新农合工作稽查及处罚办法

第一篇：新农合工作稽查及处罚办法

新农合工作稽查及处罚办法

第一条：区合管办负责对区内各定点医院、乡村卫生室进行常规审核稽查，街道新农合办负责对街道内定点医院、乡村卫生室进行常规审核稽查。区合管委及区直有关部门对定点医院、辖区内乡村卫生室进行定期和不定期审核稽查。

第二条：定点医疗机构必须认真执行新型农村合作医疗的章程、实施细则、实施办法和目标责任状的规定，规范操作行为，确保基金安全。对违反规定的将依据本办法给予处罚。

第三条：处罚办法

一、对虚假报销的处罚

1、对住院条件审核不严的处罚

定点医院、卫生室对新农合病人入院必须查证登记，严格执行《入、出院判定标准》等相关规定，做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款。

定点医院对未参合人冒充参合人员进行住院补偿或对参合人员未住院治疗，通过各种手段虚报住院补偿的，一经查实，扣除定点医院申报核定的该人的农合补偿款，并处农合补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。

通过区合管办审核、稽查发现后，医院未进行农合补偿的，处医院本月人平农合补偿1-5倍罚款，最高10倍罚款。

2、虚列医疗费用的处罚

定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗《基本用药目录》、《单病种诊疗常规》等相关规定，严禁分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的行为发生。

（1）稽查核实住院病人未做的医学辅助检查及，现场拿不出医学辅助检查和治疗依据，而医院有记帐的，扣除本次记费，并处该病人本次住院农合补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。

（2）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的。凡造成病历医嘱和实际用药不相符合（甲药换乙药），扣除该病人本次住院补偿款，并处本次住院补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。

（3）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，用处方药品换自费药品、保健药品等其他用品的，对本医院不能做的检查和治疗（饶舌到上级医院做的检查和治疗），医院以各种形式记入本院该病人医疗费用中的，扣除该病人本次住院农合补偿款，并处本次住院补偿款的3-5倍罚款，最高10倍罚款。

（4）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用的；处以本次费用的3-5倍罚款，最高10倍罚款。

以上行为，造成基金流失的单位或个人，除如数赔偿，处以罚款外，视情节轻重，给予通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其做出相应的党纪政纪处分；构成犯罪的，移交司法机构处理。

3、意外伤害病人，严格审核有无责任人，对不符合条件的（复印留底，防止改病历作假），一律不予报销。

二、稽查住院病人违规情况的处罚

严防利用住院病人套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的，一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。若检查时发现：

1、普通病人、白天治疗期间稽查不在院，扣除本次住院补偿款，处本次住院补偿款1-3倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款3-5倍，晚上稽查不在院，扣除本次补偿款，处本次补偿1-2倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款1-3倍罚款。

2、病重、病危病人（以住院病历记录为依据），随时稽查不在院，扣除本次住院补偿款，处本次补偿 1

款3-5倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款2-5倍罚款。

3、同一个住院病人两次稽查不在院，扣除本次补偿款，并处本次补偿款3-5倍罚款，医院未补偿者，处该月人平补偿款3-5倍罚款。

4、现场稽查病人病情（自诉症状、体征，检查结果，治疗）不符合相关单病种控费，而高套病种费用者，扣除本次住院补偿款，罚本次住院补偿款1-2倍，病历审核中，病历病人症状、体征、检查及治疗与相关单病种诊断不相符合，私自编造假病历、出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的，扣除本次住院补偿款，并处本次住院补偿款1-5倍罚款。

5、随意放宽入、出院指征，将不符合住院条件的参合人员收治入院；将符合出院条件应予出院的参合人员继续留滞住院或挂床住院；或不按规定将病人安置到超标准病房的；

6、允许采用冒名住院或挂名住院，造成合作医疗基金损失的；

7、病人出院当天或第二天，因病情突然恶化需再次住院者，需报区合管办。否则属分解住院，扣除两次补偿款，并处两次住院补偿款总额1-2倍的罚款。

三、自费药品超标的处罚

区内二级医院自费药品总额不得超过总药费的10%，且超自费药品使用未经病人或家属签字同意的，在审核中扣除超标费用。

四、不按规定设定起伏线的处罚

定点医院对新农合住院病人不收起付线款，或变相退还起伏线款，不实行“即生即补”制度的，一经查实，一次处以3000元-5000罚款。

以上处罚规定从2012年3月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我区新农合工作正常开展和基金运行安全。

高新区新型农村合作医疗违规违纪处罚办法（试行）

第一条 为了规范和完善新型农村合作医疗制度，确保新型农村合作医疗试点工作在我县顺利实施，根据《高新区新型农村合作医疗管理暂行办法》，制定本办法。

第二条 本办法适用于全县各级新型农村合作医疗经办机构、定点医疗机构和参加新型农村合作医疗的农民。

第三条 违反新型农村合作医疗制度的单位和个人除要以通报批评、罚款等处理办法外，还要按照党纪、政纪等相关规定予以处理。

第四条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评，暂停合作医疗待遇；造成基金流失的要全部追回。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人《合作医疗证》转借给他人就诊的；

（二）开虚假医药收费收据、处方，冒领合作医疗补助基金的；

（三）因本人不遵守新型农村合作医疗办事程序，造成医药费不能补助而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的；

（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法谋利的；

（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其做出相应的党纪政纪处分；造成基金流失的单位或个人，除如数赔偿外，处以3—5倍罚款；构成犯罪的，移交司法机构处理。

（一）对农村合作医疗工作管理措施不到位，宣传工作不深入，有违规行为，影响新型农村合作医疗工作

正常进行的；

（二）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指针，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

（三）工作人员不验证、不登记，故意隐瞒冒名就医者或为其提供方便的；

（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成新型农村合作医疗基金损失或发生新型农村合作医疗医患纠纷的；

（五）不严格执行新型农村合作医疗《基本用药目录》、《单病种诊疗常规》和《入、出院判定标准》等相关规定，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（六）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的。

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，用处方药品换自费药品、保健药品等其他用品的；

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用的；

（九）私自编造假病历、出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的；

（十）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第六条 各级新型农村合作医疗经办机构业务工作人员及财务管理人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评；造成基金流失，除如数赔偿外，处以3—5倍罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）工作不认真，不负责，敷衍了事，或自作主张，造成基金流失和重大失误的；

（二）不按照相关规定审查报解材料，徇私舞弊，造成不良影响或严重后果的；

（三）不按时拨付补助款或不按照相关规定给予补助的；

（四）不执行新型农村合作医疗的有关政策规章制度，擅自删改文件资料或擅自公布相关数据，造成严重后果的；

（五）资料不全，帐目不清，出现帐、款不符或擅自改变补助项目和补助比例的；

（六）工作人员在检查工作中发现问题未给予纠正或故意隐瞒的，造成基金损失和严重后果的；

（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第七条 定点医疗机构及合作医疗经办机构工作人员年内发生两起以上违纪违规行为的，将该工作人员调离本岗位，该单位年内不得评为先进。

第八条 新型农村合作医疗基金专项收缴，个人统筹的基金统一交乡镇合作医疗管理委员会办公室管理，由乡镇负责人统筹基金的，除责令按照如数上解外，予以通报批评。

第九条 各乡镇不按规定发放《合作医疗证》，出现人、证不符或随意乱填乱发或擅自印发的，一经发现予以没收并追究有关人员的责任。

第十条 各级新型农村合作医疗经办机构出现截留、挪用、借支的按相关法规处理；私吞合作医疗基金的，将以贪污论处。

第十一条 各级新型农村合作医疗经办机构、各相关部门因工作不力，管理不严，措施不当，给农村合作医疗工作造成严重影响或后果的，将对主要领导进行责任追究。

第十二条 县农村合作医疗监督委员会要不定期对全县的合作医疗工作进行检查监督，对工作中出现的问题及时给予批评指正。

第十三条 对新型农村合作医疗工作中存在违纪行为的单位或个人及时举报并经查实的，给予表彰奖励。第十四条 本办法由县监察局、卫生局负责实施。

第十五条 本办法从公布之日起执行。

关于制定我县新农合定点医院违规处罚规定的通知

各定点医疗机构：

为加强我县新农合定点医院的监管，努力创建诚信医院和坚持惠民原则，严格控制新农合病人医疗费用的增长，规范各定点医院诊疗行为，做到因病施治、合理检查、合理用药，确保我县新农合基金的运行安全，根据上级有关规定，参照其他县、市定点医院管理办法，结合我县实际，经研究制定如下县、乡两级定点医院违规处罚规定：

一、新农合病人入院必须查证登记。做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款。

二、严格控制新农合住院病人目录范围外的诊疗与药品费用，其中县级医院控制在20%以内，乡镇卫生院控制在10%以内，凡超过者一经检查发现一律扣拨超过部分的新农合补偿基金。

三、严格控制新农合住院病人的药品费用。全年新农合出院病人药品费总收入与医疗总收入的比率必须做到：

1、县级医院不超过50%，2、卫生院不超过60%，3、其他卫生院不超过70%，年终审核“药占比”按超过部分金额的20%左右追缴，上交县卫生局，由定点医院正常经费补助中扣回。

四、严防套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。

以上处罚规定从2008年4月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我县新农合工作正常开展和基金运行安全。

商城县关于违反新型农村合作医疗政策的处罚规定

第一条为了保证全县新型农村合作医疗工作的健康运行，根据《商城县新型农村合作医疗实施方案》，特制定本规定。

第二条由县新型农村合作医疗管理委员会组织对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对在合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰；对违反合作医疗有关政策的行为进行处罚，属于个人责任的由本人承担，属于定点医疗机构或经办机构责任的由单位承担。

第三条合作医疗经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评、解聘、开除，直至追究刑事责任；造成合作医疗基金损失的，除追回已支出的基金外，处以违规金额3-5倍的罚款。

1.不履行工作职责影响合作医疗工作正常开展的；

2.不执行办公室的工作制度，引起参合农民不满，出现上访告状事件的；

3.服务态度恶劣给合作医疗工作造成不良影响的；

4.不服从领导，拒绝完成上级交办任务的；

5.擅自更改合作医疗报销比例、报销范围的；

6.徇私舞弊、索贿受贿的；

7.与定点医疗机构、参合农民合伙造假，套取合作医疗基金的；

8.因失职、渎职造成合作医疗基金损失的；

9.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四条定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一者，县合管办除追回已报销的医疗费用外，视其情节轻重，给予单位及责任人通报批评，按违规金额处以3-5倍罚款；对连续两次违纪的医务人员取消合作医疗处方权，并责令定点医疗机构限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点医疗机构资格。

1.对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为经常发生，影响合作医疗工作正常运行的；

2.随意放宽入、出院指征，将不符合住院条件的参合人员收治入院；将符合出院条件应予出院的参合人员继续留滞住院或挂床住院；或不按规定将病人安置到超标准病房的；

3.接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药；非诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；

4.不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医药费用不符的，或临床用药检查与病情不符的；

5.违反合作医疗用药规定，或未经参合患者同意，用药范围严重超出《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年版）》规定的；

6.违反合作医疗有关规定，开人情方、大处方、假处方的；

7.将合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；

8.向患者提供假冒、伪劣或过期药品的；

9.不严格执行合作医疗诊疗项目与服务设施范围规定的；

10.违反物价规定，擅自提高各种收费标准；扩大或分解收费项目的；

11.允许采用冒名住院或挂名住院，造成合作医疗基金损失的；

12.诊治、记帐不校验身份证或户口本、合作医疗证，将未参合人员的医疗费用列入合作医疗基金支付范围支付的；

13.不能按要求及时给予住院参合农民兑现补助的；

14.不按规定进行门诊和住院费用的记录，造成合作医疗基金流失的；

15.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第五条参加合作医疗的农民，有下列行为之一者，除追回不合理费用外，情节较轻的，给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人医疗证转借他人使用的；

（二）开虚假住院发票、处方，套取合作医疗基金的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方或联合医护人员作假的；

（四）利用合作医疗证在定点医疗机构开出药品非法倒卖的；

（五）违反合作医疗其他规定的行为。

第六条违反本规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七条本规定由高新区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

第八条本规定自发布之日起施行。

天门市制定新农合违规行为处罚办法

近期，天门市卫生局、财政局根据财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社[2008]8号）和《财政违法行为处罚条例》（国务院令第427号）的文件精神，联合下发了《市卫生局、财政局关于加强新农合违规处罚管理的通知》。通知从四个方面进行了明确了新农合违规行为的处罚： 一是明确了违规范围。新农合经办人员违规范围包括：

1、擅自提高或降低补偿范围、补偿标准；

2、截留、挤占、挪用、贪污基金；

3、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失；

4、弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金；

5、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失；

6、其它违反新农合管理规定的。新农合定点医疗机构及其工作人员的违规范围包括：

1、将未参合农民的医疗费用纳入补偿范围；

2、肆意分解大处方，进行分次报销；

3、弄虚作假、骗取新农合基金；

4、无根据擅自变更疾病名称；

5、放宽入院标准、分解住院；

6、住院期间让病人到门诊自费购买药品（含卫生材料）及做相关检查；

7、搭车开药、串换药品，只收费、不检查；

8、擅自提高收费标准、重复收费；

9、其他违反新农合管理规定的。

二是明确了违规处罚办法。对新农合经办人员发生的违规行为，由市合管办追回违规补偿基金，并按违规金额的2倍进行处罚。然后，由市卫生局视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分，必要时予以解聃；对构成犯罪的依法移送司法机关处理。对新农合定点医疗机构及其工作人员的发生违规行为，首先，由市乡合管办追回违规补偿基金，按违规金额的2倍（或按照违规金额的比例推及一定时期的全部补偿资料，计算出总的违规金额）进行处罚，并根据情节轻重决定暂停新农合定点资格的时限。然后，由市卫生局视其情节轻重，分别给予通报批评、行政处分、取消其定点医疗机构资格和执业资格；对构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

三是明确了处罚主体。文件规定市合管办依照《财政违法行为处罚处分条例》，履行违规处罚职能。

四是明确了处罚资金的管理。首先使用统一的罚没票据。市乡合管办对违规的定点医疗机构及工作人员进行处罚时，收缴的罚金统一用财政部门监制发放的“罚没收据”征收。其次实行统一的收支管理。各乡镇合管办的罚没资金，实行统一的收支两条线管理。收取的罚没资金及时全额上解市级金库，不得截留。三是建立统一的罚没帐目。乡镇财管所加强对罚没收入专帐管理，设立了统一的罚没帐目。四是加强罚没资金的管理。各乡镇合管办加强了对新农合罚没资金的管理，指定专人负责新农合罚没票据的领用、使用、缴销，及时上帐，按时上解，保证新农合罚没资金的安全，并要求返还的资金专门用于新农合工作，不得挪作他用，保证专款专用。

关于制定我县新农合定点医院违规处罚规定的通知

各定点医疗机构：

为加强我县新农合定点医院的监管，努力创建诚信医院和坚持惠民原则，严格控制新农合病人医疗费用的增长，规范各定点医院诊疗行为，做到因病施治、合理检查、合理用药，确保我县新农合基金的运行安全，根据上级有关规定，参照其他县、市定点医院管理办法，结合我县实际，经研究制定如下县、乡两级定点医院违规处罚规定：

一、新农合病人入院必须查证登记。做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款

二、严格控制新农合住院病人目录范围外的诊疗与药品费用，其中县级医院控制在20%以内，乡镇卫生院控制在10%以内，凡超过者一经检查发现一律扣拨超过部分的新农合补偿基金。

三、严格控制新农合住院病人的药品费用。全年新农合出院病人药品费总收入与医疗总收入的比率必须做到：

1、县级医院不超过50%，2、池园、东桥、塔庄、白中、白樟卫生院不超过60%，3、其他卫生院不超过70%，年终审核“药占比”按超过部分金额的20%左右追缴，上交县卫生局，由定点医院正常经费补助中扣回。

四、严防套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。

以上处罚规定从2008年4月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我县新农合工作正常开展和基金运行安全。

第二篇：新农合稽查实施办法

某某市新型农村合作医疗稽查实施办法（试行）

为进一步加强定点医疗机构管理，保障新农合基金安全，促进新农合制度健康有序发展，结合我市实际，特制定新农合稽查实施办法。

一、稽查工作指导思想

通过稽查，建立健全新农合定点医疗机构专项稽查和日常监督相结合的长效机制，促进定点医疗机构服务能力和服务水平的提高，规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，提高新农合稽查管理工作效率和规范稽查行为，提高新农合基金使用效率，确保我市新农合制度健康运行和可持续发展。

二、稽查工作组织机构及其职责

市新农合管理中心成立稽查组，其职责是：依照《某某市新型农村合作医疗实施方案》及相关规定，调查核实参合人员的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点稽查冒名顶替、挂床住院、意外伤害等住院补偿情况；检查新农合定点医疗机构新农合基金管理、基金结算情况；检查镇乡合管办、定点医疗机构执行新农合相关政策规定情况；检查新农合定点医疗机构补偿结算情况；检查大额补偿支出的真实性和补偿到位情况；出具稽查结论并将稽查结果进行通报。

镇乡合管办配置兼职稽查人员，其职责是：依照《某某市新型农村合作医疗实施方案》及相关规定，调查核实参加 本乡镇参合人员的真实性、有效性，住院补偿情况（意外伤害）的真实性、合理性，重点稽查冒名顶替、挂床住院、意外伤害等补偿情况；配合市级稽查组开展工作。

三、稽查人员的职责

新农合稽查人员凭《某某市新型农村合作医疗管理中心稽查工作证》进行稽查工作。其职责是：现场核对、核实《合作医疗证》的各类信息和住院参合农民身份是否相符；调阅门诊登记、住院病历等病人诊疗全程记录资料；了解参合患者病情时，有向经治医生问询的职责；有为证人、检举人保守秘密的职责；查阅定点医疗机构新农合业务收入支出凭证、帐簿和会计报表；查阅新农合定点医疗机构补偿公示资料；收回并上交违规使用的《合作医疗证》。

四、稽查的依据

（一）《某某市新型农村合作医疗实施方案》、《某某市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》、《沧州市新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》、《某某市新型农村合作医疗慢性病大额门诊费用补偿管理办法》、《某某市新型农村合作医疗违规行为举报、投诉及奖惩制度》、《某某市新型农村合作医疗“即报处”报销、审核及会计核算管理办法》、《某某市新型农村合作医疗定点医疗机构记分管理办法》、《某某市新型农村合作医疗挂床住院认定标准》等。

（二）某某市新农合定点医疗机构服务协议。

五、稽查范围

稽查范围为新农合定点医疗机构。稽查时间原则每月对定点医疗机构进行一次抽查，每季度进行一次全面稽查。

六、稽查形式和时间

稽查采取不打招呼，实行随机稽查、不定期稽查和突袭稽查相结合的方式。具体的稽查时间为，白天：上午9：00-11：30钟；下午：14：30分-17：30分，夜间：19：30-06：30分，为确保住院病人的安全，病人在住院期间应在院内进行治疗及相关活动，如特殊情况或经医院允许外出的病人，在稽查人员在到达医院后，由医院在30分钟内通知回病房，超过30分钟不能赶回病房的病人，视为挂床住院。

七、稽查原则与方法

按照“查实、查严、查细”的原则进行稽查，重点稽查有投诉举报、挂床住院、将门诊病人改为住院病人、医药费用较高或者增长过快的定点医疗机构、医院采取各种造假手段套取新农合基金的。其他市新农合管理中心认为有稽查必要的事宜。

具体稽查方法如下：

（一）通过明查暗访、听取汇报、查阅资料及走访群众的方式，对定点医疗机构进行稽查；

（二）召开稽查通报会，组织相关新农合专家技术指导组成员进行专家会审；

（三）随机抽取定点医疗机构参合农民住院病历，集中讨论经治过程的规范性、合理性；

（四）召开稽查现场座谈会，稽查组通报稽查情况。

（五）稽查人员现场填写新农合稽查现场记录表，被稽查单位负责人或分管领导、被稽查的科室负责人或现场值班人员，必须在稽查记录表上签字。拒绝签字的，现场稽查人员必须如实记录；

（六）对定点医疗机构存在的问题下达处理和整改意见书，对稽查情况与处理结果进行通报。

八、组织实施

稽查工作由市新农合管理中心具体实施。日常监督工作由市新农合管理中心组成稽查组；专项稽查工作由市新农合管理中心从市新农合监督委员会、新农合专家技术指导组成员中随机抽调组成专项稽查组，必要时请市纪委监察局派人参加。对群众反映强烈，疑点较大的单位，市新农合管理中心可随时组成稽查组开展稽查工作，现场稽查组人员不得少于3人。

九、稽查工作实施程序

（一）程序启动。市新农合管理中心确定稽查对象后，由审核科负责人填写《某某市新型农村合作医疗定点医疗机构稽查申请表》，报领导审批后执行。需回避的工作人员必须申请回避。

（二）现场程序。稽查组进入定点医疗机构稽查现场后，稽查人员严格按照稽查管理实施办法，认真仔细开展工作，并做好稽查记录，稽查工作结束，填写《某某市新型农村合作医疗现场稽查记录表》，被稽查单位负责人、分管领导、科室负责人或现场人员签字。

十、稽查内容

（一）定点医疗机构医疗服务管理。定点医疗机构是否建立新农合管理组织和相关制度（上墙），配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，能为参合农民提供优质、高效、安全的服务；是否对医护人员开展了新农合相关管理知识和业务知识培训（会议记录）；是否在显著位置悬挂了新农合定点医疗机构标识并设置了新农合宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新农合管理规定，公布参合农民就诊流程、收费标准及补偿情况；是否在就诊、结算窗口公布投诉、举报电话号码，对参合农民反映的问题，是否及时安排专人了解情况，按相关规定进行了处理；是否在参合农民住院期间，认真核对了合作医疗证、身份证、户口簿等，对其参合身份进行确认与登记，是否存在错补或漏补情况；参合农民住院病历及补偿资料是否齐全、整理规范并归档；是否及时按照新农合政策对参合农民就诊进行现场补偿；是否及时拨付村卫生室垫付资金等。

（二）定点医疗机构医疗质量管理。定点医疗机构对参合农民住院是否严格掌握入出院指征；是否严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、新农合限价等，做到因病施治，合理治疗，合理检查，合理用药，规范收费；是否严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性，使用新农合专用处方；使用目录外药品和诊疗项目时，是否征求住院病人(或家属)同意并签字;目录外用药药品费用比例，是否控制在规定范围以内；是否存在同意患者冒名住院、违规挂床住院及给门诊病人开住院发票套取新农合基金；是否串通病人联合造假等；

（三）定点医疗机构收费管理。定点医疗机构是否使用财政统一收费收据；是否做到票据的真实性；是否为参合农民提供了出院小结和医药费用日清单等相关资料。

（四）定点医疗机构信息管理。定点医疗机构是否安装HIS系统进行微机网络化管理并与新农合软件接口；对补偿资料是否按规定及时进行申报；是否按规定及时上报新农合统计资料；是否将受益人群补偿进行公示；是否将住院病人信息及时录入新农合软件，是否及时为出院病人办理结算（不及时录入及病人出院未办理结算的视为挂床住院）。

（五）定点医疗机构费用控制管理。定点医疗机构是否采取有效措施控制不合理增长的医药费用；门诊人次费用、住院病人平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用情况、医疗服务价格收费等是否采取有效控制措施。

十一、稽查工作办结时效

稽查工作必须由三人以上共同完成并联合签属意见。

（一）现场处罚。在稽查中，可进行现场处罚或现场下达整改的，可当场进行处罚，其处罚通知书需由稽查组组长签字。

（二）重点处罚。稽查过程中发现较大问题，需重点处罚的，其办结时效从稽查之日起至稽查工作结束，一般不得超过10天，特殊情况稽查期限确需延长的，经请示领导同意后，可延长办结时间。

稽查结束后，稽查人员应在《某某市新型农村合作医疗稽查结论书》上注明稽查结论，单位负责人应签属审批意见。稽查结论必须注明相关证明材料的来源，所有稽查工作均须详细登记，妥善保管，存档备查。

十二、工作要求

（一）各定点医疗机构要加强新农合有关政策规定的学习，加大对医务人员的培训，定期开展自查自纠，对发现的问题及时进行整改。

（二）稽查中存在的问题，市新农合管理中心将进行通报并按照有关规定进行查处，情节严重将取消定点医疗机构资格，并追究相关人员责任，构成犯罪的，移送司法机关处理。

（三）定点医疗机构稽查情况与卫生局对医疗机构年终综合目标管理考核相结合，并将考核结果作为下一定点资格确认的依据。

（四）各定点医疗机构要充分认识新农合稽查工作的重 要性和必要性，积极配合稽查组开展工作，确保稽查工作顺利进行，确保全市新农合工作的规范健康运行。

第三篇：新农合违规处罚通报

关于五兴白龙村卫生室新农合违规处罚通报

各村卫生室：

2014年11月29日，县合疗办考核组对五兴村卫生室新农合工作进行了抽查。对于检查发现的问题，我院领导高度重视，12月1日，院长何超依照县合疗办反馈意见，带领合疗科及药品三统一办公室负责人，对五兴、白龙、溢水、六陵等村卫生室新农合及药品三统一工作再次进行了全面检查，针对存在问题提出了整改意见。并于12月4日召开医院合疗、药品三统一工作会议，专题研究五兴、白龙村卫生室新农合违规处理意见。现将有关情况通报如下：

一、存在问题

1、新农合门诊统筹资料不规范。接诊患者时未即时开处方，存在补处方及超前开处方行为，补偿登记表患者签字不实等。

2、未严格执行专用处方制度。存在私自印制处方行为。

二、处罚

为进一步加强新农合管理，切实维护新农合政策的权威性、严肃性，保证执行政策的规范性，保障患者合法权益不受侵害，根据《合作医疗定点村卫生室违规处罚规定》和《定点村卫生室服务协议》，经研究决定，给予五兴村卫生室1000元、白龙村卫生室500元经济处罚，并限期整改，以观后效。同时在全镇范围内予以通报批评。五兴、白龙村卫生室要深刻反思，引以为戒，对照新农合工作要求，认真查摆工作中存在的问题，在规范、提高上狠下功夫，严格执行新农合政策。各村卫生室要以此为戒，深刻汲取教训，认真做好对照检查，进一步提高新农合工作认识，规范操作，完善资料，切实用好新农合基金，更好的为村民提供优质医疗卫生服务。

二〇一四年十二月十四日

第四篇：新农合奖惩办法

新农合质量管理奖惩办法

随着我国全民医保的格局形成，为规范我院新农合参合患者就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据配套管理办法和省、市、区新型农村合作医疗管理办公室医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院新农合管理奖惩办法如下：

一、奖励

1.履行“一对一”身份核实职责，对冒名顶替、受伤原因中有第三方责任的患者就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月质控绩效考核表评分加5分，并奖励100元。

2．经年终考核，执行各类医保政策到位、“四合理”制度执行较好，考核平均得分前5名的科室，按一、二、三等奖进行奖励。

二、惩处

（1）有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并扣罚当月岗位考核评分1～3分。

①未提醒、督促新农合参合患者在规定时限内来合疗科办理入院审核登记； ②提供的住院清单不符合新农合清单要求的；

③不严格执行新农合有关规定，滥用抗生素，超量用药、重复用药、出院带药超范围、超剂量等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的； ⑥将可报销的高值药品让患者外购的；

⑦未遵守院内转诊管理规定，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的； ⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的漏记、错记、多记费用等。9未能执行报销直通车的 ○（2）有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

①将不符合新农合支付范围的疾病套用新农合报销范围内的疾病进行新农合记帐支付的；

②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③将可以门诊检查治疗的参合患者收入住院检查治疗的； ④违反物价政策，不按西安市物价部门规定的收费标准收费的。⑤合疗科每日下查中发现挂床住院的； ⑥分解住院次数的；

⑦将高值耗材或药品分解收费的；

（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：

①被查出配合患者套用他人合疗身份或故意隐瞒外伤原因骗取新农合基金的；

②做假病历：在病历上编造参合患者的基本情况、诊疗情况、入院情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的。以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，保证我院新农合管理工作正确顺利进行。

2014年1月修订

第五篇：新农合工作

岭北中心卫生院2013年新农村合作医疗工作总结

2013年在县委县卫生局的正确领导下和县合作医疗管理办公室的监管下，我院以推进“人人享有基本医疗卫生服务”为目标，院领导亲自挂帅，积极投入到新农合工作中去，一年来农合的各方面工作都取得了一定成效，但也从在一些不足之处。现将2013的工作做如下总结：

一、加强管理，严肃报销制度。

为方便群众就诊报销，我院按照新型农村合疗经办中心的要求，加强合疗的组织管理，明确工作职责，成立了新型农村合作医疗工作领导小组，由专职医护人员具体负责。在工作制度方面建立了完整的门诊日志登记，规范了开处方、医嘱和各种护理记录单。同时，对住院病人在要求报销合作医疗费用时严格把关，按照提供《新型农村合作医疗证》、《身份证》和《户口薄》、村卫生所出具的身份证明等基本规程进行医疗活动，经核实无误后，按标准对来我院就医出院参合农民，当日兑现补偿，截至目前，我院未出现一起不合理报销病例，从而杜绝了冒名顶替现象的发生，使参合农民明明白白住院消费，清清楚楚享受政府的惠民政策，有效地保证了参合资金的安全使用。

二、规范管理，加强培训

自村卫生室启动门诊报销后我院每月（3日）对全乡定点村卫生室进行一次培训，总结每个村卫生室当月工作，把新的合疗政策进行学习和讨论，使各项政策落实到位。对本院医务工作者我院则是不定期对全体医护人员进行新的政策培训，使每位工作人员对新型合作医疗政策皆知，从而达到宣传合疗政策，做到与病人一对一得宣传，使每位患者了解合疗政策。

三、取得成效 方便群众，搞好服务工作。我们始终把新农合服务作为医院工作的重中之重来抓，一是我们在改善服务态度、提高服务质量和技术水平的同时，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，为广大参合人员提供了便利条件。一年来经全院职工的积极努力以及各部门的协调配合，我院新农合工作一步一个脚印，健康有序的运行。

经统计，全镇应参合人数——人，已参合人员——人，参保率达——%，同比增长——%。在报免工作中，今年共为参合人员实施各类补偿——人次，补偿金额——元，直接减免——元。其中：补偿住院——人次，补偿金额——元，门诊小额补偿——人次，金额——元，使农民真正得到了实惠，并为下年新农合医疗的顺利实施打下了坚实基础。同时，医院也取得了良好的社会效益和经济效益。

这一年来我们虽然取得了一定成效但仍然存在不足之处，我们力争在以后的工作中把不足之处改进，发扬长出，使我院新型农村合作医疗工作良性运转。

总之，随着我县新型农村合作医疗工作的继续推进，随着广大患者的日益需求，我们将进一步改善服务态度，提高服务质量和水平，严格按照医疗基本操作规程和规范进行医疗活动，为参合人员提供物有所值的服务，对内强化医德、医风建设，直到做到“以病人为中心，以质量求生存”，确保让病人满意，把这项惠民政策落到实处，让广大人民群众真正的感动党的关怀，力争把我院新型农村合作医疗推向一个新的立成碑！

岭北中心卫生院

2013年12月20日