中医医院持续改进检查评估工作自查报告

第一篇：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

武威市中医医院

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函„2013‟173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康复中心。医

种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。

5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色核心指标

1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。

2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。

3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。

（三）持续改进

1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力

打造。

2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

4.各项规章制度需进一步完善和落实。

5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

武威市中医医院 2015年4月27日

第二篇：县中医医院持续改进自查报告

***县中医医院

开展二级中医医院持续改进自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强医院内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，切实做好持续改进各项工作，一年来，我院对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现有职工242人，其中，***县专业技术拔尖人才1人，中医研究生1人，在读中医研究生1人，副高职称4人，中级职称54人。开设了内一科、内二科（儿科）、外科、骨伤科、妇产科、推拿科（壮医科）六个病区，设有脑病科、肺病科、心血管病、脾胃病、针灸推拿、骨伤、痔瘘、五官等独具特色的临床科室。开设病床138张。医院中医妇科、骨伤科获得自治区基层中医民族医重点专科称号，壮医科为第二批基层中医民族医重点专科建设项目。医院拥有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、电子胃肠镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪10万元以上大型医疗设备30多台，中医诊疗设备11大类，27个品种。

各科室应用中西医结合技术，开展甲状腺次全切除术、胃大切术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胆囊切除术、胆总管切口取石术、肾输尿管切开取石术、经尿道前列腺电切气化术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、腰椎间盘髓核摘除术、钉棒系统内固定术等技术项目。在全县率先开展无痛胃肠镜检查技术及镇痛分娩术。各学科在熟练使用西医诊疗技术的同时辩证施治，综合运

用中药内服及推拿、针灸、刮痧、拔罐、中医熏烫等中医外治方法开展本专科中医特色疗法。

二、自查情况

依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。

（一）中医诊疗水平

1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况，医务科每月不定期抽查门诊病历，对不合格病历进行处罚。

2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。

3.严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，每一科室每月不少于一次疑难病例讨论，以中医内容为指导，记录齐全。

4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，全院各科室共开展20个病种的中医护理方案，每科室开展中医护理操作技术均达5项以上。

（二）中医药特色及综合管理指标

1.我院共有执业医师63人，其中中医类别执业医师38人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.3%，2014年和2015年招聘中医类别医生共10名。

2、全院药学专业技术人员共15人，其中中药专业技术人员9人，占60%。护士人力资源配备与医院功能和任务一致，床护比达到1:0.4。

3、院级领导3人，中医药专业技术人员2人，占中医药专业技术人员的比例是66.67%。

4、临床科室主任10人，其中具有中医类别执业医师资格6人，临床类别执业医师均经过西学中培训。2014年和2015年我院共派25名卫技人员到上级医院进修学习。

5、我院共开展各类中医诊疗项目55项。

6.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为15.52%（≥10%）。

7.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为66.8%（≥60%）；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中药房面积为94.8平方米。

6.与我院承担的公共卫生服务项目中的中医药管理服务、慢病管理、老年人健康档案管理相结合，探索制定糖尿病、高血压两个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。

7.急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊规范，处理及时得当，并积极运用穴位注射、雾化吸入及辩证使用生脉注射液等中医药诊疗方法。

8.按照国家相关规定，逐步完善医院信息管理系统(HMIS)。2013年以来，在原有收费管理模块基础上，增加运行医护管理模块、电子病历模块，实现医院系统与城镇职工基本医疗保险模块和农村新型合作医疗管理模块正常对接。2015年10月已向***市公安部门申报信息系统安全等级保护备案。

（三）持续改进

自我院2013年11月份迎接自治区中医药管理局二级中医医院等级评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

1.发挥中医药特色优势的措施方面，医院加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作，从2014年起，每月1-2次组织中医骨干到各乡镇各村屯开展中医壮医药“进社区、进农村、进家庭”活动，使基层百姓实实在在感受到中医中药简便廉验的独特魅力，得到群众的欢迎。派遣脑病科主任***、感控科主任****到***卫生院进行对口支援驻点工作。医院专门成立了适宜技术推广领导小组，组织专家每年开办一期中医适宜技术推广培训班，对全县各乡镇卫生院的专业人员、村医进行中医适宜技术培训，定期派人到卫生院、村卫生室开带教示范。

2.人才队伍建设方面，加大中医药人才引进和培养。2014年引进一名全日制针灸专业硕士研究生，两年来3名中医骨干参加自治区中医骨干培训班已学成回院，在脑病科、脾胃病科、推拿科等学科成为成为科室骨干或学科带头人。

3、科室建设与管理方面。按照中医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点学科建设。2014年骨伤科从外科病区独立出来，按照骨伤科建设与管理规范，配备了骨科床、肢体康复训练器、牵引床、中医综合治疗室等必须基础设备，加强骨科人才培训和依靠上级专家团队的带教，诊疗方面突出中医

骨伤特色，部分县域外病源因慕名来院诊治。在建设的壮医科在中期评估中获得了良好等次。

4.加大中医临床路径和中医诊疗方案推广实施力度。全院各科室增加了临床路径病种数，目前全院临床各科至少开展有3个优势病种及2-3个临床路径，纳入医院工作计划及绩效考核，全院共开展有13个病种的临床路径，18个优势病种。内一科已在探索在医院系统管理临床路径。

5、药事管理方面加强处方点评工作，抗菌药物专项整治取得成效，我院门诊、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDD）、Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、使用时机、疗程等各项指标均符合达标。

6.医院依法依规开展职业活动，制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告等核心制度，医务科及护理部对核心制度落实进行日常督查，并纳入绩效考核。

7.加强督导检查、反馈整改力度。通过每周科主任例会，将检查发现问题反馈并提出整改意见，职能科室对整改落实情况持续追踪。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。

2.部分中医病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.部分规章制度需进一步完善和落实。

4、无本院中药制剂。

5、未开通接受或提供远程中医技术指导业务。

6、医院信息系统全面建设有待完善，目前还缺LIS系统、PAS系统。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力改善人民群众的就医感受，培养一支技术精良的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

***县中医医院

2015年10月19日

第三篇：中医院2015年开展持续改进检查评估工作自查报告

青龙满族自治县中医院2015年开展持续改进检查评估

工作自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据《市卫生局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作工作的通知》（卫函发〔2015〕53号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，近日，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

中医院占地9540平方米，总建筑面积13324平方米。现有职工308人，卫生专业技术人员256人，其中中高级职称64人，初级职称192人，其他人员103人。各科临床医生93人；药剂人员24人；护理人员91人；检验人员10人，放射技师6人。2012年全年通过全体职工的共同努力，广泛开展医疗业务，增加经济收入，使医院业务得到了突飞猛进的发展，再创新高，历史性突破5000万元大关，全年完成业务总收入5202万元。医院开设脑病一科、脑病科、心病科、脾肺肾病科、外一科、外二科、妇产科、急诊科、针灸科、治未病科、耳鼻咽喉科等临床业务科室，其中脑病一科、心病科为市级重点专科。医技科室有放射科、CT室、检验科、药剂科（中药房、门诊西药房、住院药房、中西药库、器械科）、功能科（胃镜室、B超室、心电室、脑电图室、多普勒室）、手术室、供应室。医疗服务项

第四篇：中医医院持续改进工作方案

2015年医疗质量持续改进工作方案

按照国家中医药管理局下发《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。

（五）加强院级医疗质量监控

1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生素使用情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。

（九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。

二、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《手术安全核查制度》、《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

6、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

7、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

（二）抓好医疗环节质量管理

1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查对工作，保证医疗质量与安全。

（3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。

（4）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危人群中医治未病服务技术方案，继续开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，确保3日归档率大于80%。

（7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（9）持证上岗，严格执业准入。

（10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（12）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病人转院时由急诊科医务人员或首诊科室派医务人员护送。

（13）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查房对病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。

（24）严格执行医师手术分级管理制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。

（15）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。

（16）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。

（17）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科及值班院长报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。

（18）各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。

（19）加强中医临床路径和中医诊疗方案推广实施。各科室至少实施国家中医药管理局制定的中医临床路径3个病种，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，及时总结评价中医临床疗效；在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

（三）输血质量持续改进整改措施：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。

4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。

5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

（四）病历书写持续改进整改措施

1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。

2、严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。

3、加强重点病历的检查管理

（1）死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。

（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。

（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

（4）严格执行手术风险评估制度和手术安全核查制度，手术病人手术的前有查房记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论。

（五）继续教育工作计划及考核措施

1、医教科、医务科以及护理部制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的培训与考核。

2、着重抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、中医基础、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

3、各科室医疗技术人员必须积极参加院内继续教育培训，参加次数达总培训次数大于60%即为合格；各科室每月定期开展科内学习，并做好相关记录。院内培训合格率和科内培训学习继续纳入年终考核。

四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩

1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照泸县中医医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。

2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

3、违反医院医疗核心制度或出现医疗质量问题按医院医疗质量责任有关规定给予处理。

第五篇：安徽中医医院持续改进检查工作方案45KB

安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案

根据国家中医院管理局《中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效“为主题的持续改进活动方案》（国中医药医政发„2013‟5号）、《国家中医药管理局办公室关于做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2014‟25号）和《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2015‟15号）要求，经研究决定在全省开展中医医院持续改进检查评估工作。为保证有关工作的顺利开展，特制定《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》。

一、检查评估目的

推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

二、检查评估范围

完成医院等级评审的所有中医医院。

三、检查评估标准

国家中医药管理局制定的《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《三级中西医结合医院持续改进省级 1

检查评估实施细则》、《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《二级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》（附件1）。

四、检查评估时间

2015年4月底前完成省直和三级中医医院（含中西医结合医院，下同）检查评估；2015年9月底前完成二级中医医院检查评估。

五、检查评估专家

成立检查评估专家组，专家组原则上由5人组成，组长1人，管理、临床、药学、护理各1人，根据需要可确定1名秘书。二级中医医院专家组成员由各市卫生局负责从安徽省二级中医医院评审专家库中抽取（专家库名单见附件2），组长由省中医药管理局委派，原则上由市卫生计生委分管中医药工作的领导或参加过三级中医医院评审的领导担任。省直和三级中医医院检查评估专家组由省中医药管理局负责组织。

六、检查评估程序

1、自查自纠

各中医医院要按照《二级中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，对照等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（纸质及电子版），二级中医医院由各市卫生计生行政部门于2015年6月底前统一上报中医药服务管理处，三级中医院自查自纠工作去年已发文部署。

2、检查评估方法

专家组采取听取汇报、查阅资料、实地查看、现场考核和访谈等方式，对医院周期评审后至今的中医诊疗水平、中医药特色、医院综合管理、持续改进情况等等进行全面、系统评估，并做出客观、科学、公正的评价，并形成书面报告。各市卫生计生行政部门于2015年9月底前将本市二级中医医院检查评估报告（含各二级中医医院检查评估得分情况）报送中医药服务管理处，三级医院评估报告直接报送，相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。本次检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。

3、抽查

省中医药管理局将组成专家组适时对各市二级中医医院持续改进检查评估工作进行抽查，如果抽查结果与医院自查自纠结果或各市卫生计生行政部门检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，省中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。

六、工作要求

1、各市卫生计生行政部门及各三级中医医院要高度重视中医医院持续改进检查评估工作，加强组织领导，按照《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》要求，做好迎评工作。各中医医院要以本次检查评估为契机，进一步加强管理、突出特色、改善服务、提高疗效，达到以查促建、以查促改。

2、各被评单位要按照党中央、国务院关于改进工作作风、密切联系群众的有关规定，严格执行国家中医药管理局和省卫生计生委关于改进工作作风、密切联系群众的要求，从简做好检查评估接待等相关工作，严禁铺张浪费、走过场、搞形式主义。

3、各被评单位要按照中医医院持续改进活动重点工作要求，实事求是地提供相关材料，不得弄虚作假。

4、检查评估不得接受超标准食宿安排，不接受礼金、礼品，不安排游览、娱乐活动，不组织任何形式的迎送仪式。

5、对检查评估过程中发现的违纪违规行为将通报批评，并按相关规定严肃有关单位和责任人。

联系人：王荷 电话：0551-62998535 邮箱：whmm617@163.com 附件：1.三级中医医院持续改进活动检查评估计划表

2.安徽省二级中医医院评审专家库

3.三级中医医院持续改进检查评估工作专家手册

4、二级中医医院持续改进检查评估工作专家手册