电子档案录入规范小结

第一篇：电子档案录入规范小结

电子档案录入规范小结

顺序：新建家庭档案－户主个人基本信息－户主健康体检表－新增家庭成员－新增家庭成员的健康体检表（有慢性病或老年人婴幼儿等再建相应的随访记录表）。点保存。

一，新建家庭档案，1，编号问题，一定要注意。村3位，组2位，户2位，个人1位。例如，永红村12组第三户第一个人。编号为21012031。户籍地址:上栗。具体地址：尽量详细。（建档人，录入健康档案上建档乡村医生的名字，和电话号码，保存，以后只需下拉菜单就找到了）。建档时间：为纸质档案建档时间。建完后保存。

二，建健康体检表，鼠标双击左边菜单个人名字。打开有“居民健康档案”的菜单后。点击右下角，新建档案，选择健康体检表（选定了为显示为绿色）填写建档日期为纸质档案上的日期。建成后显示是否再建档（如没有慢性病或其它新建档案中的选项病症）点否。关闭后。双击右菜单健康体检表的日期。打开后完善健康体检表后保存。双击个人基本信息表，按提示完善其中信息数据。三，新增家庭成员：第一种方式：鼠标双击标有“家：户主”，点右边菜单。第二种：鼠标双击有“家：户主”打开后，单点鼠标右键，点菜单中选项。（注：这也是修改和删除家庭成员信息的方式）。特别注意，新建家庭和新增家庭成员一定要区分开来。切莫输错，将这个家庭的人输入那个家庭。建完后同上第二条完善个人基本信息，建健康体检表。

四，慢性病患者及符合“新建档案”表中选项的人群。除完善个人基本信息。健康体检表，需在新建档案中建立相应表。糖尿病，高血压，精神病建档随访表需建四张表。时间为：2011.3.1，2011.6.1，2011.9.1，2011.12.1.（随访时间向后推三个月，例如2011.3.1表的随访时间为2011.6.1）按相应数据如实填写，保存。（注）标为高血压，糖尿病，精神病等慢性病患者在个人基本信息表的既往史，疾病选项中标明，时间能确定的具实填写，不能的填为建档时间。

五，输完一本后。将家庭编号写于纸质健康档案封面相对应处。个人编号只需填写后八位于纸质健康档案内。

六，各种体检表信息数据按纸质档案上如实填写。

第二篇：电子档案录入教程

电子档案录入

教程

一、首先进行系统设置。如图所示：’新增人员”—在“姓名”输入名字—在“所在部门”输入村名—勾上“是否建档人”和“责任医师”—点击“保存人员”即可。

二、点击“快捷建档”、“档案管理”，即可开始录入档案。如图，档案号必须正确，户籍地址就是派出所登记的地址，现住址可以是临时住址。乡镇不可改变。

今年只是录入我镇的“重点人群”，如：高血压、糖尿病、精神病、儿童、孕产妇、65岁以上老年人。

注意：建档时间

一定要早于体检时间，否则录入会失败。如建档时间是2012年3月10日，则体检时间只能是在2012年3月11日以后。

注意： 在个人信息中，在既往史要勾上“高血压”、“糖尿病”、“精神病”等，尤其是精神病必须勾上，才能进入“重性精神病管理”中。血型中多数人（45%）填写B型，A型占25%、AB型占10%、O型占20%。

三、进入体检表填写：

注意：

1、高血压患者中80%的人，都是有症状的，才能符合逻辑推理。

2、在填写血压值时，只要输入的值，大于140/90mmhg就直接进入高血压管理中了。我们这次就是只录入高血压、糖尿病、精神病、儿童、孕妇、产妇、65岁以上的老年人。

3、糖尿病人的录入，只需要在辅查中，将空腹血糖填入即可。记住这里血糖值必须是大于7.20以上，才能进入糖尿病的管理名单中。

4、高血压患者、糖尿病患者，必须有辅查：血糖、血脂、肝功能、血常规、肾功能记录。

5、健康评价：高血压患者、糖尿病患者中80%必须是异常的。可以填写如：高血压、糖尿病、精神病、冠心病、肺心病等。

6、健康指导：必须勾上：

（1）、定期随访；（1）、纳入慢性病患者管理；（3）、危险因素控制：必须勾上1、2、3、4、5.最后点击保存。

四、进入各个系统中完成任务

1、高血压病人管理：点击“高血压病人管理”后即进入，点击“未管理患者”，将所有人点击在“加入管理”中，就变成了“已管理患者”了，即可进行随访登记了。点击下方“随访记录”—再点击“新增随访记录”—填写随访记录表、提醒计划—新增提醒计划

2、糖尿病病人管理：方法和高血压相同。就是“未管理患者”加入“加入患者管理”，才能进行随访。

3、精神病病人管理：则点击“编辑个人信息补充表”和“随访记录表”、“提醒计划”

4、老年人管理

则是点击“体检记录”—“新增随访记录”；“老年人自理能力评估表”--“增加评分”；提醒计划管理—增加提醒计划

5、孕产妇管理

找到患者名字---点击“第一次产前检查”、“第2-5次产前检查”、“产后访视”、“第42天产后访视”、点击“增加”即可。

其他填写都是一样的。

6、儿童管理：填写一样，选择全部，逐项点击“增加”即可。

五、直接进入健康教育，点击“新增”，如图：

最后都要点击“保存”。

每一个项目录入后，都要点击保存。否则就白劳动了。

第三篇：电子档案录入人员名单

电子档案录入人员名单

王志国——增产村电子档案录入 王凤霞——众志村电子档案录入 王东明——先进村电子档案录入 隋丹芳——前香村电子档案录入 孙立军——中香村电子档案录入 田洪梅——后香村电子档案录入 吴纯玲——东道村电子档案录入 王淑梅——乐群村电子档案录入 胡鹤飞——永长村电子档案录入 肖艳宏——朝阳村电子档案录入 杨金华——尚志村电子档案录入 李晓东——路岗村电子档案录入 刘仁昌——安昌街电子档案录入

第四篇：录入规范

河南省药品不良反应报告表

录入规范

1、一般不良反应应在当月上报，新的、严重的不良反应应在15日内上报，并附一份病例摘要。

2、每份不良不应报告表应附上怀疑药品的说明书。

*

3、不良反应名称填写应准确、完整，新的不良反应名称应在备注里予以注明“×××为该药新的不良反应”字样。

4、不良反应过程描述及处理情况应详细规范填写，应包含并用药品使用情况。

5、药品信息项下的怀疑和并用药品的药品通用名称、药品生产企业名称、药品生产批号应真实、完整、准确。生产批号应认真核对，必要时进行核实。药品信息项不能缺少并用药品信息。

6、新的不良反应要认真核对说明书，新的、严重的不良反应要核对是否有并用药品。

7、报告类别：分一般的、严重的、新的一般、新的严重四类。（1）一般的：是指药品说明书中载明的不良反应；

（2）严重的：是指药品说明书中载明且符合严重药品不良反应判定5条标准之一的；

（3）新的一般：是指药品说明书中未载明且不符合严重药品不良反应判定5条标准之一的；

（4）新的严重：是指药品说明书中未载明且符合严重药品不良

反应判定5条标准之一的。

（5）报告类别的确定，需要参考该怀疑药品说明书、不良反应过程描述、严重药品不良反应判定5条标准，作出准确选择。

*

8、单位类别：包括医疗卫生机构、药品生产企业、药品经营企业。其选择原则是根据省中心开通的用户名，以及要录入报告的单位名称来选择《药品不良反应/事件报告表》的不同页面进行登陆。

9、部门：填写报告单位中的具体部门，如：内科、质保部、×××大药房一部、××医药连锁有限公司一分店。

*

10、报告日期：填写不良反应病例报告的日期，年月日应完整。注意不应与不良反应发生时间、用药起止时间以及过程描述中的有关时间相矛盾。

11、既往药品不良反应情况：必须填写明确，如果有，要注明何种药品出现过不良反应及其具体表现。严禁使用“不详”。

12、不良反应名称：药品不良反应名称的填写，根据过程描述中的有关症状、体征、临床检验结果，可参照国家中心数据库和“WHO ADR 术语集”填写。

*

13、不良反应发生时间：填写不良反应发生的确切时间，这个时间可以是在用药起止时间之内，也可是在用药起止时间之后（迟发反应）。应注意与报告日期、过程描述中的有关时间的一致性。

14、医院名称：为报告单位（医疗机构、生产企业、经营企业）的完整名称，应与工商（公章）注册或证照名称一致。如：××（省、市、县）人民医院、××市爱康大药房、×××制药股份有限公司。

15、病例号/门诊号：如报告单位为医疗单位，则应准确填写患者的病历号（门诊号）；如报告单位为生产企业，则应在病历号项下填写患者因使用该企业生产的药品就医或购药的医院名称或药店名称；如报告单位为经营企业，则应填写药店名称。

*

16、不良反应过程描述及处理情况：过程描述中需要提供的信息（要素）有：原因、环境、药物、治疗方法、时间、症状、体征、临床检验结果、处理措施、不良反应结果等动态变化。

一般形式：患者因某种疾病入院或门诊治疗或自购，于某年某月某日（具体时间）使用某种药物（通用名称、药物配伍情况、液体），用法用量（包括分组情况），于某时（突发、几分钟、几小时或几天）发生何种不良反应（症状、体征），临床检验结果（需有用药前后数据），停药、减量或服用某种药物（明确名称、剂量、用法等）对症处理，该不良反应持续多长时间后症状消失、好转、无变化或有后遗症。

注意点：

（1）时间应是动态变化的。

（2）临床检验结果要有用药前后的数据。所有检查要注明检查日期。

（3）过敏性休克要有血压数据。

（4）严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。并提供病历资料、并用药品情况资料。

17、怀疑药品：报告人认为可能与不良反应发生有关的药品。在

药品信息项下，要完整准确列出通用药品名称、生产企业名称、生产批号等信息。

18、通用名称：是指国家批准该药品法定的名称，以该药品说明书为准，应完整准确填写，不可用简称；

*

19、生产厂家：填写药品说明书上的药品生产企业的全称，严禁使用简称。

*20、生产批号：填写本次使用的该药品包装上的生产批号，如在使用过程中更换药品导致批号不同，则应予以说明相关的事项（品名、厂家、批号）。生产批号不是国药准字批准文号，填写时应切实注意。如：H41020222、Z41020333等是错误的。

*

21、并用药品：报告人经过分析，确定了怀疑药品后剩下的药品。并用药品的用法用量信息除在过程描述中载明外，在药品信息项下，也要完整准确列出通用药品名称、生产企业名称、生产批号等信息。

22、用药原因：填写使用该药品的原因。应详细、规范填写，不能带星号。在某些情况下，用药原因可与原患疾病名称或诊断的疾病名称一致。但也存在另外一些情况，例如：患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因应填“肺部感染”。

23、不良反应结果：指本次不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。不良反应的结果包括治愈、好转、有后遗症、死亡。不良反应结果的选择应参考不良反应过程描述的不良

反应结果。有后遗症的病例，应附补充报告（病历资料）。任何一种不良反应最终出现“后遗症”结局均为严重不良反应。

24、原患疾病：即病历中的诊断，疾病诊断应写标准全称，不能写缩写、简写。原患疾病尽可能“带星号”。

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25、国内有无类似不良反应（包括文献报道）：国内有无类似不良反应以及文献报道项下的填写，以药品标准说明书为准。如果为文献报道，需列出文献名称和出处。依据说明书选择“有”或“无”，不允许选择“不详”。若选择“有”，应将说明书或文献中与本次不良反应相关的内容复制下来粘贴于简述栏内，不可简单地排列几个不良反应名称。若为多项不良反应，其中有一项或二项为新的不良反应，须在备注中说明其中哪项是新的不良反应。

26、不良反应分析：遵循以下五条原则 ①用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ ②反应是否符合该药已知的不良反应类型？ ③停药或减量后，反应是否消失或减轻？ ④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应？

⑤反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？

27、五条原则的意义及关联性评价：

（1）肯定：符合第①～④条，排除第⑤条，可评价为肯定；（2）很可能：符合第①～③条，排除第⑤条，或不符合第②条，符合第④条，可评价为很可能；

（3）可能：符合第①条，不符合第②条，有第③条辅助，受第⑤条影响，可评价为可能；

（4）可能无关：不符合第①、②条，有第③条辅助，受第⑤条影响，可评价为可能无关；

（5）待评价：报表内容填写不齐全，需等待补充后再评价，或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证，可评价为待评价；

（6）无法评价：报表缺项太多，因果关系难以定论，资料无法补充，可定为无法评价。

28、严重的不良反应的5条情形及其判定：（1）引起死亡；

（2）致畸、致癌或出生缺陷；

（3）对生命有危险，并能够导致永久的或显著的伤残；（4）对身体功能产生永久损伤；（5）需要住院。

第（3）条的含义：比如出现呼吸困难、紫绀、大汗等对生命有危险的症状，并采取了急救措施（吸氧、用药等）才能缓解；或者对肌体导致永久的或显著的伤残。

第（5）条的含义：导致住院或住院时间延长，留院时间>24小时视为住院。如果是因为其他疾病住院，期间发生的不良反应要注意掌握不良反应轻重程度；如果是因不良反应或药原性疾病入院，应提供病历资料。

第五篇：关于电子健康档案录入的工作报告1

关于电子健康档案录入的工作报告

休宁县卫生局：

接休宁县卫生局的通知要求，我院派健康档案管理人员参加了8月18日休宁县卫生局召开的休宁县电子健康档案录入的相关会议，会后我院即开始召集全员职工和辖区卫生室人员举办了一期电子健康档案录入的培训班，传达了这次休宁县卫生局的会议精神，强调了电子健康档案录入的重要性，紧迫感和责任感，并由院长总负责把关，健康档案管理人员牵头，每个职工和卫生室人员都参与的势头，全力以赴的在短时间内把这项工作做好，具体工作分工内容汇报如下：

一 召开会议传达会议精神，强调电子健康档案录入的重要性和紧迫感。

二 举办培训班，让每个职工熟练操作，人人参与。

三 明确责任，合理分工，合理安排时间。

（一）电子健康档案的录入工作由健康档案管理员负责把关包括录入进度，质量等等。

（二）采取片区负责制的方式，由片区负责人员录入本片区的档案。

（三）有卫生室的村由村卫生室人员负责录入。

（四）限定时间录入完毕，我院是暂定一个月，每个医院可以根据具体情况确定，基本上按照平均每日每天录入25份计算，采取利用上班空闲时间和休息时间相结合的方式。

（五）儿保，妇保方面的档案由负责儿保妇保人员录入。

四 奖惩分明，纳入年终绩效考核成绩。

在限定时间内完成的给予一定的奖励，暂定3元/份，从公共卫生经费支出，未完成任务者按照未完成任务数×3元/份，从年终个人绩效考核资金中扣除。

休宁县龙田乡卫生院

2011年8月30日