第一篇：PBL教案学生版
学生版
同济大学医学院
问题导向学习课程
泌尿系统
咽痛引发的血尿
代码：PBL-作者：王菱
来源：医学院临床医学肾内科 对象：临床医学专业四年级学生
初版：2013年7月29日
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教案摘要
一位23岁年轻女性在受凉后出现咽痛伴发热，继而出现无痛性全程肉眼血尿，经抗感染治疗后症状好转，但尿检发现持续性蛋白尿。收入院后进一步检查，排除继发性肾脏病可能，肾穿刺活检明确IgA肾病，伴有细胞性新月体形成，给予甲强龙冲击治疗后改为强的松口服，出院后随访尿蛋白转阴。
【关键词】咽痛；血尿；蛋白尿；IgA肾病；新月体；
教学目标：
1、血尿及蛋白尿的鉴别诊断思路
2、IgA肾病的典型临床表现
3、IgA肾病的病理特征
4、IgA肾病的鉴别诊断
5、IgA肾病的治疗及预后
第一幕
嘉嘉，女，23岁，某大学在读研究生。正值风华正茂的她一向身体素质不错，从未因大病小病进过医院。但在某天，因受凉后出现咽痛伴发热，最高体温38.9℃，至发热门诊就诊查咽红，扁桃体II度肿大，给予口服抗生素抗感染治疗。起初嘉嘉也认为是普通的小毛病，但接着的24小时之内，嘉嘉突然解出了一次无痛的全程肉眼血尿，着实吓了嘉嘉一跳，转至肾内科门诊就诊，查尿常规示尿蛋白增加（2+），合并镜下血尿。虽然连续三天的抗生素治疗后，体温渐恢复正常，肉眼血尿未再发作，但嘉嘉晨起洗脸时，发现自己眼睑出现了浮肿，再次肾内科就诊查尿常规显示尿蛋白3+，医师建议嘉嘉住院检查。
1、血常规检查发现： 项目 白细胞 红细胞 血红蛋白 血小板 中性粒细胞% 淋巴细胞%
2、尿常规检查发现： 项目 蛋白质 红细胞 白细胞 透明管型
3、尿相差显微镜 项目 红细胞形态 抗生素治疗前 混合性
抗生素治疗后 小红细胞性
正常范围 阴性 抗生素治疗前 2+ ↑ 75-80/HPF↑ 5-6/HPF↑-
抗生素治疗后 3+ ↑ 10-12/HPF↑ 1-2/HPF 1-2/HPF ↑
正常范围 阴性 0-3/HPF 0-5/HPF 0-1/HPF
抗生素治疗前 11.51×109/L ↑ 4.67×1012/L 131g/L 137×109/L 80.2% ↑ 14.2% ↓
抗生素治疗后 5.2×109/L 4.3×1012/L 124 g/L 232×109/L 61.1% 28.4%
正常范围 3.69~9.16×109/L 3.68~5.1×1012/L 113-151 g/L 101~320×109/L 50~70% 20~40% 提示用问题
1、出现肉眼血尿有哪些可能？
2、常见的与上呼吸道感染相关的肾脏病有哪些？推测嘉嘉所患为哪种疾病？
3、原发性肾小球疾病的临床表现可有哪些？
4、肾脏疾病常见的综合征有哪些？
5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？
6、什么是肾性水肿？
7、常见的尿管型有哪些？
第二幕
入院后进一步检查：
体温：36.7℃(腋温)
正常范围：36-37℃;呼吸：18次/分
正常范围：12~20次/分
脉搏：70次/分
正常范围：60~100次/分 血压：110/70mmHg
正常范围：<140/90mmHg
1、肝功能 项目
总蛋白（TP）白蛋白（A）球蛋白（G）谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）
2、肾功能 项目
血尿素氮（BUN）血肌酐（SCr）血尿酸（UA）
3、凝血功能指标正常
4、体液免疫：血IgG、IgA、IgM、IgE、补体C3、C4、抗“O”均正常
数值 3.3mmol/L 59.2umol/L 225.2umol/L
正常范围 2.76-8.07mmol/L 45-84umol/L 155-357umol/L
数值 69g/L 42g/L 27g/L 6.2U/L 13.6U/L
正常范围 64-83g/L 34-48g/L 20-30g/L <45U/L <32U/L
自身抗体谱（ANA、dsDNA、ANCA等）均阴性
5、乙肝标志物正常 6、24小时尿蛋白定量：1.105g(正常值<0.14g)
7、尿蛋白电泳：球型蛋白17.8%，白蛋白82.2%，管型蛋白 0
8、心电图正常。
9、泌尿系B超未见明显异常。
提示用问题
1、何谓生理性蛋白尿？嘉嘉的蛋白尿是生理性蛋白尿嘛？
2、何谓体位性蛋白尿？
3、病理性蛋白尿主要有哪些类型？嘉嘉的蛋白尿最可能是其中哪种类型呢？
4、推测嘉嘉的肾脏病为哪个类型？依据是什么？
5、像嘉嘉这样的无症状性血尿或蛋白尿在IgA肾病中发生率高嘛，这一点能支持嘉嘉可能是IgA肾病嘛？
6、急性肾炎综合征、肾病综合征在IgA肾病中能出现嘛？
7、嘉嘉并没出现肾功能异常，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病患者中急性肾衰竭常见嘛？
8、嘉嘉没有高血压，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病早期高血压常见嘛？
9、IgA肾病是终末期肾脏病常见病因嘛？
10、IgA肾病需和哪些肾脏病相鉴别？
第三幕
进一步行B超引导下肾穿刺活检术。术后B超下显示右肾下极穿刺处包膜下可见新形低回声区，大小14x9mm。嘉嘉术后未解过肉眼血尿，术后多次尿常规示镜下血尿较前无明显加重。
1、肾脏病理结果：IgA肾病
【光镜】：全片共约见30个肾小球，其中约1个肾小球有节段硬化，1个肾小球有细胞性新月体形成，其余部分肾小球表现为系膜区基质和细胞节段性轻度增生。毛细血管壁未见明显增厚，毛细血管腔开放良好。Masson染色中见嗜复红物沉积于系膜区。肾小管上皮细胞变性坏死不明显，未见明显小管萎缩或扩张，少量小管管腔中见蛋白管型，间质未见明显炎细胞浸润，亦未见明显间质纤维化，小动脉未见明显坏死或动脉炎等。
【荧光显微镜】：IgA(++++)，IgG(-), IgM(+)，C3(++),C1q(-), C4(-), Fg(-), 团块状以系膜区沉积为主。
【电镜】：系膜区少量电子致密物沉积，系膜区无增宽，未见系膜细胞增生或基质增多，未见纤维丝等异常物质沉积。基底膜无增厚或明显变薄，上皮下或内皮下未见明显电子致密物沉积，内皮下疏松层无增宽，足突广泛融合。较多微绒毛形成。
提示用问题
1、嘉嘉有指征做肾穿刺活检嘛？
2、嘉嘉有没有肾穿刺活检的禁忌征？
3、嘉嘉肾穿术后出现肾脏包膜下血肿，是肾穿刺常见的并发症嘛？
4、出现血肿后接下来该怎么处理呢？
5、肾穿刺术后可能出现发热嘛？
6、肾穿刺活检是小手术，不会出现危及生命的情况的，这种说法对嘛？
7、假设嘉嘉凝血功能指标有异常，是不是就不能再做肾穿刺了？
8、假设嘉嘉出现短时间内肾功能恶化，是不是就不能做肾穿刺了？
9、假设嘉嘉发现肾功能不全有几年时间了，是不是就不能做肾穿刺了？
10、假设嘉嘉泌尿系B超显示她只有右侧一个肾脏，还能做肾穿刺嘛？
11、假设嘉嘉泌尿系影像学提示两侧肾脏都已经缩小了，还能做肾穿刺嘛？
12、肾穿刺术后需要注意观察哪些症状、体征及实验室指标？
第四幕
嘉嘉经过严格腰部制动6小时，绝对卧床24小时，术后避免便秘、剧烈咳嗽、避免剧烈活动、腰部用力等，给予血压心电监测，常规止血抗炎治疗后，48小时后复查肾脏B超恢复正常。后依据病理结果，给予甲基强的松龙120mg qd冲击治疗3天，再改为强的松25mg口服维持，并辅以护胃、补充维生素D钙剂治疗，后给予出院。出院1月后复查尿蛋白转阴。
提示用问题
1、嘉嘉因为扁桃体感染后出现血尿，是否应该摘除扁桃体呢？
2、嘉嘉蛋白尿超过1g/d，是否是需要激素治疗的指征呢？
3、嘉嘉的肾脏病理提示有细胞型新月体形成，是否提示急进性肾炎呢？
4、嘉嘉肾脏病理提示有细胞新月体形成，是否需要应用细胞毒类免疫抑制剂治疗呢？
5、嘉嘉没有肾功能不全，是否预示她预后较好呢？
6、嘉嘉是否该应用ACEI或ARB类药物治疗？
第二篇：PBL教案
亳州市人民医院
2016年
PBL教案
案例名称：都是冲动惹的祸 案例编写：XXX 单
位：亳州市人民医院 授课对象：全科医师规培生 编写时间：2016-8-30 学
时：8
亳州市人民医院
2016年
教案摘要：
一名40岁因纠纷导致情绪冲动，自服有机磷农药（3911）约100ml一小时余入住我院的诊疗过程。患者系重度有机磷中毒，病程中临床表现有典型的胆碱能危象症状，并且出现了反跳、中间综合征等并发症，入住ICU治疗，在药物治疗的同时进行血液灌流、呼吸机支持呼吸，通过治疗患者脱离呼吸机，病情好转出院。此病例涉及知识点较多，有典型的教学意义。
关键词：
有机磷中毒；胆碱能危象；阿托品化；反跳；中间综合征；迟发性神经病变。
学习目标：
1、常见毒物中毒有哪些？
2、有机磷农药的性状、毒理及分类。
3、有机磷中毒的临床表现及实验室检查。
4、有机磷中毒的并发症。
5、有机磷中毒的治疗。
6、气管插管及呼吸机的应用及撤离指征。
7、血压灌流的指征及注意事项。
亳州市人民医院
2016年
教案时间分配（设计学时8学时）第1学时
序幕1
建议：思考与分析 约10分钟，提出问题并归类 约10分钟 序幕2
建议：思考与分析 约10分钟，提出问题并归类 约10分钟 （课外查阅资料、精读与整理）第2学时
提问、应答、讨论 建议：50分钟 第3学时
序幕3 建议：思考与分析 约10分钟，提出问题并归类 约10分钟案情
序幕4 建议：思考与分析 约10分钟，提出问题并归类 约10分钟 (课外查阅资料、精读与整理）第4学时
提问、应答、讨论 建议：50分钟 第5学时 序幕5 思考分析建议15分钟
第6学时
提问、应答、讨论 建议：50分钟 第7学时 提问应答讨论
第8学时
教师回馈总结； 建议：50分钟
亳州市人民医院
2016年
第一幕：
夜幕降临，街道上的喧嚣逐渐褪去，医院急诊室里人头攒动，依然忙碌着。突然电话铃响起，电话里传来120急救中心调度员声音“约10分钟后有一农药中毒患者会到达医院，目前患者腹痛、呕吐、呼吸困难、皮肤潮湿、双侧瞳孔针尖样，生命体征暂时平稳”。医生护士提前做好抢救前的准备。
一、本幕在病史中提供的信息包括：
1、送往医院的患者为农药中毒患者。
2、患者有明显的中毒症状，目前生命体征平稳。
3、急诊科医师做好抢救前准备。
二、提示问题：
1、常见农药中毒有哪些？
2、患者中毒症状典型吗？初步考虑为什么农药中毒？
3、医院应做好哪些抢救准备？
三、参考资料：
1、农药主要是指用以消灭和阻止农作物病、虫、鼠、草害的物质或化合物及卫生杀虫剂等的总称。目前，全世界约有农药1200余种，常用的约有250余种。根据目的不同农药有多种分类方法。如按照农药化学结构特点，可分为无机农药和有机农药，有机农药又可分为多种，如有机氯、有机砷、有机硫、有机磷等；按照农药的作用方式可分为内吸剂、触杀剂、胃毒剂、熏蒸剂等；按用途、原料和毒性主要分为杀虫剂、杀菌剂、除草剂、熏蒸剂、杀鼠剂等。亳州市人民医院
2016年
2、有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。
3、有机磷中毒临床表现：毒蕈碱样症状；恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。烟碱样症状：如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。中枢神经系统症状 ：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。
第二幕：
急救车到达急诊室门口，打开车门，能闻到一股浓烈的大蒜味，一名年轻女子被抬进抢救室。女子此时仍寻死觅活，极不配合治疗，但经验丰富的急诊科医师通过询问病史及患者症状体征，明确诊断，刻不容缓，迅速展开抢救，留置胃管洗胃，建立静脉通路，应用阿托品及解磷定，护士与医生默契地配合着。引流出的洗胃液为乳白色液体，亳州市人民医院
2016年
伴有大蒜味，慢慢地洗胃液变得清澈，味道减轻。此时突然原本烦躁的女子突然没了反应，口唇紫绀，医生立即予以气管插管接呼吸机应用，并送检重症监护室治疗，此次送检胆碱酯酶结果提示2*100U/L。
一、本幕信息：
患者有自杀倾向，有服毒史，胃液有浓烈的大蒜味，加之第一幕提及的症状，全血胆碱酯酶2*100U/L，考虑重度有机磷中毒。
二、提示问题：
1、有机磷中毒的初步处理原则及注意事项？
2、为何原本烦躁的患者没了反应？
3、气管插管、呼吸机应用的指征？
4、患者有血液灌流的必要吗？
三、参考资料：
1、处理原则：
1、立即终止毒物接触；
2、紧急复苏和对症支持治疗；
3、清除体内尚未吸收的毒素；
4、应用解毒药；
5、预防并发症。
2、彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。对服大量毒物在4～6h之内者，因排毒效果 好且并发症较少，故应首选此种洗胃方法。有人主张即使服毒超过6h也要洗胃。
3、按病情可分轻、中、重三级。
轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模亳州市人民医院
2016年
糊、瞳孔缩小。
中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍。
重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷 , 呼吸麻痹。
4、气管插管适应症：（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
5、呼吸机的适应症是：
(1)各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征。
(2)慢性呼吸衰竭急性加剧。
(3)重度急性肺水肿和哮喘持续状态。
(4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。亳州市人民医院
2016年
(5)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。
6、血液灌流适应症：
1、严重临床症状，如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；
2、药物或毒物的浓度已达致死量者，或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者；中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险者；
3、患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；
4、出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗；
5、摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要时可连续灌流治疗 2—3 次。
第三幕：
患者入住重症监护室，气管插管呼吸机支持呼吸，解毒剂应用及血液灌流等对症治疗，患者病情一度好转，神志清楚，病程第五天，患者症状再次加重，瞳孔缩小，大汗，心率慢等症状出现，经解毒剂加量后好转，后再评估患者情况，观察患者存在全身肌无力现象。
一、本幕信息：
1、患者病程第五天症状出现反复。
2、患者存在全身肌无力症状。
3、调整拮抗剂及复能剂剂量。
二、提示问题：
1、患者病程第五天及以后出现了什么问题？
2、治疗期间解毒剂如何调整，有何标准？ 亳州市人民医院
2016年
三、参考资料：
1、中毒“反跳”：是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2—7天重新出现中毒症状，致使病情急剧恶化甚至死亡。反跳发生前多有先兆表现，如面色苍白、皮肤湿冷、胸闷、气短、轻咳、肺部湿哆音、血压升高、瞳孔缩小、心率缓慢、流诞、肌柬震颤等。
2、中间综合征：少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前，一般在急性中毒后24—96小时出现呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困难，严重者可致死，称为“中间综合扯”。病人不能抬头、肩外展困难，并可行眼脸下垂、眼球活动受限、复视、面部表情肌运动减少、声音嘶哑、吞咽困难、咀嚼肌无力等。
3、（1）阿托品：原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化。应立即给予阿托品，静脉注射，后根据病情每10～20分钟给予。有条件最好采用微量泵持续静注阿托品可避免间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。（2）阿托品化：瞳孔较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显减少，面颊潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌内注射，每4～6小时1次。（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。30分钟后以症状可再给首剂的半量应用。中毒后期或胆碱亳州市人民医院
2016年
酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔8～12小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。
第四幕
预计患者病程较长，病程一周时行气管切开。病程第二十天，患者神志逐渐清楚，四肢肌力恢复，胆碱酯酶逐渐升高至15*100U/L，予以锻炼呼吸肌功能，并成功脱离呼吸机并拔除气切套管，病情好转，转入普通病房。
一、本幕信息：
1、患者病程较长，行气管切开术。
2、经治疗，病情好转，逐渐脱机拔管。
二、提示问题：
1、患者行气管切开的指征？
2、撤除呼吸机的指征？
三、参考资料：
1、预防性：对可能出现呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，气管切开做为辅助治疗方法。①神经系统病，由于病变侵及呼吸中枢，使呼吸反射障碍而出现呼吸困难。如传染性多发性神经炎、延髓型脊髓灰质炎、重症肌无力、脑血管疾病等。②各种原因的昏迷如颅脑外伤、颅内肿瘤，气管切开术可防止或解除因咳嗽机能及吞咽机能抑制及喉痉挛引起的呼吸道阻塞 医学教 育网收集整理。③做头部某些手术时，为保持术后呼吸道通畅，术前可施行气管切开术。④胸部或腹亳州市人民医院
2016年
部大手术后，重病年老体弱病人，因咳嗽机制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期气管切开以预防肺部并发症的发生。⑤不能经口插管者，可经气管插管麻醉。(2)治疗性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道异物。
2、长期使用呼吸机患者撤机指征为：（1）原发病已基本愈或病情稳定；
（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；
（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；
（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
课程评价及总结：
本案例是一名重度有机磷中毒患者的病情演变过程，包涵了急诊处理、临床症状的认识、多种病情变化及并发症、解毒药调整等综合治疗措施，经治疗患者最终痊愈。急性有机磷中毒是急诊常见病，通过本病案引导学生思维，学会急诊病人的诊疗思路，通过学习相关知识，掌握如何急诊处理。+ 亳州市人民医院
2016年
参考文献：
1、内科学.人民卫生出版社.（第八版）
2、实用重症医学.人民卫生出版社.（第一版）
第三篇：PBL教案
全科医生培训PBL教案
问题名称： COPD稳定期管理 课程类别： 理论、演示 教学对象： 基层全科医师 教师姓名：
医院
日期： 2015 年 12月 25 日
问题、案例编写者： 编写者姓名 ： 科室名称： 呼吸内科 E-mail: @ 联系电话：
PBL教学步骤
1、编写教学大纲
2、写编病例
3、编写教师指南
4、具体实施
5、教学效果评价
PBL课程教学过程
一、课前准备
课前将病例及问题发给学生，让学生查阅资料，预习相关的知识点，自学总结，准备小组讨论提纲，围绕病例所提出的问题。）
二、PBL教学
首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。
三、总结归纳
教师做，并强调重点和难点。此外，课堂讨论前，教师应随机地检查学生的预习笔记，了解学生的主动学习情况。课后，教师根据学生讨论中的表现，实事求是、客观地做出评定。
导 学
PBL培训 实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 导师
1．PBL介绍 2．PBL目的和要求 3．学习方法 4．考评方式 ……
分 组
1．分组目的和方法 2．分组，选小组长
3．相互认识，自我介绍，联系方式 ……
PBL教学及分工
在PBL教学课中，围绕病例所提出的问题，首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。
指 导 I-1 实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 导师
现在知道什么？（事实）问题该怎么解决？（想法）1.COPD病情评估？
教学过程结构表
1.学生已知道慢性阻塞性肺疾病，即COPD概念, COPD分期。2.肺功能是临床诊断COPD的金标准。
2.COPD稳定期治疗目标是什么？ 3.具体管理措施有那些？
还要知道什么？（学习目标或议题）
1.健康教育在COPD稳定期管理中的重要性。2.支气管扩张剂的分类及选择。3.ICS在COPD中的应用。
如何知道？（行动计划）1.上网找资料。
2.到图书馆查阅有关的书籍。3.搜集报刊杂志的资料。
案例介绍
案例
• 患者，男，65岁，COPD，长期重度吸烟史，反复咳嗽、胸闷10余年，每逢冬春季节易发作；近日咳嗽较轻微，时咳少许白色泡沫痰，日常活动受限，上一层楼时即感觉胸闷、气喘，夜间睡眠较差，饮食一般，二便正常。
总结及评价
实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 安徽医科大学第一附属医院会议室 导师 秦福兵
问题回顾及提高
1.上述病历包括哪些重要症状？
2.分析这些症状可能发生的病因和发病机制？ 3.可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？ 4.COPD稳定期管理需要做哪些具体工作？
稳定期的治疗
一、COPD 稳定期的定义指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
二、COPD 稳定期的治疗目的 1.减轻症状，避免疾病反复加重,阻止病情发展。2 ．减缓和阻止肺功能下降3 ．改善活动能力，提高生活质量4.降低病死率
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法1.控制职业性或环境污染：粉尘烟雾有害气体2.教育与管理：3.药物治疗：4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗:
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——2.教育与管理①教育与督促患者戒烟②使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识③掌握一般和某些特殊的治疗方法④学会自我控制病情的技巧: 腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼⑤了解赴医院就诊的时机⑥社区医生定期随访管理①教育与督促患者戒烟吸烟的影响：不吸烟正常人群：25-30 岁后，FEV1 下降25-30ml/ 年COPD 吸烟者：FEV1 下降150ml/ 年，60 岁时FEV1 为0.8L 50 岁时戒烟：FEV1 下降按不吸烟正常人群规律发展故强调早期戒烟戒烟方法：
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——3.药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂疫苗中医中药治疗④抗生素: 一般不用抗生素，必要时可预防性应用①支气管扩张剂的应用目的：松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流阻塞症状药物：抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体异丙托溴铵维持6-8 小时噻托溴铵维持24 小时β2 受体激动剂沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特罗、福莫特罗（长效）茶碱类药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选长期规则应用短期按需应用用法：轻度COPD ：按需使用β2 受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂，或两者合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。中、重度COPD ：在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验阳性者（FEV1 较吸药前>15 ％)可考虑加用糖皮质激素，如强的松20 －30mg/d，10 －14 天，症状改善则逐步减量并改用吸入激素治疗，如症状无缓解则立即停药，使用激素过程中，防止并发感染。②糖皮质激素治疗（治疗效果目前不清）COPD 稳定期：糖皮质激素治疗，仅10 ％左右患者获FEV1 改善。适应征：具有症状且治疗后肺功能有改善者方法：临床上可进行6周-3 个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗不推荐长期口服糖皮质激素治疗COPD 急性加重期：考虑可能合并哮喘或对β2 受体激动剂有肯定效果时可应用口服或静点激素，但避免长期应用。③其它药物祛痰药: 粘液溶解剂痰液调节剂抗氧化剂: N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率免疫调节剂: 作用尚未得到确证，不推荐作常规使用疫苗: 流感疫苗(每年给予1次或2次)肺炎球菌疫苗中医中药治疗:
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——4.氧疗(指长期家庭氧疗）效果：改善COPD 伴有慢性呼衰患者的生存率。氧疗指征: ①PaO2 ＜55mmHg 或SaO2≤88%, 有或没有高碳酸血症。②PaO255-70mmHg 或SaO2≤89%, 并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积＞55%)方法：鼻导管吸氧,1-2L/min, ＞15h/d,(包括睡眠时间)目的: 使PaO2≥60mmHg 和或SaO2 ≥90%(海平面静息状态下)
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——5.康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，用力呼气促进排痰，缩唇呼吸肌肉锻炼：全身运动（步行，登楼梯，踏车等）呼吸肌训练（腹式呼吸）营养支持：体重达标避免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多心理治疗：解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——6.外科治疗①肺大疱切除术：②肺减容术：③肺移植术:
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法1.控制职业性或环境污染：粉尘烟雾有害气体2.教育与管理：3.药物治疗：4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗:
四、COPD 的预防 1.避免吸烟及戒烟2.避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入3.预防呼吸道感染4.对慢支患者进行肺通气功能的监测（FEV1、FEV1/FVC、FEV1 占预计值的％）5.提高COPD 患者的生活水平，避免环境污染6.加强卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯7.加强营养
成果报告及评价
1．报告形式： 大组集中汇报学习成果 2．方式与要求：
小组各成员在个人总结的基础上集体归纳、总结学习成果；
小组每个成员完成一份学习成果PPT课件，组内演示课件，评出最好课件，作为大组汇报课件；
集体修改课件；推选成果汇报人；准备资料大组汇报。3．评价体系
汇报时间8—10分钟；
汇报内容重点突出，令自己感到拥有原创性；
课件美观大方；
汇报人语言表达流畅；
全组同学准备回答其他组同学提问。
具体评价见自我评价表
PBL过程中，最大的收获是学习了PBL教学方式，得最困难的部分是教案的设计，感到最有兴趣的部分是病历提问，若下一次再有进行PBL的机会，本人会多穿插些图片及病历，增加讨论时间？ 小组评价：
小组全体成员对某一成员进行评价，从所提的议题具有创意；所提的议题可诱发组员的讨论；耐心聆听组员的发言；发言时能条理的陈述；所提供的数据有依据；参与且有贡献等方面进行评价。具体评价见小组评价表。教师评价 ：
指导老师对小组的每一成员从提出、分析、解决问题能力；发展高层次的思维能力及表达能力；队合作精神，包括赏识和包容学习同伴组织利用时间的技巧；获取和评价信息的能力；传播信息的技能；计算机运用能力；提供学习成果并成为自主学习者等诸多方面进行客观评价。具体评价见教师评价表。自我评价：
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志.2007，30（1）：8—17.[2] 杜昌宏.六字诀—“老慢支”的克星[J].养生月刊，2005，26（6）500-501.[3] 汤兵祥，盖飞月，陈清云，等.血氧饱和度监测对COPD夜间低氧血症的诊断价值[J].l[4] 临床荟
萃，200
1，16
（20）：
919-920.高峰，中国中医科学院望京医院.百度文库.[5] 护理心理学第3版，人民卫生出版社，222.[6].2015 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略（更新版）
第四篇：PBL教案
PBL教案（教师版）
案例名称： 案例编写者：所属系部： 授课对象： 2013编写时间： 2016.1 审核时间： 学时数： 突发下腹痛的小李
施素华
皖南医学院弋矶山医院妇产科
级临床卓越班
学时
皖南医学院弋矶山医院
教案摘要:
本教案是宫外孕的常见案例。小李突发下腹痛，伴肛门坠胀，到医院急诊就诊，后经过一系列化验，B超检查及病情观察，最后明确诊断，先经保守治疗，最终选择腹腔镜手术，痊愈出院。本案例设计针对妇产常见急诊病案——宫外孕展开，促使学生将妇产科知识贯通，学习妇产科急腹症的临床特征与鉴别诊断，进而引申到宫外孕鉴别诊断，最后以宫外孕的病情演变与可能后果、宫外孕的病因与临床表现特点，以及宫外孕的辅助检查手段、宫外孕的治疗原则揭开谜底，结束整个推演过程。第一幕提到小李在上班时突发右下腹痛伴肛门坠胀引导学生学习女性急腹症的鉴别诊断；第二幕提到小李有停经后阴道流血病史，引导学生讨论腹痛伴有阴道流血的鉴别诊断；第三幕提到小李选择了宫外孕药物保守治疗，在治疗过程中腹痛加剧，伴恶心呕吐，并晕厥。引导学生讨论宫外孕保守治疗的指征及疗效观察，以及宫外孕病情演变；第四幕提到小李急诊手术后很快恢复，回顾并讨论宫外孕的手术治疗方案的选择，并分析宫外孕的病因。另外，在人物、病情演变与诊治经过的描述中，有意体现流行病学、社会心理学与良好的医患关系等概念。充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。
关键词：
宫外孕（extrauterine pregnancy）异位妊娠（ectopic pregnancy）输卵管妊娠（tubal pregnancy）输卵管妊娠流产（tubal abortion）输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)学习目标：
1、下腹痛的鉴别诊断。
2、宫外孕的定义，临床表现。
3、宫外孕的结局。
4、宫外孕的鉴别诊断。
5、宫外孕的辅助检查方法。
6、宫外孕的治疗原则。
7、宫外孕的病因
时间分配:（设计学时5学时）
第一阶段： 1学时 年 月 日
病案情景1 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟 病案情景2 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟
（课外查阅资料、精读与整理）第二阶段： 2学时 年 月 日1学时 提问、应答、讨论 建议： 50分钟
病案情景3 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟 病案情景4 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟
（课外查阅资料、精读与整理）第三阶段：1学时
提问、应答、讨论 建议： 50分钟
第四阶段： 1学时
学生讨论总结； 建议25分钟
教师回馈总结； 建议：25分钟
案例第一幕：
23岁的小李，是一位刚刚毕业的大学生，现在在市工商银行上班，正处于试用期。她比较文静，性格偏内向。因为刚刚走上工作岗位，与单位同事还不是很熟悉。半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自觉能忍受，早上仍然坚持到单位去上班，下午的时候感到腹痛比较厉害，脸色发白，伴有肛门坠胀，心里发慌，恶心想吐等症状，同事慌忙把小李送到就近的医院就诊。10小时，伴肛门坠胀感。未婚，有性生活史。
张医生热情的接待了她们，简单的询问了小李发病前后的情况，包括有没有喝酒、受伤等情况，还有胃溃疡、肠炎、高血压、心脏病、结核等传染病史，小李一一作了否定的回答。并询问了小李的月经史及婚育史。小李未婚，开始否认了停经史及性生活史。张大夫在回避小李同事后再次询问小李病史，发现小李末次月经比以往推迟了7天，并且这次月经量偏少，一直未干净，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，当时还在上学，偷偷盲着家人去了小诊所做的人流。
教学要点：
23岁的小李，突发右下腹痛10小时，伴肛门坠胀感，脸色发白，心里发慌，恶心想吐急诊就诊。有性生活史，半年前人流一次。
建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟。
提示性问题：
1、年轻女性突发右下腹痛，可考虑哪些疾病？
2、这些疾病都有哪些典型的临床特点？
3、患者自认为的末次月经是正常月经吗？停经后的阴道流血伴
腹痛病史对疾病的诊断有帮助吗？
4、腹痛、停经后阴道流血最常见于何种疾病？还要考虑哪些疾病？
5、对于年轻女性询问妇科病史采集要注意哪些方面？
6、妇科专科检查要注意哪些事项？针对这个病人重点关注哪些方面？
教师参考资料
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
案例第二幕：
张医生仔细给小李做了身体检查，量了体温37度，脉搏90次/分，血压105/70mmHg,按压腹部感觉倒是平坦柔软，但按下右侧下腹部有明显痛的感觉，医生放手后的一瞬间她痛的更明显。叩击腹部，移动性浊音不明显。张医生给小李外阴消毒后做了妇科专科检查：外阴是已婚式，阴道是通畅，后穹窿不饱满，见到少许暗红色血来自宫腔，宫颈轻度糜烂，张医生手指上抬宫颈时，小李觉得腹痛难忍，宫体是前位，体积饱满，按压宫体时，有轻微疼痛感，按压左侧附件区，没有扪及包块及压痛，按压右侧附件区，感觉右侧附件区明显增厚感，按压右侧附件区，小李感觉腹痛明显，并拒按。
张医生立即给小李做了相关检查，很快检查结果出来了：血常规： RBC：4.04*10^12/L； WBC： 10.3*10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠实验阳性；急诊B超提示：泌尿系统未见异常；子宫前位，大小正常，宫内膜厚9mm,右侧附件区见34x28mm实液混合性包块，周围血流信号明显，子宫直肠陷凹见液性暗区最深36mm。接着张医生在常规消毒给小李做了后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血2ml。张医生建议小李立即住院治疗。
教学要点：就诊发现小李除了右下腹腹痛，还有宫颈举痛，右侧附件区疼痛拒按。急查血发现轻度贫血，尿妊娠实验阳性，B超提示右附件区包块，盆腔有积液，后穹窿穿刺抽出不凝血。
建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟
提示性问题：
1、宫颈举痛代表什么意义？
2、目前考虑何种疾病可能性大？
3、宫外孕的典型症状有哪些？
4、宫外孕的典型体征有哪些？
5、宫外孕的常用辅助诊断检查有哪些？
6、该病人住院后还需完善哪些检查？
教师参考资料
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
案例第三幕：
小李办理住院手术后，急查血型为“O”型RH阳性，立即给予备血400ml，并进一步完善了相关检查，血凝常规正常范围内，心电图检查无异常，肝肾功能检查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。医生告诉小李，目前诊断宫外孕。在治疗方面可考虑药物保守治疗或者腹腔镜手术。因为考虑到小李未婚未育，在生命体征平稳的情况下，可以尝试药物保守治疗，但药物治疗存在治疗效果不理想，甚至治疗过程中宫外孕破裂大出血而需要急诊手术可能。小李比较焦虑担心，因为还未结婚，不想手术治疗，但又担心药物治疗效果不理想，她要求等第二天家里人来后再商量决定治疗方案。医生就先给她抗生素预防感染，补液支持对症处理，并嘱咐她暂时禁食禁水，如果出现腹痛加剧需及时和医生反映，不排除随时急诊手术可能，并签署了病情医患沟通书。
第二天小李感觉腹痛症状有所缓解，家里来人商量后最后还是决定先药物保守治疗试试看。医生给予MTX药物杀胚治疗，MTX0.4mg/kgx5天。在药物治疗的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛剧烈，并伴整个下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛门坠胀明显，心电监护示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。急诊床边B超提示盆腹腔中等量积液，右侧附件区包块50x56mm。医生告诉小李，目前考虑出现宫外孕破裂，建议立即急诊手术治疗，并立即给予术前准备。
教学要点：
入院后影像学及实验室检查提示宫外孕，在药物保守治疗过程中，病情突发变化加重，腹痛加剧，腹腔内出血增多。
建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类10分钟。
提示性问题：
1、宫外孕的治疗方法有哪些？
2、宫外孕的期待治疗的适应症有哪些？如何观察期待治疗的治疗经过？
3、宫外孕的药物治疗适应症禁忌症有哪些？可以选择哪些药物治疗？具体方案如何？
4、宫外孕药物治疗过程中如何判定治疗效果？在药物治疗过程中有注意哪些事项？
5、如何与于宫外孕的病人沟通治疗方案的选择？重点要交代哪些事项？
6、哪些宫外孕的病人需要手术治疗？
教师参考资料
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
案例第四幕：
在开放静脉通道，扩容，备血的情况下，小李被送入急诊手术室进行急诊腹腔镜手术，全麻后，腹腔镜探查见盆腹腔有游离积血及积血块共约1200ml,子宫前位，正常大小，左侧附件外观无异常，右侧输卵管壶腹部有一0.2cm小破裂口，有活动性出血。因小李年轻未婚未育，术前家人要求尽量保留输卵管，遂行右侧输卵管切开取胚术，见绒毛组织。术毕予右侧输卵管系膜注射MTX20mg,术中输血600ml,术后小李安返病房，经预防感染治疗，术后第三天复查β-HCG: 400IU/L。小李康复出院。在出院后每周定期复查β-HCG，于术后第4周降至正常。
教学要点：
小李在保守治疗过程中突然腹痛加剧，并出现休克表现，经经急症腹腔镜手术，证实宫外孕破裂诊断，并给予宫外孕保守性手术治疗。建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟
提示性问题：
1、宫外孕的手术治疗方案有哪些？保守性手术适用于哪些病人？
2、宫外的保守性手术有哪些？
3、何为持续性宫外孕？哪些措施可降低其发生？
4、宫外孕的病因有哪些？
5、宫外孕的病理结局有哪些? 教师参考资料
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
课程评价与总结：
通过对“突发下腹的小李”病例的分析学习和总结，引导学生对年轻女性下腹痛的能做出相应的鉴别诊断，使学生掌握宫外孕的临床表现，熟练掌握宫外孕的诊断要点及鉴别诊断，并了解宫外孕的治疗原则，对宫外孕的病理结局和病因有一定的了解。在人物、病情演变与诊治经过的描述中，使学生对社会心理学与良好的医患关系等有一定概念。病例编排每一幕既独立成篇，突出重点主体，又符合临床病理生理和病情转归规律，峰回路转，引人入胜，意在能充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。
教师指南：1、2、3、4、5、6、7、宫外孕的定义。宫外孕的病因。宫外孕的病理。宫外孕的临床表现。宫外孕的诊断。宫外孕的鉴别诊断。宫外孕的治疗。
参考文献：
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
第五篇：PBL教案
PBL教案
赵×，男性，46岁，重庆万州人。
主诉：头晕、头痛12年，气短、胸闷、浮肿半年。
现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。半年来患者还间断出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。
既往史及家族史：未做过系统检查。吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。
体格检查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大（主动脉瓣关闭不全），心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。
辅助检查空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞2.87×1012/L，血红蛋白89g/L，白细胞13.000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD 62mm EF 38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。问题1根据以上资料，该患者的初步临床诊断是什么？
糖尿病，肾性高血压病(晚期)导致左心室肥大发展至左心衰竭继而导致右心衰，最后发展为全心衰
高血压导致肾功能不全 问题2 主要诊断的具体依据？ 诊断依据：
糖尿病：辅助检查空腹血糖12.6mmol/L 高血压：在当地医院测血压为180/96mmHg（正常：140/90），间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降，心悸
左心室肥大：心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。心电图证据，左室后壁厚度12.5mm（9-12mm），左室内径LVD：62mm（45-50mm），射血分数EF：38%（50-70%）左心衰：左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，时有夜间憋醒。右心衰：颜面口唇发绀，颈静脉怒张，腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。
肾功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值（44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l）、红细胞287×1012/L（男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生儿6.0~7.0x1012/L），血红蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生儿170~200)，白细胞13.000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系统感染，尿比重1.009（偏低）
问题3 根据以上主要临床诊断，需要那些疾病相鉴别？需要那些辅助检查或增加进一步追问病史获取信息以帮助鉴别？ 鉴别诊断：
1、主动脉缩窄
主动脉狭窄多表现为上肢高血压，下肢低血压，该患者上下肢血压均偏高，且下肢血压高于上肢血压，可排除主动脉缩窄，另加辅助检查CT和MRI可明确诊断。
2、慢性肾脏疾病
早期均有明显肾脏病变的临床表现，在病程中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
3、嗜铬细胞瘤
典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。4.问题4 如何从病理生理角度解释患者存在的各项体征？患者心脏体征是否与超声检查报告相符合？ ？
问题5 如何解释患者的心电图变化？ 多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。
心衰患者出现心律失常，窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，出现多发性室早；高血压导致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波为主的胸前多导联上，T波低平倒置或双向，ST-T改变多为继发性改变，ST段下移0.1mv说明心内膜有缺血症状 问题6为进一步评估患者病情，需要进一步检查的项目是什么？
糖尿病的确诊过程除了空腹血糖的测定外，另外糖耐量的测定也是必不可少的；
问题7目前患者存在的主要问题是那些？如何解决这些问题？ 主要问题：
1、高血压
2、糖尿病
3、心衰
4、肾衰
首先考虑药物控制，降压药，降糖药，治疗心衰和肾衰的药； 再次注意在生活饮食上的控制调理
另外针对肾衰的治疗中要进行抗感染治疗，可以使用一定量抗生素治疗 问题8患者高血压药物治疗的用药需要注意些那些方面？
1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻断剂，宜用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制剂等
2、患者高血压合并有糖尿病，不宜用噻嗪类利尿药
3、患者高血压合并有肾衰，不宜用胍乙啶，宜选用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 综上，该患者治疗高血压的要应注意避免使用β-R阻断剂、噻嗪类、胍乙啶这几类降压药，可以使用硝苯地平、ACE抑制剂、卡托普利、甲基多巴这几类降压药。
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