上海某地铁车站工程二次大面积土方滑坡事故案例分析[共5篇]

第一篇：上海某地铁车站工程二次大面积土方滑坡事故案例分析

上海某地铁车站工程二次大面积土方滑坡事故案例分析

http://www.xiexiebang.com 2011-01-24 16:04:42 互联网 浏览：

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案例内容

一、事故概况：

2001年8月20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地铁车站工程工地上(监理单位为某工程咨询公司)，正在进行深基坑土方挖掘施工作业。下午18点30分，土方分包项目经理陈某将11名普工交予领班褚某，19点左右，褚某向11名工人交代了生产任务，11人就下基坑开始在14轴至15轴处平台上施工(褚某未下去，电工贺某后上基坑未下去)。大约20点左右，16轴处土方突然开始发生滑坡，当即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃离至基坑上。现场项目部接到报告后，立即准备组织抢险营救。20时10分，16轴至18轴处，发生第二次大面积土方滑坡。滑坡土方由18轴开始冲至12轴，将另外2人也掩没，并冲断了基坑内钢支撑16根。事故发生后，虽经项目部极力抢救，但被土方掩埋的四人终因窒息时间过长而死亡。(最专业的安全生产管理-风险世界网)

案例分析

二、事故原因分析：

1、直接原因该工程所处地基软弱，开挖范围内基本上均为淤泥质土，其中淤泥质粘土平均厚度达9.65米，土体坑剪强度低，灵敏度高达5.9这种饱和软土受扰动后，极易发生触变现象。且施工期间遭百年一遇特大暴雨影响，造成长达171米基坑纵向留坡困难。而在执行小坡处置方案时未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因目前，在狭长形地铁车站深基坑施工中，对纵向挖土和边坡留置的动态控制过程，尚无比较成熟的量化控制标准。设计、施工单位对复杂地质地层情况和类似基坑情况估计不足，对地铁施工的风险意识不强和施工经验不足，尤其对采用纵向开挖横向支撑的施工方法，纵向留坡与支撑安装到位之间合理匹配的重要性认识不足。该工程分包土方施工的项目部技术管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分层开挖横向支撑及时安装到位的同时，对处置纵向小坡的留设方法和措施不力。监理单位、土建施工单位上海五建对基坑施工中的动态管理不严，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的间接原因，3、主要原因地基软弱，开挖范围内淤泥质粘土平均厚度厚，土体坑剪强度低，灵敏度高受扰动后，极易发生触变。施工期间遭百年一遇特大暴雨，造成长达171米基坑纵向留坡困难。未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的主要原因。

三、事故预防及控制措施：

土方施工单位

l、在公司范围内，进一步健全完善各部门安全生产管理制度，开展一次安全生产制度执行情况的大检查，在内容上重点突出各生产安全责任制到人、权限和奖惩分明，在范围上重点为工程一部、工程二部和各项目部。

2、建立完善纵向到底、横向到边的安全生产网络。公司安全设备部要增设施工安全主管岗位，选配懂建筑施工的，具有工程师职称和项目经理资质的专业技术人员担任。

3、加强技术和施工管理人员的培训。通过规范的培训和进修，获取施工员、项目经理等各种施工管理上岗资格。并加大引进专业技术人才的力度。

4、严格每月一次的安全生产领导小组例会制度，部门和员工的考核、评优、续约、奖励等均严格实行安全生产一票否决制。

5、由公司施工安全负责人负责，细化项目安全生产管理制度，重点弥补过去制度中在安全交底、民工安全教育、与甲方及各施工单位协调配合等方面存在的不足。

6、结合公司ISO9000贯标工作，严格规范公司项目管理、工艺技术管理、安全生产管理、用工管理等工作。

7、在全公司上下，特别是公司领导班子和中层以上干部中，开展一次安全生产的大教育，重点解决如下认识问题：安全生产与企业生存的关系;安全投入与经济效益的关系;安全生产的原则与实际施工中和甲方可能发生的碰撞等，做到把思想统一到三个代表的高度上来，把认识统一到企业的生死存亡的实际上来，以利于举一反三，将整改措施真正落实到位，警钟长鸣。

监理单位

1、吸取此次基坑塌方事故的深刻教训，“安全第一、预防为主”的方针必须贯穿在监理工作的全过程中。切实加强对施工方的监控力度，尤其要强化安全生产监控，发现问题，及时签发书面监理通知，责令施工方整改，做到防微杜渐，确保安全生产。

2、强化各项管理制度的落买，一切按规章制度办事，监理内业资料与施工同步进行，包括做好书面安全技术交底，确保每一项工作均处于可控和可追溯状态，确保每位监理人员的工作均有效可靠。

3、进一步加强对工地安全监理工作的检查，定期和不定期对监理人员进行安全监理工作教育。组织进行安全监理工作的心得交流，不断提高每位监理人员的技术和监控水平及早发现存在的不安全因素，防止各类事故发生。

土建主承包单位

1、积极配合各方查找分析事故原因，并开展全面安全检查，对公司在安全生产中的薄弱环节进行整改，进一步加强安全防范措施。

2、全面建立安保体系，落实各级安全生产责任制;通过对各施工现场全面进行安全保证体系贯标，进一步落实安全生产责任制，促进施工现场文明施工;进一步突出了以项目经理为安全生产第一责任人的新的安全管理模式;明确安全生产人人有责，各岗位管理人员真正知道自己在安全管理上应该做什么，怎么做的要求;建立起安全生产的各个环节事事有人管，处处有人抓，促使安全生产真正有保证;改变安全管理靠突击应付的短期行为，做到持之以恒;通过11个要素，实现了对安全目标实施过程的有效控制;扭转施工组织设计中安全措施无实质性内容的弊病，强调安全策划的针对性和可操作性，特别是规范和完善专业性较强、施工危险性较大项目的施工组织设计中安全措施的编制。

3、加强深基坑施工的管理。为确保深基坑施工安全，公司就地铁车站基坑事故后的状况，技术部门在现场修改西部基坑的施工方案，且通过有关专家委员会的技术方案评审，并严格按照评审后的方案执行施工，同时对我公司目前施工的深基坑工程，安全部门及技术部门从方案到具体施工都加强了审查力度，建立深基坑工程跟踪监控制度，加强了现场的监控频率。基坑支护设计方案严格执行上海市建设委员会关于《上海市深基础工程管理暂行规定》的通知。

4、强化方案审批与执行的管理力度，强调无施工方案不施工，施工方案审批手续不全不施工，有方案没交底不施工。当实际施工情况与施工方案有变化时，应及时做好对原施工方案的变更手续，待手续完善后方可开工。

5、突出安全交底的必要性和技术性。技术部门必须将编制的质量计划(施工方案)向施工负责人进行书面安全技术交底;分包队伍进场，施工负责人必须根据本工程特点，向分包单位进场进行书面安全总交底。对每个职工进行工种安全技术操作规程交底及企业安全规章制度交底，并进行书面确认签字手续;分包单位在上岗前必须对施工人员进行安全交底，并在上岗记录上填写清楚，使安全交底纵向到底横向到边;同时，加强我们总包对分包队伍的施工安全、施工技术交底的监督。

6、加强对分包队伍的管理，把好分包单位资质关，使分包资质与所分包的项目匹配。施工人员须经安全教育培训后持有效证件方可上岗。特别加强对专业分包队伍的安全管理。

7、加强管理人员对安全技术标准的学习，加强安全教育培训工作，对在岗人员通过自办、外送形式来提高管理岗位人员的安全技术知识，突出对项目经理、施工员及技术员的安全培训教育。提高全员安全防范意识，摆正安全生产与经济效益的关系。

设计单位地铁车站基坑发生纵向滑坡事故后，我院院长、总工等行政、技术领导亲自带领、组织有关设计人员主动配合抢险工作，并对围护结构设计进行了复核和事故原因的分析研讨。通过事故，设计人员深切感到基坑工程安全责任重大，设计单位在配合施工过程中，除技术交底、施组审查等技术性会议中对基坑工程技术要求进行认真交底、对基坑安全进行强调外，可利用工程例会、下现场等场合，对安全问题进行反复强调，提高施工等有关方对深基坑工程风险的认识。必要时采取书面形式发联系单给建设、施工、监理、监测等有关单位，以期引起重视，避免灾害事故的发生。设计单位应利用事故案例反复、持续地在广大设计人员中开展剖析与教育，提高对深基坑程安全问题的认识，从设计与施工配合方面把设计单位的工作至做得更好。

建设单位

1、实行专项整治检查，加强监控力度。公司组织力量，由三位副总经理带队分成三组对在建的地铁车站工程、高架工程、轻轨工程的施工现场进行为期4大的安全专项整治检查。通过检查初步扭转了部分施工单位现场管理不力、有章不循的不良倾向，严格了总包对分包队伍的管理，消除了不少安全隐患。公司并且对在检查中发现的个别监理单位的实际工作与投标时及合同承诺不符，监理人员对现场监控严重不到位的监理单位终止其监理任务，清退出场。

2、进行专业技术培训，认识工程风险。地铁工程建设的安全风险很大，如何正确地认识，才能行之有效地避免风险杜绝事故。为此公司利用两个双休日，举办深基坑业务培训班。由技术权威刘院士、公司总经理、副总经理总工程师、同济大学刘教授，为公司的项目负责人、主任工程师、相关的技术管理人员以及监理单位的现场监理工程师，专题讲解地下车站的安全风险、职责要求。深基坑开挖、支撑、放基坡、垫层、围护、加固、降水、险情征兆、抢险措施等内容。通过专业学习使各级管理人员正确地认识工程的安全风险，掌握有关的知识，为杜绝类似事故的发生打下了扎实的基础。

3、落实整改措施，消除安全隐患。公司职能部门对安全专项检查中暴露出的不足，进行销项回访验证。在安全检查中共查出各类问题438个。针对这些不足，我们逐条进行销项验证，消除了这些不安全因素，确保了施工现场的安全。

4、充实管理力量，完善监控机制。为加强对施工现场的管理力度，公司充实了各项管部的管理力量，各项管部都设立了专职安全管理人员。地铁车站项管部还专门成立了总监组，加强对施工现场的日常巡查，还对施工单位和监理单位提出相应的安全管理要求。双管齐下，完善工程建设的监控机制，为工程建设的顺利进展提供有力的保证。

5、运用激励机制，开展百日竞赛。为更好地推动工程建设的安全生产，公司分别在三个项管部所属工地开展“安全生产百日无事故竞赛”活动，对在“安全生产百日无事故竞赛”活动中的优秀单位进行物质奖励，运用激励机制来调动施工单位的安全生产积极性，取得了较好的效果。

四、事故处理结果：

1、本起事故直接经济损失约为140万元。

2、事故发生后，总、分包单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：

(1)土方单位现场项目部领班褚某，在小坡施工中未能严格执行施工方案，造成小坡坡度过陡引发事故，对本次事故负有直接责任，决定对其作留厂察看一年处分。

(2)土方单位现场项目经理陈某，未能根据工况实际对领班和操作人员作针对性的安全技术交底，同时也未能认真执行放坡规定，对本次事故负有直接管理责任，决定撤消其三级项目经理资质，并给予行政记大过处分。

(3)土方单位总经理周某，对职工的日常安全教育和培训不够，对项目部及管理人员监管不力，对本次事故负有领导责任，决定给予行政警告处分。上海市建设和建筑管理委员会决定对土方单位暂扣资质证书六个月。

(4)监理单位现场总监张某、监理马某对施工单位施工过程中的关键点、危险点未能以书面形式下达，对施工动态监控、管理不严，对本次事故均负有一定责任，决定撤销张某担任的地铁车站监理组总监职务，决定给予马某行政记过处分并调离地铁车站工作。上海市建设和建筑管理委员会决定对监理单位暂扣资质证书六个月。

(5)总承包项目部副经理朱某，对分包队伍日常施工过程中的动态管理与安全技术交底的执行情况检查、督促不力，对本次事故负有管理责任，决定对其给予行政记大过处分。

(6)总承包项经部经理鲁某，对项目部及管理人员的日常监管不严，对本次事故负有领导责任，决定给予行政记过处分。上海市建设和管理委员会决定对总包单位暂扣企业资质证书六个月。

第二篇：工程事故案例分析[范文]

新世界酒店倒塌事故

事故发生

1986年3月15日，位于新加坡实龙岗路305号的新世界酒店在一分钟内变成一片废墟，事故造成33人死亡、104人受伤，17人获救。新世界酒店处在一座六层高的名为联益大厦（Lian Yak Building）的楼房里，联益大厦的一楼是一家银行和一个10车位的停车场，二楼是一家夜总会，三楼至六楼是拥有67间房的新世界酒店（Hotel New World）。

对于此次事故，新加坡政府于1986年3月22日成立事故调查委员会，查找事故发生的原因，并在此基础上提出预防类似事故的建议。调查委员的报告显示，15年前大楼的设计规划时就已经种下祸根。该次调查也改变了一系列的法律、规范。

事故种子

1966年戴利东、黄鸿林和罗亚秋三人作为信托人替联益地产私人有限公司买下这块1179㎡的土地。黄是联益地产的董事经理，其余二人是联益地产的董事。买下地皮后雇建筑师派斯坦纳（F.J.Pestana）向主管当局递交发展规划申请，经申请者两次撤回申请修改后，主管当局于1967年3月20日批准了申请。批文规定：（1）地下室为21车位停车场；(2)一楼为两个商店店铺和10车位停车场；（3）二楼为餐馆；（4）3楼到6楼为每层16房间的餐馆；（5）平屋顶，上建一电机房。

派斯坦纳的一个制图员名叫梁瑞龙，尽管自1953年就在派斯坦纳的公司做制图员，梁实际上并未经历过正规训练，仅上过理工学院的制图课程，并且还没有完成。就是这个连制图员资格都不具备的人后来成为了联益大厦实际的建筑师。当时，派斯坦纳因公司效益不佳转到了马来西亚的柔佛新山，梁离开派斯坦纳的公司做制图的散工，大概就在这时候梁与黄认识了，黄让梁给他帮忙。同时，黄雇佣了莱克西马南接替派斯坦纳作为大楼的设计，莱克西马南是位1956年注册的土木工程师，此后由梁做的规划和设计由莱克西马南签字盖章，进行修改设计上报市政当局审批。

同建筑设计一样，联益大厦的结构设计也是由一位没有专业资格的制图员实际进行的。向崇兴（人名）是莱克西马南的制图员，尽管上交的文件上是莱克西马南签字，实际的钢筋混凝土设计计算书和图纸全是由向做的。而相关调查显示，设计计算书有漏算、错算等大量错误，且许多地方与设计图纸不符。

1968年11月，因为遭人投诉与无资格人员共享职业服务收费，莱克西马南被剥夺了职业资格，因此，他再也不能用自己的名义向市政当局递交专业设计文件。黄因此找到了建筑师易宏坤9人名）替代莱克西马南。黄、易和梁约定由黄和梁分享建筑设计费，而梁负责制作、修改设计图纸和工地检查。

大楼施工由Hong Eng Construction Company承担，公司的唯一所有人是洪阿盛（音译人名），他是黄的姻亲。而洪作证时透露黄不过出借了他的名字而已，公司实际所有人是黄自己。整个施工过程中莱克西马南和易都没有对工程进行监督，工地上也没有管理。向或莱克西马南仅在结构上有问题时到工地上去一下，多数时候是向自己去的，莱克西马南只去过一两次。工地上基本是由梁和黄实际监管的。鉴于黄本人也于此次事故中遇难，他本人在事故中的作用已无从得知。

1970年6月，大楼还在建造中，以易的名义向市政当局申请了一系列修改。其中地下室的九根内柱包上砖；一楼的一间商铺建了一间密室。1971年中又申请将一间商铺改为银行。1971年11月底又申请将原设计的两间商铺均转为银行，而这些修改中最不寻常的是为什么要在柱外包上砖，事故后现场发现外包层内还埋上了钢轨，而且有些柱是有混凝土而不是砖包起来的。钢轨由桩台一直延伸到一楼楼板，顶部还有垫板和螺钉与楼板连接成一个整体。显然这是施工阶段就有的，并且是为承力而设计的。然而却没有任何设计书或施工图说明他们的作用，原设计中屋顶没有水箱，修改后的设计在屋顶安装了一个小水箱。而实际安装的是一个3.7m*2.4m*2.4m的大水箱。

1972年9月22日大楼取得主管当局合格证，准予入住。

除了主管当局保存的设计计算书和图纸外，联益大厦的历史细节很难完整。几个主要当事人中，派斯坦纳、莱克西马南和易都已经过世，黄本人也在事故中遇难。对现存的资料调查发现：

（1）有地下室墙的结构施工图，但没有发现设计计算书；

（2）仅有229mm+457mm和229mm*610mm两种柱的设计计算，实际还有其他尺寸的柱子；（3）只有229mm*610mm一个尺寸梁的计算，实际有其他尺寸的梁；

（4）设计书只有9桩桩台的设计，实际还有2桩、3桩、4桩和6桩等多种桩台，桩台设计没有进行钢筋锚固长度、抗弯、抗剪和抗冲切计算；（5）设计屋面板有114mm/127mm和152mm等多种板厚，实际图纸只有100mm一种板厚；（6）计算书和施工图还有多处出入，小尺寸的梁、板施工图的配筋少于计算书给出的配筋。

因此，除了交给市政当局的计算书外，应该还有一套计算书存在。除计算书与施工图纸不符合外，施工图本身也不清楚、遗漏或矛盾。

桩基础施工结束后没有进行桩压测试。事故后调查发现，25号承台明显是两次不同施工浇筑的，两次浇筑间还有粘土和木渣,较大的一部分承台是斜的，外层混凝土内埋有钢轨，柱脚与柱群不同心，承台下有11根桩而不是设计的9根桩。据此可以判断，多余的桩，承台和外包钢轨是因为某种原因在施工阶段后期加上去的。检查其他三个承台也有同样的问题，只是没有25号承台偏心那么严重。对14、24、25和26号承台的检查发现，承台的施工与图纸不符，尺寸不对,配筋少了25%，柱脚偏心，施工质量差，有的地方有进行二次浇筑的痕迹。

1974年5月公用局在检查防火设施时发现屋顶搭建了一个设计中没有的职工餐厅，并行文要求拆除。虽然有文件显示已经拆除，但有证据显示这个违章搭建实际上直到房子倒塌时都还存在。1976年5月，屋顶安装了两个热水器储水桶。1978年8、9月房顶了一个空调用冷却塔。1982年3月公用局发现联益大厦外表过于破旧，发文要求其粉刷外墙。而联益则给外墙贴上了瓷砖，据相关估算贴瓷砖给建筑物额外增加总重为50吨。1984年10月，给房子做保温装修，将普通玻璃换为茶色玻璃，并给一些窗户安装石棉板。除此之外，联益大厦还经历了一些重要的一些修缮，如裂缝修缮等。然而，由于缺乏记录，并且主要当事人黄和主要分包商苏清唐均在这次事故中遇难。许多事实都无从得知了。

早在194年，新世界酒店的一位合伙人Pan Ah Pok就发现酒店三楼有些房间墙上出现裂缝。这些裂缝有的1.5m~2m长，有的达2cm宽黄的到报告后仅简单的用水泥将裂缝补上。但六个月之后裂缝又出现了，1976~1979年，二楼也发现裂缝，有的宽达2cm，这些都简单的补上了。以为给酒店做装修的承包商说他多次告诉黄，228,、328和428有雨水从外墙渗漏进来，黄也没有做任何补救。1980年，一位给二楼夜总会做装修的承包商发现二楼至少五根柱上有不同宽度的裂缝，有的柱子表面的抹灰脱落。还有的柱子外面包有砖层。当他告诉黄时，黄要他只管装修，不用管这些，所以他把胶合板钉到柱子上后用塑料贴面做表面装饰。1985年该承包商再给这家夜总会贴墙纸时发现三根柱的胶合板张开了，并有些涨曲。他没有修补这些裂缝，只是简单地将贴面钉上，贴上墙纸。该承包商还发现天花板上漏水，舞台背后墙上有垂直裂缝。他还帮忙修过几次通往后面车库的门，门框总是弯曲变形。面对这些问题完全没有采取任何措施。1983年夜总会的看门人报告发现银行门口路上一道宽达25cm的裂缝，结果他挨了一顿批，这道裂缝也一直留在那里没有做任何处理。19886年三月14日下午五点半夜总会的妈咪来到夜总会，有人告诉她祈祷房内传出开裂的声音，柱子外包的模板裂开了。7点30分她发现裂缝更宽了。她告诉夜总会经理，经理又告诉黄，黄说没事，是新安装的空调冷却塔造成的。当天下午六点夜总会歌手从化妆室出来时也听到了26号柱传来开裂声。7点15分她返回化妆室时发现门被卡住打不开了，只能叫经理帮忙。7点30分另一个歌手在化妆时安装在32号柱上的镜子突然破裂。其他人也反映这整个夜晚都能听到26号柱上传来的开裂声。当晚11点45分外面有人听到楼上有窗户玻璃掉落的声音。

被告知26号柱和32号柱的开裂声后，黄当晚九点来到现场。他找人用木条支撑着两根柱。支撑的一端在地板上，另一端顶在天花板上斜撑着。

15日，住三楼的一位房客清晨五点听到一声很大的声音，上午11点左右房间的浴缸突然爆破，大量抹灰和混凝土从天花板上落下，9点30分两名负责4、5、6楼房间的工人发现他们做完408和510房间卫生后房间的门关不上了，408房间墙上也出现了以前没有的斜裂纹。在三楼的酒店前台说上午10点45分听到一声巨响，在一楼的银行职员在十点左右听到远处传来闷响，感到了一些震动。另一位职员听说后面 停车场有柱子的抹灰落下来，他赶紧出去将自己的车停到地下车库。在外面他看到黄正指挥人用木条支撑30号柱。当他在11:45左右返回银行是，银行天花板突然打开，整个向下塌下来。

上午9:45酒店一名服务生正在同大楼保安讲话时听到一声巨响，检查之下发现一楼车库的30号柱顶部四面都裂开了，混凝土渣下落，钢筋都能看见了。黄让他和保安的儿子到旁边一个工地搬几根木头来顶，他们搬了一根4~5m长的方木过来顶上，黄要他们再去搬，黄自己则回酒店内同应招前来的承包商谈话。他们搬了另一根方木回来的路上听到一声雷鸣般的巨响，整个大楼倒塌了。

事件结论及后续发展

相关调查表明，结构设计强度不足；施工质量差，多出与施工图纸严重不符；使用过程中施加了额外荷载；在使用过程中多次出现破坏迹象时没采取任何补救措施，最终导致大楼倒塌的惨剧。15年时间证明了一系列的严重错误。

根据现有资料按英国相关规范CP110分析，结构强度严重不足，有些柱的安全系数低于1.在荷载方面，约22吨的屋顶水箱，22吨的银行密室和53吨的外墙贴面和保温装修是原设计中没有的。对于常设计的结构来讲，这些额外荷载并不算大，面对一个强度严重不足的 结构，这就无疑是百上加斤了。那么，联益大厦为什么能存在15年？这可能由于这样几个原因：

（1）CP110取混凝土抗压强度为立方强度的0.67倍，而实际上这个值会高一些；（2）框架间的填充墙能够帮助承担一些荷载；

（3）钢筋的设计强度为250N/mm²，而实际强度会高一些；（4）设计荷载并不是长期作用在结构上的。尽管有这么多的因素，15年后房子还是倒塌了。

调查委员会认为该大楼的设计，承包商的选择、结构的施工和结构的使用维护等四个

方面都存在严重不足。而且这些方面不仅对于本案例，而且对于所有建筑物，尤其是小型建筑物的安全具有普遍意义。因此，今后应该从这四个方面加强监管，以避免类似惨案的发生。调查委员会的建议主要包括：

（1）在设计阶段，所有的设计方案和计算必须经当局指派的独立注册工程师审核；（2）设立施工公司评级制度，某一级别公司不能承建超出其级别允许的工程；（3）加强施工过程的监控，重要工程必须有全日的监理工程师，一般工程必须有工地建工。要有完整的施工、检验、试验记录，关键项目埋封48小时前需通知当局派人验查，实行重要项目临时抽检制度等；（4）除了强化已有的改变用途、装修、改建等的报批审核制度外，一个重大的变化是建筑的周期性检查制度。所有建筑物，除了纯粹用于居住的私人住宅外，每五年要进行一次强制性的结构检验 1989年新加坡建筑管制法令生效，采用了委员会大部分的建议。

经验与教训

正如事故调查委员会所指出的，对于大型工程项目，因为责任重大、后果严重，类似的错误和疏忽发生的几率可能要低得多。因为项目小，建筑物的所有者往往在整个建造过程中能起到决定性的作用。而建筑物所有者的经济利益常常会与公众的安全利益相冲突，这就使得政府监管和工程师严守职业道德变得格外重要。类似的建设事故相信没少在我们周围发生，而且有许多正在发生。一个能站立15年的建筑物也不一定是一个安全的建筑物。对于广大土木工程专业的学生乃至工程师来说，这是一个需要我们谨记深思的案例。这个事件是新加坡土木工程史上的一个标志性事件，以该事件为契机，一系列的法规制度、培训改革被引入或加强，使得新加坡土木工程的监管和实践水平上一个新台阶。

第三篇：典型地铁事故案例

I

II

序

言

安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。

认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。

本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。

这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。

希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会

I 犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。

II

目录

一、运营事故案例

案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障

二、火灾事故案例

案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件

三、工伤事故案例

案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8” 苹果园站列车剐蹭光缆事故

III

IV

一、运营事故案例

案例一：“9.22”西单电梯事故

发生时间：2011年9月22日18时11分 发生地点：三西单站站台3号电梯 事故类型：违章违纪

事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤

一、事故经过

2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。12时00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。

二、事故原因分析

经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：

（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。

（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。

三、整改措施

1.进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。

2.加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处臵工作，提高现场应急处臵水平。

3.立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位臵数量，制定双向开启方案后，全面进行整改。

4.将所有运行扶梯护拦门臵于开启状态，进行临时邦固。5.将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。案例二：“1.17”5号线列车救援

发生时间：2013年1月17日7时53分 发生地点：北苑路北站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通过1列，加开临客1列，调表43个。

一、事故经过

2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。断开ATP保险1、2，ATO保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。

7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。

7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查看紧急按钮、查看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。

7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司机向行调请求救援。清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验正常。

8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，车次为2701。复诵调度命令无误后2034次司机向乘客做好相应广播，使用风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。8时20分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。

（二）间接原因：一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处臵措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。

三、事故处理 事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据《绩效管理实施细则》的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。

5号线检修中心共考核40439.89元，责任人安某考核14228.29元，班长菅某某考核2044.28元。

5号线检修中心科级扣减月岗位工资的17.12%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额3.21%扣减。安全质量部共考核9788.33元。其它部室和单位科级共25329.68元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元，考核共计145726.92元。

四、整改措施

1.完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；

2.完善相关车辆故障应急处臵办法； 3.结合1月其他事故开展安全大讨论。案例三：“1.18”1号线列车救援

发生时间：2013年1月18日10时50分 发生地点：万寿路站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，调表36个。

一、事故经过

10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。司机检查各开关位臵、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，11时02分救援列车连挂完毕，11时05分从万寿路站开出。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑扎，错误采用临时布线的方 式连接331d#号线。

（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教育不足，致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患，最终导致列车在运营中救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故障隐患。三是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。

三、事故处理

一是G446车331d#线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。

四、整改措施

1.进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。2.要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质量稳定。

3.各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。

4.各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的了解，切实提高乘务员应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。

5.针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作业中的标准化执行水平。各单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保公司的整体安全运营秩序稳定。案例四：“2.3”机场线线列车救援

发生时间：2013年2月3日20时29分 发生地点：东直门至三元桥区间 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运7列，到晚5分以上2列，调表6个。

一、事故经过

2013年2月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无制动现象，20：41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机场线运营一度中断。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。

（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。

三、事故处理

（一）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核；

（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核；

（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。

四、整改措施

1.主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。

2.完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加 强日常检查、测试等工作。

3．加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。4．以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足之处，要深抓思想根源，坚持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向漏检漏修和维修不到位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。案例五：“2.17”房山线列车救援

发生时间：2013年2月17日19时15分 发生地点：良乡大学城北站 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运7列，到晚5分以上7列，通过1列，中途清人折返4列，加开救援2列，调表11个。

一、事故经过

2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。

19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。

19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活 状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。

（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制《暂行规定》的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故障现象的误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援的事故。

其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底 改造，但对于改造完成前的隐患监控工作没有给予足够的重视，监控措施力度不够，没能提高对该部位的检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。

第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下，面对一名乘务员不能处理的故障，站台人员没能充分发挥协助作用，帮助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效监控。对于发现的危机行车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩大的另一个侧面因素。

第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处臵预案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递渠道不畅通，对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做好相应的准备工作，导致车辆故障影响的进一步扩大。

三、事故处理

FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处理中未严格执行《北京地铁房山线电动列车临时操作规定》第186条（全列无法正常开关门，经处理无法恢复时）的规定，对发生的车辆故障进行立即清人掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的主要责任，按A类一般事故的60%进行考核。此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某，对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职工王健担负此次事故的次要责任，按A类一般事故的40%进行考核。

房山线乘务中心领导班子，按照A类一般事故的60%进行考核。房山线检修中心领导班子，按照A类一般事故的40%进行考核。

四、整改措施

1．房山线乘务中心要继续加强对操规的培训；针对单司机制条件下，发生车辆故障后的处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理的讲解，提高乘务员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩大。

2．房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查，制定专项防范措施及应急处臵预案，在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。

3．运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析，并联系京车装备有限公司，制定相关整改措施，彻底解决车辆故障隐患。

3．各检修中心对车辆隐患进行全面排查，完善监控措施，制定应急处臵方案，并及时通报乘务中心。

4．组织公司所属各条线路相关单位，针对不同线路的特点和需求，进行站车联动演练，提高“站车一体化”工作效果，减少车辆故障对运营线的影响。

5．将此事故制作成案例教育全体职工，深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处臵能力。案例六：“3.5”5号线列车救援

发生时间：2013年3月5日5时38分 发生地点：立水桥南站 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。

一、事故经过

2013年3月5日，D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务，1#车操纵。5时38分列车运行至立水桥南站。开关门作业完毕准备发车，列车TMS显示全列BC压力、级位EB。故障提示制动on，全列紧急不缓解。司机检查各仪表显示并进行故障排查，分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验，全列紧急不缓。与行调联系说明情况，得到许可后进行EUM位试验，故障仍不消失。

司机前往尾车6#车进行换头试验，全列紧急制动经试验仍不缓解，向行调申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务，立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕，TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。此事造成中断正常运营25分钟。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因： 6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封圈、287号接线外皮破损，出现正极接地。

（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监管；二是部分维修人员对维检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐患，致使车辆“带病”上线。

三、事故处理

5号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。

四、整改措施

1.要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工作中可能存在的安全隐患进行排查并制定出可行措施。

2.各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面的车辆普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。

3.各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换，确保上线列车质量。

4.各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育，强化责任意识，认真开展各项演练，做到出现突发情况，员工能够从容应对，将故障对运营的影响控制在最小限度。案例七：“3.15”1号线列车救援

发生时间：2013年3月15日8时00分 发生地点：木樨地站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。

一、事故经过

2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时，司机张某将司机控制器手柄拉至牵引位，列车TMS显示全部动车VVVF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令，8时46分开行2701次运行至四惠车辆段。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行公司下发的《关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法》，发生车辆故障后，未按规定 按压司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援的事故。

（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处臵过程中违反操作要求，不能把正确的处臵程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。

二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够，同时培训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。

三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法，然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足，相关措施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。

四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。

五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以来运二分公司已经接连发生两起救援事故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真 分析查找问题，严格履行管理工作职能，组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。

三、事故处理

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。

四、整改措施

1.运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。

2.针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。

3.针对SFM04A型车三个VVVF故障的处理办法，再次对1号线乘务员进行培训，确保全员掌握相关的故障处理方法，同时在所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。

4.加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对基层培训人员的教育，提高培训工作的效果，不断强化乘务员故障处理实战能力。

5.对车辆故障情况进行总结，教育乘务员更加全面的掌握列车可 能发生的各种故障，掌握相应的故障处理方法。

6.将冬运以来发生的救援事故制作成案例开展安全大讨论活动，要举一反三，深刻吸取事故教训，牢固树立安全运营无小事观念，增强居安思危意识，对职工进行教育，使职工充分认识自身岗位的重要性，提高职工的岗位责任意识，同时加大日常工作中对于关键点的把控，防止各类事故的发生，确保运营安全稳定。案例八：“5.18”公主坟道岔事故

发生时间：2013年5月18日3时46分 发生地点：公主坟站 事故类型：道岔故障 事故定性：A类一般事故

事故影响：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加开临客1列，加开回空1列，调表13个。

五、事故经过

2013年4月8日3时46分公主坟站行车值班员发现公主坟站5号道岔无法反位，立即通知通号分公司木樨地站值班人员。3时48分通号分公司维修人员接到通知后，马上准备工具、仪表，联系木樨地站综控员开门。4时15分联系公主坟站开门进站。

4时18分维修人员进入公主坟站信号机房检查室内设备情况，4时22分维修人员进入综控室登记后，要求单操试验5号道岔。观察5号道岔电流表有动作，但反位没有位臵表示。维修人员进入区间调整，在调整5#道岔反位时，由于技术能力有限，将定位密贴及表示调乱，致使道岔失去定位表示，维修人员多次反复调整该道岔，仍未能将道岔调整恢复。公司抢修人员到位后，为尽快恢复正线运营，决定先调整5号道岔定位密贴。5时39分重新调整5号道岔定位密贴后，通知行车部门让列车先通过，再调整道岔表示。

5时54分列车通过后，再次要点下洞调整5号道岔定位表示。5时56分恢复定位表示后，行调通知值班员道岔钩锁，恢复运营。此时道岔反位未再进行调整，待夜间停运后进行恢复。

5月18日晚，通号分公司组织相关人员对公主坟5号道岔进行调整恢复。

六、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：5号道岔表示缺口卡口，5号道岔反位没有位臵表示。

（二）间接原因：一是是维修人员技术能力有限、没有及时判断出道岔表示故障，对道岔的密贴、表示调整不当，导致影响扩大。

二是项目部执行相应应急抢险预案不到位。

4时11分项目部调度员接到通号公司调度通知后，没有及时通知项目部领导、安质室信号专业技术主管，在长达66分钟时间内没有及时了解现场情况并启动应急预案，失去了最佳故障抢险时机。

项目部调度员没有按照抢修流程和预案要求在接到故障通知后10分钟内向通号公司调度反馈现场处臵情况。

三是员工对“运营第一”认识不到位，对应急抢险预案执行不到位。维修人员没有意识到此次故障对运营造成严重的影响，预案中规定“道岔故障维修人员到达现场15分钟未能处理完好时，应立即请求支援”，现场维修人员直到5:15分通知项目部调度室请求支援。四是故障处理过程中反映出员工技术水平低，对故障判断有误且处理时间过长。

七、事故处理

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为A类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。

八、整改措施

1.召开现场分析会。要求事故单位认真分析查找故障处理各环节存在的问题，针对存在的问题及时修改、补充、完善故障抢修预案和流程。针对修改后的抢修预案进行演练，提高员工处理故障能力。

2.加强项目部对调度员的管理和业务培训，强化项目部调度员对应急抢险流程的执行，及时追踪并向上级管理部门汇报故障处理情况等信息。对于维修人员一时不能处理的故障，按照预案及时通知抢险人员抢险并请求通号公司抢险人员支援。

3.汲取事故教训，举一反三，再次排查存在的隐患，制定整改措施进行整改；结合此次事故案例组织全员学习案例，开展安全大讨论活动。

4.针对道岔调整及故障处理存在的问题，项目部在6月30日之前，分三批次完成信号专业全体人员进行技术和实际操作培训，并进行考试。

二、火灾事故案例

案例九：“2.29”知春路电梯冒烟事故

发生时间：2011年2月29日6时34分 发生地点：知春路 事故类型：电梯冒烟 事故定性：险性事故

事故影响：换乘通道封闭，电梯部分设备烧毁。

一、事故经过

2011年2月29日6:34分，地铁10号线知春路站换成13号线通道内2号自动扶梯故障停梯，7:02分换乘通道内FAS火灾报警探测器报警，车站综控员报告值班站长到现场确认。值班站长、综控员、票务员立即赶到现场进行处臵。在13号线南站厅处发现10号线换乘13号线自动扶梯上头部盖板下往外冒烟，车站工作人员立即启动预案，使用灭火器对准电梯头部进行喷扑。同时行调下令知春路车站封闭换乘通道，启动地面换乘预案。车站工作人员立即组织地面换乘，并派人留守换乘通道，监视电梯情况，迎接专业抢修人员。7:31分13号线知春路站将南展厅出入口封闭，7:25分机电公司人员到达现场后，打开自动扶梯井盖，进入自动扶梯基坑检查通道进行灭火处理，烟雾逐步消散。7:45分对自动扶梯故障处臵完毕，车站立即对地面进行清扫保洁。8：25分知春路站恢复换乘。此次事故没有造成人员伤亡。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：梯级间隙照明灯具及线路短路导致扶梯主空气开关保护动作跳闸，同时短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。

（二）间接原因：一是机电公司电梯维护人员到达现场较晚，没能第一时间有效处臵火情是造成事故影响扩大；二是机电公司电梯维保人员对设备没有按照维修计划进行维修，存在严重违章违纪、漏检漏修、弄虚作假现象，致使电梯欠修，电梯桁架、梯路没有得到及时清理毛絮、油污积存是造成此次事故的深层次原因。

三、事故处理

根据《北京市地铁运营有限公司运营事故处理规则》第15条33款“运营线上发生冒烟、明火”规定，该事故定性为险性事故。

知春路站换乘通道自动扶梯冒烟是由于机电公司没有按照维修计划进行维修，电梯梯级间隙照明灯具及线路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此机电公司对此次事故负全部责任。

四、整改措施

1.机电公司立即对扶梯设备开展专项整治，对梯级间隙照明全面检查，对电梯油污进行彻底清理，消除火险隐患。

2.机电公司进一步加强电梯设备的运行维护管理工作，严查漏检、漏修问题；加强设备维护质量的监管工作，确保维修工作质量，使设备处在良好的运行状态。

3.机电公司联合运营分公司进一步完善电梯设备故障情况下的应急处臵预案，加强员工现场应急处臵能力培训，以做到及时发现故 障、及时处臵，尽量减少对安全运营的影响。

4.知春路车站工作人员在事故抢险过程中有效地组织了乘客地面换乘，未进一步扩大事故影响，但在前期没能及时发现电梯故障，错失了处臵的最佳时机。运营三分公司将情况调查清楚，对责任人进行处理。

5.各运营分公司开展一次对全体综控员的综控设备操作培训，要求必须掌握相关设备的操作要求和故障报警处理。同时各运营分公司加大对综控员值岗作业的监督检查。

6.各单位、各部门要汲取此次事故的经验教训举一反落实各项预防措施：

一是组织开展隐患大排查活动，重点排查人员隐患，深入检查各级领导和各岗位职工规章和安全措施的执行情况和落实程度；

二是严格落实“四个安全责任”，进一步强化重点部位设备维修实名制，真正落实计表维修计划；

三是以此次事故为案例组织组织一次安全大讨论，继续深入开展“向违章违纪和维修不到位宣战”和“向管理者不作为、管理不到位宣战”活动；

四是组织开展一次消防安全应急演练，切实提高一线值岗人员的应急反应处臵能力。案例十：“10.14” 四惠站线路管理用房起火事件

发生时间：2012年10月14日17时30分 发生地点：四惠站

事故类型：设备管理用房起火 事故定性：A类一般火灾事故

事故影响：1个空调室内机和部分床上用品损坏。

一、事故经过

2012年10月14日17时23分左右，四惠车站夜班代理值班站长李某某在巡视车站中发现四惠东厅南通道内线路公司房间有烟冒，立即通知行车值班员和值班站长。行车值班员谢某、孙某某在17:25分左右到达现场，用锤子将房间门砸开，由于室内烟太大，无法进入，值班员尹某某、保安员苟某从通道另一窗户到达该房间朝东的窗户外，砸开窗户，使用灭火器向屋内喷射。四惠站区副站区长张某于17:29分赶赴现场，参与指挥灭火，同时站区长李某某向生产调度报告房间冒烟事故。值班员于17:33分左右向行调汇报。乘客报火警，17点35分左右消防队赶到现场，出动了4辆救火车，使用车站消火栓经过了大概10分钟的水灭，将火扑灭。随后消防局和派出所对相关现场进行隔离保护。

经现场观察，室内无易燃易爆危险品，空调室内机插头未与墙壁插座相连，线无烧蚀。房间北墙东侧边缘距地面1米多处，有１根 电线自室外穿墙接入，沿着墙角敷设，此线已烧蚀。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某违规私接电源线为手电充电，电器与电源线被夹在被褥中，过热造成绝缘损坏产生短路引燃了床上用品。

（二）间接原因：一是该房间为线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员及第六维修部人员休息用房，房屋管理单位是综合维修一项目部第六维修部。第六维修部主任吴某某对四惠房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角。第四维修部主任杜某某对巡检人员张某某教育和管理不到位。二是综合维修一项目部对驻站房间检查工作不细致，人员要求不严格，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位。

三、事故处理

根据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第20条A4款“发生起火冒烟，致使消防车出动火警”规定，该事故定性为A类一般火灾事故一起。责任单位为线路分公司综合维修一项目部。经线路公司经理办公会研究决定，对有关人员做出如下处理：

1．综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某私接电源线为手电充电，接线过程采用隐蔽手法，存在主观故意，属于个人严重违章违纪行为，对此次事故负有直接责任，扣除绩效工资24个月。

2．综合维修一项目部安全质量室综合安全管理岗高某某，为驻

站房间管理人员，对四惠站驻站房间检查不到位，管理不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

3．综合维修一项目部第六维修部主任吴某某，属地房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

4．综合维修一项目部第四维修部主任杜某某对当事人教育和管理不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

5．综合维修一项目部安全质量室主任王某对驻站房间管理工作未做好检查、监督职责，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资1个月。

6．综合维修一项目部主管安全副经理孟某某，人员要求不严格，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资1个月。

7．综合维修一项目部副经理李某某，安全检查、监督不到位，对此次事故负有一定管理责任，扣除绩效工资1000元。

8．综合维修一项目部经理苏某某、支部书记何某某，对驻站房间管理工作不细致，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，监督管理不到位。对此次事故负有管理责任，每人扣除绩效工资3000元。

9．综合维修一项目部依据公司绩效考核规定对其他相关责任者和员工进行绩效连锁考核。

10．根据公司“安全风险奖励基金”规定，免除综合维修一项目

部全体人员安全风险奖励基金25 %。

11．对公司机关全体管理人员，按照绩效考核有关规定进行连锁考核。

四、整改措施

1．线路分公司向各项目部、各部室全体员工通报“10.14”事故处理决定。各项目部加强对所辖驻站房间、办公区域、料库的检查，检查内容包括：有无违规使用电器、有无私搭乱接电线现象、电源插头是否全部拔掉、有无违规存放易燃易爆物品等，做好每项检查记录。

2．线路公司在前期与全体员工签订《安全运营保障责任书》、《消防安全责任书》、《内部治安保卫责任书》、《交通安全责任书》的基础上，对全员进行再教育，教育员工深刻吸取教训，举一反三，查找身边的违章违纪行为和管理上的漏洞。

3．开展安全大讨论。各项目部、各部室制定安全大讨论计划，围绕事故案例，讨论如何将安全规章制度真正落实到作业的每一个环节。项目部、部室领导组织并参加所属单位的安全大讨论，并提出有针对性的具体要求，进一步强化安全意识，落实安全责任。

4．各级管理人员从“人、机、环、管”方面分析，作业存在哪些安全隐患，查找安全检查环节存在哪些不到位，检查《线路维修作业标准化程序》和《探伤作业标准化程序》执行情况、现场管理是否到位。针对存在问题制定切实可行的安全措施，防止事故的发生。

5．结合冬季特点，确定本单位近期安全隐患排查重点。教育员工遵章守纪，遵守安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。

6．严格执行线路公司《驻站房间安全用电规定》。项目部要组织员工学习《驻站房间安全用电规定》，每名员工都要知道规定的具体内容，学习要做好记录。《驻站房间安全用电规定》要上墙。

7．各项目部加强驻站房间管理和检查。明确各管理人员和作业人员职责，确定员工离开驻站房间时间、人员离站时必须拔掉所有电源。作业负责人每日离开前对房屋进行一次全面彻底检查，将检查内容全部填入记录本。项目部对驻站房间的检查坚持有人、无人相结合进行，对检查出的违反规定问题，对当事人要进行严肃处理。

8．线路分公司机关各部室加强抽查，对各项目部及维修部安全用电、安全管理进行抽查，对违章违纪现象发现一起处理一起，提高全体员工遵章守纪的自觉性和主动性。

三、工伤事故案例35

案例十一：“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故

发生时间：2010年6月23日10时17分 发生地点：四惠站车辆段 事故类型：工伤事故 事故定性：重大事故 事故影响：一人死亡。

一、事故经过

2010年6月23日上午10时17分，1号线乘务中心丙班30组司机黄某某、副司机张某（男，23岁）按60#表驾驶415车回四惠车辆段，进2#联络线，准备入洗刷库，执行洗刷作业。

10时23分，列车运行入洗刷库停车库。洗刷作业过程中，司机黄某某在前部司机室驾驶列车，副司机张某在尾部司机室监护作业。

洗刷作业完毕，与信号楼联系确认后，司机黄某某驾驶列车出库。10时32分至10时35分，运行至四惠段东牵线，在规定位臵停车后，黄某某更换操纵台，步行至尾部司机室，准备折返回停车列检库。此时发现副司机张某不在司机室内。

因调车信号已开放，黄某某确认列车两侧无人后，独自驾驶列车回库。入库停车后，黄某某去运转室询问张某是否退勤，经值班员任某某确认，张某没有退勤。

10时36分，运转室甲班值班员任某某向运转室值班班长汪某某报

告，丙班30组副司机张某不知去向。汪某某立即赶到值班室和黄某某一起去洗刷库寻找张某，途经中平交道北门时遇到了丙班24组副司机呼某三人一同去了洗刷库，经询问，洗刷库管理员称415车副司机出库时在尾部司机室内。三人随即出库，沿出库线路寻找。

10时55分，至距东平交道口东侧67米处，发现张某头部朝西脚朝东，蜷卧于道床南侧。当时张某头部有血迹，口鼻涌血，呼唤没有反应。

11时02分，呼某打120叫急救车，汪某某向乘务中心领导报告。随后，呼某背着张某，由黄某某和汪某某协助，将张某移到东平交道口处。

11时18分，急救车到达现场后医务人员立即对张某进行抢救，最终因抢救无效死亡。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：电客副司机张某违章作业。

（二）间接原因：一是运营二分公司安全管理有缺陷：缺少严格的安全检查监督机制，致使存在职工违章现象；安全规章制度落实不到位，个别职工安全意识淡薄。二是责任范围内所属设备管理不清：运营二分公司对四惠车辆段所管辖的设备管理不善，未制定通风系统动力控制箱按钮箱安全操作规程，未指定设备负责人，未制定该设备的维护、保养制度。运营二分公司对所管辖的设备隐患排查不彻底，四惠车辆段通风系统2004年安装完毕后长期处于无人维护、管理的状态。三是照明问题：四惠车辆段车场作业环境照明不足，东平交道口距事发地点有五盏灯不亮，事故地点照明度不足。

三、事故处理

1．事故定性：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），该起事故定性为:生产安全一般事故。

地铁公司《运营事故处理规则》第13条第一款，该起事故定性为：重大事故。

2．给予运营二分公司党政主要领导行政警告处分；给予运营二分公司分管运营安全工作领导、分管四惠车辆段设备维修工作领导行政记过处分。

3．运营二分公司对相关责任人提出处理意见，并上报公司。

四、整改措施

1．开展安全教育，落实规章制度，强化安全意识，提高执岗能力（1）全公司范围内开展安全大讨论，继续开展向“向违章违纪宣战”活动，克服侥幸心理和习惯性规章行为，强化员工遵章守纪的自觉性，保证各项规章制度逐级落实。

（2）各单位组织2005年以后进入地铁的员工参观《再让过去告诉未来》大型安全展览，进行事故案例安全教育，参观人员每人写一篇观后感。各单位进行总结、评比。

（3）深入开展规章制度落实执行情况的专项整治活动，梳理、细化各级员工的岗位安全职责和安全作业标准，切实落实重点岗位“一人操作、一人监护”的安全操作规程。

（4）强化对新员工岗位安全操作规程的检查和考核，班组长和新员工“导师”要履行职责，做好新员工入职上岗的安全监护员，做到安全

作业“三不伤害”。

（5）针对作业现场风险，编制关键岗位员工安全手册暨“三法三卡”管理系统；编制各种安全培训教材和安全操作说明，组织现场学习和技术比赛，提高员工安全操作技能。

2．加强隐患排查，严格检查力度，落实安全责任，汲取经验教训（1）严格按照“人、机、环、管”四大要素和“治、控、救”三道防线组成的矩阵式安全控制体系及“三个逐一”标准进行隐患排查、治理、监控工作。针对排查出的问题，进行归类分析，主要分析隐患类别、影响程度、产生原因。

（2）各单位加强作业场所的安全检查力度。严格执行检查、巡查制度；落实单位主体责任、单位属地责任、专业监管责任和综合监管责任。

（3）再次梳理安全责任体系。深入开展规章制度落实执行情况的专项整治活动，层层分解，分工明确，重点突出，将安全责任、整改措施落实到具体岗位、具体责任人。

（4）汲取事故经验教训，提前归纳新线试运行和试运营阶段常见的安全隐患点和风险源，排查新线接收可能遇到的问题，及时协调解决。

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故

发生时间：2012年2月27日10时17分 发生地点：三元桥至太阳宫上行区间 事故类型： 接触轨跳闸 事故定性：A类一般事故 事故影响： 中断运营26分钟

一、事故经过

2012年2月27日18时11分至18时37分，地铁10号线三元桥至太阳宫上行区间，发生接触轨跳闸现象，导致运营中断26分钟，影响了乘客的正常出行。

2011年11月7日线路公司在日常检查过程中发现三元桥站至太阳宫上行K14+860至K15+400区间钢轨侧磨值为10.85mm，临近轻伤标准（12mm）。11月14日，钢轨侧磨值发展为12.65mm，已超过钢轨磨耗轻伤标准（12mm）；2012年2月1日，钢轨侧磨值发展为14.85mm，已临近钢轨磨耗重伤标准（15mm），线路公司依据维修规程进行维修施工作业。

2012年2月27日凌晨，线路公司依据施工组织方案，将40块鱼尾板分散存放于K14+860至K15+400区间两侧的接触轨防护板后，均未采取任何临时加固和防范措施。

2012年2月27日6时08分，第一辆列车经过K14+860至K15+400区间，随着列车运行产生振动，造成鱼尾板移动发生位移。18时05分，41 鱼尾板经过列车一天运行所造成的振动位移，最终与接触轨搭接，造成三元桥至太阳宫上行区间发生接触轨跳闸现象，导致运营中断26分钟，影响了乘客的正常出行。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：临时存放的鱼尾板不稳固，受列车运行震动影响，产生位移，与接触轨搭接，造成接触轨跳闸。

（二）间接原因：安全管理存在薄弱环节。一是对采用新工艺带来的安全风险认识不足，未能认识到施工过程中可能存在的隐患，在施工组织方案中没有明确指出可能潜在的风险。二是对新设备、新技术的维修维护缺乏针对性，沿袭既有规章制度，没有针对钢弹簧浮臵板道床大修作业特性制定专项安全措施。三是新工艺、新设备、新技术等的培训有薄弱点，没有针对钢弹簧浮臵板道床检修维修进行技术培训。

三、事故处理

（一）事故定性

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第19条第1款规定：“A1.中断正常运营20分钟；”，此事故定性为A类一般事故。

（二）绩效考核

一是对地铁公司所属线路公司在全公司范围内进行通报批评。二是按照《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第65条第1款规定：“

1、在公司下达的折算A类一般事故控制指标范围内发生的事故，每起折算A类一般事故扣减责任单位当月安全风险工资总额的15%”，对线路公司进行绩效考核，扣减安全风险工资40万元。

三是责成线路公司对相关责任人按规定进行绩效考核。

四、整改措施

针对暴露出的对新工艺、新设备、新材料等风险认识不足的问题，制定整改措施如下：

一是立即停止在区间隧道存放物料，即刻对轨行区范围内料具进行清理，排查整改类似安全隐患。并组织梳理、修订相关施工作业管理制度，制定区间隧道内施工作业所需物料存放管理规定，防止类似事故再次发生。

二是组织技术人员针对新工艺、具有新特性的设备设施的维修维保进行培训，重点学习钢弹簧浮臵板道床工艺、特性、检修维修等技术知识。

三是加大对施工现场的检查力度和监督，对在施工程的前期准备工作加强检查和控制，进一步强调施工作业“精、细、实”的工作原则。

四是进一步加强现场值守力量，公司两级机关人员早晚高峰期间到车站值守，确保突发事件及时、有效上报及处臵。

案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故

发生时间：2013年1月4日4时14分 发生地点：郭公庄站 事故类型： 地线未拆除 事故定性：险性事故

事故影响：造成轧道车在大葆台中途折。

一、事故经过

2013年1月4日4时14分郭公庄上行站线至郭公庄上行库线无法送电。4时20分线路公司接调度指挥中心通知：房山线郭公庄站尽头线（库线）接触轨不能供电，线路公司生产调度室立即命令综合维修七项目部去现场查看。4时45分综合维修七项目部抢险人员赶到现场，查明不能供电原因为郭公庄上行进站K23+500处一条线路公司接触轨接地线未拆除，经拆除接地线后，5:05接触轨正常送电。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：员工唐某作为当日维修部主任指定的接地线安装、拆除责任人，作业结束后未做拆除接触轨接地线工作，当副主任索某追问接地线是否拆除时，唐某主观臆测索某和金某拆除了接地线，回答“已拆除”。

（二）间接原因：一是唐某未执行主任马某安排与金某2人共同负责接地线装、拆工作的任务，未将装、拆接地线工作转告另一指定

第四篇：国内外典型地铁事故案例分析及预防措施

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２０；国内外典型地铁事故案例分析及预防措施；代宝乾汪彤；（北京市劳动保护科学研究所；【摘要】地铁安全问题是目前国内外研究的熟点领域之；【关键词】；１引言；地铁是城市快速轨道交通的～部分．引起运量人、快速；２地铁火灾事故的特点；２．１疏散难度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途径少；（３）营救路线单一；２．２扑救难度大

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁

国内外典型地铁事故案例分析及预防措施

代宝乾汪彤

（北京市劳动保护科学研究所

【摘要】地铁安全问题是目前国内外研究的熟点领域之一，地铁事故的发生不但会造成大量的人员伤亡，而且还会造成城市的大面积交通堵塞，因此，地铁安全管理有着重要的现实意义．本文分析了地铁典型事故的特点，统计分析了国内外所发生的主要地铁事敌情况，对事故原因进行了分析，并给出了对策措施建议和较为先进的地铁安全管理方法。

【关键词】

１引言

地铁是城市快速轨道交通的～部分．引起运量人、快速、止点、低能耗、少污染、乘坐舒适方便的优点。常被称为“绿色交通”。世界范围内人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出现人口密集、交通堵塞、环境污染严重以及能源匮乏等问题。地铁经过１５０年的发展机车车辆、自动控制、通信信号等技术方面有了很大的进步。发达国家的经验表明．地铁、轻轨是解决大中城市公共交通运输的根本途径。对城市实现可持续发展有非常重要的意义。典型地铁事故；地铁系统；预防措施

２地铁火灾事故的特点 ２．１疏散难度大

ｒｌＪ垂直高度深。如果仅考虑到地铁商业运营的特点，地铁一般建于地下１５ｍ左右，如上海地铁一号线的垂直深度为地Ｆ７—２５ｍ；如果考虑商业和战备兼顾的地铁，则一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本东京都营大江户地铁线，其中六本木车站共七层，深入地下达４２．３ｍ，仅台阶就多达２００级。一旦突发火灾事故后．乘客从站台或站厅仅凭自身体力往地面逃生，外加对地铁环境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。

（２）逃生途径少。地铁运营环境的特定性，决定了供乘客安全逃生途径的的单一性．除安全疏散通道外，既没有供乘客使用的垂直电梯（部分地铁设计上仅考虑残疾人专用电梯），也没有紧急避难场所，突发火灾事故中，大量乘客同时涌向狭窄的通道和楼梯，可能严重影响乘客快速逃生。列车若在隧道内发生火灾，更加不具备大量乘客安全逃生的条件。

（３）营救路线单一。消防人员想要进入地铁站内或隧道内实施救援，无其它捷径，只能从乘客逃生方向的通道逆向进入。这样消防人员势必与逃生群体发生冲撞，人员救助的及时性和有效性就不能保证。

２．２扑救难度大（１）火情侦察困难，难以接近火点。（２）地铁山入口少．通道狭窄．疏散距离长?地

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００５年９月西宁下空间有限，视线不清，通信中断等原因，扑救进攻和撤离困难。（３）大型灭火设备无法进入现场，进入人员因烟热作用，不易接近起火部位，延眭扑救时间。（４）地铁密闭条件好．火灾发生后，热量不易散出，火势猛烈阶段．温度可达１０００℃以上，有时会造成气流方向的变化，对救援和逃生影响较大。（５）地铁隧道出入口少，与外界相连的孔洞少。隧道火灾多半是缺氧燃烧，产生大量烟雾以及一氧化碳等有害气体，烟气的蔓延速度和范围超过火势的蔓延，疏散不及时，将导致中毒或窒息危险。

２．３允许逃生时间短

针对她铁火灾事故，日本消防部门曾做过试验，日本地铁的车厢虽教确认具有不易燃烧性，但起火后，快则１分钟，慢则８分钟之后就会出现对人体有害的气体，２－５分钟内，车厢内烟雾弥漫就无法看清逃生出口，相邻的车厢在５－１０分钟内也会出现相同情形。试验证明，允许乘客逃生韵事件只有５分钟左右，此外，车内乘客的衣物一旦引燃，火势可在短时间内扩大，允许逃生的时间则更短。

３国内外地铁火灾统计分析

世界地铁发展已有百余年的历史，我国的地铁发展只有近四十年，因此，通过国内外地铁火灾事故案例的统计分析，详见表１，可以归纳总结出地铁火灾的发生原因。

表ｌ国内外地铁火灾事故情况一览表

时间地点原因及事故类型后果

１９０３年８月法国巴黎车厢是用木质材料进行装

修８４名乘客不幸在地铁中丧生

１９７ｉ年１２月加拿大蒙特利尔地铁机车短路诱发火灾３６辆车被毁，司机死亡１９７３年３月法国巴黎第七节车厢人为纵火车辆被毁，２人死亡

１９７４年１月加拿大蒙特利尔车辆内废旧轮胎引起电线９辆车被毁，３００ｍ电缆烧断

短路引起火灾

１９７４芷俄罗斯莫斯科车站平台引发火灾中断运营，无伤亡１９７５年７月美国波士顿隧道照明线路被拉断．引发

大火中断运营，无伤亡

１９７５年５月葡萄牙里斯本火车头牵引失败，引发火灾４辆车被毁

１９７６年ｌＯ月加拿大多伦多人为纵火４辆车被毁

１９７７年３月法国巴黎天花板坠落引发火灾无伤亡 １９７８年１０月德国科隆丢弃的未熄灭的烟头引起

火灾伤８人

１９７９年１月美国旧金山电路短路引起火火灾死亡１人，伤５６人１９７９年３月法国巴黎乘客车厢电路短路引发大

火毁车１辆，伤２６人

１９７９年９月美国费城丢弃的末熄灭烟头引燃油

箱２辆车燃烧，４名乘客受伤

１９８０年４月德国汉堡车厢座位着火２辆车被毁，伤４人１９８０年６月英国伦敦丢弃的来熄灭的烟头引起

火灾死亡１人

．１８４．

全国安全评价理论与方法创新膏年科技论坛论文集

１９８１年６月

１９８１年９月

１９８２年３月

１９８２年６月

１９８２年８月俄罗斯莫斯科德国波恩美国纽约美国纽约英国伦敦２００６年９月西宁电路引起火灾人员操作失误导致火灾传动装置故障引发火灾人为纵火电路短路引起火灾死亡７人车辆报废，无人员伤亡伤８６人，１辆车报废４辆车被毁伤１５人，１辆车被毁

大火燃烧了３个多小时，３名

消防队员死亡，３名救援队员 受伤。１９８３年８月日本名古屋地铁站变电所起火

电路着火

列车座位着火１９８３年９月１９８４年９月

１９８４年１１月

１９８５年４月德国慕尼黑德国汉堡２辆车被毁，伤７人２辆车被毁，伤１人车站损失巨大伤６人英国伦敦法国巴黎

英国伦敦车站站台引发大火垃圾引发大火地铁站机房内产生电火花，３２人丧生，１００多人受伤，地下二层的两座自动扶梯和地下

一层的售票厅被烧毁。

重伤５８人１９８７年１１月引燃自动扶梯的润滑油导致大火１９９１年４月

１９９１年６月瑞士苏黎士德国柏林地铁机车电线短路起火人为火灾

电动机车电路故障引起火

灾１８人送医院急救死亡５５８人，伤２６９人１９９５年１０月

１９９９年５月

２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄罗斯奥地利萨尔茨堡

州地铁车站人数过多意外列车上的电暖空调过热，使保护装置失灵引起火灾５４人被踩死死亡１５５人．受伤１８人

死亡１４０人，伤２８９人失踪３１８

人２００３年２月

２００３年１月 ２００４年ｉ月韩国大邱英国伦敦香港人为纵火列车撞月台引发大火人为纵火至少造成３２人受伤有１４人不适送院

说明：本表收集的数据为国内外发生的给社会造成一定影响的事故．

图１地铁事故原因分析图

．１８５－

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁４典型案例分析

４．１阿塞拜疆巴库地铁火灾

（１）事故基本情况：

１９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴库地铁因机车电路故障，诱发火灾，殃及列车３、４节车厢着火．造成５５８人死亡，２６９人受伤。

（２）事故原因分析：

直接原因：机车电路故障。

间接原因：（１）司机缺乏经验，紧急刹车把列车停在了隧道里；（２）车辆使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃烧时产生大量烟雾和有毒气体。

４．２韩国大邱地铁火灾事故

２００３年１８目上午９时５０分，在韩国大邱市的地铁一号线上，１０７９号列车正朝着市中心的中央路站飞驰，当地铁列车徐徐开进中央路站的时候，２号车厢里有位身穿深蓝色运动装的汉子突然从自己的背包里拿出一个像是牛奶罐的东西，可是，他不是在喝奶而是拿打火机在罐口上点火。坐在身边的朴今泰等人以为他在玩打火机，于是劝他不要在车厢内玩火。可是，“咔嚓”、“咔嚓”，这位玩火者的动作还在继续。朴今泰等觉得这个人有点儿不对头，赶紧冲上去和他展开搏斗。在搏斗过程中，满罐的汽油洒在了这位“神秘”人身上和车厢座位上，打火机点燃了汽油，瞬间车厢变成了火海……。韩国大邱地铁纵火事件事件线分析如图２所示。

大邱市地铁的火灾虽然是有人故意纵火而造成的，但是出现如此大的伤亡却是人们所没有预料到的，因为从事故现场站台到地铁地面出口步行只需两分钟，之所以出现如此大的伤亡，分析有以下主要原因：

①大邱地铁的车站内虽然安装了火灾自动报警装置，自动淋水灭火装置，除烟设备和紧急照明灯，但是这些安全装置在对付严重火灾时仍明显不足，尤其是自动淋水灭火

装置，由于车厢上方是高压线，为了防止触电，车厢内均没有安装这种装置，因此，大邱市地铁发生大火时，不可能尽早扑救，车站断电后，车站一片漆黑，紧急照明幻„和出口引导幻‟均没有闪亮。

②车厢内的座椅、地板和墙壁虽然都是耐燃材料，但经受不住过于猛烈的火焰，玻璃纤维和硬化塑料在遇到火焰和高温后起褶，而这些材料一旦燃烧起来，大多会释放出有毒烟雾．这些烟雾在火灾之后几分钟内，导致现场人员窒息和救援人员难以迅速接近现场。

⑨加重此次火灾伤亡的另外～点是：地下设施根本没有发生火灾时强行抽出烟尘的空调„最施．以致事故发生后三、四个小时后，救援人员还只能束手无策，由于地铁没有排烟设备，现场弥漫着大量烟雾和有毒气体，因此最初的救援行动严重受阻。

④在此次火灾事故中，由于地铁公司消极应对结果，在不知火灾事实的情况下，车站的中央控制室没有及时阻止另一辆列车进入车站，造成无辜的连累，导致伤亡人员增加。．１８６＿

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁

上午９时５２分列车

１０７９发生纵火

列车驶入中江路 车站

中央电视监控屏幕

显示发生”火警”７Ｓ

地铁站报告中江

１７ｓ路站发生火灾

火车１０８０由大邱

站驶往中江路站

列车】０８０驶达中

江路车站

由于火灾传感器作用地

铁商场被安全门关闭

指挥室向１０８０车

司机发出紧急通知

列车１０８０停，火由

１０７９传播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的顶棚和座椅已经燃烧

２．火势迅速传播

３．列车１０８０的１名司机取出控

制钥匙

４．乘客由１号车厢逃出

５．４号车厢内的乘客手动打开车 门火势得到控制

６．许多乘客打不开车门被截留

在车厢内

图２２００３年２月１８日韩国大邱地铁纵火事件线分析图

．Ｉ８７．

第五篇：上海一幢13层楼倒塌工程事故案例分析范文

工程事故案例分析

上海一幢13层楼倒塌案例分析

一、工程概况：

1.1 项目概况

项目名称： 上海市梅陇镇26号地块商品住宅项目（莲花河畔景苑小区）

建设地点： 梅陇西路东,淀浦河南,莲花路西

总投资： 18830 万元

建设规模(建筑面积)：总建筑面积85227㎡，共由12栋楼及地下车库等16个单位工程组成 发生事故项目：

莲花河畔景苑7号楼位于在建车库北侧，临淀浦河。平面尺寸为长46.4m，宽13.2m，建筑总面积为6451㎡，建筑总高度为43.9m，上部主体结构高度为38.2m，共计13层，层高2.9m，结构类型为桩基础钢筋混凝土框架剪力墙结构。抗震设防烈度为 7 度。

建设单位： 上海梅都房地产开发有限公司

（三级房地产开发企业资质）

房地产三级资质：

1．注册资本不低于800万元；

2．从事房地产开发经营2年以上；

3．房屋建筑面积累计竣工5万平方米以上。《房地产开发企业资质管理》第十八条规定:二级资质及二级资质以下的房地产开发企业可以承担建筑面积25万平方米以下的开发建设项目,承担业务的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府建设行政主管部门确定。

施工单位：上海众欣建筑有限公司

（施工总承包 房屋建筑工程 三级

市政公用工程 三级

施工专业承包 建筑装修装饰工程 三级）

施工总承包三级企业承包的范围

(1)14层及以下、单跨跨度24米及以下的房屋建筑工程;(2)高度70米及以下的构筑物;

(3)建筑面积6万平方米及以下的住宅小区或建筑群体。

监理单位：上海光启建设监理有限公司

（房屋建筑工程 乙级

市政公用工程 丙级）

监理范围：

(1)可承担一般房屋建筑工程：14-28层;24-36米跨度(轻钢结构除外);单项工程建筑面积10000-30000平方米;

(2)高度70-120米的高耸构筑工程;

(3)建筑面积6-12万平方米的住宅小区工程。

设计单位：浙江当代建筑设计研究院有限公司

（甲级资质建筑设计院）

审图单位：上海宏核建设工程咨询有限公司

2001年获得上海市建设和交通委员会颁发的上海市建设工程施工图设计文件审查（一类含超限高层）机构认定书

勘察单位：上海协力岩土工程勘察有限公司

（工程勘察乙级资质）

勘察范围：20层以下的一般高层建筑，体型复杂的14层以下的高层建筑；单柱承受荷载4000kN以下的建筑及高度低于100m的高耸建筑物

1.2 事故发生前后情况

该楼于2008年底结构封顶，同时期开始进行12号楼的地下室开挖。根据甲方的要求，土方单位将挖出的土堆在5、6、7号楼与防汛墙之间，距防汛墙约10m，距离7号楼约20m，堆土高约3～4m。2009年6月1日，5、6、7号楼前的0号车库土方开挖，表层1.5m深度范围内的土方外运

6月20日开挖1.5m以下土方，根据甲方要求，继续堆在5、6、7号楼和防汛墙之间，主要堆在第一次土方和6、7号楼之间20m的空地上，堆土高约8～9m。此时，尚有部分土方在此无法堆放，即堆在11号楼和防汛墙之间。

6月25日11号楼后防汛墙发生险情，水务部门对防汛墙位置进行抢险，也卸掉部分防汛墙位置的堆土。

6月27日，清晨5时35分左右大楼开始整体由北向南倾倒，在半分钟内，就整体倒下，倒塌后，其整体结构基本没有遭到破坏，甚至其中玻璃都完好无损，大楼底部的桩基则基本完全断裂。由于倒塌的高楼尚未竣工交付使用，所以，事故并没有酿成特大居民伤亡事故。但是造成一名施工人员死亡。

倒塌的楼房（从北往南看）

倒塌的楼房（从南往北看）

基本保存完好的玻璃

暴露的地梁与PHC管桩

二 资料收集

2.1地质资料

上海是一个冲积平原，土质较软，是典型的软土，从地质条件

说上海有三种类型土。

①平均每平方米最大承载力12吨，如苏州河一带

②平均每平方米最大承载力8吨，如浦东区一带

③平均每平方米最大承载力5吨，就是事故发生的闵行区一带

土层分层图

地表2~11.2m是上海的典型软土，软土有流动性，建楼时必须考虑它的特殊性，尤其不宜快速堆土

莲花河畔景苑在建7号楼位于古河道之中，在深度为3.5～11m的第③层和第④层淤泥质土中，土体呈灰色、饱和、流塑状，最大天然含水量67.9％、孔隙比1.90，地基土承载力特征值仅为50kPa，具有高压缩性、高灵敏性、低强度和低渗透性的特点。

2.2 气候资料

2009年6月20~27日上海闵行地区天气多以雨天为主，降水量较大，气温集中在20℃ ~26℃。风向多为南到东南风1-2级转4-5级，整点最大偏南风9m/s。由于降水量较大，在雨水浸泡下土体由可塑状态转为流塑状态，为后续事故埋下隐患。

三 事故调查取证

3.1 7号楼（倒塌楼房）周围环境 莲花河畔景苑商品房小区工地共有11幢在建13层楼房，在淀浦河（宽约40m）的南面，11幢在建楼房长度方向与淀浦河河岸基本平行，这些楼房北面边界距淀浦河河岸距离在20~50m之间，其中倒塌楼房距防汛墙最近，据人目测仅有二三十米。

土方紧贴建筑物，堆积在7号楼（倒塌楼房）楼房北侧，北面的空地上堆放7号楼南面基坑开挖的泥土有足球场那么大，堆土在6天内即堆高 10m左右。边挖边堆，堆土速度很快。

3.2 淀浦河的防汛墙被堆土损坏

2009年6月26日，淀浦河河道南侧83米长的防汛墙(高2米多)遭严重损坏,发生了滑动破坏，使在建的莲花河畔景苑工地内的防汛墙裂成了好几段，墙体上现出了3个很大的缺口。中间较长的两段墙体往外移位了4米多，外侧河道中堆积的泥土已经露出河面，形成一片类似滩涂的小块陆地。这导致河道的航行安全受到影响。

而在防汛墙南面，一座由泥土堆成的小山丘矗立在建筑工地上，离防汛墙不过数米。防汛墙内的地面也出现了开裂，最长的裂缝宽度在70厘米左右。

3.3 7号楼桩位图

13层楼房基础采用桩+条形承台，桩型为PHC-AB400-33预应力高强混凝土管桩，桩径400mm，桩长33m，管桩共118根，桩端持力层为⑦1-2之层，双向条形承台的截面为600mm×700mm。

3.4 开挖地下车库

莲花河畔景苑的建设方在7号楼建好后，在它的南侧离楼不到5米的地方，开挖一个深达4.6米，长80米，宽45米的基坑，用做地下车库。

《建筑桩基础建设规范》中明确规定，软土场地已成桩条件下，开 挖基坑高度不应超过1米。3.5 堆土过高

莲花河畔景苑附近土的最大承载力为5吨，在没有任何防护措施下，堆土不应超过3米。而在既没有打围桩又没有打基桩的情况下，7号楼的北侧堆放了10米高、80米长、10米宽，大概7000方土。推算下来每平方米土承受压力约为11吨，远远大于这类土的最大承载力，从而引起地面下3~12米土的形变，形变的土挤向四周，从而对桩产生非常大的推力。

3.6 天气原因

事故发生在雨季，上海的降水量大，北面土堆的重量大大增加，土层所受压力增加，土对桩的推力就大大增加。同时，土的含水量增加，使颗粒与颗粒的摩擦力减小，土的流动性增加，进一步加大了土对桩的推动力，使桩南面的支撑力也减小。

四

计算及事故分析

4.1 主动土压力计算

经调查，该小区软土参数如下：

凝聚力 15 kPa 摩擦角＆ 28 度

填土重度 18 kN/m3 水平系数 0.5 ～ 1 南侧开挖深度 4.6 m 北侧堆土高度 8～10 m 东西方向桩间距 5 m 南北方向每排桩数 5-6 根

从土力学的角度分析, GB 5007-2002 《建筑地基基础设计规范》规定边坡工程主动土压力应按下式计算

5760.3610

208KNm边坡推土主动土压力作用基坑垂直高度：

X=h /3=8/3≈2.67m

简化为水平力和弯矩

C80混凝土管桩综合模量（钢筋和混凝土）

查资料得水平地基系数随深度线性增长的比例系数为

惯性矩I

&Ea0.5rH2tan2(45o)2Ea0.518820.3610

根据规范要求, 考虑桩周土空间受力的影响, 计算宽度为

HoEabo2080.99206KN

MoEaboX2062.67550KNm

根据无量钢系数

CM/HTEbX/EbT2.67/1.082.4700a0a0

.5KNm MmaxM0C5502.471358

已知该项目采用PHC-AB400-33预应力高强混凝土管桩，混凝土强度为C80, 桩身竖向承载力设计值2000kN,抗裂弯矩52kNm, 极限弯矩77kNm。

所算的弯矩大于预应力混凝土钢管桩本身的极限弯矩77k¤m, 故导致该桩断裂 4.2 从基坑开挖对邻近建筑物影响的角度分析

3基础底面以上土重度 rm15.7KN/m

r18KN/m3 基础以下土重度

基础底面宽 b=45m 基础埋深 d=4.6m 在淤泥质粘土地质条件下，地基承载力特征值fak=160kpa 按框架剪力墙结构，每层均布荷载18.75kpa/层

总荷载强度 p=18.75×13=243.8kpa

ηb---基础宽度的地基承载力修正系数

根据《建筑地基基础设计规范》（GB50007~2002）在淤泥和淤泥质土层中ηb为0.ηd---基础埋深的地基承载力修正系数 在淤泥和淤泥质土层中ηd为1.当基底宽度大于3m或埋深大于0.5m时，承载力标准值应按下式进行计算

=160+0×18×（45-3）+1×1.57×（4.6-0.5）=160+64.37 =224.37kpa 因为总荷载强度p=243.8kpa ＞fa=224.37kpa 所以承载力不满足要求

五、事故原因

直接原因：

1、基坑开挖堆土产生的重压

2、基坑开挖在楼的南面形成临空面

紧贴7号楼北侧，在短时间内堆土过高，最高处达10米左右，产生侧向推力；与此同时，紧邻7号楼南侧的地下车库基坑正在开挖，开挖深度4.6米，开挖基坑出现凌空面，导致楼房产生位移，对PHC桩产生很大的偏心弯矩，破坏桩基;深坑，堆土，河道，构成了由北向南的三点一线，直接改变了地基的受压结构，发生土体水平滑移，这三点一线的合力，终于扯断了大楼赖以稳定的桩基，最终导致房屋倾倒。

大楼两侧的压力差使土体产生水平位移，过大的水平力超过了桩基的抗侧能力，导致房屋倾倒。

间接原因：

1、土方堆放不当。在未对天然地基进行承载力计算的情况下，建设单位随意指定将开挖土方短时间内集中堆放于7号楼北侧。

2、开挖基坑违反相关规定。土方开挖单位，在未经监理方同意、未进行有效监测，不具备相应资质的情况下，也没有按照相关技术要求开挖基坑。

3、监理不到位。监理方对建设方、施工方的违法、违规行为未进行有效处置，对施工现场的事故隐患未及时报告

4、管理不到位。建设单位管理混乱，违章指挥，压缩施工工期；施工单位未予以及时制止。

5、安全措施不到位。施工方对基坑开挖及土方处置未采取专项防护措施。

6、围护桩施工不规范。施工方未严格按照相关要求组织施工，施工速度快于规定的技术标准要求。

总结：此次事故不是由单一因素造成的，而是在多因素共同作用下造成楼的倾覆，具体来说：

由于基坑开挖堆土在楼的北面产生的重压，基坑开挖在楼的南面形成临空面，从而产生过大压力差；事故发生时期该地区处于梅雨季节，雨水浸入土体使土体由可塑状态转为流塑状态，颗粒与颗粒的摩擦力减小，土的流动性增加，造成土体失稳。综合作用下破坏了PHC桩。此外，监理公司极度不负责，对施工方的违规行为未进行纠正，也是造成本次事故的重要原因之一。

六 事故责任分析

通过调查和责任认定，依据有关法律法规，共对5家单位进行处罚。

①建设单位梅都房地产公司、施工单位众欣建筑公司，对事故发生负有主要责任。

②土方开挖单位索途清运公司，对事故发生负有直接责任。

③基坑围护及桩基工程施工单位胜腾基础公司，对事故发生负有一定责任。

④监理单位光启监理公司，对事故发生负有重要责任。

七 防范措施及建议

（一）施工单位必须建立健全安全生产责任制。按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全管理条例》等法律、法规，设置专门的安全生产管理机构，配备称职的¡°三类人员¡±（施工企业主要负责人、项目主要负责人、专职安全管理人员）；施工企业主要负责人必须建立健全各级领导、职能机构、岗位人员的安全生产责任制并严格落实到位。

（二）监理单位应依法进行安全监理。按照建设工程监理规范（GB/T50319-2000）及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）中第三条、第八条规定，严格对各专项施工方案的审查和签字验收；同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要勇敢地上报安全生产主管部门。

（三）政府监管部门加强对建设工程的安全管理。政府监管部门要加强对建设项目的安全检查工作，不仅要对重点建设项目进行安全检查、监督，对于可能存在较大安全隐患的建设项目也要加强安全检查

比如对建于河边、地基很差的建设工程要给予一定的安全生产指导、监督。同时，相关部门要加强对建设单位、施工单位、监理单位等单位的资质证书、营业执照、安全生产许可证等证照的审查。

报告完毕

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