教案 第四章 脊髓疾病

第一篇：教案 第四章 脊髓疾病

第四章 脊髓疾病

目的要求

了解：脊髓病变的分类；运动神经元疾病的临床表现及分类，运动神经元疾病的诊断和鉴别诊断。熟悉：脊髓的应用解剖及生理；急性脊髓炎的临床表现；脊髓压迫症的临床表现。掌握：脊髓损害的临床类型，定位；急性脊髓炎的病因、病理，诊断和鉴别诊断，治疗及护理原则；脊髓压迫症的概念，诊断和鉴别诊断及治疗原则。教学时数：3学时。

教学内容

第一节 概 述

脊髓由含神经细胞的灰质和上下行传导束的白质组成。脊髓损害的临床类型有：(1)局灶性损害；(2)半侧损害；(3)完全横贯性。脊髓损害定位主要根据感觉、运动、反射、植物神经症状。重点掌握脊髓与脊椎的关系。脊髓病变分为压迫性与非压迫性两大类。

第二节 急性脊髓炎

急性脊髓炎的原因与病毒感染及变态反应有关。临床表现的症状包括好发年龄、病前有感染史、急骤起病，出现肢体瘫痪（主要损害胸段，故以截瘫多见）、感觉障碍、大小便障碍。体征为出现急性脊髓横贯性损害，包括传导束性感觉障碍、中枢性瘫痪、植物神经系统改变，要突出急性期脊髓休克的特点。辅助检查可有脑脊液和周围血象的改变，腰穿检查一般无阻塞。诊断时根据急性起病、有感染症状、急性横贯性脊髓损害、结合部分病例脑脊液改变可作诊断。要与格林一巴利综合征、小儿麻痹症、急性硬膜外脓肿相鉴别。治疗在急性期应用糖皮质激素、抗病毒及细菌感染，强调防治各种并发症（褥疮、泌尿道感染、肺炎）的重要性。恢复期为功能锻炼及痉挛肢体的处理。尽可能帮助恢复功能。

第三节 脊髓压迫症

脊髓压迫症的概念包括其意义、病因、发病原理和病理。脊髓压迫症是脊髓或椎管内发生占位或压迫性病变。病因包括：(I)脊椎疾病；(2)椎管内脊髓外疾病(硬膜外病变和硬膜内病变)；(3)髓内疾病。临床表现因疾病的性质和部位不同而异，急性期多表现横贯性损害。以慢性进展的硬膜内髓外病变为例，包括神经根痛、运动、反射、感觉及植物神经功能障碍等表现。辅助检查包括腰穿、x线检查、脊髓造影、CT或MRI。诊断首先要明确脊髓损害是压迫性或非压迫性；其次从纵的方面确定脊髓压迫节段；再从横的方面判定压迫在髓内或髓外，并确定压迫病变的性质。总结慢性脊髓压迫的特点。原发性椎管内肿瘤要与脊髓蛛网膜炎鉴别，硬膜外脓肿要与急性脊髓炎鉴别，髓内肿瘤与脊髓空洞症鉴别。治疗包括病因治疗(手术)、术后康复治疗与对症治疗(镇痛及神经营养药物)。

第四节 运动神经元疾病 运动神经元疾病的分类包括进行性脊髓性肌萎缩、原发性侧索硬化、肌萎缩性侧索硬化和进行性延髓麻痹，以肌萎缩性侧索硬化为代表。诊断：多于中年后发病，进行加重，病变限于上、下运动神经元，感觉障碍不明显，潜隐发生而慢性发展。要与颈髓肿瘤、颈椎病、脊髓空洞症相鉴别。

教学方法 1．大课讲授。

2．见习时如有可能，让学生亲自询问病史、检查并提出诊疗意见。必要时病例示范（尽量能做到）。

3．实习时尽可能让学生收治此类病例。

第二篇：脊髓空洞 护理查房

脊髓空洞

王瑞兰

一、病情介绍

44床，王昌友，因头昏、肢体乏力半年入院，CT示脊髓空洞症，入院后行开颅后颅窝减压术，术后病情较前好转。

二、专科概述

脊髓空洞症是由于各种先天或后天因素导致产生进行性脊髓病的脊髓空穴样膨胀，临床表现为节段性、分离性感觉障碍、节段性肌肉萎缩和传导束性运动、感觉及局部营养障碍。病变累及延髓者称为延髓空洞症。发病率约25~34/10万，高发年龄31～50岁，儿童和老年人少见。自MRI广泛应用于临床后，国内外报道病例数均明显增加。

（一）分类

交通性和非交通性两大类：交通性脊髓空洞症意指空腔与脊髓中央管相通，是一种脑脊液通路的液体动力学障碍疾病，反之，非交通性脊髓空洞症只是脊髓内的囊性扩张，不与脑脊液通路相连。

（二）病因与发病机制

脊髓空洞症的病因目前尚未明确，可能有先天性发育异常（如Chiari畸形）、脑脊液循环的机械性压力改变和继发于肿瘤、脊髓血管病后形成的脊髓积水等。尽管在少数情况下外伤后仅几个月后也可形成空洞，但外伤后脊髓空洞症通常在数年间隔期后、在那些原先已有脊髓损伤所致严重神经系统表现的患者身上才发生。

Gardner为解释空洞形成提出机械性压力冲击理论，其基本观点为第四脑室出口的先天性发育异常导致脑脊液不能流入脊髓中央管，而脑室中脑脊液波动对脊髓中央管周围血管间隙的冲击，导致中央管扩大和空洞形成。然而脊髓空洞症也可以在没有阻塞时发生，提示还有其他因素，如脑脊液在椎管内正常向上流动受阻也很重要。与Ⅰ型Chiari畸形有关的空洞通常与蛛网膜下腔自由交通，而且空洞内的液体类似正常脑脊液；相反，在许多已知的非交通性病例中，液体则为蛋白性的。

（三）临床表现

感觉障碍

因空洞最常起自一侧颈膨大后角基底部，故早期突出症状为节段性分离性感觉障碍，即痛、温觉丧失而触觉及深感觉存在。大多数病例以不对称的单侧感觉丧失起病。感觉缺失可能通过无痛性皮肤溃疡、瘢痕、水肿、Charcot关节、末端指（趾）骨再吸收等临床表现反映出来。患儿多因手指无痛觉，局部皮肤被烫伤而就诊。当空洞向灰质前联合扩展，则出现双侧“马甲”型分离性感觉障碍。有时患儿自诉在感觉缺失区有自发性难以形容的烧灼样疼痛，呈持续性，称为“中枢性痛”。空洞如继续扩大，侵及脊髓丘脑束，则损害平面以下对侧痛、温度觉丧失；脊髓后索常最后受侵，出现损害平面以下深感觉缺失。

运动障碍

脊髓空洞症多出现上肢的下运动神经元性萎缩和无力。病变常累及上肢末端，以爪形手最多，极少影响前臂及上臂，相应节段的肌肉萎缩及肌束颤动。如空洞在颈膨大区，则双手小肌肉萎缩最突出，上肢腱反射减低甚至消失。锥体束受侵则损害平面以下的上运动神经元，同侧肢体痉挛性瘫痪。随病变扩大，由于脊髓侧索内胶质细胞增生或皮质脊髓束受压，可有括约肌功能障碍。T1节段受累常导致同侧Horner综合征。有时脊髓空洞中合并出血，则症状可迅速加重。

营养障碍

最常见关节肿大、关节面磨损、骨皮质萎缩和骨质脱钙，多侵犯上肢关节，不伴疼痛，活动时有响声。神经源性关节病变称为夏科（Charcot）关节。此外，皮肤营养障碍，包括出汗异常、青紫、过度角化、皮肤增厚。因无痛觉，故手指或足趾常受伤而形成顽固性溃疡，甚至指、趾节末端发生无痛性坏死、脱失，形成莫旺（Morvan）征。

延髓症状

延髓空洞症多伴有脊髓空洞症，为脊髓空洞症的延续。症状多不对称，累及一侧延髓，可有构音障碍、吞咽困难等单侧型体征；累及三叉神经脊髓束和脊束核则可以有交叉性感觉障碍，并有累及小脑通路的纤维。

其他

疾病晚期可有膀胱、直肠功能障碍。此外，本病常合并多种先天性畸形，如颈肋、高弓状腭、脊椎后凸或侧凸，脊柱裂和Arnold-Chiari畸形，弓形足等。

（四）辅助检查

X线检查可能发现枕大孔区畸形、Charcot关节等。脊髓造影可见病变脊髓呈梭形膨大及椎管狭窄，但定性困难。MRI从多轴层面可见脊髓内有与脑脊液信号相似的异常影像，清晰显示出空洞的范围、部位、形态、大小及伴发的其他畸形，是目前诊断脊髓空洞症的最佳方法。在所有病例中均应做脑和全部脊髓的MRI以检查空洞的全部范围，评估后颅窝的结构及决定有无脑积水。如未发现Chiari畸形，还应做MRI对比增强扫描来寻找相关的脊髓肿瘤异常增强可能

（五）诊断

根据病程进展缓慢，单侧或双侧节段性分离性感觉障碍，单侧上肢或手部肌肉萎缩、神经营养障碍以及其他先天缺陷，结合MRI检查结果可明确诊断。

（六）治疗

取决于引起脊髓空洞症的原因，一般需外科手术。

对Chiari畸形应首先消除脑积水再行空洞手术，结果通常很好，多数病例的神经病变可以得到稳定和恢复。外伤后的脊髓空洞症如果所致神经系统症状进行性加重或发生难以忍受的疼痛，需进行外科处理，如髓内囊腔的各种引流术、脊髓切开术、外科脊膜突出形成术等。术后根痛和感觉障碍通常可以得到改善，但对痉挛的效果则不太满意。由髓内脊髓肿瘤引起的脊髓空洞症处理主要是切除肿瘤，囊腔减压仅可短暂缓解症状。

四、护理

（一）护理评估

1．健康史及既往史：病员半年前无明显诱因出现阵发性头晕，肢体乏力。既往无糖尿病，高血压，心脏病史。

2．全身情况：皮肤状况正常，饮食排泄均正常，生命体征平稳，神清，精神可，双瞳孔等大形圆，约0.3cm，光敏。

3.辅助检查：头颅MRI提示为“脊髓空洞症”，术前检查PT，血常规，生化二无异常。

4.心理状况：病员有焦虑，紧张，担忧手术成功与否，术后恢复情况等

（二）护理诊断

1.有受伤的危险 与活动障碍有关

2.觉虑 与担心疾病的愈后有关

3.知识缺乏 与对脊髓空洞疾病及相关知识不了解有关 4.潜在并发症 感染。

（三）护理目标

1.病员无受伤情况发生

2.病员焦虑情绪缓解或消失 3.病员对疾病本身有所了解

4.病员未发生并发症或出现并发症后被及时发现并及时处理。

（四）护理措施

1.避免受伤，每天检查几次看有无受伤，注意皮肤有无发红、水疱、烫伤、青肿、抓伤、切伤等等

2.加强健康教育及心理指导，给病患讲解疾病相关的简单易懂的知识，告诉患者脊髓空洞虽然是一个很严重的疾病但目前我们的医疗水平能将其克服，嘱患者入院后勿擅自外出，应24小时留院，术前及术后均进行ICU制度宣教，特别知道患者术后勿用手抓挠尿管，头皮，腹部伤口。3.并发症的观察，处理和护理

（五）护理评价

1.病员术后至今未出现受伤情况及感染等情况。

2.经我护理人员的耐心指导及心理支持，患者情绪稳定，焦虑减轻，对疾病的愈后信心增强，积极配合治疗及护理，护理措施效果佳。

第三篇：脊髓血管造影协议书

脊 髓 血 管 造 影 手 术 协 议 书

患者姓名性别年龄身份证号码 病室床号住院日期住院号 病情摘要:

过敏史:

术前诊断:

拟定手术方式:

拟定手术日期

拟定手术医师

拟行麻醉方式:

临时更改手术日期为:

根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果.因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于;

1． 麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位术中、术后局部疼痛。

3.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。

4.血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生肢体感觉异常、麻木、偏瘫、大小便功能障碍、性功能障碍等，甚至危及生命或死亡可能。

5.术中和/或术后可能发生血栓形成，导致肢体感觉异常、偏瘫、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命。

6.极少数情况下可能发生脊髓内出血。

7.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。

9.造影术检查可能无明显异常发现。

10术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理。

本手术提请患者及家属注意的其他事项:

我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定做此手术,做术中快速冰冻切片.我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用.我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署<<拒决医疗同意书>>,取消本手术同意书的决定.患者/法定监护人/委托代理人签名:

日期:年月日分

主治医师或获得授权的医务人员签名:

日期:年月日分

科主任(上级医师)签名:

日期:年月日分

见证人:

本人见证了患者签署本<<手术知情同意书>>

日期:年月日分

附: 签名人的有效证件复印件及联系方式:

第四篇：脊髓AVM栓塞协议书

脊髓血管造影和神经介入治疗手术协议书

患者姓名性别年龄身份证号码

病室床号住院日期住院号

病情摘要:

过敏史:

术前诊断:

拟定手术方式:

拟定手术日期

拟定手术医师

拟行麻醉方式:

临时更改手术日期为:

根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果.因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于;

1.麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位术中、术后局部疼痛。

3.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。

4.血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生肢体感觉异常、麻木、偏瘫、大小便功能障碍、性功能障碍等，甚至危及生命安全。

5.术中和/或术后可能发生血栓形成，导致肢体感觉异常、偏瘫、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命。

5.极少数情况下在造影术中可能发生脊髓内出血。

6.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。

7.造影术检查可能无明显异常发现。若有异常发现，且适于血管内治疗，医师将在造影术后继续进行血管内治疗。

8.AVM在造影和治疗中可能发生正常灌注压突破、畸形血管团破裂出血、截瘫等，甚至危及生命或死亡可能。

9.AVM栓塞术可能因患者血管解剖关系而导致栓塞术失败。

10.AVM栓塞术可能需要分次栓塞或不完全栓塞。

11.AVM栓塞术中和/或术后可能发生正常脊髓组织供血不足而导致肢体感觉障碍、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命安全。

12.AVM栓塞术后AVM可能复发而需要继续治疗。

13.颅神经损害症状恢复可能不理想，原有症状体征可能改善不理想，需要采用其它方法继续治疗。

14.术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理。

.本手术提请患者及家属注意的其他事项:

我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定做此手术,做术中快速冰冻切片.我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用.我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署<<拒决医疗同意书>>,取消本手术同意书的决定.患者/法定监护人/委托代理人签名:

日期:年月日分

主治医师或获得授权的医务人员签名:

日期:年月日分

科主任(上级医师)签名:

日期:年月日分

见证人:

本人见证了患者签署本<<手术知情同意书>>

日期:年月日分

附: 签名人的有效证件复印件及联系方式:

第五篇：胆道疾病教案

板书设计：

胆道疾病

一、解剖生理概要 胆道系统的应用解剖(一)胆道系统的组成： 1.肝内胆管： 2.肝外胆管

胆道系统的生理功能

(一)胆汁的生成,分泌和代谢

1.胆汁的分泌,成分,性质和功能

2.胆汁分泌的调节: 3.胆汁的代谢

(二)胆管的生理功能

1.输送胆汁:入胆囊和十二指肠

2.分泌胆汁

3.胆汁动力调节:(三)胆囊的生理功能

1.浓缩胆汁:

2.储存胆汁:

3.排出胆汁::

4.分泌粘液:

二、特殊检查(一)B超检查: 1 诊断胆系结石: 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性诊断其它胆道疾病: 术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超(二)放射学检查: 1 腹部平片:意义小 口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代 静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代 经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP): CT:平扫加增强:

(三)核素扫描检查:(四)胆道镜检查:

1术中检查:

2术后检查:

(五)十二指肠引流:

三、胆道先天性畸形

(一)先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia

1.病因:

2.病理:

3.临床表现: 4.诊断: 5.治疗:

(二)先天性胆管扩张症：

1.特点:

2.病因:

3.病理: 4.临床表现: 5.诊断:

6.治疗:手术治疗

四、胆石病

(一)胆石症的概述与分类：

1.概述:.2.分类:

(二)胆囊结石(Cholecystolithiasis)：

1.特点:

2.成因:

3.临床表现:

4.诊断:

5.治疗:

6.开腹胆囊切除术:

7.腹腔镜下胆囊切除术:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

8.经皮胆囊碎石(PCCL):(三)胆管结石：

1.分类:

2.肝外胆管结石:

3.肝内胆管结石(hepatolithiasis):

五、胆道感染

(一)与胆石症的关系(二)分类

1.根据部位:

2.根据病程:

(三)急性胆囊炎(acute cholecystitis):

1.概念:

2.分类:

3.急性结石性胆囊炎

(四)慢性胆囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因:

2.病理:

3.临床表现:

4.体格检查:

5.影象学检查: 6.治疗:

(五)急性梗阻性化脓性胆囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:

2.病理:

3.临床表现:

4.体格检查:

5.实验室检查:

6.影象学检查: 7.诊断:

8.治疗:

六、原发性硬化性胆管炎(一)概念:(二)病理: 1 胆管弥漫性炎症 2 胆管广泛纤维化 3 胆管狭窄(三)特点: 1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2 肝外胆管病变明显,胆囊无病变(四)转归: 1 胆汁性肝硬化

门静脉高压症

肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF)2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病)病毒感染

中毒

(六)临床表现: 1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐

畏寒,发热

乏力,体重下降 晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状(七)诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功)肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显

肝内胆管呈分支减少并僵直(八)治疗:(无特效治疗方法)无症状,无黄疸患者无需治疗 非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等)

① 激素

② 免疫抑制剂

③ 抗生素手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害)① 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术

② 金属支撑架

③ 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术

④ 肝移植

七、胆道蛔虫病(一)特点: 多发儿童与青少年

农村多见

发病与卫生条件有关

如今发病明显下降

(二)病因:

虫体原因: ① 喜碱厌酸

② 钻孔习性 人体原因: ① 胃肠道功能紊乱

② 饥饿

③ 发热

④ 妊娠

⑤ 驱虫不当

(三)病理: 急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起)急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起)肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起)胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起)胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起)(四)临床表现:

突发剑突下钻顶样绞痛伴恶心,呕吐

痛可突然缓解,宛如常人 4 胆管炎症状黄疸少见

(五)体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛(六)诊断:

剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征

B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动

ERCP检查:可见蛔虫(七)治疗: 非手术治疗(首选):

手术治疗:

八、胆道疾病常见并发症(一)胆囊穿孔:

1.特点:

2.治疗:

(二)胆道出血:

1.临床表现: 2.非手术治疗: 3.手术指征: 4.手术方法:

(三)胆管炎性狭窄:

1.胆管狭窄类型: 2.治疗:(四)胆源性肝脓肿:

九、胆道肿瘤

(一)胆囊息肉样病变:

1.特点:

2.分类:

3.诊断:

4.治疗原则: 5.胆囊腺瘤:

(二)胆囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

2.病理:

3.临床表现:

4.治疗:(手术为主)：

5.预防:

(三)胆管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：

2.病理: 3.临床表现:

4.体格检查:

5.实验室检查:

6.影象学检查:

7.治疗:(手术为主)

教学过程：

胰腺疾病

一、解剖生理概要 胆道系统的应用解剖(一)胆道系统的组成：

1.肝内胆管：

特点:(1)左肝管:细长,2.5-4cm,与胆总管夹角:90°

(2)右肝管:粗短,1-3cm,与胆总管夹角:150°

(3)肝总管:直径:0.4-0.6cm;长:2-4cm

(4)胆总管:直径:0.6-0.8cm;长:7-9cm,分段: a: 十二指肠上段(手术处)

b: 十二指肠后段

c: 胰腺段

d: 十二指肠壁内段

(5)胆囊: 囊性,梨形,长:8-12cm;宽:3-5cm;容积:40-60ml

分三部:(a: 胆囊底

b: 胆囊体

c: 胆囊颈(Hartmann袋)概念:(1)胆囊三角(Calot三角):胆囊管,肝总管,肝下缘构成

(2)乏特壶腹(Vater壶腹):胆总管,主胰管于肠壁汇合,膨大形成(3)胆总管血供:胃十二指肠,肝总,肝右动脉

(4)胆系静脉:胆囊,肝外胆道静脉汇入门静脉

(5)胆系淋巴:胆囊淋巴入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结;肝外胆管淋巴入

肝总管和胆总管后方淋巴结

(6)胆系神经:腹腔神经(迷走神经,交感神经)

(7)Oddi括约肌:胆管括约肌,胰管括约肌,壶腹周围括约肌

(8)肝外胆管壁的组成:粘膜层;平滑肌和弹力纤维层;浆膜层

(9)胆囊壁的组成:粘膜层;肌层;外膜层 胆道系统的生理功能

(一)胆汁的生成,分泌和代谢

1.胆汁的分泌,成分,性质和功能

(1)分泌:肝细胞(3/4),胆管(1/4)分泌胆汁为800-1200ml/日

(2)成分:水(97%),胆汁酸,胆盐,胆固醇,胆色素,脂肪酸等

(3)性质:中性或弱碱性

(4)功能:① 乳化脂肪

② 抑制病菌生长和内毒素生成③ 刺激肠蠕动 ④ 中和胃酸 2.胆汁分泌的调节: 3.胆汁的代谢

(1)胆汁代谢中的重要成分: ① 胆汁酸(盐)② 胆固醇

③ 磷脂酰胆碱

④ 胆色素

(2)脂质代谢: ① 微胶粒

② 磷脂泡

(3)胆汁酸代谢: ① 胆汁酸的合成② 胆汁酸的肠肝循环

(4)胆红素代谢: ① 胆红素的脂化

② UDPGA

③ 葡萄糖醛酸苷酶

④ MCB(二)胆管的生理功能

1.输送胆汁:入胆囊和十二指肠

2.分泌胆汁

3.胆汁动力调节:(1)入胆囊由肝分泌胆汁速率 和Oddi括约肌收缩压决定

(2)入十二指肠由胆囊内压和Oddi括约肌收缩压决定

(3)肝脏最大分泌压(39cmH2O)

(4)总胆管内压(12cmH2O)

(5)胆囊管开放压(8cmH2O)

(6)胆囊内压(10cmH2O)

(7)Oddi括约肌收缩压(12-15cmH2O)(8)胆汁反流压(20cmH2O)(三)胆囊的生理功能

1.浓缩胆汁:90%水吸收,浓缩胆汁5-10倍

2.储存胆汁:胆囊容积:40-60ml,储存500ml/日

3.排出胆汁:由胆囊收缩和oddi括约肌松弛实现:

(1)神经因素

(2)体液因素 ①激素

②代谢产物

③药物

4.分泌粘液: 20ml粘液/小时,主要成分:粘蛋白

二、特殊检查(一)B超检查: 1 诊断胆系结石:

① 胆囊内结石,2mm以上,诊断率:95-100% ② 肝外胆管结石,诊断率:80% ③ 胆总管下段结石,诊断率差

④肝内胆管结石诊断率:60-90% 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性

① 胆管有无扩张

② 胆管有无扩张部位

③ 胆管有无扩张程度

④ 梗阻部位回声影像诊断其它胆道疾病:

① 胆囊炎

② 胆囊息肉

③ 胆囊和胆管肿瘤

④ 胆道蛔虫

⑤ 先天性胆道畸形术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超(二)放射学检查: 1 腹部平片:意义小 口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代 静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代 经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):

临床广泛应用

(1)优点: ① 操作简单,胆道扩张者成功率高

② 肝内外胆管显示清晰

③有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质

④有助于黄疸的诊断与鉴别诊断

(2)缺点: ① 有创性的检查

② 有并发症发生的可能(胆汁漏,胆道出血,胆道感染)内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):

临床广泛应用

(1)优点: ① 可观察十二指肠及乳头的病变并取活检

② 可收集十二指肠液,胆汁和胰液行理化及细胞学检查

③ 肝内外胆管和胰管显示清晰

④ 有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质

⑤ 有助于黄疸的诊断与鉴别诊断

⑥ 可用于治疗,如鼻胆管引流,Oddi括约肌切开取石

⑦ 基本无创

(2)缺点: ① 操作较复杂,要特殊培训

② 有并发症发生的可能(胰腺炎和胆管炎)

③ 对胆总管下段肿瘤,检查较困难

④ 较痛苦 CT:平扫加增强:

(1)优点: ① 无损伤,安全

②成像无重叠,分辨率高

③ 对胆系肿瘤,结石等疾病诊断率较高

(2)缺点: ① 费用高

② B超可取代

(三)核素扫描检查:99mTc-EHIDA,SPECT,临床较少应用(四)胆道镜检查:

1术中检查: ① 疑有胆管内结石

② 疑有胆管内肿瘤

③ 疑有胆管内狭窄

2术后检查: 经T管瘘道插入胆道检查,取石等

(五)十二指肠引流:置管于十二指肠,收集胆总管,胆囊和肝胆管胆汁定性,临床较少应用

三、胆道先天性畸形

(一)先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia

1.病因:(1)先天性发育畸形学说

(2)病毒感染学说

2.病理:(1)胆道闭锁 ① 肝内性

② 肝外姓

③ 混合性

(2)胆道狭窄

3.临床表现:(1)黄疸

(2)营养及发育不良

(3)肝脾肿大

4.诊断:(1)黄疸进行性加重

(2)利胆药,苯巴比妥及激素治疗无效

(3)十二指肠引流液无胆汁

(4)B超检查

(5)99mTc-EHIDA扫描

5.治疗: 手术治疗(唯一方法):

(1)手术方式: ① 胆囊或胆管与空肠的Roux-en-Y吻合 ② Kasai肝门空肠吻合③ 肝移植

(2)围手术期处理

①术前

②术后

(二)先天性胆管扩张症：

1.特点:(1): 好发于胆总管(先天性胆总管囊肿)

(2): 好发于东方国家(日本)

(3): 好发于女性(男女之比约为1:3-4)

2.病因:(1): 先天性胰胆管合流异常(胰液反流,胆管壁受损)

(2): 先天性胆管发育不良(空泡化,胆管壁囊性化)

(3): 遗传因素(性染色体)

3.病理: 根据部位,范围及形态,分为5类:

Ⅰ型:(肝总管或胆总管球型或葫芦型扩张,临床最常见)

Ⅱ型:(胆总管壁侧方憩室样膨出)

Ⅲ型:(胆总管开口处囊性脱垂)

Ⅳ型:(肝内外胆管囊性扩张)

Ⅴ型:(肝内胆管多发囊性扩张,Caroli病)

4.临床表现: 腹痛,腹部包块,黄疸(三联症)5.诊断:(1)三联症

(2)B超

(3)核素扫描

(4)PTC

(5)ERCP

(6)MRCP 6.治疗:手术治疗

(1)完整的囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合(2)囊肿肠吻合术(二期手术)(3)肝移植(Caroli病)

四、胆石病

(一)胆石症的概述与分类：

1.概述:胆囊与胆管结石的总称,属常见病,多发病.2.分类:(1)根据发病部位: ① 胆囊结石

② 胆管结石

(2)根据发病原因: ① 原发胆囊结石

② 原发胆管结石

③ 继发胆管结石

④ 复合性结石

(3)根据胆石成分: ① 胆固醇结石(cholesteral calculus)

② 胆红素结石(bilirubin 〜)

③ 混合性结石(mixed 〜)

④ 黑色素结石(melanin 〜)

⑤ 碳酸钙结石(calcium carbonate 〜)(二)胆囊结石(Cholecystolithiasis)：

1.特点:胆固醇结石为主,女性多见,成人多见

2.成因:(复杂,多因素)(1)胆固醇过饱和,析出,沉淀

(2)促成核因子(粘蛋白,钙离子,MCB等)

(3)胆囊收缩力↓,胆汁淤积

3.临床表现:(分为无症状和有症状两类)

(1)无症状胆囊结石可无临床表现

(2)有症状胆囊结石临床表现: ①

胆绞痛

②胃肠道不适

③

Mirizzi综合症

④ 胆囊积液

⑤

其他:(A.继发性胆管结石 B.胆

源性胰腺炎 C.胆石性肠梗阻

D.胆囊癌)

4.诊断:

(1)临床表现

(2)实验室检查

(3)影象学检查: ① B超(首选)

② CT,MRI等

5.治疗:

(1)无症状胆囊结石可观察

手术指征: ① 造影胆囊不显影

② 结石直径>2cm

③ 合并糖尿病

④ 老年或心肺功能不全者

(2)有症状胆囊结石原则上行胆囊切除术

手术方法: ① 开腹胆囊切除术(OC)

② 腹腔镜下胆囊切除术(LC)

(3)其他方法: ① 中西医药物溶石

② 经皮胆囊碎石(PCCL)

③ 体外震波碎石

6.开腹胆囊切除术:

(1)手术过程见图

(2)术中探察胆总管指征： ① 术前证实或怀疑胆总管结石

② 术中触及胆总管内结石，蛔虫，肿块或见胆总管扩张

(3)优点：疗效确切，费用较低

(4)缺点：创伤重，痛苦大，疗程长，恢复慢

7.腹腔镜下胆囊切除术:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

(1)手术过程见图

(2)手术禁忌症： ① 胆囊癌

② 合并原发胆管结石

③ 合并严重腹腔感染

④ 合并腹腔广泛粘连

⑤ 合并妊娠

⑥ 凝血功能障碍

⑦ 心肺功能障碍

(3)优点：疗效确切，创伤轻，痛苦小，疗程短，恢复快

(4)缺点：费用较高

8.经皮胆囊碎石(PCCL):

(1)手术示意图

(2)手术禁忌症：

(3)优点: 创伤轻,痛苦小,清除结石效果确切,疗程短,恢复快和近期效果显著

(4)缺点: 复发率高,2年复发率70%(三)胆管结石：

1.分类:(1)根据病因: ① 原发性胆管结石

② 继发性胆管结石

(2)根据部位: ① 肝外胆管结石

② 肝内胆管结石

2.肝外胆管结石:

(1)病理: ① 胆道梗阻 ② 胆道感染

③ 肝细胞损伤

④ 胆源性胰腺炎

(2)临床表现: ① 腹痛

② 寒战高热

③ 黄疸肝细胞损伤

(3)诊断: ① 临床表现(Charoot三联症)② 体格检查(剑突下或右上腹深压痛)

③ 实验室检查:WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等

④ 影象学检查:B超,ERCP,MRCP,PTC等

(4)鉴别诊断: ① 肾绞痛

② 肠梗阻

③ 胰头癌

(5)治疗:(手术为主)

手术原则: ① 去除病灶 ② 解除狭窄 ③ 通畅引流

手术方法: ① 胆总管切开取石+T型管引流术,适用:单纯胆道结石,胆管扩张轻

② 胆肠内引流术,适用:难取尽胆道结石,胆管扩张重

③ Oddi括约肌成型术,适用:同胆肠内引流术,但胆管扩张轻

④ 经内镜下括约肌切开取石术,适用:胆总管下段单发结石

围手术处理:

术前: ① 积极治疗心,肺,肾及糖尿病等并发症 ② 术前纠正水,电,酸碱平衡紊乱

③ 术前营养支持,护肝

④ 补充维生素K

⑤ 使用抗生素和激素

术后: ① 调节水,电,酸碱平衡

② 注意低镁

③ 合理使用抗生素

④ 维护心肺功能

⑤ 防止并发症

3.肝内胆管结石(hepatolithiasis):

(1)病理: ① 具肝外胆道结石病理

② 肝内胆管狭窄

③ 胆管炎

④ 肝胆管癌

(2)临床表现: ① 病症不典型

② 可无症状或肝区胀痛

③ 寒战高热(合并感染)

④ 黄疸不明显

⑤ 胆源性肝脓肿

⑥ 胆汁性肝硬化

⑦ 肝胆管癌

⑧ 胆管支气管瘘

(3)诊断: 影象学检查: ① B超

② PTC

③ ERCP

④ MRCP

(4)鉴别诊断: ① 肝炎

② 胃病

(5)手术治疗:(首选)

手术原则: ① 取尽结石 ② 解除狭窄 ③去除病灶 ④ 通畅引流 ⑤ 预防复法

手术方法: ① 高位胆管切开取石 ② 胆肠内引流术: A.防止狭窄

B.防止复发

③ 去除肝内感染病灶(肝切)

(6)中西结合治疗: ① 消炎利胆中药

② 针灸

(7)残石的处理:

① 胆道镜取石

② 激光碎石

③ 药物溶石

五、胆道感染

(一)与胆石症的关系(二)分类

1.根据部位:(1)胆囊炎

(2)胆管炎

2.根据病程:(1)急性

(2)亚急性

(3)慢性

(三)急性胆囊炎(acute cholecystitis):

1.概念: 化学性和细菌性炎症

2.分类:(1)急性结石性胆囊炎

(2)急性非结石性胆囊炎

3.急性结石性胆囊炎

(1)病因: ① 胆囊管梗阻

② 细菌感染

③ 其他因素

(2)病理: ① 胆囊肿大,粘膜充血水肿

② 囊壁增厚,血管扩张,浆膜脓性渗出物

③ 囊壁血运受阻,胆囊缺血坏死

④ 胆囊穿孔

⑤ 胆管炎,胰腺炎,胆囊胃肠道内瘘

(3)临床表现: ① 突发右上腹阵发性绞痛

② 伴恶心,呕吐,厌食等

③ 其他:发热,黄疸

(4)体格检查: ① 右上腹压痛,反跳痛

② Murphy征阳性

③ 固定压痛性包块

④ 弥漫性腹膜炎

(5)实验室检查: 白细胞,转氨酶,AKP,胆红素,淀粉酶增高

(6)影象学检查: ① B超

② 99mTc-EHIDA扫描

(7)诊断: ① 临床表现

② 体格检查

③ 实验室检查

④ 影象学检查

(8)鉴别诊断: ① 胃十二指肠穿孔

② 急性胰腺炎 ③ 高位阑尾炎

④ 肝脓肿

⑤ 结肠肝曲病变

⑥ 右侧肺炎,胸膜炎

⑦ 肝炎

(9)治疗: ① 非手术治疗

② 手术治疗

③ 手术时机的选择:(A.发病48-72小时内 B.非手术治疗无效 C.严重并发症 D.年老,体弱患者)

④ 手术方法的选择(A.胆囊切除术 B.胆囊造口术)(四)慢性胆囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因: ① 急性胆囊炎

② 胆囊结石

2.病理: ① 囊壁炎性细胞浸润

② 囊壁增厚,纤维组织增生

③ 囊壁瘢痕形成 ④ 胆囊萎缩

3.临床表现:

① 右上腹疼痛不典型

② 伴腹胀,嗳气,厌食等

4.体格检查:

① 右上腹轻压痛,反跳痛

② Murphy征阳性

5.影象学检查: ① B超

② 口服胆囊造影

6.治疗:

① 非手术治疗

② 手术治疗

(五)急性梗阻性化脓性胆囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:(1)胆管结石

(2)胆道蛔虫

(3)胆管肿瘤

(4)硬化性胆管炎

(5)胆肠吻合术后

(6)T型管造影后

(7)PTC后

2.病理:(1)胆管完全性梗阻

(2)胆管内化脓性感染

3.临床表现:(1)Charoot三联症

(2)Reynolds五联症

4.体格检查:(1)右上腹压痛

(2)腹膜刺激症

(3)肝肿大

(4)胆囊肿大

5.实验室检查:白细胞,转氨酶,血小板,电解质,低氧

6.影象学检查:

(1)B超

(2)CT 7.诊断:(1)Reynolds五联症+实验室检查+影象检查

(2)体温+脉搏+白细胞+血小板

8.治疗:(1)非手术治疗

① 使用抗生素

② 纠正水电解质紊乱

③ 恢复血容量

④ 对症治疗

(2)手术治疗:胆总管切开减压+T管引流

(3)percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD

(4)endoscopic nasobiliarly drainage ,ENBD

六、原发性硬化性胆管炎

(一)概念: 特发性淤胆性疾病(二)病理: 1 胆管弥漫性炎症 2 胆管广泛纤维化 3 胆管狭窄(三)特点: 1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2 肝外胆管病变明显,胆囊无病变(四)转归: 1 胆汁性肝硬化

门静脉高压症

肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF)2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病)病毒感染

中毒

(六)临床表现: 1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐

畏寒,发热

乏力,体重下降 晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状(七)诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功)肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显

肝内胆管呈分支减少并僵直(八)治疗:(无特效治疗方法)无症状,无黄疸患者无需治疗 非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等)

① 激素

② 免疫抑制剂

③ 抗生素手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害)① 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术

② 金属支撑架

③ 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术

④ 肝移植

七、胆道蛔虫病(一)特点: 多发儿童与青少年

农村多见

发病与卫生条件有关

如今发病明显下降

(二)病因:

虫体原因: ① 喜碱厌酸

② 钻孔习性 人体原因: ① 胃肠道功能紊乱

② 饥饿

③ 发热

④ 妊娠

⑤ 驱虫不当

(三)病理: 急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起)急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起)肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起)胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起)胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起)(四)临床表现:

突发剑突下钻顶样绞痛伴恶心,呕吐

痛可突然缓解,宛如常人 4 胆管炎症状黄疸少见

(五)体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛(六)诊断:

剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征

B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动

ERCP检查:可见蛔虫(七)治疗: 非手术治疗(首选): ① 解痉止痛

② 利胆驱蛔

③ 抗感染

④ ERCP取虫

手术治疗: 手术指征: ① 非手术治疗3-5天无效

② 胆管内蛔虫多且并结石

③ 胆囊蛔虫症

④ 合并严重并发症

手术方式: 胆总管探查取虫,T管引流

八、胆道疾病常见并发症(一)胆囊穿孔:

1.特点:(1)伴糖尿病,动脉硬化的老年患者多见

(2)初次患病者多见

(3)胆囊底部穿孔多见

(4)可伴弥漫性胆汁性腹膜炎

(5)死亡率较高

2.治疗: 手术(切除胆囊)(二)胆道出血:

1.临床表现:(1)上腹部绞痛

(2)畏寒发热,黄疸

(3)呕血,便血

2.非手术治疗:(1)输血,输液

(2)使用抗生素

(3)使用止血药

(4)对症,支持

3.手术指征:(1)反复大出血

(2)合并严重感染

(3)胆肠内引流后出血

(4)原发疾病需要手术

4.手术方法:(1)胆囊切除

(2)胆总管T管引流

(3)肝动脉结扎

(4)肝叶切除

(5)介入栓塞

(三)胆管炎性狭窄:

1.胆管狭窄类型: 2.治疗: 同胆管结石

(四)胆源性肝脓肿: 一种胆道感染的严重并发症

九、胆道肿瘤

(一)胆囊息肉样病变:

1.特点: 胆囊内局限性息肉样隆起,良性多见

2.分类:

(1)肿瘤性息肉样病变：

① 腺瘤

② 腺癌

③ 血管瘤

④ 脂肪瘤

⑤平滑肌瘤

⑥ 神经纤维瘤

(2)非肿瘤性息肉样病变： ① 炎性息肉

② 胆固醇息肉 ③ 腺肌性增生

④ 腺瘤性增生 ⑤ 黄色肉芽肿 ⑥ 异位粘膜

3.诊断:(1)B超与CT诊断率高

(2)息肉良恶性诊治参考：

① 息肉大小与生长快慢

② 息肉数目

③ 息肉形状

④ 息肉部位

⑤ 有无症状

4.治疗原则:(1)定期观察

(2)手术治疗指征：

① 息肉大于1cm,近期生长快

② 息肉单发

③ 息肉形状为宽蒂状

④ 伴有胆结石或有明显症状

5.胆囊腺瘤:(1)特点: ① 中老年女性多见

② 单发多见

③ 乳头状腺瘤多见

④ 癌前病变

(2)临床表现：类似胆囊炎,胆囊结石

(3)诊断: B超与CT有价值

(4)治疗: 手术

(二)胆囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

(1)胆囊结石

(2)胆囊腺瘤样息肉

(3)胆囊腺肌性增生

(4)黄色肉芽肿

(5)瓷化胆囊

2.病理:

(1)分型(四型): ① 腺癌(硬性腺癌 乳头状腺癌 粘液癌)

② 未分化癌

③ 磷状细胞癌

④ 混合性癌

(2)Nevin分期(五期):

Ⅰ期: 粘膜内原位癌

Ⅱ期: 侵犯粘膜和肌层

Ⅲ期: 侵犯胆囊壁全层

Ⅳ期: Ⅲ期+周围淋巴结转移

Ⅴ期: 侵及肝和(或)其他组织

3.临床表现:(1)临床分期(三期): ① Ⅰ期(非浸润期): 类似胆结石,慢性胆囊炎的表现

② Ⅱ期(早期浸润): A.侵犯浆膜和胆囊床引起腹痛,放射至肩部

B.侵犯胆囊颈和胆囊管引起急性胆囊炎

③ Ⅲ期(晚期浸润):广泛转移引起腹痛,黄疸,恶心,呕吐,腹水等

(2)实验室检查:CEA,CA-19-9,CA-125阳性

(3)影象学检查:B超,CT

4.治疗:(手术为主)：(1)单纯胆囊切除术:适用于Nevin Ⅰ期

(2)胆囊癌根治性切除术:适用于Nevin Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期

范围: ① 胆囊及距胆囊床2cm远的肝锲形切除

② 胆囊引流区的淋巴结清扫术

③ 有时加行右半肝,右三叶肝,胰十二指肠切除及门静脉重建术

(3)姑息性手术:适用于晚期伴梗阻性黄疸患者(NevinⅤ期)：

① 肝管空肠吻合术

② PTCD

③ EST

5.预防: 早期胆囊切除适应症：(1)慢性萎缩性胆囊炎

(2)瓷化性胆囊

(3)有症状的胆囊结石

(4)巨大的胆囊结石

(5)胆囊息肉直径>10cm

(6)广基性息肉

(三)胆管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：(1)胆管结石

(2)原发性硬化性胆管炎

(3)先天性胆道扩张症

(4)中华睾吸虫(5)慢性炎性肠病

2.病理:(1)乳头状癌

(2)结节状硬化癌

(3)弥漫性癌

3.临床表现:(1)进行性加重性黄疸

(2)皮肤瘙痒,尿深黄,粪呈陶土色

(3)剑突下和右上腹疼痛

(4)恶心,呕吐,乏力,消瘦

4.体格检查:(1)肝脾肿大,触痛

(2)腹水

(3)胆囊肿大

5.实验室检查:(1)AKP及转氨酶升高

(2)大便潜血阳性

6.影象学检查:(1)B超

(2)MRCP(3)ERCP

(4)PTC

7.治疗:(手术为主)

(1)胆肠内引流术:适用于上段胆管肿瘤：范围: ① 肝外胆管,胆囊管,胆囊,肿瘤

② 肝十二指肠韧带内脂肪组织,淋巴结

③ 肝门部部分肝脏

(2)肿瘤切除及胆管空肠吻合术:适用于早期中段癌： 范围: 肿瘤边缘1cm以外

(3)胰十二指肠切除术:适用于下段癌

(4)姑息性手术:适用于肿瘤无法切除：① 胆管空肠吻合术

② 体内,体外引流

③ 内支撑架