中学生行为习惯调查问卷5篇

第一篇：中学生行为习惯调查问卷

中职生行为习惯调查问卷

基本情况（请在相应选项后面的括号中打√）

1、你的年级

A、高一（）B、高二（）C、高三（）

2、你的性别

A、男（）B、女（）

学习习惯（请在相应选项后面的括号中打√）

3、你会经常迟到吗

A、会（）B、有时会（）C、不会（）

4、早晨到校后，你能自觉早读吗

A、能（）B、不能（）C、在老师或班干部的督促下能（）

5、上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等）

A、能（）B、不能（）C|、在老师或班干部的督促下能（）

6、课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）

A、会（）B、不会（）C、有时会（）

7、你每天能按时交作业吗？

A、能按时交（）B、有时能按时交（）C、经常不能按时交（8、上课时，你会不听课，和其他同学说话吗

A、会（）B、有时会（）C、不会（）

9、上课时，你会做与学习无关的事情吗

A、会（）B、有时会（）C、不会（）

10、做练习、作业时碰到难题时，你会认真思考吗

A、会（）B、有时会（）C、不会（）

11、课堂上学习后，你会认真复习和认真完成作业吗

A、会（）B、有时会（）C、不会（）

12、课堂上，你有没有故意大声回答问题，影响别人听课的A、有（）B、有时有（）C、没有（）

13、做作业时，你有因为没有认真读题而做错题吗

A、经常有（）B、有时有（）C、没有（）

行为习惯（请在相应选项后面的括号中打√）

14、本班同学参加比赛，你会关心吗

A、会（）B、有时会（）C|、不会（）

15、同学受到老师表扬，你会关心吗

A、会（）B、有时会（）C、不会（）

16、你有给同学或老师起绰号吗

1）

A、有（）B、有时有（）C、没有（）

17、同学发言的时候，你会静下心来认真听吗

A、会（）B、有时会C、不会

18、同学发言结束的时候，你会鼓掌吗

A、会（）B、有时会（）C、不会（）

19、在校里校外，你会乱扔垃圾吗

A、会（）B、有时会（）C、不会（）

20、你有没有在桌椅上乱写乱画

A、有（）B、有时有（）C、没有（）

21、打扫清洁时，你有没有拖拖拉拉，不认真打扫的A、有（）B、有时有（）C、没有（）

22、同学们午休时，你会轻手轻脚，避免影响他人休息吗

A、会（）B、有时会（）C|、不会（）

23、培养学生良好的学习和行为习惯，你觉得我们应该采用什么的方式

A、班干部管理（）B、班主任个别谈话（）C、开展主题班会 D、（）其它（）

24、每周父母会给你多少伙食费

A、100元左右（）B、200元左右（）C、300元以上（）

25、在课堂上出现违反纪律行为时，任课老师的态度是：

A、经常制止并教育（）B、个别教师会教育（）C、不闻不问（）

26、当与他人发生矛盾时，你是否能控制自己的情绪

A、能（）B、不能（）C、一般情况下可以（）

27、你对学生染发、戴首饰、穿奇装异服等行为的看法是：吗？

A、学生不应该像社会上的人，应保持学生本色（）B、可以接受（）C、无所谓，穿着打扮是个人自由（）

28、根据你的观察，你认为班级的课堂纪律怎么样？

A、很好（）B、好（）C、一般（）D、不好（）

29、下列品行中，你认为最重要的两项是什么？

[多选题]A、诚信（）B、勤奋（）C、团结（）D、正直（）E、责任（）F、孝敬（）G、守法（）H、公平（）I、进取（）G、自律（）

30、做完了问卷调查，你关于学习习惯和行为习惯，你认识到自己有哪些优缺点呢？

答：

关于中学生行为习惯现状的调查问卷

亲爱的同学：

为了进一步了解学校与家庭对学生行为习惯养成的影响，我们组织了这次问卷调查。调查只用于研究，不记姓名。你的看法对我们很重要，请如实回答你的实际情况和真实看法，并将一个选项编号填入相应括号内，谢谢你的合作！（请在相应的括号内打√）

一、个人基本情况

1、性别： 男（）女（）

2、你是： A、独生子女（）B、非独生子女（）

3、你的家庭结构： A、四代同堂（）B、三代同堂（）C、核心家庭（父母与子女）（）D、其他类型（如单亲等）（）

4、你父亲的文化程度是：

A、小学（）B、初中（）C、高中（）D、中专（）E、大专及以上（）F、不知道（）

5、你母亲的文化程度是：

A、小学（）B、初中（）C、高中（）D、中专（）E、大专及以上（）F、不知道（）

6、你感到家庭生活水平在宝应属于：

*A、富裕B、一般C、贫困（享受低保政策）

7、A7、近几年你家庭生活状况的变化是： *A、越来越好B、没变化C、越来越差

二、家庭环境

8、B1、你回到家的感觉是：

*A、宽松B、温馨C、没感觉D、无聊E、压抑

9、B2、你觉得你和父母关系相处的如何：

*A、很融洽B、比较融洽C、不融洽D、很差

10、B3、你父母平时最关心你哪一方面？

*A、学习成绩B、交往能力C、身体状况D、兴趣特长E、内心想法F、品行习惯

11、B4、你父母平时是以怎样的方式与你沟通？

*A、命令式B、平等式C、哀求式D、基本不沟通

12、B5、当你犯错误时，你父母采取的方式：

*A、说理式B、棍棒式C、听之任之

13、B6、你平时在家中，你使用电脑经常用于： *

[多选题]A、查找资料用于完成作业B、维护个人网站（如博客、QQ空间等）C、浏览国内外新闻、军事、体育、娱乐等方面的信息、收发邮件D、聊天或玩游戏E、下载动漫、新电影、流行歌曲欣赏或看DVDF、其他

14、父母对你上网的时间有规定吗？

*A、有，我能执行B、有，但我有时不能执行C、没有明确规定

15、B8、你父母会主动同你的班主任联系（面谈、打电话、书信等）吗？

*A、会B、特别需要时才联系C、不会

16、B9、自己的事情自己做，尽自己所能参与家务劳动，至少将来能够自己照顾自己。你父母这样要求你吗？

*A、经常这样要求我B、有时候会这样要求我C、只要我好好读书，不需要我做家务。

17、B10、当学校组织课外实践活动时，你父母的态度是

*A、赞成，并对我进行行为、安全方面的教育。B、不赞成。C、没有发表意见。

18、B11、父母看到你随意插队，乱扔垃圾时会进行制止吗？

*A、会B、偶尔会C、不会

19、B12每周父母会给你多少伙食费 *A、100元左右B、200元左右C、300元以上

三、教师行为

20、C1、你对校园环境感到：

*A、很好B、好C、一般D、不好

21、C2、现在的学校里，有没有你喜爱的老师？ *A、有B、没有

22、C3、当你有过失行为时，教师会采用哪些行为？ *A、给我解释机会且多方了解情况。B、能多方了解情况但不给本人解释机会。C、会主观武断地批评。D、不闻不问。

23、C4、你对老师的日常教学行为感到： *A、对大多数教师满意B、对少数教师满意C、一个也不满意

24、C5、在课堂上出现违反纪律行为时，任课老师的态度是：

*A、经常制止并教育B、个别教师会教育C、不闻不问

25、、班主任对你们进行“道德”教育，给你留下的印象，你认为：

*A、深刻B、比较深刻C、不深刻D、没有什么印象

26、C7、你对哪一种有关行为规范教育的方式最感兴趣

*A、学生自己组织参与的主题班会课B、老师进行各项规章制度的分析解释C、学校以广播校会的方式进行教育D、老师组织学生讨论如何遵守各项规范

27、C8、你认为教师的不良行为对你有影响吗

*A、有影响B、无影响C、有一点影响D、无所谓

四、学生行为

（一）28、D1、你认为自己的成长受谁的影响最大。

*A、父亲B、母亲C、教师D、同伴E、明星F、文学作品人物G、科学家H、革命领袖I、英雄模范

29、D2、你和班级同学的关系相处得如何？

*A、父亲B、母亲C、教师D、同伴F、写日记G、对谁都不讲，也不写日记

30、D3、你最愿意把心里话和谁交流？

*A、父亲B、母亲C、教师D、同伴E、明星F、文学作品人物G、科学家H、革命领袖I、英雄模范

31、D4、当与他人发生矛盾时，你是否能控制自己的情绪

*A、能B、不能C、一般情况下可以

32、D5、你对男女同学之间交往过于亲密行为的看法是:

*A、不必大惊小怪B、不应该C没想过

33、D6、同学有什么困难，你会尽所能帮助吗？*会有时会不会

34、D7、碰见熟人、同学、老师你会主动打招呼吗？

*会有时会不会

35、D8、你与人交流时会使用文明用语吗？ *A、经常使用B、很少使用C、基本不用•

学生行为

（二）36、E1、你在参加学校的升旗仪式时，会庄重严肃，行注目礼并高唱国歌吗？*会B、不会C、有时会

37、E2、你对学生染发、戴首饰、穿奇装异服等行为的看法是：吗？

*A、学生不应该像社会上的人，应保持学生本色B、可以接受C、无所谓，穿着打扮是个人自由

38、E3、如果学校没有检查制度，你每天那能佩戴红领巾，穿着校服吗？

*能B、基本能做到C、不能做到

39、E4、你会在学校随地丢垃圾吗？ *会不会有时会

40、E5、你去过营业性网吧、舞厅、KTV等未成年人不适宜进的场所吗？

*A、没有B、偶尔有过C、经常有

41、E6、你上网浏览过不健康网页吗？

*A、从来没有B、曾经因为好奇打开过几次C、经常看

42、E7、你对学校、班级组织的文体、劳动等实践活动的态度是

*A、积极参加B、曾经因为好奇打开过几次C、不参加

43、E8、当你最后一个离开教室时，你会主动关好门窗、关闭日光灯吗？

*A、会B、有时会C、不会

44、E9你对身边吸烟的人有什么感觉？ *A、厌恶B、无所谓C、自己也吸• 学生行为

（三）45、F1、你认为你学习是为了什么？

*A、做一个对社会有用的人B、找个好工作C、让父母高兴D、考个好大学E、不清楚

46、F2、你对你的学业成绩是否感到满意？

*A、很满意B、比较满意C、不满意

47、F3、在课堂上你能积极主动参加讨论，回答老师的提问吗？

*A、能B、喜欢的科目或老师就会积极一点C、都不积极

48、F4、你是如何对待学校布置的作业的？

*A、独立完成B、经常不能按时完成C、常常抄同学或参考书答案

49、F5、你会主动做好各学科的预复习工作吗？

*A、经常会B、偶尔会C、从来不会

50、F6、你有上课记笔记的习惯吗？

*A、有，是老师要求的B、有，是我认为有必要C、没有

51、F7、平时你在拿到学科测试成绩后，你会采用哪种态度。

*A、只关注成绩B、会关注出错的题目并及时订正C、会分析失分的原因和要改进的方法D、不关心测试结果

52、F8、根据你了解，班上有多少同学曾经在考试时作弊过？

*A、没有人B、个别人C、半数左右D、大多数人

53、F9、根据你的观察，你认为班级的课堂纪律怎么样？ *A、很好B、好C、一般

D、不好•

学生行为

（四）54、H1、在学校里，自己的衣物能否自己洗？ *能不能偶尔洗

55、H2、你能做到生活节俭、不摆阔气、不乱花钱吗？

*能有时能不能

56、H3、你每周在课外进行体育锻炼的时间大约为。*A、从不锻炼B、1小时以内C、1小时以上

57、H4、外出时你会告知父母吗？

*每次都会有时会不会

58、H5、当你与长辈发生矛盾时，你会怎么做？ *A、不顶撞、有礼貌提出自己意见B、与他们大吵大闹C、不理睬他们

59、H6、在饭堂排队拿饭菜时，你会插队或变相插队（让人帮忙）吗。

*A、经常有B、偶尔会有C、没有

60、H7、你每天能否准时熄灯睡觉？ *A、能B、不能C、有时能D、偶尔会夜聊到很晚

61、H8、下列品行中，你认为最重要的两项是什么？ * [多选题]A、诚信B、勤奋C、团结D、正直E、责任F、孝敬G、守法H、公平I、进取G、自律Powered by

第二篇：关于中学生良好行为习惯养成教育的调查问卷

关于中学生良好行为习惯的调查问卷

驿城区胡庙乡第二初级中学 年级 班 时间：2014年9月 各位同学：

良好的行为习惯是每个人都应该养成的优秀习惯，它既可以保证我们的身体健康、心情愉悦，同时又能为身边的人创造怡人环境，共享优秀习惯带给我们的美好心情。为了了解同学们行为习惯的现状，特进行此次问卷调查,请同学们独立完成:（在你认为正确的选项上打“√”）

一、礼仪习惯

1、在图书室、微机室、教学楼等公共场所，你会注意小声说话吗？ A、很注意，有时会忘记 B、经常忘记 C、从来不在乎

2、碰到老师会不会主动问好？A、总是 B、熟悉的老师会 C、偶尔会 D、不会

3、会不会在教室习惯性的乱丢垃圾？A、一直是 B、有时会 C、有人提醒会 D、不会

4、你会主动捡起地上的垃圾吗？A、一定会 B、有时会 C、不会

5、上课带手机吗？A、一定会 B、有时会 C、不会

6、吃剩的饭菜你会如何处理？A、留到下餐吃 B、给动物吃 C、倒掉

7、你会随意攀折校园花草吗？A、经常 B、偶尔 C、不会

8、捡到别人丢失的物品你会怎么办？

A、尽力找到失主并交还 B、交到失物招领处 C、放到原处不理他 D、占为己有

9、当别人遇到困难时，是否会伸出援助之手？A、一定会 B、有时会 C、不会

10、离开图书室座位时会主动将椅子和取下的书放回原处吗？ A、总是会 B、记得时会 C、有人提醒时会 D、没这个意识

11、你能做到尊敬老师，接受老师的教导，与老师交流吗？ A 不能 B 基本可以 C 完全可以

12、生活中,有见过“抛射”餐巾纸或易拉罐到垃圾桶的现象吗？ A.有 B.没有

13、见到有“抛射”垃圾不进垃圾桶，却不把垃圾重新拾起扔进垃圾桶的行为，你会怎么做？

A.自己走上前，拾起垃圾并扔进垃圾桶 B.提醒扔垃圾同学把垃圾拾起并扔进垃圾桶 C.当作什么也没看见

14、你有没有在桌椅或墙壁上乱写乱画？ A.有过 B.没有 C.经常乱写乱画

15、你有没有过随手丢弃纸屑等垃圾的经历？ A、有 B、无

16、星期一升旗仪式开始了，某同学迟到了，他应该怎么做？

A、悄悄地回到教室里 B、快速跑到班级队伍中参加升旗仪式 C、就地立正，待升旗完毕再归队

17、看完体育比赛后，如果身边有杂物你应

A、带走自己的垃圾 B、连邻座的垃圾和杂物一并带走 C、起身就走

18、你上下楼梯是时 A、中间快步走 B、靠右侧慢走 C、随便上下走

19、在家里或是学校，你在桌上或墙上乱写乱画过吗？ A、有几次 B、一次没有 C、经常乱画 20、横穿马路时，你经 A、自觉走斑马线 B、有时走斑马线 C、随便走的

21、你每次出门或者回家都会和家长打招呼吗？ A、每次都打招呼 B、有时打招呼 C、从不打招呼

22、你认为中学生在与别人交往时最应注意的是：

A.说话有礼貌 B.注意力集中 C.不指手划脚 D.不随意插嘴

23、犯了错误，你通常会 A、主动认错，有错就改 B、想法隐瞒 C、怪罪别人

24、你对于男女生染头发、蓄长发、戴首饰、穿奇装异服等行为有何看法？

A、学生不应该像社会上的人，应该保持学生本色 B、女生尚可，男生那样则实在难以承受 C、无所谓，穿着打扮是个人自由 D、欣赏，符合潮流趋向

25、对于行为举止不文明，卫生习惯不够好的朋友，会采取怎样的态度？ A、避而远之 B、继续交朋友 C、帮助其改正

26、自己在良好习惯形成方面，谁的影响最大？ A、父母和老师 B、朋友和同学 C、自己 D、顺其自然

27、你与同学交往能否文明用语？

A、完全可以做到 B、基本能做到,偶尔会忘 C、目前未能够养成良好的文明礼仪习惯

28、对于这些文明礼仪你是怎么样看待的？

A、这是一个初中生应该做的 B、学校逼迫很无奈，没办法不做 C、无所谓

29、对于身边不文明的用语和行为，你是怎样看待的？

A、只要是错误的，就应该指出并加以改正 B、只要不损害我个人利益，与我无关 C、看不过去的管管，看得过去就当没看见

二、学习习惯：

1、课堂上使用的学习用品是否每次必带不忘？ A、肯定 B、否定 C、不一定

2、能否坚持做好上课前的准备工作？ A、肯定 B、否定 C、不一定

3、坐在课桌前是否能迅速进入学习状态？ A、肯定 B、否定 C、不一定

4、在学习中有经常沉迷于空想的时候吗？ A、肯定 B、否定 C、不一定

5、学习时有下意识的动作吗？ A、肯定 B、否定 C、不一定

6、老师布置的作业或任务，你经常想尽办法去完成，不达目的不放弃吗？ A、肯定 B、否定 C、不一定

7、是否对薄弱学科、不感兴趣的学科格外努力用功学习？A、肯定 B、否定 C、不一定

8、课堂上是否有意发表一些逗人发笑的奇谈怪论？ A、肯定 B、否定 C、不一定

9、老师不在，你是否能自觉地学习？ A、肯定 B、否定 C、不一定

10、是否经常被老师提请注意？A、肯定 B、否定 C、不一定

11、按时上课，不迟到，不早退，不逃学，有病有事要请假。A 不能 B 基本可以 C 完全可以

13、课前预习，课后复习，按时完成作业吗？ A 不能 B 基本可以 C 完全可以

14、你喜欢参与到老师的课堂教学活动中吗? A喜欢 B不喜欢

15、小组合作交流中你的表现? A.争着说,抢着说 B.认真听,轮流说 C.不听也不发言

16、在课堂上你敢于提出自己的不同想法吗? A．敢 B.不敢 C.根本上没有什么想法 也很怕说错

17、你喜欢哪种学习方式? A.自主学习B.合作学习C.老师讲授

18、你给同学或老师提过问题吗? A.提过 B.没有过

19、下课铃声一响，你会 A、做完作业，再活动 B、放下作业，马上活动 20、遇到不懂的问题，你会和同学讨论吗？A、经常讨论 B、偶尔讨论 C、从不讨论

21、早晨到教室后，你能自觉早读吗？ A、能 B、有时能 C、等老师来了再读

22、课堂上，老师提出的问题你知道答案，你会

A、立即举手 B、看看别人的反应再举手 C、不举手

三、生活习惯

1、你是否按时休息、起床？ A、经常 B、偶尔 C、从不

2、你是否每天坚持锻炼身体？ A、经常 B、偶尔 C、从不

3、在家是否帮父母干些力所能及的家务活 A、经常 B、偶尔 C、从不

4、当天的事是否当天按时完成？ A、经常 B、偶尔 C、从不

5、自己的物品是否摆放整齐？ A、经常 B、偶尔 C、从不

6、你是否坚持早晚刷牙？ A、经常 B、偶尔 C、从不

7、你是否吃街头小摊食品？ A、经常 B、偶尔 C、从不

8、你是否饭前便后洗手？ A、经常 B、偶尔 C、从不

9、空闲时间你是否看一些有意义的书籍 A、经常 B、偶尔 C、从不

10、你是否上网聊天、玩游戏？ A、经常 B、偶尔 C、从不

11你能积极参加劳动，主动为家庭作力所能及的事。A 不能 B 基本可以 C 完全可以

12、在教室或在家中是否主动打扫卫生？ A.经常 B.看不下去才 C.从不

13、请问你饮食是否规律？ A．规律 B.基本规律 C不太规律

15、你认为洗手有什么作用？

A、不知道，是大人规定的 B、可以预防病菌传播C、让手看起来漂亮一些

16、你每天在家里会做些家务事情吗 A、每天做 B、有时做 C、不会做

17、你孝敬父母吗？ A、孝敬 B、做得不够好 C、不知道如何孝敬

18、你认为为什么要养成良好的生活习惯？

A.使生活更有规律 B.保持健康 C.拥有快乐的心情 D.其他

第三篇：中学生心理健康及行为习惯调查

中学生心理健康及行为习惯调查

寄语：同学们，你们都是中学生，有很强的辨别是非的能力，但你们在成长的过程中有很多困惑与迷茫，为了同学们的心理健康成长，学校作这次问卷调查，以此来了解同学们的心理状况，请同学们务必根据自己的实际情况，真实作答，你如果在填写时不认真的话，说明你心理已经不健康了。人的一生生理健康是前提，心理健康是成才的关键。所以，谢谢同学们的真诚合作，为我们的德育工作提供一份真实的材料。

一、单项选择

1、你对成绩比自己优秀的同学的态度是（）

A.忌妒B.羡慕C.努力追赶

2、你来校读书的目的是（）

A.追求自己的人生理想B.学校人多好玩C.父母所逼

3、你对学校现行的教育模式认为是（）

A.能够促进人的发展B.扼杀人的个性，使人受罪C.AB都存在4、你在学校学习的过程中是（）

A.尽自己的责任努力学习B.学得走就学，学不走就放弃C.得过且过，混日子

5、你对父母的养育是（）

A.感激B.他们应该的C.埋怨他们养育条件太差

6、星期天、节假日你是（）度过的A.上网看电视B.看书并适当玩耍C.帮助家里干活

7、你上网主要是（）

A.打游戏、聊天B.查资料C.其他

8、你心目中有最值得欣赏的异性朋友吗？（）

A.有，并且交往密切B.没有C.有，但不交往

9、你认为学生犯了错误应该采取（）

A.体罚教育B.说服教育C.AB兼用

10、你对你现在就读的学校是（）

A.满意B.不满意C.还一般吧

二、填空或回答

1、你目前的学习过程中，感觉学习难度最大的学科是 ；你最不喜欢的学科是 ；你最喜欢的学科是。

2、在你目前的任课老师中，你最喜欢的老师是；不喜欢的老师是。

对不喜欢的老师说点理由：。

3、你认为学校哪些方面做得好？ 哪些方面做得不好？

第四篇：学生文明行为习惯调查问卷

学生文明行为习惯调查问卷(学生卷)

一． 学习习惯方面：

1． 早晨到校后：你能自觉早读吗？①能②不能③在老师或班干部的督促下能

2．上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。）

①能②不能③在老师或班干部的督促下能

3．课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）

①会②不会③有时会

4．你每天能按时交作业吗？①能按时交②有时按时交③经常不能按时交

5．你写字的姿势正确吗？①正确②不正确

6．在家里或学校，你读课外书吗？①经常读②很少读③不读

二．文明言行方面：

1．你使用日常文明用语吗？①经常用②有时用③不用

2．你在家里帮爸爸妈妈做事吗？①经常做②有时做 ③不做

3．课间，你会在走廊追逐打闹吗？①没有②有时③经常

4．你有上网吧或游艺机室吗？①没有②有时③经常

5．上课或集会时，你遵守纪律吗？①能遵守，②有时会违反纪律③不能遵守

6．你遵守交通规则吗？①能遵守，②有时不遵守③不能遵守

7.你骂人吗？①从不骂人，②有时骂③经常骂

8.你与同学打架吗？①没打过，②有时打③经常打

三．生活习惯方面：

1．如果不能来上学，你会向老师请假吗？①会请假②不会请假

2．你挑食吗？①不挑食②挑食

3．你有浪费粮食的行为吗？①没有②有时有③有

4．你每周的零花钱有多少？①10元以下②20-30元③30元以上

5．用完水电后，你会自觉关开关吗？①会②不会③有时会

6．你有没有在桌椅上乱写乱画？①没有②有过③经常乱写乱画

7．你有没有乱扔垃圾？①没有这样做②有时这样做③经常这样做

8．在家里，自己的事情你能自己做吗？①经常自己做②有时自己做③自己不做

9.你随地吐痰、吐口香糖吗？①没这样做过，②有时会③经常这么做

10.你早恋了吗？①没有②有过，但已经纠正错误③正在恋

四．你觉得班吉塔中学的文明现状如何？还有什么需要必须改进的？

调查到此结束谢谢您的配合。

个人一小步就是社会一大步，大家的素质提高了，社会就文明了，让我们从自身做起，做个文明人吧！祖国的未来掌握在我们手中，我们一定要把她建设成为文明的太平盛世。

第五篇：学生文明行为习惯调查问卷

学生文明行为习惯调查问卷(低段学生卷)

班级姓名一． 学习习惯方面：（在你选的方号上打“√”

1． 早晨到校后：你能自觉早读吗？①能②不能③在老师或班干部的督促下能

2．上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。）①能②不能③在老师或班干部的督促下能

3．课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）①会②不会③有时会

4．你每天能按时交作业吗？①能按时交②有时按时交③经常不能按时交

5．你写字的姿势正确吗？①正确②不正确

6．在家里或学校，你读课外书吗？①经常读②很少读③不读

二．文明言行方面：

1．你使用日常文明用语吗？①经常用②有时用③不用

2．你在家里帮爸爸妈妈做事吗？①经常做②有时做 ③不做

3．课间，你会在走廊追逐打闹吗？①有时②经常③没有

4．你有不尊重长辈吗？①有时②经常③没有

5．上课或集会时，你遵守纪律吗？①能遵守，②不能遵守③有时会违反纪律

6．你遵守交通规则吗？①能遵守，②不能遵守③有时不遵守

三．生活习惯方面：

1．如果不能来上学，你会向老师请假吗？①会请假②不会请假

2．你挑食吗？①挑食②不挑食

3．你有浪费粮食的行为吗？①有②没有③有时有

4．你每周的零花钱有多少？①10元以下②20-30元③30元以上

5．用完水电后，你会自觉关开关吗？①会②不会③有时会

6．你有没有在桌椅上乱写乱画？①有过②没有③经常乱写乱画

7．你有没有乱扔垃圾？①经常这样做②没有经常这样做③有时这样做

8．在家里，自己的事情你能自己做吗？①自己不做②有时自己做③经常自己做

9．你有什么心里话，告诉爸妈或老师吗？①告诉②不告诉 ③有时告诉

10．你有参加危险的活动吗？（如擅自去游泳，乱动水电，煤气，到危险处玩等）①有②没有③曾经有过

四．健体习惯方面：

1．你能天天坚持锻炼身体吗？①能②不能③有时能

2．你经常参加户外体育活动吗？①经常②有时③很少

3．你有两项自己喜爱的体育项目吗？①有②没有