高血压第一季度随访计划★

第一篇：高血压第一季度随访计划

高血压随访计划

第一季度

为进一步完善高血压病管理系统，减少高血压病主要危害健康因素暴露，有效预防控制高血压、.对我镇居民的高血压病实施干预措施，根据上级文件精神要求，和高血压病工作计划安排制定如下随访计划.一、工作目标

依据基本基本公共卫生服务高血压病管理项目要求，减少高血压病主要危险因素，有效预防和控制高血压、。按照高血压病患者的随访时限要求，对已经建立健康档案的高血压病患者进行随访管理，开展高血压病预防教育和危险因素干预使居民高血压病知晓率逐步提高。

二、工作任务

以村为单位，以高血压病防治领导组组人员为主要随访人，各村村医配合的形式，全面开展对我镇已经建立健康档案的高血压病患者进行随访管理，并做好健康教育及康复指导，排除患者的恐惧心理，正确指导用药，及时调整治疗方案，继续完善高血压病的健康档案，及时掌握辖区内高血压病患者的动态情况，同时按随访表要求逐项认真填写。

对高血压患者应要进行询问病情、测量血压、心里测量等检查和评估，做好记录，并认真填写随访表，同时进行健康教育，宣传高血压防治知识，建议控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，重视运动形式和运动量，积极疏导减轻精神压力和紧张因素，提高居民自我保健意识，引导社会关注高血压的防治。

三、具体随访工作安排

从1月10日起对我镇33个行政村的重点人群进行入户随访。人员车辆分配由胡海兵院长统一协调安排。具体行程如下；

1月10日 桃阳 1月1日林头、东庄 1月12日 和平、宁家沟 1月2日崇串、北图划 1月14日 金丈、斗角1月15日 南村、狐家沟、巴丈沟 1月16日 北村、白海 1月17日 赵庄、迷沙沟、申村 1月18日 向阳、海银山、西庄1月19日 乔家沟、清风 1月20日 大马兰小马兰1月21日 高庄、羊圈垴、枣林沟 1月22日 王家沟西坡1月23日 段家沟、白家岭、昌家沟 1月24日 云竹

云竹中心卫生院 2012年1月

第二篇：II型糖尿病第一季度随访计划

Ⅱ型糖尿病第一季度随访计划

一、每季度随访

1次，随访时包括、询问病情、测血压、测空腹血糖、体格检查、评估，并制定生活方式改进目标，提供用药、饮食、运动、心理等健康指导教育，同时做好下次随访计划。

二、对重点糖尿病病人进行健康干预，干预内容为宣传糖尿病防治知识，提高自我保健意识。

三、对本镇现有糖尿病病人，有序展开随访

四、准确记录各项检查结果，并对随访满意度进行评价。

五、督导各村村医及时随访，填写随访日记，录入电子档案，筛查新发病例及时纳入慢性病管理。

具体随访工作安排：

从2月10日起对我镇33个行政村的重点人群进行入户随访。人员车辆分配由胡海兵院长统一协调安排。具体行程如下； 2月10日 桃阳 2月11日林头、东庄 2月12日 和平、宁家沟 2月13日崇串、2月14日 金丈、斗角 2月15日狐家沟、巴丈沟 2月16日 北村、白海 2月17日 赵庄、迷沙沟、2月18日 向阳、海银山、2月19日 乔家沟、清风 2月20日 大马兰小马兰 2月21日 高庄、羊圈垴、2月22日 王家沟西坡 2月23日 段家沟、白家岭、2月25日 云竹 2月26日 云竹 2月27日 北图划 西庄 3月1日 昌家沟 枣林沟

云竹中心卫生院 2012年1月

云竹卫生院

2月28日 南村 3月2 日 申村

第三篇：老年人随访计划

老年人随访计划

1.定期走访村（居）委会老年人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在册的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。

2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。

3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。

4.指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村（社区）组织的健康活动。

5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

6、定期通知老年人到社区进行健康体检，并及时反馈检查结果及进行健康指导。

第四篇：第一季度高血压管理情况小结

第一季度高血压管理情况小结

南沙社区卫生服务中心辖区居民75499人，患高血压人数为15099人，按大连市基层公共卫生服务项目疾病预防控制工作考核标准的要求，我中心应规范化管理1510人。详情见下表：

上表为我中心规范化管理人数，其中有享受慢性病补助和不享受慢性病补助本中心及两个分站采用门诊和电话随访的方式对高血压患者1510人进行随访

以上列表为南沙社区卫生服务中心1至3月份共管理高血压患者1510人，其中Ⅰ级管理732人，Ⅱ级管理664人，Ⅲ级管理123人。

Ⅰ级管理者732人中，3个月随访1次，血压基本都控制在收缩压＜159mmHg，舒张压＜99mmHg，针对患者情况采取非药物治疗为主的健康教育处方，如限盐，低脂饮食，运动等，也基本达到目标。

Ⅱ级管理者664人中，2个月随访1次，并针对患者情况采取非药物治疗为主的健康教育处方，如低盐低钠饮食，戒烟戒酒，减轻体重，运动等，其中451人血压控制在收缩压＜160mmHg，舒张压＜109mmHg，另有213人增加药物治疗后血压才控制在收缩压＜160-179mmHg，舒张压＜100-110mmHg之间，且波动较大，这部分人群还需继续跟踪观察。

Ⅲ级管理者123人中，1个月随访1次，均为联合多种降压药物治疗，血压控制区间收缩压140-200mmHg，舒张压＜80-119mmHg其中有65人合并有糖尿病，52人合并有脑卒中，督促这一部分人去省级以上医院进一步治疗.通过高血压管理，总结如下：通过建立有效的病人治疗监督管理机制，提高了高血压药物治疗的依从性，血压控制达标，减少了心脑血管事件的发生。3月17日组织了1次健康教育讲座，并发放了健康知识手册，从多角度帮助患者养成良好的生活习惯和按时服药的好习惯。通过对高血压病患者的管理,使患者对自己的病情有了大致的了解，并积极配合我们社区医师的指导,对病情较重切有危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,我们的工作取得了一定的成绩,并队自己的工作成绩进行了自我检测评估,所有检测评估指标如下:

高血压病健康管理率1510÷15099=10%

75499×0.8×0.25=15099

管理人群血压控制率1238÷1510=82%

通过我社区范围高血压病实施适宜技术后使我社区高血压病的控制率有了明显的提高,并大大降低了患者的经济负担.为我社区居民的健康做出了一定的贡献，取得了居民对我社区服务中心的一致好评,也证实了我国实施慢性疾病社区防治适宜技术的正确性。达到了上级要求的管理率，为全年的高血压病管理奠定了坚实的基础。

南沙社区卫生服务中心

2011-3-28

第五篇：2011年第一季度重型精神病随访小结

2011年第一季度重型精神病随访小结

为了贯彻做好我乡的随访工作情况，逐步统一建立居民健康档案，并实施规范化管理，使重型精神病随访项目顺利进行，做好本季度随访工作小结，通过此次随访使我懂得了重型精神病随访的重要性，并掌握了现有的50名重型精神病随访的相关资料。一． 做好随访记录。二． 做好随访相关内容：

1.登记好患者姓名、地址、监护人姓名与患者的关系，监护人电话。2.确诊时间，确诊医院，确诊日期，随访时间，随访医生。3.治疗效果，目前症状，自知力，睡眠情况，饮食情况，社会功能情况，患者对家庭社会的影响。

4.实验室检查情况，服药的依从性，药物不良反应，此次随访情况，是否转诊，用药情况，康复措施。

三．对重型精神病患者做一次全面评估，定期随访，以上记录不能出现缺项漏项及逻辑错误，定期做好宣传工作。

西江乡卫生院

2011-03-01