医学教学病例讨论及目的

第一篇：医学教学病例讨论及目的

病例资料

1、患者男，59岁，因呕吐，腹痛伴无尿4天入院。患者每日频繁呕吐为20—40次/日，呕吐物初为胃内容物，后为黄绿色胆汁样物，并阵发性上腹部绞痛，每日尿量约100ml，无发热，无黄疸，发病始排黄色稀便1次，之后停止排便，偶有肛门排气。有“Ⅱ型糖尿病史”5年，有“胆结石病史”，否认有“溃疡病史”。

2、体检：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压120/76 mmHg。心肺(-)，腹部饱满，未见肠型及蠕动波，无明显腹肌紧张，murphy征(-)，全腹压痛明显，反跳痛可疑，未触及包块，肠鸣音弱(1次/2min)，未闻及气过水声。

3、化验室检查结果：血白细胞总数10.8×109/L，中性粒细胞0.91，总胆红素40.5 μmol/l。直接胆红素19.5 μmol/L。Na﹢129mmol/L，Cl﹢84mmol/L，血糖20.6 mmol/L，尿糖（+++），酮体(++)，血淀粉酶34U/L，BUN 9.18mmol/L，Cr 67umol/L。

4、影像学资料

4、影像学资料：腹部平片示小肠梗阻，盆腔内见一3cm大小卵圆形异物影。CT显示小肠中下段机械性肠梗阻（肠管内异物）。B超显示腹腔肠管扩张，积液，胆囊，胆总管显示不清，肝、胰、脾未见异常，少量腹水。

问题：

1、初步诊断是什么?

2、诊断依据是什么？

3、鉴别诊断是什么？

4、诊疗计划是什么？

5、需要手术吗？

讨论目的

1、通过该病例的讨论分析，让同学能够根据病史，查体及辅助检查的结果，提炼对诊断有价值的信息，从而导出初步诊断；初步掌握一些读片知识及技巧。

2、通过该病例的讨论分析，复习相关的理论知识，如：外科病人的体液和酸碱平衡、肠梗阻及胆道疾病章节内容，同时也要熟悉外科病人合并有内科疾病（如：糖尿病、高血压、心脏病等）的处理原则。

3、通过该病例的讨论分析，增加同学的感性认识，学会灵活运用所学知识，进行鉴别诊断，增强分析、解决问题的实践能力，培养科学的临床思维方式；学会查阅资料，培养自学能力，并从理论到实践：认识疾病，治疗疾病。

4、通过该病例的讨论分析，实际上是对课堂教学的一种补充，增强同学们的学习主动性，锻炼同学们的语言表达，相互沟通交流的能力。

第二篇：药理学PBL教学病例讨论及测试

药理学PBL教学病例讨论及测试

传出神经系统一、眼疼的大叔

刘大叔今年45岁，近期恶心呕吐，头痛眼胀，用修兹氏眼压计测量，正常眼压范围为10—21毫米汞柱，用手指触按眼球富于弹性，当眼压上升到25-40毫米汞柱时，用手指触按眼球好似打足气的球，比较硬。当上升到40-70毫米汞柱时，再用手指触按，眼球硬得象石头一样。这时看日光特别是看灯光时会出现外圈橙红，内圈紫兰，中间挟绿色的彩环现象。当眼压恢复正常之后，彩环即随之消失。医生开出的处方：

2％硝酸毛果芸香碱滴眼液 10.0ml，用法：滴眼。病例讨论及测试：

1、刘大叔患的是什么疾病？

2、这种疾病有几种类型？各有什么特点？

3、为什么使用毛果芸香碱来治疗？

4、此药物还可用于哪些方面？

5、使用此药物应该注意些什么？ 1.毛果芸香碱滴眼后会产生哪些症状

A.缩瞳、降眼压、调节痉挛 B.扩瞳、升眼压、调节麻痹 C.缩瞳、升眼压、调节痉挛 D.扩瞳、降眼压、调节痉挛 E.扩瞳、升眼压、调节痉挛 2.直接激动M受体的药物是

A.新斯的明 B.毒扁豆碱 C.东莨菪碱 D.山莨菪碱 E.毛果芸香碱 3.青光眼治疗宜选用

A.毒扁豆碱 B.新斯的明 C.毛果芸香碱 D.乙酰胆碱 E.东莨菪碱

二、农药中毒

某农民在喷洒对硫磷时未注意防护，出现了恶心、呕吐、腹痛腹泻、血压升高、骨骼肌震颤等症状。病例讨论及测试：

1、此农民通过什么途径中毒的？

2、有机磷中毒有几种类型？各有什么表现？

3、此农民为何种程度的中毒？

4、此中毒需用什么药物解救？如何给药？为什么使用此药物？

5、除了给予药物，还应进行什么抢救措施？

6、通过此病例，你学到了什么？ 1.有机磷中毒的机理是

A.抑制ChE B.激活ChE C.抑制磷酸二酯酶 D.激活磷酸二酯酶 E.以上都不是

2.治疗有机磷中毒，阿托品不能缓解的症状是

A.中枢症状 B.出汗 C.骨骼肌震颤 D.呼吸困难 E.缩瞳 3.有机磷中毒的临床表现不包括

A.口干 B.恶心、呕吐 C.针尖样瞳孔 D.肌肉震颤 E.呼吸困难 4.有机磷中毒的表现为________、________和________ 三大症状。5.解救有机磷中毒的两类特异性解毒药分别是________和 ________。6.常用的胆碱酯酶复活药有 ________ 和 ________。

中枢神经系统 小李的烦心事

今年，小李要晋职称了，单位竞争很大，小李非常着急，总担心自己准备的不足，晋不上职称，每天晚上入睡很困难，并且不能熟睡，频频从噩梦中惊醒，自感整夜都在做恶梦，早醒、醒后无法再入睡，睡眠时间明显减少；睡过之后精力没有恢复严重影响白天的工作效率，小李很苦恼，他该真么办？

双肼屈嗪片 25mg×30 氢氯噻嗪片 25mg×30 用法：一次各1片，一日3次。②10％氯化钾溶液 200.0ml 用法：一次5ml，一日2次 病例讨论及测试：

1、刘先生为何种程度的高血压？

2、此处方是否合理？为什么？

3、治疗高血压的药物主要有几种类型及其代表药

4、治疗高血压的药物在使用时注意些什么？

5、刘先生除了服药，生活中还应注意些什么？ 1.耗竭交感神经末梢而降压的药是

A.拉贝洛尔 B.普萘洛尔 C.卡托普利 D.利血平E.哌唑嗪 2.利尿降压的药是

A.卡托普利 B.硝苯地平C.哌唑嗪 D.氢氯噻嗪 E.可乐定3.伴有潜在性糖尿病的高血压患者不宜选用下列哪个药物

A.利血平B.氢氯噻嗪 C.硝普钠 D.卡托普利 E.可乐定 4.抑制钙内流而降压的药是

A.卡托普利 B.普萘洛尔 C.利血平D.可乐定 E.硝苯地平5.高血压合并支气管哮喘者，避免选用

A.普萘洛尔 B.可乐定 C.甲基多巴 D.卡托普利 E.硝苯地平6.既可抗心绞痛又可抗高血压的药是

A.硝酸甘油 B.卡托普利 C.硝苯地平D.利血平E.可乐定 7.下列何药为ａ、β受体阻断药

A.普萘洛尔 B.拉贝洛尔 C.哌唑嗪 D.维拉帕米 E.利血平

D.Ca2+通道阻滞药 E.以上都不正确 2.硝酸甘油的作用不包括哪项

A.扩张血管减少回心血量降低心肌耗氧量 B.扩张冠脉增加心肌供氧 C.促进侧枝循环开放、增加冠脉血流量 D.缩小心室容积减少冠脉血流量 E.增加心内膜下层血液供应

3.硝酸甘油防止心绞痛时错误的给药方法是

A.静脉点滴 B.舌下含化 C.局部涂抹软膏 D.口服 E.以上都不正确 4.下列药物配伍正确的是

A.强心甙+速尿 B.强心甙+碳酸钙 C.硝酸甘油+普萘洛尔 D.速尿+庆大霉素 E.以上均正确 5.下面哪项不是硝酸甘油的不良反应

A.面部皮肤潮红 B.血管搏动性头痛 C.心率增快引起的心悸 D.全身水肿 E.体位性低血压 6.硝酸甘油治疗心绞痛的机理是

A.减慢心率，降低心肌耗氧量 B.增加心室容积

C.减弱心肌收缩力 D.扩张外周血管，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量 E.以上均正确

7.普萘洛尔与硝酸甘油合用抗心绞痛的优点是 A.两者都能扩张冠状动脉血管，增加心肌供血 B.两者均明显减慢心率，减少心肌耗氧 C.两者均增加侧枝循环的开放 D.均加强心肌收缩力

E.两者在作用上互相取长补短，减少心肌耗氧，增加心肌供氧 8.变异型心绞痛不宜选用的药物是

A.维拉帕米 B.硝酸甘油 C.硝苯地平D.普萘洛尔 E.以上都不正确

D.中和胃酸 E.抑制H+泵 3.硫酸镁中毒时应选用下列何药对抗

A.钾盐 B.钠盐 C.钙盐 D.镁盐 E.以上都可以 4.下列阻断H2抑制胃酸分泌的药物是

A.苯海拉明 B.异丙嗪 C.奥美拉唑 D.扑尔敏 E.西咪替丁 5.口服硫酸镁的作用有

A.导泻 B.抗惊厥 C.抗高血压 D.抗精神病 E.抗癫痫 6.注射硫酸镁的作用是

A.导泻 B.利胆 C.抗惊厥 D.抗精神病 E.抗癫痫 7镁离子中毒可用下列何药抢救

A.氯化铵 B.氯化钾 C.氯化钙 D.氯化钠 E.硫酸钠 8.奥美拉唑属于以下哪一类

A.H1受体阻断药 B.H2受体阻断药 C.M受体阻断药 D.胃壁细胞H＋泵抑制药 E.促胃泌素受体阻断药

化学治疗药物 意外事件？

一位金葡菌引起呼吸道感染的患者去医院就医，护士在没做皮试的情况下，使用了青霉素，在输注过程中，病人突然感到胸闷气憋，浑身哆嗦以至抽搐、头晕、头痛、呼吸困难，紫绀，面色苍白，手脚发凉，医生发现病人血压急骤下降，脉搏快而弱。病例讨论及测试：

1、病人发生了什么意外情况？在医疗过程中护士有什么地方做的不对？

2、如果你是医生你会怎么办？

3、青霉素为什么会引起以上情况？

第三篇：典型的病例讨论及答案

病例摘要：

某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。

分析题：

1、该患者血栓形成的原因是什么？

2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？ 参考答案：

1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。

2、属红色血栓。

大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。

镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。病例摘要：

一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。

分析题：

1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？ 参考答案：

1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。

2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。

发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。病例摘要：

一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。

分析题：

1、羊水栓塞的发生机制是什么？

2、试分析产妇死亡的原因？ 参考答案：

1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。

2、死亡可能原因是

①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；

②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛； ③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。病例摘要：

某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤后，突然发生偏瘫。

分析题：

1、偏瘫原因是什么？

2、试述疾病的发展过程？ 参考答案：

1、原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。

2、风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)，机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死。病史摘要 死者，男，57岁。10年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在200/100mmHg左右。经休息、治疗情况好转。5年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近4月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。入院行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。

尸检摘要 心脏体积增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。肝大，重1800克，切面红、黄相同，似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大，色淡红。切面实质增厚，混浊无光。光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居中央。脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑重1180克、脑沟加深，脑回变窄。

[讨论]（结合上述病史及尸检发现）

1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）?其发生原因各为什么?

2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）? 病理解剖诊断

1．高血压性心脏病（失代偿期）

（1）全心肥大（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢性脾淤血（5）脾中央动脉玻变（6）肾小管上皮细胞水肿

2．动脉粥样硬化症

（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化（2）右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽（3）脑动脉粥样硬化→脑萎缩 病史摘要 患者，女，36岁。8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。3年前劳累后即觉心悸、气急。1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。

体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。治疗无效死亡。

尸检摘要

心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。心包积液。镜检心肌纤维增大。

肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。

肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状结构。镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。

脾：体积增大，切面暗红色。

脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。

其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。[分析讨论]

1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2．各脏器的病变的本质及其发生机制？

3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。参考答案： 病理解剖诊断

1．全心肥大 2．肺褐色硬变 3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血 5．脑水肿，小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿

21－胃癌

［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊

治收入院。

既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”.查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 胃癌

（二）诊断依据

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.结膜苍白、剑突下深压痛

3.上消化道造影所见

4.便潜血2次（+）

二、鉴别诊断（5分）

1.胃溃疡

2.胃炎

三、进一步检查（4分）

1.胃镜检查，加活体组织病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

3.胸片

四、治疗原则（3分）

1.开腹探查，胃癌根治术

2.辅助化疗

22－肝癌（原发性，肝细胞性）

［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史

中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

辅助检查：Hb 89g/L，WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性）

（二）诊断依据

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

2.乙型肝炎病史

3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所见

二、鉴别诊断（5分）

1.转移性肝癌

2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查（4分）

1.上消化道造影，钡灌肠检查

2.CT

3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则（3分）

1.手术

2.介入治疗

3.肝移植

23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌

［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L，AST 105IU/L，ALP 355IU/L，GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述……

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

（二）诊断依据

1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降

2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

二、鉴别诊断（5分）

1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

三、进一步检查（4分）

1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况

2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP

3.PTC（经皮经肝胆道造影）

四、治疗原则（3分）

1.手术减黄

2.手术切除肿瘤

24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤

［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。

本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L，TBIL 233μmol/L，BDIL 141.2μmol/L.［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

胆道结石待除外

（二）诊断依据

1.黄疸伴有大便颜色变浅

2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性

3.B 超示肝内胆管扩张

4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

二、鉴别诊断（5分）

1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

2.胆道炎症或结石

3.肝胰肿瘤

三、进一步检查（4分）

1.影像学检查：CT或MRI

2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助

四、治疗原则（3分）

1.手术探查 切除肿瘤或引流

2.体外引流：经皮经肝胆道引流

备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

25——梗阻性黄疸 胆总管结石

［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院

患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常

实验室检查：WBC5.0？109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8μmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

（二）诊断依据

1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

3.有胆囊结石病史

4.实验室检查有轻度黄疸所见

5.B 超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断（5分）

1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

三、进一步检查（4分）

1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

2.影像学检查：CT、钡餐

3.必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则（3分）

1.开腹探查 总胆管切开探查，引流

2.或EPT手术

备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

26－缺铁性贫血 消化道肿瘤

［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月

两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.缺铁性贫血

2.消化道肿瘤可能大

（二）诊断依据

1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持

诊断

2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生

贫血，体重略有减轻

二、鉴别诊断（5分）

1.消化性溃疡或其他胃病

2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血

4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查（4分）

1.骨髓检查和铁染色

2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

四、治疗原则（3分）

1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

2.补充铁剂

3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

27－慢性再生障碍性贫血

［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。

查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

（二）诊断依据

1.病史：半年多贫血症状和出血表现

2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大

3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分

4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿

Rous试验阴性

二、鉴别诊断（5分）

1.骨髓增生异常综合征（MDS）

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1分

3.急性白血病

4.巨幼细胞性贫血

三、进一步检查（4分）

1.骨髓穿刺或活检

2.骨髓干细胞培养

3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分

4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）

四、治疗原则（3分）

1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子

2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪

唑 1.5分

3.中医中药：辩证施治

28－系统性红斑狼疮

［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常

查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝

关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L，网织红细胞7.5%，WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片

（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）

2.系统性红斑狼疮（SLE）？

（二）诊断依据

1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变

二、鉴别诊断（5分）

1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查（4分）

1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4 检查

5.肝肾功能、腹部 B超

四、治疗原则（3分）

1.首选糖皮质激素

2.其他免疫抑制剂

3.对症治疗

29－急性白血病

［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：

29×109/L，尿粪常规（-）。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.急性白血病

2.肺部感染

（三）诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

二、鉴别诊断（5分）

1.白血病类型鉴别

2.骨髓增生异常综合征

三、进一步检查（4分）

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检

2.进行MIC分型检查

3.胸片、痰细菌学检查

4.腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则（3分）

1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案

2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC

［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周

3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿

罗音，腹平软，肝脾未触及。

化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9“，对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血（DIC）

3.右肺感染 1分

（二）诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；

2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性

3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音

二、鉴别诊断（5分）

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、进一步检查（4分）

1.骨髓细胞免疫学检查

2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查

3.X线胸片+痰细菌学检查

四、治疗原则（3分）

1.维甲酸或亚砷酸治疗

2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

第四篇：医学微生物学教学病例讨论

第二篇附录

医学微生物学教学病例讨论

（一）一病人高热、咳脓痰。血白细胞升高，中性９３％。Ｘ线胸片示肺脓肿。一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。（书P109、册P231，金黄色葡萄球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？

２．如何明确病原学诊断？

（二）一新生儿室暴发败血症。血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。（书P79，细菌性医院感染）

讨论：１．感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？

２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？

３．怎样防止新的感染病例的再次发生？

（三）一７０岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，５天后尿路感染症状缓解。为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。（书P61、册P245-6，菌群失调症）讨论：１．消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？

２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？

３．这是什么性质的感染？

（四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置４℃冰箱的。（书P109，金黄色葡萄球菌）

讨论：１．旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？

２．怎样明确病原学诊断？

（五）一患儿突然高热３９.２℃，６小时后昏迷。全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。血白细胞升高，中性粒细胞８９％。低血压、休克。无脑膜刺激症。（书P113，化脓性链球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？

２．可能的致病因素是什么？致病机理如何？

（六）一２７岁女性，因头痛３天、发烧、寒战2小时来医院就诊。查体见体温４０.２℃，血压119／80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。２年前因车祸曾行脾切除。人院后４小时突然意识模糊，进而昏迷，血压降至７０／３０mmHg。虽经抗生素治疗，输血和抗休克治疗，血压仍持续下降，４８小时后死亡。血培养发现有革兰阳性、瓜子状成双或短链状排列的细菌生长。（书P113，链球菌中毒休克综合征）讨论：１．可能的诊断是什么？可能的病原菌是什么？如何明确诊断？

２．本例在发病原因上有何特点？

（七）一新生儿出生４２小时后出现发热、呼吸急促、卤门饱满、喷射性呕吐、颈项强直。脑脊液检查见有革兰阳性球菌。该患儿出生时娩出顺利，但其母有胎膜早破发生。（书P114，肺炎链球菌）

讨论：１．可能的诊断是什么？有那些依据？

２．可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？

（八）一６３岁老年男性，以发热、心慌、胸闷为主诉要求住院治疗。老人以往曾经确诊高血压冠心病。2周前曾拔牙以便装义齿。１周前开始发热，自服抗生素治疗无效，近两天来心慌、胸闷、气急。查体：体温38.7℃，心脏听诊有杂音，血白细胞升高，其中中性粒细胞明显增高。（书P115、册P290，亚急性细菌性心内膜炎）

讨论：１．可能的诊断是什么？有那些依据？

２．可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？

（九）一月底一患儿五岁，高热三天，现皮肤上出现玫瑰疹，并出现呕吐、头痛、颈项僵直等 脑膜刺激征。（书P121、册P232、册P292，脑膜炎奈瑟菌）讨论：１．可能的诊断是什么？

２．可能的病原体是什么？如何明确病原学诊断？

（十）一３５岁男子，以往体格健壮。此次在秋雨中野外作业后高热不退、咳嗽、咳出铁锈色痰。血白细胞高达1.9万／mm3。Ｘ线胸片示右上肺大片阴影。（书P114，肺炎链球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？依据是什么？

２．可能的病原体是什么？如何明确病原学诊断？

（十一）一群大学生在饭店就餐后四小时先后出现恶心、呕吐和腹泻症状，以呕吐为主。（书P109，金黄色葡萄球菌）

讨论：１．此例食物中毒可能由什么细菌引起？

２．如何明确病原学诊断？

（十二）秋季一病人发热、腹痛、腹泻、脓血便，有明显的里急后重感。血白细胞1.3万／mm3，中性８９％。（书P131、册P232，痢疾杆菌）

讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？

２．对该例病人应如何处置？

（十三）九月份，一退休女教师去东南亚旅游，归来后发生剧烈的呕吐和腹泻，脱水征明显。呕吐物及粪便均似米泔水样。（书P143，霍乱弧菌）

讨论：１．最可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？

２．对该例病人应如何处置？

（十四）九月份，一患儿急起高热，突然昏迷。血白细胞9800／mm3，中性８７％。无腹痛、腹泻。肛拭子细菌分离培养发现志贺痢疾杆菌。（书P131、册P232，中毒性痢疾）讨论：１．最可能的诊断是什么？依据是什么？

２．患儿昏迷的原因及病理机制是什么？

（十五）一单位食堂就餐人员中发生了１８人呕吐、水样腹泻的集体发病事件。调查发现，发病者前日中午均在食堂食用过“小海米拌芹菜”。（书P145，副溶血性弧菌）讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌是什么？

２．如何明确病原学诊断？

（十六）一幼儿园的幼儿食入从某店购进的汉堡包后有十多名五岁左右儿童发生发热、腹痛、腹泻、血样便，并有数人出现溶血性尿毒症、肾功能衰竭。（书P128、册P239，肠出血型大肠埃希菌）

讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？

２．怎样明确病原学诊断？

（十七）某单位发生了以急性胃肠炎症状为主的食物中毒。防疫医师检查时发现是切猪肉时生熟不分而造成食物污染。食物中发现有大量的革兰阳性杆菌，每克食物含菌量在105个以上，腹痛

６腹泻者每克粪便中含菌量在10个以上。（书P169，产气荚膜梭菌）讨论：１．可能的病原菌是什么？

２．引起食物中毒的常见细菌有那些？

（十八）一病人高热二周，胸腹部有散在的玫瑰疹，肝脾肿大。肥达反应：Ｈ：１∶４０，Ｏ：１∶８０，ＴＡ：１∶３２０，ＴＢ：１∶２０。（书P135、书P136、册P233，肠热症、肥达试验）讨论：１．最可能的诊断是什么？依据是什么？

２．如何明确诊断？

（十九）一病人持续高热３周，日前体温有所下降，但出现腹泻、脓血便，血较多。全身中毒症状明显。血白细胞减少，中性６０％。血细菌培养阴性。肥达反应：Ｈ：１∶３２０，Ｏ：１∶１６０，ＴＡ：１∶２０，ＴＢ：１∶２０。（书P135、书P136、册P233，肠热症、肥达试验）

讨论：１.最可能的诊断是什么？依据是什么？如何进一步明确诊断？

２．当前的病程进入哪一阶段？（二十）一病人高热十天，有纳差、腹部不适、全身酸痛的前驱症状。腹部有压痛、肝脾肿大。肥达反应：Ｈ：１∶４０，Ｏ：１∶１６０，ＴＡ：１∶２０，ＴＢ：（－）。（书P135、书P136、册P233、册P294，肠热症、肥达试验）讨论：１．可能的诊断是什么？

２．如何明确诊断？

（二十一）下列为四例住院发热待查病人的前后两次肥达反应结果。（书P135、书P136，肠热症、肥达试验）病例 例一 例二 例三 例四 入院后第四天 Ｈ Ｏ 1∶80 1∶80 1∶80 1∶40 1∶160 1∶80 1∶80 1∶20 ＴＡ

1∶40 1∶40 1∶40 1∶20

ＴＢ

1∶40 1∶40 1∶20 1∶40

入院后第十二天

Ｈ Ｏ 1∶320 1∶320 1∶80 1∶80 1∶80

1∶80 1∶320 1∶20

ＴＡ

1∶40 1∶320 1∶20 1∶20

ＴＢ

1∶20 1∶20 1∶20 1∶20 讨论：１．对每例肥达反应动态检测的结果作何判断？

２．如何明确诊断？

（二十二）一２３岁女青年左下腹疼痛三天。体检：体温３８.２℃，左下腹深压痛，阴道有大量黄色、无气味的分泌物，宫颈举痛；Ｂ超示盆腔中有囊性包块，其中有液平。对患者行阴道后穹隆穿刺术，抽得20ml、血性、恶臭的脓性液体；涂片染色后镜检，观察到革兰阴性杆菌。（书P173，无芽胞厌氧菌）

讨论：１．如何作出诊断？如何确定治疗原则？

２．如何明确病原学诊断？

（二十三）一病人患肺脓肿，体温３９.３℃，胸部穿刺抽出的脓汁带有恶臭，涂片见革兰阳性球菌，但做常规细菌培养为阴性。经卡那霉素治疗十天不见好转。（书P173、册P237，无芽胞厌氧菌）

讨论：１．可能是何种感染？如何明确诊断？

２．如何修改治疗方案？

（二十四）发生一起购买某店加工的禽肉类熟食者多人食物中毒的事件。病人有发热、呕吐、腹痛、腹泻。潜伏期４－１０小时。（册P238-9，总结和比较引起食物中毒的细菌）讨论：１．该类食物中毒可能有哪些细菌引起？

２．如何明确病原学诊断？

（二十五）一家人食海贝类后４小时先后出现腹痛、腹泻、呕吐、发热。腹泻粪便呈水样，并有二人为血水样便。（书P145、册P235，副溶血性弧菌）讨论：１．可能的诊断是什么？诊断线索是什么？

２．如何明确病原学诊断？

（二十六）一３７岁男性病人，主诉尿痛，尿道口灼热感，间或有针刺样疼痛。检查时发现尿道口可挤压出脓性分泌物。以脓性分泌物涂片革兰染色后镜检，可见分叶白细胞内外革兰阴性肾形双球菌存在。追问下承认婚外性交史。（书P119，淋病奈瑟菌）讨论：１．最可能的诊断为何？

２．如何进一步明确诊断和进一步选择治疗药物？

（二十七）一男性患者２０岁，一个月以前开始感觉疲劳，食欲减退，体重减轻；近二周来发热、咳嗽；痰中带血丝。查体时体温３８℃，右上肺可闻啰音，白细胞１１０００/mm3，中性６３％，淋巴３０％。（书P157，结核杆菌、书P114，肺炎链球菌）讨论：１．可能的诊断？如何治疗？

２．需做哪些检查来明确诊断？

（二十八）一９岁男孩因张口困难，肌肉酸痛而就诊；三天前开始感到不适、头痛发热；就诊检查过程中逐渐发生四肢僵直、牙关紧逼、角弓反张。追问亲属证实２周前脚底有深外伤，现已基本愈合。（书P166-7，破伤风梭菌）讨论：１．最可能的诊断是什么？

２．如何抢救？

（二十九）一新生儿，出生时由老人在家庭内接生，未经严格消毒，用剪刀剪断脐带。一周后出现发热，不能用口吸奶，肢体肌肉僵直。（书P166、册P236，破伤风梭菌）讨论：１．可能的诊断是什么？

２．如何救治？

（三十）一战士在训练中受伤，伤口被泥土污染。该伤员青少年期曾接受过白－百－破三联疫苗注射；入伍后多次接种过破伤风类毒素疫苗。为了防止发生破伤风，欲给其注射破伤风抗毒素。但皮试为阳性。（书P167、册P235，破伤风梭菌）讨论：为防止发生破伤风，应采取什么措施？

（三十一）一农民因脚被扎破而患过破伤风，经注射破伤风抗毒素治疗，抢救成功。此次在水利工地施工时，再次扎伤脚部皮肤，伤口深、有泥土污染。（书P167、册P236，破伤风梭菌）讨论：是否有必要采取什么措施来防止破伤风的发生？

（三十二）一士兵在战斗中腿部中弹负伤。在送往后方医院救治时发现腿部伤口及周围组织高度肿胀，疼痛剧烈，手指触摸可发出“捻发音”。不久该伤员陷入昏迷。（书P169、册P236，产气荚膜梭菌）

讨论：１．最可能的诊断？如何尽快明确诊断？

２．如何进行抢救？

（三十三）一病人在食入未经加热的罐头食品后５小时开始眼睑下垂，吞咽困难，发声嘶哑，以后又出现语言障碍，四肢麻痹，最后心跳呼吸停止而死亡。（书P170、册P237，肉毒梭菌）讨论：请分析病人死亡的原因，并提出明确的诊断意见。

（三十四）一慢性菌痢病人，长期服用广谱抗生素治疗，日前腹泻复发，粪便呈粘液样，并有假膜排出。（书P61、书P171、册P243-4，菌群失调症、艰难梭菌）讨论：１．此次腹泻复发的可能原因是什么？如何明确诊断？

２．这是一种什么类型的感染？如何治疗？

（三十五）某医院新生儿室突然爆发新生儿感染，病儿有腹泻、发热，并出现死亡病例。在多个患儿血液中培养到鼠伤寒沙门菌。（书P79、册P290，医院感染）讨论：１．这是一种什么类型的感染？最可能的感染途径是什么？

２．如何采取措施防止感染的进一步发生和蔓延？

（三十六）３岁女孩突然发热。体检见咽部红肿，有颈项强直和脑膜刺激征。腰穿有脓性脑积液，但未培养出双球菌。临床诊断为脑膜炎。（书P109、书P114、书P116、书P121、书P196，化脓性球菌）

讨论：１．还有哪些细菌引起脑膜炎？

２．如何明确病原学诊断？

（三十七）一岁男孩上呼吸道感染２天，有发烧嗜睡症状，２０分钟前突然发生抽搐。查体：体温４０℃，颈部明显强直，白细胞９７００／mm3，中性８３％；腰穿脑积液呈云雾状，细胞数２８００／mm3，中性粒细胞８８％。诊断为细菌性脑膜炎。在细菌培养时发现在预加的金葡菌落周围有生长良好的小菌落，呈现卫星现象。（书P196，流感嗜血杆菌）讨论：引起感染的细菌最可能是什么？

（三十八）一病人因腹痛、腹泻、血便多年，被诊为溃疡性结肠炎。为控制病情，应用肾上腺皮质激素治疗半年余。最近出现腹泻、粘液样便。对粪便进行涂片、革兰染色镜检，发现大量革兰阳性、卵圆形、比葡萄球菌大２－３倍的酵母样菌细胞。（书P61、书P445、册P243、册P309，菌 群失调症、白假丝酵母菌）

讨论：１．可能是什么病原体感染？如何明确诊断？

２．这是一种什么类型的感染？

（三十九）一男性病人解尿时有从尿道口向上的“放射状疼痛”，小便淋漓不尽。小腹不适。追问病史承认有多个性伴侣。尿道分泌物涂片革兰染色镜检及细菌培养均未见阳性发现。（书P212、书P206、册P242-3，衣原体、支原体）讨论：１．可能的诊断是什么？

２．如何进一步明确诊断？

（四十）夏季，一水稻种植区农民突然发热４０℃，腓肠肌疼痛，眼结膜充血，淋巴结肿大。（书P221，钩端螺旋体）

讨论：１．可能的诊断是什么？

２．如何明确病原学诊断？

（四十一）五十二岁男性，咳嗽３天，伴有全身不适和严重头痛、腹泻。咳出的为白色非出血性痰，腹泻的粪便为粘液样非出血性粪便。该患者２年前曾做过肾移植手术。为防止排斥反应服用肾上腺皮质激素和环孢素Ａ。痰和粪便标本涂片革兰染色镜检，均见蓝紫色、卵圆形，直径比葡萄球菌大２－３倍的菌细胞，并有分生孢子和假菌丝。（书P445、册P281，白假丝酵母菌）讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？

２．这是一种什么类型的感染？

（四十二）一病人突起高热、皮疹，同时伴有神经系统和心血管系统损害。肥达反应：Ｈ：１∶８０，Ｏ：１∶２０，TＡ：（－），TＢ（－）；外斐反应ＯＸ１９：１∶６４０，ＯＸ２：１∶１６０，ＯＸＫ：（－）。（书P232、书P234、册P304、册P242，立克次体）讨论：１．最可能的诊断是什么？

２．如何进一步明确诊断？

（四十三）一病人轻微咳嗽，体温３７.８℃。Ｘ线胸透（拍胸片更准确）见两侧肺部有羽毛状（术语不正规，间质性肺炎见条索状、网格状浸润；肺泡性肺炎见片状、斑片状浸润）浸润。痰涂片抗酸染色及浓缩集菌后进行结核杆菌分离培养均未检查到结核杆菌，２周试验性抗结核治疗无效。（基本排除了结核杆菌，考虑衣原体、支原体、细菌、病毒等感染因素）讨论：１．可能的诊断是什么？

２．如何进一步明确诊断？

（四十四）一病人发生下颌部瘘管，与口腔齿龈处相通。瘘管周围无明显红肿，压迫后有脓汁排出，取脓汁肉眼观察可见其中含有颗粒状物，压片镜检可见放射状排列的菌丝。（书P241，放线菌）

讨论：１．可能的诊断是什么？

２．可能的病原体是什么？

（四十五）一５７岁男性，因肺结核用抗结核药治疗３月余，一周前持续性头痛，近２－３天来发热３８℃左右；今晨头痛加重，并逐渐陷入昏迷。检查：颈项强直；脑脊液轻度混浊，白细胞数１２０／mm3，淋巴细胞６３％，总蛋白１５０mg/dL（正常值１５－４５）。脑脊液标本离心后取沉渣涂片，墨汁负染色后镜检，可见有出芽的菌体，外围有透明的宽厚的荚膜。（书P446，新生隐球菌）

讨论：最可能的诊断及进一步明确诊断的方法？

（四十六）春季，一幼儿园数名幼儿先后出现发热、流泪、流涕，眼结膜充血，咳嗽，皮肤红色斑丘疹，口腔粘膜ＫＯＰＬＩＫ斑。（书P305，麻疹病毒）讨论：１．最可能的诊断是什么？

２．应当采取哪些恰当、有效的预防措施防止其他小朋友发病？

（四十七）某医院产科新生儿室，４个月来连续发生１８例新生儿呼吸道病毒感染，患儿发病年龄为出生后２－３周不等，主要表现为咳嗽，呼吸急促，轻度缺氧，发热不明显。（书P79、册P316、册P239-40，病毒性医院感染）

讨论：１．这是一种什么类型的感染？感染源可能涉及哪些人？

２．可能感染的病毒有哪些？

３．如何阻断感染，制止新的发病？

（四十八）一小儿１.５岁，发热四天，近二天来呼吸急促有哮吼音，轻度缺氧，Ｘ线片示毛细支气管炎及间质性肺炎。（书P308-9，呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）讨论：可能由哪些病毒感染引起？

（四十九）３４岁男性，从昨日起左眼充血、分泌物和流泪。今晨右眼又出现同样症状。体检发现结膜充血，但无出血，角膜有病变，目前淋巴结肿胀且有压痛，诊断为急性角膜结膜炎。（书P314，腺病毒等）

讨论：１．哪些微生物易引起此类感染？

２．如何明确病原学诊断？

（五十）一病人突发心律不齐、心慌、胸闷、乏力。３天前病人曾有“感冒”、腹泻。（书P323、册P318、册P240-1，柯萨奇病毒）讨论：１．应考虑的诊断是什么？

２．可能涉及的病原体是什么？如何明确病原学诊断？

（五十一）一病人纳差乏力５天。眼巩膜黄染。肝区有叩痛。肝功能异常。抗HAVIgM(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBcIgG弱(+),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(-)。（书P333、册P241，甲型肝炎病毒）

讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？

２．如何进一步明确诊断？

（五十二）一病人九个月来肝功能反复异常。抗HAVIgM(-),抗HCV(-),HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBcIgM(+),抗HBe(-),抗HBs(-)。（书P338、册P241，乙型肝炎病毒）讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？

２．病人可能进入疾病的哪一阶段？

（五十三）一病人略感食欲不振、乏力。半年前曾手术，术中接受过５００ml的输血。肝功能检查见转氨酶升高，其余指标正常。抗HAVIgM(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(+)。（书P344、册P241-2，丙型肝炎病毒）讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？

２．如何进一步明确病原学诊断？

（五十四）一26岁女性患者，恶心、呕吐3天。尿黄1天。职业为饭店服务员，嗜烟酒。无输血或静脉用毒品史，但近半年来有多个性伙伴。查体：体温38℃，眼球巩膜黄染，肝大肋下3cm。抗HAVIgM（-），HBsAg(+),抗HBcIgM(+),HBeAg(+),抗HBe(-),抗 HBs(-),抗HCV(-)。（书P338，乙型肝炎病毒）

讨论：1.最可能的诊断？依据何在？

2.可能的感染途径？

（五十五）一３０岁男性，因全身倦怠，食物诱发恶心，尿黄而就诊。４个月前献血检查时HBsAg(-)。３个月前结婚，妻子有肝炎病史。化验检查抗HAV(-)，抗HCV(-)，HBsAg(+),HBeAg(-),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(-),抗HBe(-),抗HBs(-)；按病毒性肝炎治疗一个月，症状好转不明显。化验检查显示：HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(+),抗HBe(-),抗HBs(-)。改用ＩＦＮ治疗二个月后症状消失，肝功能正常，化验示抗HBs(+),抗HBcIgG(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBe(-)。（书P338，乙型肝炎病毒）讨论：１．最可能的诊断？

２．病程及治疗过程的发展和目前的状态？

（五十六）一女性三十岁，HBsAg(+)已八年。肝功能一直正常，目前已怀孕。化验检查示：肝功能正常。HBsAg(+),HBeAg(-),抗HBc(-),抗HBe(-),抗HBs(-)。（书P341，乙型肝炎病毒）讨论：为防止将HBV传染给患儿或新生儿，应采取哪些措施？

（五十七）一中学生晨起跑步锻炼时被黑暗小巷中窜出的一条狗咬伤了脚。（书P411、册P242，狂犬病病毒）

讨论：为了防止发生狂犬病，应对其采取哪些措施？

（五十八）一十六岁男生，咽部烧灼性疼痛，高热３９℃，咽部红肿，但无白色假膜。颈部多个淋巴结肿大。肝大肋下２cm，脾大可及其边缘，无输血史。白细胞16000/mm3,淋巴５３％。其中１５％为异形淋巴细胞。（书P385、册P323，EB病毒）讨论：１．可能的诊断？依据何在？

２．如何进一步明确诊断？

（五十九）十月份一２岁婴幼儿水样腹泻，伴有呕吐、腹痛、发热；并有明显的脱水征。讨论：１．可能的诊断？如何明确病原学诊断？（书P325，轮状病毒）

２．如何救治？

（六十）八月份一６岁男孩急起高热，嗜睡；２天发生惊獗、昏迷。体检：体温３９.８℃，颈项强直，肢体强制性瘫痪，伴肌张力增高。化验：血白细胞11000/mm3，中性粒细胞８３％；脑积液无色透明，白细胞２５０/mm3，中性８３％；蛋白轻度增高，细菌学检查阴性。（书P355，乙脑病毒）

讨论：１．最可能的诊断？

２．明确诊断的方法？

（六十一）一组战士共五人，进入亚热带原始森林执行任务十天。返回基地后一周，其中一名战士急起高热，体温３９℃左右，伴有全身疼痛，尤以头痛、腰痛突出。查体见颜面、颈部及上胸部潮红，眼结膜充血、出血，肾区有叩痛。尿化验见尿蛋白、红细胞及管型。（书P366，汉坦病毒）讨论：１．可能的诊断及明确诊断的方法？

２．可能的传染途径？

第五篇：问卷调查数据分析讨论及总结

课题：《大学生如何看待传统节日与西方节日》

发放问卷：100份

收回问卷：100份

有效问卷：100份

参与问卷调查学生：男60人女40人

问卷调查数据分析讨论： 节日是世界人民为适应生产和生活的需要而共同创造的一种民俗文化，是世界民俗文化的重要组成部分。中国，是个有着五千多年悠久历史的文明古国。她那灿烂的文化仍流传至今，其中的传统节日就有着丰富的文化内涵。而在国际交流日益频繁的今天，不少西方的文化也影响着现代的中国人，西方节日就是其中之一。随着西方节日在中国的传播，问题也就出现了：“我们究竟应该如何对待这两种节日呢？”不同的人对此有着不同的看法，并为此争论不休。针对于此，本小组针对“大学生如何看待传统节日与西方节日”在校园展开问卷调查，调查对象主要为在读本科学生。

问卷分为13个选择题，其中12412 题为多选题其他为单选题。

参与问卷调查的100名同学，对于问题1（多选）：“你最喜欢的传统节日”选项“春节”92人选择；

选项“中秋节”有71人选择；

“端午节”49人选择，“清明”

“七夕” “冬至” “重阳”分别有171299人选择。

问题2（多选）：“你最喜欢的西方节日”

选项“圣诞节”43人选择；

选项“情人节”41人选择；

“母亲节”36人选择；

“父亲节”“感恩节”“愚人节”“复活节”分别有2625183人选择。

问题3：“你能说出多少个中国传统节日”

4人选择“4~6”；

能说出“6~10”传统节日的同学有58人；

“10~”有38人。

问题4（多选）：“您觉得中国传统节日重要吗？西方节日在您心中是什么位置？”

选择“中国传统节日很重要”和“西方节日对我来说只是玩玩而已”分别有84人和45人；

4人选择“我对中国传统节日失去了感觉”；

选项“中外节日同等重要”有8人选择。

问题5：“你比较喜欢春节还是圣诞节”

99人选择“春节”；1人选择 “圣诞节”

问题6：“你会选择在以下那个节日送礼物给朋友”

47人选择在“圣诞节”；53人选择在“春节”

问题7：“你会在以下哪个节日乐意花费更多的钱”

选择“圣诞节”有5人；

选择“春节”有70人；

选择“中秋节”有6人；

选择“情人节”有19人。

问题8：“春节时去朋友或亲戚家拜年会不会觉得无聊”选择“会”的有15人；

选择“有一点点”有51人；

选择“不会”有34人。

问题9：“会不会担心传统节日淡化”

选择“会”的有43人；

选择“有一点点”有49人；

选择“不会”有8人。

问题10：“和朋友度过的多数是哪个节日”

选项“圣诞节”有22人选择；

选项“春节”有50人；

选项“元宵节”有4人选择；

选项“中秋节”有24人选择。

问题11：“对于中国传统节日的未来，您认为”

20人选择“很乐观”；

40人选择“比较乐观”；

25人选择“很难说”；

11人选择“不乐观”；

4人选择“很悲观”；

问题12（多选）：“您认为传承中国传统节日哪种方法比较有效”选项“加强教育”有33人选择；

选项“加大引导力度”有31人选择；

选项“加大媒体宣传”有26人选择；

选项“注重民族文化教育”有64人选择；

选项“增加节日娱乐性”有57人选择。