食品安全的讨论及企业商业伦理构建

第一篇：食品安全的讨论及企业商业伦理构建

食品安全的讨论及企业商业伦理构建

摘要：近年来，重大食品安全问题频频出现，这不仅严重影响了人民的身体健康，更加威胁着中国的经济发展和社会稳定。通过食品安全问题反射出来的在市场经济条件下，中国企业经营中的问题从商业伦理的角度剖析食品安全问题产生的原因及治理思路。商业伦理是商业活动中影响人们行为的重要因素之一，是否遵守商业伦理关系到企业及其利益相关者的各自利益，在逐利而为的市场经济中，企业如何面对商业伦理的挑战，关系到企业能否可持续发展，也关系到企业的信誉。

关键词：食品安全；商业伦理；原因；构建思路

前言

商业伦理是商业活动中组织或个人的商业伦理行为，处理各种关系时应该遵循的行为规范和规则。

随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，人们对于消费品质的要求越来越高。城乡居民的食品消费已经进入一个新的结构升级时期，食品的充饥性作用已经逐渐不再作为人们的关注焦点，取而代之的是食品是否安全、是否营养、是否健康的问题。而企业的发展也应该向健康、可持续发展。

1．食品安全与中国企业经营中的商业伦理问题现状

食品安全的现状与企业经营中的商业伦理问题息息相关，正是因为企业商业伦理问题的出现而导致如食品安全等公共问题的大量出现。

1.1食品安全现状

从地沟油、合成猪血、假豆腐，到瘦肉精、毒大米、毒豇豆、染色馒头；再从吊白块、敌敌畏、苏丹红，到三聚氰胺、洗虾粉、一滴香等，这些不断出现的新名词无一不在社会上引起轩然大波。一系列的食品安全事件使老百姓忧心忡忡，严重挫败了消费者的消费信心，以致有的人产生了“吃动物怕激素，吃植物怕毒素，喝饮料怕色素，能吃什么心中没数”的恐惧心理。

1.2中国企业经营中的商业伦理问题现状

一系列的食品安全事件考验的是市场经济条件下企业的社会责任，食品安全问题暴露出的是我国企业经营中的商业伦理的缺失。

伦理是处理各种关系时应该遵循的行为规范和规则，企业作为对社会有重要影响的群体组织，在处理各种关系时必然有其必须遵守的行为规范，在经营发展壮大过程中也需要遵守一定的企业伦理标准。然而，在市场经济条件下，面对激烈的竞争，我国当前相当一部分企业无视商业伦理的约束，未能履行企业的社会责任。从食品安全看企业商业伦理问题的成因

市场经济条件下，任何企业都不能脱离市场机制的约束，都要通过市场上自由竞争和自由交换来实现资源的优化配置，并受到国家宏观调控的影响，才能让企业更好的、可持续地发展下去。然而，市场在配置资源时是存在局限性，政府在企业出现不伦理现象时，没有及时有效地进行处理，以及新闻媒体的不真实报道等，这些都是企业经营中出现诸如食品安全等伦理问题的原因。

2.1市场的自发性和盲目性

市场的盲目性会导致企业过分追求短期利润最大化。责任意识淡薄的企业是以赢利为目的的经济组织，以追求利润最大化为最终目标。这使得部分企业经营者以“利润最大化”为重，完全没有考虑以什么方式取得经济效益，没有意识到当前追逐短期利润的行为将会危害未来的长远利益。在这种“趋利”观念的引导下，部分企业经营者缺乏社会责任感，社会责任意识淡漠。

有些经营者认为企业伦理和社会责任是大企业的问题，应该在企业发展壮大以后再去关注，企业只要能维持良好的生产效益，能给员工发放工资，创造更高的利税收入，就是对社会尽到了自己的责任。正是这些观点，促使企业做出以次充好、虚假广告等欺诈消费者的行为，造成市场秩序的混乱，也斩断了企业后续发展的道路，造成了更深层次的伦理危机。

2.2市场信息不对称

由于市场经济主体的独立性和分散性，使市场信息不能总是被所有市场参与者所掌握，导致作为交易主体的卖方掌握更多的信息，从而使买方陷入不确定的环境中。市场信息的不对称直接导致逆向选择和道德风险。

在食用消费品市场上，卖方往往掌握更多的产品知识、法律知识及供求信息。为了追求更高的利润，卖方的企业经营者便利用这些信息，在市场交易中打法律“擦边球”，相对于迅速发展的经济建设，我国的法制建设相对落后，一些法律规定不十分明确，给了不良商业行为钻法律空子的机会，一些食品企业为了自己的私利，不惜使用各种手段来达到竞争中取胜。如社会上假冒伪劣现象时有发生，食品企业的三角债问题、不遵守合同、不守信用等问题层出不穷，以此谋取利益。而作为消费者的买方，由于缺乏相应的法律和产品知识，加之消费能力偏低，选购的食用消费品安全性尚能得到更好的保障。

2.3 市场不能提供公共产品和公共服务

公共产品具有非竞争性和非排他性，任何一个企业都是不愿意也是不能够向社会提供的，只有政府组织才能够肩负起提供社会需要的公共产品和服务的责任。政府的服务职能就表现在补充市场调节的不足的问题上。在食品市场上，只有政府能够提供市场信息、完善食品行业法律法规、监督管理食品企业的生产经营。然而，相当一部分地方政府基于地方保护主义，袒护违规经营的企业，包庇纵容违背商业伦理的地方企业；某些行业组织也屈从于利益，没有真正起到沟通政府、企业和市场的作用

2.4 政府对企业的伦理建设重视不够

政府宏观调控的力度不够，为食品企业的道道失范行为打开了方便大门。企业在政府尚不能涉及到或力度不够的领域, “经济人”理性追求利润最大化思想影响,背道德、违背政策的行为随处可见。相关政府部门几乎在每一起重大事件中，基于地方保护主义，袒护违规经营的企业，包庇纵容违背商业伦理的地方企业。某些行业组织也屈从于利益，没有真正起到沟通政府、企业(行业)和市场的桥梁与纽带作用，这往往给社会民众造成心理上的重创，使得无论结果如何，民众可能出现“宁可信其有，可信其无”的消极心态。如果政府监管及时有力、准确有效、坚持从道德层面到法律层面追究责任的话，这样会给企业之间的恶性竞争形成相当大的威慑力。

2.5 不少食品企业管理者和员工伦理意识淡薄

现阶段我国食品企业伦理教育滞后，即使是 MBA、EMBA等专业的商业教育中，强调的最多的就是战略、经营、管理、关系、商业伦理道德课也是缺席的，或者仅仅是象征性的，没有得到应有的重视。一方面，食品企业负责人对商业伦理了解不多，企业负责人把不道德行为归因于社会环境；另一方面，食品企业员工对企业无感情，责任意识淡薄，更多关心的是自己的利益，对企业的发展不感兴趣。食品安全问题是一场波及全民的问题，消费者对企业的严重不信任就会对企业毫无忠诚度可言。

2.6 新闻媒体的商业利润与社会责任失衡

近年来，一系列损害公共利益的食品黑幕频频曝光，而引爆一个个在食品行业中存在已久的定时炸弹的正是媒体舆论。但是由于传统媒体在面临市场化后的生存压力，许多传统媒体已经自动放弃了责任，要么一味为良莠不齐的企业鼓吹代言，要么故意炒作、甚至断章取义地故意放大某些事件。比如将含有微量二恶烷直接说成是“致癌”，达到耸人听闻的效果；而新兴的网络媒体、手机媒体等，其生存环境更为混乱和恶劣，更把网络营销和“删负面帖”发展成为主要的盈利来源；更有为了追求商业利益，对食品安全事件应该报道的是一味地隐瞒事实真相，甚至把坏的说成好的，治理思路探索

在中国食品安全问题中显露出的是企业严重缺乏商业伦理建设，这不仅体现在企业本身，也关系到社会舆论和相关政府部门的有些做法，这更让企业的商业伦理建设变得刻不容缓，因为只有建立健全企业的伦理制度，才有可能让企业实现良性的发展，并更好的保护消费者的合法权益不受到侵害。据此，我有如下几条建议：

3.1 加强企业诚信体系建设，建立企业诚信信息库

要重视社会舆论的监督作用，加大正面典型的宣传及对不负责任的企业及时曝光的力度。建立和不断完善企业诚信信息库，对于曾发生食品安全责任事故的企 业予以存档并定期公布。通过以上措施，增加企业不履行社会责任的经济成本和社会成本，使企业意识到企业承担社会责任生产优质产品，从短期来看，好像增加了成本，但从长远来看，却为企业开拓了更为广阔的市场空间。

3.2 加强市场信息披露

通过各种手段向广大消费者宣传、普及产品、市场、法律等方面的知识和信息产品知识和市场信息方面，可以通过网络、电视、报纸等工具，使消费者了解更多的产品安全常识和市场交易信息，提高辨别能力，自觉抵制问题食品；另外还可以通过制定和细化一系列法律法规，形成完善的消费者权益保护法律体系。加强法律的普及和运用，切实发挥保护消费者权益的目的。

3.3 加快政府职能的转变，切实履行好监管职责

加强食品安全监管应当成为政府抓生产的头等大事。要建立科学、完善的产品安全标准系统，使之与国际标准相接轨；规范生产经营者的行为，对无证生产加工行为坚决取缔，严厉打击制假售假的违法犯罪活动。

我们应该意识到，在食品安全问题中，政府扮演着食品安全“守门人”角色，这个角色中除了通过健全立法、加强监管等方式来尽其职责，还应通过加强行政监管人员道德修养教育。

3.4 加强商业伦理制度建设

建立和完善商业法律法规体系。立法部门应立足我国社会主义市场经济运行的实际情况，以出现的各种商业伦理问题为出发点。借鉴国外的商业法律法规，科学、严谨、系统、实事求是地建立和完善商业法律法规，加强立法工作。真正做到使市场经济有法可依。对违反商业伦理的行为，要在法律上给予制裁，而不仅仅是在媒体上进行谴责，要让所有企业都认识到违反商业伦理行为是全社会都不能容忍的行为。

要做到司法公正，则要进一步完善司法机关的职能划分和机构设置，形成权责分明、相互配合、相互制约的司法工作体制。对于违反商业法律法规的商业行为，司法机关要公正行使司法权，不受其它国家机关、社会团体和个人的非法干预, 严厉惩处商业违法行为。对于违反商业法律法规的不法行为，按照“以事实为依据、以法律为准绳” 的原则给予惩处，杜绝徇私枉法、违法不究,做到法律面前人人平等。

3.5 加强专业的商业伦理教育

商业伦理教育应该在高等院校的管理专业学生中普及，在学生的学习过程中学习商业伦理课程，让学生在学习阶段就知道商业伦理对于未来工作、行业、个人发展的重要性。

对企业领导者要进行商业伦理教育。因为领导者具有示范作用，是整个企业的风向标，领导者的高尚的伦理行为会引导下属效仿。同时，重视道德领导力建设，领导要把员工的利益放在心上，公平决策；与员工探讨商业伦理问题，共同制定企业的商业伦理标准建立奖励和惩罚体系使企业上下达成一致的意见；考察、学习业内商业伦理建设工作比较好的公司企业学习其先进的思想、方法。

3.6 新闻媒体要摆正位置，加强社会舆论监督

新闻媒体要正确地看待商业利润，要努力发挥媒体应该要尽到的责任。不应一切行动因

利益，要把社会责任始终放在重要位置；传统媒体和新兴媒体在市场竞争中应好好把握方向，不能因为生存条件的恶劣就放弃媒体应该有的责任。

现代企业以什么样的方式获得要成功建立商业伦理，离不开舆论的引导。我们应当有效利用媒体和舆论的正面力量进行商业伦理的倡导，舆论的力量是巨大的。要加强全社会的商业伦理宣传，让广大消费者对商业伦理有个清晰的认识，当遇到企业的违反商业伦理的行为时可以迅速反馈到全社会，让社会舆论谴责其可耻的行为。同时，新闻媒体也可以起到监督、提醒的作用，定期揭露企业的违反商业伦理的行为。结语

食品作为我们生活最重要的必须品，在如今的市场条件下，我国的食品市场为人民物质生活水平的提高和社会主义经济的发展提供了很好的条件。但是，现在关于食品安全的问题却层出不穷，这让我么应该更加注重企业的伦理建设问题，不仅仅是建立一套制度，而应是实实在在的去执行；相关政府部门和新闻媒体应该要正确对待自身的社会责任，应该时时刻刻把人民的利益放在首位，并努力维护市场经营的正常持续。

参考文献

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第二篇：企业工伤处理案例讨论及知识培训

企业工伤处理案例讨论及知识培训教材

案例1：

A公司一员工晚班下班之后，驾驶电动车回家，因光线不好，跌入路边河内，不幸遇难。经交警部门认定该员工的事故伤害不存在第三人侵权，该员工承担全部责任。经了解，公司为该员工买了工伤保险和意外伤害险。A公司经初步判断认定不是工伤，因而没有采取任何行动。

该员工家属随即带领很多亲友聚集公司门前，向公司提出3个要求：第一、因天气炎热，为防止尸体腐烂，要求公司出具书面材料，同意家属将该员工给予火化；第二、要求该公司垫支丧葬费；第三、要求公司在该员工出殡时派车协助。

该员工家属后来向公司提出赔偿要求，要求公司一次性支付赔偿款13万元，公司依旧拒绝，后来双方经过协商，公司答应一次性支付该员工家属人民币3万元，得到该员工家属同意。于是该公司领取了该员工的意外伤害险赔付的1万5千元，另从公司支取1万5千元，共计3万元，赔付了该员工家属，同时双方签订赔偿协议，约定该员工家属在得到公司3万元的赔付后，不再向公司提出任何诉求。问：

1、你们认为是工伤吗？为什么？

2、该公司没有采取任何行动的做法正确吗？

3、你们认为该如何答复对方提出的3个要求？

4、你如何看待该公司对员工进行赔付的方法？该行为的性质是什么？存在什么样的风险？

5、该协议的性质是什么？效力如何？存在什么样的风险？你认为如何措辞才比较严谨？

案例2：

小A到某公司上班不到2个月，在上班途中与第三人驾驶的机动车相撞发生交通事故，当场死亡，后经交警认定，机动车司机负全责。

经了解，小A尚在试用期，该公司尚未给该员工办理任何保险。

第 1 页 事故发生后，该公司经初步判断认定为工伤，随即主动与小A家属取得联系协商善后事宜，该员工家属随即要求该公司出具相关证明，证明该员工以在该公司工作多年，且有固定的收入，以向机动车方索赔，该员工家属答应放弃对公司的相关诉求。该公司随即答应了对方的要求，并且对方出具了承诺放弃向公司主张赔偿权利的要求。

后来，该员工家属从机动车司机方面获得了13万元的赔偿，又向该公司主张赔偿权利，该公司认为对方已经放弃了相关权利，于是拒绝赔偿，对方一再要求。随后，该员工家属向法院提起诉讼，要求公司承担相关责任。法院经审理后判决该公司向该员工家属承担了赔偿责任。问：

1、你如何看待该公司未给试用期的员工办理保险的行为？存在什么样的风险？

2、你如何看待公司主动与员工家属进行联系的行为？为什么？

3、在员工家属向公司提出赔偿要求之后，你如何看待公司一直臵之不理，且没有采取任何行动的行为？

4、法院为何在员工家属已经得到机动车驾驶员赔付的情况下，要求公司再次承担责任？

5、法院为什么没有采信双方所签订的协议？

案例3：

某公司员工在工作中因违反规章制度导致受伤。经了解，该公司为员工购买了工伤保险。该员工办理了工伤认定后，随即办理了伤残等级鉴定，鉴定为9级，公司申请了复议，复议结果维持了原鉴定。经过多次协商，双方达成协议，公司一次性支付员工5万元整（包括工伤保险赔付），对方放弃对公司的所有诉求.问：

1、对于员工违反公司制度造成伤害的，该公司应该怎样处理？

2、员工是因为自己违反规章制度造成的损害，公司因此要求减轻自己责任的请求能否得到支持？

第 2 页

3、双方达成的协议该如何认定？

4、公司应如何最大限度规避因员工违反规章制度而给公司造成的损失？

案例4：

某公司在上班途中遭受了机动车伤害，造成左肢轻微残疾，该公司认为伤害不大，遂没有申请工伤认定，直接与该员工及其家属进行相关赔偿谈判，为该员工承担了相应的医疗费用，并为其调整了相应的工作岗位，并一次性支付该员工3千元作为护理费用，该员工出具了“今收到某公司护理费3000元的”收据。该员工于半年后自己办理了工伤认定申请，工伤认定申请后，该公司与之进行交涉，同意一次性支付该员工1万元整，该员工书面同意放弃其他诉求。1年后该员工离职，突然提出要求公司支付工伤赔偿，该公司认为员工发生工伤后至今已经1年，过了工伤申诉实效，拒绝支付相关赔偿。问：

1、你如何认识该公司在员工发生伤害事故后的处理方式？

2、你如何评价该员工出具的3000元收据的性质？

3、你认为该员工进行的工伤申诉实效的效力如何？

案例1总结：

针对该案件中的问题,应如何理解？

1、是不是工伤?不是。

为什么？因为该员工发生发生人身损害是发生在下班途中，根据《工伤保险条例》的规定，该员工是不是工伤的争议焦点就在于是不是受到机动车伤害事故，而根据国家的相关规定，电动车不属于机动车范畴，因而该员工不能认定为因机动车事故发生人身损害的，因而不属于工伤。

第 3 页

2、这个问题应该一分为二的看。

首先，是不主动和对方联系，协商有关伤害认定和赔偿的事宜是正确的，因为此时员工家属的情绪会比较激动，此时与对方联系容易将问题焦点引向公司，造成冲突，为以后的处理工作带来不变，因此此时最合适的应该就是冷处理。

其次，在公司内部，是不能不作为的。因为员工受到伤害，家属自然会将问题摆到公司层面，提出种种要求。因而，及时我公司认定为不是工伤，也应该根据相关规定，向领导汇报，并向相关部门报备，同时拟定相关预案。预案的内容应该包括处理该事件的人员和职责，包括了解该事件进展，了解该员工家属的情绪和背景，包括做好相应的安保工作安排，和公司可能承担的风险和责任。

3、对于该员工家属提出的第一个要求，该公司是应当拒绝的。这是人身伤害赔偿中常出现的风险陷阱。这样做的目的是风险转移，公司一旦出具这样的书面材料，就可能承担指示毁灭证据、掩盖事实真相的不利局面。

对于第二个要求，从法律上来说，企业是由义务的，因为该员工虽然不属于工伤，根据“企业员工因病、非因工死亡的待遇”的相关规定，该公司还是要承担如下责任：丧葬补助费、一次性困难补助费、供养直系亲属抚恤金的法律责任。

第三个要求对于公司而言考虑更多的还是一种风险。因为对方家属已经带人来示威闹事，情绪比较激动，一旦派车就可能面临车辆被损毁、被扣留等风险，不利于公司利益。

对于处理此类的要求，有两个问题需要注意。第一、减少冲突和异议。对方如果相对比较客观和理智，可以考虑派车，一是尽量满足对方一些请求，表明我方的积极解决问题的态度，二是抚慰对方的情绪，可以为以后的协商打下较好的基础。第二、规避公司风险，对于可能出现的比如扣车、人身伤害风险等，一定要根据对方的情绪和事件的发展情况做出判断，此时应予以拒绝，但是为了表明公司的诚意，可以向对方表示我们虽不能派车，但是我们可以承担对方自己租赁车辆的费用，但是要求对方出具书面收据，表明是丧葬费用。

4、这肯定是不合适的。该行为已经涉嫌刑法中的侵占罪。《刑法》条文第二百七十条规定：“将代为保管的他人财物非法占为己有，数额较大，拒不退还的，处二年以下有期徒刑、拘役或者罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处二年以上五年以下有期徒刑，并处罚金”。该条第二款还规定：“将他人的遗忘物或者埋藏物非法占为己有，数额较大，拒不交出的，依照前款的规定处罚”。

第 4 页

5、该协议的性质应该是和解协议，双方合意的达成，属于私法的范畴。双方一旦达成合意，该协议就生效。存在的风险就在于对方可能会以被欺诈、胁迫或是公司乘人之危与之签订的协议为理由向国家公权力机关提出撤销该协议，同时主张公司按法律赔偿。

案例2总结：

1、这是不合适的。因为虽然双方约定了试用期，但是员工在试用期间享有所有的劳动的权利，包括劳动条件、劳动报酬和所有的福利待遇，当然也包括工伤保险。

2、一旦发生工伤，公司就将承担所有的工伤赔偿责任，而无法转移该风险。

3、和上面的案例一样，公司不应该主动与对方取得联系。

4、同上案例，应做好相关的预案。

5、现在实行的是双赔制。因为第三人侵权与工伤保险赔付属于不同的法律关系，当事人提出的赔偿请求虽然是基于同一事实，但却是不同的诉讼标的，因而应当支持，同时在司法实践中也得到了广泛的认可。

6、因为双方签订的协议是具备合同的性质，而双方的协议内容却是损害第三人的利益，因而属于合同法上面规定，双方恶意串通损害第三人利益的行为，因而属于可撤销的合同，所以法院不予采信。

同时该员工家属也可以以重大误解的理由向法院主张撤销该协议，因为该公司有完全的赔偿义务，而对方放弃，对方可以主张以为该员工在实习期没有工伤保险得不到赔付为由，才与公司签订该协议的，这样公司就负有举证对方完全知晓事实真想的义务，而这种主观举证是很难的，也是很难被采信的。案例3总结：

1、1）事故处理----企业自身：  就近诊治----熟悉情况

 保护现场----事故调查，掌握事后处理的主动  垫付费用----法律要求  申报工伤----意识养成* 2）准备预案----未雨绸缪

6、协议内容。（后面专题论述）

第 5 页 3）反应及时----生命第一

2、公司承担的是无过错责任，无论公司有没有过错都应该承担这种责任。而对于员工操作不当造成的工伤，公司仅仅只能从公司相关制度来进行管理，而不能以此为借口来减轻自己的法定义务。

3、协议效力同上。案例4：

1、没有及时申请工伤认定和伤残等级鉴定下，处理相关工伤的诉讼时效，风险较大。第一，所有费用都要有公司自己承担。

二、对于以后工伤认定引起的飞荣，仍然承担相应的法律风险。

2、在仲裁或诉讼中只能在护理费用中得到法律的支持，即使事实上或法律上要求的护理费用不查过这个数字，超出部分将视为公司的赠予，而不能抵扣其他应付款项。

3、没有超出。当事人与单位就工伤待遇达成赔偿协议分为两种情况，一种情况是，劳动者发生工伤后，在未经劳动部门认定工伤和评定伤残等级的情形下，与用人单位就工伤达成赔偿协议后，又提请仲裁的，仲裁委员会应以工伤认定书和伤残等级鉴定结论作为受理案件的条件，以伤残等级鉴定结论送达劳动者之日为申诉时效的起算点。另一种情况是，劳动者发生工伤后，在已认定工伤和评定伤残等级的情形下，双方就工伤待遇达成赔偿协议后，劳动者又提请仲裁的，仲裁委员会应以双方赔偿协议签订之日作为申诉时效的起算点。仲裁委员会在不以撤销协议作为前提条件，裁决用人单位补足低于工伤保险待遇的差额部分。

归纳：

以上4个案例分别是从上下班途中发生的非工伤事故、第三人侵权与工伤的竞合以及发生在工作场所内的工伤4个方面来阐述，侧重点各有不同。其实难度并不是很大，只是希望通过以上几个案例，我们可以看出在类似的案件中，该如何处理焦点就在于该伤害事故是不是工伤以及公司在该损害事件中应该承担什么样的责任？ 认清这两个焦点的目的就在于，对处理该事件将会是一个方向性的引导作用，对于我们在今后的谈判中处于一个什么样的地位以及采取什么样的策略有着积极重要的意义。

因而今天我们将着重于这两个方面展开讨论。

第 6 页 工伤认定：

一、工伤认定申请

（一）总则

1、重视必要性，抛弃私了侥幸心理

2、案例：一次上下班途中的交通事故

3、法律责任：在此支付所有工伤待遇费用

（二）申请时限

1、期限 用人单位：30天

本人、亲属和工会：365天

2、救助办法

遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以延长。书面或口头，没有要求必须书面。

3、法律责任

无论是否参保，工伤医疗费用均由用人单位负担。

（三）事故鉴别

 凡发生职工伤害事故的，无论用人单位是否认为本次事故属于工伤事故，都要在规定时限内向劳动保障行政部门提出工伤申请。 另需提出明确意见。 避免以后担责。

（四）工伤分类

1）法定工伤（7种情形）

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 案例：违规操作？串岗受伤？联谊活动？

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；

案例：下班后清洗机床？

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外事故伤害的； 案例：

4、患职业病的；

第 7 页 注意：须经拥有诊断资格的专门的医疗机构进行诊断，且经诊断的职业病符合“职业病”目录。

特例：退休后被诊断为职业病的？诊断之日起一年内申请工伤认定，随即进行伤残等级鉴定，按规定享受工伤保险待遇。

5、因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 争议焦点：

外出期间的界定；工作原因的界定；

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的； *机动车事故

 “机动车”属于规定范围；  《交通事故责任认定书》；

 事后报案的，交管部门材料能够证明是机动车事故的； *酒后驾车、驾驶无牌无照车辆的伤害认定！

案例：车辆逃逸不幸的受害者；请假外出途中；无故外出途中；下班办完私事回家途中；避让机动车；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形； 考核 *兜底条款

*见义勇为；保护家人？ *法院特权。

2）视同工伤的情形（3种情形）

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的； 注意：48小时的起算时间以医疗机构初次诊断的时间； 案例：工作期间休息突发疾病死亡的？

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；

3）不得认定工伤（视同工伤）分类（3种情形）

1、因犯罪或违反治安管理伤亡的； 注意：公安部门的认定；

2、醉酒导致伤亡的；

第 8 页 注意：饮酒与醉酒的区别？

3、自残或自杀的； 关于自杀的认定有效性问题 案例：海淀自杀案

（五）工伤认定原则

1、无过错原则

2、待遇区分原因

3、举证责任倒臵

（六）不予受理的工伤申请

1、自事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病起超过1年提出的；

2、受伤害人员是用人单位聘用的离退休人员或超过法定退休年龄的；

3、无营业执照或未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照、或者撤销登记、备案的单位；

4、在校学生到用人单位实习期间发生伤亡事故的。

（七）具体申报----由人力资源部负责，不做赘述 公司承担的责任：（见附表）工伤待遇支付

1、工伤医疗费用报销

2、工伤待遇核算：

3、工伤待遇支付一览表（见附件）注意：本人工资的概念

特殊：交通事故工伤职工待遇核准-----双赔制 内容： 停工留薪期

（一）定义

1、定义：停止工作接受治疗，继续享受原工资福利待遇的期间。从事故发生第二天起算，停工留薪期应连续计算。*注意与医疗期的区别

2、依据及方法：安徽省工伤职工停工留薪目录

3、特殊延长

第 9 页

4、工资福利待遇

停工留薪期间，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付； 工资标准：

*护理：生活不能自理的工伤职工在停工留薪期间需要护理的，由所在单位负责； 突出表现在住院期间：等价护工

5、工资福利待遇： 住院伙食补助：

 职工住院治疗工伤的，由所在单位按本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费用。

 经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地域以外地区就医的，所需交通、住宿费用由用人单位按照本单位职工因公出差标准报销；

6、终止停工留薪期 条件：

 经医疗机构证明工伤痊愈的；  职工未在规定时间内提出延长的；  经劳动鉴定委员会确认期满的。待遇：

 工伤职工停工留薪期满的，应进行伤残等级鉴定，停发原待遇，按照《工伤保险条例》享受伤残待遇；

 工伤职工停工留薪期满仍需治疗的，享受工伤医疗待遇，不享受停工留薪期待遇，由单位发给生活补贴，不低于病假工资；  从事工作后旧病复发的，需重新确定停工留薪期。典型案例分析：

1、劳动关系解除后，员工个人是否可以申报工伤？

2、未做劳动能力鉴定，用人单位是否可以解约？

3、工伤为处理完毕，擅停保险，产生的赔付怎么办？

4、试用期工伤、实习学生的工伤怎么处理？ 如何在工伤处理期间达成“赔偿协议”

1、效力

2、内容:

第 10 页 事实，完全了解自己的可期待利益利益以及达成补偿协议后放弃相应权利的后果。存在对方主张欺诈、重大误解的风险，国家公权力也可能以显示公平原则主张撤销（05年上海周强案）

第 11 页

第三篇：问卷调查数据分析讨论及总结

课题：《大学生如何看待传统节日与西方节日》

发放问卷：100份

收回问卷：100份

有效问卷：100份

参与问卷调查学生：男60人女40人

问卷调查数据分析讨论： 节日是世界人民为适应生产和生活的需要而共同创造的一种民俗文化，是世界民俗文化的重要组成部分。中国，是个有着五千多年悠久历史的文明古国。她那灿烂的文化仍流传至今，其中的传统节日就有着丰富的文化内涵。而在国际交流日益频繁的今天，不少西方的文化也影响着现代的中国人，西方节日就是其中之一。随着西方节日在中国的传播，问题也就出现了：“我们究竟应该如何对待这两种节日呢？”不同的人对此有着不同的看法，并为此争论不休。针对于此，本小组针对“大学生如何看待传统节日与西方节日”在校园展开问卷调查，调查对象主要为在读本科学生。

问卷分为13个选择题，其中12412 题为多选题其他为单选题。

参与问卷调查的100名同学，对于问题1（多选）：“你最喜欢的传统节日”选项“春节”92人选择；

选项“中秋节”有71人选择；

“端午节”49人选择，“清明”

“七夕” “冬至” “重阳”分别有171299人选择。

问题2（多选）：“你最喜欢的西方节日”

选项“圣诞节”43人选择；

选项“情人节”41人选择；

“母亲节”36人选择；

“父亲节”“感恩节”“愚人节”“复活节”分别有2625183人选择。

问题3：“你能说出多少个中国传统节日”

4人选择“4~6”；

能说出“6~10”传统节日的同学有58人；

“10~”有38人。

问题4（多选）：“您觉得中国传统节日重要吗？西方节日在您心中是什么位置？”

选择“中国传统节日很重要”和“西方节日对我来说只是玩玩而已”分别有84人和45人；

4人选择“我对中国传统节日失去了感觉”；

选项“中外节日同等重要”有8人选择。

问题5：“你比较喜欢春节还是圣诞节”

99人选择“春节”；1人选择 “圣诞节”

问题6：“你会选择在以下那个节日送礼物给朋友”

47人选择在“圣诞节”；53人选择在“春节”

问题7：“你会在以下哪个节日乐意花费更多的钱”

选择“圣诞节”有5人；

选择“春节”有70人；

选择“中秋节”有6人；

选择“情人节”有19人。

问题8：“春节时去朋友或亲戚家拜年会不会觉得无聊”选择“会”的有15人；

选择“有一点点”有51人；

选择“不会”有34人。

问题9：“会不会担心传统节日淡化”

选择“会”的有43人；

选择“有一点点”有49人；

选择“不会”有8人。

问题10：“和朋友度过的多数是哪个节日”

选项“圣诞节”有22人选择；

选项“春节”有50人；

选项“元宵节”有4人选择；

选项“中秋节”有24人选择。

问题11：“对于中国传统节日的未来，您认为”

20人选择“很乐观”；

40人选择“比较乐观”；

25人选择“很难说”；

11人选择“不乐观”；

4人选择“很悲观”；

问题12（多选）：“您认为传承中国传统节日哪种方法比较有效”选项“加强教育”有33人选择；

选项“加大引导力度”有31人选择；

选项“加大媒体宣传”有26人选择；

选项“注重民族文化教育”有64人选择；

选项“增加节日娱乐性”有57人选择。

第四篇：典型的病例讨论及答案

病例摘要：

某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。

分析题：

1、该患者血栓形成的原因是什么？

2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？ 参考答案：

1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。

2、属红色血栓。

大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。

镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。病例摘要：

一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。

分析题：

1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？ 参考答案：

1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。

2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。

发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。病例摘要：

一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。

分析题：

1、羊水栓塞的发生机制是什么？

2、试分析产妇死亡的原因？ 参考答案：

1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。

2、死亡可能原因是

①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；

②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛； ③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。病例摘要：

某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤后，突然发生偏瘫。

分析题：

1、偏瘫原因是什么？

2、试述疾病的发展过程？ 参考答案：

1、原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。

2、风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)，机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死。病史摘要 死者，男，57岁。10年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在200/100mmHg左右。经休息、治疗情况好转。5年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近4月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。入院行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。

尸检摘要 心脏体积增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。肝大，重1800克，切面红、黄相同，似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大，色淡红。切面实质增厚，混浊无光。光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居中央。脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑重1180克、脑沟加深，脑回变窄。

[讨论]（结合上述病史及尸检发现）

1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）?其发生原因各为什么?

2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）? 病理解剖诊断

1．高血压性心脏病（失代偿期）

（1）全心肥大（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢性脾淤血（5）脾中央动脉玻变（6）肾小管上皮细胞水肿

2．动脉粥样硬化症

（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化（2）右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽（3）脑动脉粥样硬化→脑萎缩 病史摘要 患者，女，36岁。8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。3年前劳累后即觉心悸、气急。1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。

体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。治疗无效死亡。

尸检摘要

心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。心包积液。镜检心肌纤维增大。

肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。

肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状结构。镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。

脾：体积增大，切面暗红色。

脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。

其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。[分析讨论]

1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2．各脏器的病变的本质及其发生机制？

3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。参考答案： 病理解剖诊断

1．全心肥大 2．肺褐色硬变 3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血 5．脑水肿，小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿

21－胃癌

［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊

治收入院。

既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”.查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 胃癌

（二）诊断依据

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.结膜苍白、剑突下深压痛

3.上消化道造影所见

4.便潜血2次（+）

二、鉴别诊断（5分）

1.胃溃疡

2.胃炎

三、进一步检查（4分）

1.胃镜检查，加活体组织病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

3.胸片

四、治疗原则（3分）

1.开腹探查，胃癌根治术

2.辅助化疗

22－肝癌（原发性，肝细胞性）

［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史

中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

辅助检查：Hb 89g/L，WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性）

（二）诊断依据

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

2.乙型肝炎病史

3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所见

二、鉴别诊断（5分）

1.转移性肝癌

2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查（4分）

1.上消化道造影，钡灌肠检查

2.CT

3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则（3分）

1.手术

2.介入治疗

3.肝移植

23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌

［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L，AST 105IU/L，ALP 355IU/L，GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述……

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

（二）诊断依据

1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降

2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

二、鉴别诊断（5分）

1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

三、进一步检查（4分）

1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况

2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP

3.PTC（经皮经肝胆道造影）

四、治疗原则（3分）

1.手术减黄

2.手术切除肿瘤

24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤

［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。

本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L，TBIL 233μmol/L，BDIL 141.2μmol/L.［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

胆道结石待除外

（二）诊断依据

1.黄疸伴有大便颜色变浅

2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性

3.B 超示肝内胆管扩张

4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

二、鉴别诊断（5分）

1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

2.胆道炎症或结石

3.肝胰肿瘤

三、进一步检查（4分）

1.影像学检查：CT或MRI

2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助

四、治疗原则（3分）

1.手术探查 切除肿瘤或引流

2.体外引流：经皮经肝胆道引流

备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

25——梗阻性黄疸 胆总管结石

［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院

患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常

实验室检查：WBC5.0？109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8μmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

（二）诊断依据

1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

3.有胆囊结石病史

4.实验室检查有轻度黄疸所见

5.B 超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断（5分）

1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

三、进一步检查（4分）

1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

2.影像学检查：CT、钡餐

3.必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则（3分）

1.开腹探查 总胆管切开探查，引流

2.或EPT手术

备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

26－缺铁性贫血 消化道肿瘤

［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月

两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.缺铁性贫血

2.消化道肿瘤可能大

（二）诊断依据

1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持

诊断

2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生

贫血，体重略有减轻

二、鉴别诊断（5分）

1.消化性溃疡或其他胃病

2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血

4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查（4分）

1.骨髓检查和铁染色

2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

四、治疗原则（3分）

1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

2.补充铁剂

3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

27－慢性再生障碍性贫血

［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。

查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

（二）诊断依据

1.病史：半年多贫血症状和出血表现

2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大

3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分

4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿

Rous试验阴性

二、鉴别诊断（5分）

1.骨髓增生异常综合征（MDS）

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1分

3.急性白血病

4.巨幼细胞性贫血

三、进一步检查（4分）

1.骨髓穿刺或活检

2.骨髓干细胞培养

3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分

4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）

四、治疗原则（3分）

1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子

2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪

唑 1.5分

3.中医中药：辩证施治

28－系统性红斑狼疮

［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常

查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝

关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L，网织红细胞7.5%，WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片

（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）

2.系统性红斑狼疮（SLE）？

（二）诊断依据

1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变

二、鉴别诊断（5分）

1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查（4分）

1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4 检查

5.肝肾功能、腹部 B超

四、治疗原则（3分）

1.首选糖皮质激素

2.其他免疫抑制剂

3.对症治疗

29－急性白血病

［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：

29×109/L，尿粪常规（-）。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.急性白血病

2.肺部感染

（三）诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

二、鉴别诊断（5分）

1.白血病类型鉴别

2.骨髓增生异常综合征

三、进一步检查（4分）

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检

2.进行MIC分型检查

3.胸片、痰细菌学检查

4.腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则（3分）

1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案

2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC

［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周

3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿

罗音，腹平软，肝脾未触及。

化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9“，对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血（DIC）

3.右肺感染 1分

（二）诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；

2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性

3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音

二、鉴别诊断（5分）

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、进一步检查（4分）

1.骨髓细胞免疫学检查

2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查

3.X线胸片+痰细菌学检查

四、治疗原则（3分）

1.维甲酸或亚砷酸治疗

2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

第五篇：医学教学病例讨论及目的

病例资料

1、患者男，59岁，因呕吐，腹痛伴无尿4天入院。患者每日频繁呕吐为20—40次/日，呕吐物初为胃内容物，后为黄绿色胆汁样物，并阵发性上腹部绞痛，每日尿量约100ml，无发热，无黄疸，发病始排黄色稀便1次，之后停止排便，偶有肛门排气。有“Ⅱ型糖尿病史”5年，有“胆结石病史”，否认有“溃疡病史”。

2、体检：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压120/76 mmHg。心肺(-)，腹部饱满，未见肠型及蠕动波，无明显腹肌紧张，murphy征(-)，全腹压痛明显，反跳痛可疑，未触及包块，肠鸣音弱(1次/2min)，未闻及气过水声。

3、化验室检查结果：血白细胞总数10.8×109/L，中性粒细胞0.91，总胆红素40.5 μmol/l。直接胆红素19.5 μmol/L。Na﹢129mmol/L，Cl﹢84mmol/L，血糖20.6 mmol/L，尿糖（+++），酮体(++)，血淀粉酶34U/L，BUN 9.18mmol/L，Cr 67umol/L。

4、影像学资料

4、影像学资料：腹部平片示小肠梗阻，盆腔内见一3cm大小卵圆形异物影。CT显示小肠中下段机械性肠梗阻（肠管内异物）。B超显示腹腔肠管扩张，积液，胆囊，胆总管显示不清，肝、胰、脾未见异常，少量腹水。

问题：

1、初步诊断是什么?

2、诊断依据是什么？

3、鉴别诊断是什么？

4、诊疗计划是什么？

5、需要手术吗？

讨论目的

1、通过该病例的讨论分析，让同学能够根据病史，查体及辅助检查的结果，提炼对诊断有价值的信息，从而导出初步诊断；初步掌握一些读片知识及技巧。

2、通过该病例的讨论分析，复习相关的理论知识，如：外科病人的体液和酸碱平衡、肠梗阻及胆道疾病章节内容，同时也要熟悉外科病人合并有内科疾病（如：糖尿病、高血压、心脏病等）的处理原则。

3、通过该病例的讨论分析，增加同学的感性认识，学会灵活运用所学知识，进行鉴别诊断，增强分析、解决问题的实践能力，培养科学的临床思维方式；学会查阅资料，培养自学能力，并从理论到实践：认识疾病，治疗疾病。

4、通过该病例的讨论分析，实际上是对课堂教学的一种补充，增强同学们的学习主动性，锻炼同学们的语言表达，相互沟通交流的能力。