韶关市中医院康复科三级中医医院持续改进整改措施落实情况

第一篇：韶关市中医院康复科三级中医医院持续改进整改措施落实情况

韶关市中医院康复科三级中医医院持续改进整改措施落实情况

1、人次梯队情况：全科临床医生11人（其中病房管床医生6人、专职门诊4人，管理及学术带教1人），其中高级职称4人、主治4人、住院医师3人）

2、发展中风病及颈肩腰腿痛的中医康复，完善中医康复治疗核心品牌，完成了神经康复病例汇总，制定系统规范化 康复治疗流程。开展了射频消融术治疗腰椎间盘突出症，拓展了胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症。

3、设立了专门临床路径管理员，对我科两个临床路径中风病及项痹病临床路径实施进行实时监控，加强了对临床路径的实施及监督力度，做到了每个符合临床路径的患者都能按临床路径实施，并将临床路径表附于归档病历中。

4、加强了科室人员对中医古籍的学习、对中药方剂的掌握，科主任不定期对中医古籍的学习及中医方剂掌握进行抽查，对抽查合格的人员进行了相应奖励，提高了科室人员对中医古籍及中药方剂的学习兴趣，每周周三上午或周四上午进行业务培训，并记录在案。

5、设立了科室专门的质控人员，对每一份出院病历进行审查，并在出院病历上记录了质控医师名字，对书写病历不规范的，已令其整改。

6、完善了科内专科中药制剂研究计划，加强了与药剂科联系，研制专科中药制剂。

7、建立了与科研相关奖励机制，引进专才，促进了科室人员科研课题能力的提高。开展了中医药治疗中风病、颈椎病的研究，其中“针灸配合中药熏药对脑卒中肌力改善的研究”已通过韶关市科研成果鉴定，并获得了韶关市科学进步奖；如期开展了韶关市科研课题“电针配合中药熏药治疗神经根型颈椎病的临床研究”。

8、对科室人员门诊处方进行了不定期抽查，所有门诊中药处方均达标，中医理法方药均对应。

第二篇：xxx中医院二级中医医院持续改进检查工作汇报材料

xxx中医医院

二级中医医院持续改进评审工作汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

首先欢迎各位莅临我院检查指导工作！

按照国家中医药管理局的要求，为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，继续推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作用。在中医医院管理年活动和评审工作基础上，针对存在的问题和有关重点工作，国家中医药管理局决定开展“中医医院‘以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效’为主题的持续改进活动”，推动中医医院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。按照xx省中医药管理局要求，我院全体职工积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，认真按照《xx省二级中医医院持续改进检查评估工作方案》的通知要求，严格对照国家中管局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》开展院内自查自纠和整改工作，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。现将我院的持续改进工作汇报如下：

一、基本情况

xx县地处xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxx中医医院成立于19xx年x月，经过几代xx中医人的不断努力，现已发展成一所科室齐全、设备精良、技术力量雄厚的集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性中医医院。医院现有编制床位460张，实际开放600余张，是省卫生厅首批评定的“二级甲等”中医医院，是xx县城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、工伤保险定点医院。同时也是xx中医学院教学医院，xx市高等医学专科学校实习定点医院。

医院目前拥有新、老两处院区，老区位于县城中心xx街xx号，占地2.58亩，病人就诊极为方便；新区位于县城以北的xxx大道xx号，占地25亩，建有门诊大楼、内科大楼、外科大楼、辅助用房等医疗设施，交通便利、环境优美、病房设施富于人性化。

医院拥有一只技术力量雄厚的专业技术人才队伍，截止2015年10月31日，有在职在编职工208人，其中卫生技术人员197人，其他技术人员4人，工勤人员7人；正高职称2人，副高职称28人，中级职称39人，助理级职称97人，员级26人，试用期人员5人；工勤人员7人。聘用编制外卫生专业技术人员206人。医院现设临床科室19个，行政职能科室11个，医技功能科室3个，辅助科室4个。2014年门诊20余万人次，住院病人2万余人次，手术2700余台次。

医院拥有1.5T西门子核磁共振1台、螺旋CT2台、西门子“DR”X线机2台、飞利浦及日立高端彩色超声诊断仪4台、全自动生化分析仪、电化学发光仪、特定蛋白仪、多普勒彩色超声诊断仪、高清腹腔镜、骨科专用C型臂、呼吸机、体外震波碎石机、钬激光碎石机、电子胃（肠）镜、红外线乳腺诊断仪、电子阴道镜、宫腔镜、尿道膀胱镜、直（结）肠镜、输尿管镜、急诊血液透析机、中心供氧、传呼系统、各类功能监护仪及治疗仪等先进医疗设备200余台（件）。

能独立开展颅脑外科手术、脊柱手术、断指（肢）再植术、各种复杂骨折的内外固定术、肺叶切除术、肝叶切除术、胃肠肿瘤切除术、肾（输尿管）气压弹道碎石术、前列腺等离子电切术、腹腔镜胆囊摘除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜成人疝修补术、腹腔镜小儿疝修补术、腹腔镜胃肠穿孔修补术、腹腔镜直肠癌根治术、腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜妇科肿瘤摘除术等20余种腹腔镜微创手术，骨科每年开展数十例髋（膝）关节置换术、颈椎手术及颈腰椎间盘微创手术，妇科各种手术以及内科各种疑难病症的治疗。

二、等级医院持续改进重点工作。

1、理清工作思路及措施，发挥中医药特色优势。（1）坚持中医为主的办院方向，制定了医院中长期发展规划，确立了发展目标。依据规划制定计划，制定中医重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的原因进行分析，提出整改措施。在医院管理体系中，完善了“发挥中医药特色优势的15项具体措施与考核奖惩办法”，医院与科室签订了院、科两级管理目标责任书，在目标责任书中将发挥中医特色优势作为主要责任目标纳入院对科目标管理责任书，按季度或按月定期进行考核，并与科室绩效工资挂钩予以体现。通过实施这些激励措施，中医药“简、便、验、廉、优”的特点不断的得到发挥，老百姓得到了更多的实惠。

（2）设立中医基层指导科，积极开展中医对口支援工作，制定对口支援工作方案，积极开展中医药技术帮扶支援。积极组织完成国家五部委实施的“基层中医药服务能力提升工程”和基本公共卫生服务项目中的“65岁以上老年人和0～3岁儿童的中医药服务”；多次组织医院中医药技术骨干到基层实施现场帮扶；对乡村医生进行中医药适宜技术培训；将我院比较成熟的优势病种中医诊疗方案向基层进行推广；免费接纳基层医院、乡村医生来院培训进修。

2、优化人员结构，抓好中医人员队伍建设。

（1）截止15年10月底，医院有执业医师90人，临床人员中中医人员48人，西医人员42人，中医人员占比为53.33%。药学人员13人，中药学人员8人，占61.5%。临床人员每年接受国家中医药药管理局远程网络中医药知识和技能培训的比例为100 %。护理人员222人，护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到70 %以上。

（2）院领导及医务、护理等职能部门的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、知识和管理知识的培训。临床科室负责人具有中医执业医师资格或系统接受中医药培训两年以上的比例为100%。临床科室人员配备符合科室建设与管理指南的相关要求。医院确定了学科带头人和继承人，积极开展师承教育、名老中医工作室学术传承和中医药继续教育培训。医院两次邀请xx中医学院继续教育学院到我院短期中医培训班及开设“专升本”学习班，国家中医药药管理局中医远程网络知识培训及观看网络视频平台讲座等形式提高医院职工的中医理论水平和临床运用能力。全院临床中西医专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。医院定期开展医师考核、加强“三基三严”培训，提高了整体素质及运用中医药能力。

3、规范科室设置，丰富中医诊疗服务项目。

（1）医院科室设置合理，按照国家中医药管理局规定，重新规范科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识、标牌。医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治。严格中医病历书写基本规 范，中医处方开写符合要求。严格执行《中成药临床应用指导原则》，辩证使用中成药，临床用药配伍合理。

（2）制定了《中医优势病种诊疗方案与临床路径管理综合考核方案》与《中医临床路径管理实施方案》，按照两个方案的要求，每个临床科室至少实施3个优势病种中医诊疗方案和1个病种临床路径管理，并定期分析、评估，不断完善优化总结，将成熟的中医优势病种诊疗方案向基层推广应用。2015年3月进行了2014执行情况的考核并将考核结果兑现到科室。

（3）目前医院中医诊疗设备达到13类28种，开展的中医诊疗技术项目50项。2014年门诊非药物中医治疗占门诊人次的10.16%，门诊中药处方比例为64.96%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为36.01%。医院在10个科室设立了中医综合治疗室，占全院临床科室的59%，在门诊楼三楼设立了门诊中医综合治疗区。

4、加强重点专科建设，坚持突出中医临床疗效。目前，医院有省级重点专科（针灸推拿科）1个，今年申报创建省级重点中医专科1个，重点专科在床位、设备、人员、业务技术等均达到规定要求。制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价、中医治疗解决难点的思路和措施，并定期分析总结及评估，不断优化，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达90％以上，优势病种中医治疗率达100%以上。

5、加强中药药事管理，确保临床用药安全有效。（1）医院药事管理委员会制定药事质量管理、考核办法，定期进行监督、评价和指导。中药房、库房、调剂室、煎药室等均达到规定要求，设备、人员配备适合。中药房负责人具备主管中药师职称，中药饮片质量验收人员具备丰富的饮片鉴别经验。

（2）中药饮片采购验收制度齐全，供应商资质合格。毒性及按麻醉管理的中药饮片符合国家法律法规。煎药室布局配备合理、管理规范、记录完整。常年使用的中药饮片品种516种，小包装中药饮片品种数达到349种，常年使用的医疗机构中药制剂12种。中药房面积为新区为97.42平方米、老区110平方米。

6、积极开展中医护理，彰显中医特色护理优势。实行二级护理管理体制，护理部职能和管理人员的职责明确。医院举办国家中医药管理局制定的中医护理方案的培训，制定了培训计划，定期考核措施到位，选择了20个病种中医护理方案组织实施。狠抓中医传统技术操作培训，每个科室开展了4项中医护理技术操作。护理人员系统接受中医药知识和技能培训时间大于100学时，比例大于70%。医院把优质护理服务作为护理工作的重点，优质护理服务覆盖率为93.75%。医院开展“一针见血”服务承诺8年来，护士的静脉穿刺技能得到了明显提高，减轻了患者的痛苦，深受患者好评。

7、加强中医药文化建设，传播中医药传统优秀文化。（1）重视中医药文化建设，医院结合自身特点，凝练出具有中医特色的医院宗旨、发展战略、院训、院徽，形成医院核心价值体系。制定了《员工手册》，形成了特有的员工行为规范体系和特定礼仪，通过教育培训考核等多种途径，形成共识，人人知晓，工作中自觉落实。

（2）在院内走廊、候诊等区域悬挂宣传和普及中医药文化知识的展板、名老中医塑像、建设中医药文化长廊，使用规范的中医病名和中医术语，多形式全方位营造中医药文化氛围。在医院门诊和住院大厅安装大屏幕展示牌，滚动播出相关中医药文化知识及政策法规。

（3）严格中医师诊疗行为规范的管理与培训。医院高度重视中医师诊疗行为规范的管理，制定了《关于进一步加强中医师诊疗行为规范的实施方案》，请xx省中医院的专家到医院传授、讲解中医师诊疗行为规范的相关要求。并组成院内专家组，对全体中医师进行培训考核，人人考试过关，在随后每月的医疗护理质量检查活动中分派专人负责持续督导检查。

8、开展治未病服务，努力打造中医药保健品牌。完善中医预防保健服务体系，成立治未病科，为体检者提供个体化的中医养生调养方案，建立健康管理数据库，制定了高血压和糖尿病2个病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。

9、注重医疗安全，不断完善各项管理制度，定期监督考核。（1）加强首诊负责制等14项医疗安全核心制度的培训与考核落实，建立手术安全核查、风险评估等工作制度，每月进行严格的考核，保障医疗安全。

（2）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，每月定期考核，促使相关人员掌握应用本制度与流程。

（3）制定并落实处方点评制度，加强抗生素合理用药管理，每月进行点评及考核，促进合理用药，抗生素管理达到国家相关要求。

（4）开设绿色通道，定期进行急救演练，加强急诊设备与药物管理，使医院始终处于良好的应急状态。

（5）制定多项惠民措施，向社会公开承诺，诚信实施，让老百姓得到实惠。

10、加大基础设施建设及信息化建设。为提高医疗质量和效率，满足医务人员工作需要，我院于2012年投资400余万元建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统。目前已成功运行医疗管理系统、医技管理系统、运营管理系统、决策支持系统、合理用药监测系统、外部接口系统、临床信息系统（CIS）、医学影像系统（PACS）、临床检验系统（LIS）等相关功能。提高了医院运行效率,降低了医疗成本,提高了服务质量。

三、等级医院持续改进工作部署。

1、对评审中发现的问题进行整改。2013年7月11日至1

日，xx省卫生厅组织等级医院评审专家组一行15人，对我院创建等级医院工作进行评审验收，根据评审专家组反馈的意见建议，医院在评审结束后及时召开专题会议，对评审中存在的问题进行认真总结，形成《xxx中医医院二级中医医院评审工作总结报告》，针对总结报告中归纳的问题，医院于2013年9月1日制定并下发《xxx中医医院二级中医医院等级评审工作整改实施方案》，各部门、各科室按照方案要求进行扎实整改，圆满完成各项整改工作，形成《xxx中医医院二甲评审工作整改落实情况报告》。

2、按照二级中医医院持续改进工作要求，认真进行整改。医院高度重视等级医院持续改进工作，等级医院评审结束后，根据医院实际，继续保留“等级医院办公室”，相关人员职责不变，继续负责组织协调医院的持续改进工作。于2014年4月21日制定了《xxx中医医院等级医院持续改进活动方案》，按照方案的要求对国家中医药药管理局制定的《实施细则》各章节逐条分解，责任到人，分步组织实施，实行动态考核。于2015年6月30日组织院内自查，自查评分为972分，并于2015年7月4日将《xxx中医医院持续改进活动院内自查报告》上报省中医医院集团办公室。根据院内自查情况，医院再次制定了《xxx中医医院院内自查存在问题及整改方案》，安排落实整改，相关问题责任到人，限时整改，最后形成了《xxx中医医院二级中医医院持续改进院内自查整改报告》。3、2015年10月15日医院再次组织最后一次的院内自查，本次自查对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》进行，本次院内自查自评分为95.5分。

总之，我院在落实等级医院持续改进工程中，各项管理工作持续发展，取得了一定的成绩，但还有很多不足，有待继续努力改进。如：

1、中医人员比例有待进一步提高，需进一步引进中医类别人才，院级领导班子的中医人员结构有待进一步优化。

2、临床路径管理工作及优势病种中医诊疗方案优化工作有待进一步加强。

3、中医药服务能力，中药使用率及治疗率有待进一步提高。

4、医院管理有关的各项规章制度有待进一步完善。我们深信通过这次专家评审，经过专家们的倾心指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准，不断强化内涵建设，更好地为人民群众健康服务。

敬请各位领导、各位专家评审指导！

xxx中医医院 2015年11月2日

第三篇：持续改进整改措施

持续改进整改措施

为更好地开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，药剂科针对存在的问题，制定以下整改措施：

一、每季度统计、分析门诊中药处方、中药饮片处方占门诊处方的比例，及时反馈信息，适时调整医院鼓励使用中药饮片的方案。

二、制定中药饮片质量控制体系并落实到位。建立健全各项制度和操作流程，严格按规程操作。每月对制度落实情况进行督察，每季度对质量控制体系运行情况进行检查考核。

三、积极与各配送公司协调，制定小包装中药饮片采购目录，推广使用小包装中药饮片，争取使小包装中药饮片使用量达到规定要求。

药剂科 2014.01.10

第四篇：中医医院持续改进工作方案

2015年医疗质量持续改进工作方案

按照国家中医药管理局下发《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。

（五）加强院级医疗质量监控

1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生素使用情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。

（九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。

二、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《手术安全核查制度》、《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

6、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

7、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

（二）抓好医疗环节质量管理

1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查对工作，保证医疗质量与安全。

（3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。

（4）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危人群中医治未病服务技术方案，继续开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，确保3日归档率大于80%。

（7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（9）持证上岗，严格执业准入。

（10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（12）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病人转院时由急诊科医务人员或首诊科室派医务人员护送。

（13）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查房对病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。

（24）严格执行医师手术分级管理制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。

（15）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。

（16）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。

（17）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科及值班院长报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。

（18）各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。

（19）加强中医临床路径和中医诊疗方案推广实施。各科室至少实施国家中医药管理局制定的中医临床路径3个病种，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，及时总结评价中医临床疗效；在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

（三）输血质量持续改进整改措施：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。

4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。

5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

（四）病历书写持续改进整改措施

1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。

2、严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。

3、加强重点病历的检查管理

（1）死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。

（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。

（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

（4）严格执行手术风险评估制度和手术安全核查制度，手术病人手术的前有查房记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论。

（五）继续教育工作计划及考核措施

1、医教科、医务科以及护理部制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的培训与考核。

2、着重抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、中医基础、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

3、各科室医疗技术人员必须积极参加院内继续教育培训，参加次数达总培训次数大于60%即为合格；各科室每月定期开展科内学习，并做好相关记录。院内培训合格率和科内培训学习继续纳入年终考核。

四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩

1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照泸县中医医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。

2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

3、违反医院医疗核心制度或出现医疗质量问题按医院医疗质量责任有关规定给予处理。

第五篇：康复科管理与持续改进

康复科管理与持续改进

1.1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。

3.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。

4.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

5.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

6.1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

7.1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。