PBL感悟

第一篇：PBL感悟

PBL感悟

中医学

七年制二班

王伟

201017450079 二组

这是我们第二次正式学习PBL课程了，与第一次的迷茫、无知相比，这一学期的确有了明显的进步。原来中医并没有想象中的那么容易入手，曾经以为只要有信念和兴趣，再加上自己比较吃苦这一优点，就能学有所成，渐入佳境，可是我错了，中医的学习不是马拉松，只要时间和耐力就能完成。我需要的东西远远不够，从小到大的中医知识熏陶我没有，夜以继日地徜徉于古典医术之中我不能，全心全意致力于中医的研究之中我也做不到。我想，作为21世纪的大学生，我更需要学习一种自主高效的学习方法，在广泛涉猎各方面各领域知识的同时，对自己的专业知识精益求精。

本学期我们主要围绕一个病例展开讨论，主要目的是诊断训练，老师们将案例分为1、2、3幕，其中第一幕是起病，第二幕是病情的发展和主症，第三幕是治疗和诊断。针对每一幕，我们被要求提出共识议题，讨论解决问题并与对手小组进行辩论。对于不同的环节，我得到了不同的收获和体会。

1、小组讨论提出共识议题

在这一环节中，我们8人一组，分别对每一幕进行讨论，对一些有异议和不了解的知识点讨论并确定共识议题。大家积极讨论、思考、交流、合作，不仅提高了我们的思考能力，而且锻炼了我们的沟通和合作能力。

2、课下收集资料解决问题

在这个过程中是我收获颇多的，也让我找到了最佳的学习方法。在平时的学习中，我们通常接受所谓的“填鸭式”教学，被动的接受知识，可真正能理解运用的很少。而我在这一环节中完全不同，我们积极收集各方面资料，对一个问题进行透彻的分析。以我们讨论过程中确立的“小明的病能否用健脾药治疗”，小明的主要症状是外感风寒湿之邪导致的发烧、咳嗽、头摆摊等症，围绕这一议题，我通过阅读古书，互联网查询，咨询老师学长等途径，就该病的病因病机及治疗进行研究探索，并剖析解决问题。医学是一个整体的学科，它需要我们有整合、逻辑等基本能力，而这一过程对于我们这方面的提高有很大的辅助作用。

3、小组对共识议题的辩论

此过程是最激烈的环节。在这个过程中，五个小组确立了四个共识议题，每个组积极准备来应付对手小组的提问。这个过程极富有趣味性和挑战性，在上课的时候就会不自觉得被带进去了，去参与，提问，为自己的小组争取发言得分的机会。在站起来准备去在全班同学的面前展示自己的ppt的那一刻，之前所有的畏惧和担心都遁影了，留下强烈的自我暗示：要把自己的想法清楚地告诉大家。

当然，任何事物都有相反的一面，不可能事事顺利，事事满意。由于个人对这个课程的部分环节不能接受，因此有的时候只是应付了事，当最后看着别人的收获时，只能暗自后悔当时的自以为是和懈怠。尽管如此，这次PBL的学习我有很大的收获。这不仅是表现在学科知识上有了更深入的认识，同时也是在各项能力上得到了一次良好的锻炼。它教会我一个自主学习的理念，在今后的学医道路上这是很重要的：它教会我勇敢的去面对困难，解决困难：我也在这个过程中加深了对同学的了解，增强了彼此的感情。在今后的学习中，我会努力按照PBL中的学习方法，全面透彻的解决问题，做一名合格的医学生。

第二篇：PBL学习感悟

PBL学习感悟

能参与PBL课程的学习，我认为自己是非常幸运的。一个多学期的学习历程，我确实收获了很多，也感触了不少；下面我就把它拿出来，分享一下在这整个PBL活动中我的个人感悟。

PBL学习对我们学生主动学习的要求很高，而不是传统教学中的以教师讲授为主； PBL 将学习与更大的任务或问题挂钩，使我们学生投入于问题中；我们的CASE设计比较真实，巧妙地把学习设置到了复杂的、有意义的问题情景中，通过我们小组的自主探究和合作来解决问题，从而学习了隐含在问题背后的科学知识，形成了解决问题的技能和自主学习的能力。在学习过程中我感觉自己的主动性和积极性比以往提升很多。在这次学习中我文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等都得到了很大的提高。

PBL课程学习过程中，我是这样做的。每次分到一个问题，我首先把专业书课本上的相关内容学习一遍。已经学过的部分迅速拾起，老师没讲到的部分先自主学习，重点部分反复学习，推敲，理解。然后在网络上查阅大量的文献资料，其中网络方面主要是依赖我们学校的图书馆门户。

我们第一小组PBL课程的学习，从形式上看，真正意义上地使每一名同学都表现自己，得到了有意义的锻炼；从内容上看，我们在掌握书本知识的前提下，尽可能地收集资料，完善内容；我们能够对任务进行合理的分工，统筹兼顾„„每次CASE学习都赋予了我全新的挑战，带给了我全新的动力。想象一下，每次PBL课会分给你一个问题，要求你在短时间内查找资料，学习，分析，归纳，你需要把它弄明白，然后把它讲出来，教会你的同学。此外，你还要听取其他同学的讲解，学习其他同学的学习成果。自以为我是一位挺有担当，比较热爱学习的同学。起初，我会嫌弃自己分到的问题太小，或是感觉无关紧要，就要求自己要多分担些，最好分到比较难解决的，显然有些抢出风头。一枝独秀不是春，万紫千红才有生机。在查找资料，总结答案的过程中，我有时明显感觉精力不足，自己对问题的研究深度也明显不够。渐渐地，我更加喜欢小组合作，也给了其他同学更多的分享时间，更多的表现机会，这样的合作模式拓宽了我学习的广度。同时，我负责的问题的研究深度也有了提高。

作为第一小组的组长，我深刻体会到，要想做好一份让老师满意，让同学感觉确有收获的PBL，不仅要学会如何准确定位主题，掌握多种查资料途径，还需要学会如何挑选汇报内容，如何做好一份汇报材料。对于最后一点我体会最深：作为组长，我十分希望能把我们小组的PBL材料做得有特色一些。每次分到一个问题，我喜欢结合问题制作出一个PPT，为方便同学理解，我通过不断地上网学习和自我尝试，尽量做到图文并茂，排版合理，内容精简。通过这样的锻炼，我的电脑水平有了提高。

我作为组长，面对大伙儿的信任与支持，面对我们组只有我两个男生的现状，我看到了自己身为一名组长的责任与作为一个男子汉的担当。每一次CASE结束需要进行最后的汇总与审核（包括PPT和文档），不得不说，工作量还是很大的，特别是碰到理论课程学习又比较繁重的情况时。我总会主动担当，起好模范带头作用，“脊梁虽瘦当有硬骨”，我总会这样勉励自己。当然，我们组的组员也都是非常给力的。

在每一次的PBL活动中，我合理安排任务，尽可能地给每位组员思维的自由度和表现的机会，有时组员的想法十分有创意，或是任务完成的非常出色时，我会积极的肯定，真诚的赞扬；面对个别组员消极的态度，我会委婉的指正，热情的鼓舞。我愿意执着的相信，我们组有强大的凝聚力与“战斗力”。

说实话，每一次的PBL工作中，不光是我，每一位组员都熬过夜赶过材料，然而每次当新的任务下来时，大伙儿都会又变成跃跃欲试的态度，团队默契的合作，恰当的分工，老师耐心的讲解，适时的提示都会让我感到无比的温馨和莫名的动力，哪怕任务多种，时间多紧。当你盯着电脑屏幕，看着大量的文档文献，有时候你真的会有想“吐口血”的冲动，但当你弄懂了问题，明白了机理，掌握了知识，那种感觉，真的是无比的喜悦。

通过PBL活动的学习实践，“自己设计形式框架，自己筛选资料文献，自己归纳重点”的准备过程让我对每次PBL讨论的主题都记忆犹新。这种模式让我由被动变主动，由考前突击学习变得平时注重知识掌握。简单的事例来说，我们上个学期影像学期末考试，很多知识是我们PBL课程都涉猎到的，我们在平时的学习过程中就掌握的很好，不需要考前突击抱佛脚。

当然，我们还有很多不足。比如批判性思维方面，外文文献涉猎方面，相互提问环节等等。士不可以不弘毅，任重而道远。这正是继续努力的方向，前进的动力，战斗的目标。

总体而言，我觉得这种以学生自主学习为特色的教学方式真的对我们学生知识的掌握很有帮助，我坚信，我们14级卓越医生实验班日益彰显的特色是“卓越”而不是“实验”，我们班学生的未来必定是无限光明的„„

第三篇：PBL教案

亳州市人民医院

2016年

PBL教案

案例名称：都是冲动惹的祸 案例编写：XXX 单

位：亳州市人民医院 授课对象：全科医师规培生 编写时间：2016-8-30 学

时：8

亳州市人民医院

2016年

教案摘要：

一名40岁因纠纷导致情绪冲动，自服有机磷农药（3911）约100ml一小时余入住我院的诊疗过程。患者系重度有机磷中毒，病程中临床表现有典型的胆碱能危象症状，并且出现了反跳、中间综合征等并发症，入住ICU治疗，在药物治疗的同时进行血液灌流、呼吸机支持呼吸，通过治疗患者脱离呼吸机，病情好转出院。此病例涉及知识点较多，有典型的教学意义。

关键词：

有机磷中毒；胆碱能危象；阿托品化；反跳；中间综合征；迟发性神经病变。

学习目标：

1、常见毒物中毒有哪些？

2、有机磷农药的性状、毒理及分类。

3、有机磷中毒的临床表现及实验室检查。

4、有机磷中毒的并发症。

5、有机磷中毒的治疗。

6、气管插管及呼吸机的应用及撤离指征。

7、血压灌流的指征及注意事项。

亳州市人民医院

2016年

教案时间分配（设计学时8学时‭）第1学时

序幕1‭

‭建议：思考与分析‭ ‭约10分钟，提出问题并归类‭ ‭约10分钟 序幕2‭

‭建议：思考与分析‭ ‭约10分钟，提出问题并归类‭ ‭约10分钟 ‭（‭课外查阅资料、精读与整理‭）第2学时‭

提问、应答、讨论‭ ‭建议：50分钟 第3学时

序幕3‭ ‭建议：思考与分析‭ ‭约10分钟，提出问题并归类‭ ‭约10分钟案情

序幕4‭ ‭建议：思考与分析‭ ‭约10分钟，提出问题并归类‭ ‭约10分钟 ‭(‭课外查阅资料、精读与整理‭）第4学时‭

提问、应答、讨论‭ ‭建议：50分钟 第5学时 序幕5‭ ‭思考分析建议15分钟‭

第6学时

提问、应答、讨论‭ ‭建议：50分钟 第7学时 提问应答讨论

第8学时‭

教师回馈总结‭；‭ 建议：50分钟

亳州市人民医院

2016年

第一幕：

夜幕降临，街道上的喧嚣逐渐褪去，医院急诊室里人头攒动，依然忙碌着。突然电话铃响起，电话里传来120急救中心调度员声音“约10分钟后有一农药中毒患者会到达医院，目前患者腹痛、呕吐、呼吸困难、皮肤潮湿、双侧瞳孔针尖样，生命体征暂时平稳”。医生护士提前做好抢救前的准备。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、送往医院的患者为农药中毒患者。

2、患者有明显的中毒症状，目前生命体征平稳。

3、急诊科医师做好抢救前准备。

二、提示问题：

1、常见农药中毒有哪些？

2、患者中毒症状典型吗？初步考虑为什么农药中毒？

3、医院应做好哪些抢救准备？

三、参考资料：

1、农药主要是指用以消灭和阻止农作物病、虫、鼠、草害的物质或化合物及卫生杀虫剂等的总称。目前，全世界约有农药1200余种，常用的约有250余种。根据目的不同农药有多种分类方法。如按照农药化学结构特点，可分为无机农药和有机农药，有机农药又可分为多种，如有机氯、有机砷、有机硫、有机磷等；按照农药的作用方式可分为内吸剂、触杀剂、胃毒剂、熏蒸剂等；按用途、原料和毒性主要分为杀虫剂、杀菌剂、除草剂、熏蒸剂、杀鼠剂等。亳州市人民医院

2016年

2、有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

3、有机磷中毒临床表现：毒蕈碱样症状；恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。烟碱样症状：如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。中枢神经系统症状 ：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。

第二幕：

急救车到达急诊室门口，打开车门，能闻到一股浓烈的大蒜味，一名年轻女子被抬进抢救室。女子此时仍寻死觅活，极不配合治疗，但经验丰富的急诊科医师通过询问病史及患者症状体征，明确诊断，刻不容缓，迅速展开抢救，留置胃管洗胃，建立静脉通路，应用阿托品及解磷定，护士与医生默契地配合着。引流出的洗胃液为乳白色液体，亳州市人民医院

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伴有大蒜味，慢慢地洗胃液变得清澈，味道减轻。此时突然原本烦躁的女子突然没了反应，口唇紫绀，医生立即予以气管插管接呼吸机应用，并送检重症监护室治疗，此次送检胆碱酯酶结果提示2*100U/L。

一、本幕信息：

患者有自杀倾向，有服毒史，胃液有浓烈的大蒜味，加之第一幕提及的症状，全血胆碱酯酶2*100U/L，考虑重度有机磷中毒。

二、提示问题：

1、有机磷中毒的初步处理原则及注意事项？

2、为何原本烦躁的患者没了反应？

3、气管插管、呼吸机应用的指征？

4、患者有血液灌流的必要吗？

三、参考资料：

1、处理原则：

1、立即终止毒物接触；

2、紧急复苏和对症支持治疗；

3、清除体内尚未吸收的毒素；

4、应用解毒药；

5、预防并发症。

2、彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。对服大量毒物在4～6h之内者，因排毒效果 好且并发症较少，故应首选此种洗胃方法。有人主张即使服毒超过6h也要洗胃。

3、按病情可分轻、中、重三级。

轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模亳州市人民医院

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糊、瞳孔缩小。

中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍。

重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷 , 呼吸麻痹。

4、气管插管适应症：（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。

5、呼吸机的适应症是：

(1)各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征。

(2)慢性呼吸衰竭急性加剧。

(3)重度急性肺水肿和哮喘持续状态。

(4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。亳州市人民医院

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(5)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。

6、血液灌流适应症：

1、严重临床症状，如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；

2、药物或毒物的浓度已达致死量者，或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者；中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险者；

3、患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；

4、出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗；

5、摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要时可连续灌流治疗 2—3 次。

第三幕：

患者入住重症监护室，气管插管呼吸机支持呼吸，解毒剂应用及血液灌流等对症治疗，患者病情一度好转，神志清楚，病程第五天，患者症状再次加重，瞳孔缩小，大汗，心率慢等症状出现，经解毒剂加量后好转，后再评估患者情况，观察患者存在全身肌无力现象。

一、本幕信息：

1、患者病程第五天症状出现反复。

2、患者存在全身肌无力症状。

3、调整拮抗剂及复能剂剂量。

二、提示问题：

1、患者病程第五天及以后出现了什么问题？

2、治疗期间解毒剂如何调整，有何标准？ 亳州市人民医院

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三、参考资料：

1、中毒“反跳”：是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2—7天重新出现中毒症状，致使病情急剧恶化甚至死亡。反跳发生前多有先兆表现，如面色苍白、皮肤湿冷、胸闷、气短、轻咳、肺部湿哆音、血压升高、瞳孔缩小、心率缓慢、流诞、肌柬震颤等。

2、中间综合征：少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前，一般在急性中毒后24—96小时出现呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困难，严重者可致死，称为“中间综合扯”。病人不能抬头、肩外展困难，并可行眼脸下垂、眼球活动受限、复视、面部表情肌运动减少、声音嘶哑、吞咽困难、咀嚼肌无力等。

3、（1）阿托品：原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化。应立即给予阿托品，静脉注射，后根据病情每10～20分钟给予。有条件最好采用微量泵持续静注阿托品可避免间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。（2）阿托品化：瞳孔较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显减少，面颊潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌内注射，每4～6小时1次。（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。30分钟后以症状可再给首剂的半量应用。中毒后期或胆碱亳州市人民医院

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酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔8～12小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。

第四幕

预计患者病程较长，病程一周时行气管切开。病程第二十天，患者神志逐渐清楚，四肢肌力恢复，胆碱酯酶逐渐升高至15*100U/L，予以锻炼呼吸肌功能，并成功脱离呼吸机并拔除气切套管，病情好转，转入普通病房。

一、本幕信息：

1、患者病程较长，行气管切开术。

2、经治疗，病情好转，逐渐脱机拔管。

二、提示问题：

1、患者行气管切开的指征？

2、撤除呼吸机的指征？

三、参考资料：

1、预防性：对可能出现呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，气管切开做为辅助治疗方法。①神经系统病，由于病变侵及呼吸中枢，使呼吸反射障碍而出现呼吸困难。如传染性多发性神经炎、延髓型脊髓灰质炎、重症肌无力、脑血管疾病等。②各种原因的昏迷如颅脑外伤、颅内肿瘤，气管切开术可防止或解除因咳嗽机能及吞咽机能抑制及喉痉挛引起的呼吸道阻塞 医学教 育网收集整理。③做头部某些手术时，为保持术后呼吸道通畅，术前可施行气管切开术。④胸部或腹亳州市人民医院

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部大手术后，重病年老体弱病人，因咳嗽机制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期气管切开以预防肺部并发症的发生。⑤不能经口插管者，可经气管插管麻醉。(2)治疗性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道异物。

2、长期使用呼吸机患者撤机指征为：（1）原发病已基本愈或病情稳定；

（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；

（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；

（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。

课程评价及总结：

本案例是一名重度有机磷中毒患者的病情演变过程，包涵了急诊处理、临床症状的认识、多种病情变化及并发症、解毒药调整等综合治疗措施，经治疗患者最终痊愈。急性有机磷中毒是急诊常见病，通过本病案引导学生思维，学会急诊病人的诊疗思路，通过学习相关知识，掌握如何急诊处理‭。+ 亳州市人民医院

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参考文献：

1、内科学.人民卫生出版社.（第八版）

2、实用重症医学.人民卫生出版社.（第一版）

第四篇：PBL教学法

PBL教学法与案例分析有一个很大的不同点是PBL是以问题为学习的起点，案例分析是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，然后做案例分析。

学生的主动学习

形成解决问题的技能和自主学习的能力

临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标

非结构的问题

非结构化决策问题是指那些决策过程复杂，其决策过程和决策方法没有固定的规律可以遵循，没有固定的决策规则和通用模型可依，决策者的主观行为(学识、经验、直觉、判断力、洞察力、个人偏好和决策风格等)对各阶段的决策效果有相当影响。往往是决策者根据掌握的情况和数据临时做出决定。

在教学和医生的双重任务下，教师的责任慢慢不能完全只对学生负责，更多的还有对病人。PBL的其中一个特点就是可以不必要像传统式教学一样把大部分精力放在教学上。同时老师依然可以有点拨答疑的活的资料库的作用。不会浪费老师的经验资料。

PBL是以问题为基础的学习。PBL医学教育与传统的医学教育模式即以授课为基础的学习(Lecture-Based Learning，LBL)有很大的差异。PBL于20世纪60年代中后期产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80年代后期在北美获得了较快的发展。至 1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL模式教学。自90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。香港大学医学院于1997年 开始进行PBL教学，目前PBL教学已占该校全部医学教育的60%，而美国哈佛大学医学院已全部应用PBL教学取代LBL教学。

教师课前提出问题——学生查找资料——分组讨论——教师（记录）总结

弊端，资料来源途径要事先商议，节约时间

首先，它为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时也可以十分容易地获得来自其他 同学和老师的信息；其次，可使有关课程的问题尽可能多地当场暴露，在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩 短，印象更加深刻； 第三，它不仅对理论学习大有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导 学习、终身学习的能力等，这些将对今后开展临床工作打下良好基础。

由于中国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的“分数”，所以对PBL教学改革形式会觉得太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现，因此，学生也应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人。

第五篇：PBL肾病综合征（范文模版）

肾病综合症

【疾病概要】

肾病综合症（简称NS），是由于肾小球滤过膜的通透性增高导致大量血浆蛋白由尿丢失的临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。

国内各地住院患儿统计，肾病综合征发病数仅次于急性肾炎，是小儿泌尿系的常见病。

【疾病分类】

1、原发性肾小球肾炎：由肾脏本身疾病引起，占90%以上，多与免疫因素相关，感染、劳累后血尿加重，可有血尿、蛋白尿、水肿、血压增高等表现，分为单纯性肾病和肾炎性肾病。

2、继发性肾小球肾炎：由肾脏以外的疾病引起，如：紫癜性肾炎，系统性红 斑狼疮，乙肝相关性肾炎等。

3、遗传性肾炎：多有家族史，Alport综合征变现为血尿，同时伴有听力、视力

受损；薄基底膜病多表现为单纯镜下血尿，可反复发作。

【病理生理】

1、大量蛋白尿：当肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（对以白蛋白为主）的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋

白尿。

2、低蛋白血症：大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成。当肝

白蛋白合成增加不足以克服丢失时，则出现低白蛋白血症，此

外，因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白摄入不足、吸收不

良或丢失也是低白蛋白血症的原因。

3、高胆固醇血症：高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和

脂蛋白（a）浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制

与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关。

4、水肿：低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔内进入组织间隙，是水肿的主要原因。

【临床表现】

1、单纯性肾病：好发于2-7岁，男性高于女性。起病缓慢，无明显诱因，水肿

最常见，开始于眼睑、面部，渐及四肢全身，男孩常有阴囊显

著水肿，重者腹水、胸水、心包积液。水肿可呈凹陷性。病初

一般情况较好，继出现面色苍白、疲倦、厌食，水肿严重者可

有少尿，一般无血尿及高血压。

2、肾炎性肾病：多好发于学龄期。水肿一般不严重，除具备肾病4大特征（大

量蛋白尿；低蛋白血症；高胆固醇血症；不同程度水肿）外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度氮质血症。

3、主要并发症：

（1）感染：本病最常见的并发症。由于患儿免疫力低下、营养不良、多用皮质

激素、免疫抑制剂的使用，使患儿合并呼吸道、皮肤、泌尿道感染

及原发性腹膜炎。感染是病情反复的诱因，可影响激素疗效。

（2）电解质紊乱：常见有低钠、低钾、低钙血症。长期禁盐、利尿剂、感染、腹泻。钙、维生素D低下可导致低钙惊厥、骨质疏松。（3）高凝状态和血栓形成：合成凝血因子增加；血浆抗凝物质减少；高脂血症

血液粘滞度增高。（4）急性肾功能衰竭：多低血容量所致。

（5）生长迟缓：主要见于频繁复发和长期大剂量皮质激素治疗的患儿。

【辅助检查】

1、尿液检查：蛋白定性检查（＋＋＋——＋＋＋＋）或更多，24小时蛋白定量

＞0.05g/kg/d，可见透明管型，肾炎性肾病患儿尿内红细胞可增多。

2、血液检查：血清胆固醇＞5.7mmol/L（＞220mg/dl）；血尘明显增快；肾炎性

肾病者可有血清补体降低；有不同程度的氮质血症。

3、肾活栓穿刺：（1）目的：明确诊断，指导治疗，预后评估。（2）术前护理：

①详细向患儿家属介绍肾活检的方法、目的，缓解患儿及家属的心理负担。②签署知情同意书。

③指导患儿俯卧位吸气末憋气及床上排尿排便。④完善术前检查：青霉素皮试

⑤术前三天停用抗凝药物及影响出凝血功能、血小板功能的药物。⑥术前三天给予VitK，安络血预防出血，尽可能控制血压到理想水平。⑦术前一天做好凝血酶原时间测定，做好肾区皮肤的清洁准备。

（3）术后护理：

①患儿肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。

②密切观察血压的变化情况，第一个小时每20分钟监测血压一次；第二个小时每半小时监测血压一次；第三、四小时每小时监测血压一次；四小时后血压平稳可停止测量。若患儿血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。

③平卧72小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若患儿出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。

④术后嘱患儿多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。

⑤卧床期间，嘱患儿安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。

⑥应密切观察患儿生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。

【治疗原则】

1．一般治疗：

（1）休息：一般无需严格限制活动，严重水肿，高血压，低血容量的患儿需卧

床休息，但应经常变换体位。

（2）饮食：水肿患儿要限制盐的摄入（＜2g／d﹚，严重水肿，高血压时要无盐

饮食，适量优质蛋白2g（kg·d）。

（3）预防感染：避免到公共场所；抗生素不作为预防用药，一旦发生感染应及

时治疗。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月

后才进行。

（4）补充维生素及矿物质：蛋白尿未控制或激素治疗中的患儿每日口服维生素

500~1000IU，同时加服钙剂。

2、利尿：对水肿明显且血容量相对不足者给予低分子右旋糖酐10ml∕kg，快

速滴入（一小时左右）后，静注呋塞米（1mg∕kg），必要时每日重

复1~2次，对大多数水肿患儿有良好的利尿效果。

高脂血症时由于血液粘滞度增高，血流缓慢，血小板聚集增多等原因，低蛋白血症患儿血液常处于高凝状态，易发生血栓。而低分子右旋糖

酐有扩充血容量，降低血液粘滞性，改善微循环，消肿的作用。与速

尿一起使用有协同作用。

3、激素治疗：肾上腺皮质激素为首选药物。

长期使用激素会引起自我形象的紊乱，比如向心性肥胖，毛发增

多，油脂分泌过多等，以及肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白

质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高

尿钙、骨质疏松。

4、免疫抑制剂治疗：适用于激素部分敏感、耐药、依赖及复发的病例。免疫抑

制药必须按时服用，最好在餐前1小时或餐后2小时服用，以免影响吸收。如果出现漏服，一定要提高警惕，禁止服药时擅自增加剂量。2次服药间隔时间不应少于8小时，否则可能导致严重的毒副作用。当必须服用会增加、降低血药浓度的药物时，必须在医生的指导下使用。

5、抗凝治疗：应用肝素钠，尿毒酶，双嘧达莫等可防治血栓，减轻尿蛋白。

【护理诊断】

1、体液过多：与低蛋白血症导致水储留有关

患者表现为双眼睑及双下肢浮肿

2、营养失调，低于机体需要量：与蛋白尿中丢失大量蛋白有关

患儿前蛋白及白蛋白指标均低于正常值

3、体温过高（38.6℃）：与感染有关

患儿表现为血象示白细胞数高于正常值，白细胞数量为18×10^9/L

4、知识缺乏：缺乏与疾病相关防治知识

患儿家长缺乏与疾病防治相关知识

5、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、营养不良有关

6、潜在并发症：低血容量性休克、急性肾衰竭

【护理措施】

一、体液过多：与低蛋白血症导致水储留有关

患者表现为双眼睑及双下肢浮肿

1、保证休息与睡眠，避免过度劳累。在床上经常变换体位，以防血管拴塞等并发症。

2、应限制患儿盐的摄入（<2g/d），给予患者优质蛋白（2g/kg），低脂易消化饮食。

3、严格记录患儿的每日出入量，并且严格控制入量。

4、检测患儿的体重，并且密切观察患儿的水肿情况，有无眼睑水肿加重，下肢水肿有无延展到阴囊等，并做好记录，为医生提供处理依据。

5、遵医嘱给予速尿利尿，注意观察尿量变化以及水肿情况有无改善。并且定期查血象，观察水电解质的情况，避免低钾血症的发生。

二、营养失调，低于机体需要量：与蛋白尿中丢失大量蛋白有关

患儿表现为前蛋白及白蛋白指标均低于正常值

1、应给予患儿低脂、优质蛋白、高维生素、易消化饮食，鼓励患儿多吃优质蛋 白，主要为植物蛋白和大豆蛋白，但每日蛋白质量控制在2g/kg为宜

2、蛋白尿小时候长期应用糖皮质激素期间，应该鼓励患儿多补充蛋白质。

3、患儿服用糖皮质激素期间会发生骨质疏松，应该补充维生素D以及钙剂，减 轻副作用。

4、遵医嘱使用代文降低蛋白尿，并定时检测患儿尿蛋白性质，必要时测24h尿 蛋白。

三、体温过高（38.6℃）：与感染有关

患儿表现为血象示白细胞数高于正常值，白细胞数量为18×10^9/L

1、每天监测体温，并做好记录，若是体温过高，应该先给予物理降温方式降温，如冰敷，酒精擦浴等，实施措施后并继续监测体温，观察体温变化情况。

2、嘱咐家长注意增减衣物，保证室内环境空气新鲜流通，温湿度适宜，避免交 叉感染。

3、嘱患儿适当饮水，保持个人卫生，以免尿路感染。

4、做好患儿皮肤观察及护理，避免因为皮肤黏膜损伤等引起的感染。

5、必要时，遵医嘱给予抗感染药物，定时检测血象，观察白细胞指数有无改善。

四、知识缺乏

缺乏与疾病相关防治知识 患儿家长缺乏与疾病防治相关知识

1、向患儿家长宣教疾病知识，告知家长肾病综合征是一种以大量蛋白尿，低蛋 白血症，水肿以及高脂血症为主要临床表现的一组综合征。是一种目前无法完全治愈，只能够缓解的疾病。应该积极配合医生治疗各种原发病及并发症。

2、告知患儿家长一般治疗方法，请家长配合治疗，并且告知患者家长应用药物 会出现的相关症状，以及相关减轻副作用的措施。

3、告知患儿家长感染会加重疾病的各种症状，且一般不能使用抗生素进行抗感 染治疗，因此告知患儿家长预防感染的重要性。

五、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、营养不良有关

1、嘱咐家长给患儿穿柔软的宽松的衣服，卧床期间应该经常更换体位，避免压 疮以及血栓形成等。

2、注意患儿皮肤黏膜的护理，避免用碱性肥皂等清洗，避免用力过度的擦身，以防皮肤破溃。

3、严重水肿者应该避免肌肉注射，以防药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或破溃 感染。

六、潜在并发症：低血容量性休克、急性肾衰竭

1、低血容量性休克：为防止低血容量性休克，应该避免快速大量利尿，使用利 尿剂滴注前应该使用低分子右旋糖酐扩充血容量后，再进行利尿，不仅能够提高利尿剂的效果，同时也减少低血容量性休克的发生。

2、急性肾衰竭：患者卧床期间应该鼓励多翻身活动，避免血栓形成，必要时可 遵医嘱给予抗血凝药物。若患儿突然发生腰痛或者背痛，应该及时告知医生进行处理。

【健康教育】

1、环境：告知家长应该保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度在25—28℃之间，湿度为30%—40%。在户外应该少去人口密集的地方，比如车站，电影

院等，因为患儿体质较差，抵抗力低下，在人口聚集地方容易发生交叉

感染。

2、饮食：水肿期间应该限制盐的摄入，每天低于2g，蛋白尿未消退期间，应该

给予优质蛋白饮食，多食鱼、虾类食物，每天2g/kg为宜，不宜过多。

患儿服药期间应该给予高维生素、低脂、易消化饮食，例如：新鲜的蔬菜、水果等。服药期间可能引起骨质疏松，应该适当补充维生素D

以及钙剂。

3、休息：告知患儿及家长，注意劳逸结合，保证充分休息及睡眠。若患儿开始

进入学校学习，应该注意避免过度劳累等加重疾病。患儿水肿严重时

应该卧床休息，并且在床上多翻身活动，防治压疮及血栓形成等。

4、用药护理：告知患儿家长服用强的松等激素类药物，应该严格遵照医嘱服用，不得擅自停用或是减量服用，应该在医生的知道下循序渐进的进行

减量。告知家长，患儿服用激素类药物可能会引起自我形象的紊乱，比如向心性肥胖，毛发增多，油脂分泌过多等，家长应该和患儿做

好沟通，不能因为药物副作用而随意停药或是减量。此外还会引起

骨质疏松，应该在补充钙剂和维生素D的同时，注意保护患儿安

全，避免撞击、跌倒等外伤。

5、心理护理：注意患儿心理护理，家长应该多注意与患儿沟通，不应该完全隔

绝患儿与同伴的交流和沟通，可以和其他缓解良好的病儿相互沟

通，建立信心，消除焦虑。

6、自我监测：服用强的松期间，应该要注意观察患儿胃肠道反应，给予易消化

饮食。注意观察患儿尿液的色质量，服用激素类药物期间可能会

发生出血性膀胱炎，应该嘱患者多饮水，减轻症状。尿液排在固

定的容器内，并且观察尿液颜色，若为茶色，酱油色，洗肉水样

等，应该及时告知医生，或随访复诊。教会患者家长使用尿蛋白

试纸，定时检测尿蛋白的变化情况。

7、定期随访：即使患儿病情稳定后仍需定期门诊随访，以便医生实时跟踪了解

患儿病情。