医院2015年第一季度医疗质量检查小结

第一篇：医院2015年第一季度医疗质量检查小结

××××医院

2015年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

2015年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析 1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。

三、改进措施

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。

第二篇：2011年第一季度医疗质量检查情况通报

2011年第一季度医疗质量检查情况通报

通过第一季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少

问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果

通报如下：

一．医疗质量中存在的共性问题：

（一）病历中的问题：

1、主管医师对见习写的大病历把关不严，不认真修改，故大病历的质量比较差。

2、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结

果不进行分析。

3、科主任查房记录太简单，科主任查房所讲内容没有进行

认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。

4、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。

5、绝大多数科室化验单异常未用红笔进行标记。

（二）三级医师查房制度执行差

大多数病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水

平的提高。

（三）危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥

很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总

结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。1

（四）质控活动及记录情况

全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

二 各科医疗质量中的个性问题

（一）内科：

1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺；

2、个别病历中有不规范术语如“讲话欠利”等；

3、有的病历住院9天仍无主任查房；

4、有的危重病人无讨论记录。

（二）外科、骨科：

1、住院期间异常辅助检查，不复查；

2、手术记录简单，术中情况记录不细致；

3、在病程中换药记录缺如；

4、病历中辅助检查报告单排列顺序零乱；

5、手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字；

6、住院时间长的病人无阶段小结。

（三）儿科：

1、必要的化验、拍片等检查无；

2、最后诊断签字不及时；

3、疑难病例无讨论；

4、主诉中使用不规范述语。

（四）妇产科：

1、首次病程中病史不详细，体格检查不细致；

2、医嘱中下病危，但无病危病例讨论记载；

3、医嘱中药品使用商品名。

（五）急诊科：

1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；

2、抢救记录不完善；

3、急诊就诊病人登记项目不全；

4、检验单不全。

（六）辅助科室：普遍存在问题是就诊病人登记项目不全，报告单双签名执行的不好，报告单留存不全。

三、整改措施

各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。尽快恢复质控小组活动，把医疗质量放在工作首位。

第三篇：2014年第一季度医疗质量检查情况通报

2014年第1季度医疗质量检查情况通报

根据医务科医疗质量检查结果，现将第一季度医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报回医务科。

一、全院各临床科普遍存在的问题

1、知情同意书家属签字，但缺少“患者委托书”。有民事行为能力人员签字应当为本人或“委托人”。

2、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全；

3、医师交班本填写项目不全；

4、首次病程记录缺乏详细鉴别诊断内容；有的病历查体、专科情况过于简单；病历复制、粘贴出现错误。

5、三级医师查房制度落实的不好，三级查房内容过于形式化。

7、病历不能及时完成，有的上级医师未审核签字。

8、合理用药存在缺陷，有的存在无指征用药。

9、门诊处方存在项目登记不全；注射药物与口服药物未分开开具；重复用药等。

二、问题分析

从检查情况看，存在问题较多的科室最主要的原因医务人员对落实医疗核心制度认识还不到位；客观原因是科室医

务人员少病人多，工作量大。

三、整改措施

1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

2、交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等；

3、各级医师要严格履行职责并承担相应责任。

4、对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。

第四篇：9月医疗质量检查小结

医疗质量检查小结

9月，在蓬溪县卫生局的组织下，蓬溪县卫生局医政股、蓬溪县卫生执法监督大队一起，按照《病历书写基本规范》和《医疗废物管理条例》以及《中华人民共和国执业医师法》及有管法律法规的要求，对我县乡镇卫生院的医疗质量进行了全面检查。现将检查情况小结如下：

1、治疗室设置不规范：高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金

龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、2、医疗废物暂存间设置不规范，制度不完善: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生

院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、3、未设置专用的医疗废物容器: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫

生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、4、未按要求对医疗废物进行分类收集、存放、处理: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花

乡卫生院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、5、病历首页书写不完整，有缺项: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡

卫生院、任隆镇中心卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、三凤镇中心卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、蓬南镇中心卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、明月镇中心卫生院

6、没有开展病案质量评审、评审时间和质控医师签名不完整: 高升乡卫生院、板桥乡卫生

院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、任隆镇中心卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、三凤镇中心卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、蓬南镇中心卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、明月镇中心卫生院

7、未按照要求书写病程记录和护理记录: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、8、医嘱中执行时间记录不合理（精确到分钟）、医师和执行者签名不及时: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、红江镇中心卫生院、天福镇中心卫生院、常乐镇卫生院、9、体温等生命体征记录不完整: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫

生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、金桥乡卫生院、10、对住院病人及时按要求建立入院病历：高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生

院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、金桥乡卫生院、11、无执业医师资格单独执业：金龙乡卫生院、荷叶乡卫生院、群利镇卫生院、群力乡

卫生院、金桥乡卫生院、12、未建立入院证：回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、红江镇卫生院、金

桥乡卫生院、常乐镇卫生院、

第五篇：2011年妇产科第一季度医疗质量检查总结（推荐）

2011年外一科第一季度医疗质量检查总结

一、劳动纪律：科室人员都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。

二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。

三、医疗文书：抽查20份病历检查无丙级病历,无刮、檫、涂、改现象，甲级病案率达95%。

四、疑难危重病历讨论有登记，按月完成。

五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁。医护人员仪表端庄、规范。

六、护理方面：质控记录及时。护理工作差错、缺点、分析有登记。分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。业务学习有计划、有材料、有学习考核内容。

不足之处：

一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象且排列顺序零乱。手术记录简单，术中情况记录不细致；换药病程无记录；住院时间长的病人无阶段小结。手术通知单不详细，有内科合并症无注明。

二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批现象。

三、围手术期管理：手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字，四、麻醉药品管理：有代签名现象。

五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，母乳喂养宣传力度不够。

整改措施：

一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。

二、进一步完善与提高病历文书质量。

三、住院医师加强业务学习，提高自身素质。

四、多与患者沟通，改善医患关系。

五、门诊加强首诊医师负责制和门诊病历书写制度的学习。

六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。

医疗质量委员会

2011.3.25