院感办二甲检查工作汇报

第一篇：院感办二甲检查工作汇报

院感办二甲检查工作汇报

好的方面：

1、院感的制度、职责较齐全、完整。

2、手术室的院感控制较好，布局、流程较合理。消毒、隔离措施较到位。

3、血透室的布局合理，工作人员的安排较合理。

4、医疗废弃物暂存点落实较好。

存在不足：

1、未开展细菌耐药菌的监测，未建立细菌室。未开展目标性监测。

2、对重点项目未进行监管，如插管、导尿等。

3、内镜室：购置气枪，对隔离病人要分机分槽进行操作。并进行乙肝表抗的筛查。

4、手术室：腹腔镜器械的清洗要购置气枪、水枪，并要求三槽的器械清洗池。对腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器。

5、供应室：要求三槽的器械清洗池。未开展生物学监测。

6、要求全院使用一次性的纱布块。

整改措施：

1、申请建立细菌室，开展生物学监测。按要求开展目标性监测。

2、按要求对重点项目进行监管。

3、内镜室申请购置气枪，并进行乙肝筛查。要求医院对医生严格要

求，对行胃镜检查的病人一律进行乙肝筛查，并对隔离病人进行隔离操作。

4、手术室申请购置气枪和水枪，并购置三槽的器械清洗池，腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器。

5、供应室申请购置三槽器械清洗池，并申请生物学监测（请院领导与有关部门协商）。

6、申请购置一次性纱布块供全院使用。（请院领导对采购部进行要求）

院感办

2013-1-19

第二篇：院感办检查常见问题

院感办检查常见问题

存在问题

 医疗废弃物交接无记录（病房人员、运送人员）原因分析

1、医疗废弃物交接不规范；

2、工作人员责任心差 整改措施

1、严格医疗废弃物交接程序并及时签字

2、增强工作责任心  紫外线监测记录不完整 原因分析

1、紫外线消毒监测记录不规范；

2、更换紫外线灯管不及时 整改措施

1、规范记录方法并及时记录

2、更换紫外线灯管并记录监测强度

 医疗废弃物混放/分类不清 原因分析

1、个别医护人员医疗废弃物分类概念不清；

2、个别人员图方便，随意放 整改措施

1、全科人员强化医疗废弃物分类的学习

2、按要求将医疗废弃物分类放置落实到实处  业务学习未按计划执行/未掌握 原因分析

1、病人多，工作忙，忘了学习

2、对业务学习重视不够、流于形式 整改措施

1、加强对业务学习重要性的认识，2、制定可行的学习计划已达到良好的学习效果  消毒液监测记录不全（酒精等）原因分析

对监测记录重视不够、工作懈怠 整改措施

要求各班尽到工作职责，及时记录监测结果 

微生物学监测结果粘贴不及时

原因分析

对监测结果及时粘贴重视不够、工作懈怠 整改措施

要求各班尽到工作职责，及时粘贴监测结果  无菌物品过期 原因分析

无菌观念差，工作懈怠，责任心差 加强无菌观念，增强责任心。整改措施

每日检查无菌物品灭菌日期，对过期物品及时进行灭菌处理。 环境卫生差/地面、台面杂乱 原因分析 责任心差、工作懈怠，未及时清理。整改措施

增强责任心、及时清理。 空气消毒机清理不及时 原因分析

院内感染重视不够、责任分工不清 整改措施

指定责任人、对空气消毒机进行定期清理  安尔碘无开启时间 原因分析

无菌观念差，对消毒液使用不规范 整改措施

规范使用消毒液，注明开启时间  微生物学监测无菌物品超标 原因分析

采样方法不规范：未烧瓶口、放置时间过长 整改措施

规范采样方法、及时送检（重新采样后监测结果合格）

感染性废物收集袋无标识/包装方法不正确 原因分析

收集方法不规范、随意性强 整改措施 规范收集方法：及时收集、包装严实、标识清楚、严格交接  换药室无菌镊子更换不及时超过4小时 原因分析 无菌观念差 整改措施

加强无菌观念，严格执行无菌物品使用原则。 医生操作时未戴口罩、帽子、个人防护不到位 原因分析

无菌观念差、对个人防护重要性认识不够 整改措施

加强无菌观念、严格执行无菌操作规程  换药室碘酒球罐、酒精罐过期 原因分析

无菌观念差、对换药室消毒物品管理不完善 整改措施

加强无菌观念，完善消毒物品管理、责任到人 

微生物学监测发现铜绿假单胞菌 原因分析

洗手液装置使用时间过长、未更换 整改措施

1、一次性使用洗手液，每周更换

2、增加每日通风次数

3、做好地面、物表消毒工作  损伤性废物容器内容物过满/收集不及时 原因分析

预想节省锐器盒、减少开支、未及时收集 整改措施

按规定要求及时收集废物  紫外线监测记录方法未改正 原因分析

对紫外线监测记录新方法不清楚 整改措施

重新规范紫外线监测记录方法并按要求记录  消毒液监测试纸过期 原因分析

对消毒液监测重要性重视不够，整改措施

使用有效试纸并随时检查监测试纸有效期  无菌镊子无开启时间 原因分析

无菌观念差，未按无菌操作规程操作

整改措施

加强无菌观念，严格执行无菌操作规程  用后布类放置不合理 原因分析 无菌观念差，未按规定放置各类物品 整改措施

严格换药室区域划分，按要求放置各类物品  治疗室用后针头散落地面 原因分析

工作随意性强，安全意识差 整改措施

加强安全防范意识，认真处理用后针头  损伤性锐器盒封闭不严 原因分析

损伤性锐器盒使用不规范 整改措施

规范损伤性锐器盒使用方法

第三篇：二甲办工作制度

二甲办工作职责

1、负责全院二级医院创建日常工作的组织协调和工作调度；

2、制定全院二级医院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求；起草二级医院创建重要文稿发文；负责二级医院创建工作分工、汇总、分析、通报等材料的起草工作；

3、负责二级医院创建工作所需资料的收集、整理、归档；

4、定期向二级医院创建领导小组汇报创建工作;

5、负责联络、指导各职能科室和临床科室完成二级医院创建任务，并定期督查二级医院创建进展情况；

6、负责二级医院创建领导小组交办的其他任务；

7、热情接待全院各科室及部门咨询，提供响应政策、信息服务。

二甲办工作制度

为确保创建二级医院工作顺利开展，创建工作高效、有序的进行，特制订本制度。

1.在创建办主任的直接领导下，全面负责创建二级医院的各项工作。2．做好创建工作计划和安排、处理创建工作中出现的问题。3．应认真履行创建工作职责，及时协调、处理创建工作中出现的问题。

4.应认真学习领会创建标准，提高创建工作的协调沟通能力。5．创建办工作人员精诚协作，团结合作，分工不分家，共同攻坚克难。

6．应服从领导安排，集中精力驻办工作。

7．严格遵守工作纪律，履行请假制度。坚守工作岗位，不迟到、不早退，上班期间不玩游戏，不上网聊天，外出主动说明去向，保持通信联络畅通。

8．记录工作日志，对工作中的难点、疑点问题及时汇报。坚持每周例会制度。每周五上10：30召开办公室工作例会，创建办全体人员汇报本周工作完成情况以及下周的工作安排。

9．做好创建资料的管理工作。对创建工作中的各种文件材料实行专人保管，并登记造册，一律不得外借，对电子文件、影像资料不得私自拷贝外传。

第四篇：二甲办岗位职责

二甲办工作职责

1、负责全院二级医院创建日常工作的组织协调和工作调度；

2、制定全院二级医院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求；起草二级医院创建重要文稿发文；负责二级医院创建工作分工、汇总、分析、通报等材料的起草工作；

3、负责二级医院创建工作所需资料的收集、整理、归档；

4、定期向二级医院创建领导小组汇报创建工作（半月）；

5、负责联络、指导各职能科和临床科室完成二级医院创建任务，并定期督查二级医院创建进展情况；

6、负责二级医院创建领导小组交办的其他任务；

7、热情接待全院各科室及部门咨询，提供响应政策、信息

服务。

二甲办工作制度

为确保创建二级医院工作顺利开展，创建工作高效、有序的进行，特制订本制度。1.在创建办主任的直接领导下，全面负责创建二级医院的各项工作。2．做好创建工作计划和安排、处理创建工作中出现的问题。3．应认真履行创建工作职责，及时协调、处理创建工作中出现的问题。4.应认真学习领会创建标准，提高创建工作的协调沟通能力。5．创建办工作人员精诚协作，团结合作，分工不分家，共同攻坚克难。6．应服从领导安排，集中精力驻办工作。7．严格遵守工作纪律，履行请假制度。坚守工作岗位，不迟到、不早退，上班期间不玩游戏，不上网聊天，外出主动说明去向，保持通信联络畅通。8．记录工作日志，对工作中的难点、疑点问题及时汇报。坚持每周例会制度。每周五上10：30召开办公室工作例会，创建办全体人员汇报本周工作完成情况以及下周的工作安排。9．做好创建资料的管理工作。对创建工作中的各种文件材料实行专人保管，并登记造册，一律不得外借，对电子文件、影像资料不得私自拷贝外传。二甲办

二甲办副主任职责

1、在创建办主任的指导下开展工作，认真完成创建办各项工作。

2、负责全院三甲医院创建日常工作的组织协调和工作调度。严格执行与创建工作有关的各项规章制度，认真细致地做好各项保障工作。

3、根据工作计划与方案保质保量完成各项任务。

4、负责协调各部门负责将创建办工作组织实施，及时总结、反馈和整改。

5、负责做好各部门创建工作的反馈、信息收集报送工作。

6、做好领导交办的其他工作。

7、热情接待全院各科室及部门的咨询，提供响应政策、信息服务。按时完成领导交办的其它工作。篇二：二甲医院岗位职责

第一部分 委员会工作职责

质量与安全管理委员会工作职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、协调。委员会主任由院长担任，日常工作由医院质量管理办公室负责。

2、医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院消防安全管理委员会、医院医学装备管理委员会、临床路径管理委员会、医疗争议鉴定管理委员会、医疗技术临床应用管理委员会。

3、医院质量与安全管理委员会负责督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4、医院质量与安全管理委员会负责听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

5、医院质量与安全管理委员会负责督导管理职能部门制定质量管理方案和实施的指导、检查、考核、评价、反馈等质量管理活动，对全院医疗、护理、医技、设备、后勤保障等质量实行重点监管。

6、医院质量与安全管理委员会负责建立建全管理职能部门质量协调机制。持续推进质量与安全管理工作，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

7、医院质量与安全管理委员会每半年召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

医疗质量与安全委员会工作职责 1.负责制定全院医疗质量与安全管理工作计划，指导全院医疗质量与安全管理工作。2.负责全院医疗质量管理工作的监督、检查、考评工作，决定奖惩。3.审定医院医疗质量标准、技术标准，以及指导院内其它医疗护理质量专业委员会的工作。

4.审定医院各项重大技术攻关课题以及审定医院科研立项，并责成职能部门具体落实。5.组织贯彻落实上级卫生行政部门颁发的各种质量、技术标准，并进行监督检查。6.医疗安全具体工作由各职能科室各行其责，医疗、护理方面由医务部、护理部负责；药品安全由药剂科负责；医院感染由院感科负责。7.各职能科室按各自的职责范围和规定认真进行检查、监督、管理，并做好工作记录。发现安全方面的重大问题要认真总结，找出问题的根源，并制定出最终的解决方案，避免问题再次出现。解决不了的及时向医疗质量与安全委员会汇报。8.研究解决医院安全组织机构的变动，器械、机械设备、安全设施等方面重大隐患的整改，重大事故的处理。处理情况依据国家法律、法规、医院规章制度，并视责任科室、责任人的事实、态度，提出行政处理、治安处罚、法律惩处等意见。9.一般每季度召开一次例会。

医疗技术临床应用管理委员会工作职责 1.根据《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，制定本院的医疗技术临床应用各种管理制度以及风险防范机制。

2.制定本院手术科室手术分级、麻醉分级管理制度和再授权制度。3.制定本院医疗技术分级标准，并严格按照执行。4.负责对手术、麻醉、高风险技术操作的医师资质审核、评价，并进行审批、备案。5.负责对新技术的开展进行审核，对新技术的科学性、安全性、可行性、效益性进行评估，然后进行审批，并报上级卫生行政部门进行审批、备案。6.监督、检查手术及麻醉医师是否有越级操作行为，对出现的问题提出整改意见，并监督实施情况。7.负责修订、补充、完善各项制度的落实。8.负责召集委员会定期召开会议，分析和讨论医院技术管理中存在的问题。9.对因医疗技术管理不当造成的医疗事故、隐患、差错，认真进行分析，提出整改意见和措施。对确因技术不成熟造成的不良情况发生，委员会可以考虑是否停止此项医疗技术的继续开展。

医学伦理委员会工作职责 1.审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。2.审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。3.定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。

4.通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。5.进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

医师定期考核管理委员会职责 1.负责本院医师定期考核的日常监督管理工作。2.拟定医师考核工作制度，制定考核方案。3.对医师定期考核工作进行指导和考核结果评定，保证考核工作规范进行。4.确定医师考核人员名单，并需要进入的程序。5.研究解决医师定期考核工作中的重大问题。

护理质量管理委员会工作职责 1.护理质量管理是护理管理的核心，护理质量管理委员会是我院护理质量的最高咨询机构。

2.定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理工作作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。3.负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。4.建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督导检查和评价。5.掌握科室治疗、护理等护理质量情况，及时制定措施，不断提高护理质量。6.对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。7.定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

病案质量管理委员会工作职责 1.在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。2.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。3.根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。4.组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。5.制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。6.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

7.定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

药事管理与药物治疗委员会工作职责 1.认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院有关药事管理与药学工作的规章制度，并监督实施。2.制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。3.按照有关临床诊疗指南、临床路径、药物临床应用指导原则和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，监测、评估本院药物使用情况，提出干预改进措施，推动临床合理用药。4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。及时调查本院医疗用药中的重大问题和药疗事故，提出解决办法。5.建立新药遴选制度，审核新特药、临时购药，负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。6.督查、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。7.负责对全院医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。

8.建立抗菌药物临床应用分级管理制度，动态调整医生抗菌药物使用权限。9.药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责，医务部指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。10.讨论和审定药事管理与药物治疗学委员会的工作计划，并督促组织实施。

医院感染管理委员会工作职责 1.认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2.根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一同对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、对其相关危险因素的甄别以及所采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，及时改进工作流程和进行效果评价。6.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

7.其他有关医院感染管理的重要事宜。

临床输血管理委员会工作职责篇三：二甲医院后勤人员职责

后勤人员职责

医院保安队长职责

一、在物业管理处的领导下，坚定不移地执行医院的方针政策，认真落实科室的工作要求，以身作则，带领保安员做好医院全面的治安、消防防范和医疗秩序维护工作。

二、安排全体保安员上班班次，实行二十四小时防范。确定平时工作重点，根据上级要求和任务，制定工作计划，完善保安队伍建设。

三、熟悉和加强各种设备的使用和维护。充分发挥设备的优势，确保各种设备安全使用。

四、工作认真负责，严谨务实，处理问题客观公正，解决问题及时、果断，做好队伍的表率。

五、努力学习文化知识和业务知识，不断提高管理水平，增强自身素质，为领导当好参谋和助手作用。

六、团结同事，工作积极主动，鼓励和发挥保安员的工作积极性和能动性，与时俱进，提高保安队伍的整体服务素质。

七、自觉接受领导的考核，和群众、保安员的监督，认真听取各方意见，不断完善各项工作。

八、作风严谨，保守机密，时刻保持高度警惕，增强防范意识，处处为单位和集体着想。

保安组长工作职责

一、在医院及物业管理处保卫组保安队长的领导下，负责本组日常各项的工作和管理，安排各组员的工作岗位，根据医院的要求和任务，统筹规划、确定目标，制定小组计划和实施办法，明确责任轻重，妥善解决问题，确保目标的实现。

二、坚决服从医院及物业管理处命令，自觉维护小组团结，模范执行各项规章制度，以身作则，带领全体组员共同做好治安防范和消防管理工作。

三、加强对组员的管理和考核，保证规章制度的有效实施和组织纪律的贯彻执行，落实治安巡逻和消防巡查职责，强化请示报告制度。

四、工作认真负责、严谨务实，多听取组员意见，从大局出发，时时处处维护保安队伍的良好形象。

五、如实做好各项记录，做到反映问题准确及时、处理问题客观公正、解决问题迅速果断。

六、组长休假或探亲前妥善安排组内工作，并指定一人代理组长职责。

七、努力学习文化知识和保安业务，不断提高管理水平，增强自身素质，为领导决策当好参谋和助手。

八、保安组每年对组长考核一次，表现优秀给予表扬和奖励，不称职者免职。

保安员工作职责

一、保安队是医院安全保卫工作的基层组织，是维护医院内部治安和消防管理的重要力量。为规范和健全保安队的组织和管理，保证医院正常的医疗、工作秩序，防止治安刑事案件和火灾事故的发生，特制定本职责。

二、做好治安防范、加强治安巡逻，密切注意和掌握值守岗位情况，落实各项防范措施，预防治安案件的发生。

三、坚持消防巡查并做好巡查记录，保持高度警惕、增强防火意识，及时、勇敢、冷静、正确处理火险隐患。

四、对重要部位、要害部门实施重点防护，通过日常巡逻掌握治安情况和消防现状，列出重点，有针对性开展工作。

五、坚守工作岗位，按照保卫工作的总体要求，根据问题的不同性质和程度进行前期预防和事后处理，做到发现问题及时，反应迅速，措施得当，处置有力。

六、定期参加业务学习和技能培训，熟知各种应急流程，熟练掌握各种灭火器材、通讯设施、监控设备的使用和一般维护。

七、落实防火防盗措施，妥善处理突发事件，若发生治安案件或消防隐患，在处理的同时要及时向上级报告。

八、做好门诊前大院及医院后门的车辆管理，禁止无关人员和车辆进入限制区域。

九、完成上级交办的其他临时性任务。

停车场组长职责

一、在医院总务械材科及物业管理处的领导下，及物业管理处保安队的领导下，负责停车场范围的车辆停放、收费等工作。

二、努力学习，及时掌握信息动态，率先垂范，不断提高业务水平。

三、以身作则，团结同事，坚持原则，秉公办事，共同搞好队伍建设。

四、经常检查督促车场工作岗位落实，并做好当班记录。

五、熟练掌握车场操作规程，对突发事件及时处理，并向主管汇报。

六、按时查班，指导各岗位人员的操作，做好岗前教育。

七、认真执行各项规章制度和操作规程，经常检查本队的服务质量和工作效率，严防工作事故。

八、组织本队人员学习，加强人员培训和教育，提高政治素质和技术水平，及时总结经验。

九、做好车场内各项防盗、防火防事故等安全工作，实行24小时巡逻，维护院内及各车场的交通秩序。

十、每月做好当班记录，每月进行工作人员考评，做好下月工作计划。

总务械材科工作职责

一、全面负责医疗设备管理工作。

二、负责医疗设备购置、论证、使用、赔偿、报废工作。

三、负责大型医疗设备收益率的统计工作。

四、医疗设备验收工作。

五、医疗设备的保养、维护、校验、计量等工作。

六、医疗设备资料的整理、归档、输机等管理工作

七、负责医院房产的维修、分配使用、新建、扩建工程的组织工作。

八、负责水、电、汽的维修和管理。

九、负责医院卫生清洁管理工作。

十、负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。

十一、负责饭堂管理。

总务械材科科主任职责



二、负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材料、日常用品的采购、供应、管理，以及全院医疗仪器设备、器械的维修工作，保证医疗、护理、教学、科研、预防工作的顺利进行。

一、在院长(分管院长)领导下，负责领导本科各项工作。

三、审查院内各科室提出的医疗仪器设备、器械的书面申请购置计划，并组织有关人员汇编、制定采购计划，经院长审批后实施。

四、了解、检查各科室对医疗器械的需要、使用和管理的情况，做好合理供应和调配工作，发现问题，及时处理。

五、组织有关人员对购入的国内外贵重仪器设备进行验收、鉴定工作，并建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。

六、负责本科室的业务培训，掌握本科人员的工作、思想情况，做好思想工作，并向院长提出就本科人员的晋升、奖惩意见

七、建立和健全各项规章制度，制定工人计划，组织实施、检查督促，不断改进工人选，提高服务质量。

总务械材科副主任职责

在主任的领导下进行工作，按分工要求履行主任职责的相应部分，负责总务后勤方面工作。

维修人员职责

一、遵守医院的各项规章制度，讲文明礼貌。

二、负责全医院医疗设备的验收（万元以上设备的建档）、保养、维修、报废鉴定、定期检修。各种设备检测的跟进工作，建筑设施的维修联系。

三、坚守岗位，执行每日巡查制度，深入临床，听取科室的有关意见或建议，及时反馈给科主任，加强科室之间的沟通工作。

四、做好维修记录，内容应包括：设备使用科室、设备名称、维修项目及维修价格。单次维修价格≥1000元的，应向科主任汇报并通知设备使用科室打申请维修报告经院领导审批后执行。

五、对科研、医疗、教学、护理急需使用的器械维修，必须及时联系有关专业维修公司进行维修，避免影响临床正常工作。

六、严格控制维修费用，做到询价、议价，降低维修成本。

七、爱护公共财物，修旧利废，励行节约。

八、加强业务学习，提高业务素质。

总务械材科监督巡查组工作职责

一、熟悉医院各科室部门的方位和基本配置、具体情况。

二、做好与各科室部门的主任、护长的沟通工作，听取其对反映出来的问题具体要求，督促相关班组采取积极措施。

三、监督巡查过程中，遇到重大问题时及时准确的向上级领导汇报，并提出建设性的处理意见。

四、贯彻上级领导的指示和指令，完成上级交给的各项任务

电工电梯空调维修组工作人员职责

一、在医院总务械材科及物业管理处工程部的领导下，负责全院供电线路、电源、电气等设备的检查、维修、更换、保养等工作，保证医院的正常供电，并每日下科室查房一次。

二、坚持岗位，执行24小时值班制，严格操作规程，注意安全，保重质量，按时完成任务，节约用料，爱护工具，做到领料有据，用料有去向。

三、负责全院电费的查表登记等工作，并按时统计上报（月报或季报）。

四、电梯维护人员必须认真负责，发现故障及时处理，对事故萌芽性问题，不能及时处理的，但又可以稍缓处理的，要继续进行观察，监视其发展情况，所有发现的问题及其处理经过，做好电梯维保记录。电梯在作定期维护检修和加油时，不得载客和装货。同时在厅门处悬挂检修停用牌示，禁止非工作人员进入检修区域内。维护和检修电梯时，必须设置监护人员。

五、空调维护人员要认真做好巡视、检修记录，接科室报修电话后，及时安排维修人员进行处理。

六、电话线路维修人员要做好医院电话及电话线路的维修工作，认真学习业务知识，掌握医院电话线路分布情况，定期保养检修设备，及时发现和排除隐患，保障通信联络的畅通。保证电话设备的正常运行。根据医院安排，安装、移动电话，对私自挪动电话者加以制止，凡不听从者报有关领导处理。

维修组工作人员职责

一、在医院总务械材科及物业管理处工程部的领导下，负责全院水、及水管、水龙头、洗盆等的检查、维修、更换、保养管理工作，保证医院的正常供水。并每日下科室查房一次。

二、坚守岗位，执行24小时值班制，严格操作规程，注意安全，保证质量，按时完成任务，节约用料，爱护工具，做到领料有据，用料有去向。

三、负责全院水表查表登记等工作，并按时统计上报（月报或 季报）。

四、并做好工作场所的清洁卫生，物品陈放要整齐，落实防火安全措施。

中心供氧、中央吸引工作人员职责

一、在医院总务械材科及物业管理处工程部的领导下，实行24小时明班轮值制，持证 上岗，坚守岗位，严格执行安全生产和操作规程、注意观察仪表的变化，发现问题及时处理，并报告主管领导。

二、认真做好工作室内各种仪器的日常检修、保养和防护工作、填写记录并制定计划，定期检修。

三、严格交接班制度，交班前应做好一切交班的工作，接班者应认真检查机器运行情况，并做好工作场所的清洁卫生，物品陈放整齐。

四、每次进氧气，负责验收工作并做好批号的核对、填写购置台账。洗衣房工作人员职责

一、在医院总务械材科及物业管理处的领导下，负责全院被服、工作服等的收发，并与相关的洗涤公司做好交接工作，监督洗涤公司的工作质量，并按规格要求折叠，按时下收、下送。

二、严格执行各类被服的消毒、隔离制度，分开存放，保证质量、卫生、整洁。

三、严格执行交收手续，防止差错或丢失，各类被服要分类存放，方便取用，未印字新制品一律不交换。

四、爱护公物，修旧利废，节约用电、水、气、肥皂、洗衣粉及其他材料。

五、加强对洗衣机、烘干机、消毒池等设备的管理，严防烧损被服，做好工作场所的清洁卫生，物品陈放要整齐，做好防火、防盗工作。

太平间工作人员职责

一、在医务办及物业管理处保安部的领导下，负责太平间内的日常管理工作。

二、保持室内外清洁、通风，定期清洁消毒。

三、殡仪馆领取尸体时要认真核对死亡卡片，防止差错。尸体接走后及时清洗消毒铺位。

四、遇有过期未火化尸体，应报医务办主管领导处理，如有无主尸体，报请医务办协调处理。

五、做好尸体防腐工作，经常检查存放尸体室内温度、通风状况，发现问题立即报告。

六、按照太平间管理制度，按标准收费，不准向死者家属勒索抬价。

污水处理工作人员职责

一、遵守院规，服从安排，尽职尽责。做到安全操作，文明生产。

二、熟悉本院污水的工作流程，掌握本院污水处理设施的操作技术，按照操作规程处理，使污水处理后能达标排放。

三、有事需离开本岗位时，要向有关负责人汇报，经批准并安排人员接班后方可离开。

四、交班前要为下一班做好各项准备工作，交班时要告知接班人设施的运转情况，以保证设施的正常运转。

五、经常检查处理材料（药物）储备情况，并及时向主管部门报告，以便及时安排购买补充。

六、密切注意设备运转情况，发现问题及时处理，如自己不能处理时要马上向主管部门报告。

七、每天进行监测并做好记录，记录时要认真负责，如实填写，严禁弄虚作假。

八、一旦出现污染事故要及时处理，防止事故扩大。保护好现场，并马上向主管部门报篇四：二甲评审实施方案 ****医院

二甲医院评审工作实施方案

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在1996年顺利通过了第一轮二甲医院评审工作。近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据“陕西省卫生计生委办公室关于印发《陕西省医院等级评审（评审）工作方案（2015年版）》的通知”（陕卫办医发[2015]80号）精神，经医院院务会研究决定，从即日起正式启动我院二甲评审工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》，加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

认真按照国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》的标准，以病人为中心，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推

进学科建设，构建和谐医院，不断提升患者满意度。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单见附件）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织、督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示、协调、运作。

3、评审办公室在医院评审工作领导小组的领导下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政管理及文化建设组、医疗感控组、医技医保组、护理组、安保后勤组、统计

监测组等6个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依据国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》，按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行部署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作做出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2015年4月22日-30日）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（2015年5月1日-6月30日）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，每分必争。

2、医院将分专业组进行数次全院性自查考评，并对考评结果进行全院通报奖惩。每次考评重点关注上次考评工作的扣分项的整改情况和持续改进措施。

3、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料。

三、实施阶段（2015年7月1日-2017年12月31日）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准，结合医院的具体情况，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准，认真落实，确保评审通过。（1）各科室的工作小组要对照标准，把本科室、本专业要求的全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报职能部门及分管院领导。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照标准，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。篇五：创二甲思路 创建二甲医院中评审资料制作的思路：

【摘要】二甲医院评审是卫计委评审组对医院总体质量的量化评价和动态监管，体现基础质量、环节质量及终末质量的评价与监控，并形成持续改进的良性循环的发展机制，新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进但无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑台帐资料贯穿于pdca整个过程，资料制作和管理是二甲创建的基础的工作，也是展示成果和持续改进的主要方式。

“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反映了医院的管理水平的高低。新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进。这表面上似乎淡化了对医院材料准备的要求。然而无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑；同时，追踪检查、回溯性分析的源头也需要各种制度、规范、管理记录等台帐资料的佐证。此外，台帐资料贯穿于pdca整个过程，是可“触摸”、“可视化”的持续改进痕迹。因此，资料准备在医院评审中是一个关键环节。为此，构建医院二甲评审材料在医院二甲创建中显得尤为重要。通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，把构建医院二甲评审资料过程的思路作一简单的梳理。

构建医院二甲评审资料的整体步骤和方法。

一、评审资料的主要依据

来源于卫生部《二级综医院等级评审标准实施细则(2012版)》，《各科室建设与管理指南》、《各科室建设标准ws/t》、《各科室急救管理办法》、《各科室急危重症收住标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管基本规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《统计法》、《医疗废物管理条例》

二、评审资料目录的编制

主要包括各科室的基础资料目录和二甲办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料索引。如临床科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、科室培训计划、实习轮转教学计划、人才培养计划、各种制度、岗位职责、各种流程、预案、技术水平、实施情况、制度落实的记录、整改成效、科室有关的护理和院内感染等。总之，科室目录要求尽量基础、系统、完整，体现质量控制螺旋式上升。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准c、b、a类指标要求制定，c类指标目录按基础指标，b类指标目录按必达指标，a类指标经努力可达到。目录则分解成行政、临床、医技、综合4大块、18盒分别承装。

三、评审资料建立和收集

由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。二甲办对各科室上交的评审材料，要求内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用a4纸，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行处置，并根据等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标识和组卷。盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次按序存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。文档材料：1.归档及运行病历质量。特别是重点病种和重点手术病历，急危重、疑难、死亡病历，医疗纠纷病历，新技术、新业务病历，非预期再次手术病历，住院超过30天患者病历，输血病历，单病种、临床路径病历，预防应用抗菌药物病历，多重耐药菌感染病历，实施人工材料植入、置换手术病历。2.医疗质量及安全管理记录本：不能流于形式，总结分析和改进效果必须要有数据集材料支撑作为基础。重点记录科室管理与安全控制指标和监测数据库（科室各种运行指标和检测指标数据不仅仅有数据资料、提倡增加表单及图表形式说相应指标的变化规律）；对科室质量自查和检查发现的问题；针对数据指标变化和存在问题提出的改进措施以及措施的落实情况改进效果跟踪评价。3.病历一级质控记录本：内容要真实、有内涵，能体现对病历质量的管理和控制，杜绝流于形式。4.疑难

病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；要求确属疑难病例者必须讨论，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；内容要体现出学术水平。5.死亡病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；每例死亡患者必须由死亡讨论；内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、诊疗抢救过程是否符合规范、死亡原因和经验教训）。6.术前讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；内容要体现出学术水平，主持人小结要有以下重点内容（手术指征是否明确、手术方案及术中可能出现意外的防范、术后注意事项）。7.医生交接班记录本：交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；手术/操作的患者一定要交接手术/操作是否顺利，需要严密注意的事项。出现意外的要具体交代。8.科研教学（含人才培养计划和实施、业务学习）记录本：内容包括科研教学相关制度，科室科研立项、成果，发表论文，进修学习，院内、科内业务学习，实习、进修教学等内容。其中学习培训要涵盖三基培训、诊疗规范培训、法律法规培训、制度职责培训等内容。每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习。各种培训的原始资料（培训课件、签到表、考卷、考试成绩、效果评价等）可另行分类保存。9.会诊登记本：急危重抢救登记本、危急值登记本、医疗不良事件登记本、患者随访登记本、门诊日志、出入院登记本科室简介、发展规划、工作计划和总结（年、半年、季度、月）、三基培训考核（每季度要有理论、技能培训和考核）人员资质（科室人员名单、资格证、执业证、专业技术职务资格复印件；排班表整理和资质审查；

医疗文书签名的资质审查；手术、高风险诊疗操作等各种分级授权管理）的材料医院及科室制订的各种法律法规、制度职责、规范指南、流程、应急预案手册等 科室各种上报材料（住院超过30天、非计划再次手术、重大手术、外请会诊手术、院内感染、不良事件等）科室留存清单及资料、职能部门的各种检查整改资料的反馈记录、对科室医务人员的履职情况有考评资料

四、评审通过走访、追踪（个案追踪系统追踪）、查看（设施设备安全访查、其他不确定检查其中现场检查占60——70%，资料查阅占30%-40%）、考试、模拟、演练等形式对医院综合实力进行综合评判，除去21项单项否决外，评分累加。反映医院当前水平，甲等医院必须达到 ： 基本标准36条核心条款 pdca则是医院不断进步的内在机制。体现在资料上则是持续改进。其次，监控指标数据化、数据库罗列计数计量资料，图表形式表达其变化趋势，pdca等管理工具表示其整改有成效。

第五篇：创二甲院感工作方案

共青城市人民医院创建二甲医院

医院感染管理工作方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。为了提升医院综合竞争力，迎接医院等级评审，根据各项指标审核标准，现结合医院具体情况，特制定本院感工作实施方案。

一、指导思想：

根据江西省二甲医院评审标准及细则，并与《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院消毒技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等医院感染规章制度相结合。

二、医院感染管理与持续改进方案：

（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

1、将医院感染管理纳入医院总体工作计划和质量与安全管理目标，健全医院感染管理组织体系。临床医技各科室成立本科室院感小组，在科主任或护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的院感工作安排及相关资料准备工作。（请各科室在4月7日之前将小组名单交至办公室，统一汇总下发。）

2、由职能部门制定相应的规章制度预防与控制医院感染，科室院感小组负责制定本科室本部门的院感管理相关制度。并要求医院感染管理人员熟知相关制度工作流程及所管辖部门院感特点；全体员工熟知本部门本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

3、院科两级管理组织分别对本院及本部门的院感工作及制度落实情况进行监督检查，并定期召开专题会议，对院感管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施，完善相关工作资料。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

1、由职能部门制定全院院感培训工作计划，每季度召开一次院感培训，有计划、教材、总结；每年进行两次考核，有考核记录，并将考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

2、各科室结合实际制定本科室本部门的院感培训计划，定期组织学习考核，并有文字记录。努力提高全体医务人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。

（三）开展目标性监测，监测重点环节、重点人群与高危险因素。

1、按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测上报意识。

2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对相关部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。并定期对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。同时每年开展一次现患率调查，并及时上报。

3、因我院重症监护病和新生儿病房还未启用，此项监测还未开展。并在今年四月份起逐步落实每一个项目监测的开展，如手术部位感染、抗菌药物临床应用、细菌耐药性及手卫生等监测项目。

4、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的具体控制措施及监测是我院院感的薄弱环节，一直未开展，这要求多部门与职能部门共同协调将此项工作逐步开展。

5、做好医院感染暴发的控制、报告、流程、处理预案。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

（四）执行手卫生规范，持续实施依从性监管与改进

1、落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生知识的宣教、培训，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

2、职能部门、科室定期或不定期对医务人员手卫生进行督导、检查、总结、改进。

（五）实施多重耐药菌的控制管理规范与程序，监管与改进活动。因我院的实际情况，一直未开展耐药菌的监测，但这是势在必行的，现要求微生物实验室与临床科室共同协作，将耐药菌监测工作开展起来，要求临床科室增加送检率，微生物实验室定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗生素提供依据。

（六）指导临床合理使用抗菌药物。

1、药事管理组织对临床抗菌药物的使用进行监督检查，定期反馈、督导、整改，追踪与评价，并有相关的措施、方案及记录。

2、落实围手术期抗菌药物的预防使用规定，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%以上，科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施，职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。

（七）消毒隔离工作的管理。

1、完善更新全院及不同部门的消毒与隔离工作制度，加强培训，由多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总 结，提出改进措施；职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。

2、有满足消毒要求的合格 的设备、设施与消毒剂，为医务人员提供合格的防护用品。

3、消毒供应室、手术室及相关科室的清洗消毒灭菌制度齐全、操作流程符合规范、监测落实到位，并有文字记录。职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。

（八）做好对医疗废物处理的监管与指导工作

1、严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄露、扩散、转让、买卖。

2、及时将贮存的医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置，做好记录、登记。

3、为医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。

（九）有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开 展监测工作并记录，定期发布医院感染监测信息。按上级部门要求及时上报我院医院感染监测信息，比较分析，寻找促进医院感染管理水平提高的具体措施。