氟哌利多的药理作用、不良反应及临床应用评价

第一篇：氟哌利多的药理作用、不良反应及临床应用评价

 氟哌利多的药理作用、不良反应及临床应用评价  上海第二医科大学附属宝钢医院麻醉科 沈伯雄  上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 杭燕南

 氟哌利多（又名，氟哌啶）具有强效镇静、镇吐作用。1970 年得到美国FDA 批准，作为抗恶心呕吐药、全麻辅助药和神经安定麻醉药在临床应用已达30 年之久。大量研究证实，氟哌利多对预防各种手术的PONV，尤其是防治吗啡镇痛引起的恶心、呕吐有良好效果。最近，有关氟哌利多锥体外系的不良反应，特别是2001 年美国FDA 就氟哌利多静注后延长Q-T 间期和心脏意外事件提出“黑匣子”警告，引起国内外学者的密切关注。本文就氟哌利多的药理作用、相关不良反应及其临床应用进行综述性评估。

 氟哌利多的药代学特点

 氟哌利多主要阻断多巴胺受体和–肾上腺素能受体而起作用。静注后5-8 分钟起效，10-20 分钟血浓度达到峰值，持续作用时间3-6 小时。氟哌利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24 小时内基本排出。药代动力学呈二室开放模型。分布容积2L/kg，分布半衰期14.3分钟，清除率14ml.kg-1.min-1，清除半衰期103-134 分钟。其清除半衰期短于持续作用时间，可能系氟哌利多从受体释放缓慢或在脑内潴留所致。

 ⒉ 氟哌利多的药效学特点  ⒉⒈ 镇静作用

 氟哌利多通过抑制脑内网状激活系统产生的镇静作用是其同类药氟哌啶醇3 倍，氯丙嗪200 倍，常用于治疗精神疾病。围麻醉期利用其强效镇静作用作为麻醉前用药，全麻诱导药或神经阻滞的辅助用药。近年来，由于用于麻醉的镇静药不断更新。在围麻醉期，利用氟哌利多的镇静作用越来越少。而在术后镇痛的PCA 药液中加入氟哌利多可利用其镇静作用以提高吗啡等麻醉性镇痛药的镇痛效果，并减轻和减少恶心、呕吐作用。但剂量过大易引起倦困、嗜睡和眩晕等症状。

 2.2.镇吐作用

 氟哌利多镇吐作用是氯丙嗪700 倍。其镇吐作用是通过拮抗多巴胺D2 受体。价格较5-HT3 受体拮抗剂镇吐药（奥丹西隆、格列西隆）低，常用于预防术后恶心呕吐，尤其在预防术后PCA 吗啡所致恶心呕吐具有独特价格优势。术后恶心呕吐发生率虽报道不一，但总体发生率仍高达20-30%[4]，在现代麻醉领域日益受到重视。PONV 影响因素包括性别、年龄、麻醉或辅助药、手术方式、消化道疾病和家族史等。其危害不仅影响病人康复，而且延长留院时间，增加经济负担。Hill[5]和Tang[6]等报道认为，应用氟哌利多防治PONV，总经济效益优于对照组。Kreisler[7] 和Tang [8]报告静注小剂量氟哌利多（1.25mg 或0.625 mg）预防PONV 作用与奥丹西隆，格雷西隆相似。Millo[9] 等随机双盲观察137 例分别应用奥丹西隆4mg，每单次注射1mg 吗啡加奥丹西隆0.13 mg，氟哌利多0.5 mg 和每注射1 mg 吗啡加氟哌利多0.05 mg 四组，结果提示，对于预防PONV，奥丹西隆并不比氟哌利多更有效。并认为预防PONV 氟哌利多的用量为<2.5mg，如超过2.5mg 不增强抗恶心、呕吐的效果。对于是否需要预防性用药，仍有不同观点，Helmy[10]对160 例ASAⅠ-Ⅱ病人随机双盲比较，应用奥丹西隆4 mg，氟哌利多1.25 mg，甲氧氯普胺10mg 和对照组比较，观察术后各时段恶心呕吐发生率。发现在术后0~1 小时和4~24 小时之间，四组恶心发生率相似。在术后1~4小时之间，用药组恶心呕吐发生率明显低于对照组，而在4~24 小时之间四组呕吐发生率相似。Jankengt[11]等随机双盲观察400 例术后5 天内恶心呕吐发生率，结果提示，氟哌利多1.25mg 出现恶心呕吐次数（198 次）明显高于格雷西隆1 mg（73 次）或格列西隆1 mg 加地塞米松5 mg（78 次）。氟哌利多对已经出现的恶心，呕吐的治疗效果不及其它5-HT3 拮抗剂镇吐药。Fujii[12]研究表明，氟哌利多治疗术后呕吐不如5-HT3 拮抗剂奥丹西隆、格雷西隆，并提出对防治PONV 不仅要考虑药价，而且要考虑作用强度。Domino[13] 认为，对于儿童PONV的防治作用，奥丹西隆比氟哌利多更有效。近来，有学者[8]提出联合应用小剂量氟哌利多和地塞米松能提高预防PONV 的效果，并具有良好的价格-效应比。

 3 氟哌利多的不良反应  3.1.锥体外系反应

近年来，有关氟哌利多所致锥体外系不良反应的报道增多。多见于少年儿童。锥体外系征像（焦虑、不安，肌强直和运动障碍），在丁酰苯类抗精神病类药中氟哌啶醇锥体外系征像发生率高达80%，而氟哌利多则少见。Henzi[14] 在一组临床调查氟哌利多疗效和危害中发现,成人静注1.5-2.5mg 氟哌利多，儿童静注75ug/kg，锥体外系症状极其少见。目前一般认为，氟哌利多静注或硬膜外给药后出现锥体外系反应主要与剂量呈正相关。Domino[13] 等认为氟哌利多>4 mg/d 较易出现此不良反应。Song[15] 在120 例实验对象中，静注氟哌利多0.065 mg，仅有3 例发生了神经体征，与对照组比较无统计学意义。Fukushima[16] 等在145例ASAI-II 级硬膜外镇痛病人中，分别单次硬膜外腔注入氟哌利多2.5 mg（50 例），持续硬膜外腔输注氟哌利多10mg/48h（46 例）与对照组比较，无任何不良反应出现。Shiniada[17]等认为，硬膜外腔给予氟哌利多<2.5 mg/d 是安全的，报告的3 例锥体外系反应，氟哌利多硬膜外给药量分别为6 mg，8.5 mg，5 mg/d。并分别发生在硬膜外腔给药后的15、20、和24h。因此须注意延迟性锥体外系反应。一旦出现氟哌利多引起的锥体外系反应通过静注或肌注苯二氮唑类药物即能有效加以控制。 3.2 氟哌利多所致Q-T 间期延长

 静注氟哌利多所致Q-T 间期延长和严重心律失常是目前对氟哌利多不良反应关注的焦点。在20 世纪60 年代开始报告精神抑制药易致意外心搏骤停事件。2001 年12 月，美国FDA针对静注氟哌利多后出现的心搏骤停事件，并认为小剂量氟哌利多也可能因Q-T 间期延长致心脏意外事件而提出“黑匣子”警告。近来有学者对此提出质疑，认为在30 多年的临床应用和临床研究已经表明，并且在所有生产氟哌利多的地方所正规出版的专业刊物中，没有发现静注小剂量氟哌利多预防PONV 有Q-T 间期延长和心脏意外事件的报道。许多麻醉专家都认同这个观点。Phillip 认为，氟哌利多引起严重心脏意外事件，大多发生在应用大剂量（25-250mg）控制精神疾病后。FDA 依据9 例小剂量氟哌利多（7 例2.5mg、2 例1mg）静注后出现的心脏意外事件而提出警告，不仅缺乏可信的详细资料，而且不能确定这些心脏意外事件与静注小剂量氟哌利多有肯定的因果关系。一般认为在具有尖端扭转型室性心动过速（Tdp）倾向，多源性室性心律失常病人中应用易致心脏意外事件。静注氟哌利多后Q-T间期延长致心脏危险与个体易感性有关，如原发性Q-T 间期延长综合症，心衰，心动过缓，电解质失衡，药物过量，忧郁，老龄，肝肾损害，低代谢状态等。Q-T 间期是心室从除极到复极的时间，当心率在60-100 次/分时，Q-T 间期的正常值为360-440 ms，QTc 是心率校准后的Q-T 间期值，如QTc 大于500ms，或用药后QTc 比基础值提高60ms，可因阻滞心肌离子通道，而增加与剂量有关的心脏意外事件危险。Lischke[20]等分别静注氟哌利多0.1 mg/kg，0.175 mg/kg，0.25 mg/kg，其QTc 分别比基础延长37ms，44ms，59ms。Lawrence 等在复习1966~1996 文献后指出，氟哌利多引起心脏意外事件数量极低，机制不清，推测可能系心室复极化异常。应检测血清Mg2+，K1+，以及基础QTc，对QTc 超过440ms 的病人，给药后可能发生QTc 延长所致心脏意外事件发生。值得指出美国FDA 批准的5-HT3 拮抗药也有Q-T 间期延长和发生心脏意外事件的潜在危险。在应用止吐药时均需加强心电监测。

 3.3 氟哌利多对血流动力学的影响

 氟哌利多的-肾上腺素能受体拮抗作用并直接松弛平滑肌[22]。静注后出现与给药剂量，浓度和速度相关的动脉收缩压降低和代偿性心率增快。静注速度太快或剂量偏大更易发生低血压。但低温麻醉时，静注给药可预防低温时全身外周血管阻力增加。Naumenko 报道，静注氟哌利多2.5mg，老年人减量缓慢静注，可以维持良好的心功能和心指数。在某些特殊疾病如嗜铬细胞肿瘤切除术中，静注氟哌利多可能出现高血压反应。原因可能与氟哌利多抑制交感神经末梢内去甲肾上腺素吸收有关。扩容治疗对于静注氟哌利多后因血管扩张致低血压有治疗作用。

 评估：氟哌利多的镇静镇吐，尤其是对PONV 的预防作用效果肯定。其锥体外系反应和Q-T 间期延长等相关不良反应均与剂量有关。小剂量静注或硬膜外给药是可取的。Tang等指出，经Meta-分析，各种不同剂量的氟哌利多严重不良反应的发生率不超过0.06%。作者建议，静注氟哌利多剂量为1.25-2.5 mg，术后病人自控硬膜外镇痛剂量为<2.5 mg/d。应避免在Q-T 间期延长的病人中使用，在老年病人，危重病人和儿童中必须减量应用并加强心电

第二篇：头孢菌素类抗生素临床应用及不良反应分析

头孢菌素类抗生素临床应用及不良反应分析 摘要

目的:通过江苏省中西医结合医院了解头孢菌素类抗生素的临床应用与不良反应，为临床合理用药、避免药物不良反应提供理论依据。

方法:在本院对收到的头孢菌素类抗生素临床应用实例和不良反应报告为基础进行统计分析。以及对近年来国内公开发表的有关的文献进行整理、分析。结果:综合了头孢菌素抗生素的临床应用，以及头孢菌素类抗生素的各类不良反应发生率最高的为过敏反应占总不良反应的77.78%。引起不良反应最多的头孢菌素类抗生素为头孢呋辛钠。结论:应关注头孢菌素类抗生素的不良反应，提高合理用药水平。

关键词

头孢菌素抗生素

药物不良反应

临床应用

前言

头孢菌素类(Cephalosporins)是以天然头孢菌素C(Cephalosporium C)为原料而研制成的一种β内酰胺类抗生素。头孢菌素C是从冠头孢菌(Cephalosporium acremonium)培养液中提取的，经半合成改造其侧链即可得到不同的头孢菌素，其化学结构的主核为7一氨基头孢烷酸(7-Aminocephalosporanic acid，简称7-ACA)[1]。

头孢菌素类属繁殖期杀菌剂，常用于严重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨基糖苷类等静止期杀菌剂联合用药常获协同作用。其作用靶位在细菌的细胞壁，故毒性低微，可安全地用于小儿、老人、孕妇和授乳妇。药物的组织分布好，能顺利透过血脑屏障的品种较多，适用于各种部位的细菌感染。头孢菌素的抗菌谱对各专科常见致病菌的复盖率高，适应证广。不少品种耐胃酸，可供口服，对多种β-内酰胺酶稳定，适用于产酶菌株所致感染。引起过敏反应特别是过敏性休克的发生率明显低于青霉素类，可慎用于青霉素过敏者。这些均使头孢菌素类抗生素具有较高的临床实用价值[2]。一 研究方法

随机收集江苏省中西医结合医院临床病历及住院用药情况，对收集的数据进行分析和讨论。对江苏省中西医结合医院药剂科2006年至2009年期间收到的不良反应反馈表中筛选出属于头孢菌素类抗生素的药物，对其作出统计和分析。

参考资文献资料来源于近年国内公开发行的医药学期刊，采用检索工具刊物如《中国药学文摘》、《药物不良反应题录集》以及中国生物医学文献数据库检索等进行回顾性调查。涉及《中国医院药学杂志》、《中国药房》、《中国药事》等杂志中有关头孢菌素类抗生素的报道并对其作出分析和讨论。

二 理论研究

2.1 构效关系

头孢菌素类抗生素母核7一氨基头孢烷酸(简称7-ACA)是头孢菌素显示药效的基本骨架，但生物活性评价表明，只有母核骨架而无合适的侧链，它的药效甚微，大量的药理研究结果表明头孢菌素类有如下构效关系[3] 2.2 头孢菌素的临床分类

根据药物研制开发时间先后，抗菌谱(对革兰氏阴性杆菌抗菌活性)对β-内酰胺酶稳定性及肾毒性不同，可将头孢菌素分为四代[4]，详见表1。

表1 头孢菌素的分类及主要品种

分类 第一代头孢菌素

第二代头孢菌素

第三代头孢菌素

第四代头孢菌素

头孢噻吩 头孢拉定 头孢孟多 头孢美唑 头孢唑肟 头孢克肟 头孢吡肟 头孢唑兰

主要品种 头孢硫脒 头孢氨苄 头孢替安 头孢克洛 头孢曲松 头孢他美酯 头孢匹罗 头孢瑟利

头孢唑啉 头孢羟氨苄 头孢呋辛 氯碳头孢 头孢哌酮 头孢米诺 头孢克定 头孢磺啶

2.3 抗菌活性比较

头孢菌素类抗生素对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌在体外时的抗菌活性比较。详见表2。

表2 头孢菌素类的体外抗菌活性比较

第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 第四代头孢菌素

革兰氏阳性菌

++++ +++ + ++

革兰氏阴性菌

+ ++ +++ ++++(*)注:*超过半数的第四代头孢菌素显示对绿脓杆菌的良好抗菌活性。

2.4 头孢菌素类抗生素的临床应用

2.4.1 第一代头孢菌素类抗生素

第一代头孢菌素注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎球菌所致的上、下呼吸道感染，及皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等。亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等，头孢唑啉常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄 等口服剂的抗菌作用较头孢唑啉略差。主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。2.4.2 第二代头孢菌素类抗生素

第二代头孢菌素主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌，肺炎链球菌等革兰阳性球菌。以及流感嗜血杆菌，大肠埃希菌，奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染，尿路感染。皮肤软组织感染、败血症、骨关节感染和腹腔盆腔感染，用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用，头孢呋辛尚可用于对磺胺药，青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也可用于手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯等口服剂。主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于单纯性淋菌性尿道炎、官颈炎、直肠肛门感染[5]。

2.4.3 第三代头孢菌素类抗生素

第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔炎、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用，本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗、病情已基本好转后病例。需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。

2.4.4 第四代头孢菌素类抗生素

第四代头孢菌素目前国内应用的是头孢吡肟，本药的抗菌谱和适应症与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染[5]。

2.5 头孢菌素的理论不良反应

头孢菌素毒性较低。常见不良反应为过敏反应,皮疹、药物热、哮喘、血清病样反应等,偶见过敏性休克。对青霉素过敏者约有10%-30%对头孢菌素类有 5 过敏反应。第一代头孢菌素中的头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄大剂量应用时,可出现肾毒性,表现近曲小管坏死。静脉注射时应注意高钠血症的发生。尤其与氨基糖苷类联合用药,可增强肾毒性,要注意监测肾功能。第二代头孢菌素头孢孟多、头孢哌酮等都可能出现低凝血酶原血症,可用维生素K和新鲜血浆治疗。第三代头孢菌素类日趋严重的问题是二重感染,偶尔可见肠球菌、铜绿假单胞菌和念珠菌的增殖现象,尤其对耐药菌株如白色念球菌和肠球菌。第四代头孢菌素类以头孢吡肟为代表,其优点为抗菌谱广及不良反应较少和较轻,其肾部毒性和血液系统不良反应较前两代有明显的降低,其一般常见的不良反应为过敏性皮疹和腹泻恶心等消代系统的不良反应,但一般停药后可以自行好转。头孢菌素类抗生素大剂量应用时偶尔可发生抽搐等中枢神经系统反应[6]。三 结果与分析

3.1不良反应比例

统计2007年 至 2009年期间全院的抗生素不良反应总数为154例。其中头孢菌素类抗生素的不良反应为45例，占抗生素不良反应的29.22%。详细见表3：

表3：院内抗生素ADR比例

抗生素 头孢克肟 头孢美唑钠 头孢匹胺钠

头孢羟氨苄 头孢他啶 头孢呋辛钠 头孢哌酮钠 头孢哌酮钠舒巴坦 头孢曲松钠 头孢替安 头孢西丁钠 头孢米诺 五水头孢唑啉钠 头孢唑肟钠

ADR（例）占头孢菌素抗生素的比例(%)占所有抗生素比

例(%)1 6 1 2 8 5 5 4 2 3 2 2 2 4.44 2.22 13.33 2.22 4.44 17.78 11.11 11.11 8.89 4.44 6.67 4.44 4.44 4.44 1.30 0.65 3.90 0.65 1.30 5.19 3.25 3.25 2.60 1.30 1.95 1.30 1.30 1.30 根据上表分析: 结果得知2007年至2009年期间全院头孢菌素类抗生素的不良反应比例最高为头孢呋辛钠为

17.78%，表明在应用头孢呋辛钠时应特别注意。

3.2 临床不良反应情况

3.2.1 2007年至2009年期间回收的不良反应反馈表中筛选出属于头孢菌素类抗生素的药物并对其作出统计和分析。详见表4

表4：院内头孢菌素类抗生素不良反应情况

药品名称 头孢克肟 科室(例)泌尿外科（1）外科（1）

头孢美唑钠 急诊内科（1）急诊（3）

头孢匹胺钠 儿科（2）内科（1）

头孢羟氨苄 泌尿外科（1）

头晕（1）皮疹（5）不良反应表现(例)

恶心（1）皮疹（1）寒战高热（1）

不良反应处理 停药（1）未做特殊处理（1）

停药，给予5%GS+地米10mg+非那

根25mg输注 停药（1）停药，对症治疗（2）停药(1)对症治疗（1）

停药（1）停药（1）头孢他啶 儿科（2）内科（1）药剂科（1）呼吸（3）

皮疹（2）皮疹（1）皮疹（1）

皮疹（1）手足发麻（1）

皮肤过敏（1）皮疹（1）皮疹（1）

突发意识不清、呼之不应，伴大汗

淋漓（1）

对症治疗（2）停药（5）

抗过敏（1）停药（1）

立即停药，侧末梢血糖ECG，5%GS250ml静滴（1）头孢呋辛钠 妇产科（1）儿科（1）五官科（1）

妇产科（4）

头孢哌酮钠

消化科（1）肿瘤科（1）

头孢哌酮钠舒巴坦 耳鼻喉科（2）急诊（1）

内科（1）妇科（2）

头孢曲松钠 呼吸科（1）皮肤科（1）

头孢替安 老年科（2）呼吸（2）

头孢西丁钠

急诊（1）

头孢米诺 五水头孢唑啉钠 头孢唑肟钠 泌尿外科（1）妇产科（1）内科（1）儿科（1）急诊（1）妇科（1）

恶心呕吐（1）头晕耳鸣，胸闷乏力（1）

腹泻，恶心呕吐（1）

脸部水肿 眼睑水肿（1）

皮疹（1）皮疹（1）过敏（1）荨麻疹（1）面部眼睑浮肿（1）

腹痛，皮疹，恶心呕吐（1）

皮疹（1）过敏（1）恶心呕吐（1）恶心，头晕，心慌（1）皮疹（1）过敏（1）面部红疹（1）

胸闷、心慌、出汗、四肢麻木、头

痛、颜面苍白（1）

皮疹（1）包皮水肿（1）皮疹，瘙痒（1）

风疹（1）皮肤过敏（1）

停药，对症治疗（1）

停药（2）

停药给予地塞米松5mg（1）非那根12.5mg肌注（1）停药（1）皮肤科治疗（1）停药，吸氧，抗过敏治疗，皮肤科

会诊处理（1）停药（1）

静滴地塞米松（1）停药（1）

停药（1）停药（1）

停药（1）静滴地塞米松、VC（1）

停药（1）停药（5）

停药（2）

寒颤、胸闷、心慌、体温升高（1）肌注非那0.5g+静脉地米10g（1）

头痛，牙齿酸痛（1）

停药（1）

根据上表分析: 本院处理头孢菌素类抗生素的不良反应多为停药或利用静滴地塞米松和加维生素C来解决其不良反应。

3.2.2 头孢菌素类抗生素的不良反应报告

统计2007年至2009年期间全院的头孢菌素类抗生素45例不良反应表现的分类统计及其分析。详见表5。

表5：院内头孢菌素类抗生素不良反应分类情况

ADR(例)头孢菌素抗生素 头孢菌素类+酶抑制剂

合计 不良反应比例(%)

过敏反应

4 35 77.78

消化系统 1 4 8.89

神经系统 0 6 13.33

肝肾系统

0 0 0 0

根据上表分析: 本院头孢菌素类抗生素的不良反应主要为过敏反应的过敏性皮疹占总不良反应的77.78%，其次为神经系统占总不良反应的13.33%，而消化系统的不良反应较少占总不良反应的8.89@,在肝肾系统的不良反应和危及生命的严重不良反应在统计期间未有出现。而且在统计得知头孢菌素类抗生素与酶抑制剂合用时可降低其不良反应的发生。但也应对其过敏反应高度注意,避免发生过敏性休克及过敏性死亡等危及生命的严重过敏性反应。

四 讨论

4.1 头孢菌素类抗生素的不良反应

4.1.1 变态反应

抗菌药物引起的变态反应是常见不良反应之一。抗菌药物分子结构比较简单, 为非蛋白质, 与ADR密切相关。研究表明,β-内酰胺环、与β-内酰胺环并合的杂环及环上的侧链取代基都可能引起不同程度的ADR。

头孢菌素的变态反应主要有皮疹、荨麻疹、药物热、血管神经性水肿以及过敏性休克等。过敏性休克的症状类似青霉素的休克反应, 可按同样方法进行急救。变态反应又分为速发型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)和迟发型(Ⅳ型)两种。单次用药的ADR多为速发型反应, 是由IgE、IgG 和IgM 介导的免疫反应。过敏性休克也属速发型变态反应, 且均发生在静脉滴注给药后5～30 分钟。迟发型变态反应一般在48～72 小时或更长时间出现, 是由致敏的T淋巴细胞与相应的抗原结合而引发。其它类型的ADR 与药物的吸收、分布、代谢、排泄及患者年龄、性别、遗传、代谢、酶系统、病理状态等诸多复杂因素有关。鉴于此类药物应用的广泛性与ADR的发生率和严重性, 临床选用时, 不仅要关注病情与药物的抗菌谱, 还应仔细询问和掌握患者及家族的既往ADR 史、是否过敏体质和近1～2周内用药情况, 充分考虑可能发生的ADR。在用药过程中, 尤其是静脉滴注开始后的30分钟内, 应密切观察患者情况, 及早发现并及时处理ADR, 包括停药、干预, 必要时抢救, 避免发生严重后果。对于已经发生ADR的患者, 应根据情况告知今后禁用或慎用某些药物。

头孢菌素类药物与青霉素类药物在结构中均含有β-内酰胺环, 因此, 两类药物之间可致不完全的交叉过敏反应, 其发生率为5%～10%。对青霉素类抗生素过敏者约10%～30%对头孢菌素类抗生素过敏。临床应用时须询问用药史、过敏史。对青霉素过敏者, 慎用头孢菌素类抗生素, 并在用药前做皮肤过敏实验, 阴性者须在严密观察下使用, 以免发生迟发性过敏性休克。提示在临床应用该类药品时, 除了严格排除禁忌证以外, 还应随时对使用头孢菌素类抗生素的患者做好用药后的严密监护和抗休克急救准备[7]。4.1.2 胃肠道反应

口服或注射头孢菌素类药物, 可引起恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、胀气等不良反应。这是由于多种头孢菌素直接进人胃肠道或经胆汁排泄进入肠道的缘故。经胆汁排泄的头孢菌素如头孢哌酮、拉氧头孢, 头孢曲松等多引起腹泻、肠炎或伪膜性肠炎。4.1.3 肾损害

肾脏是头孢菌素排出的主要脏器。药物在尿液中浓度可比血浓度高几十倍或更多, 因此, 易造成肾损害。不同的头孢菌素致肾损害作用大小不一。头孢菌素与氨基糖苷类抗生素联合应用可加重肾损害。

头孢菌素在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能, 主要损伤部位是肾脏的近曲小管细胞, 而间质性肾炎较少见。头孢菌素的肾毒性主要是药物浓度导致的, 而非过敏性损伤。静脉注射因避免了影响药物吸收的各种因素, 其血浆药物浓度迅速达峰值产生疗效。但血浆浓度过高也可使不良反应迅速发生。第一代头孢菌素肾毒性与其在组织中的浓度相关。导致肾损害的原因可能为治疗前因感染轻度 10 脱水, 用药前未及时补液, 相对血容量降低,药物浓度增高, 另外没有按照推荐剂量分次给药;其代谢产物易产生变态反应且可溶性低。头孢唑啉剂量较大时有一定肾毒性, 表现为蛋白尿、管型尿或血尿, 肾功能异常。第三代头孢菌素肾毒性减少, 但头孢他啶有一定的肾毒性, 尤其是原有肾功能不全的患者更为明显, 因此该药的用量要根据患者的肾功能情况进行调整。

输液中加入2种以上药物, 可发生理化或药效学相互作用。头孢菌素致肾功能损伤, 除用药剂量过大外,与合用肾毒性药物如强利尿剂(呋塞米、依他尼酸)或氨基糖苷类抗生素有关, 若原有肾功能减退, 头孢菌素可加重肾脏损伤。一般给药后1周发生, 停药后可恢复, 少数出现急性肾功能衰竭[8]。4.1.4 肝脏毒性

头孢菌素可引起转氨酶和碱性磷酸酶升高, 发生率为1%～11%, 多为轻至中度, 持续时间短, 停用抗生素可恢复。头孢曲松可引起较明显的肝脏反应, 如原发性胆汁郁积、胆囊泥沙样结石等, 尤其在儿童多见,但停药后可恢复。4.1.5 中枢神经系统不良反应

头孢曲松钠、头孢吡肟注射剂可引起精神障碍。在本院研究中发现头孢羟氨苄有一例引起精神障碍,其表现为失眠和喜怒无常,一般停药后可自行恢复。4.1.6 造血系统功能障碍

头孢菌素类抗生素有造血系统毒性, 偶见红细胞、白细胞或血小板减少等。凝血功能障碍的发生与药物剂量大小、疗程长短、合用抗凝药直接有关。4.1.7 局部刺激

这类不良反应常与给药途径有关。口服头孢菌素可引起恶心、呕吐、腹泻等不良反应。静脉注射后血栓性静脉炎的发生率为1%～2%, 有的可达5%以上。一些头孢菌素肌内注射后局部疼痛明显, 可使用利多卡因(0.25%～0.5%利多卡因注射液)作溶酶缓解。4.1.8 药物热

热型多为弛张热或稽留热。当临床上考虑药物热时应结合以下几点综合分析与药物间的关系: ①应用抗菌药物后感染已控制, 体温下降后再上升;②原感染所致发热未控制, 用药后体温较未用抗菌药物前更高;③发热、体温增高, 但一般状况良好, 且不能用原发疾病解释;④发热伴皮疹或嗜酸细胞增高;⑤停药 11 后2～3 天体温下降[9]。4.1.9 戒酒硫样反应

目前应用有些服头孢菌素类抗生素后饮酒,有时会出现戒酒硫样反应。其反应表现为面红、心跳加快、失神、血压下降、胸闷、头痛恶心等,此反应与头孢菌素抑制乙醛在体内继续氧化代谢有关[10]。

4.2 头孢菌素类抗生素给药方案的选择

4.2.1 头孢菌素类系繁殖期杀菌药,按其性质要求,需要快速地进入体内,在短时间内形成较高的血药浓度,对其抗菌作用的发挥更为有利。静脉滴注头孢菌素宜将一次用量的药物溶于50～100ml的溶剂中历时0.5～1h滴完,一则可在较短时间内达到较高的血药浓度,二则可减少药物分解并产生致敏物质;静注给药宜将一次用量的药物溶于10～20ml溶剂中,缓缓注入静脉。

4.2.2 头孢菌素类属于典型的时间依赖性的抗菌药,当血药浓度或组织浓度低于最小抑菌浓度(MIC)时,细菌很快生长,当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效,关键是延长大于MIC的维持时间(T >MIC)。国外的体内、体外研究和动物及临床研究证明,当T > MIC超过40%时疗效较高,反之较差。

4.2.3 头孢菌素类的许多品种具有抗菌后效应(PAE),所以在调整给药时间间隔时,可根据血药浓度超过MIC的时间加上PAE的时间来确定。头孢菌素类对金葡菌均有PAE,如头孢曲松血浆半衰期可达到8h ,在有效剂量内可维持杀菌浓度达24h;头孢孟多PAE 为3.9h;头孢哌酮PAE为4.6h,头孢唑啉PAE为1.2～4.5h。PAE持续时间越长证明细菌处于抑菌状态越长,经受了非致死性损伤的细菌很难快速恢复活力,从而达到或优于连续给药的效果。目前头孢菌素类多采用1日1次给药方案。如在用头孢三嗪1日1次给药与羟氨苄青霉素1日3次给药治疗化脓性脑膜炎的对比研究中,在脑脊液(CSF)中的杀菌力及CSF正常压力的分析结果表明,前景更好。同样,对头孢克肟1日1次口服给药与羟氨苄青霉素1日3次口服治疗上、下呼吸道感染的对比研究中,也获得相似的治疗结果[11]。

4.3 头孢菌素类抗生素联合用药方案

4.3.1 通常繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂合用 通常繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂合用可获得协同抗菌作用;静止期杀菌剂与快效抑菌剂合用常可获得协同或相加作用;而繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂合用可发生拮抗作用;如国内、外研究表明在重危感染中头孢菌素类与氨基苷类抗生素的联合可以产生协同作用或相加作用而没有拮抗作用,但这两类药物不可混在同一注射容器中应用,因β-酰胺环可使后者部分分解灭活;头孢菌素类一般不与氯霉素、红霉素、四环素类、磺胺药等抑菌剂合用,尤其是在治疗脑膜炎或急需杀菌作用的严重感染时。

4.3.2 头孢菌素类与β-内酰胺酶抑制剂合用

头孢菌素类与β-内酰胺酶抑制剂合用或组成复方制剂,起到协同作用,以增强其抗菌作用。目前在临床上常用的复方制剂有头孢哌酮/ 舒巴坦。4.3.3 头孢他啶与万古霉素联合呈协同作用

万古霉素对G+菌很有效, 尤其对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)有很强的抗菌活性, 毒副作用低, 细菌对它的耐药性发展缓慢, 但万古抗菌谱窄, 对几乎所有的G-菌均无活性。头孢他啶具有广谱抗菌活性, 对酶高度稳定, 但不足之处是对G+ 菌的抗菌活力较低。临床上两药联合, 不仅无拮抗作用, 还表现出较强的相加作用, 无不良反应, 对手术治疗G+ 菌和G-菌混合感染具有良好的效果。4.3.4 头孢克肟与维生素K1的可配伍性

头孢克肟的结构上不含N-甲硫四唑基或N-甲噻二唑基。研究表明,头孢菌素能以类似香豆素样药物的方式影响维生素K1的代谢, 从而引起凝血酶原减少症, 而本品结构上不具有N-甲硫四唑基或N-甲噻二唑基侧链, 对维生素K1的代谢无明显影响[12]。

4.4结语

综上所述, 头孢菌素类抗菌素具有抗菌谱广、杀菌力强、适应证多等特点, 但也应注意其不良反应, 特别是严重不良反应, 如过敏性休克、重度血红蛋白下降、消化道大出血等。应严格掌握适应证, 合理用药, 严密监护, 避免不良反应的发生。药物联用在体内会发生药物相互作用。药物相互作用的结果既可以降低药物的治疗效果,也可以增加药效或药物的毒性,所以头孢菌素类抗生素在与其它药物共同联合使用时应特别注意。[参考文献] [1]杨玉 吕培中.头孢菌素的近代进展[J].冶金防痨,1997.7(4):242 [2]张永信.头孢菌素的药理特点和选用[J].上海医药,2003.24(11):495 [3]杨开川，游莉，刘家健，李强.头孢菌素类抗生素结构修饰的研究[J].World Notes on Antibiotics 2009,30(4):178-179．

[4]杨立夫.头孢菌素抗生素的分类及应用特点[J].中华医药学杂志,2003.2（12）：33 [5]倪瑾莹.头孢菌素类药物比较及应用[J].检验医学与临床 ,2007.4（1）：78-79 [6]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2003.57 [7]黄桢.β-内酰胺类抗生素致176例不良反应分析[J].药学服务与研究,2004,6(4):167-169 [8]马妮飞.头孢菌素类抗生素的不良反应[J].中国药业,2001,10(3):61-62 [9]柴林青,赵向东.536例头孢菌素类抗生素不良反应报告分析[J].药物警戒,2006,3(2):84 [10]林丽琴.头孢菌素类抗生系的不良反应分析[J].科技交流学会月刊,2001,6(2):46 [11]符红波,郑奕辉,周勇.头孢菌素类抗生素用药分析[J].华南预防医学,2004,30(3):56 [12]顾觉奋.合理应用青霉素类和头孢菌素类抗生素[J].江苏药学与研究,2002,10(4):69

第三篇：应用PDCA改善临床输血不良反应

应用PDCA改善临床输血不良反应

一、存在问题

1.临床医生输血不良反应判断标准不一致。

2.临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严，部分住院医师开具输血申请，临床用血分级申请执行不到位。

3.少部分护理人员责任意识不强，流程不清楚，血样管选择错误，采集人员不签字，派遣实习生送检标本时常发生，对输血工作造成隐患。

4.输血制度、流程不完善。

5.临床科室对输血不良反应回报不够重视，以致漏报。

临床输血不良反应质量管理鱼骨图

二、确定方针，制定计划（P）

1.落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2.严格掌握输血适应症，加强输血申请单的审核工作，根据患者病情需要提出合理用血方案。

3.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度。

4.加强实验室基础设施建设，质量管理体系的建立与完善，加强仪器使用中的保养与维护，并做好室内质量控制，参加室间质评。

5.加强输血申请单的审核，建立临床缺陷记录本，对于申请不合理、不规范，采样管错误、无采样人员签名、送检人员无资质等缺陷进行记录，定期通报，以督促相关人员加强安全意识，以达到持续改进目的。

6.开展对临床医师的教育与培训，促进临床合理用血，对于不合理用血申请提出合理化建议或拒绝供血。

三、实施阶段（D）

1.每年至少两次对临床医师进行输血知识的教育与培训。2.定期召开临床用血管理委员会，完善输血制度和流程；加强输血不良反应的监管工作，提高临床对输血不良反应的重视，并部署下一步管理工作。

3.在医务科带领下，定期组织临床进行输血不良反应应急预案演练。

4.加强血液的冷链保护与及时性输注，保障血液的质量安全。5.在日常工作中对孵育器、离心机、水箱、试剂冰箱、血样冰箱的温度核查及校准，以保证试剂、仪器等设备处于良好的使用状态。

6.建立输血不良反应回报单，对违反科室进行登记，定期通报，以期改正。

四、检查阶段（C）

1.临床医师、护士和输血科工作人员的输血知识培训落实。2.审核临床医师输血申请单、输血病程记录情况、输血合理性及输血不良反应回报单等项目的执行情况。

3.定期召开临床用血管理委员会；检查工作人员对临床患者血型鉴定、交叉配血等实验操作按照SOP文件实施的情况。4.输血标本采集、签名、运送、接收、核对全过程的制度执行情况进行落实；取血流程、三查八对的执行情况进行监管、检查。

五、处理阶段（A）

（一）取得的成效

1.医院根据临床输血工作需要对《临床用血委员会》人员及时进行调整，对临床用血环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会指导下更新并完善了输血制度。2.加强对医师、护士、输血科工作人员的输血相关知识培训，输血知识、制度、流程的掌握程度有了很大提高。3.室内质控合格，室间质控全部取得满分。

4.落实了输血前标本采集、送检、取血、输血前核对、输血过程观察记录一系列规章制度。

（二）存在的问题

1.输血不良反应上报标准需进一步制定并落实。2.自体输血技术推广不足。3.输血知识培训需长期坚持。

4.输注无效及输血不良事件的管理工作仍需加强。

5.通过职能部门监管，在临床用血委员会指导下对临床用血进行定期检查，提高临床对不良事件的重视程度。

尚未解决的问题将其转至下一个PDCA循环

第四篇：医院药物临床应用评价制度2016版

药物临床应用评价制度

目的

为加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，保障患者用药安全。依据：《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》。范围 适用于全院。定义和分类

药物使用评价（Drug use evaluation，DUE），是依据相关法规、技术规范对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价，发现存在或潜在的与用药有关的问题，进行必要的干预和采取适宜的改进措施。内容

4.1 确定职责任务

4.1.1 医院药事会下设处方点评专家小组，负责领导医院处方和医嘱点评工作。处方点评专家组负责制定并完善更新处方点评工作制度与实施细则。

4.1.2 处方点评的具体工作由医务处、药剂科、院感科、检验科等部门工作人员组织实施。

4.2 确定评价的范围与目标

4.2.1 每月点评门急诊处方100张

4.2.2 每月点评住院医嘱30份（药物包含国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗肿瘤药物、辅助治疗药物、激素等临床使用）

4.2.3 抗菌药物专项点评（每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口）的预防用药以及重症医学科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用）

4.3 建立药物使用评价标准 处方点评专家组依据各专科诊疗指南、专家共识及相关文献建立药物临床应用评价标准，抗菌药物要建立特殊级抗菌临床应用评价标准。对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

4.4 实施动态监测、收集数据

点评工作组将处方和医嘱点评数据每月做一次汇总，并与同期数据比较，形成点评报告。同时将该报告交给医务处、门诊部和专家组审阅，必要时交给分管院长审阅。

4.5 数据分析，公布点评结果与超常预警

点评专家组根据适时公布点评报告，针对有特殊异常情况进行超常预警 4.6信息反馈、干预、改进

针对点评报告中指出的不合理用药现象，临床科室可以提交书面报告申诉一次。若经过专家组最终裁决不合理用药属实的，临床科室立即整改。对于不合理用药现象较严重的科室或个人，与绩效挂钩，扣除一定数额的奖金。

4.7检查评估干预结果与后续追踪

点评工作组针对不合理用药的科室和个人，三个月后进行回头看，查看有无整改。每年进行一次点评工作小结，汇总全年工作量，指出存在问题，明确来年工作计划与重点。

第五篇：临床输血护理中输血路径的临床应用评价

临床输血护理中输血路径的临床应用评价

【摘要】 目的 对临床输血护理中输血路径的应用效果进行分析。方法 选取2012年6月至2013年11月于我院接受输血治疗的98例患者，随机分为两组，对照组48例给予常规护理，观察组50例给予输血路径护理，对比两组护理效果。结果 观察组患者输血差错发生率显著低于对照组，护理满意率显著高于对照组。在实施输血路径护理后，护理人员输血知识掌握有显著提升。结论 在临床输血护理中应用输血路径进行护理具有显著效果，患者满意度较高，值得在临床中推广。

【关键词】 输血；护理；输血路径

输血是临床治疗中常用的代偿性、支持性治疗手段，是对危重患者进行抢救的重要操作，然而输血所致疾病及衍生出的社会问题使输血安全性得到了人们的共同关注[1]。为探讨提升输血安全性的有效措施，笔者选取98例输血患者，随机分组后对照组给予常规护理，观察组给予输血路径护理，其中观察组效果显著，现报道如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2013年11月于我院接受输血治疗的98例患者，其中男58例，女40例，年龄18-78岁，平均（58.4±3.2）岁；将98例患者随机分为两组，对照组48例，观察组50例，两组患者在年龄、性别、病情及输血量等基本资料方面差异均无统计学意义（P>0.05），可展开对比。

1.2 方法 对照组按照常规操作流程进行输血，给予常规护理，观察组在输血护理中根据输血路径操作：首先对所有护理人员展开输血路径护理内容的培训，确保所有护理人员对护理方法有充分掌握；在输血前为患者及其家属讲解输血意义、必要性和可能出现的不良反应，使其考虑充分后签字确认；在输血前将输血路径图发放到患者及其家属手中并加以解释，使其可对输血过程、护理方法有提前了解。输血路径如下：

1.2.1 输血前准备 ①采集血液标本并送检：根据医嘱准备好采血样品并填写输血申请单，提供交叉配血的检查单，在试管上贴上相应标签，做好床边核对及再次复述；按照相应规范展开血标本采集；对申请单中信息进行确认；将申请送到输血科，由两方核对并进行登记。②取血、核对：护理人员至输血科内取血，两方遵行“三查八对”制度给血，在核对正确后两方签字确认。③血液保管：保管血液时不可加温、剧烈震荡或在室温下久置。

1.2.2 输血操作 ①输血前核对：在治疗室内执行两人三查八对制度，带病历在床前再次核对，待信息核对无误后两方签名确认。②输血操作：输血前对患者生命体征进行测量，严格遵循输血常规操作流程；对输血中患者情况密切观察，当有不良反应发生时及时给予对症处理。

1.2.3 输血后处理 护理人员在完成输血后及时填写护理病历，保存好输血文件，妥善保管血袋和编号。

1.3 观察指标 根据国务院出台的《医疗事故处理条例》相关标准自行设计输血差错发生情况调查表，并对两组患者护理中输血差错发生率进行统计。自制满意度调查表，自输血前准备工作、输血操作及输血后处理三方面对患者关于输血护理的满意率进行调查。在实施输血路径前后，对全体护士输血技能知识、相关法律及基础知识掌握情况进行调查并评分。

1.4 统计学分析 利用统计学分析软件SPSS16.0对相关数据展开统计学分析，对计数数据进行X2检验。当结果满足P<0.05时，二者对比具有显著差异，且具统计学意义。结果

2.1 两组患者输血差错发生率及护理满意率对比 对照组患者输血差错发生率为10.42%（5/48），护理满意率为85.42%（41/48）；观察组患者输血差错发生率为2.00%（1/50），护理满意率为98.00%（49/50）。观察组患者输血差错发生率显著低于对照组，护理满意率显著高于对照组（P<0.05）。

2.2 护理输血路径实施前后护理人员输血知识掌握情况分析 实施输血路径护理前护理人员输血相关知识掌握情况评分为：基础知识（23.5±2.7）分，基本技能（33.7±3.2）分，法律法规（13.7±2.1）分；实施输血路径护理后各项评分为：基础知识（29.4±3.6）分，基本技能（38.2±4.5）分，法律法规（18.2±3.8）分。对比可知，在实施输血路径护理后护士对于输血基础知识、技能知识及法律法规掌握情况均显著优于实施前（P<0.05）。讨论

输血是临床治疗及危急重症患者抢救的重要方法，在开展外科手术治疗时常需做好输血准备，以免患者因严重贫血、大量失血而发生危险[2]。虽然输血是对病人展开治疗的重要方法，然而因为目前输血技术还有待进一步发展、输血操作不严谨等多方面原因，输血差错事件时有发生，输血差错不仅会严重影响到患者治疗与抢救，甚至可对患者生命安全造成严重威胁。

输血路径可对临床输血的操作流程予以规范，提高护士对输血相关知识的掌握程度，促使护士在展开输血操作时的盲目性大大降低，从而有效减少输血事故的发生，使临床输血安全性得以大幅提升。同时，在输血中展开多次核对，对输血路径所涉及的输血各环节展开监测，及时处理发生的不良反应，做好输血记录等手段，可为患者输血安全提供最大限度保证。我院在为观察组患者进行输血时，在护理工作中实施输血路径护理后，护士对于输血基础知识、技能知识及法律法规掌握情况均有显著提升，观察组患者输血差错发生率显著低于对照组，这一结果有力证实了上述观点。在实施输血路径护理工作时，护理人员在输血前为患者及其家属仔细讲解输血必要性、意义，提前告知可能出现的不良反应，以取得患者及其家属的理解，防止医疗纠纷的发生，同时可促使患者护理满意度大幅提高。

综上所述，在临床输血护理中应用输血路径进行护理具有显著效果，患者满意度较高，值得在临床中推广。

参考文献

[1] 吴魏，鼓掌生，王宇丹，等.临床输血路径的信息化管理及效果分析[J].医学管理论坛，2013，30（3）：39-40.[2] 谭延伟，宋俊荣，张亚平，等.临床输血护理中存在的问题及对策[J].河北医药，2012，34（24）：3813-3814.