2016年东方脑出血微创培训班摘要总结

第一篇：2016年东方脑出血微创培训班摘要总结

2016年东方脑出血微创培训班摘要总结

脑出血是危害人类健康的常见病、多发病；具有发病急、病情重、变化快、死亡率和致残率高等特点。

自发性脑出血分类

原发性：占78—88% 高血压脑出血、淀粉样变血管病；

继发性：占12—22% 动脉瘤、AVM、dAVF、缺血性中风出血、肿瘤、静脉血栓形成。脑出血治疗的观念

高血压脑出血的早期综合治疗

急诊救治+神经内科+微创治疗+康复+中医药（醒脑静）。

孙树杰总结：高血压脑出血总结：1.有基础病，2.脑实质内微小动脉破裂出血（出血迅速、量大 不要微创），3.过程出血（血肿扩大现象），4.止血不是用止血药，关键是控制血压，即镇静、调压（降颅压、血压140—150mmHg，前提要保证脑灌注压）、对抗止血、病因止血；5.早期综合治疗，决定疗效，（脑出血早期四管技术：导尿管、胃管、气管插管、深静脉静脉管）。

脑出血止血主要是降颅压治疗。方体定位技术

2131定位法（方体数字简化定位法）：

脑出血穿刺部位有7个，侧脑室额角穿刺，经颞部穿刺，经额部穿刺，枕部穿刺，小脑穿刺，脑干穿刺，经顶部穿刺。

穿刺的注意事项：1.一径三距 一径指脑半径（包括头皮），三距（血肿中心靶点到同侧的颞部和额部及OM线的距离）额距（血肿靶点到前额最高点的距离）

高距

颞距

2.画线原则：矢水冠

3.定律：5（距OM线上5cm）5（颞侧距血肿距离）8（脑半径）8（血肿距额部距离）定律

4.内囊纤维最密集的地方，高距4—5.5cm处，故引流管应偏下；

5.引流管应宁深勿浅，宁下勿上。

6.颞距＜5cm,外囊，＞8cm，预后较好。

7.画线OM线时，应从外耳道上缘开始，前板与矢状线垂直，颅脑半径线要一致，此时画出OM线上5cm水平面；另画线时要过颅脑半径；画冠状线时颅脑半径要对齐，同时用尺子的下缘找额距；尺子不要贴在头颅表面，要有方体概念。

8.脑实质 尿激酶 7000U/ml 夹闭3—5小时，脑室14000U/ml，最大量5万U/ml，＜3000U/ml没有效果；打尿激酶后每30分钟更换体位一次；

9.脑叶出血很容易再出血，因血管淀粉样变，此时主要去除深部血肿，没有必要完全去除外部血肿。

10.脑室钻孔时，原则：正常时选右侧，哪侧出血选哪侧，脑室铸型，选两侧，脑疝时选对侧（环池要清晰），向同侧鼻翼方向进7—8cm为三脑室。

11.双管技术时，先额后颞，管深应是血肿后三分之一，不能少于8cm，一般10—11cm；

12.经研究，两根管比单根管再出血比例低； 观察、读懂脑CT

1.零底孔

颅底 外耳道 枕骨大孔上缘；

2.一四眼

四脑室

双眼球，3.二鸡冠

鸡冠到OM线2cm，鸡冠

蝶鞍

4.三环裂

环池 外侧裂

5.四蝶突

6.五二小

脑出血好发部位 7.六二八 8.七侧顶 9.顶叶

注意：以翼点为中心3cm，禁区，不能穿；一个动脉，两个窦（额窦、静脉窦）为禁区；前额OM线上4cm内不能穿；正中矢状线左右1.5cm以内不能穿；

注意:颅脑骨性标志，外耳道，鼻根部，枕骨大孔，鼻骨，双侧瞳孔；瞳孔到OM线的距离5mm；鼻骨为三角形，到鼻根时三角形消失，鼻根在OM线第1层；眉弓下（眉毛）距OM线上2cm；外耳廓，OM线呈“S”,二层耳廓为倒“3”，三层看不到外耳廓。

脑出血术后再出血原因分析 定义

术后再出血：凡在术后发生一次以上自引流管引出新鲜可凝固血液或（和）复查CT发现颅内原已清除的血肿体积增大，或其他部位新发血肿的现象，即判定为再出血。

一、全身因素：

1、血压，2凝血机制异常，3、糖尿病，4、酗酒，5、其他：a、肝脏疾病、既往脑梗塞病史、高血压、高血糖、纤维蛋白水平降低均是再出血的高危因素；b、甘露醇的药物临床应用，甘露醇在不是抢救时，可以不用。

华法林的应用虽然不会增加首次的出血量但是会增加血肿扩大的危险性。

二、局部因素

1、物理机制：微小动脉瘤形成，脑血管内外压力失衡，导致再出血；（脑出血早期甘露醇应用，易导致出血量增多。）

2、化学机制

3、影像学特点

多微出血可能是术后其他部位发生再出血的诱因。脑出血发生后，其他部位的微出血因血肿的机械压迫作用而停止出血，当血肿被移除后，微出血失去机械的压迫作用而继续出血。临床表现再出血。

血肿形态的不同常提示脑出血的血管不同，形态不规则则血肿常由多根血管破裂所致，血肿密度也出现不均匀，在血肿中心可能存在正常的脑组织和血管。因此，血肿形态不规则者 更容易发生再出血。有脑组织的地方就有血管。重点：不规则的血肿要选择双靶点，能有效避免再出血的几率。

注：要尽早做CTA,不能在病人稳定后再做CTA。

4、医源性损伤

重点：a、时间

4小时内接受手术治疗的再出血率40%，12小时内却是12%；b、围手术期血压

术中及术后早期血压的波动是引起开颅术后脑出血的危险因素（软管缺点不能对过程出血止血，建议6小时以后手术，如果早期放管要少抽血，且控制好血压、镇静）；c、置管部位

5588+5.8；d、研究表明微创手术是首次抽血量＞60%的患者再出血发生率较＜60%的明显增多；对于脑干、丘脑，仅要求证实置管位置即可，不要抽吸；对于壳核出血出血量较大时，首次抽吸血肿量1/3。E、置管数量，进行多靶点置管吸引术治疗，术后仅1例发生再出血；单管容易发生虹吸现象，造成血管内压压差增大，出现再出血。

思考：

1、高血压脑出血出现的局部占位甚至中线移位，与广泛脑挫裂伤所形成脑疝存在本质区别；高血压脑出血的血肿压迫导致脑脊液循环紊乱、静脉血管受压等所致的血管性水肿，较脑挫裂伤导致的神经细胞损伤及细胞毒性水肿较轻，即脑组织本身受损较轻，有挽救余地。颅高压不能用硝酸甘油。

2、去骨瓣减压可以尽快降低颅内压，但由术中止血所致的入路血管（甚至是重要血管）及神经细胞及纤维损伤、血管闭塞，及手术本身并发症（切口疝、术后再出血等），将出血周围的健存脑组织损失已尽，严重者出现大面积脑梗塞，影响愈后。

问题：

1、所谓直视下清除血肿的最大优势是彻底清除血肿和直视下止血，请问高血压脑出血的责任血管是什么血管？需要电凝止血吗？

2、过度追求彻底清除血肿本身如何保护和预防正常脑组织脑血管损伤？

思考：

1、血肿来源于细小血管破裂出血，豆纹动脉出血后闭塞，发生持续再出血概率较小，除非是在出血早期（6小时）血压过高而又不适当的使用脱水药。

2、血肿空间构象导致无法充分直视下清除，对巨大、不规则血肿清除本身存在损伤脑组织风险；

3、全麻、显微操作、存在较高技术要求。

讨论：微创时代：我们应该怎么做，世界性突破性进展

方体定向软通道技术，从理论上和实践上对脑出血治疗发挥了革命性作用。

1、简单定位，精准清血；

2、早期清除血肿，最大程度解除对正常脑组织压迫，改变了脑出血疾病的保守及“危创”手术导致的脑水肿病理过程；

3、最大程度上实现了在正常颅内压范围内的血肿清除治疗；

4、证实了置入软管对颅内复杂的血管及脑组织解剖结构无明显损伤最小；

5、可局麻手术，拓宽了脑出血手术的适应症；

6、价格低廉，符合高血压脑出血的疾病特点，易于推广。

小脑穿刺的要点：

1、零下1：OM线下1cm；

2、侧为先；

3、连三中：a、同侧正中矢状线与乳突后缘的连线中点（穿刺点），b、外耳道上2.5cm处，为穿刺的面，双侧外耳道上2.5cm连线，与穿刺点连成平面；c、对侧额颞间。4、7为界； 5、5,6顺；

6、先拔小；

7、四通愈。

（2015）中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识

一、概述

自发性脑出血(sponteneouesintracerebralhemorrhage)是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％～85％，主要包括高血压脑出血(约占50％-70％)、淀粉样血管病脑出血(CAA，约占20％-30％)和原因不明脑出血(约占10％)。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《中国自发性脑出血诊断治疗专家共识》。

二、诊断

本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下。1．有明确的高血压病史(高血压脑出血患者)。

2．影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干(高血压脑出血患者)、脑叶(CAA患者)。3．排除凝血功能障碍和血液性疾病。

4．CTA／MRA／MRV／DSA检查排除其他脑血管病变(选择1～2种检查)。5．超早期(72h内)或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。

三、院前与急诊室的急救管理

院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。其流程如下。1．院前急救：

在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征(记录脉搏、呼吸、血压)及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药物将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者始终保持头侧位，减少颠簸。2．急诊处理：

到达急诊科，应立即进行初诊。需再次确认患者的生命体征，力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale，GCS)。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查(有条件的重危患者可行床旁移动CT检查)，判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。3．分诊至神经内／外科或神经重症加强医疗病房(NICU)：

(1)颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT；

(2)颅内大量血肿(幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。

四、非手术治疗

脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、止血、抗血小板药物应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。1.颅内高压治疗：

积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，有条件的应对患者进行颅内压监测。常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，尤以甘露醇应用最广泛，常用剂量为1-4g/kg/d。应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功能情况。2．血压管理：

大量研究显示，人院时高血压与脑出血预后较差相关。急性脑出血的强化降压2期试验(INTERACT2)研究显示，收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子。因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。

关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验(INTERACT)、INTERACT2、急性脑出血降压治疗试验(ATACH)、脑出血急性降低动脉压试验(ADAPT)、脑出血紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究(SAMURAI)等临床试验，为早期强化降压(在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下，并维持至少24h)提供了证据。其中，INTERACT2研究证实了早期强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织(ESO)《自发性脑出血管理指南》(2014版)纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血发病后6h内强化降压(1h内收缩压低于140mmHg)是安全的，且可能优于180mmHg目标值。美国心脏协会／美国卒中协会(AHA／ASA)指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对降压目标值参考AHA／ASA2015版指南。，并结合我国的实际情况建议：(1)收缩压在150—220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的(I类，A级证据)，且能有效改善功能结局(IIa类，B级证据)。(2)收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的(Ⅱb类，c级证据)。但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。(3)为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在人院时高血压基础上每日降压15％～20％，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。

脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等药物。

躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素，应积极寻找躁动原因，及时给予处理。在确保呼吸道通畅的前提下，可适当给予镇静治疗，有助于降压达标。3．癫痫防治：

目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗，但不少外科医生主张，对于幕上血肿，围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的发生率。对于脑出血后2—3个月再次发生的痫样发作，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗。

4．凝血功能异常的处理：

凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一，也可加重原发性脑出血。对于脑出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值(INR)，如补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。

脑出血患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。5．体温管理：

脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在38℃以下，尽量不低于35℃。小样本研究显示，亚低温治疗可能预防血肿周围水肿的扩大及并发症的发生，降低病死率。6．血糖管理：

无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率和更差的临床预后。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前，脑出血患者的最佳血糖值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。7．营养支持： 营养状况与患者的临床预后密切相关。建议采用营养风险筛查2002(NRS2002)等工具全面评估患者的营养风险程度。对存在营养风险者应尽早给予营养支持，可在发病后24～48h内开始，原则上以肠内营养为首选。肠内营养无法满足需求时，可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。8．神经保护：

在脑出血领域，不少文献报道神经保护剂有助于疾病恢复，但是，目前神经保护剂在脑出血治疗中有确切获益的循证医学证据仍不足。9．并发症防治：

脑出血后可出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，加之患者可能有原发性高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。应高度关注并发症的防治。

肺部感染是脑出血最常见的并发症之一，保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。

高血压脑出血患者易发生消化道出血。防治手段包括常规应用组织胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽早进食或鼻饲营养。消化道出血量大者，应及时输血、补液，纠正休克，必要时采用胃镜下或手术止血。防止电解质紊乱和肾功能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。泌尿系统的另一常见并发症是感染，这与留置导尿时间较长有关。留置导尿期间严格消毒可减少感染发生。

五、手术治疗

手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。脑出血手术治疗试验(STICH)系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究。STICHI研究未发现早期(发病72h内)手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益旧J。针对脑叶出血的STICHII研究得出的结论与STICHI相同㈣J。由此，国外指南，如AHA／ASA指南仅对浅部脑内血肿(距脑皮质1cm内)推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。

但现有的临床试验在入选患者病情的严重程度、手术指征、各参与中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术治疗组患者的病情往往重于非手术治疗组患者，可能影响了对结果的判断，因此，不能以此否定手术在脑出血治疗中的价值。新近一项Meta分析显示，发病后8h内进行手术、血肿量为20—50ml、GCS评分为12—9分、或年龄为50一69岁的脑出血患者接受手术治疗预后较好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益较明显。

我国因原发性脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临床经验，外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的循证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的∞3。川。对于中、小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确。

对于接受手术治疗的患者，推荐进行颅内压监测。建议对术后患者适时复查头颅CT，以评估术后血肿的变化情况；对于有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术。1．基底节区出血：(1)手术指征：

有下列表现之一者，可考虑紧急手术： ①颞叶钩回疝；

②影像学有明显颅内高压表现(中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1／2；同侧脑池、脑沟模糊或消失)； ③实际测量颅内压>25mmHg。(2)手术术式和方法： ①骨瓣开颅血肿清除术：

骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压术，是较为常用和经典的手术入路。一般行病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路。经颞中回入路时在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，证实有陈旧性血液后，将颞中回或岛叶皮质切开约0．5—1．0cm，用脑压板分离进人血肿腔；经侧裂入路时，尽可能多打开侧裂蛛网膜，充分释放脑脊液，轻柔牵开额叶或颞叶，即可进入血肿腔。根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检查血肿腔，若有活动性动脉出血，可用弱电凝准确烧灼止血，一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可，确定血肿全部或基本清除且颅内压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅，结束手术。如果术中脑组织肿胀明显，颅内压下降不满意，可行去骨瓣减压术。②小骨窗开颅血肿清除术：

小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。于患者颞骨上行平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约4～5cm，在颞骨上钻孔1—2个，用铣刀铣成直径约3cm的游离骨瓣，硬脑膜“十”字切开。同样可采用经颞中回人路或经侧裂人路。确定血肿部位后切开脑皮质，切口长约1cm，用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不高、脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮各层。③神经内镜血肿清除术：

采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织以及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，但不必强求彻底清除，以免引起新的出血，即达到有效降低颅内压的目的即可。

④立体定向锥颅血肿抽吸术：

根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口(2cm)切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置硬式引流通道或引流管持续引流3—5d。(3)手术要点：

无论采用何种人路和术式，均要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵循以下注意事项： ①尽量显微镜下精细操作；

②要特别注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支以及未出血的豆纹动脉； ③无牵拉，或轻牵拉，牵拉力度要适度；

④轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，尽量避免损伤脑组织。(4)术后处理：

包括降低颅内压、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防止癫痫等。术后24h内要常规复查头颅CT，以了解手术情况并排除术后再出血。建议对于有凝血功能不全或术中渗血明显者，术后短期(24～48h内)应用止血药物。2．丘脑出血：(1)手术指征： 参照基底节区脑出血。(2)手术方法：

①各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血；

②脑室钻孔外引流术：适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发明显颅内高压的患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。

(3)手术要点及术后处理： 参照基底节区出血。3．脑叶出血：

参照基底节区脑出血。对怀疑CCA的患者，应特别注意术中止血问题。4．脑室出血：

(1)手术指征和手术方法：

①少量到中等量出血，无梗阻|生脑积水，可保守治疗或行腰大池持续外引流； ②出血量较大，超过侧脑室50％，合并梗阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流术；

③出血量大，超过脑室75％或完全脑室铸型，且颅内高压明显者，可行脑室钻孔外引流术或开颅手术直接清除脑室内血肿。(2)手术要点及术后处理： 同基底节区出血。5．小脑出血：(1)手术指征： ①小脑血肿>10ml；

②第四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。(2)手术方法：

幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅血肿清除术。(3)手术要点及术后处理： 同基底节区脑出血。6．手术治疗禁忌证：(1)严重凝血功能障碍；(2)确认为脑死亡者。

六、复发的预防

高血压是目前预防脑出血复发最重要的可干预危险因素。2001年完成的国际多中心培哚普利防止复发性脑卒中研究(PROGRESS)证实，对于发生过卒中事件的人群，无论既往是否有高血压病史，适时开始降压治疗对于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低脑出血复发率均有明显的效果。目前尚无专门研究探讨降低脑出血复发风险的最佳血压目标值。参考美国国家高血压预防、检测、评价与治疗联合委员会(JNC一8)的建议，合理的血压目标值为，≥60岁：<150／90mmHg；<60岁但≥18岁：<140／90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者：<140／90mmHg。

七、早期康复

急性脑出血后必须及早进行康复治疗，以提高患者的生活质量、防止复发。一般来说，患者生命体征平稳后即可开始康复治疗，发病后3个月是黄金康复期，6个月是有效康复期。康复治疗的方法包括：基础护理、保持抗痉挛体位、体位变换、肢体被动运动、床上翻身训练、桥式运动、坐位训练、站位训练、步行训练、Et常生活功能训练(ADL训练)、语言功能的康复训练、心理康复治疗等。

八、临终关怀 为终末期患者提供治疗为辅、护理为主的临床关怀服务，是脑出血治疗的最后环节。AHA,／ASA新近发表的有关姑息治疗卒中患者的声明强调，对于所有严重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治疗应能贯穿于整个疾病治疗过程，并应为其“量身定制”姑息疗法。我国脑出血的临终关怀服务刚刚起步，尚缺乏科学研究、规范的姑息治疗体系和相关的研究医护人员。

第二篇：2011年慢性疼痛微创治疗新进展培训班

2011年慢性疼痛微创治疗新进展培训班

（颈肩腰腿疼痛专题）情况汇报

清远市卫生局：

10月9日，广东省疼痛学会脊柱疼痛学组、清远市人民医院、清远市医学会麻醉分会在我院举办了慢性疼痛微创治疗新进展培训班（颈肩腰腿疼痛专题）。全市各医院麻醉疼痛科共170多人参加，通过专家教授推广应用技术、案例分析、专题讨论和疑难问答等形式组织开展，内容丰富实用，全面帮助各医院提升医疗技术水平，为我市疼痛病患者带来福音。

广医二院疼痛科卢振和教授为与会医师讲述了“不动中央髓核”腰椎腰椎间盘突出症和颈源性头痛治疗进展；珠江医院骨科陈仲博士主要讲述了无级增力、定长边角牵引器即时复位治疗颈椎脱位；我院副院长兼骨科主任王贵清主任医师对应用Quadrant微创手术系统治疗腰椎间盘突出症的临床治疗方法、重点难点及注意事项；广医二院疼痛科陈金生副主任医师分析了肌筋膜疼痛综合征射频松解治疗办法；我院疼痛科刘琴湘主任医师分析了腰腿痛的诊断思路。疼痛医学作为世界一门新兴的边缘学科，是现代临床医学和社会医学的重要课题之一。目前疼痛作为第5生命体征被日益受到重视，其研究与治疗已进入了专业化发展阶段，多学科协作的疼痛管理团队是世界疼痛管理的重要发展趋势。我院通过邀请麻醉疼痛专家教授为我市相关专业人员授课，讲述当前疼痛治疗的发展方向、重点难点及注意事项，为山区医院提升了医疗技术水平，解决了当地疼痛病患者负担，为有效缓和当前全社会普遍存在的“看病难、看病贵”的问题。

2011年10月10日

第三篇：摘要及总结

摘要

建筑名称：西安鹏程学院综合楼 位

置：陕西省西安市 结构类型：钢筋混凝土框架结构 层

数：四层 总建筑面积：5186m2 本建筑总高度28.2米，共7层，首层层高为4.2米，其他各层层高3.6米，采用现浇钢筋混凝土框架结构，抗震设防烈度为8度，整个设计包括建筑设计和结构设计两部分。

建筑设计部分，首先根据建筑的使用功能确定建筑的初步布局，包括建筑体形及室内空间布置等，然后结合使用的材料、做法进一步确定具体尺寸和平、立面风格等。具体来说，主要包括总平面设计、建筑平面设计（功能布局及布置思路、房间的布置、卫生间的设计、楼梯布置、柱网布置等）、立面设计、剖面设计（层数层高确定及楼梯设计）、建筑材料设计（屋面做法、楼面做法）、防火设计，并对主要设计规范、尺寸单位、荷载及钢筋混凝土作了附加说明。

结构设计部分，首先根据建筑设计、工艺使用要求、材料供应情况以及场地地质条件等确定结构布置方案，然后选取一榀典型框架进行设计计算。在明确计算简图的前提下，进一步确定框架承受的荷载，包括恒载、屋（楼）面活载和地震作用，在此基础上进行框架内力计算（采用D值法计算地震作用下的内力，采用弯矩二次分配法计算竖向荷载作用下的内力）、内力组合、梁、柱和基础等构件的配筋计算以及地震作用作用下的侧移验算。除此之外，还进行了楼梯设计（梯段板设计、平台板设计及平台梁设计）、雨篷的设计与计算等。

为进一步验证手算结果的精确度，采用PKPM 2005行业软件进行了电算，比较分析表明手算结果是可靠的。最后用AutoCAD进行绘图。

关键词：钢筋混凝土框架结构；建筑设计；结构设计

Abstract

Building Name：Xi'an Pengcheng College Complex building Location：Xi'an Shangxi Struture System： R.C.frame Number of Stories： 7 stories Total floor area：5186m2

The present project is a 7-storey building with the floor height3.6m and the total height 28.2m.The four-layer building is adopted the cast-in-place reinforced concrete frame structure, and the seismic fortification intensity is 8.The entire graduation project divides into two parts, that is, the architectural design part and the structural design part.In the architectural design part, the general layout is first determined according to the building function, including conformation and indoor spatial setting;then the dimension, plane style and elevation style are chosen considering the engineering materials and constructional details.Make it more specific,it includes the total plane design, architectural graphic design(the function layout and layout thinking, the room arrangement and the design of toilet, stair layout, column, etc), the facade design layout, section design(the number and the height of layers identity and stair design), building materials design(roofing approach, the floor practice)and fire prevention design.In addition, instructions for the main design norms and dimensions, load and reinforced concrete is given.In the structural design part, the array of structure is first determined according to architectural design, process demand, material supply and geological conditions;then a typical transverse frame is taken to be computed.After the extract of computation sketch, the external loads such as the dead load, living load on the roof(floor)and the wind load are calculated;then the internal force in the structure is obtained through the moment distribution method under vertical loading and the modified knick point method under horizontal loads.In the following, the combination of internal force is performed.On the above basis, the design of structural components such as beams, columns and foundations are respectively carried out, and at the same time the checking computation of the slidesway under wind load is done.In addition, the design of the stair(ladder period of board design, smooth bedplate design and platform beam design), the canopy and other accessory components are also completed..To verify the accuracy of above results, numerical tests are performed with the software PKPM 2005, and the comparisons prove that the original results are reliable.Finally, the construction documents are completed using the software AutoCAD 2004.Keywords:Reinforced;concrete;frame;Architectural design;Structural design.结 语

随着毕业日子的到来，毕业设计也接近了尾声。经过十几周的奋战我的毕业设计终于完成了。在没有做毕业设计以前觉得毕业设计只是对这几年来所学知识的单纯总结，但是通过这次做毕业设计发现自己的看法有点太片面。毕业设计不仅是对前面所学知识的一种检验，而且也是对自己能力的一种提高。通过这次毕业设计使我明白了自己原来知识还比较欠缺。自己要学习的东西还太多，以前老是觉得自己什么东西都会，什么东西都懂，有点眼高手低。通过这次毕业设计，我才明白学习是一个长期积累的过程，在以后的工作、生活中都应该不断的学习，努力提高自己知识和综合素质。

在这次毕业设计中也使我们的同学关系更进一步了，同学之间互相帮助，有什么不懂的大家在一起商量，听听不同的看法对我们更好的理解知识，所以在这里非常感谢帮助我的同学。

总之，不管学会的还是学不会的的确觉得困难比较多，真是万事开头难，不知道如何入手。最后终于做完了有种如释重负的感觉。此外，还得出一个结论：知识必须通过应用才能实现其价值！有些东西以为学会了，但真正到用的时候才发现是两回事，所以我认为只有到真正会用的时候才是真的学会了。

在此要感谢我的指导老师对我悉心的指导，感谢老师给我的帮助。在设计过程中，我通过查阅大量有关资料，与同学交流经验和自学，并向老师请教等方式，使自己学到了不少知识，也经历了不少艰辛，但收获同样巨大。在整个设计中我懂得了许多东西，也培养了我独立工作的能力，树立了对自己工作能力的信心，相信会对今后的学习工作生活有非常重要的影响。而且大大提高了动手的能力，使我充分体会到了在创造过程中探索的艰难和成功时的喜悦。虽然这个设计做的也不太好，但是在设计过程中所学到的东西是这次毕业设计的最大收获和财富，使我终身受益。

第四篇：摘要总结

摘要

浙江天正电器股份有限公司是一家以生产低压电器为主的企业，而到目前为止，低压电器生产所采用的设备不够先进，手工操作的现象还十分普遍，加工过程中的量值控制大多由操作者掌握，受操作者的经验、情绪及自我控制能力的影响甚大。与此同时企业管理者对生产现场缺乏科学的管理思想和技术方法的指导，造成现场管理粗放、人员和机器设备利用率低、物料利用不合理和生产现场环境差等问题。

本文主要针对其断路器生产现场进行研究分析，从人员、设备、物料、方法、环境和制度出发，利用鱼骨图分析找出问题的原因。运用生产现场管理改善方法，提出问题解决的策略及保障措施：执行标准化的管理降低作业人员出错的频率，5S管理改善现场作业人员的工作环境；为了保证天正电气公司现场管理优化的策略得到贯彻，要进一步加强公司的组织文化建设和标准化管理。经过上述改善，以200台为目标的生产周程由原来的264min缩短为187min，实际提升了29.2%；单位产品的出错频次由原来的1.29次/天下降到0.79次/天，取得了较为明显的改善效果。关键词：现场管理 现场改善 管理优化 生产效率 标准化管理

6.1总结

国内企业，尤其是在断路器制造企业设立IE部门或者执行IE方法的寥寥无几，许多IE技术、方法的应用还未成体系。因此系统化的面向断路器生产现场管理，提高运作效率和效益的IE理论、方法、技术仍待研究。本文通过对基于IE方法的断路器生产现场改善的分析，研究了天正电气公司断路器生产现场管理改善过程的IE方法及技术，所进行的研究工作总结如下：

1)通过对工艺流程的改善，工序数由原来的27减少为24个；

2)通过对生产组织方式进行改善，使以200台为目标的生产周程由原来的264min缩短为187min，实际提升了29.2%，生产效率由原来的63%提升为92.2%；

3)作业环境的改善使单位产品的出错频次由原来的1.29次/天下降到0.79次/天，取得了较为明显的改善效果；

4)通过运用定制管理、目视管理、看板管理、5S管理和标准化管理等现场管理的工具和方法，现场的作业环境得到显著地改善。

第五篇：摘要总结

Biosorption of chromium(3)by sargassum sp.Biomass2002

在工业废水中镉以不同的形式存在着，成为环境污染的原因。传统上说，镉的去除是利用化学沉淀法。但是，这种方法不是完全可行的去减小镉的浓度到环境立法的要求。生物吸附法是这样一个过程：自然来源的固体应用于吸附重金属。这是一个很有前途的选择性处理工业废水的方法，主要是因为他的低成本和好的金属黏附性能。在这片文献中，研究了Sargassum sp海藻对于镉的生物吸附作用。Sargassum sp海藻广泛存在于巴西海岸，可以磨成粉状或者不磨来使用。在很多试验系统中，文献考虑了镉的生物吸附平衡状态的数据的决定因素。这些研究还实现了决定很多镉离子生物吸附的操作参数：生物吸附平衡所需要的时间、生物粒径的影响、pH和温度等。结果显示在镉的生物吸附容量上pH起主要的作用。生物吸附剂的大小不影响生物吸附的速率和能力。

结论：海藻Sargassum sp的数量实现了镉的生物吸附的很好的能力。表明污水的处理过程有很好的前景。利用非活性的海藻Sargassum sp来进行镉的生物吸附的动力学是很快的，在10分钟之内到达总吸附产量的60%。对于镉的生物吸附的速率，吸附剂的大小不起作用。而pH影响很大。随着pH的增大，镉的生物吸附能力增大，在pH=4时很大。利用平行试验，温度的影响是很轻微的。Langmuir和Ferundlich吸附模型很适合解释试验结论。

Biosorption of heavy metals from aqueous solutions2000

废水中金属离子的去除是一个主要的生态学问题。在最近几年已经被微生物解决，就是说微生物吸附重金属离子。在这一点上，研究了四种细胞对于铜的生长和吸附的动力学。这四种细胞为Aspergillus niger、Phanerochaete chrysosporium, Saccharomycopsis lypolytica、和Saccharomyces cerevisae。给出了比较好得到酵母S.cerevisiae 和真菌类 Ph.chrysosporium的吸附装置。同时详细的研究了铜离子的浓度对生长和吸附的影响。试验发现铜离子浓度的增加，生物积聚减小。亚铜离子浓度为50mg/l存在一个微弱的抑制作用，当浓度〉250mg/l时，细胞适应周期延长同上生长缓慢。对于铜离子的两种应变研究证明了是一个快速过程。在第一个6小时的时候，铜的容量达到75%。计算了这两种吸附剂的生物吸附能力。S.cerevisiae(3.5 mg/g)比Ph.chrysosporium(2.5 mg/g).有着高的吸附能力。真菌类的吸附速率比较高。利用绘制这两种类型的细胞的Lagergren图进行了反应速率的比较。S.cerevisiae.有着高的K值。吸附过程中不同类型的金属的作用也作了研究。这两种细胞的吸附顺序为Pb2+>Cu2+>Ni2+.结果显示S.cerevisiae 和Ph.chrysosporium具有处理重金属废水的潜力。

Biosorption of heavy metals by pseudomonas(假单胞菌)aeruginosal isolated（隔离）form a petroleum contaminated site（石油污染位置）2007

这片文献描述了pseudomonas aeruginosal AT 18从被石油和重金属污染的地方吸附铬、铜、锰、锌。研究的浓度（mg/L）分别为铬=50，铜=49，锰=60，锌=70。溶液的pH和离子浓度在金属的生物吸附中起重要的作用，同时影响pseudomonas aeruginosal AT 18对四种金属的生物吸附能力。当pH变化位

5.46-7.72时水溶液中的生物吸附增加。试验的结果显示pseudomonas aeruginosal AT 18存在吸附三价铬、二价铜、二价锌等金属性离子的能力，但是相对而言对锰的吸附容量很低为22.396mg/L。同时给出了单独的分析。但是，最初浓度为

49mg/L的吸附溶液可以除去20%的锰，类似于四种金属同时存在的溶液中。被pseudomonas aeruginosal AT 18吸附的铬离子的浓度比其他的要高，在pH=7.00-7.72时可以100%去除，同时121.90-200公担/生物。铬、铜、锌的去除过程也是很短暂的工艺。

Heavy metal uptake by agro based waste materials2007

水系统中的重金属离子的存在成为一个严重的问题。结果是现在很多人开始关注去除污染水中的重金属离子的新型的工艺过程。生物吸附就是这样一个已经形成的利用自然产生的废弃原料从工业废水中去除重金属的新型工艺。现存的研究目标是利用本地的可利用的农业废弃原料去除工业废水中的重金属离子。含有铅和六价铬的废水被来自于ficus religiosal树叶精制后的生物来进行处理。试验发现达到平衡的一个很好的时间是一小时。在一小时之后铅和铬的生物吸附的平衡容量分别为16.95±0.75mg/g和5.66±0.43mg/g。最适宜的pH 值为铅为4铬为1。在生物吸附过程温度起主要的作用。随着温度的升高铅的去除减小。另一方面随着温度升高到40度铬的去除增加，然后再逐渐减少。离子吸附是主要的去除设备伴随着快速的物理吸附。生物吸附速度很好的符合Langmuir吸附模型。吸附过程的动力学可以很好的用pseudo 2nd顺序动力学模型来解释。从这里推出从ficus religiosa精制出的吸附剂可以很好的被利用来处理废水。

铬的最适温度为40度，铅的为25度。机制是铅：质子和金属阳离子之间的离子交换。铬：金属阴离子和羟基之间的离子交换。离子交换发生在吸附剂表面的单层吸附。

Biosorption Process for Treatment of Electroplating Wastewater Containing Cr(VI): Laboratory-Scale Feasibility Test2006

褐海藻Ecklonia应用于去除含有铬和锌离子的电镀废水。大量的试验显示五价铬通过和生物接触还原为三价铬而被除去，同时三价铬和锌离子通过生物黏附位点的吸附作用被移出。通过不同的参数，溶液的pH成为生物吸附的主要影响因素。随着溶液pH的增加但pH〈5时，五价铬的去除效率减小，同时三价铬和锌离子的去除增加。这种效率的分歧，是因为铬和锌的除去装置的不同，这两种离子从废水中完全去除都需要两个步骤。第一个包含了五价铬还原为三价铬和在低的pH下（1.5-2.5）总铬的部分吸附。第二个步骤是在提高的pH（4-5）时残余的总铬和锌的。一连串的装有Ecklonia的两个吸附柱存在一个pH调节步骤在吸附柱的操作中成功的应用于证明了提议的过程的可行性。结论是：Ecklonia 是一种广泛的廉价的生物可以被应用于处理两步的处理含有五价铬和其他重金属的电镀废水的生物吸附过程中。因为它显示了比其他现存的化学处理过程好的环境友好作用。I