民模创建任务分解

第一篇：民模创建任务分解

吉布库镇中心卫生院2012年创建民族团结进步模范单位任务分解方案

为全面贯彻落实局党委《关于奇台县卫生系统民族团结进步模范单位创建活动实施方案》，深入、扎实、有效推进我院“民族团结进步模范单位”创建活动，结合工作实际，特制订任务分解实施方案。

一、创建内容

（一）开展重点工作，实施宣传教育、民生改善、特殊群体医疗救助和关爱工程等活动。

（二）开展“四项活动”。围绕维护民族团结、社会稳定和国家统一，开展“肩并肩〃爱国情”团结共建活动；围绕促进牧区经济社会跨越式发展，开展“手拉手〃兄弟情”结对帮扶活动；围绕保障和改善民生、使改革发展成果更好地惠及各族群众，开展“根连根〃骨肉情”温暖入户活动：围绕全面贯彻落实党的民族政策、维护少数民族合法权益，开展“心连心〃鱼水情”党群连心活动。

二、重点工作任务分解

一、宣传教育工作

责任领导：党支部宣传委员 翟玉华

主要内容：

1、开展“热爱伟大祖国建设美好家园”主题教育（重点开展“六史”学习教育和建党91周年宣传教育）

2、开展第30个民族团结宣传教育活动；

3、开展法制宣传教育活动；

4、民族团结进步宣传典型。

二、少数民族及中华传统节日走访慰问活动

责任领导：党支部组织委员

加美古丽

主要内容：

1、在少数民族及中华传统节日对我院少数民族职工、社区内贫困少数民族进行走访慰问。把党和政府的关爱送到他们心坎上。

三、送医送药下乡及医疗救助活动

负责人：王强

主要内容：全年深入村组至少四次进行送医送药宣传义诊活动

四、开展少数民族困难患者救助活动。

负责人：王强

主要内容：帮扶一名少数名族困难患者，减免医药费。

五、评选民族团结进步模范个人 负责人：闫金成

主要内容：评选一位民族团结进步先进个人，给予物质奖励。

各科室要紧紧围绕创建活动目标和主要内容，结合业务工作不断创新活动形式、丰富工作内容，力争把我院民族团结进步模范单位工作与落实“三个率先”，推动实现跨越式发展和长治久安的中心工作紧密结合起来；与深入学习实践科学发展观结合起来；与“热爱伟大祖国、建设美好家园”主题教育，“五观”、“六史”、教育，民族团结教育活动结合起来，全面完成创建任务，迎接考核验收和命名，推动我县民族团结事业进步

吉布库镇中心卫生院

二○一二年三月十日

第二篇：民模创建版面内容

第一块版面内容：

一、创建民族团结进步模范学校的指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，全面贯彻落实党的民族宗教政策，牢牢把握“共同团结奋斗，共同繁荣发展”主题，围绕跨越式发展和长治久安两大历史任务，把民族团结进步创建工作有机地融入我校发展大局，贯穿于党政组织中心工作之中，以现代文化为引领，着力保障和改善民生，促进统筹协调发展，深化改革开放，深入扎实开展“热爱伟大祖国、建设美好家园”主题教育、民族团结教育月和民族团结进步创建活动，增进各族师生的大团结，优化发展环境，为促进吉木萨尔县教育健康协调可持续发展，争创自治区现代化教育强县，推进我县跨越式发展和长治久安贡献力量。

二、民族团结之歌

五十六朵鲜花共栽一个盆，五十六棵翠竹共连一条根。五十六个民族团结一条心，就能把祖国建设得繁花似锦。五十六窑砖瓦筑成一栋房，五十六车矿石炼成一炉钢。五十六个民族团结一条心，就能把祖国建设得繁荣富强。

三、民族团结教育月基本知识

1.三个离不开：汉族离不开少数民族、少数民族离不开汉族、个少数民族相互离不开

2.三个不忘：不忘党的恩情、不忘祖国的温暖、不忘各族人民共同团结奋斗的历程

3.四个认同:对祖国的认同、对中华民族的认同、对中华文化的认同、对社会主义道路的认同

4.五观：马克思主义国家观、民族观、历史观、宗教观和文化观

5.六史：党领导人民的奋斗史、创业史、改革开放史；新疆历史、新疆民族发展史和新疆宗教演变史

6、六好：共产党好、社会主义好、伟大祖国好、改革开放好、民族团结好、人民军队好

四、1.党的民族工作的基本原则

民族平等、民族团结、民族繁荣 2.当前做好新疆工作的关键： 处理好发展和稳定的关系

五、1.创建民族团结进步模范县“十项工作重点”：

实施宣传教育、经济跨越、社会进步、民生改善、基础设施建设、少数民族地区加快发展、基层组织建设、人才培养、长治久安、生态兴县

2.创建民族团结模范县的“四项活动”：

“肩并肩、爱国情”活动；“手拉手、兄弟情”活动；“根连根、骨肉情”活动；“心连心、鱼水情”活动。

.六、1.新疆精神是指：

爱国、感恩、勤劳、互助、开放、进取。2.民族团结的五个相互是指：

相互信任、相互尊重、相互学习、相互帮助、相互原 第二块版面的内容：

一、创建民族团结进步模范学校的主要目标

紧紧围绕“科教兴县”战略和“三个率先”目标，以创建民族团结进步模范县为抓手，不断加强民族团结创建活动。进一步优化我校教育结构；健全充满活力的教育体制，进一步提高教育管理水平；牢固树立平等、团结、互助、和谐的社会主义民族关系，完成我校 “民族团结进步模范学校”的创建工作。

二、维护各民族团结的意义

（1）有利于维护国家统一和领土完整；（2）有利于巩固国防，保持边疆的稳定；

（3）有利于增强中华民族的凝聚力和战斗力，实现中华民族的伟大复兴；

（4）有利于社会主义现代化建设的顺利进行；（5）有利于构建社会主义和谐社会；

（6）民族团结是国家统一、繁荣昌盛的前提和保证；（7）加强民族团结，维护祖国统一是中华民族的最高利益，也是各民族人民的共同愿望。

三、名人名言：

正是这种民族主义强迫民族和民族之间相互疏远。它们很像森林中的树要，都想傲然独立，但在地下深处，它们的根却盘结交错，在地面上空，它们的枝叶却相互依偎。

-----茨威格 每个人应该遵守生之法则，把个人的命运联系在民族的命运上，将个人的生存放在群体的生存里。

-----巴金

为世界进文明，为人类造幸福，以青春之我，创建青春之家庭，青春之国家，青春之民族，青春之人类，青春之地球，青春之宇宙，资以乐其无涯之生。

------李大钊

民族国家的创造，绝不是毅力单薄的民族主义联合会所能济事的，只有具备钢铁般坚决意志的单独运动，才能打倒其他一切运动而获得最後胜利。

-------希特勒

四、1.“三个率先”：在全疆实现“三个率先”的目标，即率先实现新型工业化、农牧业现代化、新型城镇化；率先实现农牧民人均收入超万元；率先实现全面建设小康社会目标。

2.“三股势力”:民族分裂势力、暴力恐怖势力、宗教极端势力

3.“三维二反”：维护祖国统一、维护民族团结、维护社会稳定、反对民族分裂主义、反对非法宗教活动

第三篇：财务科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

财务科：（含后勤科、物价科、审计科）

一类指标

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）

二类指标

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）

三类指标

一、医院管理：

（三）人力资料管理

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。

（四）医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。

（五）公共卫生与应急管理

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。

（七）财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（1）医院的财务管理制度（财务科）。

（2）财务科会计人员花名册（财务科）。

（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。

（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。

（2）收费管理制度（财务科）。

（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。

（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。

（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。

（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（后勤科）。（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（后勤科）。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（审计科）。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。（院办、财务科）。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、2

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

费用审查及核查制度等（物价科、财务科）。

（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（物价科等）。

（4）实行相关分类（DRGs）单病种收费（财务科）。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（1）医院建筑布局示意图（后勤科）。

（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（后勤科）。（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（后勤科）。

6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（后勤科）。（2）医院营养食堂建设情况说明（后勤科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

（三）医疗技术管理。

（四）专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）

5、重症医学科：

（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）

6、临床检验

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量 ①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。10、药事质量管理与持续改进

（2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品

①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、后勤科）。

三、医院安全(一)医疗服务安全

5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

(二)建筑、设备、设施安全

1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。

（1）医院总体规划（后勤科）。（2）医院总体规划图（后勤科）。

（3）对现建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

（1）2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录（设备科、后勤科）。

（2）大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志（设备科、后勤（3）供电、供气、供水管道无泄漏现象（后勤科）。（4）重点设备用房设置空调和通风设施（后勤科）

3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理（1）医院建筑通过消防验收,有消防验收文件；（后勤科）（2）建立火灾事故应急预案，管理职责明确；（后勤科）（3）消防设备、标志及预警系统齐备、有效；（后勤科）

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（4）消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。（院办、后勤科）

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力（1）医院具备双路供电系统；（后勤科）

（2）医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。（后勤科）

5、医疗废物及污水处理符合有关规定

（1）医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录（后勤科）

（2）污水处理系统通过验收，有验收资料（后勤科）(三)危险物品及要害部门安全

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求

（1）医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准（医务科、物价科）。

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（5）以醒目的标识公布投诉地点、电话（后勤科、医务科）

（三）服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务

（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（1）医院环境和设施清洁、舒适、温馨（后勤科）；

（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）；

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财 5

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

七、统计指标（均为2011年7月以来）（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治疗饮食就餐率100%（后勤科）

（47）年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)（后勤科）

（48）平均单病种医疗费用≤平均值（财务科）（49）平均每门诊人次医药费用≤平均值（财务科）

第四篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

护理部

一类指标

3、依法执业：

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）

三类指标

一、医院管理：

（一）依法执业：

1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。

（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。

（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。

（二）组织机构和管理

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。

（三）人力资料管理

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。

（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。

（五）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）

（2）岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（五）护理质量管理与持续改进

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）

⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）

2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。⑴护理部分工合理，职责明确（护理部）

⑵有2011年7月以来目标管理责任制、计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%（护理部）

3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）（2）2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）

4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）

（2）有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）

二、护理人力资源管理

1、对护士的管理有明确的规定。（1）护士管理相关制度（护理部）

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办、人事科、护理部）

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）

（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）

3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。

（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）

4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案 制定具体调配方案（护理部）

5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。

（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划（护理部）（2）满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）

（3）有护士长护理管理知识培训记录（护理部）

三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。

1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）

2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）

四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。1建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）2建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）

3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）

4加强护理病历书写质量（护理部）

5制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序（护理部）

五、临床护理工作以病人为中心

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

1按相关要求督促落实（护理部）

2制定术前访视及术后支持服务制度（护理部）3配备基础护理用品（护理部、设备科）

六、危重病人的护理质量

1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）

2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）

4按相关要求督促落实（护理部）

5制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录（护理部）

(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并实施护理差错报告和管理制度

1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）

2制定专项护理质量管理制度（护理部）

3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）

八、手术室和中心供应室管理

1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）

2中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）

五、教学、科研管理与水平

（一）教学管理与水平：

（4）有教学规划和工作计划（护理部、医务科）

（5）有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）

（6）有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录（院办、医务科、护理部）

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（7）有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要（院办、医务科、护理部）

六、统计指标（均为2011年7月以来）（27）护理技术操作合格率≥90%（护理部）（28）基础护理合格率≥90%（护理部）（29）特护、一级护理合格率≥90%（护理部）（30）五种表格书写合格率≥98%（护理部）（32）责任制护理病区数≤10%（护理部）（33）陪护率≥8%（护理部）

（43）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0（护理部）

（50）卫生技术人员三基考核合格率100%（医务科、护理部）

第五篇：检验科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

检验科：（含输血科、病理科）

一类指标

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）

二类指标（没有）

三类指标

一、医院管理：

（一）依法执业：

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）

（五）公共卫生与应急管理

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）

（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

关科室）

3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科）

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

6、临床检验

①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。②各室开展的检验项目明细表（检验科）。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。

④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。

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②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。

⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。

（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。

③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。

（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定 3

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项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。

⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）

（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。

（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 ①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。

②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。

③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。

（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

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①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。②公开报告承诺时间（检验科）。

③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）

8、病理质量管理与持续改进（1）、能够满足临床工作需要 科室人员技术档案（病理科）。（2）、建立并执行标本核对制度 ①建立标本签收、核对制度（病理科）。

②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度 ①建立报告审核制度（病理科）。

②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。（4）、病理切片、蜡块保存符合规定 ①建立标本保存制度（病理科）。②建立标本资料归档制度（病理科）。③建立标本处理操作规程（病理科）。

11、输血质量管理预持续改进

（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定 ①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。②制定各个岗位职责（输血科）。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 ①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。②2011年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。

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②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（输血科）。③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。

（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度

①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。

②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。

③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。

（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用

①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)； ②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（输血科）

12、医院感染管理：

③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录（院感科、检验科）

三、医院安全

(三)危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）

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（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）

2、有处理放射事故等意外事件的预案

制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等

（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；

（三）服务环境和服务流程

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷

（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

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缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）

六、统计指标（均为2011年7月以来）

（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）

（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）