如何理解企业信息化应用评估与持续改进这项工作的？

第一篇：如何理解企业信息化应用评估与持续改进这项工作的？

如何理解企业信息化应用评估与持续改进这项工作的？

近几年，国内企业信息化的建设和应用正逐步走向成熟，一些大型的企业其主要应用系统建设已经接近尾声。此外，一些在发展过程中逐渐崭露头角的企业 也开始通过全面的信息化应用评估和规划来试图为企业持续性发展提供动力支持。然而，CIO却面临着更困难的问题，因为他们需要考虑为什么要投入IT、向什 么方向投入是合理的？企业不断追加的信息化方面的投资，实际效果却得不到明显的体现，在CFO的不断质疑面前，信息化投入变得很尴尬，而CEO们也对信息 化建设态度模糊。所以，越来越多的CIO都在面临类似的问题：一方面，缺乏有效的评估严重制约国内企业信息化的进一步投入；另一方面，企业信息化建设正在 因为缺乏合理的导向而走向困境。

CIO们该如何通过对企业信息化科学、系统地评估，从而确保能够找到合理的理由改善信息化建设？是仅仅关注于应用水平的提升还是对信息化建设的 全面性、可持续发展能力进行关注？信息化的价值该如何展现？今天，我们同时邀请了来自咨询公司和来自企业内部的信息化顾问共同来谈谈他们对信息化建设评估 与改进工作的认识和建议。

您是如何理解企业信息化应用评估与持续改进这项工作的？它能为企业带来哪些价值？

方显东：企业信息化建设过程中，总是会出现各种各样的问题。有的企业出现了不同系统之间难以进行数据交换，形成“信息孤岛”的现象；有的集团企业总部看不懂分公司的数据，也不能在ERP中合并财务和业务报表；有的企业老板在某天突然发现每个业务员都能导出公司所有客户的信息；有的企业将IT服务全部外包，逐渐发现自己的信息化已经有些难以控制；有的企业的业务部门经常抱怨IT部门的支持不及时、软件不好用等等。

企业信息化过程中出现一次或几次事故，往往就会造成企业各个层面、各个部门对信息部门的负面观点，使得信息部门的工作进展越来越困难。

要找出这些情况的根本原因和改进方法，将目光离开日常工作的烦扰，全面地进行信息化评估是一项不错的选择。从信息化对企业战略目 标的支撑作用、业务特点对信息化的核心要求、IT规划的执行情况、IT项目的管理能力、IT运维的规范程度，甚至包括IT人员的职业发展等多方面进行对比 分析，明确成绩与不足，找出改进的方法，建立持续改进的机制。在评估过程中，确定信息化投资与企业业绩之间的平衡点，让企业领导了解信息化的价值和信息化 过程中资源投入的重点，让整个企业在信息化工作各方面达成共识。简单地说，我认为信息化应用评估和持续改进工作的价值可以归纳为以下三点：

（1）明确企业信息化应用的成绩和不足，找出持续改进的目标和方法；

（2）促进业务部门与信息部门之间的理解，对信息化应用的目标达成共识；

（3）让企业高层了解企业信息化的价值，确定资源投放重点。

朱永明：其实，不仅是在企业信息化建设方面，企业很多其他的实际工作都存在着评估和改进的问题。

因为企业各方面因素都在时刻地发生着变化，我们也需要在这个变化过程中不断停下来看一看，系统在实施过程中、在具体应用上存在着什么问题，进而 考虑如何去改进系统。否则，如果只是一味地进行系统的实施，而不是去在实施和后续应用过程中发现其中存在的问题，最终可能会导致系统中途实施的瘫痪，造成 严重的后果。

一个系统的上线，无论是在事前的规划、中期的执行还是在后期的定期检查和改进阶段，每一个环节都是至关重要的。可大多数情况下，人们往往是愿意 去“做事情”，而不愿意去定期地评估、检查，更不要说总结和改进了。这一点在从事信息系统应用开发工作的人员身上体现得尤为明显，因为在目前的企业里，大 多数信息部门的员工本身是技术出身，他们更乐意去埋头搞研发，却不善于发现问题、总结反馈。当今时代，信息系统面临着巨大的挑战，因为它有别于其他传统系 统，技术环境的发展日新月异，处于不断变化之中，如何在快速变化的环境中同时兼顾技术应用和管理提升二者的关系是很多企业需要重视的问题。总之，我认为，评价一个系统的成熟度，就是要看定期评审、持续改进这一环节，因为评审、改进环节是推动整个体系向前发展的关键。

无论是信息化建设前、建设中还是建设后，处于不同阶段的企业该如何确定IT评估和改进工作的重点？

方显东：不同阶段的评估重点是与评估的目的相关的。大规模的信息化改造前或重要系统建设项目立项前的评估，重点应该是标杆分析、核心业务需求的 分析，为信息化规划或项目建设提供依据；建设过程中的评估应该以项目目标的达成为目的，通过将项目的现状与项目的目标进行对比分析，发现已经出现或可能出 现的问题，进一步明确项目验收时应具备的条件；建设后的评估工作，其工作重点应放在如何改进信息化项目的管理、如何进行信息系统优化和深化应用、持续改进 的目标以及建立持续改进的有效机制。

朱永明：在企业信息化项目建设的不同阶段，有着不同的侧重点。

在信息化项目建设前，企业应当将重点放在基于核心业务的需求分析方面。也就是说以企业的具体业务需求为信息化项目规划提供依据，即由业务决定技 术。在这个过程中，尤其需要避免目前一些企业在认识上的误区，他们往往会比较关注哪项技术在自己的行业领域应用比较广泛、效果比较明显，就以此为依据来决 定实施哪项系统。这种工具决定业务的本末倒置的做法本身就是不可取的。

选择了适合企业需求的信息化软件产 品，在系统建设过程中，除了要保证信息系统上线后能顺利步入正轨，满足总体的业务需求之外，就是要解决和控制实施过程中的风险问题。在IT流程方面，企业 需要逐步通过规范需求受理、IT项目管理体系，对IT项目进度、质量等进行有效管理和风险控制。同时，应注意是否保留了项目管理中的重要经验和知识。信息化项目之后的评估就相对全面多了，一个是基于企业业务方面的评估，另一个就是从技术发展的角度进行评估。要在这二者之间寻找一个契合点，看 看怎么去改进，从哪里突破才好。同时企业还要特别注意IT运维过程中潜藏的风险。比如，像我所在的IT类企业，就是200多人去管理一个系统，而一般的企 业，就只有2、3个人来维护很大的一个系统运作，这其中的风险问题不可忽视。

您认为目前的信息化评估体系存在哪些弊端？如何从关注信息化应用水平的评估过渡到关注信息化可持续发展能力的价值评估？

方显东：信息化评估的体系和方法有很多，每种体系都有其自身的长处和短处，根据企业的不同需求可能需要采用不同的评估体系和方法。

我认为多数情况下，仅仅进行信息化应用水平或项目实施方法的评价或评分，价值是不大的。完全进行量化的评分，如果缺少横向对比，只是信息化水平或信息化能力的评价，而不是价值的评价，这样的评价结果难以说明企业信息化今后的工作重点的价值。评估工作的目光还是要放到如何指导企业信息化的后续工作 上，评估是手段，改进也是手段，目的是发挥信息化投资的价值。

朱永明：目前，就大多数企业的现状来说，对于信息化应用水平评估的关注程度，远远大于对信息化可持续发展能力方面的价值评估。即便这样，真正实际操作信息化应用评估的企业也是寥寥无几。

在价值评估方面，企业的高层管理者应当将信息化投资的战略意义认识的更加透彻，如果高层管理者认识不到这个问题，IT部门的主管又不能主动地去找高管商谈企业未来几年的信息化发展计划，那么企业的信息化则可能只停留在信息化应用阶段，没有可持续发展能力可言。

在您看来，如果请咨询公司协助企业推进信息化评估与持续改进工作，与企业自己来做有什么不同，会带来哪些收益？

方显东：显然，评估工作并不是只有请咨询公司才能做,企业自己也可以进行这项工作，有的企业信息部门的年终总结就很像一个简单的评估报告。信息部门可以通过这种形式与业务部门进行沟通，达成共识。

当然，如果由咨询公司来进行评估，则具有特别的作用。相对于企业内长期从事具体事务的IT部门而言，咨询公司既有广阔视角，又拥有长期的企业信 息化评估方面的研究成果。咨询公司的第三方角色，容易与企业各方进行沟通，所提供的观点是没有成见的、公平的、客观的，也更容易被企业内各方接受。

还有一点很重要，评估咨询和其他咨询一样，需要咨询顾问与企业内各有关人员全力协作才能得到好的结果。

朱永明：对于一般企业来说，我认为只有当它发展到了一定规模的时候，才会去寻求咨询公司在这些方面提供帮助。为什么这样说呢 ？我们不去关心企业的IT部门有没有这个评估能力，关键是没有精力去做，因为他们需要对公司正常的业务运行负责，同时还要承担其他的一些应用项目推进工 作。

所以，如果是请咨询公司来做信息化评估工作，在我看来应该会有以下几个方面的推动作用：

（1）咨询专家具有广阔的视角，评价的角度更全面；

（2）咨询公司一般会有一套切实可行的、有效的评价体系或方法来进行评估；

（3）俗话说得好，外来的和尚会念经，如果是公司内部提出问题和意见的话，往往不容易接受；

（4）正所谓旁观者清，咨询专家的意见更客观，很容易让人信服。

第二篇：抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度

一、抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测、定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

二、抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临床应用评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三、不良反应发生频率繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会调查评估，决定是否继续使用。

四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药机制，对耐药性较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五、违反使用抗菌药物如适应症、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通警示，以防止再次发生。

六、定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床医师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合我院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。

第三篇：抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度

一 抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

二 抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三 不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。

四 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五 违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。

六 医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。七 定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。

八 利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。

抗菌药物遴选和定期评估制度

为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：

一

医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

二

医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《 国家处方集》、《 国家基本药物目录》 和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 收录的抗菌药物品种。

三

医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1---2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。四

医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

五

医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

六 医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

七 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序

抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度

为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度： 一 学科的建设：

医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

二 学科专业人才培养

根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。三 人员考核

对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括： 各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。

考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。

抗菌药物采购供应目录（卫生部初稿）

分类

非限制使用级

限制使用级

特殊使用级 四环素类

四环素

米诺环素

*替加环素

多西环素

土霉素

氯霉素类

氯霉素

广谱青霉素类

阿莫西林

阿洛西林

氨苄西林

美洛西林

哌拉西林

磺苄西林

替卡西林

对青霉素酶不稳定的青霉素类

青霉素

青霉素V

苄星青霉素

普鲁卡因青霉素

对青霉素酶稳定的青霉素类

苯唑西林

氟氯西林

氯唑西林

β-内酰胺酶抑制剂

*舒巴坦

青霉素复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）

阿莫西林/克拉维酸 坦

哌拉西林/他唑巴坦

哌拉西林/舒巴坦

替卡西林/克拉维酸

阿莫西林/舒巴坦

美洛西林/舒巴坦

第一代头孢菌素类

头孢氨苄

头孢硫脒

头孢唑啉

头孢拉定

头孢羟氨苄

第二代头孢菌素类

头孢呋辛（酯）

头孢丙烯

头孢克洛

头孢替安

第三（四）代头孢菌素类

头孢曲松

头孢噻肟

头孢吡肟

头孢克肟

头孢匹罗

头孢他啶

头孢地尼

头孢唑肟

头孢哌酮/舒巴坦

头孢泊肟酯

头孢哌酮

其他β内酰胺类

头孢美唑

氨曲南

头孢西丁

法罗培南（注射）

头孢米诺

拉氧头孢

法罗培南（口服）

碳青霉烯类

厄他培南

美罗培南

氨苄西林/舒巴

亚胺培南/西司他丁

磺胺类和甲氧苄啶

甲氧苄啶

帕尼培南/倍他米隆 比阿培南

复方磺胺甲噁唑

磺胺嘧啶

联磺甲氧苄啶

磺胺甲噁唑

大环内酯类

红霉素

阿奇霉素（注射）

阿奇霉素（口服）

地红霉素

琥乙红霉素

乙酰螺旋霉素

罗红霉素

克拉霉素

林可酰胺类

克林霉素

林可霉素

氨基糖苷类

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星

依替米星

链霉素

奈替米星

新霉素

异帕米星

大观霉素

喹诺酮类

环丙沙星

莫西沙星

*洛美沙星

诺氟沙星

安妥沙星

*氟罗沙星

左氧氟沙星

吉米沙星

氧氟沙星

吡哌酸

糖肽类

万古霉素

去甲万古霉素

*替考拉宁

多粘菌素类

粘菌素（口服）

*粘菌素（注射）

*多粘菌素B 咪唑衍生物

甲硝唑

替硝唑

奥硝唑

左旋奥硝唑

硝基呋喃衍生物

呋喃妥因

呋喃唑酮

其它抗菌药物

磷霉素

利福平

夫西地酸

利福昔明

*利奈唑胺

利福霉素

*达托霉素

抗真菌药

制霉菌素

氟康唑（注射）

两性霉素B

氟康唑（口服）

伏立康唑（口服）

*伏立康唑（注射）

氟胞嘧啶

伊曲康唑（口服液）

*伊曲康唑（注射）

伊曲康唑（口服胶囊）

*卡泊芬净

特比萘芬

*米卡芬净

克霉唑

抗菌药物分级管理制度

一

医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。

二 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三 医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

四 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

五 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。

六 医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过 %）。

七 利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1 如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。4 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

抗菌药物动态监测及超常预警制度

一 医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

二 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。而且根据卫生部要求，Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。

三 当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 ％。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30 ％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50 ％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75 ％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

四

医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

抗菌药物临床应用监督管理制度

一 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六 药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

七 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

八 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

第四篇：抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度：

一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

二、抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。

四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。

六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。

七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。

八、利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。

第五篇：抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

XX人民医院抗菌药物临床应用

评估与持续改进制度

为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度 一 抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

二 抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三 不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。

四 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五 违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。六 医院应定期组织感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。

七 定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用相关知识。XX人民医院抗菌药物遴选和定期评估制度

为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：

一、医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《 国家处方集》、《 国家基本药物目录》 和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 收录的抗菌药物品种。

三、医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1---2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

四、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

五、医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

六、医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

七、因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。XX人民医院抗菌药物分级管理制度

一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由医院药事管理委员会制定。

二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指 征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。

五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过抗菌药物管理工作组人员会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。XX人民医院抗菌药物临床应用 专业人才培养和考核制度

为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度：

一、学科的建设：

医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定配备临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

二、学科专业人才培养

根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。

三、人员考核

对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药 物临床应用知识考核内容当包括：

各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。

考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。XX人民医院抗菌药物临床应用

监督管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、处方点评专家组对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责 令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。