2018年xxx中医院年度考核汇报

第一篇：2018年xxx中医院年度考核汇报

2018年xxx中医院年考核汇报材料

各位领导，各位专家：

首先感谢来我院检查指导工作，现将我院的基本情况和2018年的工作做简要汇报，请各位领导及专家给予指正。

2018年无论是医护质量、医疗服务、形象建设，还是三大效益都取得了可喜的成绩。我们之所以取得这些成绩，主要是医院干部职工的团结、拼搏、奋斗和我们严格、科学、务实、人性化的医院管理。我们具体采取了以下的措施：

一、依法行医，加强管理，完善制度

1.我院多次举办法律、法规专题讲座及安全教育与安全分析，医务人员通过学习卫生法律法规，依法行医意识得到明显加强。我们重点加强对医护人员执业资格的管理，对医院医务人员进行资历、学历的审查，对不具备执业资格的医护人员进行调岗，对于执业助理医师，采取了执业医师负责制，让执业医师指导他们从事医疗工作，不让其单独值班。对新入院的医护人员及时的进行注册。我院无出租和承包科室、无违规发布医疗广告、无非法自采自供血的现象。

2.加强对医院管理，健全管理体系，明确责任分工，制定目标及各项发展计划。根据本院自身的情况制定了中、长期以及2018年发展计划，根据计划积极开展工作。医院积极开展院内各项信息的统计，将医疗、病案、财务、人事、药物等各项数据输入电脑，进行数据分析，为医院管理提供有效的数据支撑。我院组织 了临床医务人员参加了“抗菌药物临床应用指导原则”继续教育，加大对临床合理应用抗菌药物分级管理力度，严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》。加强了业务学习，强化“三基”、“三严”训练。制定了《突发公共事件应急预案》，开展以“三基”训练为中心的实战演习。

3.规章制度是实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化的基本条件，因此，我院在建立健全和落实医院规章制度和人员岗位责任制度做了大量的工作。我院将医疗质量和医疗安全的核心制度、医疗法律法规汇集成册，组织医务人员学习、培训与考核，规范了医疗与管理行为，加大了治理力度，对提高医疗质量，保障医疗安全起到了有效地促进作用，同时也有利于医院对各方面的工作进行有效监管和制约。

二、加强医疗质量管理，促进技术水平提高

医疗质量是医院发展的生命线。我院依据相关的规范要求，制定或建立完善了一系列医疗质量管理制度，并下发了最新的《十八项核心制度》，从而使每位临床医护人员都能掌握质量标准，更好的严格要求自己，提高自已的专业技术质量。我院医疗环节质量管理中，执行了三级医师查房、疑难病例讨论、术前讨论、术前谈话、知情告知、术前及术后麻醉访视等制度。医院领导定期带领职能科室负责同志深入临床一线，督促各项医疗核心制度的落实，检查医疗操作规范、规章制度的执行情况。对于病历采取定期检查和不定期抽查的办法，并且每个季度出一期《医疗文书 检查报告》，从而加强了对医疗文书书写质量的监控和管理。建立了急诊入院、手术的“绿色通道”，对于急危重症病人按“先治疗后结帐”的原则，确保病人得到及时有效的救治。

三、加大护理质控督查力度、持续改进护理质量

注重护理队伍建设，加强护理人员“三基”“三严”培训。护理部制定全院“三基”“三严”培训计划，各科室结合本科实际情况，制订落实计划的具体措施，并认真组织实施。为了规范护理记录的书写，护理部组织举办了护理文书讲座，提高了全院护士护理文书书写的水平。规范了全院的急救用品的管理，为急救物品完好率100%提供了强有力的保障措施。护理部制定全院“三基”“三严”培训计划，各科室结合本科实际情况，制订落实计划的具体措施，并认真组织实施。对每次学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。2006年组织全院护理人员分别进行“三基”理论和操作的考试考核。

四、建立和健全医院感染管理体系，提高医务人员的医院感染控制意识。院内设有院感科，并成立了感染领导小组对院工作进行管理。开展院感专题讲座，制定了个各种院感及消毒医疗垃圾的处理制度。

五、科技兴院、引进人才

为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，由医务科、护理部组织业务学习，定期组织考核，极大调动 了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。

六、保证药品、试剂及医用材料的质量。

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、放射药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。

在下半年的工作中，我们主要有以下工作：

一．继续加强行风建设，加强医德医风教育，开展优质服务进一步降低医疗费用，让老百姓得到更多的实惠，努力打造老百姓自己的“平价”医院。

二.加大力度开展业务，提高医疗水平，选派有发展潜力的年轻大夫到上级医院继续深造学习。

三。加强医院管理，继续推行绩效工资分配方案，增收节支，进一步完善各项制度，保证医疗安全。

第二篇：太康县中医院汇报材料

太康县中医院汇报材料 尊敬的各位领导：

2012年以来，我院在上级卫生主管部门的大力支持下，以开展“三好一满意”活动为契机，狠抓医疗质量。各项工作取得长足的进步，但仍存在许多不足之处，现将我院工作情况简要汇报如下：

一 基本情况

我院占地面积十余亩，建筑面积4800平米，现有职工201人，其中高级职称6人，中级职称28人，初级职称106人，核定床位100张。设有内，外，妇等主要科室15个，拥有一大批较为先进的医疗设备。能为患者提供准确的诊断和治疗、二 突出中医特色，加强中医文化建设

2012年以来结合开展“三好一满意”活动，院领导高度重视中医文化建设，进一步明确中医院办院宗旨和功能定位，大力弘扬中医文化，开展优质服务，利用中医中药特色治疗和独特效果，运用于临床治疗之中，成立理疗康复科，康复理疗进病区进病房，疗效较好，患者满意。取得经济效益和社会效益双丰收。

三 中医优质护理服务

为把“三好一满意”活动落到实处，在外二科开展优质护理服务，先行试点，以点带面，深入展开，首先积极营造活动氛围，组织开展大讨论和演讲比赛，大力弘扬中医特色护理，使护理工作从简单的完成医嘱到更加注重人文关怀。并建立优质服务常态化机制。充分调动临床一线护士的积极性和主动性，激励护士立足临床，提升服务，改善服务质量。通过开展优质服务，让患者感受到尊重和关爱。

四 新农合运行情况

新农合是民心工程，作为定点医疗单位，怎样把好事办好，院领导高度重视，按照文件要求。建立健全组织，院长作为第一责任人，指定张迪副院长主抓合作医疗工作，多次召开会议，学习文件，掌握政策，院方和各科医生签订目标责任书，制定了奖惩措施，对不合理检查，不合理用药，责任心不强的医生给予通报批评和经济罚款。对掌握政策较好地医生给予奖励，特别是合作医疗专用资金管理，实行专人，专账，专柜管理，通过大家的共同努力，目前，我院合作医疗运行良好，得到社会各界的好评。

2012年元月1日至10月29日，合作医疗住院总收入21835097.33元，总补助费用13780021元，住院总人数7875人，次均住院费用2772072元，次均药品费用1093.6元，药占比39.44%，单病种总人数2157人，总费用411635902元，补助费用2622637元。

五 信访维稳工作

院内成立信访维稳领导小组，院长为第一责任人，经常查找不稳定因素，落实到人，工作到位。至今未发生信访事件。

虽然我院取得一定成绩，仍离上级主管部门对我们的要求还有一定差距。与兄弟单位相比还有待进一步提高，请各位领导批评指正。以利于我们今后的工作。

太康县中医院

二零一二年十月三十日

第三篇：中医院精神文明考核实施方案

**区中医医院精神文明考核实施方案

为进一步推进医院精神文明建设，加快我院创市文明单位步伐、加强党员干部和全体职工的思想建设，全面提升干部职工队伍整体素质，结合我院实际，制定考核办法如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想及党的十七大精神指导创建活动，坚持以人为本，深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕等级评审、创市文明单位和医院中心工作，把开展精神文明建设先进单位创建活动与医院思想建设、组织建设、作风建设及文化建设结合起来，深化医院管理年活动，突出素质教育，综合整治，规范管理，扎实推动我院精神文明创建工作向深度和广度拓展，促进全院干部职工热爱本职工作，恪守职业道德，保障医疗安全、提高医疗服务质量，努力开创我院各项工作的新局面。

二、组织领导

1、领导小组

组 长：孙美春 贺 卫

副组长：谈幸福 吴根龙 张文娟

组 员：王俊军 李祖荣 张建青 顾彩红

工作职责：

1）领导小组不定期在全院范围进行抽查。

2）每季度对考核的内容进行汇总通报点评。

3）对督查成员工作执行力情况进行监督检查。

充分做到一级抓一级，层层落实。年终还将根据考核情况成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。对精神文明工作不力的科室和个人，医院将追究责任。

2、工作小组

组 长：吴根龙

副组长：周 怡 李祖荣 陆小妹 张静娟

组 员：朱才珍 顾彩红 钱怡农 朱 红 王雅玲 张春英 陈维维 钟 敏 杨丽芳 陆闻婷

下设四个督查小组

第一小组：

组 长：周 怡

组 员：朱才珍 顾彩红 职工代表

第二小组：

组 长：李祖荣

组 员：钱怡农 朱 红 王雅玲 职工代表

第三小组：

组 长：陆小妹

组 员：张春英 陈维维 职工代表

第四小组：

组 长：张静娟

组 员：钟 敏 杨丽芳 陆闻婷 职工代表

工作职责：

1）督查小组根据医院制定的精神文明考核测评表的任务和要求，从思想政治、医德医风、规范服务、劳动纪律、环境卫生、指令性工作、科室管理等七大方面，每周不定时至少进行一次督查，每次检查情况列入当季度科室绩效考核。

2）四个督查小组每月轮流负责督查，本月负责的小组主要负责该月全院范围内的精神文明检查工作。

3）对每次检查出的问题由督查小组组长及时向科室负责人反馈，签字确认，并由科内及时拿出整改、落实和处理意见。

4）对不按规定要求的检查组人员也要追究相应责任。

三、考核内容

详见附页

**区中医医院

2012年8月13日

本办法自颁布起实施

第四篇：中医院创先汇报材料

以“创先”为契机，全面提升中医药服务能力 ——鹿寨县中医医院创建全国农村中医药工作先进单位汇报材料

鹿寨县中医医院

（2010年10月18日）

近年来，在各级卫生行政部门的大力支持及悉心指导下，我院以创建全国农村中医工作先进单位为契机,下大力气发展中医药事业，着力培育名医、名科、名院，中医药服务能力大幅度提升，中医药在保障人民健康、促进经济社会和谐发展中作用日益彰显，现将工作开展情况汇报如下：

一、基本情况

鹿寨县中医医院始建于1984年，是全国二级甲等中医医院、爱婴医院、全区示范中医医院，全院现有在职职工238人，设有内儿、外、妇、骨、急诊等16个临床科室，开放病床141张，拥有进口彩超、CT，进口DR（数字化X线摄影机）、全自动生化分析仪、C臂机、体外震波碎石机、气压弹道碎石机、进口麻醉机、腰椎间盘镜、腹腔镜，无痛电子胃、肠镜等设备，为临床诊断治疗提供了良好条件。医院中医特色较为突出，成立了腰腿痛、颈肩痛、中风病、胃肠病、结石病、针灸推拿、痔瘘病、不孕症等重点中医特色专科（专病）。2010年1至9月全院门急诊人次 148827，住院人次5180，业务收入1983.4万元，药品收入占医疗业务总收入的比例为29.34%。

二、主要做法

（一）强化龙头带动效应，为全县农村中医工作起好带头示范作用

一是充分发挥我院“名院、名科、名医”的带动作用，提高群众对中医药的认知度。近两年来我院先后投入1600多万元购臵了数字X光机、双排螺旋CT、彩超等先进医疗设备，大幅度提高诊疗装备水平，开设了 1

全县唯一一家血透室并通过了自治区资质验收；投入50多万元改扩建病房，增加业务用房面积200平方米，增加床位50 张，进一步优化了中医医院的服务环境，成为我县群众中医诊疗的首选医院；按照“院有优势，科有特色，人有专长”的发展思路，突出“名科”建设，重点发展了中医骨伤专科、针灸推拿专科、中医妇科、脑病科、肛肠科等5个特色专科，形成“名科”梯队，今年在自治区中管局的关心支持下，我院与广西中医学院第一附属医院、广西骨伤医院、柳州中医院共建中医骨伤、中医针灸、中医肝病、中医治未病四个区级重点专科，这些名科的建设，提升了我院的知名度，带动了医院综合实力全面发展，如骨伤科、妇科与外科率先引进腰椎间盘镜、腹腔镜开展微创手术，配以中医药治疗，效果显著，赢得了良好的口碑；医院的中医特色保健科全力打造我县的中医治未病治疗中心，在引领我县中医保健行业规范、健康发展起到了示范带头作用。

（二）以针灸理疗为切入点，在全县推广中医药适宜技术。

2005年以前，我县乡镇卫生院中医底子较薄，中医从业人员很少，很难在当地打开局面，找准适合乡镇卫生院中医发展的切入点是关键所在，因针灸理疗易学、易懂、易操作，而且投入小、成本少、疗效好、风险低，我们认为可以作为宣传、推广、发展中医的切入点，为此，我院首先在平山镇卫生院开展试点工作，下派中医骨干深入该院指导开展建立以中医针灸、推拿、刮痧、拨火罐等适宜技术为特色的中医治疗活动，并为其培养了一名以针推为主的中医人才。几年来共为各乡镇卫生院培养数十名中医人才，同时依托卫生局开展村医适宜技术的培训，共培训和接受村医进修学习数百人次，逐步构建了我县农村中医工作三级网络，为推进我县中医药工作向深度广度发展奠定了扎实基础。

（三）以健康教育为抓手，巩固中医药地位。

一是在社区开展中医养生保健知识讲座和中医保健服务，并对构建中医特色明显、技术适宜、形式多样、服务规范，集治疗、预防、保健、养生、康复为一体的多元化中医药社区保健服务体系和运行机制进行了积极的探索和实践，积累了一些好的做法和经验，广大社区居民从中得到了更多简、便、验、廉的中医药治疗保健服务。二是充分发挥中医“治未病”的特色和优势，努力满足群众对中医药预防保健服务的需求。近几年医院开展的“冬病夏治”、“冬令进补”越来越受到群众的青睐。应用“治未病”理念，引导群众改善生活方式和健康相关行为的中医保健知识的普及教育得到了群众的普遍欢迎和充分肯定。三是医院还有针对性地向来院体检的人员发放中医保健、养生宣传资料，并通过报纸等媒体传播中医药知识及其诊疗特色，让人们认识中医，感受中医。

（四）以人才培养为重点，提高中医的影响力。我们牢固树立人才资源是第一资源和科教兴医的观念，重点抓好培养、吸引和用好人才三个环节。加强重点学科、优势专科建设，建立结构合理的人才梯次队伍。培养了一批与时俱进、开拓创新的新一代人才，建设了一支敬岗爱业、技术精湛的高素质中医药卫生队伍。建立学科带头人评选机制，并在待遇给予倾斜。2007-2008年我院率先引进两名中医药研究生。2010年1月至今已选派100余人次到外地进修学习，今年我院还争取到“广西中医优秀临床骨干培养研修项目”和“广西壮瑶医骨干培养项目”，共选派出20名中医临床骨干师从名老中医学习。骨伤科的《穴位埋线、敷贴疗法治疗退行性膝关节炎的临床研究》和脑病科的《舒筋散温熨配合针刺治疗中风偏瘫疗效观察》获自治区级科研立项课题，为普及推广中医、发展壮大中医打下坚实的基础。

（五）、以制度建设为核心，强化医院管理。我院坚持推行人事制度改革，对中层干部和职工实行竞争上岗、双向选择、逐级聘任，对中层实行任期目标责任制，在分配制度上拉开档次，向临床一线、高风险、高难度岗位倾斜；量化、优化各种质量控制标准，健全各级各类人员岗位职责，制订了医疗投诉、纠纷处理制度，差错、事故处理制度，重大医疗过失行为报告制度，层层签订医疗安全责任状。全面实行首诊负责制度、三级医师查房制度、病例（案）讨论制度、处方管理制度、合理用药等11种核心

制度。加大对重点部门、重点环节和重点人员的管理，使每一个重点环节都有章可循、有规可依，全面推进医疗质量精细化管理的进程，为建立医疗质量持续改进的长效机制奠定了坚实的基础。为建立医疗质量持续改进的长效机制奠定了坚实的基础。我院在2009年12月接受国家中医医院管理年督导组检查中，得到了国家中医药管理局的肯定。在2009年12月全区中医工作经验交流会上，我院在会上做了典型发言，至今为止，已有10余家中医院到院交流学习。

（六）、强化中医急诊能力建设，促进医院全面发展。

一直以来，中医给人一种“慢郎中”的印象，受传统影响社会普遍认为中医药在某些慢性病上疗效突出，而在急救急诊上则与西医不可同日而语，为此，120急救网络管理很少延伸到县一级中医院，这就造成了一种恶性循环：不加入120体系，县级中医医院急救急诊水平得不到有效提高；急救急诊能力有限，120网络更不能准入。为改变这种局面，我院在各级卫生部门的支持下，以创建全国农村中医工作先进县为契机，依托中央补助农村中医急诊急救能力建设项目的机遇，积极创造条件，下大力开展急诊科建设，2008年10月主动申请并通过了柳州市卫生局“120考核验收”，获得了120资质准入，成为我县医疗救治网络的重要组成部分。120急救分站自2008年12月正式开通运行以来，截止9月底止，共出车1785次,接诊病人1624人，处理突发公共卫生事件35起，极大地提升了我院的医疗救治能力和社会影响力，取得了明显的社会效益和经济效益。我院在2008、2010年柳州市举办的急救技能大赛中分别获得了全市县级医院第一名、县级中医医院第一名的好成绩。

三、取得的成效

（一）中医特色突出，龙头作用彰显。中医药人员（含中西医结合）占全院卫技人员总数的72.63%；中医门诊一级科室达11个，二级科室达5个，建立有3个对周边有一定影响力的重点中医专科（骨伤科、针推科、特色保健专科）；急诊科具备强势常见危重症的救治能力；门诊中医药治疗率达

86.8%，住院中医药参与治疗率达98%，病床使用率达105%；门诊中医病案书写合格率达95%，住院病案甲级率达97.7%。门诊中医处方书写合格率达到96%；群众满意度达95%以上，多年来药品占业务收入比均控制在28%-30%，中药饮片使用量较2007年增长了70%，2009年县中医医院门诊、住院人次分别为213697、6663人次。分别较2007年增长了30.5%、18.24%，业务收入

2209.2万元，较2007年增长了52.27%，2010年业务收入可望突破2700万元。2009年县中医医院平均住院日为6.2天，门诊人均费用为45.75元，住院人均费用为1871.34元，门诊和住院均次费用分别比同级综合医院低31元和1000元，切实减轻了群众的就医负担。

（二）带动了乡镇卫生院中医科建设。平山镇卫生院中医科试点在当地享有较高的声誉，每逢圩日就诊病人络绎不绝，原来在我院就诊的一些当地的腰腿痛、颈椎病、肩周炎等病人已成为该院中医科的固定病源，2008年平山镇卫生院中医科仅一人业务收入就达10万元。平山镇卫生院中医适宜技术推广试点的成功得到了上级中医药管理局的充分肯定，同时，在全县产生了连锁反应，各乡镇卫生院掀起了发展中医的热潮，各乡镇纷纷引进中医药人才，把中医科建设提高到前所未有的高度，如今中渡中心卫生院、寨沙中心卫生院、导江乡卫生院的中医科建设与发展已成为我县农村中医工作的又一批强有力的生力军，中医的诊疗业务不再局限于门诊病人，已延伸到所有的住院患者，如寨沙中心卫生院引进我院经验，应用中草药给所有产妇熏洗，深受欢迎，该院中医科月就诊人次600余人，业务收入3.5万余元。

（三）中医“简、便、验、廉”的优势减轻了群众医疗负担。中医药在乡镇卫生院的推广在带给卫生院效益的同时，也让新农合病人充分能体验到了中医“简、便、验、廉”优势，为我县创建全国农村中医工作先进县打下了坚实的基础，我们以针灸理疗为切入点，以推广中医适宜技术为载体，打通了中医药走进乡村的便捷大道，坚定了乡镇卫生院发展中医的信心，提高了当地的中医诊疗水平，让老百姓享受到了中医诊疗的实惠。

（四）打出了中医药的品牌。通过加入120急救网络，社会各界对我院的实力、水平、服务能力有了更直观更全面的了解，成为我县的一个“活广告”，标致着我院发展史上一个重要的里程碑，对促进中医医院全面健康发展发挥了重要作用。

四、存在问题

1、作为中医工作的龙头单位，我院虽然近年来发展迅速，但在总体规模、中医人才、中医专科专病建设等方面尚缺乏足够的竞争优势，与人民群众日益增长的中医药需求相比，仍有一定的差距，需要进一步加大投入，努力提升中医核心竞争力。

2、有影响力的中高级中医药人才不足，人才梯队有待进一步优化。

五、下一步工作打算

（一）加快城南医院的建设步伐,争取2011年年底全面投入使用，促进中医现代化发展进程，全面提升中医药服务能力。

（二）重点发展中医专科专病，突出中医优势专科。在全县建立起集基础诊疗、中医治未病、体质鉴定、健康体检为“四位一体”的特色专科。依托上级医院的技术扶持，重点发展特色专科如骨伤科、针灸推拿科、中风病科、妇科、肛肠痔瘘科，重点专病糖尿病、高血压病、肾病、结石病、肝病等服务。

（三）进一步提高中医科研创新水平，促进中医药科研成果转化。加大中医药创新发展工作力度，重视民间单、验、偏、秘方的挖掘、整理、总结、提高工作，力争在中医预防和治疗艾滋病上有新的突破。

第五篇：中医院医疗质量汇报

渭源县中医院医疗质量管理工作汇报

尊敬的各位领导：

首先，我代表渭源县中医院全体职工对各位领导在百忙之中来我院检查指导工作表示热烈地欢迎！对各位领导长期以来给予我院工作的关心和帮助表示衷心的感谢！下面，我就渭源县中医院2015年医疗质量管理工作进展情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。

一、基本情况

渭源县中医医院创建于1984年6月，是一所集医疗、康复、预防、保健、教学、科研为一体的二级甲等中医医院。医院占地面积80亩，建筑面积30829.39平方米，包括门诊楼、住院楼、医技楼、康复楼、后勤保障楼、制剂楼六部分。医院编制病床350张，实际开放床位550张，设8个职能科室、23个临床医技科室和8个住院病区。现有职工240人，其中：高级职称:10人（正高级1人，副高级9人），中级职称32人；硕士研究生1人，本科46人，大专59人。现有定西市名中医2名，市管拔尖人才2名，县管拔尖人才1名，县管领军人才1名。医院拥有西门子螺旋CT、飞利浦彩超、腹腔镜、鼻胃镜、碎石机、500mA双床双球管X光机、CR、全自动血液细胞分析仪、全自动生化分析仪等先进医疗设备30多台（件）。今年第一季度共诊治门诊病人29929人（次），住院病人2387人（次），业务总收入989万元，分别比上年同期增长8.48%、36.27%、25.87%。

二、主要工作开展情况

（一）放射卫生工作情况

一是制度制定落实方面。我院在放射工作制度执行方面情况良好，成立了以分管院长为组长的放射工作及防护领导小组，放射工作各种证照齐全，同时制定了“放射防护安全管理制度、放射技师岗位职责、放射科操作规程”等一系列管理制度，让放射工作人员按照正确的操作规范执行，确保了工作的安全性，提高了工作质量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按时进行《放射诊疗许可证》等相关证件的校检审核工作，及时进行各类变更，严格按照许可证许可的诊疗项目开展放射诊疗活动，建立了规范的放射卫生防护档案和完善的防护管理制度，放射工作场所每年都进行了放射防护检测，放射工作人员按上级部门要求接受了放射防护法律法规和专业知识的培训和职业健康体检，持证上岗。三是放射工作环境防护方面。我院在放射工作环境方面也相当重视，放射科设立了相应的警示标牌，放射机房符合卫生防护标准，安装了通风设施，门窗防护到位，放射工作人员配备了防护衣、防护眼镜和铅手套。

（二）不良执业行为积分管理工作落实情况

严格执行《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理制度》，结合我院实际，建立了《渭源县中医院医疗机构不良执业行为积分管理制度》，明确奖惩措施，并与年底的综合考核相挂钩，有效规范了医疗机构的执业行为，提升医疗质量，确保患者的合法权益。

（三）医疗机构依法执业情况

规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证按期校验现均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员。工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；同时未发现违规发布医疗广告等现象。此外还加强工作人员个人防护措施，每年进行一次健康检查；组织医务人员学习卫生法律法规、规章制度、医院核心制度。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

（四）医疗服务质量

一是强化医疗核心制度。定期开展业务学习，加强“三基、三严”培训和考核。进一步完善疑难病历讨论、死亡病历讨论、会诊、术前讨论、院长行政查房及值周制度，狠抓医疗质量，规范医院管理，确保医疗安全。二是积极开展临床路径试点工作。为加强临床路径管理工作，我院在原有临床路径试点的基础上筛选了40种常见病作为临床路径试点病种，下发临床科室遵照执行，逐步实现医疗质量由经验性诊疗向规范化、标准化迈进。三是积极开展优质护理示范活动。医院40个病房开展了优质护理服务，占病房总数的60%，开展基础护理、分级护理、晨间护理、晚间护理等优质护理

服务，切实为病人提供了温馨、细致、周到、人性的护理服务，逐步实现服务上由平常化向便民化、优质化迈进。四是全面贯彻落实22项制度。为切实减轻群众不合理医药费用负担，提高医疗服务质量，有效缓解“看病难、看病贵”问题，严格落实了22项制度。建立健全了个人医德医风考核档案，实行月评、季评、年评，切实加强医务人员不良业绩记录。健全定期观看警示教育片制度，切实加强医务人员作风建设、思想道德建设和医德医风建设的自觉性，筑牢遵守党纪国法和思想道德两道防线；建立了有奖举报制度，设立了举报箱，广泛接受社会各界的监督，公布了县卫生局4132046和省卫生厅12320监督电话。积极推行医疗质量和安全月分析会制度，建立了医务人员不合理处方、不合理用药行为处罚措施。坚持医疗事故月分析会议制度，并邀请卫生局局长、分管局长或卫生局联系领导参加，对当月的医疗质量、存在的安全隐患进行了全面的分析总结，及时发现问题并进行整改。五是加强急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度与医疗护理操作技术规程，建立了救护车出车及急救记录，并定期组织专业人员开展院前急救和突发公共卫生事件应急演练。六是规范用药行为，加强抗菌药物整治。为了加强抗菌药物管理，我院制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了开展抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长与各科室主任签定了抗菌药物合理使用责任状。每月通过“五个排队”统计结果，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排名和公示，对排名前三位的医师分别扣罚绩效工资150元、100元、50元。同时，我-4-

院积极安装了抗菌药物分级管理系统，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，有效遏制了滥用抗生素和不合理使用抗生素的不良现象。

（五）院内感染防控情况及医废处置

一是健全组织，完善制度。制定了医疗废物管理制度，成立了医疗废物管理小组，医疗废物暂存点储存由专人管理，由定西市医疗废物集中处置中心转运集中处置，各部门明确各自职责。二是加强分类收集管理。将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装。将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的锐器盒中。三是加强暂存管理及转运交接。一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，使用过的一次性使用医疗用品放入带标有《医疗废物》专用收集袋中。各科室每天将各类医疗废物送医院医疗废物暂存点存放，每两天一次由定西市医疗废物集中处置中心转运车收集转运处置。四是加强资料登记及管理。相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，登记资料保存齐全。医疗废物转移联单每次转运交接时填写数量、时间，双方交接人员签字，医院感染管理科收集保存。

（六）中医药工作情况

一是狠抓全省中医药先进县创建工作。进一步统一思想，提高认识，真正把中医药先进县创建工作纳入2015年一项重点工作，从人力、物力、财力等各个方面支持中医药先进县创建工作。采取切实可行措施，充分发挥中医药在公共卫生服务中的作用，促进中医中药全面协调发展，确保创

建任务顺利完成。二是积极推进“村级三件事”。积极配合中医药兴城乡活动，大力宣传中医药政策，每季度对中医药文化墙书写和标语及时更新；全面开展健康沙龙进村社活动；为清源镇辖区农民免费发放健康工具，教会城乡居民6项适宜技术、药膳食疗知识、急救必备技能、合理用药常识等“健康进家庭”活动。三是加强中医药适宜技术培训推广工作。抽调我院高年资中医专业人员对全县各医疗机构中医专业技术人员开展中医药适宜技术推广培训，进一步提高全县乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员中医药适宜技术服务能力。

（七）多点执业开展情况

为全面推进分级诊疗制度，有效规范医师多点执业行为，维护医疗机构和医师合法权益，保障医疗质量和安全，促进“医生、患者、资金”下沉，有效解决看病难、看病贵问题，努力形成“以医养医”的新机制，根据县卫生局《关于印发渭源县医师多点执业实施方案（试行）的通知》（渭卫发„2015‟86号）等关于分级诊疗和多点执业等一系列文件要求，我院制定了渭源县中医院医师多点执业实施方案，确定了31名中级以上职称和5年以上住院医师到庆坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、锹峪等6所乡镇卫生院开展多点执业服务。

（八）过度医疗方面

一是严格执行二级以上医院之间医学检查结果、医学影像资料互认制度，严格遵循大型医疗器械检查的适应症，提高检查阳性率。严禁大型医疗仪器检查收入与医务人员绩效-6-

工资挂钩，严禁检查中开单提成。二是积极开展分级诊疗管理，加强处方管理，严格执行药品用量动态监测和超常预警、处方点评制度，深入开展抗菌素药物临床应用专项整治活动。对不合理用药人员予以警告谈话、医德考评扣分、通报批评、限制处方权和取消处方权等处理。三是重点纠正医疗机构违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际小病大治、违规使用高值医用耗材、无限制选择高新技术等行为。

三、存在的问题及下一步工作打算

尽管我们在医疗质量管理方面做了比较扎实细致的工作，但与卫生主管部门的要求相比还存在许多不足，与广大人民群众的期盼相比还存在较大差距。主要表现在以下四个方面：一是医务人员的学习还有待于进一步加强，尤其是业务知识的学习；二是由于病人多、专业技术人员少，给医院的人才培养造成一定影响，向外选派进修深造人员存在困难；三是个别医护人员的服务态度有待于进一步改善；四是医院骨干人才少，断层现象比较突出，医院的发展后劲不足。

针对以上存在的问题，我们将进一步加强医院管理，着力改善服务态度，加大人才培养力度，进一步加强业务理论学习，不断提高综合服务水平，努力把我院建设成为一所社会满意、群众信赖的二级甲等中医医院。