苏州市农村合作医疗保险管理办法(政府令34号)

第一篇：苏州市农村合作医疗保险管理办法(政府令34号)

苏州市农村合作医疗保险管理办法（政府令34号）

苏 州 市 人 民 政 府 令

第34号

《苏州市农村合作医疗保险管理办法》已经2003年4月30日市政府第6次常务会议讨论通过，现予发布。

市长杨卫泽 二○○三年五月十日

苏州市农村合作医疗保险管理办法

第一章

总则

第一条

为建立和完善农村合作医疗保险制度，维护农村居民身心健康，实现人人享有卫生保健，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中华人民共和国农业法》、《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《江苏省农村初级卫生保健条例》，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本办法所称农村合作医疗保险，是指实行政府组织引导、农村居民参保、集体扶持、财政资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

第三条

在本市行政区域内，各级人民政府以及与农村合作医疗保险有关的单位和个人必须遵守本办法。

第四条

各级人民政府以及卫生、财政、民政、劳动保障、改革与发展、农村经济管理等部门应当将农村合作医疗保险纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

第五条

市、县级市（区）卫生行政部门负责本办法的实施和监督。第六条

实行农村合作医疗保险的同时，逐步推行农村社会医疗保险。

第七条

各级人民政府和有关部门对在农村合作医疗保险工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励；对在农村合作医疗保险工作中造成损失的，应当依法追究责任。

第二章

机构与职责

第八条

市、县级市（区）、镇（街道）分别成立由同级人民政府或其派出机构领导和卫生、财政、劳动保障、农村经济管理、审计、民政等部门以及参保居民代表组成的农村合作医疗保险管理委员会（以下简称合管会），负责组织、协调、管理和指导农村合作医疗保险工作。

市、县级市（区）合管会下设合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），镇（街道）合管会下设合作医疗管理所（以下简称合管所），承担合管会的日常工作。

第九条

农村合作医疗保险实行分级管理：(一)市合管会负责政策制定、规划协调、业务指导；(二)县级市（区）合管会负责制定实施细则，并组织实施；(三)镇（街道）合管会做好具体实施工作。

第十条合管办设在卫生行政部门，原则上不增加编制。

合管所的机构设置由机构编制、卫生、财政等部门根据当地实际情况确定，其所需经费列入预算，由同级财政解决，不得从农村合作医疗保险基金中提取。

第十一条

合管办、合管所的工作职能：

（一）及时掌握辖区内农村居民基本医疗保障、预防保健需求以及卫生服务状况；

（二）协调有关部门、单位开展农村合作医疗保险宣传发动及具体实施工作，提高农村居民的保险意识和互助共济观念；

（三）根据当地实际，拟定农村合作医疗保险发展规划、年度计划及配套方案；

（四）定期向同级合管会和上级主管部门报告工作，提出意见和建议，指导开展农村合作医疗保险工作；

（五）负责农村合作医疗保险基金的筹集、管理，保证基金的安全运作；

（六）负责参保者医疗保险费用的审核与审批，定期公布账目，接受参保者和有关部门的监督与审计；

（七）负责对承担农村合作医疗保险业务的医疗卫生机构用药、检查和收费的监督；

（八）指导农村医生与居民签订家庭健康服务契约；

（九）完成同级合管会及上级主管部门交办的其他事项。

第三章

参保者的权利和义务

第十二条

农村合作医疗保险参保对象：

（一）非城镇职工基本医疗保险范围的农村在籍居民;

（二）持有二年以上暂住证并在当地农村从事农副业生产的非本市籍居民；

（三）经县级市（区）人民政府或同级合管办批准的其他居民。第十三条

农村合作医疗保险参保者享有下列权利：

（一）接受辖区内合作医疗管理机构提供的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务；

（二）享受规定范围内的医药费补偿；

（三）对农村合作医疗保险享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。第十四条

农村合作医疗保险参保者应当履行下列义务：

（一）遵守本办法及当地的实施细则；

（二）服从农村合作医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）及时、足额缴纳参保费用；

（四）履行其他相关义务。

第四章

基金运作

第十五条

农村合作医疗保险基金，由保费和社会捐助资金组成。保费包括参保者个人缴纳、村民委员会（社区居民委员会）或参保者所在单位（业主）扶持、财政资助三部分资金。

县级市（区）、镇财政资助资金按辖区参保人数列入财政预算，本办法颁布后三年内达到年人均不少于20元的标准，其中县级市（区）财政资助不少于年人均10元。市财政在预算中每年安排一定的资金，用于对农村特困人群、困难乡镇的专项补助。

村民委员会（社区居民委员会）扶持资金列入年度计划，并予以公示。参保者所在单位（业主）对用工人员参加农村合作医疗保险者应缴纳一定比例保费，其额度不低于当地个人缴纳的水平。

参保者个人缴纳的保费，在本办法颁布后三年内达到当地农民上年人均纯收入的1%以上。农村居民为参加合作医疗保险，抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。

第十六条

保费收取标准实行浮动制。县级市（区）合管办可以根据年度实际情况调整，报同级人民政府批准后公布实施。

第十七条

保费实行跨年度预交、一年一保、先交后保制度，个人承担部分以户为单位缴纳。

第十八条

农村合作医疗保险基金由县级市（区）合管办、合管所统一管理，实行财政专户储存，专款专用，严禁侵占挪用。金融部门应给予政策优惠，确保基金保值增值。

第十九条

保费筹集：个人缴纳部分、村民委员会（社区居民委员会）和单位（业主）扶持部分统一由镇经济管理组织代收至农村合作医疗保险基金专用账户，卫生、地税、工商、民政、教育等部门予以配合；各级财政资助部分按照参保者人数及时全额直接划拨至农村合作医疗保险基金专用账户。

第二十条

参保者缴纳保费时，收取的单位应给予收据、告知书，并签定参保合同。参保合同应包括就诊、结报的程序和方法，结报范围、结报标准、保险期限、注意事项等内容。

第二十一条

农村合作医疗保险基金分为家庭或个人医疗保健账户、大病医疗统筹、医疗救助资金三部分。大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%；医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%；家庭医疗保健账户，用于预防保健及门诊医药费用的支付。

第二十二条

参保者在保险期限内没有发生农村合作医疗保险基金结保费用的，可以免费享受一次健康体检。

第二十三条

制定农村合作医疗保险结报范围和标准，应当遵循下列原则：(一)科学合理，以收定支，基本平衡；(二)参保者应承担一定比例的医药费用；(三)以大额医药费用补助为主；(四)定点就医，急诊等特殊情况除外；(五)明确不属于农村合作医疗保险结报的事项。

第二十四条

鼓励乡村医生从事农村合作医疗保险范围内的基本医疗服务。当地政府、村民委员会（社区居民委员会）可将规定范围内的公共卫生服务项目委托给乡村医生。乡村医生的养老保险可以参照城镇养老保险的有关规定执行。

第二十五条

卫生、财政、审计、民政等部门要加强对农村合作医疗保险工作的监督。县级市（区）合管办、镇（街道）合管所应当定期公布资金账目和合作医疗保险具体执行情况，接受社会和专业部门的监督审计。

第五章

医疗救助

第二十六条

农村合作医疗保险的医疗救助对象为民政部门确定的农村五保户、最低生活保障线以下的农村居民。

第二十七条

农村医疗救助可以采用下列形式：(一)资助其参加当地农村合作医疗保险；

(二)对救助对象患大病给予一定的医药费用自付部分的补助；(三)医疗卫生机构提供的优惠服务。

第二十八条

农村医疗救助资金由各级财政安排的农村合作医疗保险资金和社会捐助等组成，医疗救助资金实行财政专户储存，单独核算，专款专用，定期公布。第二十九条

农村合作医疗保险的医疗救助管理办法由市卫生行政部门会同民政、财政、农村经济管理等部门制定，报市人民政府批准后组织实施。

第六章

附则

第三十条

县级市（区）人民政府、苏州工业园区管委会可根据本办法制定实施细则。第三十一条

本办法自2003年7月1日起施行。1995年11月6日苏州市人民政府颁布的《苏州市农村合作医疗管理办法》同时废止。

第二篇：苏州市吴中区农村合作医疗保险实施细则

苏州市吴中区农村合作医疗保险实施细则

总则

第一条根据《苏州市农村合作医疗保险管理办法》，结合我区实际情况，制定本细则。保障对象以我区失地农民为主，并扩大到我区一般农村居民。

第二条本细则所称农村合作医疗保险，是指实行政府组织引导、农村居民参保、集体扶持、区镇两级财政资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。其形式包括大病医疗统筹、门诊家庭账户、医疗救助三部分组成。

第三条在我区行政区域内，各镇人民政府（区管委会）、村民（社区居民）委员会以及与农村合作医疗保险有关的单位和个人必须遵守本细则。

第四条各镇人民政府（区管委会）及区劳动保障、卫生、财政、民政、发展计划、农村工作等部门应当将农村合作医疗保险纳入我区社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、职责分明、公平运作、民主监督。

第五条 区劳动和社会保障局会同卫生局负责本细则的实施。区、镇（区）两级财政部门根据本细则加强农村合作医疗保险基金的筹集、运作，专户储存、专款专用。审计、民政等相关部门根据实施细则，加强对农村合作医疗保险工

作的指导与监督。

第六条 在实行农村合作医疗保险的同时，逐步推行农村社会医疗保险。

第七条 各镇人民政府（区管委会）及有关部门对在农村合作医疗保险工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰与奖励；对在农村合作医疗保险工作中玩忽职守、作风拖沓、造成不良后果的，给予通报批评直至追究法律责任。

机构与职责

第八条 区、镇（区）分别成立由同级人民政府（管委会）和劳动保障、卫生、财政、农村工作、审计、民政等部门参加的农村合作医疗保险管理委员会（以下简称合管会），负责组织、协调、管理和指导农村合作医疗保险工作。

第九条 区合管会下设办公室（以下简称合管办），合管办为区合管会的常设办事机构，全面负责、协调我区农村合作医疗保险工作，性质为全额拨款事业单位，人员编制3人（在现有区级财政供养人员中调配），人员和工作经费列入财政预算。

第十条 受区政府委托，区合管办行使以下职责。

（一）及时掌握区内农村居民基本医疗保险制度的实施情况，根据《细则》实施过程中出现的相关问题，适时反馈区政府，作出相应的决策及调整。

（二）负责拟订本区农村合作医疗保险发展规划、计划和相关配套方案，起草、修订全区农村合作医疗保险实施细则、考核细则，并组织实施。

（三）负责对全区农村合作医疗保险工作的组织协调、业务指导、业务培训、考核评估等相关工作。

（四）负责区级大病医疗统筹基金、医疗救助基金的筹集、管理、使用。

（五）负责区级大病医疗统筹费用的审核和结报。

（六）负责对享受医疗救助对象资格的审核，医疗救助基金的结报，定期公示结报情况。

（七）完成区合管会、上级主管部门布臵的其他各项工作。

第十一条 镇（区）合管会下设合作医疗管理所（以下简称合管所），是镇政府（区管委会）实施农村合作医疗保险制度的常设办事机构，行政上接受所在地政府（管委会）领导，业务上接受区合管办的指导，可与镇劳动和社会保障所合署办公。

第十二条 受镇政府（区管委会）委托，合管所行使以下职责：

（一）根据区合管会制定的农村合作医疗保险制度各项

工作计划，结合本镇（区）实际情况，拟订农村合作医疗保险制度实施方案，并组织具体实施。

（二）对农村合作医疗保险实施组织领导、宣传发动、逐步提高农村居民的参保意识、互助意识和共济意识。

（三）做好农村合作医疗保险基金的筹集、管理和使用。保证合作医疗保险基金的正常合理运作，定期公示结报情况。

（四）做好区级大病医疗统筹基金、医疗救助基金结报的初审、送审。

（五）做好门诊家庭账户镇（区）级大病医疗统筹费用的审核、结报。

（六）负责对承担农村合作医疗保险业务的医疗卫生机构合理用药、检查项目和收费的监督。

（七）指导社区卫生服务站与辖区内居民签订家庭健康服务合约。

（八）完成镇政府（区管委会）、区合管办布臵的其他各项工作。

参保者的权利和义务

第十三条农村合作医疗保险参保对象：

（一）非城镇职工基本医疗保险范围的农村本区在籍

居民。

（二）经区合管会批准的其他居民。

第十四条农村合作医疗保险参保者享有以下权利：

（一）接受辖区内医疗机构提供的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务。

（二）享受规定范围内的医药费用补偿。

（三）对农村合作医疗保险享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。

第十五条农村合作医疗保险参保者应当履行下列义务：

（一）遵守区合管会制定的各项实施细则。

（二）服从区、镇（区）两级农村合作医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章制度。

（三）及时足额交纳参保费用。

（四）履行其他相关义务。

基金筹集和管理

第十六条农村合作医疗保险基金由保费和社会捐助资金组成。保费包括参保者个人缴纳、村民（社区居民）委员会或参保者所在单位（业主）扶持、区、镇（区）两级财

政资助三部分资金。

农村合作医疗保险基金分大病医疗统筹、门诊家庭账户、医疗救助三部分，分别独立建账，实行财政专户存储，专款专用。

农村合作医疗基金由区合管办、镇（区）合管所统一管理。区合管办负责区级大病医疗统筹基金和医疗救助基金的管理；镇（区）合管所负责镇级大病医疗统筹基金和门诊家庭账户基金的管理。

第十七条筹资标准：

（一）2004年按人均100元标准。其中：区、镇（区）两级财政分别按辖区应参保人数人均40元、30元资助，列入财政预算，足额到位；参保者个人缴纳30元，农村低保户、五保户、重点优抚对象、建国前入党人员个人缴纳部分由村集体承担。

（二）村民委员会（社区居民委员会）或参保者所在单位（业主）的扶持资金，标准由镇（区）自定，用于镇级大病医疗统筹基金。

（三）保费收取标准实行浮动制。2005年起，每年增加合作医疗保险基金不得少于人均20元，区合管会根据实际情况进行调整，报区政府批准后实施。

第十八条农村合作医疗保险基金中，大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%;医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%。

2004年参保者人均基金100元，其中大病医疗统筹年人均基金为65元（区级大病医疗统筹基金35元，镇级大病医疗统筹基金30元）；门诊家庭账户为30元（个人缴纳部分）；医疗救助基金为5元。以后每年由区合管会根据实际情况进行调整，报区政府批准后实施。

第十九条保费筹集：

保费实行跨预交、一年一交、先交后保制度。个人承担部分以户为单位缴纳，缴费时间为每年的11月1日-12月31日（2004年为3月1 日-4月30 日），生效时间为次年的1月1日-12月31日。

个人缴纳部分、村民委员会（社区居民委员会）或单位（业主）扶持部分统一由镇（区）负责收缴，并在当年3月底前全额划拨至镇（区）农村合作医疗保险基金专用账户。

区、镇（区）两级财政资助部分在当年3月底前按规定额度直接划拨至区、镇（区）农村合作医疗保险基金专用账户。

第二十条 参保者缴纳保费时，收取单位必须给予收款

凭证，首次参保时发给《苏州市吴中区农村合作医疗保险证》，并告知有关规定和注意事项，以后逐步实行用IC卡就诊。

第二十一条 劳动保障、财政、卫生、审计、民政等部门要加强对农村合作医疗保险工作的监督。区合管办、镇（区）合管所应当定期公布资金账目和合作医疗保险具体执行情况，接受社会和专业部门的监督审计。

就诊转诊

第二十二条 农村合作医疗保险实行定点医疗制度和逐级转诊制度（急诊除外），参保需凭农村合作医疗保险证和专用病历到定点医疗机构就诊。

第二十三条 定点医疗机构为：吴中区各镇（区）社区卫生服务站、医院（卫生院）、区级医院、苏州市指定医院：苏州大学附属第一、第二医院、苏州市第二、三、四医院、苏州市第五医院（仅限传染病治疗）、苏州市中医院、苏州市儿童医院、解放军一○○医院、苏州市消防医院（仅限灼伤治疗）、安康医院（精神病治疗）。

参保者因病情需转外地三级医院或专科医院住院治疗的，须经区级或市级医院医务科出具转诊证明。

无转诊手续，擅自到外地医院或非定点医院就医者，一切医疗费用自理，大病医疗统筹基金不予补偿。

大病医疗统筹

第二十四条 大病医疗统筹基金主要用于住院医疗费用结报，区、镇（区）两级大病医疗统筹基金按不同报销比例、累计相加的办法进行分段补偿，具体为：

（一）镇（区）级大病医疗统筹基金分段补偿比例为：

500-3000元补偿30%

3000-5000元补偿35%

5000-10000元补偿40% 各镇（区）可根据实际情况予以适当调整，但不得低于以上标准。

（二）区级大病医疗统筹基金分段补偿比例为： 10000-20000元补偿50%

20000-30000元补偿55% 30000元以上补偿60% 补偿金额每人每年累计达到50000元封顶，基金出险时，分别由区、镇（区）两级财政负担。

第二十五条 经批准转苏州市指定医院或外地医院住院的医疗费用，补偿标准分别为30%、25%。按第二十四条规定的结报金额分段在区、镇（区）两级基金中结报。

第二十六条 对确诊为癌症、尿毒症等患者在门诊治疗的恶性肿瘤化疗、放疗、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗（含肾、肝、骨髓移植等）费用，按照住院大病医疗费用结报。

第二十七条 符合区大病医疗统筹补偿的人员，在发生医疗费用后可到各镇（区）合管所进行申报，申报时必须提供患者参加农村合作医疗保险的保险证、专用病历、出院小结、转院证明、电脑发票、费用清单等相关资料。由镇（区）合管所、区合管办按不同职责范围进行结报。在15个工作日内审核结报。

第二十八条 结报时间：医疗费用符合区级基金结报的由各镇（区）合管所统一代办，每旬进行结报补偿。

结报期限：当年发生的住院医疗费用在1月1日至12月31日内结报，跨住院的医疗费用可在下一结报。

第二十九条 结报范围：药费（按照《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》）、检查费、手术费、材料费、治疗费（每天不高于50元）、床位费（每天不超过20元）。

下列情况不属于农村合作医疗保险大病统筹基金补偿范围：

1、住院期间的门诊医药费、自费药品、自行外购药品、自行投医费用等；非定点医疗机构的医药费用。

2、工伤、车祸、斗殴、自杀、酗酒等因素造成的意外伤害所用的医药费。

3、计划生育、孕妇分娩（含剖腹产）及各种性病的医药费。

4、器官移植、手术矫形、镶牙及美容等非治疗性医疗费。

5、各种原因造成的集体性食物中毒的医药费。

6、门诊的各项检查费、化验费、X光费。

7、未经转诊擅自投医的费用。

8、住院期间的伙食费、陪客费、营养费、输血费、大型设备检查费（如CT、MR）、空调费、救护车费。

9、有住院手续但不住院或冒名住院等欺骗行为。

10、其他属社会基本医疗保险不予报销的医疗费用。

门诊家庭账户

第三十条 门诊家庭账户，用于门诊医疗费用的结报。

第三十一条 根据方便参保者就近就诊和有利于管理的原则，镇（区）医院、社区卫生服务站和符合定点条件的村卫生室为参保者门诊就诊的定点医疗机构。

第三十二条 下列情况不予报销：

（一）自购药品、自行投医的医疗费用；

（二）专家门诊、健康体检、预防保健的费用；

（三）本细则第二十九条规定的不属于农村合作医疗保险大病统筹基金补偿范围的。

第三十三条 报销标准：在定点医疗机构就诊的门诊费用，符合报销范围的基本药费（限《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》规定的药品）、检查费（X光、化验、心电图、B超）、治疗费，按20%报销。

第三十四条 报销办法：核报门诊医疗费用时，应出具农村合作医疗保险证、专用病历及原始票据。

门（急）诊医药费报销时间限于就诊后3个月内，各镇（区）合管所按旬进行结报。

门（急）诊医药费实行限额报销，以门诊家庭账户全额报完为止，当年账户有结余的，可结转下一使用。

第三十五条 下一不再参保的人员或离开本区的人员，其账户余额仍给予保留，但不得提取。

参保人员在参保期限内发生住所变动等情况，经本人申请，合管所批准，可办理门诊家庭账户余额转移手续（仅限区内转移）。

第三十六条 优惠政策：参保者持证在本区各医院、卫

生院、社区卫生服务站就诊，免收出诊费，免费测量体温、血压，免费医疗咨询。

凡享受农村养老保险金待遇并参加农村合作医疗保险的老人（男满60周岁以上、女满55周岁以上），每年可以免费享受一次基本健康体检。

医疗救助

第三十七条 医疗救助是指为了切实减轻农村特困人群的医疗费用负担，解决其因病致贫的问题，使其能享受到大病医疗统筹以外的救助。

第三十八条 医疗救助资金由农村合作医疗保险基金中的5%和社会捐赠等组成。

医疗救助对象：持有民政部门核发的《农村五保供养证书》（以下简称《五保证》）或《苏州市吴中区城乡居（村）民最低生活保障救济（补助）金领取证》（以下简称《低保证》）、《吴县市重点优抚对象医疗优惠卡》（以下简称《优惠卡》）以及建国前入党的农村居民。

第三十九条 需办理医疗救助的对象凭《五保证》（或《低保证》、《优惠卡》）、建国前入党证明，户口簿、家庭人员的身份证至户口所在地的合管所办理申请手续，经区合管办批准，领取《苏州市吴中区农村居民特困人群医疗救助证》（以下简称《救助证》）。

第四十条 确定为医疗救助的对象，个人应缴纳的参保费用免交。

第四十一条 医疗救助的内容

（一）医疗救助对象凭《救助证》在本区各医疗单位就诊，免收挂号费、门诊诊疗费，手术费（不含药品费、材料费）免收30%，住院诊疗费、护理费免收50%，住院押金减半收取。

（二）除按大病医疗统筹费用结报外，个人负担部分再予60%的补助，且不受结报封顶金额限制。

第四十二条 医疗救助费用结报

医疗救助对象凭《救助证》和所有医疗费用票据到区合管办办理结报手续。为方便救助对象，救助对象可委托镇合管所办理结报手续。

第四十三条 医疗救助基金管理

（一）医疗救助基金由区合管办单独建账，专款专用，不得挤占挪用。

（二）区合管办应对救助对象建立个人台账，所有医疗费用票据，包括费用清单都应妥善保管，加强对费用结报的审核，符合救助规定的费用应予及时结付。

（三）区合管办要自觉接受财政、审计、物价等部门和

社会的监督，定期公布医疗救助基金使用情况。

第四十四条 医疗救助对象如有下列行为时，将被取消医疗救助资格。

（一）不如实填写各项申请表、弄虚作假者；

（二）将《救助证》借给他人使用者；

（三）违反《苏州市吴中区农村合作医疗保险实施细则》和相关规定者；

（四）以其他不正当手段谋取医疗救助基金者。

第三篇：苏州市吴中区农村合作医疗保险实施细则

苏州市吴中区农村合作医疗保险实施细则

总

则

第一条 根据《苏州市农村合作医疗保险管理办法》，结合我区实际情况，制

定本细则。保障对象以我区失地农民为主，并扩大到我区一般农村居民。

第二条 本细则所称农村合作医疗保险，是指实行政府组织引导、农村居民参保、集体扶持、区镇两级财政资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。其形式包括大病医疗统筹、门诊家庭账户、医疗救助三部分组成。

第三条 在我区行政区域内，各镇人民政府（区管委会）、村民（社区居民）委员会以及与农村合作医疗保险有关的单位和个人必须遵守本细则。

第四条 各镇人民政府（区管委会）及区劳动保障、卫生、财政、民政、发展计划、农村工作等部门应当将农村合作医疗保险纳入我区社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、职责分明、公平运作、民主监督。

第五条 区劳动和社会保障局会同卫生局负责本细则的实施。区、镇（区）两级财政部门根据本细则加强农村合作医疗保险基金的筹集、运作，专户储存、专款专用。审计、民政等相关部门根据实施细则，加强对农村合作医疗保险工作的指导与监督。

第六条 在实行农村合作医疗保险的同时，逐步推行农村社会医疗保险。

第七条 各镇人民政府（区管委会）及有关部门对在农村合作医疗保险工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰与奖励；对在农村合作医疗保险工作中玩忽职守、作风拖沓、造成不良后果的，给予通报批评直至追究法律责任。

机构与职责

第八条 区、镇（区）分别成立由同级人民政府（管委会）和劳动保障、卫生、财政、农村工作、审计、民政等部门参加的农村合作医疗保险管理委员会（以下简称合管会），负责组织、协调、管理和指导农村合作医疗保险工作。

第九条 区合管会下设办公室（以下简称合管办），合管办为区合管会的常设办事机构，全面负责、协调我区农村合作医疗保险工作，性质为全额拨款事业单位，人员编制3人（在现有区级财政供养人员中调配），人员和工作经费列入财政预算。

第十条 受区政府委托，区合管办行使以下职责。

（一）及时掌握区内农村居民基本医疗保险制度的实施情况，根据《细则》实施过程中出现的相关问题，适时反馈区政府，作出相应的决策及调整。

（二）负责拟订本区农村合作医疗保险发展规划、计划和相关配套方案，起草、修订全区农村合作医疗保险实施细则、考核细则，并组织实施。

（三）负责对全区农村合作医疗保险工作的组织协调、业务指导、业务培训、考核评估等相关工作。

（四）负责区级大病医疗统筹基金、医疗救助基金的筹集、管理、使用。

（五）负责区级大病医疗统筹费用的审核和结报。

（六）负责对享受医疗救助对象资格的审核，医疗救助基金的结报，定期公示结报情况。

（七）完成区合管会、上级主管部门布置的其他各项工作。

第十一条 镇（区）合管会下设合作医疗管理所（以下简称合管所），是镇政府（区管委会）实施农村合作医疗保险制度的常设办事机构，行政上接受所在地政府（管委会）领导，业务上接受区合管办的指导，可与镇劳动和社会保障所合署办公。

第十二条 受镇政府（区管委会）委托，合管所行使以下职责：

（一）根据区合管会制定的农村合作医疗保险制度各项工作计划，结合本镇（区）实际情况，拟订农村合作医疗保险制度实施方案，并组织具体实施。

（二）对农村合作医疗保险实施组织领导、宣传发动、逐步提高农村居民的参保意识、互助意识和共济意识。

（三）做好农村合作医疗保险基金的筹集、管理和使用。保证合作医疗保险基金的正常合理运作，定期公示结报情况。

（四）做好区级大病医疗统筹基金、医疗救助基金结报的初审、送审。

（五）做好门诊家庭账户镇（区）级大病医疗统筹费用的审核、结报。

（六）负责对承担农村合作医疗保险业务的医疗卫生机构合理用药、检查项目和收费的监督。

（七）指导社区卫生服务站与辖区内居民签订家庭健康服务合约。

（八）完成镇政府（区管委会）、区合管办布置的其他各项工作。

参保者的权利和义务

第十三条 农村合作医疗保险参保对象：

（一）非城镇职工基本医疗保险范围的农村本区在籍居民。

（二）经区合管会批准的其他居民。

第十四条 农村合作医疗保险参保者享有以下权利：

（一）接受辖区内医疗机构提供的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务。

（二）享受规定范围内的医药费用补偿。

（三）对农村合作医疗保险享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。

第十五条 农村合作医疗保险参保者应当履行下列义务：

（一）遵守区合管会制定的各项实施细则。

（二）服从区、镇（区）两级农村合作医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章制度。

（三）及时足额交纳参保费用。

（四）履行其他相关义务。

基金筹集和管理

第十六条 农村合作医疗保险基金由保费和社会捐助资金组成。保费包括参保者个人缴纳、村民（社区居民）委员会或参保者所在单位（业主）扶持、区、镇（区）两级财政资助三部分资金。

农村合作医疗保险基金分大病医疗统筹、门诊家庭账户、医疗救助三部分，分别独立建账，实行财政专户存储，专款专用。

农村合作医疗基金由区合管办、镇（区）合管所统一管理。区合管办负责区级大病医疗统筹基金和医疗救助基金的管理；镇（区）合管所负责镇级大病医疗统筹基金和门诊家庭账户基金的管理。

第十七条 筹资标准：

（一）2004年按人均100元标准。其中：区、镇（区）两级财政分别按辖区应参保人数人均40元、30元资助，列入财政预算，足额到位；参保者个人缴纳30元，农村低保户、五保户、重点优抚对象、建国前入党人员个人缴纳部分由村集体承担。

（二）村民委员会（社区居民委员会）或参保者所在单位（业主）的扶持资金，标准由镇（区）自定，用于镇级大病医疗统筹基金。

（三）保费收取标准实行浮动制。2005年起，每年增加合作医疗保险基金不得少于人均20元，区合管会根据实际情况进行调整，报区政府批准后实施。

第十八条 农村合作医疗保险基金中，大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%;医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%。

2004年参保者人均基金100元，其中大病医疗统筹年人均基金为65元（区级大病医疗统筹基金35元，镇级大病医疗统筹基金30元）；门诊家庭账户为30元（个人缴纳部分）；医疗救助基金为5元。以后每年由区合管会根据实际情况进行调整，报区政府批准后实施。

第十九条 保费筹集：

保费实行跨预交、一年一交、先交后保制度。

个人承担部分以户为单位缴纳，缴费时间为每年的11月1日-12月31日（2004年为3月1 日-4月30 日），生效时间为次年的1月1日-12月31日。

个人缴纳部分、村民委员会（社区居民委员会）或单位（业主）扶持部分统一由镇（区）负责收缴，并在当年3月底前全额划拨至镇（区）农村合作医疗保险基金专用账户。

区、镇（区）两级财政资助部分在当年3月底前按规定额度直接划拨至区、镇（区）农村合作医疗保险基金专用账户。

第二十条 参保者缴纳保费时，收取单位必须给予收款凭证，首次参保时发给《苏州市吴中区农村合作医疗保险证》，并告知有关规定和注意事项，以后逐步实行用IC卡就诊。

第二十一条 劳动保障、财政、卫生、审计、民政等部门要加强对农村合作医疗保险工作的监督。区合管办、镇（区）合管所应当定期公布资金账目和合作医疗保险具体执行情况，接受社会和专业部门的监督审计。

就诊转诊

第二十二条 农村合作医疗保险实行定点医疗制度和逐级转诊制度（急诊除外），参保需凭农村合作医疗保险证和专用病历到定点医疗机构就诊。

第二十三条 定点医疗机构为：吴中区各镇（区）社区卫生服务站、医院（卫生院）、区级医院、苏州市指定医院：苏州大学附属第一、第二医院、苏州市第二、三、四医院、苏州市第五医院（仅限传染病治疗）、苏州市中医院、苏州市儿童医院、解放军一○○医院、苏州市消防医院（仅限灼伤治疗）、安康医院（精神病治疗）。

参保者因病情需转外地三级医院或专科医院住院治疗的，须经区级或市级医院医务科出具转诊证明。

无转诊手续，擅自到外地医院或非定点医院就医者，一切医疗费用自理，大病医疗统筹基金不予补偿。

大病医疗统筹

第二十四条 大病医疗统筹基金主要用于住院医疗费用结报，区、镇（区）两级大病医疗统筹基金按不同报销比例、累计相加的办法进行分段补偿，具体为：

（一）镇（区）级大病医疗统筹基金分段补偿比例为：

500-3000元补偿30%

3000-5000元补偿35%

5000-10000元补偿40%

各镇（区）可根据实际情况予以适当调整，但不得低于以上标准。

（二）区级大病医疗统筹基金分段补偿比例为：

10000-20000元补偿50%

20000-30000元补偿55%

30000元以上补偿60%

补偿金额每人每年累计达到50000元封顶，基金出险时，分别由区、镇（区）两级财政负担。

第二十五条 经批准转苏州市指定医院或外地医院住院的医疗费用，补偿标准分别为30%、25%。按第二十四条规定的结报金额分段在区、镇（区）两级基金中结报。

第二十六条 对确诊为癌症、尿毒症等患者在门诊治疗的恶性肿瘤化疗、放疗、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗（含肾、肝、骨髓移植等）费用，按照住院大病医疗费用结报。

第二十七条 符合区大病医疗统筹补偿的人员，在发生医疗费用后可到各镇（区）合管所进行申报，申报时必须提供患者参加农村合作医疗保险的保险证、专用病历、出院小结、转院证明、电脑发票、费用清单等相关资料。由镇（区）合管所、区合管办按不同职责范围进行结报。在15个工作日内审核结报。

第二十八条 结报时间：医疗费用符合区级基金结报的由各镇（区）合管所统一代办，每旬进行结报补偿。

结报期限：当年发生的住院医疗费用在1月1日至12月31日内结报，跨住院的医疗费用可在下一结报。

第二十九条 结报范围：药费（按照《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》）、检查费、手术费、材料费、治疗费（每天不高于50元）、床位费（每天不超过20元）。

下列情况不属于农村合作医疗保险大病统筹基金补偿范围：

1、住院期间的门诊医药费、自费药品、自行外购药品、自行投医费用等；非定点医疗机构的医药费用。

2、工伤、车祸、斗殴、自杀、酗酒等因素造成的意外伤害所用的医药费。

3、计划生育、孕妇分娩（含剖腹产）及各种性病的医药费。

4、器官移植、手术矫形、镶牙及美容等非治疗性医疗费。

5、各种原因造成的集体性食物中毒的医药费。

6、门诊的各项检查费、化验费、X光费。

7、未经转诊擅自投医的费用。

8、住院期间的伙食费、陪客费、营养费、输血费、大型设备检查费（如CT、MR）、空调费、救护车费。

9、有住院手续但不住院或冒名住院等欺骗行为。

10、其他属社会基本医疗保险不予报销的医疗费用。

门诊家庭账户

第三十条 门诊家庭账户，用于门诊医疗费用的结报。

第三十一条 根据方便参保者就近就诊和有利于管理的原则，镇（区）医院、社区卫生服务站和符合定点条件的村卫生室为参保者门诊就诊的定点医疗机构。

第三十二条 下列情况不予报销：

（一）自购药品、自行投医的医疗费用；

（二）专家门诊、健康体检、预防保健的费用；

（三）本细则第二十九条规定的不属于农村合作医疗保险大病统筹基金补偿范围的。

第三十三条 报销标准：在定点医疗机构就诊的门诊费用，符合报销范围的基本药费（限《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》规定的药品）、检查费（X光、化验、心电图、B超）、治疗费，按20%报销。

第三十四条 报销办法：核报门诊医疗费用时，应出具农村合作医疗保险证、专用病历及原始票据。

门（急）诊医药费报销时间限于就诊后3个月内，各镇（区）合管所按旬进行结报。

门（急）诊医药费实行限额报销，以门诊家庭账户全额报完为止，当年账

第四篇：农村合作医疗保险

山西农业大学大学生暑期社会实践

实践报告

报告题目：关于农村新型合作医疗

调查报告

学院：文理学院

专业班级：信息与计算科学081班

作者姓名：孔继凯（01）

实践时间：2010年8月15日

农村新型合作医疗调查报告

目前我国把看病贵列为新的民生三大问题之一。多数农民由于无力支付高额的医疗费用，往往有病不看，小病拖大，大病等死，与此同时，他们由于缺乏保健知识和自我保健意识，更容易受到疾病的困扰，因病致贫、因病返贫，陷入恶性循环。医疗保障的缺乏成为农村经济社会发展的严重阻碍，在此背景下，新型农村合作医疗制度在2002年10月诞生了。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是党和政府为切实解决农村、农业、农民问题，促进区域经济社会协调发展的重大举措。

农村合作医疗涉及的农民数量多，其健康状况、经济状况、文化程度以及对医保制度的认识等各个方面大不相同；各个地区在医疗卫生服务能力、农民经济承受能力、政府财政支持承受能力上也存在明显差异；通过这几年的试点和全面推进，许多医疗机构暴露出来的管理人员素质偏低、经验不够、资源有限等问题没有得到及时的解决，从而影响了新型农村合作医疗工作的进一步开展。

为了更好的了解当前新型农村合作医疗工作的开展情况与存在的问题，我们利用此次假期，进行了社会实践调查活动。目的在于调查目前新型农村合作医疗工作的现状与存在的问题。我于7月20日开始展开调查，范围就本村和邻村。主要对象是农民群众和乡镇干部。调查的方式以走访和谈话方式为主，加以调查问卷，并做了详细记录，经过汇总与整理分析，写出了此次社会实践报告。

经过分析，我们对新型农村医疗工作有所了解，具体调查如下；

一、农村合作医疗工作的现状：

1、对新型农村合作医疗的宣传力度还不够，农民对政策的理解不透彻。在我们的采访中，很多人对国家的政策都不是很了解。

2、农民群众的参合意识不强

大多数农民过于重眼前、重实惠，缺乏风险防范意识。许多青壮年农民偶尔感冒发烧不算病，慢性病、大病又很少发生，一年到头很少花钱看病，所以有钱不愿参加医疗合作；一些患慢性病、大病和年老体弱的农民想参加合作医疗，又出不起钱； 一部分富裕农民虽然有钱，但认为参加新型合作医疗补助的那点钱解决不了大问题，没多大意思；个别偏远乡村农民整体经济比较困难，无力或无法按时筹集资金。另外，广大农民群众已参加或看到医疗合作带来的好处，但一部分地区一部分群众的思想认识还存在盲区，他们的心中仍然存在吃不透、摸不清的现象。这些问题都严重影响着新型农村合作医疗工作的推进。

3、医疗机构设备简陋

近年来，农村中流传着这样的顺口溜。“小病忍，大病耐，快死才往医院

抬”，“一人得病几代受穷”。什么原因呢?最重要的原因就是乡镇医疗机构的设备落后和医护人员的极度缺乏。永济卫生院医务技术人员平均只有6.43人，3人以下的卫生院仍然占总数的20%，很难开展正常的医疗服务和提供优质的公共服务。现有人员的整体素质不高，中专以上的文化程度只占一小部分，近一半的乡镇卫生院缺少 x光、B超、心电图等医疗设备。医务人员专业技术水平不高、人才流失是普遍存在的问题。最根本的原因是待遇问题，如何提高基层医院医务人员的待遇，让他们安心在基层工作，是农村合作医疗的重要支撑点。

4、医疗保险覆盖面小，发展缓慢。目前农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠白己掏腰包。有医疗保障的，自费部分也比较高。在农村地区，参加新型合作医疗的人口尚不足农民人口的1 / 4，而且保障水平不高，农民看病报销比例很低。

二、对实施农村新型合作医疗的建议

1、加大宣传力度，引导农民积极配合要让负责宣传的干部耐心细致地把实施新型农村合作医疗的意义、作用讲清讲透，引导农民算好经济帐，让他们明白参合的好处。使农民群众们尽快参加新型农村合作医疗，让他们早日感受到医疗救助的意义从而感到大病有所依，大病有所靠。

2、要加强对从业人员的培训，提高服务质量和技术水平。要加强对从业人员业务技能培训，要让这支队伍能够爱岗敬业胜任本职工作；要加强对从业人员的职业操守的培训，要使从业人员一心为参合人员着想，要教育从业人员把心思用在通过提高业务技能、增强人民群众的信任感的基础上的业务质量的提升；要加强对从业人员的宣传能力的培训，每个从业人员本身要成为一名合格的“新农合”的宣传员。

3、要提高从业人员的工资待遇。目前，医务人员的工资待遇较低，要用考核办法来提高从业人员的待遇。让从业人员由被动变为主动要求进步，改变管理中的对立性。真正实现“政府得民心、新农合’得巩固、参合民农得实惠民、卫生事业得发展”的目标。让老百姓感到新型合作医疗是一项真正的惠民工程。

4提高医疗设备。农村基层医疗机构的基础设施和设备大多数没有达到规范标准，不能根本解决农民就近医疗的问题。政府应该把乡镇医疗机构作为农村合作医疗的基地，加大资金的投入，改善基础设施，增加必须的医疗设备，使每一个乡镇医院都能达国家的统一标准。

5、在新型合作医疗中引入商业保险机构来管理合作医疗，这样一来资金运作相对规范，对其监督和制约也相对健全。有利于克服传统合作医疗管理上的弊端，有效保障参保农民的权益。促使卫生机构降低低费用，提高质量，使广大参保农民获得实惠。

三、总结与心得体会

我们此次社会调查对新型农村合作医疗的开展情况有个初步了解。新型农村合作医疗是一个新事物，它对保障广大农民的健康有十分重要的意义。我国的劳动力供给大部分来自农村，所以体力良好和心智健全的农村劳动力就是我国竞争力。从这一点上讲，建立新型合作医疗制度，保障农民的基本健康水平，增进我国的人力资本资源的积累，对保持经济持续增长具有非常重要的意义。不过，在开展工作期间出现一些不成熟、完善的现象是正常的，这也是发展的意义所在。从本地区的新型农村合作医疗运行的这些年的情况看，由于政府各个部门的大力支持，参加新型农村合作医疗具体执行和管理工作各方人员敬职敬业，该制度得到了顺利运行。

总之,建立新型农村合作医疗制度切实方便了农民求医，减轻了农民就医的经济负担，促进了农村医疗水平大幅度提高，给农民带来了切实的利益，在实践过程中，还需要不断地完善这项制度。今后，各部门应进一步总结经验，积极探索，创新思路，使新型农村合作医疗工作持续健康运行，为保障广大农民的身体健康做出贡献。

此次社会调查对我的影响颇大，让我也更清楚了新型农村合作这一重大国家政策的意义所在。

第五篇：完成全镇农村合作医疗保险

全力完成街道农村合作医疗保险

我街道的农村合作医疗保险工作由于准备充分，方案科学，宣传广泛，组织有力，赢得了广大群众和社会各界的普遍认可与好评，也得到了区委、区政府的表彰。应该说我街道农村合作医疗保险工作虽然取得了一些成绩，但我们千万不得麻痹大意，放松管理，否则会严重影响党和政府在农民中的形象，会失去农民的信任，农民看病就医难的问题就更加难以解决。今年来我区对大病重病患者，提供了优惠政策，也对住院费用提高了报销的比例。为了切实抓好这项工作，我们每月一次定点定时到各个社区方便群众的医疗报销，赢得了社区居民的广范好评，下一步我们要进一步统一思想，提高认识，加强对农村合作医疗保险工作的认识，真正把政府给群众关心落到实处。