xxx中医院二级中医医院持续改进检查工作汇报材料大全

第一篇：xxx中医院二级中医医院持续改进检查工作汇报材料大全

xxx中医医院

二级中医医院持续改进评审工作汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

首先欢迎各位莅临我院检查指导工作！

按照国家中医药管理局的要求，为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，继续推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作用。在中医医院管理年活动和评审工作基础上，针对存在的问题和有关重点工作，国家中医药管理局决定开展“中医医院‘以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效’为主题的持续改进活动”，推动中医医院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。按照xx省中医药管理局要求，我院全体职工积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，认真按照《xx省二级中医医院持续改进检查评估工作方案》的通知要求，严格对照国家中管局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》开展院内自查自纠和整改工作，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。现将我院的持续改进工作汇报如下：

一、基本情况

xx县地处xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxx中医医院成立于19xx年x月，经过几代xx中医人的不断努力，现已发展成一所科室齐全、设备精良、技术力量雄厚的集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性中医医院。医院现有编制床位460张，实际开放600余张，是省卫生厅首批评定的“二级甲等”中医医院，是xx县城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、工伤保险定点医院。同时也是xx中医学院教学医院，xx市高等医学专科学校实习定点医院。

医院目前拥有新、老两处院区，老区位于县城中心xx街xx号，占地2.58亩，病人就诊极为方便；新区位于县城以北的xxx大道xx号，占地25亩，建有门诊大楼、内科大楼、外科大楼、辅助用房等医疗设施，交通便利、环境优美、病房设施富于人性化。

医院拥有一只技术力量雄厚的专业技术人才队伍，截止2015年10月31日，有在职在编职工208人，其中卫生技术人员197人，其他技术人员4人，工勤人员7人；正高职称2人，副高职称28人，中级职称39人，助理级职称97人，员级26人，试用期人员5人；工勤人员7人。聘用编制外卫生专业技术人员206人。医院现设临床科室19个，行政职能科室11个，医技功能科室3个，辅助科室4个。2014年门诊20余万人次，住院病人2万余人次，手术2700余台次。

医院拥有1.5T西门子核磁共振1台、螺旋CT2台、西门子“DR”X线机2台、飞利浦及日立高端彩色超声诊断仪4台、全自动生化分析仪、电化学发光仪、特定蛋白仪、多普勒彩色超声诊断仪、高清腹腔镜、骨科专用C型臂、呼吸机、体外震波碎石机、钬激光碎石机、电子胃（肠）镜、红外线乳腺诊断仪、电子阴道镜、宫腔镜、尿道膀胱镜、直（结）肠镜、输尿管镜、急诊血液透析机、中心供氧、传呼系统、各类功能监护仪及治疗仪等先进医疗设备200余台（件）。

能独立开展颅脑外科手术、脊柱手术、断指（肢）再植术、各种复杂骨折的内外固定术、肺叶切除术、肝叶切除术、胃肠肿瘤切除术、肾（输尿管）气压弹道碎石术、前列腺等离子电切术、腹腔镜胆囊摘除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜成人疝修补术、腹腔镜小儿疝修补术、腹腔镜胃肠穿孔修补术、腹腔镜直肠癌根治术、腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜妇科肿瘤摘除术等20余种腹腔镜微创手术，骨科每年开展数十例髋（膝）关节置换术、颈椎手术及颈腰椎间盘微创手术，妇科各种手术以及内科各种疑难病症的治疗。

二、等级医院持续改进重点工作。

1、理清工作思路及措施，发挥中医药特色优势。（1）坚持中医为主的办院方向，制定了医院中长期发展规划，确立了发展目标。依据规划制定年度计划，制定中医重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的原因进行分析，提出整改措施。在医院管理体系中，完善了“发挥中医药特色优势的15项具体措施与考核奖惩办法”，医院与科室签订了院、科两级管理目标责任书，在目标责任书中将发挥中医特色优势作为主要责任目标纳入院对科目标管理责任书，按季度或按月定期进行考核，并与科室绩效工资挂钩予以体现。通过实施这些激励措施，中医药“简、便、验、廉、优”的特点不断的得到发挥，老百姓得到了更多的实惠。

（2）设立中医基层指导科，积极开展中医对口支援工作，制定对口支援工作方案，积极开展中医药技术帮扶支援。积极组织完成国家五部委实施的“基层中医药服务能力提升工程”和基本公共卫生服务项目中的“65岁以上老年人和0～3岁儿童的中医药服务”；多次组织医院中医药技术骨干到基层实施现场帮扶；对乡村医生进行中医药适宜技术培训；将我院比较成熟的优势病种中医诊疗方案向基层进行推广；免费接纳基层医院、乡村医生来院培训进修。

2、优化人员结构，抓好中医人员队伍建设。

（1）截止15年10月底，医院有执业医师90人，临床人员中中医人员48人，西医人员42人，中医人员占比为53.33%。药学人员13人，中药学人员8人，占61.5%。临床人员每年接受国家中医药药管理局远程网络中医药知识和技能培训的比例为100 %。护理人员222人，护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到70 %以上。

（2）院领导及医务、护理等职能部门的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、知识和管理知识的培训。临床科室负责人具有中医执业医师资格或系统接受中医药培训两年以上的比例为100%。临床科室人员配备符合科室建设与管理指南的相关要求。医院确定了学科带头人和继承人，积极开展师承教育、名老中医工作室学术传承和中医药继续教育培训。医院两次邀请xx中医学院继续教育学院到我院短期中医培训班及开设“专升本”学习班，国家中医药药管理局中医远程网络知识培训及观看网络视频平台讲座等形式提高医院职工的中医理论水平和临床运用能力。全院临床中西医专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。医院定期开展医师考核、加强“三基三严”培训，提高了整体素质及运用中医药能力。

3、规范科室设置，丰富中医诊疗服务项目。

（1）医院科室设置合理，按照国家中医药管理局规定，重新规范科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识、标牌。医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治。严格中医病历书写基本规 范，中医处方开写符合要求。严格执行《中成药临床应用指导原则》，辩证使用中成药，临床用药配伍合理。

（2）制定了《中医优势病种诊疗方案与临床路径管理年度综合考核方案》与《中医临床路径管理实施方案》，按照两个方案的要求，每个临床科室至少实施3个优势病种中医诊疗方案和1个病种临床路径管理，并定期分析、评估，不断完善优化总结，将成熟的中医优势病种诊疗方案向基层推广应用。2015年3月进行了2014年度执行情况的考核并将考核结果兑现到科室。

（3）目前医院中医诊疗设备达到13类28种，开展的中医诊疗技术项目50项。2014年门诊非药物中医治疗占门诊人次的10.16%，门诊中药处方比例为64.96%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为36.01%。医院在10个科室设立了中医综合治疗室，占全院临床科室的59%，在门诊楼三楼设立了门诊中医综合治疗区。

4、加强重点专科建设，坚持突出中医临床疗效。目前，医院有省级重点专科（针灸推拿科）1个，今年申报创建省级重点中医专科1个，重点专科在床位、设备、人员、业务技术等均达到规定要求。制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价、中医治疗解决难点的思路和措施，并定期分析总结及评估，不断优化，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达90％以上，优势病种中医治疗率达100%以上。

5、加强中药药事管理，确保临床用药安全有效。（1）医院药事管理委员会制定药事质量管理、考核办法，定期进行监督、评价和指导。中药房、库房、调剂室、煎药室等均达到规定要求，设备、人员配备适合。中药房负责人具备主管中药师职称，中药饮片质量验收人员具备丰富的饮片鉴别经验。

（2）中药饮片采购验收制度齐全，供应商资质合格。毒性及按麻醉管理的中药饮片符合国家法律法规。煎药室布局配备合理、管理规范、记录完整。常年使用的中药饮片品种516种，小包装中药饮片品种数达到349种，常年使用的医疗机构中药制剂12种。中药房面积为新区为97.42平方米、老区110平方米。

6、积极开展中医护理，彰显中医特色护理优势。实行二级护理管理体制，护理部职能和管理人员的职责明确。医院举办国家中医药管理局制定的中医护理方案的培训，制定了培训计划，定期考核措施到位，选择了20个病种中医护理方案组织实施。狠抓中医传统技术操作培训，每个科室开展了4项中医护理技术操作。护理人员系统接受中医药知识和技能培训时间大于100学时，比例大于70%。医院把优质护理服务作为护理工作的重点，优质护理服务覆盖率为93.75%。医院开展“一针见血”服务承诺8年来，护士的静脉穿刺技能得到了明显提高，减轻了患者的痛苦，深受患者好评。

7、加强中医药文化建设，传播中医药传统优秀文化。（1）重视中医药文化建设，医院结合自身特点，凝练出具有中医特色的医院宗旨、发展战略、院训、院徽，形成医院核心价值体系。制定了《员工手册》，形成了特有的员工行为规范体系和特定礼仪，通过教育培训考核等多种途径，形成共识，人人知晓，工作中自觉落实。

（2）在院内走廊、候诊等区域悬挂宣传和普及中医药文化知识的展板、名老中医塑像、建设中医药文化长廊，使用规范的中医病名和中医术语，多形式全方位营造中医药文化氛围。在医院门诊和住院大厅安装大屏幕展示牌，滚动播出相关中医药文化知识及政策法规。

（3）严格中医师诊疗行为规范的管理与培训。医院高度重视中医师诊疗行为规范的管理，制定了《关于进一步加强中医师诊疗行为规范的实施方案》，请xx省中医院的专家到医院传授、讲解中医师诊疗行为规范的相关要求。并组成院内专家组，对全体中医师进行培训考核，人人考试过关，在随后每月的医疗护理质量检查活动中分派专人负责持续督导检查。

8、开展治未病服务，努力打造中医药保健品牌。完善中医预防保健服务体系，成立治未病科，为体检者提供个体化的中医养生调养方案，建立健康管理数据库，制定了高血压和糖尿病2个病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。

9、注重医疗安全，不断完善各项管理制度，定期监督考核。（1）加强首诊负责制等14项医疗安全核心制度的培训与考核落实，建立手术安全核查、风险评估等工作制度，每月进行严格的考核，保障医疗安全。

（2）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，每月定期考核，促使相关人员掌握应用本制度与流程。

（3）制定并落实处方点评制度，加强抗生素合理用药管理，每月进行点评及考核，促进合理用药，抗生素管理达到国家相关要求。

（4）开设绿色通道，定期进行急救演练，加强急诊设备与药物管理，使医院始终处于良好的应急状态。

（5）制定多项惠民措施，向社会公开承诺，诚信实施，让老百姓得到实惠。

10、加大基础设施建设及信息化建设。为提高医疗质量和效率，满足医务人员工作需要，我院于2012年投资400余万元建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统。目前已成功运行医疗管理系统、医技管理系统、运营管理系统、决策支持系统、合理用药监测系统、外部接口系统、临床信息系统（CIS）、医学影像系统（PACS）、临床检验系统（LIS）等相关功能。提高了医院运行效率,降低了医疗成本,提高了服务质量。

三、等级医院持续改进工作部署。

1、对评审中发现的问题进行整改。2013年7月11日至1

日，xx省卫生厅组织等级医院评审专家组一行15人，对我院创建等级医院工作进行评审验收，根据评审专家组反馈的意见建议，医院在评审结束后及时召开专题会议，对评审中存在的问题进行认真总结，形成《xxx中医医院二级中医医院评审工作总结报告》，针对总结报告中归纳的问题，医院于2013年9月1日制定并下发《xxx中医医院二级中医医院等级评审工作整改实施方案》，各部门、各科室按照方案要求进行扎实整改，圆满完成各项整改工作，形成《xxx中医医院二甲评审工作整改落实情况报告》。

2、按照二级中医医院持续改进工作要求，认真进行整改。医院高度重视等级医院持续改进工作，等级医院评审结束后，根据医院实际，继续保留“等级医院办公室”，相关人员职责不变，继续负责组织协调医院的持续改进工作。于2014年4月21日制定了《xxx中医医院等级医院持续改进活动方案》，按照方案的要求对国家中医药药管理局制定的《实施细则》各章节逐条分解，责任到人，分步组织实施，实行动态考核。于2015年6月30日组织院内自查，自查评分为972分，并于2015年7月4日将《xxx中医医院持续改进活动院内自查报告》上报省中医医院集团办公室。根据院内自查情况，医院再次制定了《xxx中医医院院内自查存在问题及整改方案》，安排落实整改，相关问题责任到人，限时整改，最后形成了《xxx中医医院二级中医医院持续改进院内自查整改报告》。3、2015年10月15日医院再次组织最后一次的院内自查，本次自查对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》进行，本次院内自查自评分为95.5分。

总之，我院在落实等级医院持续改进工程中，各项管理工作持续发展，取得了一定的成绩，但还有很多不足，有待继续努力改进。如：

1、中医人员比例有待进一步提高，需进一步引进中医类别人才，院级领导班子的中医人员结构有待进一步优化。

2、临床路径管理工作及优势病种中医诊疗方案优化工作有待进一步加强。

3、中医药服务能力，中药使用率及治疗率有待进一步提高。

4、医院管理有关的各项规章制度有待进一步完善。我们深信通过这次专家评审，经过专家们的倾心指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准，不断强化内涵建设，更好地为人民群众健康服务。

敬请各位领导、各位专家评审指导！

xxx中医医院 2015年11月2日

第二篇：中医医院持续改进工作方案

2015年医疗质量持续改进工作方案

按照国家中医药管理局下发《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。

（五）加强院级医疗质量监控

1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生素使用情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。

（九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。

二、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《手术安全核查制度》、《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

6、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

7、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

（二）抓好医疗环节质量管理

1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查对工作，保证医疗质量与安全。

（3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。

（4）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危人群中医治未病服务技术方案，继续开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，确保3日归档率大于80%。

（7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（9）持证上岗，严格执业准入。

（10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（12）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病人转院时由急诊科医务人员或首诊科室派医务人员护送。

（13）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查房对病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。

（24）严格执行医师手术分级管理制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。

（15）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。

（16）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。

（17）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科及值班院长报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。

（18）各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。

（19）加强中医临床路径和中医诊疗方案推广实施。各科室至少实施国家中医药管理局制定的中医临床路径3个病种，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，及时总结评价中医临床疗效；在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

（三）输血质量持续改进整改措施：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。

4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。

5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

（四）病历书写持续改进整改措施

1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。

2、严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。

3、加强重点病历的检查管理

（1）死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。

（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。

（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

（4）严格执行手术风险评估制度和手术安全核查制度，手术病人手术的前有查房记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论。

（五）继续教育工作计划及考核措施

1、医教科、医务科以及护理部制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的培训与考核。

2、着重抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、中医基础、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

3、各科室医疗技术人员必须积极参加院内继续教育培训，参加次数达总培训次数大于60%即为合格；各科室每月定期开展科内学习，并做好相关记录。院内培训合格率和科内培训学习继续纳入年终考核。

四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩

1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照泸县中医医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。

2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

3、违反医院医疗核心制度或出现医疗质量问题按医院医疗质量责任有关规定给予处理。

第三篇：安徽中医医院持续改进检查工作方案45KB

安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案

根据国家中医院管理局《中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效“为主题的持续改进活动方案》（国中医药医政发„2013‟5号）、《国家中医药管理局办公室关于做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2014‟25号）和《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2015‟15号）要求，经研究决定在全省开展中医医院持续改进检查评估工作。为保证有关工作的顺利开展，特制定《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》。

一、检查评估目的

推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

二、检查评估范围

完成医院等级评审的所有中医医院。

三、检查评估标准

国家中医药管理局制定的《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《三级中西医结合医院持续改进省级 1

检查评估实施细则》、《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《二级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》（附件1）。

四、检查评估时间

2015年4月底前完成省直和三级中医医院（含中西医结合医院，下同）检查评估；2015年9月底前完成二级中医医院检查评估。

五、检查评估专家

成立检查评估专家组，专家组原则上由5人组成，组长1人，管理、临床、药学、护理各1人，根据需要可确定1名秘书。二级中医医院专家组成员由各市卫生局负责从安徽省二级中医医院评审专家库中抽取（专家库名单见附件2），组长由省中医药管理局委派，原则上由市卫生计生委分管中医药工作的领导或参加过三级中医医院评审的领导担任。省直和三级中医医院检查评估专家组由省中医药管理局负责组织。

六、检查评估程序

1、自查自纠

各中医医院要按照《二级中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，对照等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（纸质及电子版），二级中医医院由各市卫生计生行政部门于2015年6月底前统一上报中医药服务管理处，三级中医院自查自纠工作去年已发文部署。

2、检查评估方法

专家组采取听取汇报、查阅资料、实地查看、现场考核和访谈等方式，对医院周期评审后至今的中医诊疗水平、中医药特色、医院综合管理、持续改进情况等等进行全面、系统评估，并做出客观、科学、公正的评价，并形成书面报告。各市卫生计生行政部门于2015年9月底前将本市二级中医医院检查评估报告（含各二级中医医院检查评估得分情况）报送中医药服务管理处，三级医院评估报告直接报送，相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。本次检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。

3、抽查

省中医药管理局将组成专家组适时对各市二级中医医院持续改进检查评估工作进行抽查，如果抽查结果与医院自查自纠结果或各市卫生计生行政部门检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，省中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。

六、工作要求

1、各市卫生计生行政部门及各三级中医医院要高度重视中医医院持续改进检查评估工作，加强组织领导，按照《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》要求，做好迎评工作。各中医医院要以本次检查评估为契机，进一步加强管理、突出特色、改善服务、提高疗效，达到以查促建、以查促改。

2、各被评单位要按照党中央、国务院关于改进工作作风、密切联系群众的有关规定，严格执行国家中医药管理局和省卫生计生委关于改进工作作风、密切联系群众的要求，从简做好检查评估接待等相关工作，严禁铺张浪费、走过场、搞形式主义。

3、各被评单位要按照中医医院持续改进活动重点工作要求，实事求是地提供相关材料，不得弄虚作假。

4、检查评估不得接受超标准食宿安排，不接受礼金、礼品，不安排游览、娱乐活动，不组织任何形式的迎送仪式。

5、对检查评估过程中发现的违纪违规行为将通报批评，并按相关规定严肃有关单位和责任人。

联系人：王荷 电话：0551-62998535 邮箱：whmm617@163.com 附件：1.三级中医医院持续改进活动检查评估计划表

2.安徽省二级中医医院评审专家库

3.三级中医医院持续改进检查评估工作专家手册

4、二级中医医院持续改进检查评估工作专家手册

第四篇：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

武威市中医医院

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函„2013‟173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康复中心。医

种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。

5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色核心指标

1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。

2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。

3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。

（三）持续改进

1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力

打造。

2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

4.各项规章制度需进一步完善和落实。

5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

武威市中医医院 2015年4月27日

第五篇：2016年二级中医医院持续改进自查整改报告

**中医医院2016年

二级中医医院持续改进自查整改报告

根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，2018 年为我院二级中医医院复审检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。

一、指导思想。

以国家中管局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务。

工作过程中，注重把持续改进与 “三好一满意”活动、中医特色专科重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量

结果、对考评结果实行评比奖罚。

4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。

五、创建工作重点。

（一）理清工作思路，全面加强医院管理。

1、明确发展目标，确定发展方向。医院班子坚持“质量办院，特色办院，和谐办院，勤俭办院”的办院方针，秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念，坚持“一切为了病人，视病人为亲人”的服务理念，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。

2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员

医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。

1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。

2、每年选派5名医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。

3、积极开展五级中医师承教育，2015年1名省级学员顺利毕业。目前1名指导老师、1名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。

4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。

5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训，要求过关。

6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。2015年底在4个学科新立项8个科研项目，在治疗中得到广泛应用。

（四）规范科室设置，优化就医流程。

全院共设门诊科室13个，住院科室10个，医技科室8个，职能科室9个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。

（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。

服务理念。

2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。

3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。

4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。

（八）强化应急建设。

成立应急工作领导小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。

（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。

1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。