第一篇：病理科质控标准
病理科质控标准
常规
1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。
2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数量。
3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。
4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结，最终找出原因。
5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签名。
6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单 与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。
7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应的蜡块送达免疫组化室。
8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。
9、报告发送时应做好登记及签收工作。
术中冰冻
1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。
2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。
3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一致。
4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。
5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。
6、15分钟内做出诊断并打印报告。
7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。
制片质量
1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。
2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进行评判（百分制）。
3、技术组应有人参加制片质量评价。
术中冰冻中遇到与临床不符时
1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。
2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。
3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。
术中冰冻与石蜡常规不符时
1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。
2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。
3、如果还是一致，应该及时通知临床医生及时处理及选取最佳的补救措施。
4、报告危急值及不良事件。
5、科内要召开分析会议，具体分析发生的原因及在今后工作中如何避免再次发生。
免疫组化
1、每一批新进的抗体应进行一次阴阳性对照。
2、每一批免疫组化至少应对重要抗体进行一次阴阳性对照。
3、定期与诊断医生交流，及时发现免疫组化制片过程中的问题。
第二篇：病理科质控制度
病理科质控制度
一、质量控制与管理制度总则
全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。
（一）建立质量控制管理组织
建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。
（二）制订病理科规范化制度
标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。
（三）开展质量教育活动，树立质量意识
质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。
（四）坚持室内质控，实行标准化管理
室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。
（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展
室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。
二、质量管理小组的组成和职能
（一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。
（二）质量管理小组的职能：
1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。
2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。
4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。
5．负责科室医疗安全方面的工作。
6．负责医疗文件的收集、整理和归档。
7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。9．负责病理科档案的管理和指导工作。10．负责医疗设备购臵和论证及安装和验收。11．负责接待设备维修人员对设备的维护。12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。
三、质量控制与管理会议制度
（一）规范科室管理制度
根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。
（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关
我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际问题的能力，成为合格的病理医师。
（三）做好病理诊断的质量管理工作
按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。
1.开展病理诊断的质量控制抽查工作
质控抽查对于诊断医师是一种监督；对于复验医师是一个学习的机会；对科室而言，也能明显减少病理诊断方面出现的问题。
2.继续做好科室疑难病例会诊工作
定期或不定期的进行疑难病理会诊。科室疑难病例会诊不仅解决了疑难病例的病理诊断问题，同时对于每一位外科病理医师也是一个很好的教学活动。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会诊的情况进行考核。
3.科室医疗缺陷登记、总结和分析
对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件进行登记，并及时地在一定范围内进行讨论和分析，提请有关人员注意。年终进行全年医疗缺陷事件的统计、分类和分析，总结经验教训，避免今后类似事件的发生。经常组织医生和技术人员学习相关的法律、法规、规范和医院下发的科室规范化管理制度，提高全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕性，不断提高病理诊断工作的质量。为患者提高优质服务的同时，也要学习规避医疗风险和保护自己。
（四）定期召开医疗工作会议
每月召开一次科室医疗工作会议。会议主要内容有： 1.每月的病理诊断质量控制结果汇报及讨论； 2.当前医疗工作中存在的问题及讨论； 3.医师—技术室—资料室沟通和意见反馈； 4.信息通报和交流；
5.定期（季度或半年）医疗工作量变化情况通报和分析。
通过科室医疗工作会议的形式搭建起医生之间和医技之间沟通和交流的平台，及时发现科室医疗工作中存在的问题，针对问题进行讨论，并对在科室医疗工作会议上达成共识的意见或事情进行汇总，以一定的形式进行通报。
第三篇：病理科质控制度
病理科质控制度
一、质量控制与管理制度总则
全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。
（一）建立质量控制管理组织
建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。
（二）制订病理科规范化制度
标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。
（三）开展质量教育活动，树立质量意识
质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。
（四）坚持室内质控，实行标准化管理
室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。
（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展
室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。
二、质量管理小组职能
1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。
2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。
4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。
5．负责科室医疗安全方面的工作。
6．负责医疗文件的收集、整理和归档。
7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。9．负责病理科档案的管理和指导工作。10．负责医疗设备购臵和论证及安装和验收。11．负责接待设备维修人员对设备的维护。12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。
三、质量控制与管理会议制度
（一）规范科室管理制度
根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。
（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关
我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际问题的能力，成为合格的病理医师。
（三）做好病理诊断的质量管理工作
按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。
1.开展病理诊断的质量控制抽查工作
质控抽查对于诊断医师是一种监督；对于复验医师是一个学习的机会；对科室而言，也能明显减少病理诊断方面出现的问题。
2.继续做好科室疑难病例会诊工作
定期或不定期的进行疑难病理会诊。科室疑难病例会诊不仅解决了疑难病例的病理诊断问题，同时对于每一位外科病理医师也是一个很好的教学活动。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会诊的情况进行考核。
3.科室医疗缺陷登记、总结和分析
对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件进行登记，并及时地在一定范围内进行讨论和分析，提请有关人员注意。年终进行全年医疗缺陷事件的统计、分类和分析，总结经验教训，避免今后类似事件的发生。经常组织医生和技术人员学习相关的法律、法规、规范和医院下发的科室规范化管理制度，提高全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕性，不断提高病理诊断工作的质量。为患者提高优质服务的同时，也要学习规避医疗风险和保护自己。
（四）定期召开医疗工作会议
每月召开一次科室医疗工作会议。会议主要内容有： 1.每月的病理诊断质量控制结果汇报及讨论； 2.当前医疗工作中存在的问题及讨论； 3.医师—技术室—资料室沟通和意见反馈； 4.信息通报和交流；
5.定期（季度或半年）医疗工作量变化情况通报和分析。
通过科室医疗工作会议的形式搭建起医生之间和医技之间沟通和交流的平台，及时发现科室医疗工作中存在的问题，针对问题进行讨论，并对在科室医疗工作会议上达成共识的意见或事情进行汇总，以一定的形式进行通报。
第四篇：病理科质量检查标准
病理科质量检查标准
一 组织固定、标本取材质量标准
（一）组织固定：
1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。
2.脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。
（二）标本取材：
1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。2.巨检和取材必须由病理医师进行。
3.医师观察描述标本要详细、确切。对于脏器、肿瘤标本，应将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置做准确描述并记录。记录人员应向医师报告病理申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量及临床医师特殊要求等，并如实清楚的记录取材医师的口头描述。
4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，并报告科主任，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。
5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。
6.多部位，多件标本要逐一取材。
7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（4～6块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。
8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。
9．取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。
10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。
检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。
二 蜡块质量标准
1． 组织块脱水透明好，无回缩。
2． 蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm）；切出组织面积不低于90%。
3． 标签整齐牢固，编号字迹清楚。4． 蜡块数量与取材相符。5． 切后封蜡。
检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对
三 HE切片（包括冰冻切片）质量标准
1.组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取材数一致。小组织（内镜咬检等）连续切片6片以上，排列整齐。
2.切片薄（3～5μm），厚薄均匀。3.切片无刀痕、裂隙、颤痕。
4.切片平坦，无皱褶、折叠；无切片时因刀不锋利而致的挤压和细胞舒展不良。5.切片无污染物。
6.盖玻片大小适度（组织不外露）。封片无溢胶、无缺胶、无气泡。7.切片清洁透明度好。
8.切片染色适度，细胞核与细胞质对比清晰，核染色质清晰。9.切片无松散，裱贴位置适当。
10.切片整洁，标签端正粘贴牢固、编号清晰、字迹工整。
检查方法：随机抽查连续号切片50张以上与申请单核对，肉眼及显镜下检查各项内容。切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）。
四 报告质量标准
1.姓名，性别，年龄，报告日期等项目齐全。2.报告内容应写明送检材料种类或部位。
3.较大肿瘤或脏器标本应有大体描述及镜下病变要点描述。
4.病理医师应全面、细致地阅片，诊断真实准确，用词规范，肿瘤要分型、恶性肿瘤要分级并说明侵犯、转移情况；切端/上下断端，引流淋巴结转移情况。
5.报告书写精练、严谨、字迹清楚、规范，避免错别字。
6.冰冻切片，应由富有经验的主治医师以上的医生进行诊断，疑难病例要双签名。7.对于疑难病例、涉及到切除器官、截肢的重要病例应共同阅片诊断，体现三级检诊并双签名，必要时可进行报告前科内、外会诊。
8.医师、进修医师、实习医师阅片，应由主治医师以上复诊并签名，才能发报告。9.几位医师共同发的报告，要共同签名以示责任。10.一般活检病例3～5个工作日、术中快速冰冻30分钟左右、一般会诊30分钟～1小时出报告。
11.Ⅰ类报告≥85％；Ⅱ类报告＜10％；Ⅲ类报告＜5％；Ⅳ类报告＜0.5％。
检查方法：随机抽查连续号100份以上申请单（及其报告），与切片核对。诊断报告的基本类型：Ⅰ类：部位、名称、性质明确或基本明确的诊断。Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的疾病，可冠以“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。Ⅲ类：检材、切片显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病变形态描述。Ⅳ类：标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重受压（变型）、被烧灼、干涸等，无法做出诊断。
五 资料管理标准
1.常规活检、术中冰冻、细胞学和尸检组织蜡块、切片、文字及电子资料必须由病理科妥善保管。存放在档案资料室，并建立归档、借还等管理制度。
1.以上资料，门诊者保存期限为15年。住院者保存期限为30年。2.各种文字资料应定期装订成册，上架永久保存。
3.未查见癌细胞的涂片，于诊断报告发出后保存2周；活检标本自签发病理学报告之日起保存2周以上；普通尸检标本自签发病理学报告之日起保存3月以上；涉及争议的尸检标本，按有关各方签署的协议办理。
4.病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用途者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。
检查方法：现场察看。
第五篇：31病理科质控小组及其职能（xiexiebang推荐）
病理科质控小组及其职能
一.病理科质控小组的组成：由科主任、技术组长和业务骨干组成。二.质量与安全管理小组的职能：
1．定期检查（每月）病理科病理切片的优良率。2．定期检查（每月）快速、常规切片诊断的符合率。3．定期检查（每月）小标本与大体标本诊断的符合率。4．定期检查（每月）细胞学诊断的准确率。
5．检查各类病理报告完成的时间（常规切片、快速切片、细胞学等）。6．定期抽查病理报告完成质量。
7．检查各类病理资料是否按期归档。负责档案的管理和指导工作。8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。9．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。10．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。11．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。12．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。
13．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。14．负责科室医疗安全方面的工作。
15．负责处理病理科与相关科室、病人的医疗纠纷的沟通。16．负责医疗设备论证、购置、安装和验收。17．负责接待设备维修人员对设备的维护。18．负责病理科工作人员的继续教育工作。19．负责对病理科医师和技术人员的考核。20．负责病理科进修人员培训计划的制定和考核。21．负责科室学习、科研、教学计划的制定。
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