为了积极配合医院创建三甲工作的开展

第一篇：为了积极配合医院创建三甲工作的开展

为了积极配合医院创建三甲工作的开展，使护理工作符合三甲医院的规范要求，科室的护理质量更上一个台阶，同时也为了优质护理服务的推广和实施，保障科室病人的护理安全，使全年本科室的护理工作顺利进行，特与本科室护士签订护理目标责任书，内容如下：

1、在工作中认真学习各项规章制度、疾病护理常规、临床服务规范、标准、各种应急预案和专科健康教育资料。

2、加强基础护理工作，认真做好病房管理，按级别负责对分管的病人进行护理，做好生活护理，保持“八洁”，加强病人安全工作落实，做好健康宣教，给予必要的心理护理及疏导，避免并发症的发生。

3、认真执行无菌技术操作规范，严格遵守操作流程，各项在操作达标。

4、认真执行护理部制定的护理文件书写规范，记录全面、及时、客观、真实、准确，字迹清楚、无涂改、签全名。

5、严格执行消毒隔制度，无菌物品放置合理，标示清楚，保证有效期内使用，诊疗用品按规定使用处理，保持床单元清洁、整齐、无渣，做好终末消毒，掌握各种消毒液的配置，传染病人按隔离技术要求进行护理，配合控感办做好各项生物监测，避免发生过院内感染。

6、向患者介绍医院环境、住院规章制度、相关安全制度、外出请假制度、病人须知、责任医生、责任护士。责任护士掌握病人情况、对病人做到“八知道”，做好手术前后、特殊检查治疗、饮食、使用药品的宣教。

7、想病人所想、急病人所急、为病人提供优质的服务。

8、做好急救药品、物品的清点、补充，对抢救器械及设备进行认真保养，使其处于良好备用状态。

9、严格执行三查七，准确无误执行医嘱，加强安全意识，防止坠床、压疮、烫伤、摔伤、走失，做好管道护理，严格执行交接班制度，认真实行床头、书面、口头交接班，避免护理严重差错、事故发生。

10、服从护理部及护士长的工作安排，履行岗位职责。

11、积极参加医院及科室组织的各类学习，在“三基” “三严”考核中做到达标。

护士长：

责任人：

年 月 日

第二篇：“三甲”医院创建工作思路

XXXXXX医院“三甲”创建工作思路

“三甲”创建已经上路了，在路上，为了提高决策力，打造强大的执行力，提高工作效率，特制定下一步“七统一”创建工作思路：

一、统一创建方法。进一步明确和强化三甲领导小组和三甲办的领导和管理（明确分工，责任到线、到块、到人）。强化创建策略：整体推进、专项改善、穿插进行、固陈出新；强化顶层设计与基层创造；强化创建纪律，做到“三要三不”，“三要”（要实干不空谈、要精准出击不大水漫灌、要自始至终不半途而废），“三不”（不推诿、不拖延、不作假）。

二、统一学习培训。三甲办统一制定学习计划，分为院部、科室两个层面。涉及到全院性的条款（如应急管理、消防安全、危急值、心肺复苏、手卫生正确性和依从性等）由院部统一培训，每周至少一次；科室对自身创甲标准中所要求的条款要全面学习掌握，每周学习培训至少3次，由三甲办负责检查督导。行后八部一办也要采取统一和分块培训相结合的办法，扎实地开展学习培训活动。

三、统一制定标准。医药护技科室以及职能部门要依照国家核心制度，三基三严，三甲标准，结合医院实际，统一制定制度、流程、预案、职责以及规范，必须统一模板，严格执行。

四、统一硬件建设。涉及创建过程中需要进行改造的硬 件建设，由医院统一规划建设。其中，五月要推进完成的主要有：

1、血透室改造；

2、检验科三区划分、输血科建设；

3、复苏室建设；

4、门诊与ICU的病床隔帘；

5、重点部门安装监控（财务科、新生儿室、仓库、病（档）案室、手术室以及外环境等）；

6、采购120救护车除颤仪1台；

7、肠道门诊、发热门诊的改造；

8、配备门诊便民自助查询、打印、缴费服务设备和放射胶片打印设备等。八月要推进和完成的主要有：

1、产房、新生儿室的院感流程改造；

2、供应室无菌物品下送车消毒池（与公安局协调房屋）；

3、病理科、PCR和HIV实验室；

4、重点部位配备UPS电源（手术室和重症监护室等）。相关项目由分管领导负责（操作上应分为规划设计和执行实施两个方面），XXXX负责总督导落实。

五、统一推进、督导、考核、奖惩。三甲领导小组每月上旬做好顶层设计，确定当月创建工作重点，三甲办具体负责推进领导小组安排的工作任务。月底，由三甲领导小组指导三甲办和内审专家组进行一次评估性的督导考核。为了使推进、督导、考核有力度，三甲领导小组在5月底要制定出三甲创建一系列奖惩办法，以政策、条例的形式向全院公布，根据进度和考核结果逐步实施。

六、统一资料管理。各科室的资料统一由创建联络员收集整理，上交创甲办各创建小组组长，汇总审核后交创建办再审，最后交创建领导小组审核定稿后装订成册，备查。

七、统一时间节点。

1、“三甲”创建总体分为两个阶段，2017年为大创建、大建设、大改进年，2018年为达标验收年，同时继续进行建设创建改进。2、2017年分为两个阶段，1-6月底为第一阶段，落实一系列软中之软的阶段性创建任务，迎接区级专家组初评、附二院专家团队入驻指导以及湖北民大医院再次全面评估。7-12月底为第二阶段，11月组织内部评审专家组进行全面评估，12月迎接市级专家组初评。3、2017年5-6月，落实“七统一”；固化已推进的条款（手卫生正确性与依从性、危急值报告、病案首页门诊电子处方、医患沟通等）；推动正在路上未完成的条款；新增核心条款的全面推进。

第三篇：努力创建三甲医院

努力创建三甲医院 全面协调可持续发展

——嘉兴市中医院学习实践科学发展观分析检查报告

科学发展观是指导实践最现实的世界观和方法论，具有很强的实践性和可操作性，学习实践科学发展观是全体党员干部面临的思想观念和实际行动的一场深刻变革。在贯彻落实市委、市政府以及市卫生局的部署和要求过程中，我们领悟到：科学发展观以“发展”为第一要义，“以人为本”的核心，“全面协调可持续”的基本要求和“统筹兼顾”的根本方法与医院打造“现代化三甲医院”的发展目标，“以病人为中心”的优质服务以及中西医并重的“中医有特色、西医也一流”办院宗旨不谋而合。在第一、二阶段理论学习、深入调研、广泛征求意见、查找突出问题、民主恳谈等环节中，我们边学边查，围绕一个“实”字，牢牢把握医院健康可持续发展的目标，查找影响和制约医院科学发展的突出问题，制定落实整改措施和加强领导班子自身建设的意见，并召开党委扩大会议进行认真研究，形成以下分析检查报告：

一、学习实践科学发展观的体会共识

开展学习实践科学发展观活动以来，医院党委组织全体党员干部深入学习了中央、省委、市委领导关于学习实践活动及落实科学发展观的一系列重要讲话和省委十二届五次全会精神，结合当前形势和医院实际，把重点放在新医改实施方案和陆续出台的配套文件上，通过自学、讨论、考察、讲座等多形式的理论武装，全体党员干部对科学发展观的认识普遍有新的深化提高，思想观念有新的转变，对如何以科学发展观指导医院发展形成了以下共识。

——必须坚持以科学发展观统领医院的改革发展。“发展是硬道理”，只有“思想同心、目标同向”，才能“行动同步、事业同干”。六年多的实践中，医院坚持“三个有利于”的原则，科学制定发展规划，坚定信心，引导全体干部职工把创造力凝聚到一心一意谋发展上，医院从一个250张床位、年业务量3800万元的二级甲等中医院发展成为600张床位、年门诊60万人次、住院2万人次、年业务量1.64亿的三乙医院；二年一个台阶相继取得区级、市级、省级文明单位；成为大学附属医院、省级中医名院建设单位和国家级重点建设中医院„„无论是医院改革建设的实践还是以“发展”为第一要义的科学发展观理论都要求我们把思想认识高度统一到现阶段打造“现代化三甲医院”的发展战略目标上来，增强贯彻落实医院创新发展思路的自觉性和坚定性。——必须紧紧围绕以“病人为中心”这一根本，持续改进医疗服务质量。这也是科学发展观“以人为本”核心的要求。医院近年来倡导“传播健康、传播爱”的人文精神，为缓解周边地区群众“看病难、看病贵”做了积极探索：眼科、妇科、儿科、针灸科等一批国家级、省级、市级重点学科、专科脱颖而出；介入、微创、危重病抢救技术迅速提高，功能日趋完善；学科带头人和省、市名中医队伍不断扩大；优质服务品牌渐入人心；在制度管理和文化引导的双驱动下，临床医生坚持合理用药、合理检查，药占比、门诊和住院人次费用以及单病种诊疗费用均控制在市级医院最低。我们在增强服务能力和改进服务品质的实践中体会到把实现和维护人民群众的根本利益作为谋求医院发展的出发点和落脚点，着力解决群众最关心、最现实的民生问题，是发展中需要牢牢抓住的核心本质。

——必须发扬“越界思维、追求卓越”的创新精神促进医院全面、协调、可持续的科学发展。在医院跨越式发展的历程中，我们用文化凝聚力量、用创新推动发展、用制度驾驭人性、用考核督促执行，不断追求管理、技术、服务的创新和突破，努力用品牌成就事业；在实现医院可持续发展更高目标的进程中，我们还要继续保持创业、创新精神，制定科学可行的发展规划，提高内部运行质量，打造安全、技术、服务品牌，着力建设一个严谨治院又充满人文关怀、中西医协调发展的现代化三甲医院。

——必须牢牢把握“中医有特色、西医也一流”的办院理念，统筹兼顾，突出疗效。“继承不泥古、发展不离宗”，在中医院和中医药事业发展的过程中，我们要充分解放思想，转变观念，抓住“疗效”这一根本，总结中医“三名”建设、“导师制”、“现代名中医选拔”所取得得经验和成绩，探索以“优势病种培育”为代表的中西医结合技术创新；在医院功能日趋完善的基础上，进一步推进以“创三甲”和“技术接轨上海”为重点的内涵质量改进和高新诊疗技术引进，从整体角度、用全局观念促进医院全面科学发展。

二、当前影响制约发展的突出问题

在学习实践科学发展观活动中，医院党委结合工作实际，组织党员干部认真学习，收集心得体会120多篇；党政班子成员深入调研，撰写调研报告8份；召开各层面座谈会11个，组织专题讨论2场，发放征求意见表近千份，广泛征求意见和建议，梳理出医护质量、医疗安全、安全生产、行风建设、人才培养、职工福利、后勤保障等七方面近300条意见建议；领导班子成员相互谈心交流沟通，对汇总的问题进行深入思考、研究和提炼，归纳总结了以下几类我们认为影响和制约医院发展的突出问题：

第一，缺乏具有影响力的专科技术和高级人才是医院发展的软肋。除眼科等少数专科外，医院目前大部分的专病专科特色不突出，没有优势项目，不能形成品牌效益；虽然通过有计划的培训、考核、督查，医护人员的三基三严和医疗基础质量取得明显进步，但平均年龄不足28岁的年青护理队伍，给护理技术和安全带来较大压力，专科护士的培养更待加强；虽然我们已经有4个国家级、省级重点学科、专科，8名省、市级名中医，但我院市级学科带头人仅3人，现有业务骨干中也很难在短期内培养出市级学科带头人；一些中西结合优势专科，如骨伤科、肛肠科、肿瘤科、肾病科、肝病科、妇科、康复科等，缺少相应的中医专业带头人而显得后劲不足。没有优势人才做依靠和支撑是难以形成技术品牌，不能满足医院发展的根本原因。

第二，缺乏高效的内部运行机制是实现可持续发展道路上的难点。医院通过“做大、做强”，实现了社会、经济效益的双跨越，但随着民营医院进入市场、规模扩大，综合性医院改建、扩建推进，本地医疗市场的新格局逐渐成型，医院面临更具竞争力和挑战性的外部环境；加之人员成本提高，药品和检查费用降低，医院利润空间进一步缩减。相对于通过增加工作量提高效益，“做优、做精”，打造一个节约型医院，已成为生存和发展更现实的需要。目前，医院精细化管理刚刚起步，尚难以精确评估内部运行效益，因此，优化完善内部运行机制、量入为出地实现高效率运行，显得十分紧迫和必要。

第三，缺乏良好的医患沟通意识和技巧是医疗安全的薄弱环节。各类座谈会反馈意见、近年来满意度调查结果和医疗纠纷、行风投诉都反映出了医患沟通不到位的情况；医护人员的沟通意识、技巧与患者对诊疗过程中对沟通的期望存在较大差距，与当前的医疗环境不相适应；少数医务人员过分强调个性特征、经验、工作任务重等客观理由，以此来推卸没能很好地运用沟通方法的责任；今年第一季度市卫生局的行风暗访中，患者对我院收费明白的满意率仅为89%，医疗费用控制最低而满意度却不高，主要的一个原因在于医护人员沟通和知情同意的不到位；此外，上下沟通、科际沟通、医护人员相互间的沟通也都存在不同程度的障碍。

第四，缺乏高素质的后勤管理和服务队伍是实现稳定运行的短板。后勤保障工作琐碎具体而又责任重大。从质量安全月“查找身边隐患”专题讨论和座谈会、调查表中反映出我们还存在重点岗位的个别工人未掌握基本专业知识和技能；设备维护保养技术人员缺少；护工培训不到位，标本护送、与病人沟通中均存在隐患；有的部门存在管理难度大，科内职工工作不够主动的情况；部分保安责任心不强，对院内车辆停放管理不到位，既影响医院秩序又容易发生失窃„„这些都成为影响医院稳定发展和运行的潜在不安全因素。

三、对存在不足和问题的原因剖析

虽然长期的体制、机制制约，医患关系紧张以及公立医院改革尚处探索阶段等是客观上造成医院发展困难的重要原因，但是，党政领导班子以“领导干部文化决定群众文化”的理念，聚焦自身不足、深挖思想根源，正确理解当前发展和长远发展、好与快、做强做大与做精的关系，着重查找剖析存在问题的主观原因。

思想意识层面的原因一是领导干部中存在对科学发展观的科学内涵还没有深刻理解和全面把握，运用科学发展观解决实际问题的意识和能力有待提高；二是面对新医改形势下的挑战和机遇，部分干部的思想观念和知识更新不快，还不能从科学发展的高度去认识和解决发展中的问题；三是有的党员和职工思想观念尚不能完全适应新形势、新格局下医院发展的新要求，导致工作能力、水平与医院发展的新形势新任务有明显距离。

组织管理层面的原因有二，一方面党建工作与医院发展不相适应。主要表现为：党建工作形式单一，创新力不足；党员先锋模范作用和基层党支部战斗堡垒作用没有充分发挥；党组织的吸引力、凝聚力有待进一步提高；与高标准、严要求相比，领导班子在思想建设和党性锻炼方面存在只求过得去，不求过得硬的现象。另一方面体现在一些干部工作作风还不够扎实。比如有些部门突出存在重任务轻学习、重眼前轻长远、重部门利益轻整体利益；在干部职工中还存在重利益轻奉献、重经验轻创新、重表面轻实干等问题，虽然制定了一系列的规章制度流程规范，但抓具体落实和执行的力度不够。

干部队伍层面的原因主要表现在科室和部门负责人对医院发展的中心工作没有很好的把握。不能准确地把握不同发展阶段的主要矛盾和次要矛盾，及时有效地解决存在的问题和困难，比如如何正确处理严谨管理和人文关怀的关系，新技术新项目和医疗安全的关系等。此外，对现阶段形势下医院的发展缺乏深入的 思考与研究，只顾埋头拉车，不注意抬头望路。新医改方案和新市场格局下，缺乏双赢的合作意识和精细化管理理念的干部，将在很大程度上阻滞医院和科室的发展。

四、推动科学发展的新思路新举措

通过学习科学发展观，我们加深了对贯彻落实科学发展观重要性、紧迫性的理解和认识，我们认为，医院的发展必须立足于实际院情，顺应环境变化，从“三个有利于”的原则出发，从实现医院可持续发展出发，把现阶段发展重点放在提高医疗质量、提升诊疗技术水平上，进一步夯实内涵基础、增强服务能力。

在统一思想，提高认识，明确方向，理清思路的基础上，我们经过分析研究，重新明确了今年及今后一个时期医院改革发展、贯彻落实科学发展观的总体思路就是：坚持科学发展观为统领，围绕“努力创建三甲医院，全面协调可持续发展”的主题，深入贯彻实施新医改实施方案精神，以可持续发展为目标，科学制定规划蓝图；以创三甲为目标，加强中医工作，推进“三名”建设；以强实力为目标，加强优势病种、优势专科和优势学科建设；以创品牌为目标，提高医疗质量和服务质量；以增效益为目标，推进全成本核算的企业化管理，提高运行质量；以强素质为目标，创新医院文化建设，努力构建和谐、人文、创新的良好氛围，保持医院全面、协调、可持续发展态势，把医院建设成为中医有特色、西医也一流，严谨治院又充满人文关怀的现代化中医院。

根据科学发展观总体要求和医院改革发展主题工作目标，为着力解决存在的突出问题，我们主要采取以下几方面具体措施：

（一）围绕“领导干部受教育”的要求抓队伍建设和素质教育

1、重视管理团队建设。“领导文化影响组织文化”，因此，党政班子的决策措施要体现医院的价值理念，理念要落实在行动上，做到言行一致才能成为职工中具有公信力、凝聚力、吸引力的领导班子；干部选拔要坚持“赛马”机制，择优任用，严格任期考核，增强责任意识；干部要营造合作、奉献、平等、宽厚、坦诚的团队氛围，充分调动每一位成员积极性和创造力。

2、增强专业队伍素质。要树立正确人才观，专业技术人才除了具备扎实的专业特长，更重要的是要德才兼备，要培养良好的医德、崇高的责任感、敬业心和奉献精神；优秀人才还要有容才之量，能容得下比自己强的人，为年轻人提供良好成才环境和表现机会，为扩大专业队伍培养人、教育人。

3、打造学习型组织。要通过增强职工忧患意识以及加快干部职工队伍思想整合和文化融合，让全院职工认识到学习的必要性；要实现学习的三个转变：从“追求文凭”向“追求能力”转变、从“阶段学习”向“终身学习”转变、从“学了什么”向“学会什么”转变；要提倡善于思考，善于总结，善于创新，把学到的知识转化为素质和能力，使学习真正取得成效。

（二）围绕“科学发展上水平”的要求抓科学规划蓝图、服务能力提高和运行质量改进

1、科学制定规划蓝图。党政班子通过学习科学发展观提高了战略管理水平，研究制定了更加符合实际，更具战略眼光和大局意识的医院中远期发展规划，进一步明确定了医院发展的美好愿景，把全院职工的智慧和创造力凝聚到共同的奋斗目标上。

2、努力提高服务能力。一是创新优势病种的培育和发展方案。计划对中风专病等5个优势病种和中医保胎等5个扶持病种进行培育和发展，加大资金投入和资源的整合，力争通过三年的努力，有2-3个优势病种能成为老百姓的就医首选，从而带动学科和整个医院的发展。二是提出接轨上海高层次人才培养计划，进一步加大接轨上海、引进技术、培养人才的力度，不仅解决一些重大的疑难杂症，而且可以培养自己的优秀人才，为医院的可持续发展奠定更加坚实的基础。三是进一步加大人才建设力度，加快引进与三甲医院匹配的高级人才、有计划地安排人员进修、改善继续教育和学术交流的条件，同时加强组织文化建设，营造钻业务、讲学术、树正气、促和谐的氛围。四是以创三甲医院为载体和目标，反复抓三基三严训练和核心制度落实，扎实基础医疗质量，提高医护人员素质，夯实内涵基础。

3、不断改进运行质量。安全是质量的保证，我们发动职工“查找我身边的隐患”，落实中层干部填报本部门、科室存在的医疗和生产安全隐患，专题讨论研究整改落实，组织整改落实情况评估，克服麻痹松懈的思想，增强风险意识，防患于未然；今年，我们还积极探索精细管理，研究优化核算分配方案，重点研究适宜的全成本核算、单位成本核算方法，积极探索科学的量化管理手段，努力实现内部管理规范化、资源效益最大化；为提高后勤保障能力，我们严把安全生产责任关，做好消防等综合治理工作、加强重点岗位人员学习培训、落实不良事件责任追究，采取积极有效的措施，尽最大努力保持医院安全、稳定，构建有序 的发展环境。

（三）围绕“人民群众得实惠”的要求抓服务质量的提升与和谐医院的构建

1、牢固树立群众信赖的优质服务品牌形象。在优质服务品牌基本建立的基础上，把提升服务品质的重点放在：第一，强化临床医生医患沟通意识和技巧，我们计划开展以近年来处理的争议、投诉案例讨论为主要内容的沟通技能培训，并探索组织沟通技能竞赛考核新形式，同时，向临床推出整理完善的诊疗环节各项告知、面向患者上墙公示常用的告知项目，力求沟通实效。第二，加快改善门诊环境的硬件建设步伐，七月份医技楼投入使用后，门诊布局将在充分论证基础上作彻底大调整，长久以来门诊拥挤状况将得到有效缓解。第三，开展以护理人员为主的分层次服务礼仪培训，制定服务剧本，结合标准礼仪，打造更加职业、规范的服务形象。

2、控制合理诊疗费用，缓解群众“看病贵”。2008年，市劳动和社会保障局授予的“诚信单位“称号是对我们倡导合理用药、合理检查，有效控制药品比例、单病种诊疗费用的肯定。今年，我们一方面通过多种方法和途径，努力提高医院的诊疗水平和服务质量，惠及百姓；另一方面加强职业道德素质教育，继续控制人均门诊、住院费用在低水平，为患者提供安全、有效、优质、便捷的医疗服务，践行“诚信医治病人、用心发展事业、真情服务社会”的承诺。

3、创建和谐医院，切实维护职工权益和身心健康。我们要继续创新医院文化的心件建设，营造尊重科学、尊重人才、尊重劳动的氛围，要让广大医务工作者通过勤奋工作、诚实劳动获取相应的回报：一是逐步科学、不断完善绩效分配方案；二是研究落实职工的住房补贴政策和合同制员工的医疗保障措施；三是继续推行“员工帮助计划”，建设职工健身场所和设施，丰富文体活动的内容和形式，提高职工幸福指数，调动广大职工为病人康复、为医院发展的创业热情和创造精神。

第四篇：三甲医院创建工作总结

一、医院基本情况

重庆医科大学附属第一医院渝北医院（重庆市医院）成立于1940年1月。医院紧紧围绕建设“重庆一流的国家综合性三级甲等医院”愿景，按照“12345”的发展思路，秉承“精诚为医、仁爱为民”的院训，践行“用心服务、创造感动”的理念，坚持改革开放，不断创造新的辉煌，医院成为了集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的区域诊疗、急救和医疗技术指导中心。

2010年医院通过国家二级甲等综合性医院评审，2018年2月完成“二甲”复评工作；

2010年被重庆市政府规划为国家三级甲等综合性医院创建单位；

2017年加入重庆医科大学附属第一医院医院集团，成为重庆医科大学附属第一医院渝北医院，医院管理及医、教、研工作和“三甲”医院创建工作将全方位接受重医大附一院的帮扶和指导。医院也是重庆市住院医师规范化培训基地、重庆医药高等专科学院非直管附属医院；

与解放军总医院（301医院）合作建立渝北区远程医学中心，与西京消化病医院（国家消化系统疾病临床医学研究中心）合作建立了渝北整合医学中心暨消化系统疾病远程医学中心。同时与区内17家基层医疗机构及民营医疗机构签定医联体协议。与区内9家基层医疗机构成立紧密型区域医疗共同体，成立了区域影像云中心，承担了全区31个镇街卫生院及民营医院的读片、诊断工作。

医院目前开放床位710张，设临床科室25个、医技科室7个、职能科室21个。建立了3个市级特色专科、3个市级临床重点专科、1个市级区域医学重点学科、8个区级质控中心、5个区级诊疗中心、1个重庆市住院医师规范化培训全科医学基地。与西京医院、北大人民医院、重医附一院、三医大大坪医院及市急救中心等合作成多个专科联盟。

医院现有职工956人，其中博士研究生17人，硕士研究生167人；

高级职称134人，中级职称308人。为加强人才储备，近年来，共引进人才22名，其中直接引进13名，柔性引进9名，先后选派了6名业务骨干到德国、美国进行交流学习；

开展新技术、新项目228项，部分技术已达三级甲等医院水平，为医院医疗技术奠定了坚实基础。

二、医院创建工作进展

对照2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，分三年逐步推进，确保在2021年实现三级医院评审目标。医院成立了创建工作领导小组，制定下发等级医院创建工作实施方案，对创建工作进行全面部署。

（一）动员部署阶段（2019年1-4月）

一是2019年4月召开全院动员大会，将任务层层分解，落实到人。二是创建办对照《三级综合医院评审标准实施细则》，结合新院搬迁后的实际情况查找差距，汇总整理分解到各工作小组，明确第一责任人。

（二）组织实施阶段（2019年5-12月）

一是对标对表开展自查，对标准涉及的637款、3452个要点以及要点要求的必备管理制度、流程、规则、规范、预案进行撰写。二是分期分批进行创建公共知识全院培训，提高应知应会知晓率。三是结合各学科现状摸底，制定人才建设工程和学科提升工程的三年发展规划，使服务能力呈阶梯提升，力争2021年达到三甲医院技术水平。

（三）持续改进阶段（2020年1-12月）

一是组织完成评审佐证资料。二是按照创建计划阶梯性组织自查，促进质量持续改进。三是组织专家模拟评审，对全院达标工作进行预评。

（四）迎接评审阶段（2021年）

一是根据预评情况，梳理总结问题。二是对未达标项目进行全面整改，明确责任人和整改时限。三是迎接市卫健委领导和专家的考核评审。

三、新院区设施设备采购进展情况

大型医疗设备共129套，约25318万元，分为包一和包二两个大包采购，包一为大型放射类设备及急需设备，其中进口设备（27个品类）已于2019年6月20日成功招标。包二为余下的其他设备，正在制定设备技术参数阶段，计划于年底到位。

信息化建设分六大类共93个子系统，相关软、硬件采购预算约4300万元。，第一期已挂网进行政府采购，第二期待新医院搬迁后逐步实施，建设完成后将全面提升智慧便民服务能力和患者就医体验，展现医院全新的服务面貌。新院区信息化水平将达到“智慧医院”3级水平。

总务设备、设施及服务采购分为七个标包采购，采购预算金额5090万元。计划在7月底前完成七个标包的开标，11月25日前完成所有设备设施的安装验收。

四、等级医院创建工作存在的问题

（一）搬迁后医院运营成本大幅增加

根据医院2016年至2019年一季度根据实际发生收支数据、2019年人才储备计划及培训规划，结合周边民营医院及我院实际，预测2020年业务增长5%，全院总收入41406万元；

预计在职人员至少需增加250人，人员开支预计增加2400万元、水电及物业支出等是老院区的6倍，预计在3300万元以上，全院预计总支出43804万元，预计2020年亏损2398万元。希望区政府在医院困难时期支持保障医院的正常运营。

（二）人才缺口较大

按照“三甲“创建标准，我院人才总量严重不足，特别是高级人才匮乏。按照一期建设开放床位1000张计算，需职工约1200人，目前还有约250人的缺口，计划于2020年公招150人和招聘50人。其中临床正高级职称差14人，医技正高级职称差3人。

（三）医院服务能力暂不能完全满足群众的期望

新医院建设是全区群众都关心关注的项目，群众对医疗卫生需求的趋高性和对健康生活的美好追求，使得群众对新医院项目的期待值较高，而医院的医疗技术服务能力提升不是一蹴而就的，需要一段时间的人才积累和沉淀，预计在未来3-5年医院医疗服务能力将不断提升，可能逐步达到群众期望。

（四）全市三甲医院创建指标紧缺

目前全市仅有4个三甲医院创建名额，我们没有抓住创建的黄金时期。因此创建条件必然会更加苛刻，要求必然会更加细致，创建难度也必然会不断增加。目前我们正在全面掌握三甲医院创建标准，对标对表查找差距，采取有力措施加以弥补、努力追赶，才能实现创三甲的夙愿。

感谢各位领导对医院长期以来的关心和支持，虽然新医院建设面临较大挑战，但我们有信心、有能力、有决心在各级领导的支持下，在区卫生健康委的指导下，医院党政班子将团结带领全院干部职工攻坚克难，众志成城，通过打造院士工作站，积极推进市级重点专科、特色专科的专科化建设，加强医联体合作，提高自我创新的能力，拓宽服务领域，不断增强自身的核心竞争力，为全区人民提供全方位、全周期的健康服务。

第五篇：三甲医院创建汇报说明专题

XX医院创建“三甲医院”

自评自审报告说明

省卫生和计划生育委员会：

现将我院创建“三甲医院”自评自审情况向省卫计委做简要说明。

一、医院基本情况

我院成立于1983年，历经30多年的不断发展壮大，现在已成为集医疗、科研、教学、预防、康复于一体的三级综合性医院，医院开设病床1200张，设有34个病区，临床、医技科室58个，医疗行政管理和职能科室28个。现有在岗职工1600余人，其中卫生专业技术人员1290余人，高级职称210人，中级职称350人。省级重点专科1个，市级重点专科20个。为国家级住院医师规范化培训基地，省首批危重孕产妇和新生儿抢救中心、省首批儿童听力障碍诊断单位，XX市急救中心，XX市糖尿病防治中心、XX市肿瘤防治中心、XX市小儿脑瘫康复中心、XX市小儿急救中心、XX市肾病防治中心。XX市妇婴专科医院新楼正在建设中，2017年初投入使用。

医院拥有万元以上设备1180余台（件），价值1.8亿元。影像类有德国西门子1.5T磁共振、128层CT、40层大孔径CT、16层CT、数字钼钯乳腺机，荷兰飞利浦数字减影心血管造影系统（DSA）、法国斯达福数字胃肠机、德国西门子YiSo双板DR、法国斯达福数字直接成像系统（DR）、美国GE四维彩超、荷兰飞利

浦三维彩超；腔镜类有日本富士能/奥林巴斯电子胃肠镜、结肠镜、十二指肠镜、腹腔镜、阴道镜、宫腔镜、关节镜、汽化电切镜等。检验类有奥地利罗氏全自动生化分析仪、贝克曼全自动生化分析仪、美国强生全自动干式生化分析仪、贝克曼库尔特五分类全自动血球仪，德国西门子全自动发光仪等。其它有法国光太眼底激光仪、德国歌德超声乳化仪、眼底造影机、德国费森尤斯血液透析机、16导心电分析系统、心电功能平板测试系统、骨密度分析仪、动脉硬化分析仪、神经压力分析仪、ET、肌电图、听力筛查仪、直线加速器、医用高压氧舱等设备。

二、创建工作措施

（一）医院精心谋划部署，组织措施层层到位

2012年我院开始筹划创建三甲医院工作，成立了三甲工作领导小组，明确了责任分工，根据卫计委（原卫生部）《三级综合医院评审标准》，制定了《XX市第二医院<三级综合医院评审标准>任务分解表》，组织了专项创建活动，查找关键点，明确措施，使创建工作全面落实到位。

（二）督查指导紧密结合，推动整改环环相扣

加强对创建工作的全程督导，制订了《XX市第二医院创建“三甲”医院实施方案》，将创建工作考核纳入目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；聘请专家进行标准解读及现场指导；充分利用PDCA质量工具提高创建工作质量。

三、创建工作完成情况

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。在完成本辖区医疗任务的同时，积极配合上级部门完成对口支援及援疆工作。2009年，我院积极响应上级部门的号召，开展对口支援，定点帮扶工作。2011年至今，我院每年派出骨干医生赴新疆开展医疗援疆工作，在所在的支援医院进行临床服务的同时还对该院的医务人员进行全方面的培训。2012年我院与XX乡镇卫生院签订了对口支援协议，每年派出大量骨干医护人员到支援医院进行定点帮扶，有计划、有步骤的从诊疗技术、医疗管理、人才培养、设备管理等方面开展工作。在逐步实现分级诊疗、双向转诊的大的医疗环境下，2016年，我院分别与XX市中心医院、XX县中心医院成立了医疗联合体，建立重点专科对口帮扶、双向转诊绿色通道、业务指导和远程会诊等机制。

3、加强应急管理，不断提升应急能力。2008年我院成立了抗震救灾医疗队，奔赴四川汶川灾区进行医疗救援工作。2014年成立“XX市120急救中心”。

4、坚持科教兴院，不断提升医教研水平。作为XX大学和XX卫生学校的教学基地，自2011年至今共接受实习生990人，2011年至今我院共有15项科研成果获得市级科技成果奖，并于

2014年成为国家住院医师规范化培训基地。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1、完善预约诊疗服务，强化门诊流程管理工作。

2、畅通急诊急救绿色通道。加强基础设施建设，规范房间设置，优化功能布局，使急诊急救工作开展更加有保障；严格执行急诊管理规定，确保急诊救治及时、准确，提升急诊救治能力；加强急诊重危环节管理，确保急危重病人的安全。

3、切实保障患者合法权益。严格知情告知，改进投诉管理，重视医患沟通，让患者参与医疗安全管理。

4、创建“平安医院”，加强就诊环境管理，提供温馨的诊疗环境。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1、完善质量管理体系。2012年修订了医疗质量持续改进方案，成立了以院长为组长的医疗质量持续改进计划领导小组，科室成立了以科主任为组长的医疗质量管理小组。实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。重点抓好医疗核心制度的落实，各科室建立医疗质量管理文档21个。系统规范了病例书写，建立健全了各种知情同意，注重抓好临床治疗的合理性，特别是抗生素合理应用。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2、健全质量管理机制。完善质量管理制度，推进质量管理的制度化、规范化建设，狠抓“医疗核心制度”的落实；严格实行病历质量四级控制，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上；推进合理用药管理，积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。

3、强化质量全程监管，医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节治疗的监控、评价、反馈，每月由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4、狠抓全员培训，科教科定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核，保证全员业务学习的数量和质量。各科室加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

5、开展医疗质量专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。

6、加强院内感染控制工作，进一步完善院感控制设施，定期开展感染控制的培训教育，强化重点科室的感染控制。

7、切实加强患者安全管理。重视患者病情评估管理；认真实施查对制度；重视高危环节、重点科室安全管理；探索医疗纠纷调处新机制。

（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

1、医院建设三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，实行三级护理管理：护理部—科护士长—护士长，具有完善的护理组织机构。护理部现有6人，其中科护士长2人，全院护士长 44人，护理单元37个，病房34个。全院实行扁平化管理，护理管理高效运行。

2、优化护理人力资源管理。科学设置护理岗位、合理调配人力资源;以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级,我院现有护理人员792人，平均床护比为1:0.4;实行合同制护士同工同酬，稳定“合同制”护士队伍。2014年我院在市级医院中率先落实合同制护士五险一金制，使合同制护士待遇有所保障，2014年又为合同制护士与在岗员工同比例增加工资，基本实现了合同制护士同工同酬。系列举措保护了合同制护士的利益，激发了合同制护士的工作热情，保证了护士群体的稳定。

3、规章制度健全、岗位职责明确。医院护理规章制度健全、护理部、科护士长、病房护士长及各级各类护士岗位职责明确，护理常规、应急预案、操作流程等每2-5年修订一次，2013年新修订护理常规内、外、妇、儿、急诊重症五册、2015年增订护理应急预案32项，修订护理质控标准5项，目前又启动新一

轮的章制修订；护理工作与时俱进、有章可查、有据可依，全院的护理管理工作惯性运行。

4、严格质量控制，持续改进护理质量。医院成立医院护理质量管理质量委员会，建立了完善的护理质量管理办法。每年制定详细的质量管理计划，坚持按PDCA进行质量控制，各种质控指标达标。

5、以病人为中心，全面推行责任制整体护理。自开展优质护理服务示范工程以来，护理部对全院护理工作模式思路清晰，以落实基础护理为切入点、以推行整体责任制护理为抓手、以提高护理服务质量为落脚点，稳步、扎实、有效的提高了临床护理服务质量。

（五）提升管理水平，推动医院科学发展

1、推行现代医院管理制度，依法执业；明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。

2、实施人才兴院战略。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，制定了人力资源发展规划和人才梯队建设规划，重视人才梯队建设，加强人才培养。

3、规范财务运营管理。依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序；持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质

量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，接受社会的监督。

4、加强行业作风建设。加大行风管理力度,开展多种形式的职业道德教育，提高职工思想素质;注重建立行业作风监督长效机制,开展治理医药购销领域商业贿赂工作。

5、加强信息化建设，使我院信息化管理水平不断提高。我院信息化建设工作开始于1993年，2011年我院成立以院长为核心的“医院信息化建设委员会”，制订了信息化发展规划及相关管理制度。我院和东软集团在前期合作的基础上进行了全方位信息化升级改造。

临床应用方面：涵盖了PACS、LIS、电子病历、临床路径、合理用药、配液中心管理、供应室管理、临床药学管理等新模块，为我院的医疗业务的开展提供了便利手段。

安全管理方面：我院采购了异地备份、数据库审计、桌面管理、NOD网络版杀毒软件，并进行了安全等级保护认证，在安全管理方面为我院业务开展保驾护航。

财务管理方面：我院同东软望海公司合作开发了XX市第二医院综合运营管理系统，包括：会计核算、成本核算、预算管理、物流管理、固定资产管理、绩效管理、人力资源管理模块。为我院全方位的财务管理提供了极大便利。近期正在开发新的绩效管理平台（RBRVS），将使我院绩效管理更合理、完善。

办公管理方面：新OA的上线，更加便利了公文传送、消息发布，使工作人员第一时间得到最新公告和信息，同时规划了网上审批，达到节约纸张等费用的目的。

图书馆管理方面：图书馆在线系统为我院医务、财务、药学管理人员获取最新理念、最新文章等提供了便利手段，对我科研、教学、论文的提高起到了关键作用。

2016年初，我院和XX集团达成了三年合作目标，通过建立成长型合作模式，使医院信息互通互联成熟度达到等级5B级，搭建市属三级医院信息平台的最高框架。在具体工作方面将完成门诊电子病历、门诊质控、医保管控、患者自助服务、省预约挂号平台，以提升医院的质量管理和安全管理。建设移动医疗平台、手术麻醉系统、重症管理系统等重点部位信息管理系统，最终达到相关人员在任何地点应用手机等终端设备就可以了解检查结果、检验结果、费用等信息。完成互联网支付（挂号、缴费、办理住院手续）、导诊等便民手段。下一步将开展云医院、云应用、云存储等建设。

6、强化后勤服务保障。完善后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务坚持以“患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务需求。2015年被确定为国家第二批节约型公共机构示范单位。