县妇幼保健院创建健康优质服务示范工程自查汇报

第一篇：县妇幼保健院创建健康优质服务示范工程自查汇报

县妇幼保健院创建健康优质服务示范工程

自查汇报

**县总面积1.52万平方公里，辖8镇、65个国营农牧场和4个街道办事处，总人口47.5万人。县内共有各类医疗卫生机构286所，其中：疾病预防控制中心1所，妇幼保健院1所，卫生监督所1家，县直公立医院3家，乡镇卫生院14所，私立医院9家，驻军部队医院1所，个体诊所13家，我县从事妇幼保健人员306人，其中乡（镇）妇幼专干52人，社区公共卫生人员31人，村保健员223人，妇幼保健院核定编制34人，实有在编人员34人，其中大学本科学历5人，大专学历12人，中专学历15人，妇幼保健院现已成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术服务指导中心，爱婴医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保健重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及基层医院的转诊任务。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，通过近1年多来的努力，使医院管理水平、业务技术、医疗保健服务质量、培训宣教、后勤保障、医院设备及基础设施建设都等上了一个新台阶。

根据《**维吾尔自治区妇幼卫生工作绩效考核标准（试行）》2014年10月25日，我院从机构管理、保健质量管理、医疗质量管理、医疗安全、医疗保健服务、工作绩效等六个方面进行了考核与自查，自查评分980.5分，各项指标基本上达到了创建健康优质服务示范工程的标准。现将我院自查情况报告如下：

一、工作内容

（一）强化落实政府职能，县委政府高度重视我县妇幼健康工作，将其纳入我县经济和社会发展规划，将孕产妇死亡率、婴儿死亡率、出生缺陷防治措施落实率等妇幼健康核心指标纳入政府目标责任考核，制定了妇幼健康事业发展规划并组织实施，明确各相关部门职责，建立协调工作机制，实施妇幼健康目标管理。积极落实妇幼健康服务各项工作经费，保障各项任务顺利完成。2012年，将妇幼保健站升格为妇幼保健院，2013年申请地区卫生局核准49张床位（原20 张），下一步将依据床位数申请相应人员编制。今年县财政落实新生儿疾病筛查专项经费42.19万元，预播婚检经费84.1万元，为增补叶酸项目、农村孕产妇住院分娩补助项目.预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目配套资金1万元，农村妇女“两癌”检查项目配套资金2万元，共计5万元。手术及改扩建县财政配套资金365万元，供排水、天然气管道配套资金170万元。

（二）加强妇幼工作服务体系建设，县委政府推进妇幼保健服务、资源优化整合，全面实施机构标准化、规范化建设，保障基本业务用房，配置基本医疗设备，落实人员编制与经费，配备专业技术人员，重视人才队伍建设，机构内部科室设置规范，逐步加强妇幼健康重点专科建设。人才队伍建设方面，配齐配强妇幼工作人员。人口在3万以上的乡镇，专职从事妇幼儿保工作的人员不少于6人，2万以上人口乡镇不少于4人，其他乡镇不得少于3人，并把责任心前、技术扎实、服务到位的医护人员充实到妇幼儿保第一线。而是完善基础设施。为了提升妇幼保健能力建设，县委政府争取**援建项目筹建妇幼保健院，该项目总投资4999万元，占地面积16880平方米，总建筑面积12993平方米，今年5月正式投入使用;为改善农村卫生基础设施，县人民政府按新建补助5万元、改扩建面积增加部分每平米补助1000元的标准，新建和改扩建了139个标准化村卫生室，面积不小于85平方米，每个乡镇卫生院都有规范标准的妇保、儿保检查室，硬件设施得到很大改善。针对城区公共卫生服务机制不健全的现状，上级卫生部门为城区32个社区分别聘请1名公共卫生员，主要负责协助妇幼保健院完成孕产妇及儿童随访、建档等工作，解决了城区孕产妇及儿童建档随访不及时等问题。积极开展各项培训工作，改变过去说教式的集中培训，将培训形式改为分片式业务指导培训，针对乡镇卫生院妇幼工作中存在的突出问题，按就近的原则，分别在乡镇卫生院举办培训班，进行开放式、探讨式培训，提高培训质量。

（三）强化日常监督管理，全面提升医疗服务水平。强化基层妇幼保健管理，落实分片包干责任。妇幼保健科基层工作人员分别联系4个街道、14个乡镇的妇幼保健工作，实施“分线管理”，妇保、儿保、信息、重大公共卫生、健康教育等工作均有专人负责、专人管理、绩效工资与上级考核结果直接挂钩。在各医疗机构倡导推行大保健模式，保健与临床无缝对接，分工协作、相互促进、形成“以保健为中心，以临床为依托”协调运转的良好局面。实施“三注重”督导，制定**县妇幼保健工作督导考核标准，注重加强“平时指导督导，季度督查通报、年度全面评估考核”三项举措。每月一次下乡指导、督导，一季度一次督导检查，确保妇幼卫生服务项目顺利实施。强化健康教育，利用“母婴保健法宣传月”、“母乳喂养周”和重大节日活动，出动宣传车、悬挂横幅、发放传单、义诊咨询等形式，组织医务人员在繁华地段进行宣传咨询。针对“妇幼健康服务年”开展技能竞赛，知识竞赛、对医务人员广泛普及妇幼保健知识。建立健康教育咨询室，利用培训班、例会、诊病等机会进行面对面交流，利用挂图、专栏、开展婚前咨询、知识讲座进行婚前保健知识教育；举办培训班，组织社区居民进行健康教育学习，设立孕妇学校、集中开展孕期保健、新生儿保健知识培训，不断提高母婴保健知识知晓率；积极扩展妇幼保健新业务，在门诊三楼开设了婴儿游泳抚触室，今年，我院逐步开展了尿碘检测、甲状腺功能检测、产后康复、儿童按保健等新业务。使保健功能更加完善。认真抓好妇女保健与产科质量管理。抓好人员技术培训，提升医务人员素质，完善产科急救网络建设，畅通急救绿色通道。

二、自查情况

（一）机构管理

1、依法执业：

按时效验《医疗机构执业许可证》，并严格按照规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。

严格执行医疗卫生法律、法规及规章，并定期或不定期组织学习，全员培训至少 4 次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。按照《母婴保健法》取得《母婴保健技术服务执业许可证》，依法开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务及新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务。从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，并在规定的时间内审核校验。加强各科室服务能力建设，设药剂科、检验科、影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室）；医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。医疗核心制度建立健全。

2、组织机构与管理。

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及书记分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，院领导能将主要精力用在妇幼保健管理工作上。，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，职工对管理组织机构和院领导满意度调查均>95％。医院制定了3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

3、人力资源 医院医师、护士、保健等卫生技术人员数量达到规定要求，卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各专业科室有1名具有主治医师以上职称的医师。

专业技术人员“三基三严”业务学习、培训及进修学习达到了100%。

4、医疗、医技、管理

有工作制度和职责要求；按时召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作。建立接待、登记、处理机制、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。

5、应急管理

制定了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件及承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

6、信息系统

建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要，不能满足部分科室信息的统计输入。有信息系统运行稳定、安全措施。

7、财务管理 医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财政局统一管理。在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。科学、合理、完整的设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，建立了内部财务管理和内部稽核、控制制度。落实重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。实施了综合考核办法，按月考核。建设、设备和后勤保障管理

有发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划，按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，布局合理，能满足医疗保健服务流程需要。建立健全医疗设备管理制度，设备处于完好状态；后勤保障满足业务工作需要。

（三）保健质量管理与持续改进

1、保健综合业务

定期为政府和卫生局提供妇女儿童健康状况分析报告，有年度计划及总结；有针对性地开展了群体性防治工作及妇幼卫生流行病学调查。每季度定期开展专业技术培训和母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理。

孕产妇保健管理：实行住院分娩，做好孕产妇系统管理，降低孕产妇死亡率。2014年全年活产9887人，产妇9863人；产检9730人，产检率98.41%；产检≥5次9132人，早检7521，早检率76.1%；产后访视9568人，访视率96.8%；住院分娩9737人，其中剖宫产2263，住院分娩率98.5%，剖宫产率22.9；孕产妇系统管理7414人,系管率75%；高危孕产妇3852人；高危孕产妇的管理3851，管理率99.99%；高危孕产妇住院分娩3851人，住院分娩99.99%、。

指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理，指导乡镇覆盖辖率为100%；村级指导覆盖率达20%。开展了爱婴医院评估与复审工作，覆盖面达100%。规范孕产妇系统保健管理及儿童系统保健管理工作，按时开展规范性孕产妇死亡及新生儿死亡评审活动。

进一步规范了孕产妇死亡、医疗机构死亡新生儿评审工作。2014年度孕产妇死亡2例，内科合并症2例，2014年，新生儿死亡没有医疗机构死亡2例并按照工作要求做新生儿死亡评审。2014年6月起我县开展危重症孕产妇评审工作，通过评审加强了对危重症孕产妇管理，密切观察并及时处理，一旦进入医院第一时间与妇幼保健院进行联系，征得患者认可，及时与患者沟通，在危重症孕产妇救治的同时我们要进一步加强业务学习，改进工作作风、密切联系患者，进一步降低危重症孕产妇的死亡率。

2、妇女保健

从事妇女保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。院内能开展婚前保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、青春期保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复等业务；各项工作有计划、总结、制度，有实施措施及资料。

妇女病普查普治工作。结合“农村妇两癌检查”项目，开展妇女病普查工作，2014年度，已做妇女病复查5174人，经过检查患有妇科病 1554 人（阴道炎402例、常见妇科病1140例、尖锐湿疣4例、子宫肌瘤3例、宫颈癌1例）。

3、儿童保健

从事儿童保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。院内设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、心理行为咨询及干预、预防接种、口腔保健、视力筛查、新生儿疾病筛查等业务；各项工作有计划、总结、制度及记录。严格按基本公共卫生的要求，发挥三级网的作用，督促儿童及时体检，不断提高全县儿童健康水平。2014年全年新生儿访视率95.6%，0-6岁儿童保健管理率61.6%；3岁以下儿童系统管理率66.2%；6个月内婴儿纯母乳喂养率98.9%，5岁以下儿童中体重检查人数17560人，低体重发生率3.99%，生长迟缓发生率1.59%，血红蛋白检查26602人，其中中重度贫血631例。患病率2.37%

4、妇幼卫生信息管理

有固定的业务用房及稳定的人员，基本设施齐全。信息管理网络健全，信息资料档案规范，卫生信息资料收集、整理、分析、上报 和反馈及时。开展了妇幼卫生“三网监测”对基层妇幼信息工作进行指导和质控。

5、健康教育：健康教育专业人员结构安排合理且稳定，有健康教育的基本设备。每年出版健康教育专栏 5期，妇幼卫生简讯 15期，开办孕妇学校12期；编制有健康教育宣传画、手册十余种；与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，上街宣传妇幼保健知识。2014年1月——10月25日共举办培训17期(其中8期例会代培训)培训，共514人参加。举办县级例会9期，共186人参加。

（四）医疗质量管理与持续改进

1、院、科二级质量管理组织

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长为医疗质量管理小组的组长，科主任为科室医疗质量管理的第一责任人，定期开展指导、检查、考核、评价和监督，健全各项制度，实行质量管理责任追究制。

2、医疗技术管理

医疗技术管理符合国家有关规定，制度完善，建立预警机制及处置预案。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施。建立新开展的医疗技术档案。符合伦理道德规范，保护患者安全及隐私。

3、科室质量管理

（1）医院门诊设计布局基本合理，诊疗流程规范、简化、高效。开设妇科、儿科、妇女保健科、儿童保健科、产前门诊、高危门诊、高危儿体弱儿门诊等科室；有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。专科门诊医师由主治医师以上人员担任。（2）传染病管理：医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组。医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度。院内传染病的培训半年一次，培训率达100%。医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。（3）检验室；医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、HIV实验室验收合格。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，有规范的外送运行机制，并有可靠的时间和质量保证，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。（4）医学影像质量管理；B超、心电图室设置及人员结构基本合理，建立有质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。报告及时、准确、规范，有审核制度，科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。每季度有科内质量控制会议，有收集意见的登记本，有整改的措施。与外院建立了外送及资源共享联系机制，能保证质量要求。（5）药物质量管理；医院贯彻落实了《药品管理法》、《处方管理办法》等有关规定。有明确的职责和制度，药剂科制定了《药品统计报告制度》、《处方制定》等管理制度，定期进行处方点评合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。处方审核、调配、咨询等不符合要求，无临床药学室，未配备专职或兼职人员，未开展临床药学服务。（6）医院感染管理；按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供应室，未达到《医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

4、护理质量管理

有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的医务科、护理部两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各护理人员有明确的岗位职责，并能按计划定期开展工作。护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

5、医疗安全

（1）、医疗服务安全：定期开展了医疗质量和医疗服务安全分析，有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及针对易职业暴露的专业或环节。无个人防护措施及防护用品。（2）、建筑、设备、设施安全：建筑设计规范，符合安全要求，各项设备、设施能安全运转，有防止漏电、漏水等措施。消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有应急预案及演练纪录。

6、医疗保健服务

（1）、够提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需求，设有普通门诊；住院部设有单人间、双人间以及特殊病房与普通病房。（2）、服务行为和医德医风：有医德医风建设的各项规章制度、奖惩措施；无索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、处方费、开单提成等现象；无收受红包、物品、等情况；实行首诊负责制，落实责任追究制度，做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。患者对医疗保健服务满意度>95%。（3）、服务环境和服务流程。科室布局合理,服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规 范、清楚、醒目。备有就医流程及《就诊指南》，提供有相应的便民设施；挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗 口的数量、布局合理； 诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷；（4）、合理收费：严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及自治区医疗服务价格规定，无自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费现象；无账外账和“小金库”，门诊、结算方式便捷。

7、工作绩效

（1）、社会效益：孕产妇死亡率、新生儿死亡率逐控制在规定范围以内；孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。婴儿及5岁以下儿童死亡率、高危儿体弱儿筛查率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率控制在规范要求以内；儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。乡镇卫生院产科建设基本合格。（2）、工作效率：门诊人次、妇女保健、儿童保健分别比上一年度增加；门诊患者人均医疗费用均在合理范围内。医院对各科室项目进行了成本核算，有预算、有控制措施，有考核医疗成本核算的规程。无个人收入与科室效益挂钩的现象。

三、存在的问题

根据自查情况，医院目前存在的主要问题表现在：

（一）妇幼保健网络建设方面

1、县妇幼保健院编制34人，现有工作人员34人，低于《各级妇幼保健机构编制标准（试行）》的要求，且业务人员的职称、学历水平不高，年龄结构欠合理。

2、乡镇妇幼保健人员严重不足，保健服务工作开展受限。乡镇妇儿保医生兼职，基层女村医配备率不达标，基层接产机构产科医师及助产人员缺乏。

3、城镇各社区公共卫生员流动性较高，造成孕产妇信息的漏报。

（二）妇幼保健

1、各乡镇卫生院对高危孕产妇的识别能力较低，没有及时发现高危因素或者没有采取有效干预措施从而影响孕产妇治疗最佳时间和剖宫产率的增加。

2、基层妇幼保健人员业务素质不高，孕产妇和儿童系统管理有待规范，质量有待提高；儿保工作方面严重缺乏专业人才，儿童贫血监测、体弱儿管理等工作服务跟不上。

3、托幼机构卫生保健管理工作质量需进一步提高。

4、重大妇幼卫生服务项目需进一步规范。农村妇女口服叶酸预防出生缺陷项目的药品发放、随访等环节需进一步规范；县级医疗机构农村孕产妇住院分娩补助项目限价接生落实不到位。预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作中梅毒孕产妇的规范治疗较低，因为发现晚。

5、妇幼卫生服务与群众期望存在一定差距，群众满意度需要进一步提高。妇幼卫生服务水平、服务能力、服务质量等与群众的需求存在一定差距，在此次自评中服务对象满意度不够理想。

四、改进措施及建议

根据此次自查结果，分析存在问题的原因，我们要切实提高对县级妇幼卫生绩效考核及重大妇幼卫生项目工作重要性的认识，加强组织领导，加大政策宣传力度，进一步完善工作措施，扎实推进妇幼保健各项工作的深入开展。今后，我们将重点做好以下几项工作：

一是要认真贯彻落实自治区人民政府转发卫生厅《自治区县级妇幼卫生工作绩效考核实施方案》精神，高度重视县级妇幼卫生工作绩效考核，把此项工作摆上重要位置，积极争取政府支持，切实加强组织领导，建立健全相应的领导组织，成立绩效考核的评审专家组和技术指导组，加强对基层妇幼卫生工作的指导，统筹协调好绩效考核的各项工作，全面提升县级妇幼保健机构的服务能力。

二是要强化政府主导作用。加强妇幼卫生体系建设，明确妇幼保健机构功能定位，加强县级妇幼保健机构的建设。根据需要制定并落实好**县妇幼卫生项目补助政策，进一步完善和落实妇幼保健事业发展的政策措施，切实保证妇幼保健机构全额拨款的单位性质和公共卫生职能，保障妇幼保健机构发展经费、编制人员经费、督导与培训等业务经费，体现妇幼保健机构的公益性。

三是要加强妇幼保健业务管理，切实提高服务质量。以实施国务院《2011-2020年中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》及自治区《“十二五”妇女、儿童发展规划》为契机，加强与相关部门的沟通与协调，研究制定可行性实施方案，共同推动妇幼保健工作目标的实现。要将保健服务质量和群众的满意作为工作重心，加强孕产期保健、儿童保健服务的质量管理，及时、规范上报孕产妇死亡，杜绝漏报，以项目工作为抓手，提高工作效率和管理能力，尽快扭转群众对保健服务满意度不高的局面。

四是要切实加强重大妇幼卫生服务项目规范管理，提高项目服务质量，确保群众受益。要高度重视项目实施过程中存在的问题，采取有效措施，及时加以整改。加强项目办公室的建设，加强督导考核，规范资金管理，注重项目服务质量和实施成效，确保重大妇幼卫生服务项目工作落到实处。积极采取有效措施，规范高危孕产妇的分级分类管理，逐步降低非医学指征剖宫产率。

五是加强统计信息管理。按照妇幼卫生信息中心统一部署，进一步规范信息管理，切实加强信息管理的质量控制工作，做好基层管理指导和信息统计上报工作，定期组织督导、考核，保证数据准确。进一步完善基本公共卫生服务基础工作数据统计，定期进行汇总分析，掌握工作开展动态，确保项目工作有序、科学、规范推进。

**县妇幼保健院 二0一五年七月十日

第二篇：创建二级优秀妇幼保健院自查汇报

**县妇幼保健院

创建二级优秀妇幼保健院自查汇报

**市妇幼保健机构评审委员会：

我县在湖北省南部，**东南，南临长江与湖南岳阳隔江相望，北靠东荆河与潜江接壤，全县共有140万人口，属农业人口大县。全县辖23个乡镇（场），有医疗助产技术服务单位26家，其中乡镇（场）20家，县直6家。**县妇幼保健院位于**镇交通路23号，有近五十年的历史，历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术服务指导中心，孕产妇急救中心，爱婴医院，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险定点医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保健救治重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及基层医院的转诊任务。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年8月，经新一届领导班子集体研究，我院正式启动了二级优秀妇幼保健院的创建准备工作，通过近1年多来的努力，使医院管理水平、业务技术、医疗保健服务质量、培训宣教、后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

根据《湖北省妇幼保健机构评审管理办法》及《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，2010年8月25日，我院从机构管理、保健质量管理、医疗质量管理、医疗安全、医疗保健

服务、工作绩效等六个方面进行了考核与自查，自查评分949.5分，各项指标基本上达到了二级优秀妇幼保健院的标准。现将我院自查情况报告如下：

一、工作措施

（一）加强领导，组建专班，确保“创优”工作顺利实施。

2009年5月，我院新一届领导班子组建后，即把创建二级优秀妇幼保健院工作纳入主要议事日程，院委会及院科两级会议多次研究讨论，积极做好筹备工作，多方争取领导的重视与支持，于8月正式开展“创优”活动。各级领导非常重视，市卫生局、市妇幼保健院及县卫生局主要领导和分管领导分别来我院调研与指导，就 “创建”工作作了重要的指示与安排，并作为今年的各级部门主要的工作任务来抓。

为确保我院“创优”工作顺利进行，医院成立了以院长为组长的 “创优”评审工作领导小组，副院长为副组长，各科室负责人为成员。下设以分管保健的副院长牵头的“创优”办公室。为了使“创优”评审工作做到有计划、有步骤、有措施、有序地进行，8月20日，召开了全院创“二优”动员大会，院长胡军作了动员讲话；副院长张作银就“创优”工作作了具体的安排；卫生局党委委员、办公室主任张红及纪委书记邹海华分别作了重要的指示和要求。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二优”评审工作。为创造良好的“创优”氛围，“创优”办开办了“创优”工作简报，每月1期，及时了解“创优”工作开展的情况及先进、典型事迹，同时以简报的形式及时指出工作中存在的问题及提出整改措施，确保 “创优”工作顺利实施。

（二）对照标准，责任到人，确保“创优”工作顺利进行。

根据《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，我院制定了《**县妇幼保健院创建二级妇幼保健院实施方案》，把全院“创优”工作分为行政后勤管理、保健、医疗、护理、住院部、门诊医技、财务等各个小组，将评审标准分解到各个科室，每条落实到各个责任人，各组均在“创优”领导小组及其办公室的统一领导下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施，科内每月一小查，院内每季度一次大自查，并与各个科室负责人签订了责任状。“创优”办按照分解的任务对各科室及各个责任人进行督导与指导，在软件上建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程，落实了院感与质量控制的各项措施，制定了相关法律法规、诊疗常规、规章制度等资料的汇编，使各项工作做到了规范化、标准化、制度化、科学化；硬件上对门诊、住院、保健、医技、行管等各个科室进行了装饰装修与调整，改善了院容院貌，优化了就医环境，提高了业务水平；在服务质量上加强了人员培训，改善了服务态度，提高了服务质量，保障了两个效益的增长。

（三）抓住重点，强化措施，确保“创优”工作顺利落实。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，一年来，医院紧扣质量这一主题，加强“三基三严”培训，优化服务流程，瞄

准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识，杜绝了重大医疗差错事故发生，医疗争议在全县医疗机构中发生率最低。

坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障生殖健康为目的，面向群体，面向基层”的母婴保健工作方针，以辖区妇幼卫生工作的重要载体，充分发挥妇幼保健网络“龙头”作用，以社会效益为先导，积极落实政府要求的各项妇幼保健工作任务，保障辖区妇女儿童健康水平持续提高。与此同时，以妇女、儿童医疗保健服务为特色，实行专科建设，专业打造，拓展服务范围，增添了诊疗设备，安排妇产科、儿科医护人员到市妇幼保健院、中心医院、市一医院等进修学习，组织十余人参加市卫生局全科医师培训，新开设了儿科病区、NICU病房及预防接种室和视力筛查室，为质量控制、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持，促进“创优”工作顺利的实施。

（四）查缺补漏，整改不足，确保“创优”工作可持续性发展。

针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二优”评审工作为契机，先后参观学习了重庆市部分保健院、公安、松滋和**市妇幼保健院等单位的经验及做法，结合我院存在的问题，进行了查缺补漏；进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，积极推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支

撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，整改不足，以落实各项规章制度、职责。使医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高，保障了各项工作可持续性发展。

二、自查情况

（一）无《湖北省妇幼保健机构评审否决标准》中规定的相关事项。

1、依法执业：无超范围执业；无外包、租赁科室；未使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活；未出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》；未非法采、供血等现象。

2、医疗安全：未发生一级医疗事故医院负完全1起或主要责任1起或3起次要责任。

3、重大事件：无财务违纪、违法事件发生（包括设立小金库、帐外帐、开单提成现象等）；无因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件；无被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚。

4、宏观控制指标的完成情况：已完成卫生行政部门规定的宏观控制指标；无孕产妇死亡瞒报现象；无上一活产或婴儿死亡漏报达20%以上的现象。

（二）机构管理

1、依法执业：

按时效验《医疗机构执业许可证》，并严格按照规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

严格执行医疗卫生法律、法规及规章，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少2次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

按照《母婴保健法》取得《母婴保健技术服务执业许可证》，依法开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务及新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务。从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，并在规定的时间内审核校验。

加强各科室服务能力建设，设药剂科、检验科、手术室、影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室）；有床位数50 张，均为妇产科、儿科床位。无放射科，消毒室硬件不达标。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。

2、组织机构与管理。

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，院领导能将主要精力用在妇幼保健管理工作上。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均>95％。

医院制定了3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

3、人力资源

医院医师、护士、保健等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比符合要求，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各专业科室有1名具有主治医师以上职称的医师。

专业技术人员“三基三严”业务学习、培训及进修学习达到了100%。

4、科研管理

医院制定科研管理制度，对科研工作给予支持，有科研计划。未落实实施措施，经费没有达到要求，近2年没有科研成果。

5、医疗、医技、药事、输血管理

制定了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构，有工作制度和职责要求；按时召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作。

建立纠纷接待、登记、调查、处理机制和重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。

6、应急管理

制定了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件及承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

7、信息系统

建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报表能实现网上直报，能满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要，不能满足部分科室信息的统计输入。有信息系统运行稳定、安全措施。

8、财务管理

医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。科学、合理、完整的设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，建立了内部财务管理和内部稽核、控制制度。落实重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。制定院科两级奖金核算分配制度，实施了综合考核办法，按月考核。严格执行国家价格政策，有兼职物价管理员。、建设、设备和后勤保障管理

有发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划，按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，布局合理，能满足医疗保健服务流程需要。

建立健全医疗设备管理制度，设备处于完好状态；10 万元以上的设备采购要进行可行性论证；20 万元以上设备定期进行应用情况分析，有分析报告和分析结果，有反馈和相关措施。无万元以上设备档案。

后勤保障满足业务工作需要，能为住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。

（三）保健质量管理与持续改进

1、保健综合业务

定期为同级政府和卫生行政部门提供妇女儿童健康状况分析报告，有计划及总结；有针对性地开展了群体性防治工作

及妇幼卫生流行病学调查。每季度定期开展专业技术培训和母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理。

规范孕产妇系统保健管理及儿童系统保健管理工作，按时开展规范性孕产妇死亡及新生儿死亡评审活动。孕产妇系统管理率为97.25%，儿童系统管理率为85.37%。

指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理，指导乡镇覆盖辖率为100%；村级指导覆盖率达20%。

开展了爱婴医院评估与复审工作，覆盖面达100%。

2、妇女保健

从事妇女保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。

院内能开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导等业务；各项工作有计划、总结、制度，有实施措施及资料。婚前保健技术服务开展不规范，无独立业务用房，设备不符和要求。有开展业务的基本设备。

3、儿童保健

从事儿童保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。

院内设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、心理行为咨询及干预、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健、视

力筛查、新生儿疾病筛查等业务；各项工作有计划、总结、制度及记录。缺微量元素及血铅检测设备。

4、妇幼卫生信息管理

有固定的业务用房及稳定的人员，基本设施齐全。

信息管理网络健全，信息资料档案规范，卫生信息资料收集、整理、分析、上报 和反馈及时。开展了妇幼卫生“三网监测”对基层妇幼信息工作进行指导和质控。

5、健康教育

健康教育专业人员结构安排合理且稳定，有健康教育的基本设备。

每年出版健康教育专栏6 期，妇幼卫生简讯4期，开办孕妇学校、新婚学校12期；编制有健康教育宣传画、手册、健康教育光碟、健康教育处方十余种；与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，上街宣传妇幼保健知识。

（四）医疗质量管理与持续改进

1、院、科二级质量管理组织

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长为医疗质量管理小组的组长，科主任为科室医疗质量管理的第一责任人，定期开展指导、检查、考核、评价和监督，健全各项制度，实行质量管理责任追究制。

2、实施全程医疗质量管理

认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分

级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。有明确的管理目标和分阶段实施方案。

有明确的管理目标和分阶段实施方案，制定有供各科使用的诊疗常规和操作规程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率等数据。

3、医疗技术管理

医疗技术管理符合国家有关规定，制度完善，建立预警机制及处置预案。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施。建立新开展的医疗技术档案。符合伦理道德规范，保护患者安全及隐私。

4、临床科室质量管理

（1）住院设有妇科、儿科。患者均有适宜的诊疗计划，诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当，药物使用合理、安全，手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效，知情同意书符合要求。住院药品费用在适宜范围内。平均住院日超出天数。

建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（2）医院门诊设计布局基本基本合理，诊疗流程规范、简化、高效。开设妇产科、儿科、内科、外科、乳腺科、儿童保健科、妇女保健科、儿童疾病筛查中心、高危门诊等科室；医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。专科门诊医师由主治医师以上人员担任。门诊处方、病历、申请单书写不规范。

（3）急诊科；医院急诊科人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、心超、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。

严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、气管插管、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100℅.急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

无放射科，无除颤仪、心电图机等设备。

（4）传染病管理

医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。院内传染病的培训每年一次，培训率达100% 医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（5）新生儿重症监护；我院新生儿重症监护室设置床位2张，有专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵，能及时提供床边超声诊断装置；供氧、供电、消毒等设施完备，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

（6）检验室；医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包

括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。HIV实验室验收合格。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。

全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，有规范的外送运行机制，并有可靠的时间和质量保证，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。未参加了省级室间质评，无细菌培养临时和初步报告记录、无异常结果标识。

（7）病理质量管理；建立了病理检查服务项目，有标本核对制度和标本核对记录并签字记录，开展的外送机制能保证临床业务需要。不能开展常规病理切片检查。

（8）医学影像质量管理；B超、心电图室设置及人员结构基本合理，建立有质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。报告及时、准确、规范，有审核制度，科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房、存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。每季度有科内质量控制会议，每半年有与临床科室的联席会议，有收集意见的登记

本，有整改的措施。无放射科，与外院建立了外送及资源共享联系机制，能保证质量要求。

（9）药事质量管理；医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《处方点评制度》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《临床合理用药评分细则》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

处方审核、调配、咨询等不符合要求，无临床药学室，未配备专职或兼职人员，未开展临床药学服务。

（10）输血质量管理；能严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。成立了输血管理委员会。医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于**县中心血站，签有供血协议，保障合理的贮血基数，具备24小时临床供血的无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操

作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。

制定了临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。

（11）医院感染管理；按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。无污水处理设施；无监测记录

医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔

离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

医院设立了消毒供应室，未达到《湖北省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

（12）病案质量管理；能落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定，有培训计划、方案及记录；甲级病历率≥90%；建立了病历全程质量监控、评价、反馈制度以及病案管理制度；病案管理部门的人员配置与服务设施满足工作要求。能提供病案相关统计报表或报告，为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定提供复印或复制病历服务，并保留申请复印人的证明文件并进行登记。

5、护理质量管理

有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按护理文件书规范书写护理文书，制

定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

产房及手术室布局欠合理、未达到要求；供应室污染区、清洁区、无菌物品存放区不合理，硬件不达标；未组织停电、停水等意外事故的演练及记录。

（五）医疗安全

1、医疗服务安全

定期开展了医疗质量和医疗服务安全分析，有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案、报告、分析和处理重大医疗过失行为和医疗事故的措施。有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及针对易职业暴露的专业或环节。无个人防护措施及防护用

品。

2、建筑、设备、设施安全

建筑设计规范，符合安全要求，各项设备、设施能安全运转，有防止漏电、漏水等措施。消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有应急预案及演练纪录。遇紧急状态 时有与外界通信联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。自备有发电机，能保证手术室、产房、重 症监护病房、输血科等重点部门的用电需要。无应急演练记录。

有自备发电配送电能力，能保证手术室、产房、重症监护病房、等重点部门的用电需要。医院绿化面积未达到要求。

3、危险物品及要害部门安全

有剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施；无《医用放射性物质配置许可证》，无检查记录。

（六）医疗保健服务、维护患者合法权益

够提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需求，设有普通门诊、专家门诊；住院部设有单人间、双人间以及特殊病房与普通病房。

能尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时获得患者的同意，并签订知情同意书。能保护患者的隐私，对相关医疗保健服务资料有保密措施。有医患沟通制度，建立了意见登记本，定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。、服务行为和医德医风

有医德医风建设的各项规章制度、奖惩措施；无索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、处方费、开单提成等现象；无收受红包、物品、有价证券等情况；实行首诊负责制，落实责任追究制度，做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。患者对医疗保健服务满意度>95%。、服务环境和服务流程

科室布局合理,服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规 范、清楚、醒目。备有就医流程及《就诊指南》，提供有相应的便民设施；挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗 口的数量、布局合理；入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷；

大型医疗设备检查项目自开具检查申请单到出具检 查结果<24 小时, 急诊病人进行心电图、超声等常规检查项目，自检查开始后到出具结果时间<30 分钟。

4、合理收费

严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及省医疗服务价格规定，无自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和比照项

目收费现象；无账外账和“小金库”，门诊、住院费用结算方式便捷。

未实行药品、高值耗材招标采购；不能提供电脑查询费用。

（七）工作绩效

1、社会效益

按时完成卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；能承担突发公共卫生事件和重 大灾害事故紧急救治任务。

孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐控制在规定范围以内；孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率控制在规范要求以内；儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格；部分卫生院剖宫产率较高。、工作效率

门诊人次、出院人次、妇女保健、儿童保健分别比上一增加；平均住院日及病床使用率在合理范围内。门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、住院床日平均费用均在合理范围内。、经济运行状态

药品收入占总收入的比例控制在合理范围内，医疗、保健服务收入占业务收入的百分比比上增加。资产负债率、固定资产增长率、百元固定资产业务收入在合理范围内。

医院对各科室项目进行了成本核算，有预算、有控制措施，有考核医疗成本核算的规程。无个人收入与科室效益挂钩的现象。未进行成本效益分析。

三、存在的问题

根据自查情况，医院目前存在的主要问题表现在：

1、对医院管理和质量控制工作还要进一步的加强；

2、重点科室人员结构中，学历、职称不能满足业务发展的需要；

3、无X光机、微量检测仪以及除颤仪、心电图机等基本设备，影响了业务的开展；

4、医疗文书的书写不规范，特别是处方与申请单；

5、医技业务还需要进一步拓展；

6、科研的管理及措施没有落实。

四、改进措施及建议

根据自查中存在的问题，在今后的工作中将逐步予以改进并提出以下解决措施：

1、不断加强医院管理，“以病人为中心，以管理为轴心，以质量为核心”来搞好医院经营、评价工作，抓好业务质量，减少事故发生。

2、继续坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障生殖健康为目的，面向群体，面向基层”的母婴保健工作方针，以打造专科建设为载体，以创优为平台，全面落实妇幼保健各项工作措施。

3、加强人才队伍的建设及人才培养的力度，引入高学历开

展继续教育，以此提高全员素质及业务水平；

4、加强医疗设备的投入与硬件的建设，不断提高业务技术水平，重点要落实放射科的建设、腹腔镜及急救设备的引进；

5、，以新生儿科、住院部、急诊科、医技科室等为重点，积极引进开展新技术，不断拓展业务范围；

6、加强宣传及健康教育力度，提高外部形象；改造内部环境，提高内涵建设营造一个良好的就诊、就医环境，努力创建温馨、舒服、和谐医院。

7、作为全县的妇幼保健唯一的指导机构，要以医改为契机，加大政府投入力度，打造区域品牌，促进妇幼保健工作可持续性发展。

二0一0年八月二十八日

第三篇：示范工程创建汇报材料

某某建筑工程有限公司

某某工程工作汇报

某某工程位于滨江路以北，**广场以东，我公司承建地下室和1#楼，建筑面积为26946平米，工程基础为高强度预应力管桩基础，主体结构为钢筋混凝土框架-短肢剪力墙结构。

建设单位：**地产开发有限公司

设计单位：***设计

监理单位：**工程管理有限公司

施工单位：**建筑工程有限公司 开工日期：***年***月***日 竣工日期：***年***月***日

***一期工程被我公司确定为在***树形象、创信誉的重点窗口工程。加强工地安全生产，文明施工管理，对促进工程质量、进度，树立企业良好形象，拓展市场，提高经济效益和社会效益有着极为重要的意义。开工之前，公司将本工程的目标确定为：

确保市优质工程，争创省优质工程，确保市安全文明工地；争创省安全文明示范工程。

为确保本工程质量安全目标的实现，在公司领导的支持和指导下本项目成立了以项目经理为组长，由现场各级管理人员和各专业队班组长、专（兼）职安全员组成的现场质量、安全领导小组。现就我项目部质量、安全文明施工的工作做简要汇报

一、工程质量方面

1、质量管理保证体系

项目部成立以项目经理为核心的质量保证体系，依据质量保证体系，相应建立了施工管理、材料管理、财务管理、安全质量管理、内业资料管理系统，严格执行奖惩制度，实现各部门质量管理工作协调一致，各级人员的权限，职能岗位职责明确，质量管理信息渠道畅通，从而最终保证工程质量。

2、质量控制措

1）、加强各级管理人员及全体职工的质量意识，牢固树立“质量第一”的思想。2）、建立强有力的项目质量保证体系，实行项目经理领导下的主管工程技术、质量管理负责制，各级管理人员质量职责、岗位责任明确，主管要素清楚，各部接口衔接，抓好质量教育和培训工作，抓技术交底。项目部根据编制的《质量、职业健康安全、环境管理计划》，分工明确，责任到人。

3）、加强各分部分项工程的质量控制，建立质量控制点，对施工中已出现的质量问题加以控制，编制专项方案或作业指导书，对关键过程或特殊过程进行严格监督和控制。

4）、责任到岗，责任到人，责任到工序。项目部成立以项目经理为核心的质量某某建筑工程有限公司

保证体系，明确各部室工作职能与工作责任人。并且，工程重点部位重点控制，各主要工序，均有专人负责质量管理与控制。

3、质量管理规章制度的制定与落实情况 1）、严格技术交底制。

各主要分项工程及工序，在开工前对所有施工及管理人员进行技术交底，明确施工程序、工艺流程、操作要点、质量标准等并按要求施工。

2）、推行质量责任制。建立质量责任卡，明确责任人，对工程质量负全部责任。3）、强化“三检制”。严格实行工程队自检、项目部复检、监理工程师终检的“三检”制度。

4）、例行“砼开工检查”制。在所有准备工作、检查工作结束后，报经项目部技术负责人工程师同意后，施工队才能进行砼浇注。

5）、实行“交接班”制。各工班对施工过程做好记录，并对下一工班进行签字交接。

6）、严格“值班制”。对砼施工全过程进行行政、技术值班，以便及时解决施工中出现的问题。

二、安全文明施工方面

项目部设专职安全员二名，各施工班组设兼职安全员一名。机械员１名，专门负责设备设备安全生产，现场管理员一名，项目部受予质安员安全生产四权，即违章制止权、严重制止权、严重隐患停工权、经济处罚权、安全生产一票否决权、实施权效对策、控制危险点、消除事故源、做好超前防范工作，坚持“先防护后施工，无防护不施工”的原则，做到防患于未然，确保安全生产。项目部定期组织班组进行安全生产教育，不断提高员工的安全生产意识和自我保护意识水平。建立定期安全检查制度，专职安全员每天必须进行现场安全检查，技术质安科每周进行一次安全检查，项目部每半个月进行一次全面检查，公司每月进行不定期安全抽检。检查制度有明确内容以及整改、处罚措施等，对查出的安全事故隐患由施工员及时组织人员和物资定人、定时、定措施进行整改，专职安全员负责复检，确保安全事故隐患及时排除。同时对班组采取“自查、互查、督查”，将安全检查覆盖整个工程施工现场。具体采取如下管理措施：

1、在创安全文明施工过程中确立项目经理为安全生产第一责任人，现场施工员和安全员为现场安全直接责任人。开工前，由专职安全员组织所有管理人员学习安全生产内容，新进场工人均进行了“三级”安全教育，经考核合格后才能上岗，安全教育内容具体、有针对性，安全教育做到随到随教。项目部定期组织班组进行安全生产教育，不断提高员工的安全生产意识和自我保护意识水平。

2、为了做好创安全文明示范工程工作，开工前我公司多次组织管理人员到***、某某建筑工程有限公司

***各示范工地观摩取经，学习先进的管理经验，根据安全文明示范工程工地的具体要求结合工程的具体情况，制定详细的安全文明示范工程的实施计划。

3、现场管理是市场竞争的重要筹码，在安全生产方面我们立足现场，强化管理，在“动”中实施各项管理，紧紧围绕“一个落实”、“两个基本点”、“三定措施”将各项管理措施落到实处。“一个落实”就是落实施工现场防护设施、电器设施、机械设备等的管理责任，明确责任防护人，检查责任人，并在其职责位置挂牌标识，使各种防护设施、电器设施、机械设备始终处于动态管理之中，达到处处有人管，时时有人查的效果，从而杜绝因互相推诿而造成安全失控。工作中我们做到严格执行各种规章制度，切实减少的避免因人为不安全行为的物的不安全状态所造成的失误。“三定措施”即定人、定时间、定措施，落实安全检查中存在的问题的隐患的整改，跟踪复查，直至符合要求。

在整个工程施工过程中，我们在施工中突出一个“细”字，在检查落实中突出一个“严”字，在成品中突出一个“精”字。施工现场多次受到监理、业主、上级主管部门的好评，这些成绩的取得离不开各级领导的指导和支持，离不开广大员工的热情参与和共同努力，同时给各项目管理人员提供一个良好的提高自身水平的机遇，也使得管理人员明确思路，开拓进取，从制度上拓展了企业的发展空间，为公司赢得良好的信誉，也为我们明天的市场打下了基础。

***建筑工程有限公司 ***一期工程项目部

2010年09月17日

某某建筑工程有限公司

中铁十×局集团××工程分公司渝遂项目部工程质量工作

总 结 汇 报 材 料

渝遂高速公路××湾隧道于2003年12月正式开工，至2005年6月完工，实际利用工期18个月，比合同工期提前2个多月。隧道施工采用先进的新奥法施工技术，成功解决了涌水、煤层、瓦斯、塌方、断层等一系列技术难题，建成工程成品内实外美，取得良好质量管理效果，收到良好的社会效益。

项目部自进场就着眼于质量管理工作的基础建设，建立健全质量管理体系，制定《梨树湾隧道工程创优规划》，以此为纲，严格依照创优规划及ISO9000标准规定的控制程序开展质量控制，并以确保部优争创国优作为工程质量目标。为搞好质量管理，项目部加大投入，有计划、有步骤、有指挥的开展质量管理工作。现将渝遂项目部质量管理工作情况总结汇报如下：

一、工程质量责任制的制定与落实情况

1、责任到岗，责任到人，责任到工序

项目部成立以项目经理为核心的质量保证体系，明确各部室工作职能与工作责任人。并且，工程重点部位重点控制，各主要工序，均有专人负责质量管理与控制。

2、采取“周质量、进度责任制”

结合本项目部实际情况及工程特点，在工程质量管理上，实行“周质量、进度责任制”，即总工程师与副总工程师作为“周质量、进度责任领导”轮流负责当值周的工程质量与进度工作。同时，该周有一名现场工作经验较丰富的工程师任“周质量、进度责任人”，负责周质量与进度工作计划的具体实施和现场值班情况的具体掌控，并作为主要技术责任人，第一时间发现现场施工问题，并拿出解决方案，予以上报批准并马上实施。

二、质量管理规章制度的制定与落实情况

1、严格技术交底制。

各主要分项工程及工序，在开工前对所有施工及管理人员进行技术交底，明确施工程序、工艺流程、操作要点、质量标准等并按要求施工。

2、推行质量责任制。

建立质量责任卡，明确责任人，对工程质量负终身责任。

3、强化“三检制”。

严格实行工程队自检、项目部复检、监理工程师终检的“三检”制度。

4、例行“砼开工检查”制。某某建筑工程有限公司

在所有准备工作、检查工作结束后，报经项目部试验室主管工程师同意后，施工队才能进行砼浇注。

5、实行“交接班”制。

各工班对施工过程做好记录，并对下一工班进行签字交接。

6、严格“值班制”。

对砼施工全过程进行行政、技术值班，以便及时解决施工中出现的问题。

7、具体建立如下制度。

<1> “技术人员24小时值班制”

为加强现场的技术指导与质量控制工作，制定了《值班制度》、《试验室值班制度》，要求现场值班人员当值时间严格控制质量。

<2> 为了便于各工班的具体工作管理，结合现场整理了《风枪班施工管理制度》、《锚喷班施工管理制度》、《仰拱施作班施工管理制度》、《衬砌班施工管理制度》、《钢筋班施工管理制度》、《水沟、边墙工班施工管理制度》等等，并下发到各工班予以张示施行。

三、质量管理机构设置与人员配备情况（见下框图）某某建筑工程有限公司

四、项目施组、质量控制措施对质量控制工作的实际实施情况

1、在质量控制过程中，严格以工程部编制的《梨树湾隧道B4合同段实施性施工组织设计》为指导，加强隧道施工主要工序及工艺的控制。严格现场施工检验，确保隧道施工的按期、保质、安全的进行。

2、质量控制措施

<1> 加强各级管理人员及全体职工的质量意识，牢固树立“质量第一”的思想。

<2> 建立强有力的项目质量保证体系，实行项目经理领导下的主管工程技术、质量管理负责制，各级管理人员质量职责、岗位责任明确，主管要素清楚，各部接口衔接，抓好质量教育和培训工作，抓技术交底。项目某某建筑工程有限公司

部根据编制的《质量、职业健康安全、环境管理计划》，分工明确，责任到人。

<3> 加强各分部分项工程的质量控制，建立质量控制点，对施工中已出现的质量问题加以控制，编制专项方案或作业指导书，对关键过程或特殊过程进行严格监督和控制。

五、质理管理体系的建立与实施情况

1、质量目标

我项目部将按照招标文件要求和现行规范标准的规定科学组织、精心施工，确保工程质量一次验收合格率达道100%，优良率90%。

2、质量管理保证体系

项目部成立以项目经理为核心的质量保证体系，依据质量保证体系，相应建立了施工管理、材料管理、财务管理、安全质量管理、内业资料管理系统，严格执行奖惩制度，实现各部门质量管理工作协调一致，各级人员的权限，职能岗位职责明确，质量管理信息渠道畅通，从而最终保证工程质量。

3、施工准备阶段的质量控制

严格做好技术交底，包括图纸交底、施工组织设计交底、设计变更交底、分项工程技术交底，没有技术交底的工程不得开工。

4、施工阶段的质量控制

<1> 严格按照图纸施工，不准任意修改而危害工程质量。

<2> 严格执行技术规范和操作规程。

<3> 实行专业化施工，对钢筋工程、混凝土工程、钻爆工程等均实行专业队伍施工，确保工程质量。并采取新技术、新工艺、新设备、新材料。

<4> 加强对测量放线人员技术培训，进行测量工作技术交底，搞好控制桩的保护监控，定位放线及验收并做好记录。

<5> 严格把好材料质量关，不合格的材料、半成品、成品严禁运进施工现场；所有进场材料必须经监理工程师填写进场原材料纪录。各类原材料应分类堆码整齐，并将堆放砼施工材料的场地进行硬化。

<6> 严格按照规定做好各项检验。首先由队（班组）自检，自检合格后报请项目部质检人员检查，项目部质检人员检验合格后报请监理工程师进行检验签字。上道工序不合格，下道工序不得施工，做到“五不施工，三不交接”。

<7> 工程技术人员跟班作业，随时解决施工中的技术难题。质量检查人员有质量否决权，发现违背施工程序、使用不合格材料，质检人员有权制止，必要时可以下暂停施工令，并开具“质量问题通知单和罚款单”，限期整改。

<8> 项目部每月组织一次质量大检查，结合检查情况，制定纠正和预防措施，并写出书面通报，实行样板引某某建筑工程有限公司

路，以点带面，表扬先进，鞭策后者。服从建设单位、监理单位、设计单位的检查、指导和监督工作，虚心接受他们提出的建议，积极与建设单位、监理单位搞好配合工作，共创优质工程。

<9> 建立技术档案，做好竣工资料的编制。平时注意资料的积累。在合同工期内按照规定编制完成竣工资料。

<10>、工程质量与验工计价挂钩，对已完成的各分项工序，按规范和设计要求抽检，质量不合格或达不到合同约定的标准不予计价。

六、质量教育与培训情况

整个隧道施工过程中，项目部坚持对每项新工序的开始，都下发技术指导书。同时，注重作业人员培训，多次召集工人进行集中学习。

若某工序工人有经常违规现象或不明工艺规范与技术要求，则每次工序开始前，由质检工程师召集工人再次重申一次该工序作业的主要技术与规范要求，并在进行该工序时旁站检查学习与落实情况。

七、质量检查记录及质量工作的反馈情况

在现场施作中，为了保证质检工作的落实到位，通过每日检查与每月抽查和季度大检查的形式强化质量控制程序，在一系列的实施与工作的不断改进中，形成以下质检工作内容：

1、为了加强现场质量工作的管理力度，保证“当日发现的问题当日解决”，工程部采用《现场管理通知单》的形式将现场检查中所发现的问题第一时间下达到队部或班组，督促其三日内务必落实；

2、二次衬砌漏水是隧道的一大难题，针对于此，工程部经过部员的讨论后，建立了二衬及防水板检查制度，要求每日现场值班工程师，必须进行二次衬砌厚度检查与防水板检查，并于第二日交接班时，将填写好的《防水板检查记录》与《二次衬砌厚度检查表》交接给下一班，下一班值班工程师对尚未落实的在当值日内监督落实；

3、隧道超欠挖工作也是隧道施工中一大重点，工程部制定了《超欠挖控制奖惩表》，进行每循环的超欠挖实时控制，若有欠挖在下一班开挖时即行处理掉，为了防止超挖，每一循环，测量工程师便在掌子面用红漆画出轮廓线，保证放样的准确性和可操作性；

4、砼的浇筑质量影响着我项目部砼质量控制的基本要求：内实外美。为了保证砼的浇筑质量，工程部要求当值工程师砼浇筑过程旁站，并作好记录。然后，每周不少于三次的砼浇筑质量抽检，并进行评价；

5、为了进一步规范现场施工行为，加强对现场的控制，加强企业文明施工形象，工程部、安质部坚持组织相关部门进行“工程质量、文明施工及安全季度大检查”。通过每季度不同主题和不同侧重方向的各方面检查，消除质量与安全隐患，整改现场不规范工序操作，强化“工完料尽场地清”文明施工形象。

八、与劳务队伍执行合同中相关工程质量的落实情况

与劳务队伍签定合同中关于质量方面的条款： 某某建筑工程有限公司

1、本合同工程质量应达到：一次验收合格率100%，优良率90%以上，创优质工程。

2、乙方必须严格按照施工图纸（重庆至遂宁高速公路两阶段施工图设计第二册）、技术交底、甲方的创优规划及有关施工技术规范施工，并接受甲方人员的监控。

3、乙方应按照甲方贯标工作的要求及时准确地报送有关资料，积极配合甲方完成与此有关的各项工作。

4、在施工中发生质量事故时，乙方应及时书面报告，并承担相应责任和费用。

5、质量的奖惩执行甲方制定的《工程质量管理办法》。

6、甲方对工程质量实行一票否决权，工程质量不合格，一律不予计价。因质量不合格而发生返工费用及造成的工期延误均由乙方自负。

7、保修期间，乙方应积极主动承担维修作业，并负责一切费用支出：

<1> 乙方在接到甲方通知后7天内，应立即派足人员进行维修。

<2> 甲方保留自行维修的权利，但在维修前首先通知乙方及时派人前来共同确认；如乙方未能在规定时间内派人确认，甲方有权单方面确认维修工程量和费用，该费用从乙方8%保留金中扣除。

<3> 乙方无力维修的，参照本条第<2>款执行。

通过项目部全体员工的努力，使隧道施工质量得到了较好的控制，收到了良好的效果。正是由于我们管理控制到位，集团公司各级领导关心支持到位，使我们梨树湾隧道工程建设结出丰硕成果：我们负担施工的B4合同段在重庆市质检站、渝遂高速公路业主单位、监理单位组织的每次质量大检查中，屡次居于领先位置，多次受到重庆市质检站、业主单位的通报表彰，在重庆市场赢得荣誉，获得信誉，取得良好的社会效益，为集团公司增光添彩。

中铁十×局集团渝遂高速公路项目部

二○○五年十月十日

第四篇：优质服务示范单位汇报材料

优质文明展窗口形象 特色服务树信合品牌

——*营业室文明优质服务示范窗口汇报材料

2010年，*营业室在市联社的正确领导下，在全体员工的共同努力下，坚持以“创造优美环境、完善服务设施，创新服务理念、拓展服务内容，狠抓文明细节、争当形象大使”为重点，结合行业实际和特点，积极组织开展“文明优质服务示范单位”和“文明优质服务示范窗口”活动，通过窗口服务来展示信合形象、创建文明营业室，切实提高服务质量、服务水平和服务效率，增强了社会公信力，打造高品质的文明服务平台和行业服务品牌。

一、完善服务设施、优化环境秩序

营造规范的服务环境是抓好优质服务的基础条件，2010年，*营业室在营业室主任*的主持下，积极从硬件和软件两手上狠抓基础服务设施建设。

（一）做到硬件过硬，服务设施齐全完善。营业室设计制作了服务承诺标识牌、业务指南牌、首问负责制公示牌等指示牌，设有规范的办事流程图，明确办事程序，方便群众办事。对每个员工要求所有机关工作人员设有工作牌，明确工作职责设有规范的政务公开栏，按上级规定的内容和要求搞好政务公开，设立服务承诺、服务纪律和规章制度牌并悬挂，接受群众监督。营业厅设有顾客休息处，设置座椅和公众写字台，配有用具和茶水，设置了验钞机、填单台、利率公告牌、客户意见簿等，还设置了便民箱、书报架等便民服务设施，并保证以上设施的正常使用和内容的及时更新。各类业务宣传画张贴整齐美观，宣传牌摆放规范，并设有文明礼貌用语、道德规范等精神文明宣传内容。

（二）优化服务软环境，精神面貌焕然一新。

在日常的经营活动中，营业室做到了大厅环境优美，清洁卫生，窗明几净，摆设有序。在大堂，实行了每天值班主任制和首问制，设立固定的服务热线和举报电话，确定专人受理，为顾客解决难题，疏导客户拥挤人现象，把当天发现的问题当天解决。营业员接待客户时做到精神饱满、礼貌热情、态度和蔼、诚挚周到，并做到接待客户热心，解答询问耐心，接受意见虚心，工作认真细心。

通过建立完善各项硬件和软件服务设施，方便了客户办理各项业务，*营业室的经营面貌和员工的精神面貌为之焕然一新，让客户来了有回家的感觉、一种春天般的享受，让客户和群众办事感到热情、周到、方便、快捷。从而为做好优质文明服务工作打下了坚实的基础工作。

二、创新服务理念、拓展服务内容

为了推动“优质服务活动”向更深层次发展，牢固树立“一切为了客户，为了客户一切”的服务理念，要靠个性化、特色化的服务。*营业室以全新的服务方式，积极推行以“亲情服务、互动服务、完美服务、快乐服务、保姆式服务”为主要内容的 “五大特色服务”，把特色服务当成*营业室的品牌全力打造，拓展了优质服务内容，延伸服务空间。

1、“亲情服务”：抓客户回访，以心换心，以情感人，牢固建立起忠诚度、贡献度双高客户群，争取客户真诚的支持。做到全面覆盖，实现存款稳步增长。*营业室在过年、过节的时候对客户发放小礼品，进行短信拜年。在节假日和客户的生日，主动打电话问候和祝贺，这些虽然都是一些小事，但是让顾客感受到一种亲情的关怀，从心底打动客户，体现了信合人性化的关心和关爱精神。

2、“完美服务”：营业室不仅从业务技能上不断学习，规范了业务操作规程，理顺了业务操作流程，提高了业务办理质量，特别是在办事效率等方面较以前有了明显提高。在春节业务量出现猛增的情况下，提前做好了资金调配和人员分配，在终端没有到位的情况下，克服困难增加一个窗口，提前做好各种预案，今年春节期间虽然出现了业务量集中办理的情况，但是由于事前准备充足、工作筹备周密，使得春节期间的工作秩序井然有序。在客户意见薄上，对于客户提出的意见和批评，都会细致了解情况，诚恳接受一一用心回复，真正把服务做到尽善尽美。

3、“微笑服务”：微笑服务体现的是一种事业和工作的快乐心情，营业室要求每个窗口的员工，不论职务和岗位工种，只要顾客前来办理业务或者是咨询，都要始终以热情的笑容来迎接客户，哪怕是来找麻烦、问路的，都要本着顾客就是上帝的心情，竭尽所能的为他们提供帮助，因为服务无处不在，这样不仅分社员工快乐工作，客户愉悦接受服务，形成了良好的互助循环局面。

4、“互动服务”：营业室不仅提倡主动服务，这种服务还要有成效，就是要产生互动的效果。员工们在工作中，经常参加各种广场宣传活动介绍业务、主动上门广泛散发宣传资料，征求并听取客户的意见，还积极为所在地区的中小企业出谋划策，甚至是为他们主动介绍业务，在自己的顾客资源中为他们提供经营信息，许多企业的负责人都成为了我们业务员的好朋友，不仅烘托出了人气，而且他们还主动把账户开到营业室来。

5、“保姆式服务”：营业室推出“延时营业、上门服务”等一系列特色服务举措．对所在社区的孤寡老人和需要帮助的人群，经常是主动送票据上门，不让他们跑路，要求全员始终抓住“服务”这条主线展开工作。保姆式服务是*营业室特色服务的一种延伸和极致，是对文明优质服务内涵的一种最具体的体现，是用心服务的基本彰显。总而言之，在保证遵守我社各项规章制度的前提下，灵活掌握营销方式，为客户提供一切的方便，灵活、适度地为客户提供个性化、快捷的服务,使得服务手段的延伸，是*营业室所有服务的宗旨和原则。

三、狠抓文明细节、争当形象大使

追求细节是“用心服务”的关键，营业室提倡把金融服务延伸到居民的家门口，把贴切的服务和居民要求一致，顺应客户的要求，一切从细节做起。在春节期间，由于客户对新币和零币的需求增大，营业室就调备了大量的新币和零币，随时满足顾客的换压岁钱或者换零钱的需求。优质服务只是做为所有员工最基本的要求，而不是最终的要求，营业室要求每一个员工，改变原来的观念，在对待每一件事情上，都要将服务做到最细微的情节。步入*营业室大厅，除了装修一新、整洁明亮的营业环境，着装整齐的工作人员令人心旷神怡，映入眼帘的还有一道靓丽的风景，那就是员工规范统一佩戴的丝巾。来办理业务的细心老顾客还会发现，如同鲜花绽放的扎花丝巾每隔一个星期还会变换花形，但无论如何变化，都始终统一饱满，给人一种美的享受。佩戴丝巾虽然是一个很小的细节，但却反映了我们工作中的一个小环节。信用社是金融行业，行业性质决定了服务就是企业的生命，*营业室始终提倡每一个员工都是信合的形象展示者，都是形象大使，前台的人更是起着窗口和示范作用，所以务必要从一点一滴做起。*营业室的形象提升就从一条小小的丝巾开始，推广到严扣每个流程操作，每一项服务都要规范细致，要让客户真正感受到信用社的服务和关怀。

*营业室通过扎实开展了各具特色的文明优质服务竞赛活动和精神文明创建活动，取得了明显成效，2010年，各项工作任务和经济指标与历史同期相比处于最好水平，工作人员工作差错率和顾客投诉率在同行业处于最低水平，单位未受到上级的通报批评。通过改善服务，加强效能建设，超额完成全年各项工作任务，截止2010年11月底，数据。。。。。文明优质服务活动的开展，不仅促进了全员文明素质进一步的提高，服务环境也得到了进一步改善，服务质量和水平得到了进一步提升，提高了群众满意率，树立了十堰地区窗口服务行业良好社会形象，得到了社领导、群众和社会的一致好评。在今后的工作中，*营业室将在上级领导的正确指引下，坚持科学发展观，继续深入持久开展文明优质服务，不断提高服务质量，改善服务环境，更好地发挥示范带动作用，再接再厉，开拓创新，为推进联社精神文明建设、提升信合形象再立新功。2010年12月23日

第五篇：创建健康促进示范学校汇报材料

创建健康促进示范学校汇报材料

卫生是人类健康生活的前提，健康是人类生命存在的正常状态，是民族兴旺发达的保证，是经济发展，社会进步的重要标志。为了进一步贯彻《学校卫生工作条例》，落实上级有关文件精神，促进师生树立“健康第一”的思想，全面推动学校卫生工作深入开展，确保广大师生身心健康，积极开展“卫生和健康促进示范学校”创建工作，在深入实施素质教育，全面提高教育质量，培养未来人才中，我校做了大量的工作。

在教育部门和卫生部门的指导下，卫生和健康促进工作在我校开展得既深入又扎实，取得了丰硕的成果。

一、加强组织领导，落实工作职责。为了加强卫生和健康促进工作的领导，学校成立了卫生和健康促进工作领导小组，由大辛店教委主任、大辛店中心小学校长姜永波任组长，学校卫生和健康促进工作由校长亲自抓，政教处总负责，各科室积极配合，做到了卫生和健康促进工作处处有人管，事事有人做。牢固树立“健康第一”的思想，为师生创设良好的卫生健康环境。

二、规章制度健全，保障体系完善。为了使学校的卫生和健康促进工作有规可依、有章可循，学校健全、完善了一系列的卫生和健康促进规章制度，努力构建创建工作顺利开展的政策保障体系。①合理安排课表。学校工作计划中包括了卫生和健康教育的内容。学校从符合学生身心健康发展需要的角度出发，科学、合理地安排课程表和作息时间表，确保学生每天在校参加体育活动时间不少于1小时。②切实制订制度。根据有关的法律法规和上级文件精神，结合学校实际，健全、完善了一系列的健康教育规章制度。包括师生体检制度、学生体质健康档案管理制度、控烟制度、卫生室工作制度、学生行为规范评比制度、环境卫生检查评比制度、学生常见 病传染病防治制度、食堂卫生管理制度等。③健全应急机制。为确保教师和学生的人身安全，学校建立了一系列的工作预案，包括学校传染病和食物中毒工作预案、学生伤害事故处理预案、地震等自然灾害逃生预案等。

三、优化办学条件，美化校园环境。学校拥有一流的办学条件。拥有多媒体教室、计算机教室、美术室、音乐室、舞蹈室、科学实验室、科技活动室、师生图书室、师生阅览室。开通了校园网。操场上有2个足球场、3个篮球场和1个排球场，200米塑胶跑道运动场。每间教室配备有多媒体电脑、数字投影仪、电热板等设施。学生食堂装有现代化的炊具及消毒设备。学校食堂符合《食品卫生法》的要求。食堂环境符合食品卫生标准，食堂从业人员有健康证，有合理营养的菜谱。餐厅配有标准餐桌椅能同时满足344人就餐。学校的建筑和设施符合国家有关建筑设计规范和学校卫生标准，教室室内环境整洁，做到了门窗壁地整洁，无蛛网、无尘迹、无痰迹、无烟头、纸屑，物品整洁，通风、采光、隔音效果良好，课桌椅按照国家标准定做，黑板无反光，教室照明符合卫生标准，无裂缝、无眩光。厕所蹲位男女生均达标，厕所卫生良好，学校厕所为水冲式厕所，有专人负责打扫和冲洗，确保厕所的清洁卫生。学校教学区安装了一个磁化水净水器和恒温开水器，随时有足够的饮用水。学校积极开展消灭鼠、蝇、蚊、蟑螂的工作，除四害设施齐全、用药规范，有专人负责，四害孽生场所和孽生物得到有效控制。学校道路平整、硬化。校园公路为水泥路，道路两旁均为绿化带。校园绿化面积10554平方米，校园内绿树成荫，绿草如茵，郁郁葱葱，鸟语花香。校园内无废水、废气、废渣，无噪声污染。

四、抓好疾病防治，倡导健康生活。健康的身体离不开良好的卫生习惯。学校积极开展健康教育活动，切实抓好疾病防治工作，努力倡导师生形成健康的生活方式，不断提高师生的身体素质。

1.积极开展卫生健康教育。一是开设健康教育课，系统讲解健康教育知识。二是采取校园广播、板报专栏、发放卫生健康宣传单等方式，对师生进行健康教育。

2.做好传染病防治工作。学校积极协助配合疾控中心做好传染病防治工作。加强对学生进行传染病预防知识教育，例如流感、肝炎、霍乱等呼吸道、肠道传染病。及时关注媒体公布的重大传染病疫情，如非典、甲型H1N1流感、禽流感、手足口病等，并采取有力措施加强对学生的教育和管理。制定有传染病防治制度和传染病紧急处置预案。学校没有传染病流行。

3.定期组织学生体检。每年安排学生参加由疾控中心组织的体检，疾控中心对学生的体检结果进行分析，提出具体指导意见。

4.学校从建校之初起就努力创建无烟校园。制定了禁止吸烟制度。严禁教职员工在一切公共场所吸烟。会议室、办公室不摆放烟灰缸，来客不招待烟。现在老师们已养成了不吸烟的习惯。

5.切实关心教职工身体健康。学校定期组织全体教师进行全面体检，医院根据体检结果对教职工的身体状况进行分析。

五、广泛开展各种体育活动，促进全校师生身体健康。1.学校经常组织教职工开展多种形式的体育活动，如：每天上午做操、跑操半小时；每年春天举行一次师生运动会；不定期举行教师篮球赛、拔河比赛等。既丰富了学校生活又锻炼了身体。

2.积极开展学生体育活动，全面促进学生健康成长。在我校学生文体活动每学期都开展的既轰轰烈烈又丰富多彩。每天保证学生阳光运动一小时；每年春天四月底五月初举行一届校园文化节，包括师生运动会；分级部每学期都举行队列队形比赛、广播体操比赛等。另外，我校与社区建立了良好的合作关系，积极创造和维护学校周围的良好环境，避免污染和噪声影响，发现问题及时与社区联系解决。我校还与公安、消防、交通、卫生防疫等单位签署了共建协议为学生交通安全和校园治安、卫生等提供了有力保障。

由于领导高度重视，师生认识到位，工作措施落实，学校的卫生和健康促进工作取得了显著成绩，为师生学习和生活创造了良好的环境，提高了师生生活质量，有力地推动了学校教育教学工作的开展。

蓬莱市大辛店中心小学 2014年07月03日