昭苏县新型农牧区合作医疗2007年(卫生会议)

第一篇：昭苏县新型农牧区合作医疗2007年(卫生会议)

昭苏县新型农牧区合作医疗2007年

工 作 总 结

2007年，昭苏县合管办在县委、县人民政府的正确领导下，在州、县卫生局的指导和关心下，在县人大和县政协的监督支持下，坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实党的十七大会议精神和卫生工作方针政策，牢固树立科学的发展观，按照县委、县人民政府要求,狠抓各项工作的落实，有力地推动了合作医疗工作的开展，很大程度上缓解了农牧民因病致贫、因病返贫现象，为全县经济社会发展，构建和谐昭苏做出了贡献。现就我县新型农牧区合作医疗近一年来工作汇报如下：

一、基本情况

昭苏县辖九乡一镇，3个国营农牧场，75个行政村。总人口13.62万人，其中农牧民人口9.31 万人，民政救助人员12,572人。全县现有医疗卫生机构17所，其中县级医院2所、妇幼保健院1所、疾病预防控制中心1所、乡（镇）卫生院11家，其中乡中心卫生院3所。另外有民营医院2所，社区卫生服务站5个，个体诊所26个，村卫生室32个。全县乡（镇）卫生院现有医技人员编制317个，实有人员175人，县、乡医院共有编制床位数370张，其中乡（镇）卫生院床位编制113张，实有床位数54张。

二、取得的成效

通过新型农牧区合作医疗制度的建立实施，减少了农牧民群众“小病扛，大病拖”现象的发生，有效缓解了农牧民看病难、看病贵的问题，得到了大部分农牧民群众的欢迎和认可。1—12月份全县参合农 牧民因病就医76087人次，合作医疗基金总支出405.8968万元，受益率为99.94%。其中门诊就医56674人次，门诊补偿金额72.8764万元，门诊受益率为74.44%，住院就医19413人次，住院补偿金额 333.0204万元，住院受益率为25.5%；乡级医院共补偿136.9459万元，为参合农牧民住院减免了5.2521万元；在乡级定点医疗机构住院补偿比例70%，实际补偿比55.56%；县级医院补偿97.7878万元，县级医院为参合农牧民住院减免了7.7038万元，在县级定点医疗机构住院补偿比例55%，实际补偿比42.25%，州级住院补偿89.9483万元，自治区级住院补偿8.3384万元；全年基金使用率为87.49%。同时启动了合作医疗大病救助方案，今年九月，自治区卫生厅局领导先后到我县视察新型农牧区合作医疗制度建设工作，对我县合作医疗工作给予了充分肯定。

三、开展新型农牧区合作医疗的主要做法

（一）领导重视。一直以来,县委、政府把合作医疗工作纳为民心工程。各级党委、政府十分重视农牧区合作医疗工作，成立了分管领导为组长的农牧区合作医疗工作领导小组，设立了农牧区合作医疗办公室，配备专职干部5名，负责日常管理工作。各成员单位也相应成立了领导机构和管理机构，配备专职干部。全县上下层层抓落实，为推动农牧区合作医疗工作奠定了良好的组织基础。

（二）加强督查，确保各项措施的落实。县政府在合作医疗工作的各个关键时期，组织督查组深入督查，或通报工作进展情况。在合作医疗集中宣传发动和农民缴费期，督导组采用深入各乡镇、进村入户的办法了解情况和指导工作，再根据督导组掌握的情况，通报各地 好的做法和经验，指出存在问题和注意事项，有效地调动了各地抓好这项工作的积极性。

（三）抓好资金管理工作。为增强合作医疗的抗风险能力，我县制订新型农牧区合作医疗制度的实施方案和细则，加强对合作医疗资金管理，明确规定合作医疗各项医疗基金必须在县财政开设专户，资金监管由财政部门负责，账册管理则由合作医疗办公室负责。农民个人缴纳的合作医疗费，由各乡征收机构收到资金起半个月内转入县指定的财政专户，农牧区合作医疗基金只能用于补助农牧民医疗费支出，不得用于其它任何方面的开支和投资营运，也不得从中提取任何费用。合作医疗基金的收支情况，必须每月在乡镇级、每季在村级张榜公布，接受社会监督，并报同级人大、党委会，同时接受审计部门的年度审计，确保基金安全。

（四）抓好报销业务工作。我县在患者住院费用报销手续时，坚持以人为本，努力做到准确、及时，以优质的服务取信于民。首先，把参加农牧区合作医疗的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度张贴上墙，定期向社会公开农牧区合作医疗资金的具体收支和使用情况，让群众清楚明了。其次，在为农牧民办理合作医疗报销手续时，力求做到快捷、公开、透明。每一起补助必须在乡卫生院或村委会公示5天，整个办理程序必须在10个工作日内完成，并将补助金发放到受益者手中，让受益者享受人性化的服务。

（五）抓好信息公开工作。目前，乡镇、村两级已做到每季度一次书面公布农牧区合作医疗群众受益情况，部分乡镇还做到每月公布一次。

（六）健全制度，加强监管

为加强监管力度，进一步规范定点医疗机构的服务行为，县委、县人民政府多次召开了专题会议，对合作医疗工作提出要求，明确因病施治，合理检查、合理用药范围，加强对定点医疗机构的监管，制定医疗机构及相关人员奖罚措施和办法。根据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构管理规定》，科学合理确定定点医疗机构。县卫生局组织相关人员对全县自愿申报合作医疗定点医疗机构的县、乡、村医疗机构（卫生院、卫生室）进行了现场评估，经全面评审，确定了2家县级医疗机构、11所乡镇卫生院、21所村卫生室为我县新型农牧区合作医疗定点医疗机构。另外，还确定了14家自治区级、6家自治州级合作医疗定点医疗机构。并与各定点医疗机构签定了《昭苏县新型农牧区合作医疗定点医疗机构服务协议书》。制定并下发了《昭苏县新型农牧区合作医疗机构管理办法》、〈昭苏县新型农牧区合作医疗定点医疗机构业务管理规定〉、〈昭苏县新型农牧区合作医疗县卫生局主要职责〉、县合管办主要职责和工作任务〉、〈乡镇合作医疗管理办公室主要职责和工作任务〉、〈各定点医疗机构职责和工作任务〉等16个相关制度和文件。统一制作了〈昭苏县新型农牧区合作医疗就诊流程指南〉、〈昭苏县新型农牧区合作医疗定点医疗机构各项职责和制度〉，共20块宣传牌；编印了维、蒙、汉三种文字的〈住院病人明白卡〉、〈入院病人告知书〉〈转诊告知书〉、〈双向转诊及逐级转诊制度〉等。

（七）加强对定点医疗机构的监管，严格控制医疗费用 对定点医疗机构监管检查是合作医疗管理的中心工作。随着合作 医疗工作的不断深入开展，对定点医疗机构的监督管理，显得尤为重要。我们本着科学管理民主监督的原则，对定点医疗机构的收费项目、服务质量予以跟踪监测，其中重点对合理用药、合理检查及住院周期的长短，单病种核算等医疗服务项目加强监督控制，合理利用合作医疗基金，使农牧民患者少花钱能治好病，最大限度的节省费用。在监督检查中县合管办与各定点单位签定了服务协议，对自费药品的使用，每住院人次平均费用做了明确规定，并制定了乡镇合作医疗定点单位考核细则，从医护质量、四公开一公示制度落实情况、村民的满意度情况进行检查考核，对医护质量差、满意度低的医疗机构提出限期整改。为严格管理，县合管办每月对各定点单位的门诊处方、住院病历的书写、药品的合理使用、医疗服务项目的使用、医疗费用情况都进行专项检查，存在的问题全部反映到工作信息中，并对多次检查、问题重复出现的定点机构，以合管办文件的形式在全县通报，对多支出的费用不予审核结算，对不能严格执行合作医疗管理制度的定点机构取消定点资格。县合管办为加强内部管理，也制定了严密的工作人员工作流程，建立管理制度，对每位工作人员的工作内容、职责都进行了明确详细分工，加强相互之间的监督，做到职责明确，管理规范，补偿及时，更好的服务于群众。

四、2008年基金筹集情况

2008年全县统计农牧业人口数91686人，其中85485人参加了合作医疗，个人共筹集资金1709150元，参合率为93.12%，较07年上升了11.5个百分点。同时从08年参合率达到90%以上的五个乡镇（昭苏镇100%、洪纳海乡100%、乌宗布拉克乡98.27%、哈夏加尔乡94.88%、阿克达拉乡94.36%）中结和07年全年合作医疗绩效考核评出(昭苏镇、乌宗布拉克乡、阿克达拉乡)三个先进集体予以表彰，,对倒数前三名（天山乡65.26%、夏塔乡80.88%、咯拉苏乡84.63%）给 予通报批评，参合率低原因有三方面：

1、宣传工作不到位，使农牧民对合作医疗相关政策了解不多；

2、统计数据与实际人口数有出入；

3、乡卫生院服务能力低下。

五、新型农牧区合作医疗工作存在的主要问题与建议

（一）、乡（镇）卫生院、行政村卫生室、卫生医疗服务能力低与参合农牧民的就医需要矛盾比较突出。

1、全县38家乡（镇）卫生室，基本没有诊疗设备，仅靠听诊器、血压计为农牧民看病检查，只能作为常见病，多发病的初步诊断，而辅助检查设备又没有，对病情的诊断正确率较低，大多数卫生院住院治疗开展得很少。由于乡（镇）卫生院卫生医疗服务能力过低，病员大多流向县级医疗机构，与合作医疗制度设计的初衷相违背。合作医疗乡级的报销比例要比县级高15%，就是要通过制度将常见病、多发病的大部分病人留在乡（镇）卫生院，享受比较高的报销补偿率，让农牧民得到更多的实惠，减少不必要的开支，但是现在是病人在乡（镇）卫生院留不住，好的制度由于医疗设施不完善而无法实施。

建议：

1、要加强管理，尽快转变工作机制，落实好乡（镇）卫生院院长公开竞聘上岗、全员聘用制度。加大培训力度，落实好在职人员培训，考核管理制度。

2、发挥县级医疗机构技术优势，认真落实好对口支援和巡回医疗制度。

3、严格执行职称晋升人员在乡（镇）卫生院带教工作制度和乡（镇）卫生院专业技术人员驻村带教制度。

4、完善对乡（镇）卫生院各项考核制度。

（二）、乡级合管办人员配备不到位，管理能力不强。

乡级合管办的功能定位就是：负责本乡参合农牧民住院病人住院费用审核、转诊登记；监管本乡定点医疗机构，防止不合理检查、不合理用药、大处方、挂床等违规行为。督促本乡定点医疗机构落实合作医疗制度及其它相关政策制度；协助乡政府搞好宣传、筹资等工作；健全乡合作医疗机关档案。而目前却普遍存在着：

1、人员配备不齐，按照县编委（昭机编字[2006]09号）文件，每乡配备3人，有些乡只有一到两名，有些乡还存在挂名三人，而真正工作的只有一人。乡级合管办也基本上每天只是事务性工作，人员配备不齐，均兼职。其他工作一忙，合管办工作就无人管，只好由乡卫生院撑着，每月报帐基本上都是卫生院会计或出纳负责。

2、由于人员配备不合理、不到位，乡级合管办基本上行使不了管理职能。对医生的用药及检查没有一定的医技知识，做不到对医生检查用药治疗的事中监管，而完全依赖县合管办的事后监管。

（三）、县、乡两级合管办的工作经费没有按新党发[2006]13号文的要求足额纳入财政预算。经费紧张，人心不稳，没有办公地点，从根本上无法进一步提高合作医疗管理能力。

（四）、民政、残联的补助资金没有制度化。有时多，有时少，有时到位，有时不到位，变化性和随意性太强，给各乡筹资工作带来了很大难度。例如：残联的补助资金2007年补助而2008年计划就不补助。这样势必会影响残疾人参合率。

（五）、乡级定点医疗机构存在次均住院费用过高的问题。昭苏县乡级次均住院费用为784.12元（1-6月平均），过高的主 要原因：（政府纪要昭政阅[2006]文件，将乌宗布拉克、昭苏镇农牧民定到县医院按乡级定点医疗机构补偿比例报销，中医院定为洪纳海乡卫生院。例如：8月份天山乡卫生院次均住院费用543.5元（7人），而中医院为1,206.02元（60人）乡级、县医院1,198.8元（16人）。各乡卫生院每月平均住院病人8-9人，而县医院、中医院享受乡级补偿比例住院病人较多，次均住院费用较高，综合平均下来乡级住院次均费用就存在居高不下的情况。

（六）、各乡镇场领导要充分认识到乡政府是合作医疗个人缴费征收主体，负责本乡合作医疗的宣传、收费、发证、公示等相关工作，财政所是征收机关。

针对上述存在的问题，结合我县实际情况建议采取如下措施：

（一）取消县医院乌宗布拉克乡、昭苏镇的乡级定点医疗机构，废止政府纪要（昭政阅[2006]文)，按定点医疗机构管理条例和《昭苏县新型农牧区合作医疗管理实施办法》中程序、标准审定定点医疗机构。

（二）限定中医院平均住院天数，实行单病种限价，加大稽查力度。加强对各定点医疗机构的监管，严格控制住院用药，防止医疗费用盲目过快增长。

五、今后的打算

（一）、不断完善新型农牧区合作医疗实施方案，充分调动农牧民参加合作医疗的积极性；

（二）、继续加大县、乡医技人员的培训力度，努力提高医疗服务质量，减少病员外流，减轻农牧民的经济负担，使有限的合作医疗基金发挥最大的社会效益；

（三）、积极争取上级财政支援，争取乡镇卫生院和村卫生室基础设施改造资金，改善医疗环境，提高服务功能；

（四）、不断完善制度，进一步提高管理水平。通过加强合作医疗信息化管理，降低运行成本，加强药品和医疗服务价格的管理，降低不合理的医药费用，减轻参合农牧民的医药负担。

（五）、为提高工作效率，加强信息动态管理。逐步落实新型农牧区合作医疗网络信息化管理制度。

昭苏县合管办

2008年2月2日

第二篇：新型农牧区合作医疗宣传单

新型农牧区合作医疗宣传单

一．

海北州新型农牧区合作医疗实施细则。

二．

新农合年人均筹资标准416元，其中中央财政每年每人补助156元，地方财政补助每年每人217元，农牧民个人每年每人缴纳43元，其中救助对象，残疾人，双女户子女及独生子女的参合金由民政，计生，残联部门代缴，新生儿当年参合金由医疗机构代收后缴经办机构。地方财政补助按照省级174元，州级8.3元，县级34.7元的标准分级承担。

三．（1）

符合青海省基本医疗保险药品目录和青海省新农诊疗项目费用，再减去起付费用，即为报销基数，报销基数再乘以相应定点医疗机构报销比例，即为新农合实际报销额

（2）

城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自付部分超过起付钱5000元的，由人寿保险公司于以给予大病医疗保险报销。

四．（1）

门诊医药费用在家庭账户内报销，不设起付钱及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶钱为家庭账户余额。

（2）

慢性气管炎，慢性肺源性心脏病，慢性风湿性心脏病，冠心病，慢性乙型肝炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，高血压病，糖尿病，慢性宫颈炎，耐药

性结核病，慢性胃炎，消化性溃疡，盆腔炎，慢性肾炎，慢性胰腺炎，中风后遺症，慢性胆囊炎，痛风，癫痫，重性精神疾病和终末期肾病透析22种特殊病，慢性病门诊医药费用纳入门诊统筹报销范围。慢性病门诊医药费用先从家庭账户基金余额中报销，剩余费用从门诊统筹基金中报销。

五．

报销比例为：1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。

慢性病对象的确定，由本人提出申请（附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明），报乡镇经办机构初审，符合，慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经具级经办机构审核符合诊断标准的发放相应证件，纳入特定，慢性病对象范围。

六．

在定点医疗机构住院，每次住院医药费用报销起付线标准分别为省级450元，州县350元，乡镇卫生院250元，产妇住院分娩不设起付线。

七．

低保对象，五保对象，重点优抚对象，六十年代精简退职人员（以下统称救助对象）住院医药费用报销时，个人不承担的起付费用，由医疗救助基金救助。八．

政策范围内住院医药费用实行分级按比例报销。省级医疗机构为70%，州县级医疗机构为80%，乡镇

医疗机构为90%。

九．

产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，全额由专项资金补助，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额1000元，首先由专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担。超过县，乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。

高危孕产妇在具备条件的中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由专项资金补助500元，剩余部分再按住院医药费用政策范围内报销比例常规报销，个人自付费用仍在3000元以上的，按本办法第十九条规定

十．

参合农牧民在外地务工地住院的医药费用，回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以报销。十一． 住院医药费用年最高支付限额10万元。十二．

住院治疗，门诊购药打针，必须在定点医疗机构用医保卡刷卡结算（医保卡密码为身份证号码后六位，如果最后一位是英文字母，输入密码时换为“0”），参保患者住院时将医保卡交给定点医疗机构，药费由定点医疗机构同州医管局结算，享受低保人员出院时复印好住院发票，出院证，病历首页，结算单并加盖医

院公章到县民政局报销医疗救助。刷卡住院缓解了患者的经济负担，节省了报销药费来回跑腿的时间。

十三． 定点医疗机构

县藏医院、沙柳河镇卫生院、州藏医院、省人民医院、省藏医院、省中医院、省红十字医院、省心血管医院、陆军第四医院、省武警医院、省第二医院。

第三篇：新型农牧区合作医疗1-6工作总结

新型农牧区合作医疗1-5月工作总结

建立新型农牧区合作医疗（以下简称新农合）制度是党和政府关心农牧民群众的一项民生工程。县委、政府高度重视新农合工作，并将此列为我县实施的多项民生工程之一。因新农合是一项艰巨和复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性和操作性强、制约因素多，且时间紧、任务重、困难多、工作量大，但在县委、县政府的正确领导下，在上级有关部门的关心、支持和精心指导下，在全县上下的共同努力下，今年以来，我县新农合总体上运行平稳有序、管理逐步规范、基金运转安全、补偿水平提高、农牧民反映良好、民生工程得以落实。现将近期工作情况总结如下：

一、新农合运行情况

（一）农牧民参合情况

2011年全县共有18558人参合，参合率达97.06%。其中民政救助8780人，贫因农牧民参合率达100%。

（二）基金筹集情况

2011应筹集新农合基金445万元,目前到位资金377万元。其中：农牧民个人缴费55.6万元,县级补助18.5万元。中央补助162万元。自治区补助141万元。

（三）基金使用情况

截至2011年5月31日，全县共补偿2784人次，其中：家庭账户补偿人次1071，住院、门诊统筹、慢性病共补偿1713人次。1-5月共支出113.82万元。其中家庭帐户支出1.89万元，住院、门诊统筹、慢性病共补偿111.93万元。

二、开展的主要工作

（一）进一步合理调整和完善了新农合补偿方案。按照上级有关文件精神，结合我县新农合运行实际.于4月26日调整了新型农牧区合作医疗报销比例和最高封顶线，在起付线不变的情况下，提高了乡、县、地区、自治区级报销比例和最高封顶线，进一步扩大了参合农牧民受益面。调整后的报销比例和封顶线为：在乡镇级定点医疗机构住院，报销比例由原来的80%增加到85%，县级定点医疗机构由原来的60%增加到65%，地（州）市级定点医疗机构为由原来的50%增加到55%，自治区级定点医疗机构为由原来的40%增加到45%，吉木乃县住院报销最

高封顶线由原来的2。5万元提高到5万元，此次调整后，参合农牧民受益率将进一步得到提高。

（二）开展慢性病补偿工作。共确定新农合慢性病管理33人。共补偿0.16万元。

（三）开展2011筹资宣传活动。通过广播、电视、政府网站、标语、横幅、宣传栏、街头集市宣传等多种有效手段，向广大农牧民群众宣传新农合的意义，有关补偿政策，强化风险共担、互助共济和自我保健意识，提高农牧民参合积极性。

（四）组织开展全县各定点医疗机构合作医疗知识培训班。培训内容涉及到合作医疗政策、医疗审核、网络管理、基金财务等相关知识。共举办培训班4期，共培训73人次，通过培训，参会人员对合作医疗新政策工作有了更深的的认识和了解，为今后做好新农合工作奠定了良好的基础。

（五）加强了对新农合基金和定点医疗机构的监管。共督导3次，督查主要围绕考核标准工作落实、新农合实施方案执行、定点医疗机构服务协议及新农合相关工作落实情况等几个方面进行。针对部分乡（镇）参合群众受益率低、医疗服务能力低等问题帮助查找分析原因，提出了解决的办法和措施。

通过督导检查，进一步强化了我县合管中心及医疗机构新农合制度化管理，规范了档案管理，明确了定点医疗机构对新农合医疗信息审核及管理责任，为维护参合农牧民群众的根本利益，有效控制医疗费用不合理增长，确保新农合资金安全运行，起到了积极促进作用。

三、下阶段半年工作安排

下半年，在扎实做好参合患者医药费审核补偿结算等日常工作的同时，着力做好以下几项工作：

一是继续强化宣传，并将宣传工作贯彻于新农合实施的全过程。为了加强宣传效果，合管中心于2011年5月开始重新制作浅显易懂的宣传单及刻录光碟，在社区、村小喇叭里宣传合作医疗政策。让农牧民近距离、全面了解新农合政策，明白自己的权利和义务，让农牧民“知晓制度、享受制度、遵守制度”，进一步打好打牢新农合工作的群众基础。宣传单及光碟将于6月刻录完成。通过此次宣传，农牧民对合作医疗政策的理解将更加深入。将进一步提高合作医疗基金使用率及农牧民受益率.二是进一步加强对定点医疗机构的监管和督查。坚持定期考

核和动态管理制度，严格规范诊疗程序和用药行为，提高服务质量和服务水平，努力采取综合措施控制医药费用的不合理增长。

三是督促定点医疗机构加大门诊统筹工作力度。积极采取定点医疗机构组织医疗小分队送医送药上门服务，定点医疗机构直接垫付门诊医药费补偿金现场报销等方式，提高门诊统筹帐户基金的使用效率，避免门诊统筹基金的无效沉淀。

四是做好新型农牧区合作医疗制度与农牧区特困群众医疗救助制度的衔接工作。通过新型农牧区合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决农牧民看病就医难的突出问题，努力为贫困参合提供合作医疗和医疗救助双重保障。

五是做好2012资金筹集相关准备工作，督促各乡镇政府在本9月份开展下参合资金筹集工作。在坚持农牧民自愿的基础上和保证资金安全、手续健全、责任清楚的前提下，积极探索建立形式多样、简便易行、农牧民认可的农牧民个人筹资方式。

六是继续做好参合患者慢性病鉴定、发证工作，以解决参合患者慢性病门诊大额医药费补偿问题。

七是开展特殊重大疾病补偿工作。

八是做好本新农合基金决算和下预算，编报年终各类相关财务、统计报表。

吉木乃县合管中心

二0一一年六月一日

第四篇：新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法

新疆维吾尔自治区人民政府办公厅文件

新政办发〔2010〕99号

关于印发《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法

（试行）》的通知

伊犁哈萨克自治州，各州、市、县（市）人民政府，各行政公署，自治区人民政府各部门、各直属机构：

《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》已经自治区人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年四月二十二日

新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）为建立统一的新型农牧区合作医疗（以下简称新农合）补偿模式，规范新农合制度管理，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发„2009‟12号）精神，结合自治区工作实际，特制定本办法。

一、基本原则

坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，兼顾住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基

本原则。

二、参合人员范围的界定

以家庭为单位，凡属新疆户籍或新疆外埠农村户籍，在疆内农村地区居住期满5年以上，从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员及其子女可参加新农合。

鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。

三、运行及筹资时间

新农合运行为每年1月1日至12月31日。

新农合个人筹资时间原则上为每年7月开始征缴下一个人参合费用，每年12月20日结束，当年12月25日前，要将下一农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入各统筹地区新农合基金财政专户中。特殊情况，农牧民个人参合缴费最晚可延至下一2月底。各新农合统筹地区财政部门、卫生部门、新农合经办机构最晚不迟于下一3月5日前共同完成农牧民参合统计汇总工作。

各地（州、市）、县（市、区）按规定安排的新农合补助资金要在每年3月底前全部划入各统筹地区新农合基金财政专户中。

中央财政补助资金按照“年初预拨，年底结算”的方式在每年5月底前完成当年新农合补助资金的预拨，每年10月底前完成当年新农合补助资金的结算。根据各地截止当年2月底上报的参合人数，自

治区财政补助资金在每年3月底前一次拨付到位。

新农合基金决算时间为每年12月31日。

四、筹资标准

逐步提高地方各级财政补助标准及农牧民个人筹资水平，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，增强新农合基金抗风险能力。从2010年起，新农合每人每年筹资标准不低于150元，今后随着新农合筹资标准的不断提高，基金的具体分配比例将相应调整。

五、基金用途

新农合基金只能用于参合农牧民医疗费用补偿和自治区深化医药卫生体制改革规定的补偿范围，不得用于应由政府提供专项资金的基本公共卫生服务项目的补偿（如计划免疫、预防保健、健康教育等）、经办机构工作经费和《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《自治区新型农牧区合作医疗服务设施及诊疗项目目录（2010年版）》（以下简称“新农合目录”）以外的医疗费用等。

六、补偿模式

从2010年起，自治区新农合补偿模式确定为“住院统筹＋门诊统筹”补偿模式，凡实行“住院统筹+家庭账户”补偿模式的县（市、区）必须在2011年前完成补偿模式调整工作。到2011年全区全面普及“住院统筹＋门诊统筹”补偿模式。

七、基金分类

基金分三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。参合农牧民个人缴费、中央及地方各级财政对参合农牧民的补助

资金以及其他社会捐助资金全部纳入统筹基金。

（一）住院统筹基金。主要用于对参合农牧民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（重大慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。原则上住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的70%左右，由各统筹地区统一管理。

（二）门诊统筹基金。主要用于补偿参合农牧民普通门诊和一般慢性病可报医药费用的补偿，原则上门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的30%左右，由各统筹地区统一管理。

（三）风险基金。主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10%，由各统筹地区地（州、市）级财政部门、卫生部门共同管理。

八、补偿设臵

（一）常规住院补偿 1.起付线

乡镇级定点医疗机构不高于80元，县级定点医疗机构不高于200元，县级非定点医疗机构为500元，地（州、市）级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元，地（州、市）级和自治区级非定点医疗机构为800元。区外当地卫生行政部门确定的定点医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致，区外非定点医疗机构不予报销。不得随意取消起付线。

起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的，起付线须重复计算（恶性肿瘤放化

疗的参合患者除外）；因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线，但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。

对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象，在县及县级以下定点医疗机构住院不设起付线。

区外定点医疗机构以当地卫生行政部门批准公布的名单为准。2.补偿比例

乡镇级定点医疗机构不低于75%，县级定点医疗机构不低于60%，地（州、市）级定点医疗机构为50%，自治区级定点医疗机构为40%。各统筹地区可在此基础上对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点。区外同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行。对未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20个百分点。

3.封顶线

从2010年起，补偿封顶线应不低于上全区农牧民人均纯收入的6倍，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等，以每位参合农牧民年内实际获得补偿金额累计计算。

4.其他

（1）保底补偿。参合农牧民在乡镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用，按规定要求和补偿比例补偿不足50元的，实行最低50元的保底补偿。

（2）中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊

使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。

（3）基本药物补偿。参合农牧民在乡镇级和县级定点医疗机构住院就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算；在地（州、市）级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。

中医民族医药中属于国家基本药物（基层部分）的，按中医民族医药补偿规定执行。

（4）老年人和计划生育家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。

属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，可同时享受县（市、区）及县（市、区）以下定点医疗机构零起付和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。

（5）其他。参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨住院补偿标准以出院日期为准。

（6）参合农牧民外出务工、探亲、上学期间因病住院的医疗费

用，在提供准确无误的务工、探亲、上学证明等相关手续的情况下，按照同级别医疗机构补偿比例给予补偿。

（二）住院分娩补偿 住院分娩补偿实行定额补偿。

1.正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇住院分娩补助政策，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。

2.病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。

3.其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口簿（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。

（三）非住院补偿 1.门诊费用补偿

参合农牧民须持《新农合证》在乡、村定点医疗机构门诊就诊。慢性病参合患者持《新农合证》和《慢性病就诊证》（由统筹地区统一制定印发）等有效证件在统筹地区经办机构指定的新农合定点医疗机构就诊。

（1）普通门诊医药费用补偿

①补偿范围：肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸及拔火罐等常规治疗费；B超、心电图、放射、化验等常规检查费；《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（村级、乡级）内的药品费。

②补偿比例：乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为30%，村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%；乡镇级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为11元，村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元，并实行单处方限量（即每3天享受一次补偿），参合农牧民年内门诊就诊次数不限，村级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为300元，乡镇级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为500元。

参合农牧民在乡镇级定点医疗机构门诊就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。

③补偿方式：门诊统筹费用按照“总额预算、定额包干、分期支付、超支不补、绩效考核”的方式，向乡村两级定点医疗机构支付门诊统筹费用。门诊统筹费用总额预算以乡、村为单位实行一年一定，定额确定后，分期支付。支付前，对乡村级定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。

④家庭账户补偿模式按现行政策执行。（2）慢性病门诊医药费补偿

①补偿病种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。

②补偿范围：适用于治疗慢性病所需的医疗费用及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（乡级、县级）范围内的药品费。

③确诊程序：患者向统筹地区经办机构提出申请，并提供地、州、市二级甲等及以上医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告，经统筹地区经办机构审核登记并报同级卫生部门批准后，发放《慢性病就诊证》。

④一般慢性病补偿比例：不设起付线，由指定慢性病医疗机构即时结报，按其可报医疗费用的40％进行补偿，全年累计封顶线为2000元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病的补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。

⑤重大慢性病补偿比例：恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者食疗的医疗总费用，比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，每半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。

⑥克汀病和结核病先兑付项目补助资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。

⑦慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过当地规定的住院封顶线。

2.健康体检（1）健康体检对象

新农合健康体检对象（受检者）是指上个新农合运行内未得到任何住院和门诊补偿的参合农户，以户为单位每户推荐一人参加健康体检，也可结合当地实际，在参合农牧民中确定特定人群。

（2）健康体检时间、方式

健康体检原则上在参合的下一进行。可以采取常年健康体检与集中健康体检相结合的方式。常年健康体检是指受检者在健康体检内自主选择时间到指定医疗机构接受体检；集中健康体检是指受检者在规定时间内集中在指定医疗机构内接受体检，也可由指定医疗机构提供上门体检服务。

（3）健康体检资金使用

健康体检资金原则上利用家庭账户或门诊统筹当年结余资金，也可积极争取政府提供健康体检专项资金。承担健康体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。

（4）健康体检项目

合理确定健康体检项目，在进行一般体格检查和三大常规检查等基础项目检查的基础上，受检者还可以从血糖、肝功能、胸透或胸片、心电图、B超（肝胆脾或肾脏膀胱前列腺或子宫附件）、妇科常规检查、血液生化检验、传染病检测（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）等项

目中自主选择至少四项以上的检查项目，健康体检项目原则上要一次查完。

医疗机构要为受检者建立健康档案。建档工作严格按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范（2009版）》执行。

（5）健康体检经费拨付

根据确定的新农合健康体检项目的收费标准，结合医疗机构提供的优惠条件，合理确定新农合基金支付标准，原则上收费标准应让体检服务的供方、需方和支付方均能接受。

体检工作完成后，新农合经办机构对医疗机构开展新农合健康体检的情况进行认真核查，并将体检机构、受检者名单、体检项目、体检费用等公示，公示期间无异议或举报的，方可将健康体检经费拨付医疗机构。禁止从新农合基金中预算安排资金或预拨的方式，将健康体检资金直接划拨给体检医疗机构。

（6）其他

实施健康体检，应视各统筹地区门诊统筹基金结余情况而定，但应与基本公共卫生服务均等化中提出的居民健康档案和健康体检工作相互衔接。

（四）其他补偿 1.特殊重大疾病住院补偿

在新农合运行内，对患有重大疾病的参合农牧民除享受常规住院补偿外，还可享受新农合统筹基金给予的大病补偿。

（1）补偿范围。在新农合运行内，参合农牧民住院符合新

农合住院病种，其单次住院所发生的医疗费用超过4万元（含4万元）的，属于大病补偿范围。

（2）补偿标准。各地可根据当地新农合基金筹集和使用的总体情况，采取住院可补偿医疗费用中未予补偿的住院医疗费用按25%的比例一次性补偿，每人每年只能享受一次，最高补偿不超过当地规定住院补偿封顶线，不抵顶常规住院补偿应得部分。

（3）补偿方式。参合农牧民住院终结，持《新农合证》、户口薄（或身份证）、住院诊断证明、住院统一发票、住院医疗费用清单到所属统筹地区新农合经办机构办理大病补偿申请手续。凡符合条件的，应开展即时补偿。具体实施办法由各统筹地区自行制定。

2.新生儿补偿

新农合筹资时未出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用应纳入补偿范围，新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行内不予补偿，鼓励孕产妇为即将出生的孩子提前缴纳参合资金。

3.二次补偿

在新农合运行内，新农合统筹基金结余率（不含风险基金）预计在20％以上的，可对新农合运行内已发生住院补偿的参合农牧民实行二次补偿。

（1）补偿范围。凡在新农合运行内，参合农牧民发生住院补偿但累计住院补偿费用尚未达到规定封顶线的参合农牧民（重大慢性病、住院正常分娩补偿除外），均属二次补偿范围。

（2）补偿标准。对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为，参合农牧民第二次补偿应补金额＝参合农牧民第一次住院时应补偿的费用×本内新农合统筹基金预计结余总额÷本内新农合统筹基金预计补偿总额。

（3）补偿规定。凡在新农合运行内，第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得超过规定封顶线；多次住院已获得补偿的参合农牧民，二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算；对享受保底补偿的，若第二次补偿已超过原最低补偿标准，按第二次补偿金额减去已发的最低补偿额进行补偿。二次补偿的比例视资金结余情况而定。

（4）二次补偿不作为经常性补偿项目，是否进行由各统筹地区视新农合统筹基金运行情况而定。

九、服务规范

（一）各统筹地区要本着便民利民、就近就医的原则，尊重参合农牧民就医的自主选择权。参合农牧民在自治区范围内新农合定点医疗机构就诊，要做到“自由选择、自主择医、登记备案、即时结报”。参合农牧民在邻近的其他县级、乡镇级新农合定点医疗机构就诊，可以按照本统筹地区内新农合定点医疗机构同等待遇给予报销，邻近县级、乡镇级新农合定点医疗机构要接受参合农牧民所在统筹地区新农合经办机构的监督检查。参合农牧民患者转往县级以上定点医疗机构就诊的，要严格按照《自治区新型农牧区合作医疗转诊转院管理办法（试行）》的有关政策规定执行。

（二）各地要严格执行新农合目录，将新农合目录内的药品、诊疗项目和服务设施纳入补偿范围,不得再自行另行制订新农合补偿目录。

各级定点医疗机构要严格控制自费药品、自费检查项目的使用和自付医药费用占总医药费用的比例。县（市）及县（市）以下定点医疗机构，新农合目录外药品和诊疗费用占医药总费用的比例不得超过10%，县（市）以上定点医疗机构不得超过15%；县（市）及县（市）以下定点医疗机构，使用新农合目录外药品的金额应控制在其药品总费用的10%以内；县（市）以上定点医疗机构应控制在25%以内。对定点医疗机构超范围、超标准诊疗发生的不合理费用，一经核实，由定点医疗机构自行承担。各级定点医疗机构要根据自身实际，制定并落实对参合农牧民的各项优惠政策和措施。

（三）积极开展单病种定额付费或限额付费等支付方式改革与创新。各统筹地区卫生行政部门、新农合经办机构会同有关部门可以选择常见病种开展试点，逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格，合理确定病人自付和基金支付的比例。要加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。禁止各级医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法，抬高单病种病例的费用。从2010年起，逐步在全区范围内推广地（州、市）及以上新农合定点医疗机构补偿费用即时结报服务工作，利用2年时间实现参合农牧民在全区自治区级和地（州、市）级新农合定点医疗机构出院实现即时结报医疗费用的目标。

十、有关说明

（一）本补偿办法从印发之日起执行。各地应结合本补偿办法，积极调整当地实施方案中的各项补偿规定，以期达到本补偿办法规定的各项既定要求。

（二）各地在调整当地实施方案中的各项补偿规定时，要遵循绝对与相对统一的原则，即县级以上各级定点医疗机构的各项补偿关键指标要严格执行本补偿办法的规定，县（市）及县（市）以下各级定点医疗机构的各项补偿关键指标允许在本补偿办法规定的统一标准的基础上进行一定的正浮动。

（三）各级财政和农牧民的筹资标准提高时，本补偿办法中的相应补偿条款将及时更新和调整。

（四）本补偿办法由自治区新型农牧区合作医疗管理办公室负责解释。

第五篇：新型农牧区合作医疗2011年上半年工作总结

XXX县新型农牧区合作医疗2010上半年

工作总结

今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级部门的关心和支持下，县合管中心按照年初制定的工作计划，认真开展各项工作部署，取得了一定成效，现将上半年工作情况总结汇报如下：

一、工作开展情况

(一)加强宣传，引导农牧民转变观念，增大影响力。宣传工作是推行新型农村合作医疗的首要环节，只有让广大农牧民把新型农牧区合作医疗的政策真正弄懂了，他们才会积极参与和支持。我们在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。一是通过传媒宣传报道，扩大新型农牧区合作医疗的影响力。今年，通过县电视台新闻媒介，以专版、专题等多种形式先后报道了2009年新型农牧区合作医疗工作的开展情况。二是利用受理补偿中的实例，进行广泛宣传。在参合农牧民医疗费用补偿过程中，我中心工作人员积极、耐心、细致地向每一位农牧民宣传、解释《2010年新农合实施办法》条款和各项管理规定，认真解答参合农牧民提出的各种问题，努力做到不让一位农牧民带着不满和疑惑离开，使新型农牧区合作医疗服务窗口不但是受理参合农牧民医疗费用补偿之所，更是宣传新型农牧区合作医疗政策的重要阵地。三是通过新闻媒体、政务公开、村务公开、电子屏幕等多种形式定期对外公布全县参合农牧民医疗费用补偿信息和合作医疗基金运行情况，实行

—1—

阳光操作，让广大参合农牧民及时了解全县补偿情况，看到发生在身边的补偿实例，真正感受到新型农牧区合作医疗政策带来的看得见、摸得着的实惠，体会到新型农牧区合作医疗政策的优越性，从而转变观念，积极、主动参加、支持新型农牧区合作医疗。XXX县2010年共计筹集到资金1168万元，其中：农牧民个人缴费285.79万元（个人自付252.35万元，民政部门资助33.44万元），县财政补助资金285.79万元，自治区拨付补助资金288万元、中央拨付308万元，利息收入0.42万元。

(二)强化管理，努力为参合农牧民提供优质服务。经办机构工作效率好坏、定点医疗机构服务水平高低的直接影响到农牧民参加新型农牧区合作医疗的积极性，我们始终把为参合农牧民提供优质高效的服务放在工作的重中之重。

一方面，我们坚持努力提高经办机构服务管理水平。在新型农牧区合作医疗推行过程中，广大农牧民最关心的是医疗费用补偿兑现问题。县新型农牧区合作医疗服务窗口工作人员把“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨作为行为准则，本着公开、公平、公正的原则，统一政策，严格把关，实行一站式服务，运用新型农牧区合作医疗管理软件，当场兑现医疗补偿费用。截至4月30日，全县累计受益27154人次（已达封顶线补偿1人次），受益率29%。补偿金额累计409.05万元。其中：住院补偿3592人次（含正常分娩补偿651人次），县外医疗机构628人次、县级医疗机构2248人次、乡镇医疗机构713人次，住院补偿359.08万元（正常分娩

—2—

补偿32.78万元）；门诊补偿8572人次，补偿金额49.97万元。

另一方面，我们进一步加强了对定点医疗机构的监督和管理,使之不断提高服务质量和水平。为确实提高定点医疗机构服务水平，我中心组织开展定期与不定期监督检查工作，针对各定点医疗机构医疗收费、服务态度、服务质量、费用控制等相关情况展开督察，发现问题，及时书面反馈，并要求其限期整改。同时，利用培训为契机，加大对乡镇卫生院医疗服务行为、合理用药、因病施治等培训力度，为参合农牧民就医营造一个良好的医疗氛围，让广大参合群众真正得到优质、高效、便捷、价廉的医疗服务。今年第一季度，我中心开展定点医疗机构督导共达50余次。同时，为及时了解社会各界特别是参合农牧民对我们工作的意见和建议，我们设立了监督、举报、投诉电话，广泛了解参合农牧民对我县新型农牧区合作医疗的意见和建议。截止目前，服务对象投诉率为零，获得了社会的广泛好评，用一流的服务创造了一流的效益。

(三)严格财务管理，确保基金运转安全。在新型农牧区合作医疗基金监管体系保证下，我县新型农牧区合作医疗基金的管理和使用，严格实行收支两条线，做到专款专用。建立健全了财务管理制度，每月定期向县新型农牧区合作医疗管理委员会和社会各界汇报和公布基金的收支使用情况，并建立咨询、投诉与举报制度，实行舆论监督、社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。

二、下一步工作要点

(一)加强就医、补偿等各项服务的管理，进一步完善定点医疗

—3—

机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民。

(二)提前谋划，全力以赴，做好2012筹资各项准备工作，保证新型农牧区合作医疗试点工作持续、健康、稳步推进。

XXX县新型农牧区合作医疗管理中心

二0一一年六月二十八日

—4—