社区健康服务中心慢性非传染疾病管理的实践与体会

第一篇：社区健康服务中心慢性非传染疾病管理的实践与体会

社区健康服务中心慢性非传染疾病管理的实践与体会

肖生林1 巫云辉2邱德星3王贤初

41广东省深圳市光明新区人民医院下村社区健康服务中心518106

2广东省深圳市光明新区人民医院公明社区健康服务管理中心518106

电子邮箱 E-mall：hsksk@126.com手机联系方式 0755-2712356

1【摘要】目的：探讨高血压糖尿病慢病管理工作实践体会。方法：根据《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》，对公明街道23家社康中心1616高血压、糖尿病病人进行年终考核评估。结果：高血压和糖尿病现有登记人数分别1301人和315人、建立专案数分别为1301人和315人，规范管理率分别为87%和85%、其高血压控制率为78%、糖尿病控制率为69%。结论：慢病规范管理工作既是体现政府对百姓的关怀，又能提高居民健康保健和自我防病治病意识，有利促进社区和谐进步。

【关键词】社康中心；高血压/糖尿病；慢病管理；体会

【abstract】objectiveto fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methodsmanagement was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusionnormative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.慢性病大行其道的今天，如何做好慢性病管理不仅是医疗难题，也是一个社会难题，解决这个难题只有通过社区卫生服务[1]。因此，2010年根据《深圳市社区健康服务机构实施国家基本公共卫生服务规范》和《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》，我管理中心对社康中心通过年终考核评估，取得良好社会效益和经济效益。现将其实践体会探讨如下： 1做法

1.1严格执行工作规范，提高发现登记率。以《深圳市社区健康服务机构实施国家基本公共卫生服务规范》、《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》、《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》为纲要，领会掌握，在建立中心慢性病防治全员责任制和一名全科医师专人负责的管理制度基础上采取筛查措施而提高发现登记率：一是建立门诊筛查发现登记本，对20岁以上患者首诊一律检测血压、45岁以上患者首诊一律加检测血糖；二是对到中心购买高血压药、治疗糖尿病药物的人群、或转诊、义诊咨询、健康教育活动、建立家庭健康档案等渠道发现的；三是奖励机制，对血压、血糖异常和高危人群患者及时进行登记（个人基本信息、疾病相关信息以及是否接受社区随访管理等），建立专案符合条例1个给5分／人。

1.2强化分级管理，提高规范管理率。一是规范分级管理随访：（1）高血压患者，一级管理（低危）：每3月随访1次，全年不少于4次；二级管理（中危）：每2月随访1次，全年

不少于6次；三级管理（高危和极高危），每月随访1次，全年不少于12次。（2）糖尿病患者，一级管理：无其它伴发和并发症的患者，每3个月随访1次，全年不少于4次；二级管理：伴发或并发症病情稳定的患者，每2个月随访1次，全年不少于6次；三级管理：每1个月随访1次，全年不少于12次。二是在随访管理中：对患者病情加重发生新的并发症时，及时进行评估，重新确定管理级别进行随访管理；病情平稳者根据年度评估的结果重新确定分级，并按照新的分级进行随访管理，从而提高规范管理率。

1.3加强培训与督导，提升慢病管理质量。一是对社康中心相关人员进行《高血压和糖尿病防治工作示范与标准》、《社区慢病工作服务流程》、《高血压和糖尿病健康教育要点》等社区慢病管理和业务技能培训；二是每月抓好深圳市社区慢性病综合防治报表和社康中心20岁以上常住人口数年龄段分布情况的记录的统计工作；三是每季组织慢病督导检查，逐步完善工作质量指标的监控；四是聘请院慢病科专家为中心慢病质量控制管理员，指导中心慢病责任医生工作，从而提高慢病管理质量。

1.4加强公共健康教育，提高自我管理意识。其目标在于提高知晓率，引起居民重视，以期及时就诊，接受管理的人群越多，高血压防治效果越好。主要做法：一是建立中心健康教育咨询窗口和电话；二是为居民进行健康教育讲座、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、随访、高血压宣传日、糖尿病宣传日和生活方式（督促自我遵医服药、体育锻炼、控制体重、放松心情、限盐、限酒、戒烟等）等活动指导，进行个体化健康教育；三是充分利用中心社区宣传栏，每季度更换健康教育栏1次，引导居民看卫生宣传栏和各种卫生报刊和卫生专栏；四是尤其重要每次就诊进行健康教育，利用病人就诊面对面的机会，本着关心他、尊重他的原则，健教意识易于接受并得到事半功倍的效果。

2结果

高血压和糖尿病现有登记人数分别为1301人和315人；建立专案数分别为1301人和315人，规范管理率分别为87%和85%（标准均为30%）；高血压控制率为78%、糖尿病控制率为69%（标准均为50%）。

3讨论

3.1医院领导重视，提升慢病管理力度。领导重视是做好社康中心工作建设的前提，社区慢病工作是公益性的服务工作，需要投入大量人和物，没有医院领导的支持与关心，该工作难于进行。一是成立《院社康工作质量监督小组》。副院长为组长，职能科主任和中心主任为组员，保证了社康中心的各项工作医疗质量检查的落实；二是加强社康中心监管。副院长亲自定期召开社康中心主任工作例会和定期深入社康中心，现场办公，把好慢病工作质量关；三是改进与创新季检工作方式。把该过去粗枝大叶、走马观花改为：副院长带队，根据精细化管理[2]，标准细化落实每个检查人员，定向定位专项核查，务实到位，进行量化评估、分析小结、对存在问题、提出整改措施、限期纠正；从而进行质量控制，按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理[3]，提升了慢病管理质量。

3.2健康教育是一种治疗手段[4]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[5]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。我中心坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力,调整生活方式,提高生活质量，同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。

3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学

外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[6]，才能将慢病防治工作做的更好。

4.4坚持开展创新服务理念[7]。通过更新管理观念，引进受国际商标保护的慢性病管理项目“快乐生活俱乐部”应用,它以动机谈话为主要干预措施,从应用心理学入手使社区医务人员采用合作和指导式的医患沟通方式，致力于把社区卫生服务更起进一步地推向生物-心理-社会健康的服务模式,能促进各方更好地提供慢病管理服务、促进更好的健康和卫生服务政策[8]。现在“慢病健康管理工程”基础上，以公明社区健康服务管理中心防保办为基地，先建立“快乐生活俱乐部”，逐步全面扩延到社康中心，通过合作来促进共同行动和资源共享，从而取得慢病管理的成效。

可见，社康中心慢病防治工作离不开领导的支持，依靠医务人员的技术和能力。我们要扎实做好中心慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，为构进社区和谐进步而努力工作。

参考文献

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[4] 叶金朝，马志华.社区慢性病控制的方法与流程.健康潮，2006，1（1）：19.[5] 宋永胜，崔军.实施精细化管理,促进科室安全和谐全面发展[J].现代医院管理，2010，8

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[6] CoIette Browning，Shane Thomas，杨辉等.通过国际合作开发创新性社区慢病管理模式[J].中国全科医学.2011；14（2A）：345-349

[7] 宋金德，廖菊花，乔何霞等.社区健康服务中心主要现状的探讨[J].中国健康月刊.2010；

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[8] 叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨.中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.

第二篇：非传染慢性疾病手抄报资料

慢性非传染性疾病手抄报资料

什么是慢性非传染性疾病

慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease NCD）指长期的，不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。并规范所涉及的慢病重点是指那些发病率、致残率、死亡率高和医疗费用昂贵的，并有明确预防措施的疾病。当前主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等一组疾病。特点 病因复杂，发病与多个行为因素有关； 2 潜伏期较长，没有明确的得病时间； 病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重； 4 很难彻底治愈，表现为不可逆性。种类 心脑血管疾病

常见有高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中等。营养代谢性疾病

常见有肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性贫血，骨质疏松等。恶性肿瘤（癌）

主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等。精神类疾病

精神、心理障碍，过劳症；强迫、焦虑；抑郁症；更年期综合症。口腔疾病

龋齿，牙周病等。危险因素

遗传因素：与遗传基因变异有关

环境因素：年龄、体重超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。

精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应激状态。心血管保健小口诀

合理膳食要牢记，一二三四五六七；一袋牛奶二两米，三份蛋白四言句；五百克菜六克盐，七杯开水喝到底。

“一”指每天1袋牛奶或豆奶；“二”指每顿饭2两主食，每天6两到1斤；“三”指每天3份高蛋白（1两瘦肉，或半两黄豆，或2两豆腐，或1个鸡蛋等）；“四”指4句话：“有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱”；“五”指每天5百克（1斤）新鲜蔬菜水果，以绿色、红色和黄色蔬菜为宜；“六”指每天盐的摄入量以6到9克为宜；“七”指每天喝7杯水（200ml一杯）。冠心病

心脏是人体生命活动的中枢 , 而冠状动脉又是供应心脏血液以维持心脏正常运转的。所以当冠状动脉发生狭窄或阻塞时 , 心肌血液供应不好 , 心肌血流量减少 , 供氧量减少。当冠心病患者体力劳动 , 情绪激动时 , 增加了心肌需氧量 , 心肌缺氧矛盾进一步突出 , 就产生了一系列症状。临床常见胸闷 , 气短 , 心慌。可因一时或持续性心肌缺氧出现心绞痛 , 心肌梗塞。甚至猝死。主要表现为心绞痛、心肌梗塞和冠心病猝死（心跳骤停）。易导致冠心病的危险因素

1、与性别、年龄、遗传和家庭史有关的因素

2、与代谢异常和疾病有关的内在因素

3、与生活方式、饮食习惯和环境有关的因素 什么是糖尿病 ？

糖尿病是一种以血糖升高及多种代谢紊乱为特征的疾病。中国传统医学称之为 “ 消渴病 ”。

糖尿病发病率升高的原因 ① 人口老龄化；

② 饮食失调；

③ 长期案积；

④ 运动少；

⑤ 肥胖人数增多

哪些人容易得糖尿病

（１）糖尿病病人的家庭成员（遗传）

（２）患有妊娠期糖尿病的女性

（３）生过巨婴的妇女

（４）患有高血压、冠心病、高脂血症者

（５）40 岁以上、肥胖、体力活动少、工作负担重

糖尿病有哪几类？

（１）1 型糖尿病 <3 %，年轻者居多

（２）2 型糖尿病约 97%，高龄者多

（３）妊娠糖尿病

（４）其它特殊类型

什么是肿瘤

肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。肿瘤细胞具有异常的形态、代谢和功能。它生长旺盛，常呈持续性生长。

癌的英文（cancer）名字，汉译意为“螃蟹”。这就是说“癌”是一种无限制地向外周扩散、浸润。

引起恶性肿瘤的主要危险因素

1、烟草

2、酒精

3、环境

4、病毒

5、职业

6、遗传因素 下列蔬菜有抗癌作用 熟红薯（98.7%）、生红薯（94.4%）、芦笋（93.9%）、花椰菜（82.8%），卷心菜（91.4%）、菜花（90.8%），欧芹（83.7%），茄子皮（74%），甜椒（55.5%），胡萝卜（46.5%），金花菜（37.6%），荠菜（35.4%），苤蓝（34.7%），芥菜（32.9%），雪里蕻（29.8%），番茄（23.9%），大葱（16.3%），大蒜（15.9%），黄瓜（14.3%），大白菜（7.4%）。

第三篇：慢性非传染性疾病的社区健康教育效果分析

慢性非传染性疾病的社区健康教育效果分析

【摘要】目的 了解社区慢性非传染性疾病的健康教育效果。方法 采用统一格式的调查问卷表,以随机抽样的方式,选取昌吉市延北路8个社区1000名居民开展社区健康教育和健康促进活动,调查干预前后相关卫生知识知晓率、行为危险因素以及慢病管治率变化情况。结果 实施健康教育后,居民健康知识知晓率有明显提高,如确诊高血压诊断标准、成人每日食盐摄入标准、高血压是终身慢性疾病、确诊糖尿病诊断标准、糖尿病的并发症可导致残疾的正确回答率分别由原来的17.3%、26.5%、12.4%、8.0%、11.2%提高到78.8%、84.7%、67.0%、62.4%、62.4%(P<0.01);吸烟人数由原来的42.2%下降至35.1%(P<0.05),居民平均每天食盐摄入量≤6 g的人数和参加体育锻炼人数明显增加,分别从原来的59.7%、40.4%提高到89.2%、62.2%(P<0.01);居民健康教育前后高血压、糖尿病患者管理率分别由原来的60.4%、53.0%提高到95.1%、90.3%(P<0.01)。结论 在社区开展以健康教育为主要形式的行为危险因素干预是防治慢性非传染性疾病的有效措施。

慢性非传染性疾病(以下简称慢病)是一组发病隐匿、潜伏期长,一旦发病,不能自愈或很难治愈的疾病[1]。健康教育作为一种有效的防治手段,是社区卫生服务中“六大功能”之首要内容,已成为医学中不可或缺的卫生资源。昌吉市延北第一社区卫生服务中心服务理念得到社会各界的普遍认同,社区卫生服务中心的服务网点已覆盖8个社区,“六大功能”基本到位。针对辖区居民卫生知识知晓率偏低,慢病患病率逐渐升高的特点,自2009~2010年,昌吉市延北第一社区卫生服务中心,有组织有计划地对社区居民开展了慢病健康教育和健康促进活动,收到了明显效果。现将结果报道如下。1 材料和方法 1.1调查对象

2009年8月至2010年8月,采用整群分层抽样方法抽取昌吉市延北路康宁、柳树巷、园丁、天山花园、友联巷、金陵、民乐及广场8个社区45岁以上居民。1.2方法

1.2.1调查方法以社区为单位,采取分层整群抽样方法在8个社区分别调查男性、女性居民125名。健康教育前后(一般间隔2~6个月),均采用“高血压、糖尿病相关知识和行为方式调查表”,调查被调查人员的一般情况,以及与高血压、糖尿病相关的防治知识掌握情况、行为方式转变情况。调查人员为社区中心医务人员,经过统一培训。健康教育前、后的数据分别作为基线数据和终末数据,录入计算机,用Excel电子表格编制程序,作统计处理,计算 2值。1.2.2健康教育实施

(1)网络建设:为了动员社区居民参与健康教育和健康促进活动,各社区卫生服务站建立了健康促进委员会,负责健康教育的组织协调工作。市疾控中心成立了健康教育技术指导小组,负责指导社区开展活动。

(2)教育内容:以慢病防治为主,从普及科学卫生知识、树立正确的卫生观念、养成良好的卫生习惯、建立科学健康的生活方式入手,内容体现针对性、知识性、指导性。

(3)教育形式:社区卫生服务中心医务人员通过面谈、家庭访谈、居民座谈会、热线电话、宣传栏、发放健康教育处方、播放电教片等方式对病人进行健康教育和行为干预;州医院与市广播电视台合办“四季养生”专题节目,定期播出防治高血压、糖尿病、肥胖症等养生保健专题讲座;延北社区第一卫生服务中心组建了一支由4名副高以上医师组成的“健康教育宣讲团”,与各街道办事处、居委会协作,根据居民对健康知识的需求,每周到各社区开展健康科普知识讲座。1.2.3高血压、糖尿病患者管理标准高血压、糖尿病管理率(%)=全年随访次数达9次以上者/高血压、糖尿病应管理人数。2结果

2.1一般情况自始至终参加基线调查、健康教育、效果评估的对象共1000人,其中男性640人,占57.6%,女性360人,占42.4%, 60岁以上126人,占12.6%,基本符合辖区人口结构比例;其中高血压病患者96人,占9.6%;糖尿病患者30人,占0.3%。2.2健康教育前后卫生知识知晓率变化情况结果显示(见表1),实施健康教育后居民的卫生知识知晓率均呈上升趋势,对确诊高血压和糖尿病诊断标准的正确回答率分别由原来的17.3%、8.0%提高到78.8%、62.4%(P<0.01),成人每日食盐摄入标准正确回答率由原来的26.5%提高到84.7%(P<0.01),对“高血压是终身慢性疾病”和“糖尿病的并发症可导致残疾”的正确回答率分别由原来的12.4%、11.2%提高至67.0%和62.4%(均P<0.01)。

2.3健康教育前后行为危险因素变化情况

结果显示(见表2),吸烟人数由原来的42.2%下降至35.1%(P<0.05),平均每天食盐摄入量≤6g的人数和参加体育锻炼人数明显增加,分别从原来的59.7%、40.4%提高到89.2%和62.2%(均P<0.01)。2.4健康教育前后高血压患者管理情况 实施健康教育后高血压、糖尿病患者管理率明显上升(见表3),其中,高血压管理率由原来的60.4%提高到95.1%(P<0.01);糖尿病患者管理率由原来的53%提高到90.3%(P<0.01)。3讨论

3.1健康教育不仅要广覆盖,也要有针对性健康教育需要社会人群的自觉参与,通过自身认知态度和健康价值观念的改变来建立有益于健康的行为和生活方式,而达到这一目标需要全社会的共同努力[1]。本组人群均为45岁以上社区居民,其年龄、性别、文化程度、对卫生常识的掌握程度、生活行为方式均不一致。为了提高居民参与的热情,满足不同层次的居民对卫生科普知识的需求,盐田区主要采取了大众健康教育、传媒健康教育、医院健康教育方式。这种多元化的健康教育方式,覆盖面广有利于大范围提高居民对基本卫生知识的知晓率。

但从健康教育后的卫生知识知晓率看,居民对“成人每日食盐摄入标准”和“确诊高血压诊断标准”等与高血压相关的卫生知识知晓率较高,而对与糖尿病相关的卫生知识知晓率较低,这可能与糖尿病发病率较低,居民重视程度不足有关。同时也说明,我们今后需要更有针对性地加强重点疾病的健康教育力度。

3.2发展社区卫生服务是健康教育的长效机制健康教育从本质上讲是一项干预活动,目的在于提高社区居民的卫生知识水平,改变不健康的生活方式,达到知、信、行的统一,最终达到控制慢性病的发病率、致残率、死亡率。从调查结果看,高血压、糖尿病患者参与社区综合管治的自觉性有了明显提高,而居民对“高血压是终身慢性疾病”和“糖尿病的并发症可导致残疾”知晓率不高,这可能说明,健康人群对高血压、糖尿病相关知识的知晓率较低。社会化、社区化、单位化和家庭化是健康教育工作的总目标。提高健康人群的卫生知识知晓率,一方面可以通过开展群众性健康科普知识讲座方式进行,从长远看,更有赖于社区卫生服务机构。因为,社区卫生服务是初级卫生保健的继续与发展,是一个融医疗、预防、保健、康复为一体的庞大的系统工程[2],它以健康教育为先导,把方向转向基层,促进医务人员深入社区,走进家庭,有利于实现对健康人群的生活行为方式进行干预的目标。3.3 健康教育是社区慢病综合管治的先导随着医学模式、疾病谱、死亡谱、年龄谱的转变,与社会心理和行为因素相关的慢性非传染性疾病的危害日益严重。卫生部2004年10月发布的《中国居民营养与健康现状》报告表明,中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速,而不健康的行为生活方式是最主要的原因。膳食高能量、高脂肪和少体力活动与糖尿病的发生密切相关;高盐饮食、饮酒与高血压的患病风险密切相关。上述危险因素的改变可通过采取科学的生活方式予以干预,如减轻体重、增强体力活动强度、采取科学的饮食习惯等措施[3]。本调查结果显示,在社区有组织有计划地开展慢病健康干预,可有效地提高居民对高血压、糖尿病相关知识的掌握水平和对致病危险因素的认识水平,并相应改变其不良的生活行为方式,提高参与社区慢病综合管治的自觉性,这对于推进慢病社区综合防治工作,无疑起到了先导作用。以上情况也表明,健康教育可通过提高人们对不良生活行为方式的识别能力,来降低慢性病的危险因素,不需要特殊的药物与诊疗设施,与治疗相比,其投入低,收效较高,因此利用健康教育开展慢病防治是最廉价与最有效的策略。

第四篇：社区健康管理在慢性阻塞性肺疾病患者中的实施体会

社区健康管理在慢性阻塞性肺疾病患者中的实施体会

【摘要】 目的：对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理的体会。方法：选择2012年6月-2013年6月笔者所在社区收治的患有慢性阻塞性肺疾病的患者80例，按照患者就诊的先后顺序随机分为两组，每组40例，分别为对照组和试验组。对照组患者采用常规社区护理，试验组患者采用社区健康管理的模式护理患者，对两组患者的住院时间、患者满意度、肺功能以及生活质量问卷（SGRQ）评价等方面进行分析。结果：采用社区健康管理模式的试验组患者平均住院时间为9.5 d，采用常规社区护理方法的患者平均住院时间为11 d，试验组的住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在对照组中，有2例患者对社区的护理服务不够满意，经过协商和有效沟通均得到解决，满意度达95%，试验组患者满意度为100%，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组和试验组患者的肺功能和生活质量问卷评价得分对比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理模式能够有效提高患者的肺部功能，使患者生活质量得到显著改善，具有非常积极的应用价值。

【关键词】 社区健康管理； 慢性阻塞性肺疾病； 体会

中图分类号 R563 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）1-0115-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.01.059

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上比较常见的一种具有不完全可行性气流受限特征的呼吸道慢性疾病，COPD呈进行性特征，可能与有害颗粒或其他的异常反应有关[1-2]。其发病机制尚不明确，临床上多数人认为可能与炎症感染有关。这种病多见于老年人，并且随着环境污染的日益加重，COPD的死亡率呈不断上升趋势[3-4]。本研究以80例慢性阻塞性肺病患者为研究对象，随机分为对照组和试验组各40例，对两组患者的住院时间、患者满意度、肺功能以及生活质量问卷（SGRQ）评价等方面分别对结果进行分析。现报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

按照COPD疾病患者诊治的标准[5]，选择2012年6月-2013年

6月在笔者所在社区收治的患有慢性阻塞性肺疾病的患者80例为研究对象，其中女35例，男45例，年龄43～75岁，平均年（70.4±2.7）岁。患病时间5～24年，平均病程（13.2±2.3）年。按照患者就诊的先后顺序随机分为两组，各40例，分别为对照组和试验组。两组患者年龄、性别组成、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者精神状态良好，意识清楚，沟通护理无障碍，可基本阅读，无其他系统严重疾病，均自愿参加本次研究。

1.2 方法

对照组采用常规护理方法服务，试验组对患者采用家庭氧疗、定期心理辅导、运动训练、健康教育等社区康复管理，观察期限为1年[6]。期间以电话回访、上门随访、定期复诊等方式进行随访，并及时、详细的记录患者的心理状态、肺功能、生活质量等恢复状况。

1.2.1 心理护理及健康教育 患有COPD的多数为老年人，均有焦虑、抑郁、悲观的负面心理存在，因此，护理开展之前，与患者建立良好的有效地沟通。讲解疾病的知识、治疗方法时，语言应简单易懂，另外，疾病的知识讲解可通过视频、漫画、现场演示等方法，让患者充分理解家庭氧疗的使用方法，以及其他的注意事项。

1.2.2 创造积极的护理氛围 加强患者之间、医患之间的互动，建立病友俱乐部，定期组织社区文艺演出，并邀请COPD患者参与其中。让患者之间彼此交流沟通，相互关心，有利于患者走出焦虑的心理。

1.2.3 电话回访及家庭访视 社区医护人员每周一次电话回访，每个月一次家庭访视。回访时要热情有耐心，并要求家属参与，积极询问患者情况，为其家属讲解有关COPD的疾病的知识，让患者家属掌握该病的治疗及护理知识，并监督患者。

1.2.4 加强社会关怀与支持 为慢性非阻塞患者积极寻找社会的关怀与支持，包括医疗费用包销方式、参与社会组织的慈善活动等[7]。让患者感受到社会的温暖，积极乐观向上的生活。

1.3 评价指标

（1）患者对护理的满意度：采用笔者所在社区自制的调查问卷，对患者护理满意度进行调查评分，总分为100分，>60分（包括60分）为合格。（2）肺功能监测：在患者出院时，检测患者的肺功能指标，其中包括：PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1/FVC。（3）生活质量情况问卷（SGRQ）：SGRQ的评分越低表示患者的身体健康程度越好，分值为0～100分。（4）比较两组的住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，SGRQ得分和肺功能指标计量资料行t检验；P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 两组患者对护理的满意度

试验组的患者对采取社区管理模式护理方法的满意度为100%，而对照组采用常规的护理方法的满意度为95%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组肺功能监测比较

试验组患者治疗前后FVC和FEV1占预计值比较，其监测结果差异有统计学意义（P0.05）。两组患者治疗后的肺功能指标比较，差异有统计学意义（P<0.01），结果见表1。

2.3 两组SGRQ得分比较

试验组患者接受社区健康管理模式治疗前后，其SGRQ得分比较差异有统计学意义（P0.05）。治疗后试验组与对照组相比较SGRQ得分差异有统计学意义（P

2.4 两组患者住院时间比较

采用社区健康管理模式的试验组患者平均住院时间为9.5 d，与采用常规社区护理方法的对照组的平均住院时间为11 d比较，差异有统计学意义（P<0.05）。讨论

因慢性阻塞性肺病患病初期难以诊断，不被患者关注与重视等特点，起病缓慢，病程长，容易反复，此慢性疾病护理也存在较大难题[8-9]。除临床常规治疗，近年来，越来越多的研究者寻求更有利于COPD患者的治愈方法[10]。

试验组的患者在治疗前的肺功能指标FVC、FEV1占预计值为（1.70±0.09）L、（53.90±6.79）%，通过社区健康管理，经常接受运动训练、参加社区活动、参加心理辅导和健康宣教、家庭氧疗等护理后，以上指标分别达（1.83±0.10）L、（63.21±6.19）%，治疗前后对比显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。

SGRQ得分上，试验组患者通过对活动受限、疾病影响和呼吸情况的调查，总分值前后差异有统计学意义（P<0.01），试验组与对照组治疗后的指标比较，明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明采用社区健康管理治疗COPD，可明显改善患者的生活质量，有利于患有慢性阻塞性肺疾病的患者的治疗。试验组的患者满意度高于对照组，说明采用社区健康管理护理有利于患者的恢复。同时，采取社区健康管理护理的试验组的住院时间明显少于对照组，这对COPD患者来说既减轻了生活压力又为其带来了生活的自信。

对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理模式能够有效提高患者的肺部功能，使患者生活质量得到显著改善，具有非常积极的应用价值。

参考文献

[1]程芳.内科护理学[M].北京：北京师范大学出版社，2010：28-35.[2]彭锐，廖容.优质护理对慢性阻塞性肺病患者心理和生活质量的影响[J].护理实践与研究，2012，9（9）：21.[3]陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：62-63.[4] Katsura H，Yamada K，Wakabayshi R，et al.The impact of dyspnoea and leg fatigue during esercise on health-ralated quality of life in patients with COPD[J].Respirology，2005，10（4）：485-490.[5]胡永善，戴红.社区康复[M].北京：人民卫生出版社，2006：8.[6]韩慧.持续质量改进在慢性阻塞性肺疾病氧疗管理中的应用[J].护理与康复，2011，10（5）：421-422.[7]邝敏毅，罗银带，吴晓雯，等.社区健康教育在慢性阻塞性肺疾病患者实施长期家庭氧疗中的作用[J].临床合理用药，2014，5（7）：27-28.[8]尹平辉，陈欣.BODE指数评估中重度慢性阻塞性肺疾病稳定期肺康复治疗[J].临床肺科杂志，2009，5（8）：1021-1022.[9]闫颖.优质护理服务在慢性阻塞性肺病患者中的临床护理观察[J].中国民康医学，2014，4（26）：115-116.[10]张鑫，王志燕.老年慢性阻塞性肺病的综合康复效果观察[J].中国康复理论与实践，2010，16（4）：393-394.（收稿日期：2014-09-18）（编辑：金燕）

第五篇：慢性非传染性疾病预防与控制计划

文章标题：慢性非传染性疾病预防与控制计划

市200*年慢性非传染性疾病预防与控制计划

一、背景

最近几年年，我国积极调整疾病控制策略，将一直以临床问题看待的慢性非传染性疾病作为重大公共卫生问题加以控制。全国各示范点均通过社区诊断确定了本社区最主要的慢性病问题及其危险因素，并据此进行了社区慢性病综合防治规则，展开健康教育与危险因素干预，开展了大量健康促进活动。

为了启动我市慢性病综合防治工作的开展，探索适合我市的社区慢性病防治模式，市疾控中心根据卫生部及省疾控中心的要求精神，计划在200*逐步开展以家庭为中心，以居民健康促进为目标的社区卫生服务与慢性病防治相结合的综合防治工作。

在慢性非传染性疾病中高血压是最常见的心血管病，也是全球范围内的重大公共卫生问题。我国1991年对15岁以上94万人群抽样普查，高血压标化患病率为11.26，与1979-1980年相比，10年间患病率增加25。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79，其中心血管病将占首位。我市于1993年对**市城区抽样调查显示，高血压患病率高于全国平均水平和广东省一类地区水平。为此，我市将依据《中国高血压防治指南(试行本)》，切实加强高血压调查工作，从而为我市高血压防治工作提供科学依据。

二、目的掌握我市高血压病流行现状及变化趋势，从而为进一步订综合防治措施和评价干预效果，提供科学依据。

三、内容

内容：调查人群的人口学特征、健康状况和医疗服务，吸烟、饮酒、膳食、体育活动、高血压、高血脂、高血糖、肥胖和健康意识等。[本文出自xiexiebang.com-http://www.xiexiebang.com/]

四、方法

调研方法：多阶段随机抽样、入户询问的方式，对调查对象均事先进行了宣传和组织，调查表格由市疾病控制中心统一发放。调查人员均事先集中培训，采用逐户面访、查体及实验室检查的方法进行调查，也可根据实际情况采用电话调查等方式。

调查对象：血压测量采用经计量校正过的台式水银血压计，并且采用WHO的最新诊断标准：即以收缩压(SBP)≥18.6kPa及或舒张压(DBP)≥12kPa(或者近两周内服用降压药)，确诊为高血压。慢性病的诊断以患者曾就诊医院的诊断及患者自述为主

质量控制：开展正式调查前必须进行预调查，评估调查方案，在调查中实行全面质量控制。

全人群健康教育：利用“世界无烟日”、“世界糖尿病日”、“世界精神卫生日”、“全国高血压日”等，使用健康教育课、宣传巡回展、健康教育专栏、分发健康教育资料等多种形式开展持续的健康教育咨询活动。

五、调研工作进度和目标

200*年1月－200*年2月，进行各项准备工作，深入社区进行宣传发动和卫生教育工作；

200*年3－200*年5月，在调查摸底的基础上，完成15岁以上人群约2万人的高血压基线调查；

200*年6月－200*年8月，对高血压高危人群和患者进行建档、随访和健康行为指导；

200*年8月－200*年10月，完成调查项目评价工作，包括过程评价和效果评价

六、调研工作要求

市疾病预防控制中心主要负责如下几项工作：

⑴全市高血压调查的技术指导；

⑵对各生理实测和生化实验数据进行核实；

⑶资料的收集、整理、分析及反馈等工作。

七、经费预算

市疾控中心自筹一部分资金，同时申请市科技发展专项资金，经费估算总额为15万元。

八、检查评估

市疾病预防控制中心将不定期对有关工作及进度进行监测、质量检查和评估。

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