阳明大学医学院 PBL教案教师版-格式

第一篇：阳明大学医学院 PBL教案教师版-格式

国立阳明大学医学院医学系

问题导向学习整合课程

血液系统

陈先生的头晕

代码：PBL-INHE01

对象：01七年制第10学期

教案来源：阳明大学

教案类别：教师版

第一幕

陈群伦先生平时早上有登山习惯。昨天早上爬山时，突然感觉头晕，眼前发黑，差点跌到，不过陈先生始终意识清醒。这已是这礼拜以来第二次发生头晕的现象。最近这一个月以来，他觉得体力有点跟不上。陈先生自觉奇怪，虽然他已72岁，但每天登山已是他的例行公事，算一算恐怕也有10年了。爬山对他本是稀松平常。最近这些情形，恐怕有些不寻常。于是他来到医院。初步的身体检查，医师发现他血压为138/88mmHg，脉搏为84/min，呼吸16/min，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可闻及II级吹风样收缩期杂音。腹部体检阴性。

血液常规检查发现：

项目 数值 正常范围 白血球（WBC）7410/ mm3 4000-10800 红血球（RBC）1.8m/ mm3 4.2-5.4m 血色素（Hgb）6.5g/dl 14-18g/dl

医师发现有深入了解之必要，并建议陈先生住院检查。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1.72岁老先生于运动中发生头晕、眼前发黑症状

2.登山运动已进行10年，唯最近一月出现体力渐差，近一周才有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。

3.病人虽面色苍白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中出现心肺功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫血所产生的各种症状早期不易察觉。

二、教学目标

1.贫血所引起的多器官症状

2.影响贫血症状的因素：贫血程度、产生的速度、病人心肺功能、机体代偿能

4.贫血严重度的划分标准

Hb浓度 ＜30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl >90g/Dl 贫血程度 极重度

重度

中度

轻度

5.急性出血的症状和体征

失血百分比

失血量(ml)

症状

体征 ＜20％

＜1000

无法静止

20-30％

1000-1500

焦虑

体位性低血压

活动时心动过速 30-40％

1500-2000

坐起或站立

体位性低血压

时晕厥

心动过速 ＞40％

＞2000

意识混乱

休克

呼吸短促

血液灌注差

6.急性贫血的原因

急性失血，脾脏隔离，溶血 7.慢性贫血的原因

铁质缺乏

铁粒幼红细胞性贫血 地中海贫血

原发性骨髓衰竭：再生不良性贫血，体质性RBC发育不良，后天性RBC发育不良

继发性骨髓衰竭：尿毒症，内分泌疾病，HIV感染，慢性疾病 巨幼红细胞性贫血

非巨幼红细胞性贫血：肝病，甲减，网织红细胞增多

8.贫血的诊断策略由病史和体格检查开始

第二幕

陈先生除了头晕的症状以外，还有痔疮的老毛病，平常就有便秘的习惯。每次一犯，大便时痛不欲生不说，且落红如妇人来潮。为了怕犯痔疮，他既不敢吃辣，也不敢喝酒。喝水和运动是每天必备的养生秘籍。

住院后，进一步的实验数据出来： 1． 血液常规检查：

项目 数值 正常范围 血比容(Hct)16.1% >42 血球平均体积(MCV)65.0fl 80-96 红血球大小分布宽度(RDW)16.4% 11.5-14.5 血小板(Platelet)327,000/cumm 150,000-4000,000 网织红细胞(Reticulocyte)0.8% 1.0-2.0 2． 肝生化学检查

ALT 18U/L 0-40 AST 22U/L 5-45 Total Bil 1.0mg/dl 0.2-1.6 3． 肾功能

肌酸酐（Cr）1.0mg/dl 0.7-1.5 血尿素氮（BUN）12mg/dl 7-20 4． 胸部X光检查：无异常发现

5． 心电图检查：未见有明显心肌缺氧的变化。6． 粪便常规检查：潜血++（正常值为negative）

在病房时住院医师为病人做身体检查发现有轻度外痔，亦无出血。但实习医师问住院医师道：病人的 hemoglobin那么低，是不是要立即帮他输血？

一、本幕信息

1.陈先生既往有痔疮出血的病史，但他在饮食和运动方面作了一些努力，以期

血，病因可去情况下铁剂治疗数天内可获改善，因此不必输血。3.诊断贫血的相关实验室检查 全血细胞计数（CBC）

A.RBC计数，Hb和红细胞比积 B.红血球指数：HCV,MCH,MCHC,RDW C.白细胞计数及分数 D.血小板计数

血球形态学：细胞大小，Hb含量 网织红细胞计数 铁供应量的检查：

血清铁，TIBC，血清铁蛋白，骨髓铁染色 骨髓检查

4.利用红细胞形态诊断贫血

•RBC形态

•红细胞容积（MCV）：小细胞性、大细胞性、正细胞性(陈先生为小细胞性贫血)•小细胞性贫血最常见为缺铁性贫血和海洋性贫血，慢性疾病引起的贫血有时亦会出现小细胞性贫血。

二、讨论要点

1.Serum iron ,TIBC,serum ferritin所代表的意义； 2.缺铁性贫血的诊断； 3.缺铁性贫血的病因； 4.缺铁性贫血的治疗； 5.治疗期间的随访．

三、提示用问题

1.为何医师建议铁剂治疗？你同意陈先生缺乏铁吗？ 2.如何诊断缺铁性贫血？哪些数据可用以诊断缺铁性贫血？ 3.如何治疗缺铁性贫血？给铁剂即可，还是有必要探查病因？ 4.陈先生此时要求出院可以吗？ 5.补充铁剂时需如何随访？

6.治疗一周后陈先生的实验室检查有和变化？ 7.为何医师还要他继续服用铁剂治疗？

四、参考资料

1.serum transferrin:血清转铁蛋白

是铁的转运和传递者

每mg可结合1.25mg铁，正常仅1/3的转铁蛋白与血清铁结合 增高：铁缺乏，反复出血，妊娠中晚期，口服避孕药 降低：营养不良，腹泻，肾病综合征，溶贫，炎症及恶病质 Tf saturation:转铁蛋白饱和度（20－45％）血清铁与总铁结合力的百分比值 降低：见于缺铁性贫血 Serum ferritin:血清铁蛋白．

有强大的铁结合和贮备能力，以维持体内铁的供应及Hb的相对稳定 增高：急粒，淋巴瘤，肝癌，急性感染等 降低：缺铁性贫血及营养不良

第四幕

再两周后（即出院后三周），陈先生再回门诊复查结果：

Reticulocyte:0.8% Hb:7.5

大便潜血：++

ferritin: 5ng/ml

由于治疗效果不佳，大便仍有潜血，此时陈先生不再坚持，终于接受主治医师安排大肠镜检查。结果发现在升结肠中段有一个大于三公分的肿瘤，在肿瘤上则有不规则的溃疡，轻轻触碰即渗出血液，病理切片证实为腺癌。陈先生于是接受手术及辅助性化学治疗。

在随后的一年中并未有肿瘤复发迹象，同时亦没有再发生贫血。陈先生至今依然每日登山。

一、本幕信息

1.治疗三周后，网织红细胞比例又下降，但Hb未见明显上升，ferritin也偏低，表示体内有一个慢性消耗或出血的病灶．后来结肠镜证实他患有结肠癌．右侧结肠肿瘤出血有时不易察觉，症状不明显．治疗后症状就完全恢复． 2.本个案病人三周后Hb仍只有7.5g／dl，表示疗效不佳，可能原因有

未按医嘱服药 铁剂吸收不良 失血持续

其他共存疾病：如海洋性贫血，感染，癌症等

第二篇：扬州大学医学院教案

扬州大学医学院教案

教师姓名

孙党红

课程

内科护理学

专业

护理专业

班级护理1301-02 2015年 3月4、7日

题目

第三章循环系统疾病病人的护理

学时

教学方式

面授

教学目的

1、熟悉循环系统疾病常见症状的护理诊断及护理措施；熟悉循环系统常见症状表现。

2、掌握心力衰竭的定义、慢性心力衰竭的主要护理诊断及护理措施；熟悉左、右心衰竭的临床表现、治疗要点、洋地黄中毒的表现及处理、急性左心衰竭的临床表现、治疗原则和护理；了解心力衰竭的诱因及机理。

3、掌握心律失常的定义、室性早搏、室性心动过速、心室颤动的心电图特点及治疗原则，心律失常的主要护理诊断及护理措施；熟悉房性早搏、室上性心动过速、心房颤动、房室传导阻滞的心电图特点及治疗要点；了解心律失常分类。

4、掌握心脏骤停的诊断依据及抢救措施；熟悉心脏骤停的定义及常见病因。

5、熟悉心脏瓣膜病的临床表现、并发症、治疗要点及护理；了解病理解剖及生理。

6、掌握心绞痛的概念、临床表现、治疗及护理；心肌梗塞的概念、临床表现、心电图特点、主要护理诊断及护理措施；熟悉心肌梗塞治疗要点、了解动脉粥样硬化的易患因素及冠心病分型。

7、掌握高血压分级、危险分层、高血压病主要护理诊断及护理措施；熟悉高血压病的临床表现、治疗原则、健康教育。

8、熟悉感染性心内膜炎的主要护理诊断及护理措施；了解感染性心内膜炎临床表现、治疗要点，掌握血培养采集要点。

9、熟悉病毒性心肌炎的临床表现及护理；了解病毒性心肌炎病因、治疗要点。

10、熟悉心肌病的临床表现及护理，了解分型及治疗要点。

11、了解冠状动脉介入诊断治疗的护理要点。讲授提纲及时间分配

1、概述、循环系统疾病病人常见症状体征的护理及心力衰竭（60＇）

2、心律失常与心脏骤停（60＇）

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病与循环系统常用诊疗技术及护理（70＇）

4、原发性高血压（30＇）

5、心脏瓣膜病、心包疾病（20＇）

6、病毒性心肌炎与心肌病（30＇）

7、感染性心内膜炎（30＇）

难点与重点

1、胸痛的性质与常见原因。

2、常见的护理诊断及原因。心功能不全的概念、分级标准。

3、慢性心功能不全的诱因、临床表现、诊断要点、利尿剂及血管扩张剂的应用。

4、急性心功能不全的概念、临床表现及主要治疗。

5、洋地黄制剂的应用及注意事项和中毒处理。

6、心律失常的定义、分类及各心电图特点。

7、心脏骤停的定义、心电图特点及心肺复苏的程序。

8、心脏瓣膜病的定义及常见原因和诊断要点。

9、心内膜炎的定义、分类及临床表现、诊断要点。

10、心肌梗塞的临床表现、心电图特点、护理要点及并发症观察。教具

多媒体、板书及实物模型 复习思考题

1、循环系统的组成？

2、心脏传导系统由哪些部分组成？其自律性的高低排序如何？

3、循环系统疾病病人常见症状体征？

4、心源性水肿的特点？

5、感染性心内膜炎的概念？

6、感染性心内膜炎的护理诊断及护理措施？

7、心绞痛的特点？

8、硝酸甘油的作用特点及保存注意点？

9、心肌梗塞的概念、心肌梗塞胸痛的特点？

10、心肌梗塞特征性心电图改变？

11、心肌梗塞的护理诊断及护理要点？

12、左、右心力衰竭的临床表现？

13、NYHA心功能不全分级标准？

14、慢性心力衰竭病人的护理要点？

15、洋地黄药物中毒临床表现及处理？

16、急性肺水肿的临床表现与处理要点？

17、室性早搏的心电图特点？

18、房颤心电图特点？

19、心脏骤停的心电图表现？

20、心肺复苏包括什么、心脏复苏后护理要点有哪些？

第三篇：PBL教案

亳州市人民医院

2016年

PBL教案

案例名称：都是冲动惹的祸 案例编写：XXX 单

位：亳州市人民医院 授课对象：全科医师规培生 编写时间：2016-8-30 学

时：8

亳州市人民医院

2016年

教案摘要：

一名40岁因纠纷导致情绪冲动，自服有机磷农药（3911）约100ml一小时余入住我院的诊疗过程。患者系重度有机磷中毒，病程中临床表现有典型的胆碱能危象症状，并且出现了反跳、中间综合征等并发症，入住ICU治疗，在药物治疗的同时进行血液灌流、呼吸机支持呼吸，通过治疗患者脱离呼吸机，病情好转出院。此病例涉及知识点较多，有典型的教学意义。

关键词：

有机磷中毒；胆碱能危象；阿托品化；反跳；中间综合征；迟发性神经病变。

学习目标：

1、常见毒物中毒有哪些？

2、有机磷农药的性状、毒理及分类。

3、有机磷中毒的临床表现及实验室检查。

4、有机磷中毒的并发症。

5、有机磷中毒的治疗。

6、气管插管及呼吸机的应用及撤离指征。

7、血压灌流的指征及注意事项。

亳州市人民医院

2016年

教案时间分配（设计学时8学时‭）第1学时

序幕1‭

‭建议：思考与分析‭ ‭约10分钟，提出问题并归类‭ ‭约10分钟 序幕2‭

‭建议：思考与分析‭ ‭约10分钟，提出问题并归类‭ ‭约10分钟 ‭（‭课外查阅资料、精读与整理‭）第2学时‭

提问、应答、讨论‭ ‭建议：50分钟 第3学时

序幕3‭ ‭建议：思考与分析‭ ‭约10分钟，提出问题并归类‭ ‭约10分钟案情

序幕4‭ ‭建议：思考与分析‭ ‭约10分钟，提出问题并归类‭ ‭约10分钟 ‭(‭课外查阅资料、精读与整理‭）第4学时‭

提问、应答、讨论‭ ‭建议：50分钟 第5学时 序幕5‭ ‭思考分析建议15分钟‭

第6学时

提问、应答、讨论‭ ‭建议：50分钟 第7学时 提问应答讨论

第8学时‭

教师回馈总结‭；‭ 建议：50分钟

亳州市人民医院

2016年

第一幕：

夜幕降临，街道上的喧嚣逐渐褪去，医院急诊室里人头攒动，依然忙碌着。突然电话铃响起，电话里传来120急救中心调度员声音“约10分钟后有一农药中毒患者会到达医院，目前患者腹痛、呕吐、呼吸困难、皮肤潮湿、双侧瞳孔针尖样，生命体征暂时平稳”。医生护士提前做好抢救前的准备。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、送往医院的患者为农药中毒患者。

2、患者有明显的中毒症状，目前生命体征平稳。

3、急诊科医师做好抢救前准备。

二、提示问题：

1、常见农药中毒有哪些？

2、患者中毒症状典型吗？初步考虑为什么农药中毒？

3、医院应做好哪些抢救准备？

三、参考资料：

1、农药主要是指用以消灭和阻止农作物病、虫、鼠、草害的物质或化合物及卫生杀虫剂等的总称。目前，全世界约有农药1200余种，常用的约有250余种。根据目的不同农药有多种分类方法。如按照农药化学结构特点，可分为无机农药和有机农药，有机农药又可分为多种，如有机氯、有机砷、有机硫、有机磷等；按照农药的作用方式可分为内吸剂、触杀剂、胃毒剂、熏蒸剂等；按用途、原料和毒性主要分为杀虫剂、杀菌剂、除草剂、熏蒸剂、杀鼠剂等。亳州市人民医院

2016年

2、有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

3、有机磷中毒临床表现：毒蕈碱样症状；恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。烟碱样症状：如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。中枢神经系统症状 ：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。

第二幕：

急救车到达急诊室门口，打开车门，能闻到一股浓烈的大蒜味，一名年轻女子被抬进抢救室。女子此时仍寻死觅活，极不配合治疗，但经验丰富的急诊科医师通过询问病史及患者症状体征，明确诊断，刻不容缓，迅速展开抢救，留置胃管洗胃，建立静脉通路，应用阿托品及解磷定，护士与医生默契地配合着。引流出的洗胃液为乳白色液体，亳州市人民医院

2016年

伴有大蒜味，慢慢地洗胃液变得清澈，味道减轻。此时突然原本烦躁的女子突然没了反应，口唇紫绀，医生立即予以气管插管接呼吸机应用，并送检重症监护室治疗，此次送检胆碱酯酶结果提示2*100U/L。

一、本幕信息：

患者有自杀倾向，有服毒史，胃液有浓烈的大蒜味，加之第一幕提及的症状，全血胆碱酯酶2*100U/L，考虑重度有机磷中毒。

二、提示问题：

1、有机磷中毒的初步处理原则及注意事项？

2、为何原本烦躁的患者没了反应？

3、气管插管、呼吸机应用的指征？

4、患者有血液灌流的必要吗？

三、参考资料：

1、处理原则：

1、立即终止毒物接触；

2、紧急复苏和对症支持治疗；

3、清除体内尚未吸收的毒素；

4、应用解毒药；

5、预防并发症。

2、彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。对服大量毒物在4～6h之内者，因排毒效果 好且并发症较少，故应首选此种洗胃方法。有人主张即使服毒超过6h也要洗胃。

3、按病情可分轻、中、重三级。

轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模亳州市人民医院

2016年

糊、瞳孔缩小。

中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍。

重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷 , 呼吸麻痹。

4、气管插管适应症：（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。

5、呼吸机的适应症是：

(1)各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征。

(2)慢性呼吸衰竭急性加剧。

(3)重度急性肺水肿和哮喘持续状态。

(4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。亳州市人民医院

2016年

(5)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。

6、血液灌流适应症：

1、严重临床症状，如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；

2、药物或毒物的浓度已达致死量者，或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者；中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险者；

3、患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；

4、出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗；

5、摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要时可连续灌流治疗 2—3 次。

第三幕：

患者入住重症监护室，气管插管呼吸机支持呼吸，解毒剂应用及血液灌流等对症治疗，患者病情一度好转，神志清楚，病程第五天，患者症状再次加重，瞳孔缩小，大汗，心率慢等症状出现，经解毒剂加量后好转，后再评估患者情况，观察患者存在全身肌无力现象。

一、本幕信息：

1、患者病程第五天症状出现反复。

2、患者存在全身肌无力症状。

3、调整拮抗剂及复能剂剂量。

二、提示问题：

1、患者病程第五天及以后出现了什么问题？

2、治疗期间解毒剂如何调整，有何标准？ 亳州市人民医院

2016年

三、参考资料：

1、中毒“反跳”：是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2—7天重新出现中毒症状，致使病情急剧恶化甚至死亡。反跳发生前多有先兆表现，如面色苍白、皮肤湿冷、胸闷、气短、轻咳、肺部湿哆音、血压升高、瞳孔缩小、心率缓慢、流诞、肌柬震颤等。

2、中间综合征：少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前，一般在急性中毒后24—96小时出现呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困难，严重者可致死，称为“中间综合扯”。病人不能抬头、肩外展困难，并可行眼脸下垂、眼球活动受限、复视、面部表情肌运动减少、声音嘶哑、吞咽困难、咀嚼肌无力等。

3、（1）阿托品：原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化。应立即给予阿托品，静脉注射，后根据病情每10～20分钟给予。有条件最好采用微量泵持续静注阿托品可避免间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。（2）阿托品化：瞳孔较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显减少，面颊潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌内注射，每4～6小时1次。（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。30分钟后以症状可再给首剂的半量应用。中毒后期或胆碱亳州市人民医院

2016年

酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔8～12小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。

第四幕

预计患者病程较长，病程一周时行气管切开。病程第二十天，患者神志逐渐清楚，四肢肌力恢复，胆碱酯酶逐渐升高至15*100U/L，予以锻炼呼吸肌功能，并成功脱离呼吸机并拔除气切套管，病情好转，转入普通病房。

一、本幕信息：

1、患者病程较长，行气管切开术。

2、经治疗，病情好转，逐渐脱机拔管。

二、提示问题：

1、患者行气管切开的指征？

2、撤除呼吸机的指征？

三、参考资料：

1、预防性：对可能出现呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，气管切开做为辅助治疗方法。①神经系统病，由于病变侵及呼吸中枢，使呼吸反射障碍而出现呼吸困难。如传染性多发性神经炎、延髓型脊髓灰质炎、重症肌无力、脑血管疾病等。②各种原因的昏迷如颅脑外伤、颅内肿瘤，气管切开术可防止或解除因咳嗽机能及吞咽机能抑制及喉痉挛引起的呼吸道阻塞 医学教 育网收集整理。③做头部某些手术时，为保持术后呼吸道通畅，术前可施行气管切开术。④胸部或腹亳州市人民医院

2016年

部大手术后，重病年老体弱病人，因咳嗽机制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期气管切开以预防肺部并发症的发生。⑤不能经口插管者，可经气管插管麻醉。(2)治疗性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道异物。

2、长期使用呼吸机患者撤机指征为：（1）原发病已基本愈或病情稳定；

（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；

（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；

（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。

课程评价及总结：

本案例是一名重度有机磷中毒患者的病情演变过程，包涵了急诊处理、临床症状的认识、多种病情变化及并发症、解毒药调整等综合治疗措施，经治疗患者最终痊愈。急性有机磷中毒是急诊常见病，通过本病案引导学生思维，学会急诊病人的诊疗思路，通过学习相关知识，掌握如何急诊处理‭。+ 亳州市人民医院

2016年

参考文献：

1、内科学.人民卫生出版社.（第八版）

2、实用重症医学.人民卫生出版社.（第一版）

第四篇：PBL教案

全科医生培训PBL教案

问题名称： COPD稳定期管理 课程类别： 理论、演示 教学对象： 基层全科医师 教师姓名：

医院

日期： 2015 年 12月 25 日

问题、案例编写者： 编写者姓名 ： 科室名称： 呼吸内科 E-mail: @ 联系电话：

PBL教学步骤

1、编写教学大纲

2、写编病例

3、编写教师指南

4、具体实施

5、教学效果评价

PBL课程教学过程

一、课前准备

课前将病例及问题发给学生，让学生查阅资料，预习相关的知识点，自学总结，准备小组讨论提纲，围绕病例所提出的问题。）

二、PBL教学

首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。

三、总结归纳

教师做，并强调重点和难点。此外，课堂讨论前，教师应随机地检查学生的预习笔记，了解学生的主动学习情况。课后，教师根据学生讨论中的表现，实事求是、客观地做出评定。

导 学

PBL培训 实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 导师

1．PBL介绍 2．PBL目的和要求 3．学习方法 4．考评方式 ……

分 组

1．分组目的和方法 2．分组，选小组长

3．相互认识，自我介绍，联系方式 ……

PBL教学及分工

在PBL教学课中，围绕病例所提出的问题，首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。

指 导 I-1 实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 导师

现在知道什么？（事实）问题该怎么解决？（想法）1.COPD病情评估？

教学过程结构表

1.学生已知道慢性阻塞性肺疾病，即COPD概念, COPD分期。2.肺功能是临床诊断COPD的金标准。

2.COPD稳定期治疗目标是什么？ 3.具体管理措施有那些？

还要知道什么？（学习目标或议题）

1.健康教育在COPD稳定期管理中的重要性。2.支气管扩张剂的分类及选择。3.ICS在COPD中的应用。

如何知道？（行动计划）1.上网找资料。

2.到图书馆查阅有关的书籍。3.搜集报刊杂志的资料。

案例介绍

案例

• 患者，男，65岁，COPD，长期重度吸烟史，反复咳嗽、胸闷10余年，每逢冬春季节易发作；近日咳嗽较轻微，时咳少许白色泡沫痰，日常活动受限，上一层楼时即感觉胸闷、气喘，夜间睡眠较差，饮食一般，二便正常。

总结及评价

实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 安徽医科大学第一附属医院会议室 导师 秦福兵

问题回顾及提高

1.上述病历包括哪些重要症状？

2.分析这些症状可能发生的病因和发病机制？ 3.可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？ 4.COPD稳定期管理需要做哪些具体工作？

稳定期的治疗

一、COPD 稳定期的定义指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

二、COPD 稳定期的治疗目的 1.减轻症状，避免疾病反复加重,阻止病情发展。2 ．减缓和阻止肺功能下降3 ．改善活动能力，提高生活质量4.降低病死率

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法1.控制职业性或环境污染：粉尘烟雾有害气体2.教育与管理：3.药物治疗：4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗:

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——2.教育与管理①教育与督促患者戒烟②使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识③掌握一般和某些特殊的治疗方法④学会自我控制病情的技巧: 腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼⑤了解赴医院就诊的时机⑥社区医生定期随访管理①教育与督促患者戒烟吸烟的影响：不吸烟正常人群：25-30 岁后，FEV1 下降25-30ml/ 年COPD 吸烟者：FEV1 下降150ml/ 年，60 岁时FEV1 为0.8L 50 岁时戒烟：FEV1 下降按不吸烟正常人群规律发展故强调早期戒烟戒烟方法：

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——3.药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂疫苗中医中药治疗④抗生素: 一般不用抗生素，必要时可预防性应用①支气管扩张剂的应用目的：松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流阻塞症状药物：抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体异丙托溴铵维持6-8 小时噻托溴铵维持24 小时β2 受体激动剂沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特罗、福莫特罗（长效）茶碱类药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选长期规则应用短期按需应用用法：轻度COPD ：按需使用β2 受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂，或两者合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。中、重度COPD ：在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验阳性者（FEV1 较吸药前>15 ％)可考虑加用糖皮质激素，如强的松20 －30mg/d，10 －14 天，症状改善则逐步减量并改用吸入激素治疗，如症状无缓解则立即停药，使用激素过程中，防止并发感染。②糖皮质激素治疗（治疗效果目前不清）COPD 稳定期：糖皮质激素治疗，仅10 ％左右患者获FEV1 改善。适应征：具有症状且治疗后肺功能有改善者方法：临床上可进行6周-3 个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗不推荐长期口服糖皮质激素治疗COPD 急性加重期：考虑可能合并哮喘或对β2 受体激动剂有肯定效果时可应用口服或静点激素，但避免长期应用。③其它药物祛痰药: 粘液溶解剂痰液调节剂抗氧化剂: N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率免疫调节剂: 作用尚未得到确证，不推荐作常规使用疫苗: 流感疫苗(每年给予1次或2次)肺炎球菌疫苗中医中药治疗:

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——4.氧疗(指长期家庭氧疗）效果：改善COPD 伴有慢性呼衰患者的生存率。氧疗指征: ①PaO2 ＜55mmHg 或SaO2≤88%, 有或没有高碳酸血症。②PaO255-70mmHg 或SaO2≤89%, 并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积＞55%)方法：鼻导管吸氧,1-2L/min, ＞15h/d,(包括睡眠时间)目的: 使PaO2≥60mmHg 和或SaO2 ≥90%(海平面静息状态下)

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——5.康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，用力呼气促进排痰，缩唇呼吸肌肉锻炼：全身运动（步行，登楼梯，踏车等）呼吸肌训练（腹式呼吸）营养支持：体重达标避免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多心理治疗：解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——6.外科治疗①肺大疱切除术：②肺减容术：③肺移植术:

三、COPD 稳定期的治疗原则及方法1.控制职业性或环境污染：粉尘烟雾有害气体2.教育与管理：3.药物治疗：4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗:

四、COPD 的预防 1.避免吸烟及戒烟2.避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入3.预防呼吸道感染4.对慢支患者进行肺通气功能的监测（FEV1、FEV1/FVC、FEV1 占预计值的％）5.提高COPD 患者的生活水平，避免环境污染6.加强卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯7.加强营养

成果报告及评价

1．报告形式： 大组集中汇报学习成果 2．方式与要求：

小组各成员在个人总结的基础上集体归纳、总结学习成果；

小组每个成员完成一份学习成果PPT课件，组内演示课件，评出最好课件，作为大组汇报课件；

集体修改课件；推选成果汇报人；准备资料大组汇报。3．评价体系

汇报时间8—10分钟；

汇报内容重点突出，令自己感到拥有原创性；

课件美观大方；

汇报人语言表达流畅；

全组同学准备回答其他组同学提问。

具体评价见自我评价表

PBL过程中，最大的收获是学习了PBL教学方式，得最困难的部分是教案的设计，感到最有兴趣的部分是病历提问，若下一次再有进行PBL的机会，本人会多穿插些图片及病历，增加讨论时间？ 小组评价：

小组全体成员对某一成员进行评价，从所提的议题具有创意；所提的议题可诱发组员的讨论；耐心聆听组员的发言；发言时能条理的陈述；所提供的数据有依据；参与且有贡献等方面进行评价。具体评价见小组评价表。教师评价 ：

指导老师对小组的每一成员从提出、分析、解决问题能力；发展高层次的思维能力及表达能力；队合作精神，包括赏识和包容学习同伴组织利用时间的技巧；获取和评价信息的能力；传播信息的技能；计算机运用能力；提供学习成果并成为自主学习者等诸多方面进行客观评价。具体评价见教师评价表。自我评价：

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志.2007，30（1）：8—17.[2] 杜昌宏.六字诀—“老慢支”的克星[J].养生月刊，2005，26（6）500-501.[3] 汤兵祥，盖飞月，陈清云，等.血氧饱和度监测对COPD夜间低氧血症的诊断价值[J].l[4] 临床荟

萃，200

1，16

（20）：

919-920.高峰，中国中医科学院望京医院.百度文库.[5] 护理心理学第3版，人民卫生出版社，222.[6].2015 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略（更新版）

第五篇：PBL教案

PBL教案（教师版）

案例名称： 案例编写者：所属系部： 授课对象： 2013编写时间： 2016.1 审核时间： 学时数： 突发下腹痛的小李

施素华

皖南医学院弋矶山医院妇产科

级临床卓越班

学时

皖南医学院弋矶山医院

教案摘要:

本教案是宫外孕的常见案例。小李突发下腹痛，伴肛门坠胀，到医院急诊就诊，后经过一系列化验，B超检查及病情观察，最后明确诊断，先经保守治疗，最终选择腹腔镜手术，痊愈出院。本案例设计针对妇产常见急诊病案——宫外孕展开，促使学生将妇产科知识贯通，学习妇产科急腹症的临床特征与鉴别诊断，进而引申到宫外孕鉴别诊断，最后以宫外孕的病情演变与可能后果、宫外孕的病因与临床表现特点，以及宫外孕的辅助检查手段、宫外孕的治疗原则揭开谜底，结束整个推演过程。第一幕提到小李在上班时突发右下腹痛伴肛门坠胀引导学生学习女性急腹症的鉴别诊断；第二幕提到小李有停经后阴道流血病史，引导学生讨论腹痛伴有阴道流血的鉴别诊断；第三幕提到小李选择了宫外孕药物保守治疗，在治疗过程中腹痛加剧，伴恶心呕吐，并晕厥。引导学生讨论宫外孕保守治疗的指征及疗效观察，以及宫外孕病情演变；第四幕提到小李急诊手术后很快恢复，回顾并讨论宫外孕的手术治疗方案的选择，并分析宫外孕的病因。另外，在人物、病情演变与诊治经过的描述中，有意体现流行病学、社会心理学与良好的医患关系等概念。充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。

关键词：

宫外孕（extrauterine pregnancy）异位妊娠（ectopic pregnancy）输卵管妊娠（tubal pregnancy）输卵管妊娠流产（tubal abortion）输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)学习目标：

1、下腹痛的鉴别诊断。

2、宫外孕的定义，临床表现。

3、宫外孕的结局。

4、宫外孕的鉴别诊断。

5、宫外孕的辅助检查方法。

6、宫外孕的治疗原则。

7、宫外孕的病因

时间分配:（设计学时5学时）

第一阶段： 1学时 年 月 日

病案情景1 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟 病案情景2 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟

（课外查阅资料、精读与整理）第二阶段： 2学时 年 月 日1学时 提问、应答、讨论 建议： 50分钟

病案情景3 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟 病案情景4 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟

（课外查阅资料、精读与整理）第三阶段：1学时

提问、应答、讨论 建议： 50分钟

第四阶段： 1学时

学生讨论总结； 建议25分钟

教师回馈总结； 建议：25分钟

案例第一幕：

23岁的小李，是一位刚刚毕业的大学生，现在在市工商银行上班，正处于试用期。她比较文静，性格偏内向。因为刚刚走上工作岗位，与单位同事还不是很熟悉。半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自觉能忍受，早上仍然坚持到单位去上班，下午的时候感到腹痛比较厉害，脸色发白，伴有肛门坠胀，心里发慌，恶心想吐等症状，同事慌忙把小李送到就近的医院就诊。10小时，伴肛门坠胀感。未婚，有性生活史。

张医生热情的接待了她们，简单的询问了小李发病前后的情况，包括有没有喝酒、受伤等情况，还有胃溃疡、肠炎、高血压、心脏病、结核等传染病史，小李一一作了否定的回答。并询问了小李的月经史及婚育史。小李未婚，开始否认了停经史及性生活史。张大夫在回避小李同事后再次询问小李病史，发现小李末次月经比以往推迟了7天，并且这次月经量偏少，一直未干净，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，当时还在上学，偷偷盲着家人去了小诊所做的人流。

教学要点：

23岁的小李，突发右下腹痛10小时，伴肛门坠胀感，脸色发白，心里发慌，恶心想吐急诊就诊。有性生活史，半年前人流一次。

建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟。

提示性问题：

1、年轻女性突发右下腹痛，可考虑哪些疾病？

2、这些疾病都有哪些典型的临床特点？

3、患者自认为的末次月经是正常月经吗？停经后的阴道流血伴

腹痛病史对疾病的诊断有帮助吗？

4、腹痛、停经后阴道流血最常见于何种疾病？还要考虑哪些疾病？

5、对于年轻女性询问妇科病史采集要注意哪些方面？

6、妇科专科检查要注意哪些事项？针对这个病人重点关注哪些方面？

教师参考资料

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

案例第二幕：

张医生仔细给小李做了身体检查，量了体温37度，脉搏90次/分，血压105/70mmHg,按压腹部感觉倒是平坦柔软，但按下右侧下腹部有明显痛的感觉，医生放手后的一瞬间她痛的更明显。叩击腹部，移动性浊音不明显。张医生给小李外阴消毒后做了妇科专科检查：外阴是已婚式，阴道是通畅，后穹窿不饱满，见到少许暗红色血来自宫腔，宫颈轻度糜烂，张医生手指上抬宫颈时，小李觉得腹痛难忍，宫体是前位，体积饱满，按压宫体时，有轻微疼痛感，按压左侧附件区，没有扪及包块及压痛，按压右侧附件区，感觉右侧附件区明显增厚感，按压右侧附件区，小李感觉腹痛明显，并拒按。

张医生立即给小李做了相关检查，很快检查结果出来了：血常规： RBC：4.04*10^12/L； WBC： 10.3*10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠实验阳性；急诊B超提示：泌尿系统未见异常；子宫前位，大小正常，宫内膜厚9mm,右侧附件区见34x28mm实液混合性包块，周围血流信号明显，子宫直肠陷凹见液性暗区最深36mm。接着张医生在常规消毒给小李做了后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血2ml。张医生建议小李立即住院治疗。

教学要点：就诊发现小李除了右下腹腹痛，还有宫颈举痛，右侧附件区疼痛拒按。急查血发现轻度贫血，尿妊娠实验阳性，B超提示右附件区包块，盆腔有积液，后穹窿穿刺抽出不凝血。

建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟

提示性问题：

1、宫颈举痛代表什么意义？

2、目前考虑何种疾病可能性大？

3、宫外孕的典型症状有哪些？

4、宫外孕的典型体征有哪些？

5、宫外孕的常用辅助诊断检查有哪些？

6、该病人住院后还需完善哪些检查？

教师参考资料

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

案例第三幕：

小李办理住院手术后，急查血型为“O”型RH阳性，立即给予备血400ml，并进一步完善了相关检查，血凝常规正常范围内，心电图检查无异常，肝肾功能检查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。医生告诉小李，目前诊断宫外孕。在治疗方面可考虑药物保守治疗或者腹腔镜手术。因为考虑到小李未婚未育，在生命体征平稳的情况下，可以尝试药物保守治疗，但药物治疗存在治疗效果不理想，甚至治疗过程中宫外孕破裂大出血而需要急诊手术可能。小李比较焦虑担心，因为还未结婚，不想手术治疗，但又担心药物治疗效果不理想，她要求等第二天家里人来后再商量决定治疗方案。医生就先给她抗生素预防感染，补液支持对症处理，并嘱咐她暂时禁食禁水，如果出现腹痛加剧需及时和医生反映，不排除随时急诊手术可能，并签署了病情医患沟通书。

第二天小李感觉腹痛症状有所缓解，家里来人商量后最后还是决定先药物保守治疗试试看。医生给予MTX药物杀胚治疗，MTX0.4mg/kgx5天。在药物治疗的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛剧烈，并伴整个下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛门坠胀明显，心电监护示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。急诊床边B超提示盆腹腔中等量积液，右侧附件区包块50x56mm。医生告诉小李，目前考虑出现宫外孕破裂，建议立即急诊手术治疗，并立即给予术前准备。

教学要点：

入院后影像学及实验室检查提示宫外孕，在药物保守治疗过程中，病情突发变化加重，腹痛加剧，腹腔内出血增多。

建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类10分钟。

提示性问题：

1、宫外孕的治疗方法有哪些？

2、宫外孕的期待治疗的适应症有哪些？如何观察期待治疗的治疗经过？

3、宫外孕的药物治疗适应症禁忌症有哪些？可以选择哪些药物治疗？具体方案如何？

4、宫外孕药物治疗过程中如何判定治疗效果？在药物治疗过程中有注意哪些事项？

5、如何与于宫外孕的病人沟通治疗方案的选择？重点要交代哪些事项？

6、哪些宫外孕的病人需要手术治疗？

教师参考资料

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

案例第四幕：

在开放静脉通道，扩容，备血的情况下，小李被送入急诊手术室进行急诊腹腔镜手术，全麻后，腹腔镜探查见盆腹腔有游离积血及积血块共约1200ml,子宫前位，正常大小，左侧附件外观无异常，右侧输卵管壶腹部有一0.2cm小破裂口，有活动性出血。因小李年轻未婚未育，术前家人要求尽量保留输卵管，遂行右侧输卵管切开取胚术，见绒毛组织。术毕予右侧输卵管系膜注射MTX20mg,术中输血600ml,术后小李安返病房，经预防感染治疗，术后第三天复查β-HCG: 400IU/L。小李康复出院。在出院后每周定期复查β-HCG，于术后第4周降至正常。

教学要点：

小李在保守治疗过程中突然腹痛加剧，并出现休克表现，经经急症腹腔镜手术，证实宫外孕破裂诊断，并给予宫外孕保守性手术治疗。建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟

提示性问题：

1、宫外孕的手术治疗方案有哪些？保守性手术适用于哪些病人？

2、宫外的保守性手术有哪些？

3、何为持续性宫外孕？哪些措施可降低其发生？

4、宫外孕的病因有哪些？

5、宫外孕的病理结局有哪些? 教师参考资料

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编

课程评价与总结：

通过对“突发下腹的小李”病例的分析学习和总结，引导学生对年轻女性下腹痛的能做出相应的鉴别诊断，使学生掌握宫外孕的临床表现，熟练掌握宫外孕的诊断要点及鉴别诊断，并了解宫外孕的治疗原则，对宫外孕的病理结局和病因有一定的了解。在人物、病情演变与诊治经过的描述中，使学生对社会心理学与良好的医患关系等有一定概念。病例编排每一幕既独立成篇，突出重点主体，又符合临床病理生理和病情转归规律，峰回路转，引人入胜，意在能充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。

教师指南：1、2、3、4、5、6、7、宫外孕的定义。宫外孕的病因。宫外孕的病理。宫外孕的临床表现。宫外孕的诊断。宫外孕的鉴别诊断。宫外孕的治疗。

参考文献：

《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编