75岁以上肺结核合并慢性疾病患者双重督导管理探讨

第一篇：75岁以上肺结核合并慢性疾病患者双重督导管理探讨

75岁以上肺结核合并慢性疾病患者双重督导管理探讨

作者：顾裕，赵鑫泉，王永革，王彩兰 作者单位：上海市闸北区市北医院呼吸内科，上海200435 【摘要】 目的 探讨高龄肺结核合并慢性疾病的个体化治疗及双重督导管理模式的有效性和安全性。方法 对43例75岁以上肺结核患者(双重管理组)，在标准方案和符合化疗机制的基础上，根据患者病情、用药史、药物不良反应、药敏结果、合并疾病等，选用个体化抗结核联合用药。在对结核病进行督导用药的同时对合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压及心脑血管疾病者从健康教育、合理用药、定期复查等方面进行双重督导管理。以2002、2003年42例未进行双重督导管理的75岁以上肺结核患者资料作对照(对照组)。结果 双重管理组合并慢性疾病38例，在治疗过程中因恶性肿瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例,治愈率92.11%;治愈疗程5～12个月〔平均(8.21 2.13)个月〕;对照组合并慢性疾病35例,脑血管疾病死亡2例，恶性肿瘤死亡2例，冠心病死亡1例，未愈2例，拒绝治疗2例，治愈率74.29%,治愈疗程5～12个月〔平均(7.84 2.15)个月〕。2组比较，双重管理组治愈率提高(P 0.05)，而疗程无显著差异(P 0.05)。药物不良反应双重管理组31.58%、对照组57.14%，2组比较有显著差异(P 0.05)。结论 75岁以上高龄肺结核合并慢性疾病的个体化治疗和双重督导管理，提高了治疗的效果和安全性。【关键词】 结核，肺;老年;管理;合并疾病

An approach to dual management of over-75-years-old lung tuberculosis patients with chronic diseases GU Yu, ZHAO Xingquan, WANG Yongge, WANG Cailan Department of Respiration，Shanghai Zhabei District Shibei Hospital, Shanghai 200443, China Abstract : Objective To explore the safety and efficacy of dual management and individualized treatment of elder tuberculosis patients with chronic diseases.Methods 43 cases of lung tuberculosis over 75 years old were enrolled in the study as dual management group.Individualized therapy was given on the basis of standard regime according to the patient s condition and treatment history, such as side effects, drug resistance test and combined diseases.During the period of directly observed treatment short-course(DOTS), the combined chronic diseases, such as diabetes, COPD, hypertension and cardiovascular and cerebrovascular diseases were also treated.The dual management included health education, regular treatment and periodic follow-up, etc.Another 42 cases of old tuberculosis were taken as control.Results In the dual management group(n=38), 1 patient died of cancer, 1 died of pulmonary infection, 1 failed the care.The cure rate was 92.11% and the course averaged 5-12(8.21 2.13)months.In the control group(n=35), 2 patients died of cerebrovascular disease, 2 died of cancer, 1 died of coronary heart disease, 2 failed the care, 2 refused treatment.The cure rate was 74.29%, the course averaged 5-12(7.84 2.15)months.The difference in cure rate was significant between the two groups(P 0.05).The incidence of side effects was also lower in the dual management group(31.58% vs 57.14%, P 0.05).Conclusion Dual management and individualization of treatment will improve efficacy and safety in elder patient with lung tuberculosis and chronic diseases.Key words : tuberculosis, lung;senile;management;combined disease 随着人口老龄化，老年肺结核有高龄趋势，该年龄层老人多合并糖尿病、慢性阻塞性肺

疾病(COPD)、高血压等慢性疾病，而且这些慢性疾病绝大多数已不能治愈，将伴随患者的余生。多数高龄肺结核患者每天都必须面对双重疾病给躯体、精神、日常生活带来的各种困难，并由此使结核病的治疗常陷入困境。针对高龄肺结核患者特点，我们对75岁以上肺结核患者制定个体化治疗方案，并尝试结核病防治兼顾慢性病防治的管理形式，现报道如下。1 资料和方法 1.1 一般资料

2004年1月至2006年12月我院结核病防治科(结防科)诊治的75岁以上肺结核患者43例(双重管理组)，男28例，女15例，年龄75～91岁，平均(80.4 4.54)岁。以2002、2003年未进行双重督导管理的42例75岁以上肺结核患者资料作对照(对照组)，男19例，女13例，年龄75～93岁，平均(81.2 4.31)岁。2组性别及年龄无显著性差异(P 0.05)。1.2 肺结核分型和病灶范围

双重管理组中继发性肺结核38例(主要是浸润型)，结核性胸膜炎5例。结核病灶范围1～2个肺野27例(62.79%)，3个肺野16例(37.21%)，有空洞14例(32.56%)。继发性肺结核患者痰结核菌涂片检查和培养阳性(简称：菌阳)者20例(52.63%)，多药耐药1例。对照组继发性肺结核38例(主要是浸润型)，结核性胸膜炎4例。结核病灶范围1～2个肺野26例(61.90%)，3个肺野16例(38.10%)，有空洞13例(30.95%),继发性肺结核菌阳20例(52.63%)，多药耐药1例。复治患者双重管理组9例(20.00%)，对照组9例(21.43%)。2组肺结核分型和病变范围及空洞无显著性差异(P 0.05)，痰菌阳性率无显著性差异(P 0.05)。1.3 双重管理组与对照组合并慢性疾病比较

见表1。表1 双重管理组与对照组合并慢性疾病情况(略)以上糖尿病诊断符合中国糖尿病防治指南[1];高血压病诊断符合2004年中国高血压病诊治指南[2];COPD的诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南[3];冠心病诊断按照病史、心电图、超声心动图或冠状动脉造影等综合诊断，并排除风湿性心脏病、心肌病等其他心脏疾病;脑血管疾病的诊断按照病史及头颅CT检查等综合诊断。双重管理组合并慢性病者38例(84.45%)，其中菌阳18例;对照组合并慢性病者35例(83.33%)，其中菌阳16例;2组合并慢性病比较均无显著性差异(P 0.05)。1.4 方法

1.4.1 双重管理组个体化治疗方案的形成规则和管理

原则上不偏离肺结核治疗标准化疗方案，在符合化疗机制的基础上结防科医师与内科医师共同合议抗结核个体化治疗方案。在常规肺结核病归口管理、督导用药和随访复查的同时兼顾慢性疾病管理。

1.4.2 合并2型糖尿病的双重督导管理

①抗结核药物选择也是在标准化的基础上进行个体化调整，但比一般肺结核更要注意观察药物的不良反应。抗结核疗程要适当延长。②根据空腹血糖、肺结核病变范围、是否有空洞等情况选用胰岛素和降糖药。对于病变 2个肺野、没有空洞、血糖 11.1 mmol/L的患者可选用降糖药治疗，包括胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、-糖苷酶抑制剂等。肺结核病变范围与血糖有一项没达到上述要求者，要选用胰岛素治疗，胰岛素的用量计算参考单纯性的糖尿病。③在量化饮食的基础上，适当放宽饮食控制，主要是适当增加蛋白质的摄入量。④高龄患者血糖控制目标：空腹血糖 8.4 mmol/L，餐后血糖 11.1 mmol/L。1.4.3 合并COPD的双重督导管理

①开展戒烟、呼吸功能锻炼、饮食营养等健康教育。②给予中药扶正固本及增加免疫功能的治疗。③抗结核治疗要更注意患者的肝、肾功能，如出现继发感染征象要及时、积极地抗感染治疗。④酌情给予止咳、化痰、改善通气及低流量吸氧等治疗。1.4.4 结核病合并高血压病的双重督导管理

①开展饮食调整(适当限钠，增加蔬菜、水果摄入)、鼓励患者适当户外活动等健康教育。②高血压病患者肾功能受损及尿酸增高者较多，在抗结核中要慎用氨基糖苷类和吡嗪酰胺类药物。关注治疗期间肾功能、血尿酸浓度、胃肠道反应等变化。③高血压病治疗要在全面评估患者总危险谱后，判断患者所属危险程度制定治疗方案。收缩压缓慢降至150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，降压达标时间可放宽至3个月之内;舒张压控制在80～90 mmHg以下，慎重用药、分步达标。对可能引起咳嗽反应的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类中的药品需慎用。④兼顾心、脑血管疾病的治疗和康复。1.5 统计学处理

各组之间的计数资料比较用 2检验，计量资料用 s表示，组间显著性检验用t检验，检验水准： =0.05。2 结 果

2.1 双重管理组的治疗和管理情况2002、2003年75岁以上肺结核的管理，主要是针对肺结核的督导用药和随访复查，而合并糖尿病、高血压患者均在内科或相应专科门诊治疗和随访，在治疗药物不变的情况下，有时在结防科就诊时一起配药，均缺少慢性疾病防治的专业指导和管理;COPD稳定期也均缺少防治管理，急性发作时在结防科进行抗感染、止咳、化痰等治疗。双重管理组合并糖尿病、高血压、COPD患者均能接受肺结核管理兼顾慢性疾病的指导和管理。2.2 治疗结果

75岁以上肺结核合并慢性疾病按照本方案管理的患者38例，在治疗过程中因恶性肿瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例(菌阳患者，1年后因肺结核死亡)，治愈35例(92.11%)，治愈疗程5～12个月〔平均(8.21 2.31)个月〕。对照组有合并慢性疾病的患者35例，在治疗过程中因脑血管疾病死亡2例，恶性肿瘤死亡2例，冠心病死亡1例，菌阳未愈2例,拒绝治疗2例，治愈26例(74.29%)，治愈疗程5～13个月〔平均(7.84 2.15)个月〕。2组治愈率比较有显著性差异(P 0.05)，而疗程比较无显著差异(P 0.05)。2.3 双重管理组与对照组抗结核治疗不良反应比较

见表2。表2 双重管理组与对照组抗结核治疗不良反应比较(略)血清天冬氨酸转氨酶(AST)2 正常值上限时即可认为有肝功能损害，胃肠道反应主要表现为纳差、恶心、呕吐等。双重管理组肝功能损害、胃肠道反应、药疹等不良反应病例数均少于对照组，2组合计病例数比较有显著性差异(P 0.05)。3 讨 论

由于老年人口比例逐年增加，以及老年肺结核的诊断和治疗难度较大，老年肺结核患病率已高居各年龄组之首，成为肺结核重要传染源，也是肺结核防治的重点人群[4]。1997年全国第1次肺结核流行病学抽样调查结果显示，肺结核患病率和涂片结核菌阳性率随年龄增大逐步升高，65岁达高峰。有资料报道[5]，老年肺结核的疫情没有得到有效控制，按每隔10年时间向后推移5岁，我国老年肺结核已趋向高龄化。

75岁以上肺结核患者身体功能差，合并慢性疾病多，主要合并疾病有高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、COPD等，并且病情较重。因此，该组患者常需要在抗结核治疗的同时进行降血压、控制血糖、强心、利尿、抗感染等治疗，对抗结核药物副作用敏感，很难完成疗程长而又必须完成的抗结核治疗。根据上海1996～2000年高龄肺结核流行病学调查，高龄肺结核患者拒治率高、治愈率低、死亡率高，需要采用个体化治疗方案和加强管理[6]。近年来，糖尿病防治指南、高血压防治指南、COPD防治指南相继出台并不断完善，对上述疾病的规范诊治和管理起到了积极推进作用，由此也为高龄肺结核患者合并慢性疾病双重督导管理的研究打下了基础。我国根据WHO推荐的化疗方案[7]结合自身经验，制定了我国结核病防治指南[8]。我们按照该指南的要求，本组病例在符合化疗原则的基础上，根

据一般情况、病情、用药史、痰菌药敏结果、合并慢性疾病情况等选用敏感、有效、副作用少的联合用药，并按照各慢性病防治指南结合患者的个体情况，开展结核病与合并慢性疾病的双重督导管理，尽可能地减少疾病间和疾病用药治疗中的相互影响。由此，患者抗结核治疗依从性增加，治愈率提高，特别是抗结核治疗不良反应的减少与对照组相比有显著性差异。肺结核合并慢性疾病的双重督导管理，使高龄肺结核防治模式得以改进，解决了一些该年龄层患者过去在治疗和管理方面难以处理的困惑。通过尝试，使该组人群结核病防治的安全性和有效性有了提高，改善了患者的生活质量，在当今老年社会具有一定的推广价值。然而，作为结核病归口管理的定点医院，结防科医师的综合能力需要进一步提高，各专科之间的协作需要更加密切，还需要与所属区域的疾病预防控制中心、社区卫生服务中心相互合作，不断完善双重督导管理模式。

文章来源：bodog88asia.com 20801865

第二篇：艾滋病合并肺结核患者的护理

艾滋病合并肺结核患者的护理

摘要：艾滋病合并肺结核双重感染是一种死亡率高、危害性大的疾病。针对此疾病，采取有效的护理干预措施，包括心理护理、基础护理、用药护理及健康教育等问题应引起高度重视，旨在调动患者战胜疾病的信心,提高病人的生活质量。现将艾滋病合并肺结核患者的临床特点和护理措施进行综述。

关键词：艾滋病；肺结核；双重感染；护理艾滋病患者由于免疫力降低,容易并发各种机会性感染。全球近4000万 HIV/AIDS 患者中约有 30%合并结核杆菌感染,而结核病是艾滋病患者最常见的机会性感染之一，一般约占艾滋病患者的20%~50%, 艾滋病患者1/3死于结核病[1，2]。艾滋病与结核病双重感染,两者相互作用,相互影响, 加剧了病情恶化，严重者可迅速导致死亡。结核病和艾滋病双重感染成为全球极其紧迫的公共卫生问题，因此,做好患者的护理,对于提高患者的生存质量，有效预防艾滋病和肺结核的传播与蔓延意义重大。

1艾滋病与肺结核之间的关系

1.1 HIV对结核杆菌感染的影响HIV 主要感染和杀灭 CD4+T 淋巴细胞，并使其功能下降，导致巨噬细胞抑制结核菌的能力降低，故HIV感染者易患结核病[3]。HIV感染也会加速结核的进展,主要机理是在抗结核免疫力中重要的CD4细胞在HIV感染后明显减少,使机体对MTB杀伤力显著下降,MTB大量繁殖而发病。合并肺结核的HIV感染者在结核病变部位HIV复制也显示增强[4]。

1.2肺结核（TB）对于HIV感染的影响结核感染可以促进HIV侵入,加快其复制,缩短从无症状感染期到AIDS期和死亡的时间[5]。机体感染结核菌后,可诱导r-干扰素(IFN-r),白细胞介素1(IL-1), IL-2,肿瘤坏死因子(TNF)等因子的释放,同时HIV/TB患者血中A-TNF水平为单纯HIV感染者的31倍, 结核菌细胞壁的主要成份阿拉伯甘露糖(LAM)是HIV复制的有力诱导剂,这些因素可增强和加速HIV的复制[6]。

2护理

2.1心理护理对于艾滋病合并肺结核患者,护理人员应根据患者不同的性格特点、文化水平、社会背景、提供不同的心理安慰和心理支持, 利用自己专业性的沟通技巧，对患者进行心理疏导，使患者积极主动地配合治疗和护理。主动向患者介绍病情和检查治疗的目的,坚定其治疗信心,这对患者的生存时间及生命质量起着至关重要的作用[7]。

2.2消毒隔离将患者安置于单间或同类患者同室，保持房间和床位的清洁，加强消毒病房，定时通风，保持室内空气清新和适宜的温、湿度，物品专用。物体表面、地面、墙壁、室内家具等每天使用 0.2% 次氯酸钠或 0.1% 次氯酸钙擦拭消毒 5min 2遍;被血液、体液污染的被使用“84”消毒液浸泡后再清洗，患者痰液、呕吐物、排泄物用 20% 含氯石灰搅匀消毒。每个患者发痰杯,不得直接面对他人咳嗽,打喷嚏应用手帕或纸巾掩住口鼻,以防传染他人[8]。

2.3基础护理①皮肤护理：因长期发热、消瘦、营养差、抵抗力下降等原因，易并发皮肤感染，所以要做好皮肤护理，可采用1:5000的高锰酸钾温水湿敷,或用温水清洗后用白炽灯照射,以促进渗出物及炎症吸收。定时翻身，保持皮肤清洁，防止发生皮肤感染及褥疮等并发症。给予温水擦浴2次/d,保持皮肤清洁、干燥,穿干净宽松棉织衣服。皮肤干燥者可涂石蜡油保持湿润[9]。②口腔护理:口腔护理可减少口腔感染的发生并给患者带来舒适感。用生理盐水进行常规口腔护理2次/d，同时观察口腔黏膜及舌苔的变化。发生舌炎、牙龋炎而引起的口腔黏膜破溃,用0.02%呋喃西林含漱30min,4次/d。口腔白斑粘膜的念珠菌感染,可先用生理盐水擦拭后再涂上克富唑或酮康唑软膏；口腔真菌感染者，用1％～4％碳酸氢钠溶液漱口，局部使用 1％甲紫水溶液。③腹泻的护理:应指导患者及家属要饮用清洁水,饭前、便后要洗手,食物要新鲜干净,不食发馊饭菜,对长期腹泻的患者，每天给予口服适量的淡盐水或糖盐水，以保持体内水、电解质的平衡[10]。

2.4饮食护理艾滋病和结核病都是慢性消耗性疾病。为满足患者抗病毒、抗细菌感染引起的高代谢要求,护理人员首先要评估患者营养状况,根据不同的身体情况,指导患者合理饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素、低纤维素、低脂肪饮食，注意少食多餐。指导患者多食鸡蛋、牛奶、瘦肉、花生、新鲜蔬菜和水果，并要根据患者的病情变化及具体情况给予个性化饮食,如高热腹泻患者给予清淡食物,水肿严重患者给予限制食物中的盐量及饮水量等，不能进食者给予静脉补液。

2.5用药护理抗逆转录病毒治疗可以有效延缓艾滋病的进展，也是目前治疗的首选药物。它可以延长患者生命并且改善和提高其生活质量，但前提是需长期坚持并终身服用。艾滋病合并肺结核时，用药多，疗程长，药物不良反应增多，直接影响到患者的服药依从性。患者的依从性对于治疗效果具有决定性作用。为了更好地加强患者对药物的依从性，我们对其实施预见性护理，用药前，向患者解释用药过程可能会出现不良反应，提高他们的认知能力，使他们配合好临床治疗，定期观察测定肝功能，强调定时、定量、按医嘱服药的重要性，切忌自行停药或减药，从而达到满意的疗效。指导患者自我观察身体的变化，如有不适症状及时报告医师。

2.6健康教育结核病治疗是一个漫长的过程,艾滋病需终身长期服药治疗。药物不良反应随时有可能发生，指导家属做好服药的督导，定期复查肝肾功能、血常规、胸部X 线片或 CT、CD4+T 淋巴细胞计数、痰菌检查等。及时向患者的家庭成员及周围的朋友进行艾滋病和结核病的知识宣教，使人们充分认识到艾滋病在亲朋好友中除了性传播及血液感染外，彼此之间的传播几率几乎为零，同时养成不随地吐痰，不开放咳嗽的习惯，以防传染[11]。

艾滋病合并肺结核是严重危及人类生存的问题。因此，为了早期发现、早期治疗艾滋病合并肺结核双重感染，应对高危人群进行HIV 抗体初筛检测和结核分枝杆菌实验室检查。同时，护理方面应引起足够重视，给予患者全程的优质护理干预，并根据患者的个性特征，制定和实施人性化的护理措施，对艾滋病合并肺结核的传播和蔓延具有重要的意义。但就目前具体的护理工作情况，应进一步加强对该病诸多方面的研究和创新，更为深入地探索，使艾滋病并发肺结核的临床护理操作技术能更加科学。

参考文献：

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第三篇：1例晚期肝硬化合并糖尿病、肺结核患者的护理

内容摘要： 【关键词】 肝硬化;糖尿病;肺结核;临床护理;体会

晚期肝硬化是由各种原因引起的以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为主的慢性进行性肝病。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，具有不可逆性，是危害人类健康的常见病、多发病。晚期肝硬化合并糖尿病、肺结核患者病情更加复杂，治疗 相互矛盾、并发症多，2009年8月我科收治1例晚期肝硬化合并糖尿病、肺结核的患者，经治疗及悉心护理，患者于2009年9月病情好转出院，现将报告如下。

【关键词】 肝硬化;糖尿病;肺结核;临床护理;体会

临床资料

患者男，55岁，因反复咳嗽、咳痰1年加重1个月，巩膜黄染10天，于2009年8月9日收住本科。患者面色晦暗，慢性病容，面部有毛细血管扩张，有蜘蛛痣，巩膜深度黄染，腹部高度隆起，腹壁静脉曲张，双下肢重度水肿，主诉精神疲倦，胃纳一般，有腹胀，进食后加重，伴有咳嗽，咳白色黏液痰。既往史：有酒精性肝硬化病史10余年，有6年糖尿病病史，痰涂片找抗酸杆菌(+++)。查胸部ct示：左侧肺野见斑点、斑片状密度增高阴影，边界欠清，左上肺见一空洞，内有一小结节软组织密度灶。考虑：继发型肺结核(-)/上0中下。腹部超声示：腹腔内大量积液。血常规：白细胞15.84×109/l，中性分叶核粒细胞0.71，红细胞3.49×1012/l，血红蛋白96.9 g/l，血小板106×109/l。肝功能：白蛋白18.39 g/l，丙氨酸氨基转移酶102.03 u/l，门冬氨酸氨基转移酶98.83 u/l，总胆红素98.74 μmol/l，直接胆红素47.79 μmol/l，间接胆红素59.95 μmol/l。随机血糖16.2 mmol/l，予护肝、退黄、控制血糖、利尿、补充白蛋白、抗结核、抗感染及饮食治疗后，血常规、肝功能及血糖均明显趋于正常，腹部超声提示腹腔内无积水，病情好转予出院。

护理

2.1 病情观察(1)消化道出血的预防和护理。上消化道出血是由于晚期肝硬化门静脉压增高导致食管、胃底静脉曲张，胃肠道淤血，加上药物或食物刺激可导致上消化道出血，发病急，失血量大，病情凶险，常引起出血性休克和肝性脑病，诱发多器官功能不全。一旦发生上消化道出血时：嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息;密切观察生命体征及病情变化，记录出入量，观察呕吐物及排便情况，按医嘱给予止血药。(2)腹水是晚期肝硬化最突出的临床症状。患者出现腹水时由于腹内压增高可发生脐疝，膈肌被抬高可出现呼吸困难、心悸等不适症状[1]。嘱患者取半卧位,使膈肌下降,增加肺活量,以减轻呼吸困难;每日清晨空腹状态下测量腹围、血压、体重、记录尿量，动态观察腹水消长及利尿剂是否恰当重要指标。(3)肝性脑病。临床上以出现精神障碍、行为失常和意识改变为主的一系列精神神经症状为特征。经常巡视，多与患者交谈，注意患者有无反常的冷漠或欣快，理解力和近期记忆的减退，精神失常(哭泣、喊叫、当众便溺)，以及扑击样震颤等，护理人员应密切观察此类行为的出现，以便及时向医生报告，使病情得到及时处理。(4)低血糖反应。当患者出现强烈饥饿感，伴四肢无力、恶心、心悸、头晕，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。(5)皮肤护理。腹部膨隆，皮肤绷紧发亮、变薄，很容易擦伤引起感染，注意保持皮肤清洁和完整性，下肢水肿，用棉垫或水垫垫于受压部位，以减轻局部压力，改善血液循环。

2.2 心理护理 晚期肝硬化、糖尿病、肺结核均为慢性传染病，病程长，需长期服药，患者易产生悲观、焦虑、消沉、抑郁等情绪。应根据患者的情况制订相应的心理护理对策，并有组织、有计划地进行肝硬化、肺结核、糖尿病的科普知识宣传 教育，同时使用语言技巧，取得与患者的情感沟通，建立良好的护患关系。有针对性地进行心理干预和支持性心理治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，提高社会认知能力，帮助患者取得良好的社会支持，从而消除和降低不良情绪反应[2]。患者入院后首先给予一个安全、舒适的环境，多巡视患者，经常与患者沟通，及时了解患者的心情，避免患者产生不良情绪。争取家属的配合，告知其情绪、言行的好坏直接影响患者心情，保持良好的心理状况，积极配合治疗，有效地提高治疗效果。

第四篇：定点医院肺结核患者诊疗管理流程

定点医院肺结核患者诊疗管理流程

根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径（2012年版）要求，规范诊断、治疗、管理肺结核患者。

（一）肺结核患者发现 1．检查对象

（1）肺结核可疑症状者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。

（2）密切接触者

对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。2．问诊

对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史（结核病史、结核病用药史、肝肾病史等），是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等内容。

已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心（结防所或防疫站、CDC、定点医院等）治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。

对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。

门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。3．填写初诊患者登记本

凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。

（二）肺结核患者诊断 1．肺结核诊断依据

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径（2012年版）要求进行诊断。2．肺结核诊断流程

（1）对肺结核可疑者应进行如下检查：

①痰抗酸杆菌涂片镜检3次；

②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；

③胸片；必要时肺CT。

（2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。

①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。③确诊病例

ⅰ痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

ⅱ仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

ⅲ肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

（3）通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：

①结核菌素皮肤试验（PPD）； ②结核抗原、抗体检测;③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;④支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;⑤痰结核杆菌定量PCR;⑥肺组织活检。

（4）痰涂片检查的登记

①镜检结果，应及时记录在化验报告单和《痰涂片检查登记本》上。

②痰涂片化验单应包括痰标本的性状。阴性结果应填记“阴性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌者，应在报告单上注明条数，医生可结合胸片进行判断。必要时再取标本复查证实，仍见1～8条抗酸杆菌/300个视野，该病例可确诊为涂阳患者。标本应在送检48小时内报告结果。（５）诊断及分类

①诊断分类：按照2001年国家结核病分类标准进行填写。原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）

注：如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填写合并Ⅳ或Ⅴ。只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记，复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新进行登记。

肺结核的记录方法为：病型＋部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治疗分类：

ⅰ初治：有下列情况之一者为初治：从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）；不规则化疗未满1 个月的患者。

ⅱ复治：有下列情况之一者为复治：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者；初治失败和复发患者。③登记分类 ⅰ新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在疾控中心登记过的肺结核患者。

ⅱ复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。

ⅲ返回：指疾控中心确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥２个月后再次到疾控中心接受治疗的患者。

ⅳ初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂 片检查阳性的患者。ⅴ其他：除上述4项以外的患者，包括其他初治和其他复治。④痰菌分类

ⅰ涂阴：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阴性。ⅱ涂阳：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阳性。

ⅲ菌阳痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。⑤耐多药肺结核的诊断依据

ⅰ临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。

ⅱ体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。ⅲ影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

ⅳ痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。⑥涂阴肺结核诊断程序

ⅰ涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和临床医生联合病案讨论确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后诊断；

ⅱ对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗生素治疗（一般观察2周）或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。诊断性抗生素治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显抗结核活性的药物；

ⅲ对经抗生素治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1～2月。此类患者可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。三）肺结核患者的登记、报告

结核病定点医院诊断的肺结核患者的登记、报告和转诊均按照国家《传染病报告法》的规定并符合《指南》的要求。1．患者登记（1）登记责任人

患者的主管医生（或科室指定人员）负责分管患者的登记，医务科（或其他指定科室）负责全院患者登记工作的质量。（2）登记对象

结核病定点医院所有诊断治疗的活动性肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象；此外，下列患者应进行重新登记：

①本院已登记，丢失并中断治疗≥2个月后重新返回治疗的初治肺结核患者；

②初治失败的肺结核患者；

③涂阴转为涂阳的肺结核患者；

④疾控中心登记的复发肺结核患者。

以上登记对象均应使用《结核患者登记本》进行登记，以便全面掌握定点医院患者的治疗管理信息，对结核患者总体治疗结果进行对比、总结和分析，确保结核患者的规范治疗和管理。

（3）登记要求

①填写完整。符合国家规划指南要求，免费治疗的肺结核患者的填写内容必须完整，其中包括：初诊检查结果（含痰菌及影像）和诊断；痰菌随访检查结果（初治患者2月末、5月末、6月末，复治患者为2月末、5月末、8月末；2月末痰菌检查结果阳性应在3月末加查1次）；患者转归情况，包括治愈、完成疗程、死亡(结核、非结核)、失败、丢失、其他（误诊、不良反应、拒治、转入耐多药治疗）。

②每次随访检查结果（含疗效、是否间断治疗、有何毒副反应及肝功能和影像学检查结果等）应详细记录在病案上并将痰检结果记录在《结核患者登记本》上。

③患者随访复查时必须按要求进行痰结核菌检查，确实无痰的患者，可在病程记录或痰检报告单上注明“无痰”字样，不进行痰检，完成疗程临床诊断治愈的按照“完成疗程”转归。2．疫情报告

（1）责任报告人

结核病定点医院感染科（或医院指定的其他科室）为责任科室，科室主任负责疫情报告工作并指定责任报告人。（2）报告时限

根据《中华人民共和国传染病法》规定和国家结核病控制中心有关要求，在完成确诊检查后24小时内，对于所诊断的确诊病例、临床诊断病例均实行网络直报；结核病定点医院不允许上报疑似病例。（3）信息录入

结核病定点医院负责对肺结核患者（含确诊病例和临床诊断病例）直接进行结核病管理信息系统（即网络专报）的信息报告，不再进行网络直报。

（四）肺结核的化学治疗

定点医院必须严格按照《指南》的有关要求为肺结核患者提供规范化、全疗程的肺结核化学治疗。1．化疗方案

推荐使用国家统一的标准化疗方案，其中对于初、复治方案所使用的一线药品是免费的。①初治（涂阳和涂阴）肺结核：2HRZE/4HR。

②复治（涂阳）肺结核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。③新确诊肺外结核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐药、耐多药结核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未获得药敏结果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推荐的耐多药肺结核患者治疗方案：

6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事项

①对于病情严重或存在影响预后的合并症患者，可适当延长疗程。

②特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

③在进行化疗的同时，可针对患者并发症或合并症进行治疗。④患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。2．治疗效果判断标准。①初、复治肺结核

ⅰ治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果呈阴性，其中1次是治疗末。

ⅱ完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。ⅲ结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

ⅳ非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。ⅴ失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性(或后续培养阳性者)的患者（培养结果未取得前使用原化疗方案）。新涂阴肺结核患者治疗时间超过8周,治疗过程中任何一次痰涂片阳性，均为初治失败；治疗时间不超过8周, 痰涂片转为阳性不判定为“失败”，应使用原方案继续治疗。对治疗失败的病例应另行制定化疗方案实施规范治疗，并重新登记、报告。

ⅵ丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由疾控中心转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。（2）耐（多）药肺结核

①治愈：符合下列条件之一者：

ⅰ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；

ⅱ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。

②完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。③失败：符合下列条件之一者：

ⅰ治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ⅱ治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；

ⅲ临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。④丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。⑤迁出：患者转诊到另一个登记报告的机构。

⑥死亡：在治疗过程中患者由于任何原因发生的死亡。

五）患者治疗管理

采用统一的标准化治疗方案后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。定点医院应积极有效地落实患者的治疗管理工作，确保患者能规律治疗。1．对门诊患者的管理（1）定点医院根据全国统一的化疗方案，为确诊活动性肺结核患者提供免费抗结核药品治疗。告知患者定期到定点医院取药，每次取药不超过一个月的药量；

（2）及时记录患者治疗期间的取药、检查等信息，定期更新病案及网络专报信息；（3）随时掌握患者治疗信息，一旦发现患者有中断治疗现象，要及时与当地疾控中心进行联系，督促其按时取药并继续接受治疗；

（4）对患者及其家属开展结核病知识健康教育。

2、对住院患者的管理

（1）患者住院期间由其所在病房医生负责承担督导管理工作；（2）根据治疗方案督促其按时服药，定期查痰检查等；（3）患者治疗期间用药和检查情况等有关信息报送至医院结核病信息管理员（结核病门诊），由其及时将信息资料录入专报系统。

（4）住院患者出院后的治疗管理：对未完成疗程的出院患者在出院时，病房医生要开具转诊三联单，交给结核病门诊医生，并将患者转送到结核病门诊继续接受治疗。

第五篇：对肺结核患者面对面督导化疗效果观察

对肺结核患者面对面督导化疗效果观察

【摘要】 全程督导化疗是治疗结核病的有效方法，笔者因地制宜，充分利用村医生的力量，强化培训，强化督导管理，使农村结核病人初诊服药率明显提高，复治病人坚持复药率也大大提高，减少了复治病人，减少了耐药菌株，控制了传染源、减少了死亡和发病，保护了人民群众的身体健康。

【关健词】 全程督导化疗；管理；效果

目前结核病在农村患病率还是比较高的,已成为农村因病致贫、因病返贫的重要因素。国家十分重视结核病的防治工作，实施了结核病控制项目，目的是迅速恢复病人工作、生活能力，保证病人获得最高的治愈率，作为乡卫生院，对结核病患者实行全程督导是我们的责任，也是决定阻断结核病传染的关健，2007～2009年我们对全镇发生的47例结核病患者开展了全面督导化疗工作，取得了良好的效果。现分析介绍一下。患者基本情况

47例患者中，男性27例，女性20例；年龄最大的73岁，最小的21岁；分布在全镇18个村庄；39例是因为咳嗽时间长到市疾病预防控制中心结防科检查确诊，8例是因为查其它疾病时确诊；用药全部采用《中国结核病控制项目》要求的治疗方案进行治疗。督导化疗的具体作法

2.1 培训工作

积极参加市疾病预防控制中心结核病防治科的培训，学习防痨知识，认真掌握结核病疫情动态，明确全面督导化疗是解决病人不规律用药的重要措施，增强责任感和使命感。

2.2 宣传工作

认真做好防痨知识宣传教育工作，我们一是制定了结核病的健康教育计划；二是根据不同患者制定了结核病知识宣传的原则；三是充分利用张贴各种标语、传单、宣传手册、连环画等手段；四是大力宣传有关结核病的发病、临床诊断、治疗及愈后知识，使人们意识到结核病的重大危害性，以及坚持化疗的重要性，使人们正确认识结核病，改变对结核病的错误认识，充分调动病人治疗积极性和自觉性；五是进一步做好病人家属的宣传教育工作，使他们从各个方面关心、爱护肺结核病人，不歧视肺结核病人，从而增强病人与疾病做斗争的信心。通过我们有计划、有组织、有系统的社会宣传教育活动，达到促使人们了解结核病防治知识，增强自我保健能力，促使人们自觉采纳适合于结核病控制的行为和生活方式，增强个人和全社会参与结核病控制，提高全民整体健康水平。

2.3 设立专人负责

我们单位成立了督导化疗小组，负责全面的督导化疗工作计划，落实本地区的督导化疗工作，明确全面督导化疗工作中的具体任务，要求对自己负责的病人实行“一管到底”制度，包括掌握每个结核病人的坚持治疗情况，查痰情况及治疗效果，定期整理病人资料及时上报。

2.4 及时上报资料，接受上级检查指导

卫生院防痨医生对每一个结核病患者实行专人管理，从病人的发现、报卡、服药卡等务必做到从化疗开始到结束，查痰、胸片、病程记录等，保持资料的完整性，及时填写各种报表，逐级上报；同时还要随时接受上级部门的检查督导，确保各项工作顺利完成。

2.5 具体的督导化疗方法

由于病人居住比较分散，我们在一个村设立多个督导点，由村医负责，病人可灵活选择距离居住地较近的治疗点，隔日到治疗点服药，医务人员按照每个病人治疗方案和治疗日期提前为病人准备好所用药品，督导每一个病人全疗程的每一次治疗(包括口服药和注射药)过程，并认真做好记录，同时观察并询问病人用药后的不良反应，在家中治疗的病人，由医务人员定时送药到家，看着病人服药进口。当病人因故未及时治疗时，医务人员及时采取补救措施，进一步保证督导化疗的连续性。医务人员定期统计所负责督导的病人治疗情况并及时上报，在治疗过程中，对参加治疗人员进行经常性的坚持用药制度，尤其在治疗时间变更或节假日时提醒结核病人下一次治疗日期，冠心病的早期症状督促病人定期送痰检查，以考核化疗效果。结果

3.1 考核标准

治疗前后效果考核，对确诊病例督导化疗前做痰涂片3次，拍胸片、化验肝功能、血常规、尿常规，从治疗开始到疗程结束，初治病人在治疗的2、5、6个月查痰，复诊病人在2、5、8个月查痰，治疗效果以痰菌为主，涂阳病人完成疗程，连续2次涂片阴性，视为痊愈。转贴于http://www.xiexiebang.com

3.2 47例患者经过治疗，痊愈42例，占89.4%，3例转为其它疾病，占6.4%，2 例在治疗中死亡，占4.3%。总结体会

通过几年的实践，我们了解全程督导化疗的特点是把病人全疗程的每一次用药都置于医务人员的直接观察之下，从而避免了病人隐蔽的不服药或不规律服药的可能，病人只要有一次不来服药，我们都能发现，并立即采取补救措施，保持了治疗的连续性。到目前为止，全面督导化疗管理在切实保证病人每一次用药方面优于人们曾采取过的自服药措施。

全面督导化疗在工作方法上应因地制宜，要充分利用村卫生医生的力量，通过一定形式的培训，充分发挥他们在全面督导化疗中的作用，比较容易为农村居民所接受。这一方法在管理上也比较方便，主要依靠农村防痨人员，便于了解和掌握情况，这项制度的实施也起到重视农村卫生所的作用，卫生所发现可疑症状者及时转诊，保证了结核病患者诊断、治疗的及时。

通过实施全面督导化疗管理，使农村结核病人初诊服药率明显提高，复治病人坚持复药率也大大提高，对结核病人实行督导化疗管理可以高速度地控制传染源，减少复治病人，减少耐药菌株，从而提高人民的生存质量。

全面督导化疗管理不仅是一种治疗疾病的手段，也是一项重要的公共卫生措施，我们要把这项工作坚持下去，形成制度化，这样才能达到进一步降低患病率、控制传染源、减少死亡和发病，保护人民群众的身体健康。

参考文献

[1] 齐小秋,陈贤义.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京:卫生部疾病控制司.2002.[2] 王虹.结核病防治实用手册[M].上海:上海科学技术文献出版社,2004:18.[3] 王泽义,廉建国,龚会萍.万荣县685例涂阳肺结核患者短程督导化疗效果分析与评价[J].实用医技杂志,2008, 4(11):43.