脑梗死的个案查房

第一篇：脑梗死的个案查房

神经内科个案查房

时间：2013年07月8日 地点：四病区 参加人员：

查房者（护士长）：大姐，您好，我们想对毕大妈进行一次护理查房，也就是了解大妈目前的身体情况，提出相应的护理措施。整个过程在30分钟左右，希望得到您的配合。

查房者：现在我们对一个脑梗塞后遗症患者进行临床查房，查房的目得有两个：

1、通过查房复习相关知识要求大家重点掌握脑梗塞后遗症患者稳定期的护理常规，瘫痪病人的饮食、活动等的护理要点。

2、检查责任护士对患者健康教育、护理措施等的落实情况。现在请责任护士介绍病情及护理情况。

责任护士：患者姓名：毕恒荣，性别：女，年龄：67岁，因“左侧肢体无力10年，加重1年，纳差呕吐2天”于3013年6月30日入院，其病史特点为：

一、既往史：既往有“高血压”病史10余年，服药及血压控制不详。否认“糖尿病、冠心病”病史。

二、现病史：患者10余年前曾因“突发左侧肢体无力”在本院住院治疗，头颅CT示脑梗死，经治疗好转出院，遗留左侧肢体无力，可搀扶行走，出院后间断服药，3年前再次新发脑梗死，左侧肢体无力加重，不能行走，少语，住院治疗后好转，后长期口服“阿司匹林”。1年前出现不语、反应差，完全不能行走，一直卧床，大小便失禁。2天前出现纳差，反复呕吐，无肢体抽搐，现为进一步治疗来院，急诊拟“脑梗死后遗症”收入病房，发病以来，睡眠较多，鼻饲饮食，大小便失禁。

三、入院查体：体温36.4℃，脉搏112次/分，呼吸18次 /分，血压158/109mmHg，患者老年女性，发育正常，营养差，消瘦，平车推入病房，查体不合作。患者骶尾部有一2.0×2.0cm压疮（院外带入）。眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，口腔无特殊气味。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率112次 /分，心律不齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清，完全性失语，反应下降，双侧眼球各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应迟钝，双侧面部感觉对称正常，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，舌不伸，四肢肌力检查不合作，肌张力正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧掌颏反射阳性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。

四、辅助检查：心电图示（2013-06-30）窦性心动过速，右束支传导阻滞，非特异性T波改变。随机血糖（2013-06-30）8.6mmol/l。血常规示白细胞12.30×10*9g/L,生化示血清钠134.0，轻度低钠。

五、初步诊断及诊断依据：1.脑梗死后遗症 2.高血压 3.电解质紊乱? 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

目前诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压

六、患者目前的诊疗内容：监测控制血压，抗栓、抗血小板聚集改善脑循环，补液、护胃、通便等对症处理；进一步完善相关检查。

七、患者入院后经过：6月30日入院后予以急查血，床边心电图，心电监护，生命体征：心率110次/分，呼吸20次/分，血压140~170/85~110mmHg。入后予以禁食。07月03日停心电监护。07月04日遵医嘱进流食。患者目前情况：瘫痪，卧气垫床，鼻饲流食，无恶心、呕吐。4日解大便一次。血压在130/85mmHg,心率90次/分，大便难解。

（一）有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关

1、勤翻身：一般卧床病人每2h翻身1次，发现皮肤变红，则应每1h翻身1次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨突部位，气垫床使用。2.注意皮肤清洁卫生：

（1）每日用温水清洁皮肤，对有大小便失禁、呕吐及出汗的，要及时清洗干 净，并及时更换衣服和床上用品。

（2）床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔软。

（3）使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。4.每天早晚各检查1次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，而且30min内不 能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施，（如敷贴安普贴薄膜预防），直到皮肤恢复正常为止。(二)有废用综合征的危险:与肢体瘫痪有关 肢体功能障碍病人由于长期卧床、不能自主活动，可引起肢体肌肉萎缩，大小关节僵直，造成病人肢体废用性瘫痪,须及时进行功能锻炼。

1、对肢体瘫痪或功能障碍的病人，应早期活动四肢或患肢。可抬起病人的上肢或下肢帮助病人屈曲、伸展，每日上、下午各做一次，每次10分钟，逐渐增加至30分钟。

2、卧床时各关节要保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。如平卧时四肢伸直顺位，脚下垫软枕，使双足与身体垂直，侧卧位时上肢及下肢呈屈曲位，垫软枕保持屈位，双足自由放置。

3、肢体按摩，双手按摩肌肉自上而下、反复按摩，每次15分钟至30分钟，每日3次，防止肌肉萎缩。

4、有条件可请专职医师进行穴位按摩和针灸，促进肢体康复。

(三)自理能力丧失:与肢体活动障碍有关

协助病人家属做好病人的生活护理,其中包括有口腔、皮肤等方面的清洁护理，对于卧床的重病人，做好口腔护理有许多方面的好处可以保持口腔的清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；可以防止口臭、口垢，有利于促进食欲；同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。做好头发的护理也有许多的益处，如可以增进头皮的血液循环，有利于疾病的恢复。洗头时，要注意观察病人的面色、脉搏、呼吸的变化，如果发现有异常情况，应该立即停止洗头，对于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗头。

给长期卧床的病人进行头皮、皮肤护理，也是十分必要的，通过洗澡可以使病人的皮肤清洁，促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染和褥疮的发生。

（四）潜在并发症 ：感染

1.每日监测体温，定期复查血常规尿常规等.出现异常及时通知医生处理

2.做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；保持床单元清洁干燥，无饭屑；保持病室洁净卫生，定时开窗通风。3.各项操作时严格遵守无菌原则，避免医源性感染 4．做好翻身拍背及雾化吸入，防止坠积性肺炎

5.提供营养支持，指导病人进食高蛋白高维生素的流食，注意进食过程防止呛咳，增强机体免疫力

（五）体温过高：与机体存在感染有关

1.每班监测体温，出现异常及时通知医生处理。根据体温升高情况，予以物理降温药物降温等。

2.观察病人出汗情况，及时予以更换衣物，擦净汗液，防止受凉。3.指导病人进食清淡易消化，富于营养的流食，做好口腔护理。4.病室保持适宜温湿度，定时开窗通风，保持环境整洁卫生。

（六）有便秘的可能：与长期卧床肠蠕动减慢有关 1.协助病人进食含纤维素丰富食物如芹菜、韭菜。2.鼓励病人多饮水，指导正确的按摩腹部的方法。3.必要时给予灌肠或缓泻剂如开塞露等。

（七）知识缺乏：缺少脑梗及高血压的相关知识

1、告知家属脑梗的发病原因、临床表现，常用的治疗方案及预后转归。指导家属学会肢体康复的锻炼方法，并讲解其重要性。做好饮食的指导，注意进食时防止误吸。

2、指导高血压的用药知识，要遵医嘱服药，不可擅自停药，漏服或少服；饮食要清单少盐少油腻。

附件：

（一）根据肌力的情况，一般均将肌无力为以下六级： 0 级 完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。

Ⅰ 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。Ⅱ 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。Ⅲ 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。Ⅳ 级 肢体能做对抗外届阻力的运动。Ⅴ 级 肌力正常，行动自如。

（二）翻身注意事项：

1．在给病人翻身前，如病人神志清晰，则应预先说明翻身的意义和方法，以取得病人的积极配合。

2．翻身时动作要轻柔，不应采取拖、拉、推等动作，以免将病人皮肤擦破。应抬起病人，使身体略离开床面。

3．翻身后应将床单铺平整，不应有褶，并应使床单保持清洁、干燥。床单应用柔软、耐用的布类制成。

4．每次翻身都要检查局部受压皮肤有无红肿现象，并用酒精按摩骨突部位(因酒精有活血、杀菌、收敛作用)。

5．如病人带有鼻饲管、尿管、各种引流管、输血管、输液管时，翻身前要安放适当，翻身后要检查各种管道是否脱落或受压。

6．神经内科脑干梗死病人翻身时要注意头颈躯干保持同一轴线，防止压迫脑干引起呼吸心跳骤停。

7．翻身后将病人安置舒适，必要时在背后及两膝之间垫以软枕。8．翻身时将滑向床尾的病人向床头移动。

（三）鼻饲注意事项

1、注入少量温开水，然后给食物，最后再用温开水冲管；

2、两次鼻饲之间可加用果汁，菜汁，温开水等，以增加水分。

3、每次鼻饲前，应用纱布过滤，以防堵管，4、食物和饮料温度在38-40度，注入速度不宜过快，每次注入200-300ml。

5、注入完毕后，将胃管反折，用线绳扎紧，纱布包好，整理用物，并做好记录

6、进食后应保持坐立位30—60分钟，防止食物反流。

第二篇：脑梗死护理查房

脑梗死护理查房

x床，xxx，女，74岁，因突发眩晕、胸闷伴发作性呕吐十小时于1月11日抬送入院，查：神志清醒，双瞳孔等大等圆，直径为3mm大小，对光反射灵敏。T 36.8° P 86次∕分，BP 150/100mmHg.急性面容，口齿清晰，伸舌居中，口角不歪，双肺未闻及啰音，四肢肌力正常，巴氏征未引起，克尼格征（+），双下肢未见水肿。头部CT示多发腔隙性脑梗死并脑出血，＋E4A示K3.15mol/l,Clˉ3.3mol/l.ECG示窦性心律,BR正常，胃液OB（+）。遵医嘱完善相关检查，予以中心吸氧，改善脑缺氧，予以禁食、补液、护胃、改善循环、护心、稳定斑块、减轻脑水肿等对症处理。目前诊断：

1、脑梗死后并出血

2、多发腔隙性梗死

3、消化道出血

4、高血压3级（极高危）

5、冠心病、心绞痛型、新功能不全 目前护理的主要问题

1、急性意识障碍，与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关 护理措施：（1）急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，以减轻脑水肿(2)保持环境的安静，安全

（3）保持呼吸道的通畅

（4）严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录

2、营养失调低于机体需要量，与长期进食减少有关 护理措施：（1）注意鼻饲饮食的营养，应予以高蛋白，高维生素，易消化的流质，保证机体的需要量。

（2）监测24h出入水量，定期检测白蛋白等指标的变化。

3、皮肤完整性受损，与长期卧床有关 护理措施：（1）保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服，有条件者可使用气垫床

（2）每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕。

（3）病人衣物应宽松，为棉织品、勤更换。（4）合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。

（5）每天早晚各检查1次，以确定有无肤色改变，以便早期处理

4、有误吸的危险，与鼻饲有关 护理措施：（1）每次鼻饲前摇高床头，确定胃管在胃内才可喂食。

（2）每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间为2～3小时，鼻饲前回抽，鼻饲时推注速度不宜太快。

5、有感染的危险，与长期卧床留置胃管有关 护理措施：（1）严格执行无菌操作,做好口腔护理

（2）严密观察与感染有关的早期迹象

（3）按医嘱使用抗生素

6、焦虑，与知识缺乏有关 护理措施：（1）给病人做相关疾病知识的健康宣教，让病人了解疾病的发展过程及转归

（2）给病人做好相应的心理疏导

第三篇：脑梗死患者护理查房

1例脑梗死患者护理查房

护士长（护师）：脑梗死又称缺血性脑卒中（CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子（血流中的固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。

张曦（护师）：患者郭成，男性，87岁，系“(代）右侧肢体活动障碍、失语30年，加重伴饮水呛咳1周”入院，患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅CT提示：多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。否认药物过敏史，体格检查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房,骶尾部可见1cm×1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。诊断:1.脑梗死 2.慢性支气管炎(急性发作)3.高血压病(很高危)4.褥疮（Ⅱ期压疮）5.食管肿瘤？患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T波变化 肿瘤十二项示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。

护士长（护师）：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。张曦（护师）：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：

一、营养失调；与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关 措施：

1..静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等 2.提供肠内营养。

3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。

预期目标：病人保持良好的营养状态

二、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关 1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。3，吸痰前后给予纯氧吸入。4.保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。

预期目标；恢复正常的呼吸形态。

三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关

1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；

2.给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；

3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰； 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作； 5.必要时使用振动排痰机； 6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。

预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音

二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

措施：

1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。

2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。

3、保持患者的舒适体位。

4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。

预期目标：病人躯体活动能力增强

三、吞咽困难

措施：

1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排便通畅。

2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流质饮饮食，小口慢慢喂入。

3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。

4、必要时给予鼻饲流质饮食。

四、语言沟通障碍

措施：

1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。

2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。

3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。

五、有废用综合征的危险

措施：

1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。防止肌肉萎缩。

2、保证充足睡眠，避免过度劳累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。

4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。

六、预感性悲哀

措施：

1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。

2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。

3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。

七、活动无耐力

措施：

1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。

2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。

3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。

八、知识缺乏

措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。

3、指导患者合理用药。

4、教会病人家属自测血压。

5、保持心情舒畅，勿激动。

九、有受伤的危险

措施：

1、正确评估患者的危险因素。

2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。

3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。

十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

措施：

1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。

2、定时翻身、按摩受压部位。

3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。

4、使用充气床垫。

5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。

6、加强生活护理。预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生

十一、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关

1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间

2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食

3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动

4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠 预期目标：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潜在并发症：心力衰竭

措施：

1、向病人及家属解释心衰的诱发因素：排便用力、饱餐、感染、情绪激动等及预防措施。

2、控制输液速度。

3、严密观察患者有无胸闷、紫绀等症状。

4、注意观察有无急性左心衰表现。

护士长（护师）：我们听了责任护士介绍,对病人的病情有了一定的了解。下面我们去病房对病人进行护理体格检查。

护士长（护师）：“阿姨，郭老最近好吗？”“还可以，就是不能吃饭不能吞咽，痰又多，又不能讲话。“哦”今天我们要对郭老所患疾病的护理情况进行护理查房，以便更好地进行护理，希望得到您们家属的配合。（患者家属表示同意）

护士长（护师）：郭老的生命体征平稳，症状较前改善，该病人的护理问题很多，责任护士都能一一阐述清楚,护理措施得当。需要注意的是,患者高龄，基础疾病多，需要综合分析，对患者进行全面整体护理，才能确保医疗护理质量安全。该患者球麻痹常有吞咽困难、饮水呛咳，容易造成食物反流呛咳窒息。我们该如何观察和护理呢？下面请谢瑜（主管护师）来谈一谈。

王成（主管护师）：脑梗死为缺血性疾病，脑出血为出血性疾病，脑梗死合并脑出血为护理工作带来了新的问题：（1）做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，床头抬高15度以减轻脑水肿，持续吸氧，每小时监测生命体征，严密观察神志瞳孔变化，做好口腔护理。（2）做好家属的解释工作，脑梗死和脑出血是两个相对立的疾病，病程会延迟很多，做好解释工作，树立患者和家属战胜疾病的信心。（3）脑梗塞合并脑出血在治疗上就只能是脱水降颅压，营养脑细胞，能量合剂增强机体抵抗力来促进疾病恢复，而不是采用止血或抗凝治疗，故而疾病的康复与病人的意志力有很大关系，（4）恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。

护士长（护师）：进行性延髓（球）麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无力。侯玉兰说说球麻痹的主要表现和护理

地利（护师）： 主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失；

护理：晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必要时用呼吸机辅助呼吸。一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能。护士长（护师）：因为患者时有咯血，谁说一下咯血和呕血的鉴别

张曦（护师）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血与呕血的鉴别 咯

血 呕

血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等

出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 血色 反应 黑便 鲜红 碱性 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 酸性

有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液

除非咽下，否则没有

出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

护理： 每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。护士长（护师）：针对这位患者还有谁要补充的

张曦（主管护师）：我来说一下潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：

1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。

2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。

3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。

4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

晓云（护士）：我有一点疑虑，听说脑血栓病人可使用高压氧舱治疗，具体有哪些作用呢？请哪位老师给予指导。晓云（护士）：高压氧舱治疗脑血栓形成的作用（1）提高血氧供应，促进侧枝循环。（2）在高压氧舱状态下，正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应。（3）脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。

李容（护士）：我来补充一点，患者的护理问题还存在，腹胀、便秘——与长期卧床有关，观察胃肠功能，关注腹胀及排泄情况

措施：1.脐周按摩。2.胃肠动力药物：莫沙必利、四磨汤。3.必要时行胃肠减压，观察胃液的量色，每次鼻饲前注意观察胃

内潴留情况，＞150ml暂停鼻饲，通知医生处理。4 开塞露纳肛，灌肠。预期目标：胃肠功能正常

护士长（护师）：恢复期的患者一般都有肢体功能障碍，那么我们应如何做好患者在急性期和恢复期的功能锻炼？

张曦（护师）：（1）急性期，预防关节挛缩变，及废用性肌萎缩，保持各关节功能位，如肩关节、肘关节、手指各关节的屈伸、外展、内旋、环绕等动作，不可用力过大，防止扭伤或骨折，经常翻身改变体位，进行床上被动运动，教会患者以健手为着力点，健肢为支点在床上进行移行运动。（2）恢复期：指导患者进行自我运动练习，指导患者站立练习，如教病人收腹挺胸、指导患者行走练习，如上下楼梯、重心转移练习。

护士长（护师）：今天的护理查房大家都准备的很充分，从各个方面进行了阐述，希望通过这次学习，大家能对脑梗死疾病的护理有了一个全新的认识和提高，从而有利于 我们今后的工作，护理起此类病人来得心应手。脑梗死患者早期康复治疗和生活自理能力的观注已越来越多医务工作者所关注，希望大家共同关注此方面护理最新进展，不断提高我科护理水平，好，今天的查房到此结束。

第四篇：脑梗死急性期的个案护理

脑梗塞的个案护理

一、引言

脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死(ABI)，占本病的40％～60％，后者称为脑栓塞(CE)占本病的15％～20％。此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。

脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍一般生命体征无明显改变如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍甚至脑疝、死亡如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20％～30％。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75％，病死率平均10％～15 %，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。

二、一般资料

患者：lijingqi，男，65岁，主因“头晕10天，伴口角歪斜3天” 于2014年7月10日10:05以“脑梗死急性期”收入院，入院时血压:150/80mmHg。现患者头晕，无视物旋转，口角歪斜，口角流涎，双下肢无力，无饮水呛咳，无吞咽困难，无胸闷憋气，纳食可，眠可，二便调。既往高血压病史10年，最高血压220/110mmHg，现口服替米沙坦、苯磺酸氨氯地平，血压控制尚可。入院后遵医嘱给予患者针灸科二级护理，低盐低脂饮食，输液及口服药物治疗。

三、护理诊断

1、躯体活动障碍 与疾病偏瘫及平衡能力降低有关

2、生活自理能力下降 与偏瘫，肢体乏力有关

3、知识缺乏 缺乏疾病防治的有关知识

4、有受伤的危险 与疾病致躯体活动障碍有关

5、语言沟通障碍 与患者吐词不清有关

6、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关

四、护理计划

1、患者能够适应生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活得到满足，情绪稳定，舒适感增强

2、能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握进食的适当方法，维持正常的营养供给，语言表达能力，躯体活动能力和吞咽功能逐步恢复正常

3、能描述可能导致受伤的原因并采取积极应对措施，不发生受伤，误吸，压疮

五、护理措施

1、躯体活动障碍 与平衡能力降低有关

预期目标：使偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力。1）、将患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遗症。2）、经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。3）、定时翻身排背，防止压疮。

4）、做好患者的心理护理及时了解患者的心理状况，积极主动关心患者。 评价：患者能无需他人帮助在床上活动

2、生活自理能力下降 与偏瘫，肢体乏力有关

预期目标：生活能逐步自理，或回复原来的日常生活水平。1）、将患者使用的用物放在易拿取的地方，以方便患者随时取用。2）、嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理。3）、保持口腔清洁，及时更换床单保持床单位清洁。4）、教患者如何使用床头铃，及时了解患者所需及帮助解决。5）、指导家属定时协助患者排便。

6）、鼓励患者用健侧手进食，消除患者依赖心理。7）、恢复期加强肢体功能锻炼。

 评价：生活部分能自理—-可自己穿衣、吃饭。

3、知识缺乏 缺乏疾病防护的相关知识

预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。1）、讲解疾病过程及发生表现。

2）、告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。3）、指导患者保持良好的生活规律。

4)、饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。5)、保持大便通畅，避免用力排便 6)、保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。

 评价：患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。

4、有受伤的危险 与疾病致躯体活动障碍有关 预期目标：患者无受伤

1)、加强对患者的看护，加护床头栏。

2)、在床头挂醒目标识予以提醒，防止患者坠床。3)、转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。4)、指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。5)、做好心理护理，保持患者情绪稳定。 评价：患者无受伤。

5、语言沟通障碍 与患者吐词不清有关 预期目标：患者恢复正常的语言表达能力

1）、尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”“歌”等，反复练习坚持不懈。

2）、配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，以利于促进语言功能的改善和恢复。 评价：患者的吐词不清较前有所改善

6、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关 预期目标：无脑疝发生

1）、密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。

2）、避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便 3）、饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜 4）、控制摄入量，输液不宜太快 5）、脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。 评价：目前无脑疝发生。

六、体会

此次的个案护理，可以说是把整体护理的理论付诸于实践，我们按照护理程序，从入院评估患者的病情资料，在给出护理诊断，提出有效的护理措施，再实施护理计划，再评价护理效果，运用先进的护理模式对脑梗死患者进行从入院至出院的整个护理过程，其中不仅包括对患者的生理护理，而且还从心理和社会支持系统等各个方面对患者进 行整体护理，不仅让我在理论知识方面有的更深刻的印象，而且此次的护理实践过程也将会对今后的临床工作产生重大的帮助。

参考文献

梁晓坤.临床护理学.营养/排泄.北京:中国协和医科大学出版社,2002 缪鸿石.康复医学理论与实践.上海:上海科学技术出版社,2000 王维治.神经病学.第五版.北京人民卫生出版社,2005 杨莘.神经病学护理学.北京人民卫生出版社,2005

第五篇：脑梗死的护理及康复的护理查房

脑梗死的护理及早期康复的护理查房

A谢金娣（责任组长）

B成建群（主查）C杨翠娟（责任护士）

D程春云（高责护士）E小廖（学生）

O小陈（学生）P患者

进病房前汇报病史

A：各位同学、同事下午好！齐：下午好。

A：我是病区的教学组长叫谢金娣，今天我们将进行一次护理教学查房，查房的内容是脑梗死的护理及早期康复。脑梗死是缺血性卒中的总称：包括脑血栓形成，脑栓塞等，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限脑组织缺血性坏死或脑软化。它的致残率很高，严重影响患者的生存质量，我们在临床上是根据病人情况进行具体的护理。大家都准备好了吗？ 齐：准备好了。

A：那很好，今天的查房形式就是以提出问题进行讨论的形式进行的。查房的安排先由主管此病人的护士汇报病情，然后我们去病人的床边进行针对性的护理体查及健康宣教。然后再围绕查房的目的进行讨论，最后进行总结。那下面请小成汇报一下病情吧。

B：我们今天查房的病人是31床，张宝雄，男，32岁，因“左侧肢体无力2天”入院。诊断为：脑梗死。予抗血小板、降脂、稳定斑块，活血，疏通血管等对症治疗后。现患者情绪低落，我们给予心理护理并协助其生活护理。D：看来小成对病人的病情还是了解得比较详细的，我要补充一点，我们在汇报病史的时候还要注意病人的专科情况及实验室的检查结果。病人的专科情况:神志清晰，言语清，双侧瞳孔等圆等大的，直径约2.5mm，对光反射存在，口角稍向右歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，病理征均阴性。入院血压170/100mmhg.A：好，那针对该病人目前的情况，待会我们去病人的病床前查房就要思考以下几个问题。第一，该病人的护理问题有哪些？第二，针对提出的护理问题怎样为病人做好护理措施？第三，怎样为病人做好健康宣教？那好，我们现在去病房吧。

病房中护理查房

A；您好，我是您的责任组长谢金娣，请问您叫什么名字？ P：我叫张宝雄。

A：好的，那我们就称呼你张大哥吧，张大哥，这是我的同学和同事，我们一起来看看你主要是想了解一下您的病情，以便为您实施更好的护理，以促进您的康复。好吗？ P：好的。

A：张大哥，昨晚睡得好吗？现在感觉左侧肢体好点了吗？ P：还好，就是还有点没力。

A：是这样的，这是由于你右侧大脑的血管被堵塞了，引起肢体无力的。

不过您不用太担心，很多病人在脑梗死后都会出现肢体乏力的问题，我们会给你进行肢体功能锻炼的。P：好的。

A：那大家还记不记得我刚才提出的思考题，针对张大哥目前的情况，我们应该 进行哪方面的护理体查？ C：要评估肌力，肌张力情况。D:还有病理征

A：那好，接下来我们进行一个肌力的评估，请小成为我们做这个体查好吗？ B:好的，首先我们来说一下肌力的分级：0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级 肢体能抬离床面。但不能对抗阻力

Ⅳ级 肢体能对抗外界阻力，但比正常弱

Ⅴ级 肌力正常，运动自如。

大家看，张大哥右侧肢体运动自如，可以判断为5级，左上肢可以抬离床面，但不能对抗阻力，应该是3级，左下肢可以对抗阻力，但又比正常弱一点，是4级，B:那接下来再查两个病理征，巴彬斯基征和查多克征，奥本海姆征，都是阴性的。A:那像张大哥这样的情况，他有哪些护理问题呢？ D：躯体活动障碍，与偏瘫或平衡能力降低有关

E：有皮肤完整性受损的危险，与不能自行翻身，长期卧床有关 0：知识缺乏，与对病情及治疗不了解有关

C: 有废用综合征的危险，与肢体乏力长期卧床有关

A：那好，针对这些护理问题我们应该为病人做好哪些护理措施呢？躯体活动障碍，我们应该指导病人怎样进行患肢功能锻炼呢？ A：请小成为我们做个演示好吧？

B：好的，Bobath握手：助病人将患手五指分开，健手拇指压在患手拇指下面，余下4指对应交叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动患手上举，在30℃，60℃, 90℃ ,120℃时视病情情况停留5-10分钟，要求手不要晃动，不要过度用力或憋气。还可以进行桥式运动：嘱病人平卧，两手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双膝关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，双膝关节尽量靠拢。做此运动时，抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人保持平静呼吸，从5秒开始，逐渐增至1-2分钟，每日2-3次，每次5下，这有助于甩髋，拖步等不良步态。还有就是关节被动运动，起坐训练等等。冯叔，谢谢你的配合，以后您就要按我刚才教你做的方法锻炼哦！

A：好，小成做得很好，那接下来要为病人做一个翻身防压疮的操作，这是很重要的内容，我想问问大家，知不知道在这个操作中要注意哪方面的内容。B：要注意避免拖，拉病人。C：还要注意良肢位的摆放 D：天气冷，注意保暖。

A：大家都说得对，良肢位有三种，仰卧位，健侧卧位，患侧卧位，偏瘫患者最佳的体位是患侧卧位。该体位有如下好处：①拉长短缩的患侧躯干；②通过体重增加患侧的感觉功能输入；③解放健侧肢体，方便患者自由活动。

那下面由小成为大家演示患侧良肢位的摆放，B：好，张大哥，现在我帮你翻个身，让你睡得舒服点。P：好

B: 患侧卧位:患侧上肢肩向前伸,前臂往后旋,使肘和腕关节伸展,手掌向上,手指伸开,下肢健肢在前,患肢在后,患侧屈膝稍稍被 动背屈踝关节.B：张大哥，这样的体位舒不舒服啊？ P；还可以。

A：好的，谢谢你的配合。您有什么问题需要问我们的吗？ P：脑梗死是什么原因引起的？以后我要怎样预防？

O：引起脑梗死的原因有很多：高血压，糖尿病，血脂异常，冠心病，脑动脉硬化等。平时要注意低盐低指糖尿病饮食，多锻炼。定期检查身体。

A：嗯，说得没错，那针张大哥目前的情况，我们应该进行哪方面的指导呢？ E：进行患肢功能锻炼，注意翻身防压疮，注意良肢位的摆放。D：还要注意饮食。调节好心情，配合医护人员的指导。

C：是啊，保持开朗的心情很重要的，对疾病的恢复很有重要性。鼓励进行力所能及的日常活动：如穿衣，吃饭等。加强自理能力训练。穿衣先穿患侧，脱衣先脱健侧。P：好。

A：那很好，看来大家对张大哥做了一个很详细的健康指导，那我们注意在给病人进行健康宣教的时候，首先要评估病人的病情能不能合作，第二我们要注意宣教的语言要通俗易懂，那刚才我们给张大哥指导那么多，我们现在来进行一个总结反馈吧。小杨，你来吧。

C：好，张大哥，刚才我们讲了这么多，我们有没有什么地方没有讲明白的。P：都明白了。

C：那你跟我们说说你现在要注意些什么问题？

P：要注意患肢功能锻炼，翻身防压疮，注意清淡饮食。O：是的，说的很好。

A；那好，张大哥，你现在还有没有其他的需要呢？ P；没有了。

A；那我们今天非常感谢你的配合，我现在就把呼叫器放在这里，如果你有什么事可以随时按铃叫我们。我们也会经常来看你的。那你好好休息吧。齐：谢谢张大哥！

护理查房后的讨论

A；那好，大家都注意了啊，刚才我们通过评估病人发现病人的主要问题是肢体乏力，不能自行翻身，知识缺乏，针对病人的表现，我们讨论一下几个问题。第一：引起脑梗死的危险因素有哪些？第二：脑梗死的临床表现有哪些？并发症有哪些？第三：临床上如何进行护理？那我们现在讨论第一个问题：引起脑梗死的危险因素有哪些？

B：不能改变的危险因素：年龄，男性，种族，卒中/冠心病家族史。可改变的危险因素：吸烟，饮食，静息生活方式，酒精/毒品，肥胖，房颤，脑供血动脉疾病，高血压，糖尿病，血脂异常

A：看来大家都做了充分的准备，其他同学还有没有要补充的。齐：没有了。

A：好，那我们现在来讨论第二个问题：脑梗死的临床症状有什么表现？并发症有哪些？

C：脑梗死的临床表现有肢体乏力，言语不清，失语，恶心，B：前驱症状一般有头晕，头痛，一过性黑朦，困倦或嗜睡等

D：肢体乏力的并发症有关节痉挛，肌肉萎缩，下肢静脉血栓。坠积性肺炎 A：那大家都说得很好，这些都是脑梗死具体的表现和肢体乏力的并发症，那我们应该怎样为病人进行护理呢？

O：像张大哥这样肢体乏力，有躯体活动障碍的，应协助其做好生活和安全护理，告知病人及家属功能锻炼与疾病恢复的关系，指导功能锻炼。

C：有皮肤完整性受损的危险，应加强翻身，拍背，按摩骨突处，必要时睡气垫床。

D：做好心理护理，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还要针对不同病人的性格特点、文化程度和社会阅历等有效地进行心理疏导。E：做好良肢位的摆放。

B：告诉病人一些安全的护理常识，怎样预防跌倒。

A：大家都说得很好，那其他同学、同事还有没有其他的补充？ 齐：没有了。

A：那很好，大家都准备得很好，都掌握得不错，达到了我们今天教学查房的目的。那我们这次查房主要是脑梗死的护理及康复，肢体乏力只是脑梗死的一个症状，脑梗死还有其他许多症状及并发症。以后如果有相关的病例我会组织大家再进行学习讨论的，大家也可以查阅相关的文献资料共同学习。那我们今天的查房就到此结束了，谢谢各位同事与同学的配合和参与。齐：谢谢老师。