PBL教案

第一篇：PBL教案

PBL教案

赵×，男性，46岁，重庆万州人。

主诉：头晕、头痛12年，气短、胸闷、浮肿半年。

现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。半年来患者还间断出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。

既往史及家族史：未做过系统检查。吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。

体格检查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大（主动脉瓣关闭不全），心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。

辅助检查空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞2.87×1012/L，血红蛋白89g/L，白细胞13.000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD 62mm EF 38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。问题1根据以上资料，该患者的初步临床诊断是什么？

糖尿病，肾性高血压病(晚期)导致左心室肥大发展至左心衰竭继而导致右心衰，最后发展为全心衰

高血压导致肾功能不全 问题2 主要诊断的具体依据？ 诊断依据：

糖尿病：辅助检查空腹血糖12.6mmol/L 高血压：在当地医院测血压为180/96mmHg（正常：140/90），间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降，心悸

左心室肥大：心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。心电图证据，左室后壁厚度12.5mm（9-12mm），左室内径LVD：62mm（45-50mm），射血分数EF：38%（50-70%）左心衰：左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，时有夜间憋醒。右心衰：颜面口唇发绀，颈静脉怒张，腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。

肾功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值（44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l）、红细胞287×1012/L（男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生儿6.0~7.0x1012/L），血红蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生儿170~200)，白细胞13.000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系统感染，尿比重1.009（偏低）

问题3 根据以上主要临床诊断，需要那些疾病相鉴别？需要那些辅助检查或增加进一步追问病史获取信息以帮助鉴别？ 鉴别诊断：

1、主动脉缩窄

主动脉狭窄多表现为上肢高血压，下肢低血压，该患者上下肢血压均偏高，且下肢血压高于上肢血压，可排除主动脉缩窄，另加辅助检查CT和MRI可明确诊断。

2、慢性肾脏疾病

早期均有明显肾脏病变的临床表现，在病程中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。

3、嗜铬细胞瘤

典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。4.问题4 如何从病理生理角度解释患者存在的各项体征？患者心脏体征是否与超声检查报告相符合？ ？

问题5 如何解释患者的心电图变化？ 多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。

心衰患者出现心律失常，窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，出现多发性室早；高血压导致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波为主的胸前多导联上，T波低平倒置或双向，ST-T改变多为继发性改变，ST段下移0.1mv说明心内膜有缺血症状 问题6为进一步评估患者病情，需要进一步检查的项目是什么？

糖尿病的确诊过程除了空腹血糖的测定外，另外糖耐量的测定也是必不可少的；

问题7目前患者存在的主要问题是那些？如何解决这些问题？ 主要问题：

1、高血压

2、糖尿病

3、心衰

4、肾衰

首先考虑药物控制，降压药，降糖药，治疗心衰和肾衰的药； 再次注意在生活饮食上的控制调理

另外针对肾衰的治疗中要进行抗感染治疗，可以使用一定量抗生素治疗 问题8患者高血压药物治疗的用药需要注意些那些方面？

1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻断剂，宜用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制剂等

2、患者高血压合并有糖尿病，不宜用噻嗪类利尿药

3、患者高血压合并有肾衰，不宜用胍乙啶，宜选用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 综上，该患者治疗高血压的要应注意避免使用β-R阻断剂、噻嗪类、胍乙啶这几类降压药，可以使用硝苯地平、ACE抑制剂、卡托普利、甲基多巴这几类降压药。

第二篇：PBL教案

全科医生培训PBL教案

问题名称： COPD稳定期管理 课程类别： 理论、演示 教学对象： 基层全科医师 教师姓名：

医院

日期： 2015 年 12月 25 日

问题、案例编写者： 编写者姓名 ： 科室名称： 呼吸内科 E-mail: @ 联系电话：

PBL教学步骤

1、编写教学大纲

2、写编病例

3、编写教师指南

4、具体实施

5、教学效果评价

PBL课程教学过程

一、课前准备

课前将病例及问题发给学生，让学生查阅资料，预习相关的知识点，自学总结，准备小组讨论提纲，围绕病例所提出的问题。）

二、PBL教学

首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。

三、总结归纳

教师做，并强调重点和难点。此外，课堂讨论前，教师应随机地检查学生的预习笔记，了解学生的主动学习情况。课后，教师根据学生讨论中的表现，实事求是、客观地做出评定。

导 学

PBL培训 实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 导师

1．PBL介绍 2．PBL目的和要求 3．学习方法 4．考评方式 ……

分 组

1．分组目的和方法 2．分组，选小组长

3．相互认识，自我介绍，联系方式 ……

PBL教学及分工

在PBL教学课中，围绕病例所提出的问题，首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。

指 导 I-1 实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 导师

现在知道什么？（事实）问题该怎么解决？（想法）1.COPD病情评估？

教学过程结构表

1.学生已知道慢性阻塞性肺疾病，即COPD概念, COPD分期。2.肺功能是临床诊断COPD的金标准。

2.COPD稳定期治疗目标是什么？ 3.具体管理措施有那些？

还要知道什么？（学习目标或议题）

1.健康教育在COPD稳定期管理中的重要性。2.支气管扩张剂的分类及选择。3.ICS在COPD中的应用。

如何知道？（行动计划）1.上网找资料。

2.到图书馆查阅有关的书籍。3.搜集报刊杂志的资料。

案例介绍

案例

• 患者，男，65岁，COPD，长期重度吸烟史，反复咳嗽、胸闷10余年，每逢冬春季节易发作；近日咳嗽较轻微，时咳少许白色泡沫痰，日常活动受限，上一层楼时即感觉胸闷、气喘，夜间睡眠较差，饮食一般，二便正常。

总结及评价

实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 安徽医科大学第一附属医院会议室 导师 秦福兵

问题回顾及提高

1.上述病历包括哪些重要症状？

2.分析这些症状可能发生的病因和发病机制？ 3.可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？ 4.COPD稳定期管理需要做哪些具体工作？

稳定期的治疗

一、COPD 稳定期的定义指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

二、COPD 稳定期的治疗目的 1.减轻症状，避免疾病反复加重,阻止病情发展。2 ．减缓和阻止肺功能下降3 ．改善活动能力，提高生活质量4.降低病死率

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法1.控制职业性或环境污染：粉尘烟雾有害气体2.教育与管理：3.药物治疗：4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗:

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——2.教育与管理①教育与督促患者戒烟②使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识③掌握一般和某些特殊的治疗方法④学会自我控制病情的技巧: 腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼⑤了解赴医院就诊的时机⑥社区医生定期随访管理①教育与督促患者戒烟吸烟的影响：不吸烟正常人群：25-30 岁后，FEV1 下降25-30ml/ 年COPD 吸烟者：FEV1 下降150ml/ 年，60 岁时FEV1 为0.8L 50 岁时戒烟：FEV1 下降按不吸烟正常人群规律发展故强调早期戒烟戒烟方法：

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——3.药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂疫苗中医中药治疗④抗生素: 一般不用抗生素，必要时可预防性应用①支气管扩张剂的应用目的：松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流阻塞症状药物：抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体异丙托溴铵维持6-8 小时噻托溴铵维持24 小时β2 受体激动剂沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特罗、福莫特罗（长效）茶碱类药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选长期规则应用短期按需应用用法：轻度COPD ：按需使用β2 受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂，或两者合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。中、重度COPD ：在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验阳性者（FEV1 较吸药前>15 ％)可考虑加用糖皮质激素，如强的松20 －30mg/d，10 －14 天，症状改善则逐步减量并改用吸入激素治疗，如症状无缓解则立即停药，使用激素过程中，防止并发感染。②糖皮质激素治疗（治疗效果目前不清）COPD 稳定期：糖皮质激素治疗，仅10 ％左右患者获FEV1 改善。适应征：具有症状且治疗后肺功能有改善者方法：临床上可进行6周-3 个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗不推荐长期口服糖皮质激素治疗COPD 急性加重期：考虑可能合并哮喘或对β2 受体激动剂有肯定效果时可应用口服或静点激素，但避免长期应用。③其它药物祛痰药: 粘液溶解剂痰液调节剂抗氧化剂: N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率免疫调节剂: 作用尚未得到确证，不推荐作常规使用疫苗: 流感疫苗(每年给予1次或2次)肺炎球菌疫苗中医中药治疗:

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——4.氧疗(指长期家庭氧疗）效果：改善COPD 伴有慢性呼衰患者的生存率。氧疗指征: ①PaO2 ＜55mmHg 或SaO2≤88%, 有或没有高碳酸血症。②PaO255-70mmHg 或SaO2≤89%, 并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积＞55%)方法：鼻导管吸氧,1-2L/min, ＞15h/d,(包括睡眠时间)目的: 使PaO2≥60mmHg 和或SaO2 ≥90%(海平面静息状态下)

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——5.康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，用力呼气促进排痰，缩唇呼吸肌肉锻炼：全身运动（步行，登楼梯，踏车等）呼吸肌训练（腹式呼吸）营养支持：体重达标避免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多心理治疗：解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——6.外科治疗①肺大疱切除术：②肺减容术：③肺移植术:

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法1.控制职业性或环境污染：粉尘烟雾有害气体2.教育与管理：3.药物治疗：4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗:

四、COPD 的预防 1.避免吸烟及戒烟2.避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入3.预防呼吸道感染4.对慢支患者进行肺通气功能的监测（FEV1、FEV1/FVC、FEV1 占预计值的％）5.提高COPD 患者的生活水平，避免环境污染6.加强卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯7.加强营养

成果报告及评价

1．报告形式： 大组集中汇报学习成果 2．方式与要求：

小组各成员在个人总结的基础上集体归纳、总结学习成果；

小组每个成员完成一份学习成果PPT课件，组内演示课件，评出最好课件，作为大组汇报课件；

集体修改课件；推选成果汇报人；准备资料大组汇报。3．评价体系

汇报时间8—10分钟；

汇报内容重点突出，令自己感到拥有原创性；

课件美观大方；

汇报人语言表达流畅；

全组同学准备回答其他组同学提问。

具体评价见自我评价表

PBL过程中，最大的收获是学习了PBL教学方式，得最困难的部分是教案的设计，感到最有兴趣的部分是病历提问，若下一次再有进行PBL的机会，本人会多穿插些图片及病历，增加讨论时间？ 小组评价：

小组全体成员对某一成员进行评价，从所提的议题具有创意；所提的议题可诱发组员的讨论；耐心聆听组员的发言；发言时能条理的陈述；所提供的数据有依据；参与且有贡献等方面进行评价。具体评价见小组评价表。教师评价 ：

指导老师对小组的每一成员从提出、分析、解决问题能力；发展高层次的思维能力及表达能力；队合作精神，包括赏识和包容学习同伴组织利用时间的技巧；获取和评价信息的能力；传播信息的技能；计算机运用能力；提供学习成果并成为自主学习者等诸多方面进行客观评价。具体评价见教师评价表。自我评价：

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志.2007，30（1）：8—17.[2] 杜昌宏.六字诀—“老慢支”的克星[J].养生月刊，2005，26（6）500-501.[3] 汤兵祥，盖飞月，陈清云，等.血氧饱和度监测对COPD夜间低氧血症的诊断价值[J].l[4] 临床荟

萃，200

1，16

（20）：

919-920.高峰，中国中医科学院望京医院.百度文库.[5] 护理心理学第3版，人民卫生出版社，222.[6].2015 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略（更新版）

第三篇：PBL教案

PBL教案（教师版）

案例名称： 案例编写者：所属系部： 授课对象： 2013编写时间： 2016.1 审核时间： 学时数： 突发下腹痛的小李

施素华

皖南医学院弋矶山医院妇产科

级临床卓越班

学时

皖南医学院弋矶山医院

教案摘要:

本教案是宫外孕的常见案例。小李突发下腹痛，伴肛门坠胀，到医院急诊就诊，后经过一系列化验，B超检查及病情观察，最后明确诊断，先经保守治疗，最终选择腹腔镜手术，痊愈出院。本案例设计针对妇产常见急诊病案——宫外孕展开，促使学生将妇产科知识贯通，学习妇产科急腹症的临床特征与鉴别诊断，进而引申到宫外孕鉴别诊断，最后以宫外孕的病情演变与可能后果、宫外孕的病因与临床表现特点，以及宫外孕的辅助检查手段、宫外孕的治疗原则揭开谜底，结束整个推演过程。第一幕提到小李在上班时突发右下腹痛伴肛门坠胀引导学生学习女性急腹症的鉴别诊断；第二幕提到小李有停经后阴道流血病史，引导学生讨论腹痛伴有阴道流血的鉴别诊断；第三幕提到小李选择了宫外孕药物保守治疗，在治疗过程中腹痛加剧，伴恶心呕吐，并晕厥。引导学生讨论宫外孕保守治疗的指征及疗效观察，以及宫外孕病情演变；第四幕提到小李急诊手术后很快恢复，回顾并讨论宫外孕的手术治疗方案的选择，并分析宫外孕的病因。另外，在人物、病情演变与诊治经过的描述中，有意体现流行病学、社会心理学与良好的医患关系等概念。充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。

关键词：

宫外孕（extrauterine pregnancy）异位妊娠（ectopic pregnancy）输卵管妊娠（tubal pregnancy）输卵管妊娠流产（tubal abortion）输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)学习目标：

1、下腹痛的鉴别诊断。

2、宫外孕的定义，临床表现。

3、宫外孕的结局。

4、宫外孕的鉴别诊断。

5、宫外孕的辅助检查方法。

6、宫外孕的治疗原则。

7、宫外孕的病因

时间分配:（设计学时5学时）

第一阶段： 1学时 年 月 日

病案情景1 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟 病案情景2 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟

（课外查阅资料、精读与整理）第二阶段： 2学时 年 月 日1学时 提问、应答、讨论 建议： 50分钟

病案情景3 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟 病案情景4 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟

（课外查阅资料、精读与整理）第三阶段：1学时

提问、应答、讨论 建议： 50分钟

第四阶段： 1学时

学生讨论总结； 建议25分钟

教师回馈总结； 建议：25分钟

案例第一幕：

23岁的小李，是一位刚刚毕业的大学生，现在在市工商银行上班，正处于试用期。她比较文静，性格偏内向。因为刚刚走上工作岗位，与单位同事还不是很熟悉。半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自觉能忍受，早上仍然坚持到单位去上班，下午的时候感到腹痛比较厉害，脸色发白，伴有肛门坠胀，心里发慌，恶心想吐等症状，同事慌忙把小李送到就近的医院就诊。10小时，伴肛门坠胀感。未婚，有性生活史。

张医生热情的接待了她们，简单的询问了小李发病前后的情况，包括有没有喝酒、受伤等情况，还有胃溃疡、肠炎、高血压、心脏病、结核等传染病史，小李一一作了否定的回答。并询问了小李的月经史及婚育史。小李未婚，开始否认了停经史及性生活史。张大夫在回避小李同事后再次询问小李病史，发现小李末次月经比以往推迟了7天，并且这次月经量偏少，一直未干净，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，当时还在上学，偷偷盲着家人去了小诊所做的人流。

教学要点：

23岁的小李，突发右下腹痛10小时，伴肛门坠胀感，脸色发白，心里发慌，恶心想吐急诊就诊。有性生活史，半年前人流一次。

建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟。

提示性问题：

1、年轻女性突发右下腹痛，可考虑哪些疾病？

2、这些疾病都有哪些典型的临床特点？

3、患者自认为的末次月经是正常月经吗？停经后的阴道流血伴

腹痛病史对疾病的诊断有帮助吗？

4、腹痛、停经后阴道流血最常见于何种疾病？还要考虑哪些疾病？

5、对于年轻女性询问妇科病史采集要注意哪些方面？

6、妇科专科检查要注意哪些事项？针对这个病人重点关注哪些方面？

教师参考资料

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

案例第二幕：

张医生仔细给小李做了身体检查，量了体温37度，脉搏90次/分，血压105/70mmHg,按压腹部感觉倒是平坦柔软，但按下右侧下腹部有明显痛的感觉，医生放手后的一瞬间她痛的更明显。叩击腹部，移动性浊音不明显。张医生给小李外阴消毒后做了妇科专科检查：外阴是已婚式，阴道是通畅，后穹窿不饱满，见到少许暗红色血来自宫腔，宫颈轻度糜烂，张医生手指上抬宫颈时，小李觉得腹痛难忍，宫体是前位，体积饱满，按压宫体时，有轻微疼痛感，按压左侧附件区，没有扪及包块及压痛，按压右侧附件区，感觉右侧附件区明显增厚感，按压右侧附件区，小李感觉腹痛明显，并拒按。

张医生立即给小李做了相关检查，很快检查结果出来了：血常规： RBC：4.04*10^12/L； WBC： 10.3*10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠实验阳性；急诊B超提示：泌尿系统未见异常；子宫前位，大小正常，宫内膜厚9mm,右侧附件区见34x28mm实液混合性包块，周围血流信号明显，子宫直肠陷凹见液性暗区最深36mm。接着张医生在常规消毒给小李做了后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血2ml。张医生建议小李立即住院治疗。

教学要点：就诊发现小李除了右下腹腹痛，还有宫颈举痛，右侧附件区疼痛拒按。急查血发现轻度贫血，尿妊娠实验阳性，B超提示右附件区包块，盆腔有积液，后穹窿穿刺抽出不凝血。

建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟

提示性问题：

1、宫颈举痛代表什么意义？

2、目前考虑何种疾病可能性大？

3、宫外孕的典型症状有哪些？

4、宫外孕的典型体征有哪些？

5、宫外孕的常用辅助诊断检查有哪些？

6、该病人住院后还需完善哪些检查？

教师参考资料

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

案例第三幕：

小李办理住院手术后，急查血型为“O”型RH阳性，立即给予备血400ml，并进一步完善了相关检查，血凝常规正常范围内，心电图检查无异常，肝肾功能检查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。医生告诉小李，目前诊断宫外孕。在治疗方面可考虑药物保守治疗或者腹腔镜手术。因为考虑到小李未婚未育，在生命体征平稳的情况下，可以尝试药物保守治疗，但药物治疗存在治疗效果不理想，甚至治疗过程中宫外孕破裂大出血而需要急诊手术可能。小李比较焦虑担心，因为还未结婚，不想手术治疗，但又担心药物治疗效果不理想，她要求等第二天家里人来后再商量决定治疗方案。医生就先给她抗生素预防感染，补液支持对症处理，并嘱咐她暂时禁食禁水，如果出现腹痛加剧需及时和医生反映，不排除随时急诊手术可能，并签署了病情医患沟通书。

第二天小李感觉腹痛症状有所缓解，家里来人商量后最后还是决定先药物保守治疗试试看。医生给予MTX药物杀胚治疗，MTX0.4mg/kgx5天。在药物治疗的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛剧烈，并伴整个下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛门坠胀明显，心电监护示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。急诊床边B超提示盆腹腔中等量积液，右侧附件区包块50x56mm。医生告诉小李，目前考虑出现宫外孕破裂，建议立即急诊手术治疗，并立即给予术前准备。

教学要点：

入院后影像学及实验室检查提示宫外孕，在药物保守治疗过程中，病情突发变化加重，腹痛加剧，腹腔内出血增多。

建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类10分钟。

提示性问题：

1、宫外孕的治疗方法有哪些？

2、宫外孕的期待治疗的适应症有哪些？如何观察期待治疗的治疗经过？

3、宫外孕的药物治疗适应症禁忌症有哪些？可以选择哪些药物治疗？具体方案如何？

4、宫外孕药物治疗过程中如何判定治疗效果？在药物治疗过程中有注意哪些事项？

5、如何与于宫外孕的病人沟通治疗方案的选择？重点要交代哪些事项？

6、哪些宫外孕的病人需要手术治疗？

教师参考资料

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

案例第四幕：

在开放静脉通道，扩容，备血的情况下，小李被送入急诊手术室进行急诊腹腔镜手术，全麻后，腹腔镜探查见盆腹腔有游离积血及积血块共约1200ml,子宫前位，正常大小，左侧附件外观无异常，右侧输卵管壶腹部有一0.2cm小破裂口，有活动性出血。因小李年轻未婚未育，术前家人要求尽量保留输卵管，遂行右侧输卵管切开取胚术，见绒毛组织。术毕予右侧输卵管系膜注射MTX20mg,术中输血600ml,术后小李安返病房，经预防感染治疗，术后第三天复查β-HCG: 400IU/L。小李康复出院。在出院后每周定期复查β-HCG，于术后第4周降至正常。

教学要点：

小李在保守治疗过程中突然腹痛加剧，并出现休克表现，经经急症腹腔镜手术，证实宫外孕破裂诊断，并给予宫外孕保守性手术治疗。建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟

提示性问题：

1、宫外孕的手术治疗方案有哪些？保守性手术适用于哪些病人？

2、宫外的保守性手术有哪些？

3、何为持续性宫外孕？哪些措施可降低其发生？

4、宫外孕的病因有哪些？

5、宫外孕的病理结局有哪些? 教师参考资料

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

课程评价与总结：

通过对“突发下腹的小李”病例的分析学习和总结，引导学生对年轻女性下腹痛的能做出相应的鉴别诊断，使学生掌握宫外孕的临床表现，熟练掌握宫外孕的诊断要点及鉴别诊断，并了解宫外孕的治疗原则，对宫外孕的病理结局和病因有一定的了解。在人物、病情演变与诊治经过的描述中，使学生对社会心理学与良好的医患关系等有一定概念。病例编排每一幕既独立成篇，突出重点主体，又符合临床病理生理和病情转归规律，峰回路转，引人入胜，意在能充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。

教师指南：1、2、3、4、5、6、7、宫外孕的定义。宫外孕的病因。宫外孕的病理。宫外孕的临床表现。宫外孕的诊断。宫外孕的鉴别诊断。宫外孕的治疗。

参考文献：

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

第四篇：PBL教案教师版

教师版

同济大学医学院

问题导向学习课程

泌尿系统

咽痛引发的血尿

代码：PBL-作者：王菱

来源：医学院临床医学肾内科 对象：临床医学专业四年级学生

初版：2013年7月29日

※ 本教案版权属同济大学医学院所有，非经本学院书面同意，不

得以任何形式刊登、转载、节录本教案之全部或局部任一章节。

教案摘要

一位23岁年轻女性在受凉后出现咽痛伴发热，继而出现无痛性全程肉眼血尿，经抗感染治疗后症状好转，但尿检发现持续性蛋白尿。收入院后进一步检查，排除继发性肾脏病可能，肾穿刺活检明确IgA肾病，伴有细胞性新月体形成，给予甲强龙冲击治疗后改为强的松口服，出院后随访尿蛋白转阴。

【关键词】咽痛；血尿；蛋白尿；IgA肾病；新月体；

教学目标：

1、血尿及蛋白尿的鉴别诊断思路

2、IgA肾病的典型临床表现

3、IgA肾病的病理特征

4、IgA肾病的鉴别诊断

5、IgA肾病的治疗及预后

第一幕

嘉嘉，女，23岁，某大学在读研究生。正值风华正茂的她一向身体素质不错，从未因大病小病进过医院。但在某天，因受凉后出现咽痛伴发热，最高体温38.9℃，至发热门诊就诊查咽红，扁桃体II度肿大，给予口服抗生素抗感染治疗。起初嘉嘉也认为是普通的小毛病，但接着的24小时之内，嘉嘉突然解出了一次无痛的全程肉眼血尿，着实吓了嘉嘉一跳，转至肾内科门诊就诊，查尿常规示尿蛋白增加（2+），合并镜下血尿。虽然连续三天的抗生素治疗后，体温渐恢复正常，肉眼血尿未再发作，但嘉嘉晨起洗脸时，发现自己眼睑出现了浮肿，再次肾内科就诊查尿常规显示尿蛋白3+，医师建议嘉嘉住院检查。

1、血常规检查发现： 项目 白细胞 红细胞 血红蛋白 血小板 中性粒细胞% 淋巴细胞%

2、尿常规检查发现： 项目 蛋白质 红细胞 白细胞 透明管型

3、尿相差显微镜 项目 红细胞形态 抗生素治疗前 混合性

抗生素治疗后 小红细胞性

正常范围 阴性 抗生素治疗前 2+ ↑ 75-80/HPF↑ 5-6/HPF↑-

抗生素治疗后 3+ ↑ 10-12/HPF↑ 1-2/HPF 1-2/HPF ↑

正常范围 阴性 0-3/HPF 0-5/HPF 0-1/HPF

抗生素治疗前 11.51×109/L ↑ 4.67×1012/L 131g/L 137×109/L 80.2% ↑ 14.2% ↓

抗生素治疗后 5.2×109/L 4.3×1012/L 124 g/L 232×109/L 61.1% 28.4%

正常范围 3.69~9.16×109/L 3.68~5.1×1012/L 113-151 g/L 101~320×109/L 50~70% 20~40%

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、患者为23岁年轻女性；

2、以咽痛、发热、扁桃体肿大等上呼吸道感染症状起病；

3、上呼吸道感染后24小时之内出现突发性肉眼血尿，肉眼血尿消失后仍有镜下血尿，且血尿为变形红细胞，提示肾小球源性血尿，亦可见混合性血尿

4、感染症状好转后，蛋白尿仍持续性存在，并出现轻度水肿

二、教学目标

1、IgA肾病的典型起病特点

2、IgA肾病的相关临床表现

3、IgA肾病的典型尿沉渣检查

三、提示用问题

1、出现肉眼血尿有哪些可能？

2、常见的与上呼吸道感染相关的肾脏病有哪些？推测嘉嘉所患为哪种疾病？

3、原发性肾小球疾病的临床表现可有哪些？

4、肾脏疾病常见的综合征有哪些？

5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？

6、什么是肾性水肿？

7、常见的尿管型有哪些？

四、参考资料

1、血尿的原因可有：（1）泌尿系统疾病

1）感染：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。

2）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。

3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。

5）遗传性疾病：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，尿路各种畸形

6）血管性疾病：肾动静脉血栓形成及栓塞、肾动静脉畸形、胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。7）原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎，局灶节段性肾小球硬化等

8）继发性肾小球疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎等（2）全身性疾病

1）出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。

2）感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。

3）心血管疾病：充血性心力衰竭、恶性高血压等。4）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变。

5）物理化学因素：如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。

（3）邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎或子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。

2、与上呼吸道感染相关的肾脏病有：

（1）急性肾小球肾炎：多见于儿童，男性多于女性，常因Beta-溶血性链球菌感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）等，通常于前驱感染1~3周（平均10天左右）起病，多发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，有自愈倾向，于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常。

（2）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分患者有前驱感染，亦可出现急性肾炎综合征，血清C3一般正常，病情无自愈倾向。且IgA肾病患者替伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，可反复发作，部分患者血清IgA升高。（3）各种病原体感染后肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3-5天发病，病毒感染后肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

（4）系统性疾病肾脏受累：如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，可继发于前驱感染，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。

3、原发性肾小球疾病的临床表现可有： 蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损伤

4、肾脏疾病常见的综合征有：

（1）肾病综合征：大量蛋白尿（>3.5g/d），低白蛋白血症（<30g/l），水肿、高脂血症。（2）肾炎综合征：以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征，按病程及肾功能改变可分为急性（急性起病，病程不足一年者）、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。（3）无症状性尿异常：包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）

（4）急性肾衰竭（ARF）和急进性肾衰竭综合征（RPRF）

GFR下降是几天（ARF）还是几周（RPRF）。急性肾小管坏死是ARF常见原因，新月体肾炎是RPRF的重要原因

（5）慢性肾衰竭综合征：任何原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害

5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？

变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。

肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜断裂，红细胞通过裂缝时受挤压受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和PH作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂。

6、什么是肾性水肿？

肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：（1）肾病性水肿：由于长期、大量蛋白尿致血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，进一步加重水钠潴留、加重水肿。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始

（2）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降、导致水钠潴留。通常血容量是扩张，肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细胞血管通透性增加等因素使水肿持续和加重。肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始

7、常见的尿管型有哪些？（1）透明管型：主要由TH蛋白、白蛋白、氯化钠构成。为较规则的两端钝圆的圆柱形，无色透明。健康人剧烈运动后以及高烧、心衰者可见少量增加。

（2）颗粒管型：肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于TH蛋白上而成，少量细颗粒管型可见于无肾脏病者尿中，特别是运动，发热或脱水时

（3）细胞管型：细胞成分超过总面积1/3：1）肾小管上皮细胞管型；2）红细胞管型；3）白细胞管型；4）混合管型

（4）蜡样管型：多提示有严重肾小管变性坏死，预后不良，如肾衰竭、肾小球肾炎晚期、肾淀粉样变性

（5）脂肪管型：少见，可出现于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作

（6）宽管型：常出现于慢性肾衰竭少尿期，示预后不佳，在急性肾衰多尿早期亦偶可出现，又称肾功能不全管型（7）细菌管型（8）结晶管型

第二幕

入院后进一步检查：

体温：36.7℃(腋温)

正常范围：36-37℃;呼吸：18次/分

正常范围：12~20次/分

脉搏：70次/分

正常范围：60~100次/分 血压：110/70mmHg

正常范围：<140/90mmHg

1、肝功能 项目

总蛋白（TP）白蛋白（A）球蛋白（G）谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）

2、肾功能 项目

血尿素氮（BUN）血肌酐（SCr）血尿酸（UA）

3、凝血功能指标正常

4、体液免疫：血IgG、IgA、IgM、IgE、补体C3、C4、抗“O”均正常

自身抗体谱（ANA、dsDNA、ANCA等）均阴性

5、乙肝标志物正常 6、24小时尿蛋白定量：1.105g(正常值<0.14g)

7、尿蛋白电泳：球型蛋白17.8%，白蛋白82.2%，管型蛋白 0

8、心电图正常。

9、泌尿系B超未见明显异常。

数值 3.3mmol/L 59.2umol/L 225.2umol/L

正常范围 2.76-8.07mmol/L 45-84umol/L 155-357umol/L

数值 69g/L 42g/L 27g/L 6.2U/L 13.6U/L

正常范围 64-83g/L 34-48g/L 20-30g/L <45U/L <32U/L

一、本幕信息：

1、患者尿蛋白定量>1g/d，且以肾小球性蛋白增多为特征。无高血压，无肾功能损伤。

2、患者无肝功能异常致浮肿

3、患者无凝血功能障碍致血尿

4、患者无自身抗体的表达，提示不支持结缔组织病

5、患者血清IgA及C3正常

6、患者乙肝标志物阴性，不支持乙肝病毒相关性肾炎

7、泌尿系统影像学检查正常，提示不支持梗阻性肾病或泌尿系肿瘤等

二、教学目标

1、蛋白尿的原因鉴别

2、IgA肾病不同临床表现的发生率

3、IgA肾病的鉴别诊断

三、提示用问题

1、何谓生理性蛋白尿？嘉嘉的蛋白尿是生理性蛋白尿嘛？

2、何谓体位性蛋白尿？

3、病理性蛋白尿主要有哪些类型？嘉嘉的蛋白尿最可能是其中哪种类型呢？

4、推测嘉嘉的肾脏病为哪个类型？依据是什么？

5、像嘉嘉这样的无症状性血尿或蛋白尿在IgA肾病中发生率高嘛，这一点能支持嘉嘉可能是IgA肾病嘛？

6、急性肾炎综合征、肾病综合征在IgA肾病中能出现嘛？

7、嘉嘉并没出现肾功能异常，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病患者中急性肾衰竭常见嘛？

8、嘉嘉没有高血压，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病早期高血压常见嘛？

9、IgA肾病是终末期肾脏病常见病因嘛？

10、IgA肾病需和哪些肾脏病相鉴别？

四、参考资料

1、生理性蛋白尿：无器质性病变，因剧烈运动、发热、紧张等应激状态所致的一过性蛋白尿，又称功能性蛋白尿，多见于青少年，尿蛋白定性多不超过（+），定量检查多为轻度。

2、体位性蛋白尿：指出现于直立尤其脊柱前突体位，而卧消失的轻、中度蛋白尿。多见于瘦高体型的青少年，可能与直立时肾移位及前突的脊柱压近肾静脉致肾於血和淋巴回流受阻有关。

3、病理性蛋白尿： 1）肾小球性蛋白尿 2）肾小管性蛋白尿 3）混合性蛋白尿

4）组织性蛋白尿：由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，一般仅为轻度蛋白尿，肾病变很少仅表现为单纯性组织蛋白尿。

5）溢出性蛋白尿：因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白，超过肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。血红蛋白尿及肌红蛋白尿即属此类，另一类较常见的为凝-溶蛋白尿（尿本周氏蛋白，多见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症和肾淀粉样变性等）。

4、IgA肾病(IgA nephropathy)指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，亚太地区(中国、日本、东南亚和澳大利亚等)、欧洲、北美洲该病分别占原发性肾小球疾病的40％～50％、20％、8％～12％；是我国最常见的肾小球疾病，并成为终末期肾脏病(EsRD)重要的病因之一。

典型病例呈伴或不伴轻度蛋白尿的无症状血尿，无水肿、高血压和肾功能减退，临床称之为无症状性血尿和／或蛋白尿(也称隐匿性肾炎)，约占IgA肾病发病时的60％～70％。

10％～15％患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度水肿等急性肾炎综合征 的表现。

国内报道IgA肾病呈现肾病综合征者较国外明显高，约为10％～20％。治疗反应及预后与病理改变程度有关。

少数IgA肾病患者(<5％)可合并急性肾衰竭(ARF)，部分患者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛，肾活检可显示广泛的红细胞管型和急性肾小管损伤，肾小球病变较轻，上述患者ARF常可恢复；部分呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管襻坏死者肾功能进行性恶化，则应积极治疗，并常需透析配合。

IgA。肾病早期高血压并不常见(<5％～10％)，随着病程延长高血压发生率增高，年龄超过40岁IgA肾病患者高血压发生率为30％～40％。部分IgA肾病患者可呈恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压的最常见的病因之一，并常可引起ARF。

5、鉴别诊断

(1)链球菌感染后急性肾小球肾炎

应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病相鉴别，前者潜伏期长，有自愈倾向；后者潜伏病情期短，病情反复，并结合实验室检查(如血IgA、C3、抗”O”)可与其鉴别

(2)薄基底膜肾病

常为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾脏免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。

(3)继发性IgA沉积为主的肾小球病

1）过敏性紫癜肾炎

肾脏病理及免疫病理与IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便等，可鉴别。

2）慢性酒精性肝硬化50％～90％的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但仅很少数患者有肾脏受累的临床表现。与IgA肾病鉴别主要依据肝硬化存在。

第三幕

进一步行B超引导下肾穿刺活检术。术后B超下显示右肾下极穿刺处包膜下可见新形低回声区，大小14x9mm。嘉嘉术后未解过肉眼血尿，术后多次尿常规示镜下血尿较前无明显加重。

1、肾脏病理结果：IgA肾病

【光镜】：全片共约见30个肾小球，其中约1个肾小球有节段硬化，1个肾小球有细胞性新月体形成，其余部分肾小球表现为系膜区基质和细胞节段性轻度增生。毛细血管壁未见明显增厚，毛细血管腔开放良好。Masson染色中见嗜复红物沉积于系膜区。肾小管上皮细胞变性坏死不明显，未见明显小管萎缩或扩张，少量小管管腔中见蛋白管型，间质未见明显炎细胞浸润，亦未见明显间质纤维化，小动脉未见明显坏死或动脉炎等。

【荧光显微镜】：IgA(++++)，IgG(-), IgM(+)，C3(++),C1q(-), C4(-), Fg(-), 团块状以系膜区沉积为主。

【电镜】：系膜区少量电子致密物沉积，系膜区无增宽，未见系膜细胞增生或基质增多，未见纤维丝等异常物质沉积。基底膜无增厚或明显变薄，上皮下或内皮下未见明显电子致密物沉积，内皮下疏松层无增宽，足突广泛融合。较多微绒毛形成。

一、本幕信息：

1、患者肾穿刺活检术后出现肾脏包膜下血肿

2、肾脏病理光镜提示系膜区基质和细胞增生，穿刺共30个肾小球，其中约1个肾小球有节段硬化，1个肾小球有细胞性新月体形成

3、免疫荧光以IgA为主，少量IgM及C3积沉，且以系膜区沉积为主，呈团块状。电镜亦发现系膜区电子致密物沉积。

二、教学目标

1、肾穿刺活检适应症

2、肾穿刺活检禁忌症

3、肾穿刺活检并发症

4、了解肾穿刺操作过程，以及穿刺前准备

5、IgA肾病病理表现

三、提示用问题

1、嘉嘉有指征做肾穿刺活检嘛？

2、嘉嘉有没有肾穿刺活检的禁忌征？

3、嘉嘉肾穿术后出现肾脏包膜下血肿，是肾穿刺常见的并发症嘛？

4、出现血肿后接下来该怎么处理呢？

5、肾穿刺术后可能出现发热嘛？

6、肾穿刺活检是小手术，不会出现危及生命的情况的，这种说法对嘛？

7、假设嘉嘉凝血功能指标有异常，是不是就不能再做肾穿刺了？

8、假设嘉嘉出现短时间内肾功能恶化，是不是就不能做肾穿刺了？

9、假设嘉嘉发现肾功能不全有几年时间了，是不是就不能做肾穿刺了？

10、假设嘉嘉泌尿系B超显示她只有右侧一个肾脏，还能做肾穿刺嘛？

11、假设嘉嘉泌尿系影像学提示两侧肾脏都已经缩小了，还能做肾穿刺嘛？

12、肾穿刺术后需要注意观察哪些症状、体征及实验室指标？

四、参考资料

1、肾穿刺活检适应征：

为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。

⑴各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾病综合征，全身疾病引起的肾脏病如系统性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎等。

⑵原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血压。

⑶急性肾小管及间质性病变。不典型的慢性肾盂肾炎，特别是与慢性肾炎鉴别有困难时，需要做肾活检，以明确诊断。

⑷原因不明的急性肾功能衰竭，在诊断和治疗上有困难时，或慢性肾脏病的原因不明，病情突然加重者，做肾活检可从帮助明确诊断和指导治疗。

⑸肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥反应或者药物如环孢素A毒性反应，指导调整治疗。

⑹连续穿刺可以帮助了解肾脏疾病的发展过程，观察药物治疗的反应和估计病人的预后。肾穿刺活检有利于明确诊断、指导治疗、判断预后，探讨临床分型与病理分型的关系，也是提高肾脏病临床与科研水平的重要手段之一。

2、肾穿刺活检禁忌征： ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。

⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。

3、肾穿刺前准备

⑴向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。

⑵化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。如有出血倾向应先给予纠正。

⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。

⑷查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。

⑸术前排空膀胱。肾活检通常分三类：⑴经皮肤穿刺肾活检术，是目前临床上被广泛认可和应用的肾活检方法；⑵外科手术直视开放肾活检；⑶经肾静脉穿刺肾活检术。

4、肾穿刺操作步骤

患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一直径10－15cm，长50－6－cm的枕头，将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物。将穿刺针垂直刺入达肾囊，观察肾脏上下级随呼吸移动情况，当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者摒气，立即快速将穿刺针刺入肾脏内2－3cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸。检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光。如无肾组织可重复以上步骤。一般2－3次为宜。

术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间

5、肾穿刺活检并发症 ⑴血尿 镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后1－5天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于1－3天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。⑵肾周血肿

肾周血肿的发生率约60－90%，一般较小，无临床症状，多在1－2周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。⑶腰痛

发生率约17－60%，多于一周内消失。⑷动静脉瘘

发生率15－19%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在3－30个月自行愈合，严重者及时手术。⑸损伤其他脏器

多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。⑹感染

感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。⑺死亡

发生率为0－0.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。

6、肾脏标本的处理与制作

肾活检标本应分为三份，供光镜（LM）、荧光（IF）、和电镜（EM）检查。从活检标本的两端各取1 mm 的小块做EM 检查，从皮质端切取2 mm 的小块做IF 检查，剩下的做LM 的常规石蜡包埋。做LM 的组织应在有缓冲液的10 %的甲醛固定液固定，固定后可用石蜡或塑料包埋，制成超薄切片，厚度要求2μm～3 μm 常规进行苏木素-伊红（HE)染色，过碘酸-雪夫（PAS)染色，六安银（PASM)染色和Masson 三色染色。

做IF 检查的组织应进行冷冻处理，首先将组织块置入冰冻切片用的OCT 包埋液，再置入冰冻切片机冷室中。EM 检查的标本，最好用锋利的刮胡刀片（用酒精或二甲苯将油洗净）将组织切成1 mm 立方的小块，然后尽快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。

一般做LM 要求10 个以上肾小球，IF 要求5 个以上肾小球，EM 要求1 个肾小球即可

7、IgA肾病病理表现

IgA肾病病理变化多种多样，可涉及增生性‘肾小球肾炎几乎所有的病理类型，病变程 度可轻重不一，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。此外，可呈现轻微病变性肾小球。肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾 炎、新月体性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种 类型。

免疫荧光以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉 积，一般无C1q、C4沉积。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但强度较弱。

电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样，具有重要辅助诊断 价值。

第四幕

嘉嘉经过严格腰部制动6小时，绝对卧床24小时，术后避免便秘、剧烈咳嗽、避免剧烈活动、腰部用力等，给予血压心电监测，常规止血抗炎治疗后，48小时后复查肾脏B超恢复正常。后依据病理结果，给予甲基强的松龙120mg qd冲击治疗3天，再改为强的松25mg口服维持，并辅以护胃、补充维生素D钙剂治疗，后给予出院。出院1月后复查尿蛋白转阴。

一、本幕信息：

1、卧床休息后，肾脏血肿吸收

2、甲强龙冲击治疗

3、激素治疗后随访尿蛋白转阴

二、教学目标

1、IgA肾病的治疗原则

2、IgA肾病中激素的应用

3、IgA肾病的预后

三、提示用问题

1、嘉嘉因为扁桃体感染后出现血尿，是否应该摘除扁桃体呢？

2、嘉嘉蛋白尿超过1g/d，是否是需要激素治疗的指征呢？

3、嘉嘉的肾脏病理提示有细胞型新月体形成，是否提示急进性肾炎呢？

4、嘉嘉肾脏病理提示有细胞新月体形成，是否需要应用细胞毒类免疫抑制剂治疗呢？

5、嘉嘉没有肾功能不全，是否预示她预后较好呢？

6、嘉嘉是否该应用ACEI或ARB类药物治疗？

四、参考资料

IgA肾病是肾脏免疫病理相同，但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球病，其治疗则应根据不同的临床、病理综合给予合理治疗。

(1)单纯性血尿或(和)轻微蛋白尿

一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。对于扁桃体反复感染者应做手术摘除，可减少肉眼血尿发生，降低血IgA水平，部分患者可减少尿蛋白。但手术应在感染控制后和病情稳定情况下进行。此类患者一般预后较好，肾功能可望较长期地维持在正常范围。

(2)大量蛋白尿(>3.5g/d)或肾病综合征

肾功能正常、病理改变轻微者，单独给予糖皮质激素常可得到缓解、肾功能稳定。肾功能受损、病变活动者则需激素及细胞毒药物联合应用。如病理变化重者疗效较差。大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衰竭，预后较差。

(3)急进性肾小球肾炎

肾活检病理学检查显示以IgA沉积为主的新月体性。肾炎或伴毛细血管襻坏死，临床上常呈肾功能急剧恶化。该类患者应按急进性肾炎治疗，如病理显示主要为细胞性新月体者应予强化治疗(甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗等)，若患者已达到透析指征，应配合透析治疗。该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复。

(4)慢性肾小球肾炎

可参照一般慢性肾炎治疗原则，以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并高血压者(包括恶性高血压)，积极控制高血压对保护肾功能极为重要。尿蛋白>1g／d、肾功能正常者，可应用ACEI或ARB；尿蛋白>2g／d，轻度肾功能不全，病理显示活动性病变为主，可试用糖皮质激素或加细胞毒药物，以期延缓肾功能进展。但血肌酐>265肛m01／L(3mg／d1)、病理呈慢性病变时，应按慢性肾衰竭处理，一般不主张再积极应用糖皮质激素或加细胞毒药物、ACEI或ARB治疗。

近年的部分研究显示，富含长链ctr3多聚不饱和脂肪酸的鱼油，服用6个月～2年有 延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用，但尚待更多研究进一步验证。

国内外不少研究显示血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能与IgA肾病的进展与预后相关，认为ACE基因DD型是IgA肾病肾功能恶化和进展为慢性肾衰竭的重要危险因素。但目前存在某些争议

KDIGO指南： Recommendation ACE inhibitor or ARB for urinary protein excretion of >1 g/day;increase dose depending on blood pressure Suggestions

1、Proteinuria 1）ACE inhibitor or ARB if urinary protein excretion of 0.5 to 1.0 g/day;increase dose to the extent that adverse events are acceptable to achieve urinary protein excretion of <1 g/day 2）6-mo glucocorticoid therapy if urinary protein excretion of >1 g/day continues after 3 to 6 mo of proper supportive therapy(ACE inhibitor or ARB and blood-pressure control)and an eGFR of >50 ml/min/1.73 m2 3）Fish oil if urinary protein excretion of >1 g/day continues after 3 to 6 mo of proper supportive therapy

2、Blood pressure: target is <130/80 mm Hg if urinary protein excretion is <1 g/day but <125/75 mmHg if initial protein excretion is >1 g/day

3、Rapidly declining eGFR 1）Glucocorticoids and cyclophosphamide for crescentic IgA nephropathy(>50% glomeruli with crescents)with rapid deterioration in eGFR 2）Supportive care if kidney biopsy shows acute tubular injury and intratubular erythrocyte casts Treatments without proven benefit

1、Glucocorticoids with cyclophosphamide or azathioprine, unless crescentic IgA nephropathy with rapid deterioration in eGFR

2、Immunosuppressive therapy with an eGFR of <30 ml/min/1.73 m2, unless crescentic IgA nephropathy with rapid deterioration in eGFR

3、Mycophenolate mofetil

4、Antiplatelet agents

5、Tonsillectomy

第五篇：水肿PBL教案

水肿PBL教案

第一幕

小鲍是同济大学三年级的学生，废寝忘食，复习迎考，终于结束了最后一门课程的期终考试，一身轻松，值周末，与同学相约去了嘉年华痛痛快快玩了一天。没想晚上回家突然下了场大雨，小鲍没带伞，下了地铁打不到车，只能淋着雨一路小跑冲回了家。第二天下午开始感觉浑身没力气，有些怕冷，喉咙有些干痛，头胀，测了测体温，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里备用的克感敏和清开灵胶囊吃了。次日早上起床上厕所，发现解出来的小便颜色特别深，吓了一跳，赶紧跑去医院看病了。

在护士站测了体温，还是有38.9℃。

诊室里，轮到小鲍看病了，医生看了他一眼，说：“你的眼睛有点肿嘛，怎么不舒服了？”医生不说还没感觉，说了小鲍才感觉今天的确感觉眼皮有些胀胀的，脸也有些紧绷感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便颜色突然象浓茶叶水一样等等一股脑都和医生说了，医生给他测了一下血压，140/90mmHg，以前小鲍的血压可是都正常的，医生又按了按小鲍的两侧踝关节，居然一按一个小坑，“腿也有些肿”，医生一边说一边开始开具化验单。小鲍心里嘀咕了，怎么越看病越多了？

第二幕

小鲍拿着化验单去查了小便，验了血，等化验结果出来后，他又回到了诊室。化验单上写着：尿蛋白（++），红细胞镜检40-50/HP，白细胞镜检2-3/HP，隐血（+++）；血白细胞4.7X109／L，红细胞5.4x1012／L，血红蛋白136g/L，中性粒细胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；钾4.2mmol/L，钠142 mmol/L。

医生看了看，说：“你还发着热，这样吧，我先给你开些药，等感冒好了，热退了，过个一两天你再查个小便看看吧。这几天饮食吃得淡些，注意休息。”

没几天，小鲍的感冒就好了，小便也跟以前一样是淡黄色的了，只是小完便后马桶里总有一层泡沫。感觉自己的眼睑和脸也不紧绷了，他学着医生的样检查了一下自己的腿，也没有一压一个坑了，心里美滋滋的，想着病已经好了，偷个懒就不去医院了吧，暑假里还约了同学一起玩儿呢。

一周后，小鲍和同学打完乒乓，又去K歌，玩了一个通宵。清晨回家感觉头胀胀的，脖子也有些不舒服，到了家到头就睡，醒来已经下午三点了。睡醒后还是头胀，下意识地又去检查了一下自己的小腿，发现腿又肿了，似乎比感冒的时候还要重些，这下，小鲍沉不住气了，赶紧又跑去了医院。

巧的是接诊的还是前次看病的医生。小鲍把今天的情况说了一遍，医生斜了他一眼，说：“我让你热退了来复查的，你怎么没来？”小鲍被数落了一顿，灰溜溜地拿着化验单去做检查。这次他有经验了，拿到化验单自己先看了看，“尿蛋白（+++），红细胞镜检（++），白细胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便颜色很正常啊”小鲍犯着嘀咕回到了诊室，医生又给他测了血压，140/100mmHg。“你需要再做些进一步的检查，做主要的是你应该接受肾活检，住院吧”医生说。