第一篇：实习生教学查房
实习生教学查房
各位同学，中午好。今天我们疾病查房的内容是声带息肉的护理。通过本次查房，掌握声带息肉的常见护理诊断和护理措施。熟悉专科体检的顺序、基本方法。了解声带息肉的治疗及护理的新进展。希望通过本次查房，能提高我们对声带息肉病人的护理能力。首先，我们来了解一下该位病人的病史。
0434 徐荷花 住院号00521670 因“声嘶一月”，诊断为：左声带息肉、慢性喉炎。患者一月前因用声过度后出现声音嘶哑，发音易倦，发高音困难，无呼吸及吞咽困难。患者未予重视，但症状持续，未有明显好转，故来院就诊。予喉镜检查（2012-09-04）：“左侧声带粘膜下出血，膜部中段息肉样隆起，闭合不全。”建议手术治疗入院。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史无殊。病史汇报完毕，现在我们共同来熟悉一下声带息肉的相关知识。首先了解一下我们的声带所属的喉腔，有助于了解声带息肉和病因之间的联系。
喉的应用解剖
喉是呼吸通道和发声的主要器官。它是以软骨为支架，软骨间有肌肉、韧带和纤维组织膜相连接所组成的管腔。上通喉咽、下接气管，其内面被覆粘膜，与咽部及气管粘膜相连接。喉位于颈正中前部，舌骨之下。两侧有颈深部大血管(颈总动脉及颈内静脉等)和神经(迷走神经及颈交感神经等)。前部突出于两侧胸锁乳突肌之间形成颈前中央的突起，与皮肤间仪仅有筋膜和颈前带状肌相隔。后有喉咽与颈椎相隔。喉的最高点是会厌上缘；下端为环状软骨下缘。在成年男性约相当于第三至第六颈椎平面，高约8cm。在女性及小儿位置稍高。
喉的发育在出生后的前3年最显著，6岁以后变化较少，14～16岁又有一显著发展阶段，男性尤为显著，一般称此时期为“变声期”。变声期前，男女两性喉腔大小无甚差异，男性变声期后，喉的前后径增加约1倍，以至声带明显增长，发声改变，音调降低，喉的上下径亦相应增加。女性变声期后增长不显著，声音亦改变不大，故成人两性喉的大小有较大差异
喉借喉上肌的附着而悬附于舌骨之下，并与咽部相连，使喉的位置固定，但又随着吞咽动作而有一定范围的上下活动。发声时喉也有范围较小的上下活动。将甲状软骨向左右推移时，喉也稍可活动，并由于喉软骨与颈椎摩擦而发出轻微响声。患环状软骨后癌者，这种响声可能消失。
(一)喉的软骨
喉的软骨支架是由9个形状大小不同的软骨借韧带、肌肉等相互连接而组成。这9个软骨有单一的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨及左右成对的杓状软骨、小角软骨、楔状软骨及麦粒软骨，其中小角软骨、楔状软骨和麦粒软骨是位于杓状软骨的顶端和杓会厌皱襞内的软骨，无特殊临床意义(图1)。
喉肌分为内外两组。
1．喉内肌：依其功用又主要分成以下4组：
(1)使声门张开：
(2)使声门关闭：
(3)使声带紧张和松弛：
(4)使会厌活动的肌群：
2．喉外肌：将喉与周围的结构相连，其作用是使喉体上升或下降，同时使喉固定。
(四)喉腔
喉腔是由喉软骨支架围成的空腔。上经喉入口与喉咽部相通，下与环状软骨下缘与气管相接。分声门上区、声门区和声门下区三部分(图4、5)。
1．声门上区：位于声带上缘以上，前壁为会厌软骨，两侧壁为杓会厌襞，后壁为杓状软骨上部，杓间肌和粘膜介于喉入口与室带之间者，又称喉前庭。该区内主要有以下结构：
(1)室带：亦称假声带，左右各一，位于声带上方，与声带平行，由粘膜、室韧带组成，外观呈淡红色。
(2)喉室：位于室带和声带间、开口为椭圆形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊或喉室附属部，此处有粘液腺分泌粘液，润滑声带。
声门上区又可分为两个亚区：
上喉区和上喉区以外的声门上区。前者包括舌骨上会厌，两侧杓状会厌皱襞。后者包括舌骨下会厌喉面、室带及喉室。
2.声门区：位于声带之间。包括左右声带和前联合，杓状软骨和后联合。声带由声韧带、肌肉及粘膜组成。声带张开时其间的三角形腔隙称为声门裂，简称声门。声门裂前为前联合，前联合腱长 1．5～2．0mm，是阻止声门上区癌向下发展的屏障。
3.声门下区：位于声带下缘和环状软骨下缘之间，有前后左右四壁。声门下区的上界在前部为声带游离缘向下2～3mm处，中段则为向下5mm处。
(五)喉的粘膜
喉腔各部均被覆粘膜，与喉咽及气管的粘膜相连续，但各部粘膜组织结构和厚薄不尽相
同。喉腔内除声带外，其他各部均有粘液腺，以喉囊处最丰富，分泌粘液以润滑声带。
(六)血管
喉的动脉来源有二：来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉，主要供应喉上部；来自甲状腺下动脉的喉下动脉，主要供应喉下部。喉的静脉与动脉伴行，汇入甲状腺上、中、下静脉，继之汇入颈内静脉及无名静脉
(七)神经
喉部神经有喉上神经和喉返神经，均为迷走神经的分支(图6)。
1．喉上神经：在相当于舌骨大角平面处分为内、外两支。内支分布于声带以上区域的粘膜，主要是感觉神经，亦有谓小部分运动纤维分布于杓肌。外支属运动纤维，支配环甲肌，但亦有感觉神经纤维分布的声门下区。
2．喉返神经：由迷走神经进入胸腔后分出，左侧绕主动脉弓之下，后上行沿气管与食管沟至环甲关节后入喉，走路较长；右侧绕锁骨下动脉下、后上行，走路较短。喉返神经主要是运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌，但亦有感觉支分布于声上区粘膜。
(八)淋巴
喉的淋巴分成两个高度分割的系统：浅层系统和深层系统。浅层系统为粘膜内系统，左右互相交通。深层系统为粘膜下系统，与癌瘤的转移关系更为密切。
(九)小儿喉部
小儿声带长度较成人短，为6~8mm，成年男性为20~25mm，成年女性为15~20mm，故童音的音调较高。
声带息肉是好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘,半透明 白色或粉红色表面光滑的肿物.多为单侧，也可为双侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。
病因
声带息肉多为发声不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后所引起，所以本病多见于职业用声或过度用声的病人，也可继发于上呼吸道感染。慢性喉炎的各种病因，均可引起声带息肉，成人儿童均可患病。吸烟、内分泌紊乱、变态反应也与本病有关。
慢性咽喉炎
主要是自觉咽部不适，干、痒、胀，分泌物多而灼痛，易干恶，有异物感，咯之不出，吞之不下，以上症状在说话稍多，食用刺激性食物后、疲劳或天气变化时加重。
原因 • 急性咽炎反复发作未能彻底治愈而转成慢性，长期粉尘或有害气体刺激、烟酒过度或其它不良生活习惯、鼻窦炎分泌物刺激、过敏体质或身体抵抗力减低等。
2、慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表现，如贫血、消化不良、大便长期秘结、心脏病、支气管炎、哮喘、肝脏病变、糖尿病及慢性肾炎等。
3、职业因素。主要多发于嗓音工作者，如：教师、演员等。因长期多语言和演唱，可刺激咽部，引起慢性充血而致病。慢性咽炎自诊要点：症状多样，咽部不适，有异物感，痰粘滞感，总感到咽部有咽不下又吐不出的东西，堵塞、发胀、灼热、干燥、发痒、刺激咳嗽、微有咽痛等。常以咳嗽来清除分泌物，特别在早晨用力咳嗽消除咽部分泌物时，症状有短暂缓解。由于食道或下咽部的癌症早期也会有类似的症状，因此发现以上症状之后应到医院做详细的检查，方能确诊。
食疗
1、吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物，如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、海产品等，有利于慢性咽炎损伤部位的修复。
2、多摄入富含B族维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、豆类等，有利于促进损伤咽部的修复，并消除呼吸道黏膜的炎症。
3、少吃或不吃煎炸、辛辣刺激性食物，如：油条、麻团、炸糕、辣椒、大蒜、胡椒粉等。
4、经常饮用一些利咽生津的食疗饮品，以下两例供参考：绿茶蜂蜜饮：绿茶5克，蜂蜜适量。将绿茶置杯中，冲入沸水，加入蜂蜜饮服，每日1剂。可清热利咽，润肺生津。
• 慢性咽炎为慢性感染所引起的弥漫性咽部病变，主要是咽部粘膜炎症。多发于成年人，在城市居民中发病率占咽喉疾病的10%至20%左右。因其病程长，症状顽固，短期难见显效，故不易治愈。
病理
本病主要的病理改变是声带膜部边缘、上皮下的任克氏间隙（Reinke间隙）发生局限性水肿，血管扩张或出血，表面覆盖正常的鳞状上皮，形成白色或粉红色的椭圆形肿物，病程长的息肉其内有明显的纤维组织增生或玻璃样变性。弥漫性声带息肉病的声带膜部边缘出现弥漫性水肿样组织，整个声带游离缘肿胀，Reinke间隙显著增宽、充满粘液性物质。分局限性和广基性2型。
临床表现：主要是较长时间声嘶，其程度和息肉大小及部位有关。小的局限性息肉仅有轻微的声音改变，基底广的息肉声嘶较重，音调低沉而单调，不能唱歌，甚至失音。大息肉可致喉鸣和呼吸困难。
检查
喉镜检查可见一侧声带前、中1／3附近有半透明、淡黄白色或粉红色的肿物，位于声带边缘、声带边缘上或声门下，表面光滑，可带蒂、也可广基，带蒂的息肉有时随呼吸上下运动。弥漫性声带息肉病则出现整个声带弥漫性息肉样变，两侧声带膜部边缘有水肿样肿块，大的可悬垂于声门下，可堵塞声门前部
诊断
1、不同程度的声哑。
2、喉镜检查：声带息肉多一侧呈灰白色或淡红色光滑的赘生物，有蒂或广基或弥漫性声带边缘呈灰白腊肠状肿块。
治疗
一般治疗
1、积极治疗呼吸道感染性疾病，避免过度用嗓子，在患有急性喉炎、月经期间尤其注意。
2、举重用力时，切勿屏气过猛过久，以免声带过于紧张用力。
3、早期患者应严格禁声2-3周，手术治疗后应严格禁声1周，创口恢复后应立即进行发声训练，矫正不正确的发声方法，防止复发。
局部治疗
1、蒸汽或雾化吸入
2、使用洗必泰或含碘喉片含化。
3、手术治疗：手术治疗是该病主要的治疗方法，适合于成熟的息肉。
手术治疗
较大或已纤维化的声带小结和长期声带息肉患者，经过声带休息、发声训练和药物治疗无效时，应采取手术的方法进行治疗。目前，患者可采用的手术方法主要有：①在局部麻醉下通过间接喉镜将声带小结或声带息肉切除;②在光导纤维喉镜下运用等离子将声带小结或声带息肉去除。由于早期的声带癌和有些声带息肉用肉眼难以鉴别。因此，对切除的声带息肉应作相应的病理检查。对在局部麻醉下不能配合治疗的患者，应采取全身麻醉的方法对其进行手术治疗。③支撑喉镜下切除术。手术要注意如果双侧声带前部粘膜不能同时损伤，否则可造成声带粘连。术后应禁烟，纠正不良的发音习惯，否则易复发。
我们了解了声带息肉的相关知识，那么我们来讨论一下护理诊断和护理措施。先来回答一下术前的护理问题。
第二篇：实习生护理教学查房的意义
实习生护理教学查房的意义
护理部周萍
实习生护理教学查房是临床教学工作中最基本的教学活动，目的是提高实习生的临 床护理知识、综合素质，帮助护理实习生理论联系实际，培养综合分析能力，解决问题能力和动手能力，丰富临床经验，锻炼语言沟通能力和应变能力。
12月6日护理部采用以学生为主体、以教师为指导的形式组织了由43名实习生参加的临床护理教学查房。查房内容《妊娠期糖尿病》。这次护理查房所需要的资料、课件，完全由她们自己准备，实习老师只告诉护理查房的目的、程序、所需资料。自荐出的学生代表分别负责妊娠期糖尿病的概念、病因、治疗、护理诊断、护理措施、出院指导、预防等内容的资料准备，在由全院总带教老师及实习护生参与的教学大查房中做查房演示。查房过程中设立自由提问的互动环节，其他学生可以随机提问，对疑难问题由指导老师释疑。
这次护理教学查房：
（一）突出了学生的主体性：在整个查房准备阶段，教师始终坚持以学生为主体的教学理念，引导、启发学生，让学生通过护理病人提出问题。充分发挥学生的主动性及创造性，提高了整体思维能力。
（二）选择典型案例，进行理论联系实际：带教老师根据教学大纲要求，结合临床特点。指导学生选择了她们在实习过程中经常碰到的具有妇产科特色的病例，按护理程序整理收集资料、分析病情变化及诊治护理过程。
（三）进行查房后评价：查房结束由教师及学生共同对查房质量进行综合评价，以提高实习学生的参与积极性。以护生为主体的教学查房，可以发现学生有积极的参与与表现欲望，善于发现问题。同时还可提高学生的演讲能力和团结协作性，并教会学生运用信息资源的能力，更重要的是在查房过程中学会了尊重老师和尊重同学。他们认为自己制作课件、上台演讲并接受评价能充分激发学习的积极性，有利于发现问题并提高综合实践能力。
通过这种“问题一讨论一指导”教学模式，促进了师生的互动性，特别是查房过程中设置的自由问答环节，改变了查房过程中的老师一言堂现象，查房后有的实习学生在查房体会中写了题目为“享受学习中的乐趣”总结，感受很深。
这次护理查房，同学们也运用自己学过的知识踊跃参与，积极发言，气氛既活跃还学到了知识，效果很好。虽然这次护理查房有很多不足之处，但对她们记忆深刻。相信以后通过不断努力，她们会做得更出色。
第三篇：2012年12月泌尿外科实习生教学查房1
2012年12月泌尿外科实习生教学查房
老年病人围手术期呼吸道的管理
时间：2012年12月27日 主持人：李秋霞
地点：泌尿外科学习室 类型：教学查房
参加人员：
主持人—李秋霞：老年人由于鼻粘膜萎缩，鼻毛减少，气管—支气管内膜纤毛细胞的化生，纤毛减少，杯状细胞增多，支气管分泌物增多而粘稠，有利于炎症产物的积聚与细菌繁殖。再者胸廓的硬度逐渐增加，呼吸肌力量逐渐减弱，咳嗽排痰效果变差，加之老年人细胞免疫功能明显降低，均易诱发呼吸道感染。若手术是以全麻方式进行，麻醉药更是会增加呼吸道分泌物，引起肺部感染的可能性，发生肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症。所以现在我们想针对科室里一位老年患者围手术的呼吸道管理进行护理查房，增加相关护理知识。下面由成玉芳同学为大家介绍患者的基本情况。
实习护生—成玉芳：畅耀虎，男性，75岁，患者因无明显诱因出现排尿困难，先就诊于成都市第一人民医院，行彩超、盆腔CT检查，诊断为前列腺增生；患者为求进一步诊治于2012年12月7日来我院就诊，门诊以前列腺增生，前列腺癌待排收入我科。患者还患有原发性高血压、糖尿病。于2012年12月21日在全麻行尿道前列腺电切术。
主持人—李秋霞：针对该患者的情况，我们想讨论一下关于老年病人全麻围手术期呼吸道的该如何进行护理，该如何进行健康教育。我们将其分为三个步骤，手术前，手术中，手术后。
实习护生—廖洪乙：术前我们应指导患者进行以下四项操作。
①戒烟。吸烟可使气管黏膜的假复层纤毛状上皮受损，减弱纤毛的运动和排痰功能，并可使支气管分泌物增多和滞留，增加呼吸道感染的机会，手术前需绝对禁烟。有报道，吸烟患者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高2—3倍。②指导患者进行呼吸功能锻炼，包括深呼吸法、正确的腹式呼吸、指导其使用呼吸训练仪、呼吸操训练、用力呼气技巧、有效咳痰方法、并说明这些活动对预防术后肺部并发症的重要意义。
深呼吸法：取座位或卧位，用鼻子慢慢吸气，然后由口慢慢呼出，有节奏，缓慢深吸气，长吸气，吸气时腹部要隆起，每天练习3—4次，每次10—20min，以增加肺活量和肺泡通气量，改善吸人气体分布不均状态和低氧现象，提高气体交换功能。
腹式呼吸法：指导患者收缩腹部肌肉，深吸气，然后放松腹部，将气体 慢慢呼出。
缩唇呼气法：取坐位或卧位，口紧闭，用鼻子慢慢吸气及呼气。缩唇程度以不感到费力为宜。每天练习3—4次，可延缓呼气流速，增加气道外压力的动力压迫，防止外周小气道陷闭，便于肺泡内气体排空，从而增大潮气量和减少呼气频率。
呼吸训练仪：每次训练10-15分钟，每天3到5次，术前术后都需要。③口腔护理。口腔卫生对预防术后呼吸道感染非常重要，指导患者进食后用生理盐水加3%的双氧水（1：8）漱口，3次/d，早晚刷牙，注意保暖及预防感冒，防止呼吸道感染。若有口腔感染者，应用抗生素控制感染，并针对口腔细菌种类使用不同的漱口液。如，1%-4%碳酸氢钠溶液适用于真菌感染，0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染，0.08%甲硝锉溶液适用于厌氧菌感染等等。
④评估患者肺功能。肺功能不全是高龄患者常见的并发症，是术后死亡的 重要原因之一，可见术前肺功能评估具有重要意义，可通过常规胸片、肺功能测定（监测指标主要包括肺活量、血氧饱和度等）、登楼试验等全面衡量肺功能，综合判断肺功能是否能耐受手术。
实习护生—成玉芳：针对该病人还合并有高血压和糖尿病，我们还需要积极治疗合并症。高血压病患者（舒张压＞12.7Kpa即95mmHg），术前需降压治疗1～2周，待血压控制到接近正常水平后才施行手术治疗，但血压不宜太低，以免机体重要脏器血液灌注不足或术中发生低血压，增加手术的危险性；合并糖尿病者，手术治疗风险较大，术后易发生肺部感染、切口感染、吻合口瘘、乳糜胸、电解质紊乱等并发症，严重时可能发生糖尿病酮症酸中毒，导致多器官功能衰竭死亡。术前应积极治疗糖尿病，控制空腹血糖，以便能顺利接受手术。
实习护生—成玉芳：手术中应注意给予合理的体位，对保持呼吸道通畅起到非常重要的作用。且老年人容易发生气道梗阻、误吸、肺水肿和支气管痉挛等导致急性呼吸衰，应选用安全系数大，对呼吸、循环影响较小，又能满足手术需要的麻醉，密切观察病人呼吸、血压、心率、脉搏、氧饱和度，迅速处理。
实习护生—严冬梅：手术后由于伤口疼痛、咳嗽无力、分泌物阻塞小气道和肺泡，气体交换面积减少、进一步影响肺功能，易导致低氧血症的发生，因此应加强呼吸道管理。我们可以从以下方面来进行护理。
① 合理的术后体位。全麻未清醒者平卧，头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物及呕吐物，麻醉清醒、病情稳定后应取半卧位，指导患者深呼吸，并加强腹式呼吸。
② 术后除常规检测心率、心律、呼吸频率、呼吸深度外，要持续检测脉搏血氧饱和度数值，使SpO2＞95%。③ 保持呼吸道通畅。
雾化吸入：术后1周每天2～3次，常规用药糜蛋白酶5mg，庆大霉索5万单位，地塞米松5mg，生理盐水5ml，也可按病情调整用药。通过超声波能，把药液变成微细的雾滴，随着吸气进入呼吸道，进行药物吸人和呼吸道湿化可使气管和支气管分泌物变稀，有利于咯出，起到祛痰、消炎和解痉的作用。
定时翻身，胸部叩击：五指并拢，掌心空虚成空心掌，腕部弯曲，由下至上，由外到内，迅速而规律的叩击背部，每次拍打3～5min，叩击时间在餐前1h或餐后2～3h。注意用软枕按压切口，减轻疼痛。
机械排痰仪：每日使用2-4次，每次治疗5-10分钟，在餐前1-2小时或餐后2小时进行，配合以治疗前20分钟雾化治疗，治疗后10分后协助患者拍背咳嗽，效果为佳。
指导其深呼吸有效排痰；必要时床旁备负压吸引器，若有肺不张，或痰液阻塞支气管，给予床边气管切开，纤支镜吸痰，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
实习护生—袁雯：补充有④合理的氧疗。老年病人存在一定程度的低氧血症，术后氧疗最为重要（≥3天），必要时面罩吸氧、呼吸机NPPV通气或行有创机械通气。带管返回病房者，待自主呼吸恢复良好，SaO2＞90%再拔除气管插管。
④ 有效止痛。疼痛可引起胸廓运动减弱，通气减少，造成限制性通气障碍，故医护人员应重视病人的疼痛及不适主诉，及时解除或减轻不适，避免病人因不敢呼吸或咳嗽致有效通气量下降和痰液积聚。
⑤ 口腔护理。预防、控制术后感染的基础操作之一，合理的口腔护理能使常寄菌减少到最低限度，防止过度增生，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。
⑦保持病室空气新鲜，温、湿度适宜。减少皮肤水分的蒸发和呼吸道水分的丢失，一般室内温度应为18℃～20℃，相对湿度50%～60%。，必要时加大氧气的湿度及唇部覆盖双层纱布，以减少干燥空气对呼吸道黏膜的刺激及防止器官水分的丢失，分泌物的干化。
⑧ 积极治疗肺部感染。注意病人体温、痰液的变化，肺部听诊有无湿罗音，一旦出现发热、脉快、白细胞上升等感染征象，及时留痰标本做细菌培养、药敏试验，保证抗生素的有效性，保持呼吸道的通畅。
总结：手术对患者呼吸功能影响很大，特别是高龄患者，因此护理人员应严密观察患者病情变化，对全身各系统进行全面监护，认真做好围手术期呼吸道管理，实施有效的呼吸功能训练与指导，改善患者的呼吸功能和对手术的耐受力，可有效预防和降低术后肺部感染等并发症，使患者安全度过围手术期。
第四篇：教学查房
教学查房
肺癌
川北医学院实习生
吴艳杰
原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer）,肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血性转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。
肺癌为当今世界各地最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人类健康与生命的疾病，半个世纪以来，世界各国肺癌的发病率和死亡率都有上升趋势。英国著名肿瘤专家预言：如果比及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。
病因 肺癌的病因和发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关。
1.吸烟 已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种致癌物质，其中苯并芘为致癌的主要物质。另外，被动吸烟也会增加引起肺癌的几率。肺癌的危险性与吸烟年限、开始吸烟年龄、吸烟量、吸入深度、香烟中焦油和尼古丁的含量有关。戒烟使患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低，戒烟15年才与不吸烟者相近。
2.职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素有石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。吸烟与石棉职业暴露有协同致癌的作用。
3.空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。4.电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。
5.饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物质诱发的肿瘤，维生素A为抗氧化剂，可直接干扰癌变过程。摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时，患肺癌的危险性增高。食物中维生素A类的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。
6.其他 结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。
临床表现 肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%~15%的病人与发现肺癌时无症状。
（一）由原发肿瘤引起的症状的体征
1.咳嗽 为常见的早期症状，可表现为刺激性干咳或少量粘液痰。当继发感染时痰量增多，呈粘液浓痰。
2.咯血 多见于中央型肺癌，癌组织血管丰富，局部组织坏死常引起咯血。多为痰中带血或血痰。侵蚀大血管时，可引起大咯血。
3.喘鸣 因肿瘤引起部分支气管阻塞，约有20%的病人出现局部性喘鸣音。
4.胸闷、气短 肿瘤导致支气管狭窄，肺门淋巴结转移时肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，转移至胸膜及心包引起大量胸腔积液和心包积液，或有上腔静脉阻塞、膈麻痹及胸部广泛受累，均可引起胸闷、气短。5.体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。
6.发热 肿瘤组织坏死引起发热，多数发热的原因是继发肺炎所致。
（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征
1.胸痛 因肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。2.呼吸困难 肿瘤压迫大气管引起呼吸困难。
3.咽下困难 肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，亦可引起支气管-食管瘘，继发肺部感染。
4.声音嘶哑 肿瘤直接压迫或转移至纵膈淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑。
5.上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵膈压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。可引起头痛、头晕或眩晕。
6.Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，若压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。若压迫臂丛神经造成以腋下为、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。
（三）肺外转移引起的症状和体征
1． 中枢神经系统转移 可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等神经系统表现。严重时出现颅内高压的症状。2． 骨转移 特别是肋骨、脊椎、骨盆转移时，可有局部疼痛和压痛。3． 肝转移 表现为厌食、肝区疼痛、肝大、黄胆和腹水等。
4． 淋巴结转移 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。
（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。
诊断 影像学检查是发现肺癌常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。
治疗 肺癌的治疗是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展的趋向，合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。
案例分析
患者，某某，男，70岁，因反复咳嗽、咳痰2年，复发5天入院。其病史特点如下：{BR}
1、患者，老年男性，病程短。{BR}
2、入院前2年，患者有受凉后出项咳嗽、咳白色稠痰，伴胸痛，咳嗽时伴右侧胸痛，伴口干，无咯血，不伴有咽部不适、鼻塞，无发热、胸痛、胸闷，无黑便，无恶心呕吐，无高枕卧位，无盗汗，无夜间咳嗽，每次病程大于三个月，患者在院外自行服药后好转（具体不详）。此次入院前5天患者受凉后再次咳嗽、咳痰，白天重，夜间轻，久活动后好转，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。我院门诊胸片：两肺呈慢支炎，肺气肿征象，右肺门结构不清，右肺下部斑片影，性质：炎变。心影未见异常。昨晚患者咯血丝，为进一步诊疗，门诊以肺炎收入我科。病期体重无明显变化，睡眠差，进食可，精神可，大小便正常。{BR}
3、既往史：否认肝炎病史、结核病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，因十二指肠溃疡行胃大部切除史约50年。否认药物过敏史，否认输血史，长期吸烟史，已戒。{BR}
4、查体：T36.5摄氏度、P100次每分、R20次每分、BP116·71mmHg发育正常，营养中等，神清语晰，精神可，查体合作，无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，口唇稍紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肩胛下闻及吸气音干鸣，未闻及湿鸣，心界无扩大，心率100次每分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，右腹见一长约10厘米的手术疤痕，未扪及包块，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾区无扣痛，移浊（-），肠鸣正常。双下肢不肿，病理征未引出。{BR}
5、辅查：门诊胸片如前，门诊心电图窦性心动过速，电轴不偏。痰图片查见革兰氏阴性杆菌。胸部CT提示：
1、右肺下叶支气管开口处管腔变窄，管壁增厚，可见一软组织肿块影，形态规则，边界不清楚，似累及临近纵膈结构，其远端肺内见斑片状密度增高影，局部可见钙化，纵膈内见多个增大淋巴结，一隆突下增大明显；前述改变考虑右肺下叶肿瘤占位性病变致远端阻塞性炎变伴纵膈淋巴结转移可能大，可结合纤支镜检查。
2、右胸上部局部胸膜呈结节状增厚；左肺下叶基底段见多个大小不等的结节影；前述改变考虑转移性病变可能，其他不除外。
3、双肺呈慢支炎，肺气肿CT征象，双肺下叶基底段胸膜下区间质增厚。
4、心脏稍大。
5、扫及肝内见多个大小不等低密度影；双侧肾上腺体部增大，可见结节影，考虑转移性病变可能。{BR}综上所诉，入院诊断：
1、右肺中下叶癌伴肝、肾上腺、骨转移。
2、阻塞性肺炎。
3、慢性支气管炎急发，阻塞性肺气肿
4、胃大部切除术后。患者
右肺中下叶病检提示：倾向低分化癌，辅查提示肝、肾上腺、骨转移，完善头部MRI，明确有无颅内转移。继续中药抗肿瘤，增强免疫治疗。
护理诊断
1.恐惧 与肺癌的诊断、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。
2.疼痛 与癌细胞侵润、肿瘤压迫和转移有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过于消耗、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。
4.焦虑 与担心医疗费用问题有关。5.潜在并发症：化疗药物不良反应。
护理措施
1.评估病人的病情、心理状态和对诊断及治疗的了解程度。
2.加强与病人的沟通和交流，鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人的述说，与病人建立良好的护患关系，调整病人的情绪，使病人有积极的心态面对疾病。3.通过各种渠道给病人和家属提供心理与社会支持。
4.评估病人疼痛程度，教会病人避免加重疼痛的因素，遵医嘱合理用药，减轻病人疼痛的负担，倾听病人的述说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移疼痛的注意力和技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法。
5.评估病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素等，一制定合理的饮食计划。
6.向病人及家属强调增加营养与促进康复、配合治理的关系，与病人和家属共同制定既适合病人饮食习惯，又有利于疾病康复的饮食计划。原则是给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，动、植物蛋白应合理搭配。
7.对进食不能满足机体需要的病人，可建议通过静脉酌情给予脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、血浆和清蛋白等改善营养状况。
健康指导
1.加强疾病知识的指导 对肺癌高危人群定期进行体检，以早期发现肿瘤，早期治疗。对已出现症状的患者一定要认真检查，做好排查工作。
2.提倡健康的生活方式，宣传吸烟对健康的危害，提倡戒烟并避免被动吸烟。改善工作和生活环境，减少或避免吸入被致癌物质污染的空气和粉尘。3.指导病人加强营养支持，尽可能改善病人的食欲。
4.合理安排休息和活动，保持良好精神状态，避免呼吸道感染以调整机体免疫力，增强抗病能力。
5.做好病人及家属的心理护理，增强对疾病治疗的信心。6.针对不同的病人和家属做好个体化的出院指导。
第五篇：教学查房
患者顾某因腹膜透析7年余，胸闷气急、发热、畏寒，呃逆1天于7月4日平车入院。既往有跌倒史，有“上消化道出血”史、“胃炎病史”、“痛风”史、“黄疸性肝炎”病史，“血吸虫病”史、“肝硬化”病史、“左肾切除术”史、'脾脏切除术"史、输血史，有“右股骨转子间骨折行闭合复位PFNA内固定术”，见右侧大腿外侧见陈旧性手术疤痕，带入腹透置管一根，主诉咽部疼痛，左侧颊部见一白斑，无破溃，有咳嗽，能咳出黄色粘痰，感胸闷，左肩酸痛，有呃逆，无呕吐，无反酸。上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级。Morse70/Braden15/Autar15/Barther30。主诉感疼痛能耐受，患者皮肤有瘙痒，全身有散抓痕无破溃，肝硬化改变;腹腔积液，带入血气分析:PH7.476ph,PaCOz30.93mmHgPao280.30mmHg尿素44.7mmol/L,肌酐1117μ mol/L,粪常规:隐血3+，入院后予患者卧防压疮床垫休息，床边备吸痰装置，予一级护理，病重，低盐优质蛋白普食，吸氧3升/分，补液抗感染，保肝，持续腹膜透析治疗。7月5日电话危急值报:肌酐745umol/L，汇报医生。
慢性肾衰竭：主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。
1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。
2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。
3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。分期
慢性肾衰竭（CRF）时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。
（一）由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期： 1.肾功能代偿期
肾小球滤过率（GFR）≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。2.肾功能不全期
肾小球滤过率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。3.肾功能衰竭期
当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。4.尿毒症终末期
Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。
（二）美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病（CKD）的分期方法提出了新的建议。该分期方法，已为临床广泛认可和使用。临床表现 1.消化系统
是最早、最常见症状。
（1）厌食（食欲不振常较早出现）。（2）恶心、呕吐、腹胀。（3）舌、口腔溃疡。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系统
（1）贫血 是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因。
（2）出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。
（3）白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。3.心血管系统
是肾衰最常见的死因。
（1）高血压 大部分病人（80%以上）有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。
（2）心功能衰竭 常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。（3）心包炎 尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。
（4）动脉粥样硬化和血管钙化 进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致。4.神经、肌肉系统
（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。
（2）晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。
（3）透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。5．肾性骨病
是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：
（1）可引起自发性骨折。
（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系统
（1）酸中毒时呼吸深而长。
（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮肤症状
皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。8.内分泌功能失调 主要表现有：
（1）肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多；
（2）外周内分泌腺功能紊乱 大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。
9.并发严重感染
易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。
护理诊断及护理措施：
1、疼痛：舒适度的改变
2、气体交换受损：与咳嗽、呃逆有关
（1）保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。（2）保持室内温度20-22摄氏度，湿度50%-70%。（3）给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。（4）改变病人体位q2h有利于痰液的移动和清除。（5）遵医嘱吸氧3L/分。
（6）随时观察鼻导管是否通畅。
（7）鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。
3、营养失调 低于机体需要量
饮食原则：低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。（1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140KJ/Kg（约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。
（2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/Kg，血透病人每周透析一次为每 日0.6-0.8g/Kg，每周二次为每日0.8-1.0g/Kg，每周三次为每日1.0-1.2g/Kg，CAPD病人每日1.5g/Kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人体利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。
（3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2g/d供给。钠不仅 存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌制过的食品，多 选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。
（4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类 及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食 用。
（5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷 乘积过高，有沉淀于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用 磷结合剂。
（6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素 的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C，及叶酸等(2)对症护理:缓解恶心呕吐等症状，增进食欲。(3)监测营养状况:如血浆清蛋白的监测。
4、有感染的危险；与机体抵抗力、侵入性操作以及切开引流有关(1)监测感染征象:体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等(2)病室通风，空气消毒，避免呼吸道感染(3)严格无菌操作(透析或留置尿管)，避免感染(4)卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理(5)感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物
5、有导管脱出的危险（1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。
（2）密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及患者的周身状况，生命体征，引流液的性状及量。
（3）发生引流管滑脱时，立即按压伤口，协助患者保持半卧位，安慰患者及家属。（4）报告经治医生或值班医生，同时观察患者的生命体征及专科症状。
6、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调
(1休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。
（2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。记录24h尿量。
（3）严格观察病人有无体液过多的表现：
1、有无水肿
2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多
3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留
4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多
5、胸部X片 血管有无异常，肺充血提示体液潴留
6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。
（4）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：
1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类
3、限制钠盐
4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。
7、皮肤完整性受损
（1）;评估病人皮肤状况。
（2）维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。（3）制定翻身表，至少2小时翻身拍背。（4）病情允许，鼓励下床活动。
（5）避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。（6）避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑（7）使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
8、有下肢深静脉血栓的危险：与长期卧床有关（1）帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。（2）鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。（3）维持常规的排便型态。（4）预防压疮。
（5）进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）：踝崩运动
9、知识缺乏
（1）评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。（2）做好入院宣教及疾病相关知识指导
（3）使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
10、焦虑：恐惧忧虑与肾功能急骤恶化、病情重等有关
(1)耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划(2)观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧(3)给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。健康指导：:
1、绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负担。告知患者挤压伤后24h内可出现血红蛋白尿，持续12-24h尿色会逐渐消失，指导家属协助观察尿量、尿色。
2、做好皮肤护理。
3、做好保护性隔离，预防感染发生，以安静卧床休息为主。准确记录出入量，特别是尿量。给予高热量、高营养、高维生素食物，可让患者补充适量的含钾、钠的食物，适当增加蛋白质，以保证组织的需要。
3、可逐渐增加活动量，特别注意营养的补充，禁食或少食对肾功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、威菜、香肠、扁豆等)，避免使用对肾脏有害的药物。注意保暖，避免劳累，预防感冒。因恢复期时间较长应告知患者和家属定期到医院复查肾功能。出院指导： 避免劳累
加强营养;注意个人卫生，注意保暖。
病情检测:学会自测体重、尿量;如有异常及时就医;定期复查，监测肾功能、电解质等。心理指导:教会病人自我调节自己的情绪，病情变化时及时积极的应对。安全指导:不做重体力劳动，不做剧烈运动，避免外伤。用药指导:遵医嘱正确按时服药，避免使用肾毒性药物。
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