第一篇：妊娠早期的常见出血疾病原因
妊娠早期的常见出血疾病原因
妊娠早期是指怀孕头3个月。在这个时期内有些妇女阴道出血；血量有多有少。常见的出血疾病有下列几种：
妊娠早期是指怀孕头3个月。在这个时期内有些妇女阴道出血；血量有多有少。常见的出血疾病有下列几种：
(1)先兆流产。
由于某种原因胚胎组织从母体排出，这种情况并不少见。原因是多方面的，最重要的是由于男方的精子或女方的卵子不健康而导致胚眙本身发育不良。在这种情况下，病人可有较长时间少量阴道出血，虽经保胎治疗，效果不理想，最终胚胎会自然排出或需做刮宫术。而另一部分病人，受精卵是健康的，但由于母亲患某些疾病，如内分泌不正常，传染病、严重的心脏病，贫血，外伤等，此外象房事过频，某些药物或煤气中毒等，也可导致阴道出血，同时伴有小腹坠痛，腰酸等症状，出血多时可有肉样组织一起排出。
(2)不正常妊娠。主要有下面两种疾病。
①子宫外孕。正常妊娠，受精卵是种植在子宫内而生长发育的。如果因为一些原因受精卵种植在于宫外的其他地方，如输卵管、卵巢，子宫颈或腹腔内，就是子宫外孕。这种病的表现是阴道断续出血，一般量不太多，但伴有较剧烈的下腹痛，有时有憋大便的感觉，四肢发冷，面色苍白。昏厥等。这种病发生时腹腔内可有大量出血，极易引起休克，危及患者生命。
②葡萄胎或水泡状胎块。这种病是胚胎周围的绒毛组织发生水肿，变性，起不到供应营养的作用，常可造成胎儿死亡。子宫里充满了变性的绒毛组织，形状如大小不等的串状水泡，看起来象葡萄，因此又叫葡萄胎。其发生原因尚不十分明了。葡萄胎患者阴道出血时多时少，暗红、鲜红或水样反复发生，不伴有明显的腹痛，仅感小腹发胀，发憋。如果细心触摸小腹有时会发现子宫长得很快，妊娠2~3个月的子宫可长到脐部水平。重者可伴有水肿，高血压或蛋白尿。
(3)生殖道疾病。
例如子宫颈疾病——息肉，肌瘤，糜烂等。如果在性交后出血应当注意是否有这些病变。除上述常见病因外还有一些少见的疾病，不在此一一叙述。总之，怀孕早期阴道出血是一种不正常的表现。无论出血多少，有无腹痛及其他症状均应及时到医院诊治，以免延误病情。为避免一些不必要的出血，怀孕后的头3个月内应适当地保护自己避免剧烈运动及房事。
转自：http://
第二篇：讲稿(妊娠滋养细胞疾病)
妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病
Gestational trophoblastic disease
GTD 广西医科大学附属肿瘤医院 妇瘤科教研室
潘 忠 勉
副教授 学习的目的与要求
• 了解葡萄胎的发病因素
• 熟悉葡萄胎、侵葡、绒癌的病理特点
• 掌握葡萄胎的临床表现、诊断及处理原则 • 熟悉葡萄胎的随访内容及方法
• 掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现、诊断及处理原则 • 了解胎盘部位滋养细胞肿瘤（自学）来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 第一节 葡萄胎
定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛变成水泡，相连成串，形如葡萄而得名。又名水泡状胎块（hydatidiform mole）。分完全和不完全性葡萄胎。
一、相关因素
真正发病原因不明。
1、完全性葡萄胎
complete hydatidiform mole（1）发生率的地域差异、种族差异。
亚洲和拉丁美洲最高，北美和欧洲国家较低。
同一种族居住在不同的地域，发生率不同。完全性葡萄胎病因
•（2）营养状况和社会经济因素是可能的高危因素。• 饮食中缺乏vitA和动物脂肪者发生率高。完全性葡萄胎病因
•（3）年龄也是高危因素
• 大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。• 小于20岁妇女妊娠时葡萄胎的发生率也显著升高。（4）前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。完全性葡萄胎病因 遗传学
（1）完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，染色体基因均来自父系，但其线粒体DNA仍然来自母系。
空卵受精： 90%，核型46XX，基因物质缺损或失活的空卵与一个单倍体精子受精，然后自身复制。
双精子受精：10%，核型46XY，空卵分别与两个单倍体精子（23X和23Y）同时受精。完全性葡萄胎病因
目前认为，完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，并且与基因组印迹紊乱有关。
•（2）部分性葡萄胎
• ①发病率远远低于完全性者 • ②与年龄无相关性 • ③高危因素未明确
二、病 理
1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡。
2、不完全性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡样变，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。病理
大体观：葡萄状水泡，壁薄，透亮。
组织学：滋养细胞不同程度增生
绒毛间质水肿
绒毛间质血管消失
三、临床表现
（一）完全性葡萄胎
1、停经后阴道流血：最常见，97%患者。不规则、时多时少，可有水泡物，多出现在停经后8-12周
2、子宫异常增大、变软： 绒毛水肿变性，体积变大
3、腹痛：
葡萄胎增生迅速，阵发性收缩
4、妊娠呕吐
较正常妊娠早，严重且时间长
5、子痫前期征象： 高血压、蛋白尿、水肿
6、卵巢黄素化囊肿：
常为双侧，壁薄，透亮。葡萄胎滋养细胞显著增生，产生HCG 对卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化的作用，清宫后2-4个月自行消退。
7、甲亢：约7%患者轻度甲亢，不突眼，清宫后即消除。
（二）部分性葡萄胎
1、基本同完全性葡萄胎，但程度较轻。•
2、与不全流产或过期流产相似，易误诊。
四、自然转归 HCG
• 完全性葡萄胎具有局部和或远处转移的危险。高危因素有： •
1、HCG＞100 000U/L •
2、子宫明显大于相应孕周 •
3、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm •
4、年龄＞40岁 •
5、重复葡萄胎
五、诊断
病史+体征+辅助检查
凡是停经后不规则阴道流血，子宫增大大于停经月份，变软，子宫如5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，双侧卵巢黄素囊肿，甲亢等。阴道排出物中查见有水泡状组织，诊断基本成立。
完善相关辅助检查能明确诊断。辅助检查
1、B超：重要，子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊及胎儿结构，无胎心搏动，宫内弥漫分布的光点和小囊样无声，落雪状改变。辅助检查
2、HCG测定：滋养细胞分泌。
HCG：主要由α、β两条肽链组成，而β-HCG具有特异性。HCG：<100 mIu/ml(正常)HCG：>1500-2000 mIu/ml，分泌峰值在孕8-10周。β-HCG：<3.1 mIu/ml
停经12周后仍持续上升应考虑葡萄胎
六、鉴别诊断
流产：有停经史和阴道流血症状，妊娠试验阳性 双胎妊娠：子宫较单胎妊娠大
羊水过多：子宫迅速增大，多发生在妊娠后期 B超可助确诊
七、处理
1、清宫：
葡萄胎一旦确诊，及时行清宫术，在配好血、输液下进行，用大号吸管，慎用催产素，尽量一次吸净，子宫大于妊娠12周者可在1周后行第二次刮宫。刮出组织送病理。催产素应在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。
子宫大于孕16周的葡萄胎应该送到有治疗GTD经验的医院进行清宫。
2、卵巢黄素囊肿：自行消失，即使扭转，经过穿刺吸液后可复位。扭转时间长发生坏死时，行附件切除。
3、预防性化疗：
不作常规推荐，常在清宫前或清宫时使用
①年龄>40岁；② β-HCG异常升高；清宫后HCG下降又复升；③子宫明显大于停经月份；④滋养细胞高度增生；⑤可疑转移灶；⑥无条件随访者。化疗药物：5-氟脲嘧啶或放线菌素D化疗一疗程。
4、子宫切除术：不做常规，只去除侵入肌层的危险，不能预防子宫外转移。年龄>40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无条件随访者。可保留附件。术后尚需定期随访。
八、随访
葡萄胎处理后应避孕1年，避孕套或避孕药，不选宫内节育器。清宫后：１次／周，直至正常 ３月内：１次／周
３月后－６月内：１次/２周 ６月后：１次／月
１年后：１次／６月，持续２年 随访内容：
HCG，妇科检查，B超，胸片
第二节妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤
Gestational trophoblastic neoplasia GTN 定义
侵葡：invasive mole，葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，仅4%患者并发远处转移，因具恶性行为而命名。预后好。定义 绒毛膜癌：choriocarcinoma，为一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，早期即可发生血性转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。
一、病理
侵葡：镜检有绒毛结构，侵犯子宫深肌层，或血管，或远处。绒癌：
1、没有绒毛结构
2、没有结缔组织性间质细胞
和血管
3、只有极度增生的滋养细胞、血
块、坏死组织
二、临床表现
葡萄胎清宫后＜半年 ：
侵葡
产后，流产后，葡萄胎清宫后＞1年：绒癌
侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理等方面基本相同。
（一）无转移性滋养细胞肿瘤
多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌
1、不规则阴道流血：最主要症状，量多少不定。可继发贫血。
2、子宫复旧不全或不均匀性增大
3、卵巢黄素化囊肿
4、腹痛
5、假孕状态：HCG、雌、孕激素作用，乳房大、乳晕着色、生殖道软。
（二）转移性滋养细胞肿瘤
• 多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。• 血行转移早且广泛。
• 滋养细胞生长特点：破坏血管。• 转移部位症状共同特点：局部出血。• 转移灶表现：
• 肺转移：最多发，80%。转移的部位不同，症 状不同。多有咳嗽、咳血、胸痛等。X光胸片，CT作出诊断。
阴道转移：30%，紫蓝色结节，如破裂可
引起大 出血
肝转移： 10%，往往出现黄胆、肝区 疼痛及消化道症状 脑转移：10%，常继发于肺转移后
瘤栓期：有一过性脑缺血症状
脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐，偏瘫以至昏迷
脑疝期：突然死亡（脑压高）
三、诊断
病史+临床表现+组织学诊断 组织学诊断不是必需的。
B超，有助于诊断。胸片、CT、MRI有助与诊断肺转移、脑转移。
1、临床诊断
（1）血β-HCG：是葡萄胎后GTN主要的诊断依据，影像学诊断不是必需的。①葡萄胎排空后四次测定血清HCG呈平台、至少维持三周
②葡萄胎排空后连续三周血清HCG上升，并维持二周或二周以上 ③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长
符合以上任何一项，且排除妊娠物残留或妊娠，即可诊断GTN。
1、临床诊断
（1）血β-HCG：
非葡萄胎后GTN的诊断标准：
足月产、流产、异位妊娠后4周以上，血β-HCG仍然持续高水平或一度下降后又升高，且排除妊娠物残留或妊娠。2.组织学诊断
子宫病灶或转移灶中有绒毛或绒毛退变痕迹侵葡
无绒毛结构，仅见滋养细胞增生及出血、坏死绒癌
原发灶与转移灶不一致时，只要任何标本有绒毛结构，则诊断为侵葡
四、临床分期
1、解剖学分期
• Ⅰ病变局限于子宫
• Ⅱ病变扩散，仍局限于生殖器（附件、阴道、阔韧带）• Ⅲ病变转移到肺，有或无生殖系病变 • Ⅳ所有其他转移
FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准（2000）
*总计分
≤6 低危；
7 高危
五、治疗
原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。
根据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移，结合全身情况评估，做分层和个体化治疗。
5Fu KSM MTX
CTX
VCR 用药原则
低危患者：首选单一用药
高危患者：首选联合用药
5-Fu+KSM
EMA-CO 疗效判断
在每疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。毒副反应
• 骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害。停药原则：
低危患者：每周测β-HCG一次，连续3次阴性后至少予1疗程化疗，对于β-HCG 下降缓慢和病灶广泛者通常给予2~3疗程化疗。
高危患者：β-HCG阴性，症状、体征消失，原发病灶和转移病灶消失，再巩固2~3疗程。随访五年无复发者为治愈 手术
控制大量出血、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷缩短化疗疗程。特殊情况下使用。子宫切除
1、在化疗基础上手术：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血。•
2、范围：全子宫切除、病灶剜出术。肺 叶 切 除 多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶。放射治疗
应用少。脑转移、肺耐药病灶。耐药及复发病例的治疗
• 几乎全部无转移和低危转移病例均能治愈，20%高危转移病例出现耐药或复发，最终死亡。
• 当今治疗的难题。主要化疗方案有PVB，EP-EMA。
六、随访
第一年内：１次／3月
第一年后：１次/6月，持续３年 第四-五年后：１次／年 第五年后： １次／2年
随访内容：同葡萄胎
随访期间严格避孕，化疗停止后1年可以妊娠。思考题
• 试述葡萄胎的病理特点
• 试述葡萄胎的临床表现及处理原则 • 葡萄胎的随访内容及方法
• 试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现及处理原则 • 试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床分期
第三篇：妊娠高血压疾病护理查房
妊娠高血压疾病观察护理
一、责任护士杨静作病情介绍：
43床、何素琼，女，40岁，已婚，因“停经38+周，腹痛10+小时，加重4+小时”于2016年9月4日21:10入院，入院生命体征“T:37.0℃、P：114次/分、R:22次/分，血压153/97mmhg” 无头痛、头晕、阴道未流血。孕妇诉有气管炎病史，未定期产检，孕晚期有心累、气促、头昏、眼花等症状，于20+天前因高血压在蓝天医院住院治疗，具体诊治不详。专科查体：宫高34㎝，腹围115㎝，头先露，半衔接，纵产式，胎心145次/分，胎膜未破，宫口未开，先露-1位。水肿（＋＋）医生诊断：
1、G6P3 38+5周孕头位活胎
2、妊娠高血压疾病
孕妇定于9月4日22:00在腰麻下行剖宫产术，术中于23:46剖出一女活婴，体重3300g,母婴术毕返回病房，产妇生命体征“T:36.8℃、P：100_114次/分、R:19_22次/分，血压150—170/90—100mmhg”，未诉头昏眼花，子宫收缩好，阴道出血少，给予一级护理，持续心电监护，密切观察生命体征，母乳喂养，按剖宫产护理常规进行护理，遵医嘱给予维C、肌苷、林格氏液、缩宫素补液、维持宫缩等治疗，二通道给予5%GS500ML+硫酸镁30ML，静脉泵入，调滴数25滴/分。9月5日术后第一天，产妇半卧位休息，呼吸深大、诉心累气紧，未诉头昏眼花，水肿（++）生命体征“T:36.9℃、P：102_116次/分、R:19_22次/分，血压145/96mmhg”，子宫收缩好，阴道出血少，乳汁量少，膝反射微弱。给予急查电解质：“ 镁离子1.45mmol/L”，遵医嘱暂停输入硫酸镁。并遵医嘱请呼吸内科、心内科医生会诊，医生会诊后无特殊专科处理，建议密切观察生命体征。术后第二天，产妇半卧位休息，呼吸平稳、诉心累气紧缓解，生命体征“T：36.8℃、P：90——100次/分、R：19—21次/分、BP：135—146/80_96mmhg”，未诉头昏眼花，切口敷料干燥、会阴清洁、腹胀、保留尿管通畅、肛门未排气。遵医嘱为产妇拔出尿管，协助产妇下床解小便，鼓励产妇适当下床活动。
护士长梁英：根据杨静的病情介绍，该患者入院诊断为妊娠高血压疾病，首先请谢乔媛介绍妊娠高血压疾病的临床表现及分类
二、谢乔媛介绍妊娠高血压疾病临床表现：
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。本病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一。临床表现为：妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿；重者头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹痛等，血压升高明显，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。
梁英：该产妇术后第一天，根据责任护士对病情的介绍，请大家提出护理诊断及护理措施
三、谭小莉介绍护理诊断及护理措施：
1、潜在并发症—子痫：与血压升高，病情进一步发展有关。护理措施：
①积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。
②尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。
③治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。如产妇患者持续升高，可考虑暂停母乳喂养 ④嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。
⑤为防受伤床边加护栏，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器等。⑥密切观察生命体征，每天测4-6次，严格记录出入量。2.焦虑: 与担心高血压对母儿造成的危害有关 护理措施：
①护士应理解病人的感受，耐心倾听病人的诉说。
②介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。
③对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。
④在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定，使其对病情有所了解，增加信任感。⑤必要时遵医嘱使用镇静剂，3.体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 护理措施：
①密切观察病情，评估水肿程度
②待肛门排气后，指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入
③每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿 ④遵医嘱测尿蛋白，24小时尿蛋白定量，记录24小时出入量 ⑤遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物
4.有跌倒、坠床的危险：与高血压可能引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等有关 护理措施：
①解释可能发生意外的危险因素及预防措施 ②加强安全防护：产妇下床活动，入厕有人陪同.③产妇起床，改变体位时动作要缓慢 ④.严密监测生命体征，询问有无头痛，眼花等自觉症状 梁英：请唐六菊补充
5、疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 护理措施：
①.协助采取舒适卧位，②及时系腹带，减轻伤口张力。
③做好疼痛评估，必要时遵医嘱给予止痛剂。
④护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。
⑤教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。
6、自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后安置尿管、输液管有关 护理措施：
①协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。
②将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。
③密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。
④待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。
⑤待病情稳定后，及时遵医嘱拔出尿管。鼓励产妇下床活动，扶行入厕。
7、气体交换不足：与气管炎病史有关 护理措施：
① 给予产妇舒适的体位
② 保持病房内环境舒适、空气清新、适宜的温湿度
③ 教会病人掌握有效的呼吸技巧，如指导病人作慢而深的呼吸 ④ 保持口腔清洁，合理补充水分，湿化呼吸道 ⑤ 必要时帮助产妇咳嗽拍谭，保持呼吸道通畅 ⑥ 遵医嘱给予氧气吸入。
护士长梁英：刚刚责任护士在介绍病情时提到了产妇膝反射弱，可能是什么引起的，我们应该怎样处理？
五、郭玉娇介绍硫酸镁的作用及注意事项：
硫酸镁为解痉的首选药物，每日用量在15—25g,滴数以1—2g/小时为宜，应每日监测血镁浓度，若血清镁离子浓度超过3mmol/L,即可发生镁中毒，中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，继而可能出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重则心搏可突然停止。在使用硫酸镁前及过程中，除评估孕妇血压外还应注意，膝腱反射必须存在；呼吸每分钟＞16次；尿量不少于600ML/24小时或25ml/小时；以上项目常规每2小时观察一次。备10%葡萄糖酸钙，发现中毒反应时，用10%葡萄糖酸钙10ML静脉推注，速度宜慢，必要时1小时后重复一次。
护士长梁英：以上各位老师都说的很好，那么该产妇术后第二天，腹胀、遵医嘱拔出尿管后，我们护理上还应注意哪些问题？
六、秦涵介绍该产妇术后第二天主要护理问题及护理措施
1、有跌倒坠床的风险：与术后拔出尿管，需下床活动有关 护理措施：
① 责任护士做好跌倒坠床风险评估
② 高风险患者床旁挂警示牌，并向家属及产妇讲解警示牌的意义 ③ 责任护士向患者及家属做好跌倒坠床健康宣教 ④ 产妇下床时给予合脚、防滑的鞋子
2、腹胀：与术后卧床活动量少有关 护理措施
① 病情稳定的情况下，鼓励产妇下床活动，促进肠蠕动是缓解腹胀最有效的方法
② 指导产妇适当按摩腹部 ③ 必要时给予开塞露或灌肠
3、知识缺乏：缺乏母乳喂养方面的知识 护理措施：
病情稳定后，责任护士应及时给予母乳喂养的知识宣教和指导，教会产妇正确的喂奶姿势和技巧。
护士长梁英：通过这次查房，大家又熟悉了一遍妊娠高血压疾病的治疗和护理常规。能准确的根据患者病情提出护理问题，并提出解决措施。针对该产妇，责任护士目前做好各项护理措施的同时，仍然要继续监测生命体征，防止产后子痫的发生，此外还要重视母乳喂养的宣教，防止乳胀。希望大家在对待今后的患者，都能像今天这样准确的提出护理问题，采取护理措施，给患者提供舒适、安全的护理服务，谢谢大家。
第四篇：妊娠高血压疾病126例临床分析
妊娠期高血压疾病临床分析
【摘 要】 目的：探讨妊娠期高血压疾病的治疗方法及临床效果。方法：选取我院126例妊娠高血压疾病患者，对临床上出现的并发症进行治疗和分析。结果：12 例自然分娩中死胎2 例，84 例剖宫产中无死胎发生；产妇出现弥漫性血管内凝血（DIC）并发产后出血1 例。结论：应提高对妊娠高血压疾病对母婴危害的认识，做好度妊娠高血压疾病患者的产前检查和临床治疗，以减少本病的发病率，降低母婴的死亡率。【关键词】妊娠高血压疾病；并发症；临床分析
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发生率我国9.4%~10.4%，常发生于妊娠22周后妊娠妇女中，严重者可引起孕产妇及围生儿死亡[1]。因此应当选择最佳的治疗时机、最佳的方式来终止妊娠，以及时有效地控制妊娠高血压疾病的病情发展。现就我院2008年6月～2010 年6月年收治的妊娠期高血压疾病患者126 例的临床资料进行综合分析，探讨最佳的治疗方案及妊娠结局，以降低围生儿的病死率和母婴病死率，报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料
选取我院 2007年3月～2010 年3月住院的妊娠高血压疾病患者126例，诊断标准参照妇产科学第7 版。孕周< 37周的56 例，孕周在37 周～42 周的40 例，年龄在20 岁～42岁，平均为26 岁。其中，初产妇有65 例，经产妇有31 例；单胎妊娠的89 例，双胎妊娠的7 例；原发性高血压的有12 例，疤痕子宫的有6例，羊水过少的有12例，胎儿发育迟缓的3 例，过期妊娠的2 例。1.2 并发症
例重度妊高征患者中，子痫7 例（占7.29%），先兆子痫10 例（占10.41%），合并胎盘早剥1 例（占1.04%），胎儿宫内窘迫5 例（占5.21%），弥漫性血管内凝血（DIC）1例（占1.04%），急性肾功能衰竭1 例（占1.04%），低蛋白血症 2 例（占2.08%），心衰 1 例（占1.04%）。1.3 治疗方法
按照镇静、解痉、降压、合理扩容的原则，必要时采用利尿、适时地终止妊娠等措施。病室内应安静，保持孕产妇情绪稳定，保证休息和睡眠。取左侧卧位，利于子宫胎盘维持正常的血液循环。解痉应首选硫酸镁。用药方案：肌内注射与静脉给药相结合。静脉给药：首次用药剂量为10%葡萄糖20ml 加25%硫酸镁20ml，静脉推注，时间为5～10min；继予5%葡萄糖500ml加25%硫酸镁60ml，静脉滴注，滴速1～2g/h。根据血压的情况来决定是否用肌内注射，其用法为2%利多卡因2ml加25%硫酸镁20ml，臀肌注射，每日用量为20～25g，密切监测血清镁离子浓度及呼吸、膝腱反射、尿量的变化，警惕镁中毒。血压≥160/110mmHg的患者，应给予拉贝洛尔降压；应用速尿治疗全身性水肿；输入血浆白蛋白治疗低蛋白血症；子痫抽搐者，在应用硫酸镁的同时，给予镇静药物，有效控制抽搐；颅内压升高者给予甘露醇等药物。对于经过积极治疗血压仍不能控制在稳定状态，有先兆子痫或伴有产科指征的患者，应适时终止妊娠。
1.4 重度妊娠高血压疾病的监测
经上述治疗不能有效地控制病情，甚至出现并发症者，应当及时地终止妊娠，适当放宽剖宫产的指征，同时应注意不要延误终止妊娠的时间。本组观察的96 例患者，经有效的监测与治疗，无一例死亡。1.5 统计学处理
采用SPSS11.0软件，进行统计学分析，用x2检验。2 结 果 7 例子痫患者均在抽搐控制以后立即行剖宫产术；先兆子痫患者10 例，胎儿监护发现胎儿宫内窘迫者5 例，急性肾功能衰竭者1 例，心衰者 1 例，胎盘早剥者1 例，原发性高血压者12 例，羊水过少者12 例，共49 例患者均在上述治疗的同时行剖宫产手术；15 例无严重并发症的重度妊娠高血压疾病孕产妇行人工破膜后引产，破膜时发现羊水有I～III 度粪染，立即行剖宫产术；过期妊娠的2 例，疤痕子宫的有6 例，双胎妊娠的7 例，均进行剖宫产；8 例<37 周无并发症的先兆子痫中，剖宫产5 例，自然分娩3 例；9 例37+1～40 周无并发症的先兆子痫在严密监护下，均自然分娩。在12 例自然分娩中，死胎2 例。本组中剖宫产出现新生儿窒息者5 例，占5.21%，阴道分娩出现新生儿窒息者18 例，占18.8%。3讨 论
3.1 重度妊娠高血压综合征的病因
到目前为止，妊高征的病因公认的是由于遗传缺陷所导致的母体免疫失衡，引起胎盘缺血缺氧；或是免疫病理反应产生的毒性因子，损伤血管内皮，引起全身的小动脉痉挛而发病；病情发展，血管的通透性增加，大量的白蛋白遗漏，血液中的胶体渗透压下降，血管内外液体失衡，血液浓缩，使母体的重要脏器如心、脑、肺、肝、肾等缺血缺氧，发生严重的功能障碍。而低蛋白血症与死胎等，常常发生在妊娠20 周后，成为我国孕产妇的第二大死亡原因，也是影响围生儿死亡率的主要原因[1]。据有关文献报道，5%～7%的母儿发病率及病死率是由于重度妊高征所导致[2]。临床上处理主要是以对症治疗和终止妊娠为主，常常导致部分病情严重的患者临床疗效差，孕产妇和围生儿的死亡风险增加[3]。本组资料显示，重度妊高征中发展为子痫者7.29%，并发胎儿宫内窘迫者5.21%，胎盘早剥1.04%，低于文献所道[4]；本资料表明，剖宫产新生儿窒息占5.21%，阴道分娩新生儿窒息占18.8%，剖宫产与阴道分娩的新生儿的窒息率差异上有统计学意义（P<0.05）。可见，重度妊娠高血压综合征治疗中，剖宫产明显优于阴道分娩，可以降低围产儿的病死率和孕产妇的并发症，尤其对病情严重者，及时手术对抢救患者、控制病情的发展起到了关键的作用[5]。即使孕周小，但病情较严重也应当考虑剖宫产。
3.2 重度妊娠高血压综合征治疗的注意事项
重度妊娠高血压疾病可发生孕产妇胎盘早剥、肾功能衰竭、产后出血及胎儿窘迫综合症、宫内发育迟缓等并发症，严重危害母婴的生命健康。因此，及时地进行降压、解痉、利尿，预防控制子痫的发作，适时剖宫产，极为重要。（1）一旦确定本病，首选用药为硫酸镁，配合降压、镇静、解痉、利尿等治疗，一般认为，重度妊娠高血压疾病控制血压要求为收缩压140～160mmHg，舒张压90～100mmHg。（2）有内科合并症者，要在内科医师的指导下进行治疗，病情控制后适时的终止妊娠。（3）合并心衰者，首先用硝酸甘油，并适量给予利尿剂，改善心功能。（4）心率增快的患者，首选拉贝洛尔，本品降压时不会引起显著的反射性心动过速。（5）终止妊娠的时机：重度妊娠高血压综合征的患者及胎儿的并发症较多且重，因此，对足月妊娠者应立即终止妊娠；孕周小于37 周者，应进行促进胎儿肺成熟的治疗；产前子痫发作，经临床治疗2～4h，应及早终止妊娠。自然分娩或进行剖宫产手术时应预防出血及子痫，并做好抢救准备。术中操作应轻柔、迅速，尽量缩短手术的时间。术后监测生命体征及尿量的变化，并记录液体出入量。3.3 重度妊娠高血压疾病的预防
加强围生期保健，特别是高危孕妇的系统管理，设法消除严重影响孕妇身心健康的因素，提高自主防护的意识，力求做到早发现、早诊断、早治疗。总之，妊娠高血压综合征患者应认真做好产前检查，在以解痉、镇静、降压等原则的基础上积极进行治疗。适时采用剖宫产等措施终止妊娠，是抢救重度妊娠高血压综合征的有效手段，对保护妇女儿童的身心健康，降低围生期病死率，有着重要的意义。参考文献：
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:381 [2]李宁.妊娠期高血压疾病的预防[J].中国实用医药,2009,4(08):198 [3]万淑梅,余艳红,黄莺莺.妊娠期高血压疾病严重并发症的发生规律及其对母儿的影响[J].中华妇产科杂志,2007,3(08):510 [4]芦胜群.重度妊高征 147 例终止妊娠时间及方式探讨[J].中国冶金工业医学杂志,2006,23(1):22-23 [5]周晓莉,廖再成,袁雪蓉.重度妊高征终止妊娠时机及分娩方式的选择[J].实用妇产科杂志,2006,21(2):167-168
第五篇：妊娠高血压疾病的治疗问题
妊娠高血压疾病的治疗问题 王冬梅
新疆医科大学第一临床医学院产科
妊娠高血压疾病发病非常普遍，与出血、感染一起构成了致命的三大妊娠合并症，成为孕产妇死亡的主要原因之一。临床分类
妊娠期高血压gestational hypeytension 子痫前期preeclampsia 子痫eclampsia 慢性高血压并发子痫前期preeclampsia superimposed upon chronic hypeytension 妊娠合并慢性高血压chronic hypeytension 妊娠期高血压
BP大于或等于140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（-）；患者可伴上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期
轻度：BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300/24或（+）。可伴有上腹部不适、头疼等症状。
重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）;血肌酐106；血小板100*10¹º/L；为血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头疼或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。
重度子痫前期的临床症状和体征
收缩压160-180mmHg或舒张压110mmHg.24小时尿蛋白2或++、血清肌酐升高106少尿，24小时尿500ml、肺水肿、微血管病性溶血、血小板减少。肝细胞功能障碍（血清转氨酶---AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少。症状提示显著的末梢器官受损（头疼、视觉障碍、上腹部或右上腹疼痛）。子痫
子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷、随之面部肌肉僵硬很快发展成典型的高张陈挛性惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作，此后抽搐停止，呼吸恢复，但是患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激怒、烦躁。慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠期20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100×10/L 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断为高血压并持续到产后12周后。通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准和分类依据。血压较基础血压升高30/15，但低于140/90 mmHg时，不作为诊断依据，需严密观察。重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的蛋白尿、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。推荐治疗方案
解痉治疗：目的是扩张痉挛小动脉，改善主要脏器及胎盘供血。多数学者认为用硫酸镁或苯妥英钠治疗对妊高症持乐观态度。而苯妥英钠作用于中枢癫痫灶，抑制脑细胞放电，从而预防和治疗子痫。但临床统计资料显示后者治疗子痫复发率较前者高。故大多数资料认为硫酸镁仍为当今解痉治疗的首选药物，关于硫酸镁用量与用法，不主张完全照用西方，应有适宜国情的方案。
硫酸镁的具体治疗方案I：
首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，1-2滴完
维持量：硫酸镁15g加入1000ml液体内静脉滴注，每小时1.5-2g。停止滴注6h后，肌肉注射硫酸镁2.5-5g。日总量22.5-25g，适用于首次使用硫酸镁的患者。方案II：
硫酸镁15g加入1000ml液体内静脉滴注，每小时1.5-2g。停止滴注6h后，肌肉注射硫酸镁5g。日总量20g，试用于妊高征应用硫酸镁治疗次日者，或不能耐受负荷量者。方案III：
硫酸镁-丹参合剂：硫酸镁10-15g、丹参12-15g加入加入液体1000ml中（可用5%葡萄糖）静滴，每小时1-1.5g连用7-10天。适用于发病<34孕周，胎儿尚不能存活，需长时间延长孕周，或在方案I、II取得效果后作为维持量.推荐24小时硫酸镁总量不超过22.5-25g.用药前,用药过程中监测膝反射,呼吸(≥16次/分),尿量(≥25ml/h).降压治疗
治疗时机:长期以来学者认为降压药虽可使血压下防,但亦可同时降低生要脏器的血流量,还可使子宫胎盘的血流量降低,对胎儿有害.故提倡当SBP>21.3KPa或DBP>14.7KPa时,为防止脑血管意外,方行降压治疗.药物选择: 1肼苯达嗪:扩张周围小动脉血管,使外周阻力降低,从而降低血压,并能增加心搏出量,增加肾血浆流量及子宫胎盘血流量.降压作用快,舒张压下降明显.副作用常有心慌气短.用法:25-50mg于葡萄糖250ml,静滴,舒张压控制在12-13.3KPa(90-100mmHg)为宜.我们临床中显示肼苯达嗪降压效果确切且不影响胎盘血流,母儿结局较好.2钙离子通道阻滞剂可扩张血管,降低周围血管阻力,降低血管对血管收缩因子的敏感性,减少血小板聚集,扩张肾动脉,增加肾血流,保护肾脏功能,且对脐血流无影响.用法:心痛定10-20mg,q6-8h.急症口服10mg,继之加服20mg,直至血压<160/100mmHg.投入40mg便可有效降压.近年来钙离子通道阻滞剂第二代产品,如尼莫地平、尼卡地平等,因无致畸作用,且有高度血管选择,产后对子宫收缩影响极小而应用于临床.3硝酸甘油:作为一种外源NO补充剂,硝酸甘油是硝基扩血管药物,可在体内经代谢而释放外源性NO,具有较强的血管扩张作用.一般为10-20mg加入5%葡萄糖250ml中静滴,根据血压调整滴速,用输液泵静注(起始计量5μg/min)但硝基对胎儿的影响需要考虑,故不宜常规使用,只用于降压.4酚妥拉明:10-25mg加入5%葡萄糖250ml中静滴,根据血压调整滴速.以0.04-0.1mg/min速度输入.5硝普钠:作为强有力的血管扩张剂,扩张血管而血压下降,作用迅速,但由于其代谢产物(氰化物)对婴儿有毒性作用.故仅适用于分娩期或产后血压过高,使用其它药物治疗效果不佳时.用法:50mg加葡萄糖液500ml内慢滴,或25mg加50ml生理盐水中用微量输液泵推注,起始剂量10 μg/min可根据血压调速,一剂量药物在6小时内需更换汤不换.6拉贝洛尔(I a b e t a l o l);α、β能肾上腺素受体阻断剂,降压作用温和,不影响肾及胎盘血流量,可对搞血小板凝集,促进胎儿肺成熟.提倡最初静脉用10mg,如果血压不能降到理想水平,就再给40mg,如果仍不能达到一个有益的反应,10分钟后可给80mg,总剂量不能超过240mg/天,副反应为头痛,心率加快,潮热,长期应用胎儿宫内发育迟缓发生率比正常妊娠增加2倍.其它如β-受体阻滞剂及A C E抑制剂有一定的降压效果,但因对胎婴儿有害,故未选用,适用于产后.扩容疗法扩容治疗指征:红细胞压积0.35-0.37,尿比重>1.020,尿量≥30ml/h,全血粘比值高切>3.7,低切割>5,血浆粘度比例≥17,有乱蓬蓬粘度高,血液浓缩者.禁忌证:心脏负担过重,全身水肿或肾功能不全.扩容治疗注意事项:①尿量:扩容后孙量仍少时应限制扩容或给予利尿剂:②脉率≥100次/分,不宜扩容;③脉压差≥6.67KPa,提示尿排出量上升过多,不宜扩容;④肺部出现啰音时不宜扩容.扩容药物种类:低分子右旋糖酐;血浆;人血白蛋白.有以下情况者应禁用扩容:①心率>100次/min,②肺水肿,心功能衰竭;③肾功能不全.必要时可用介入性监测以预测和预防肺水肿的发生.利尿:利尿剂仅在必要时应用不做常规使用.利尿指征:①急性心力衰竭,肺水肿,脑水肿.②全身性浮肿,③慢性血管性疾病如慢性肾炎,慢性高血压等.④血容量过高,有潜在性肺水肿发生者.利尿药物: ①呋塞米(速尿):20-40mg溶于5%葡萄糖液20-40ml中缓慢静脉注射(5分钟以上)必要时可用速尿160-200mg加立其丁10-20mg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注适用于肺水肿,心,肾,功能衰竭②甘露醇:20%甘露醇250ml静脉滴注(30分钟滴完).仅适用于脑水肿,降低脑内压,消除脑水肿,心功能不全者禁用.镇静:兼有镇静及抗惊厥作用,不常规使用,对于先兆子痫和子痫,或精神紧张,睡眠不中时可选择镇静剂.1地西洋(安定):10mg肌肉注射或静脉注射(必须央2min以上)必要时可重复1次,抽搐过程中不可使用.2冬眠合剂I号(氯丙嗪,异丙嗪各50mg,哌替定100mg):1/3-1/2肌肉注射或稀释静注,也可作静脉滴注.24小时内不超过二个冬眠合剂全量.抗凝治疗参考指征:①多发性出血倾向;②高血粘度血症,血液浓缩;③多发性微血管栓塞之症状,体征,如皮肤皮下栓塞,坏死及早期出现在的肾,脑,肺功能不全.④胎儿宫内发育迟缓,胎盘功能低下,脐血流异常,胎盘梗塞,血栓形成的可能.⑤不容易以原发病解释的微循环衰竭与休克.⑥实验室检查:血小板<100×109/L进行性减少;凝血酶原时间比正常对照延长或缩短3s;纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降或超过4g/L;3P试验阳性或超过0.2g/L,D-2聚体阳性(20μg/ml);血液中红细胞碎片比例超过2%.终止妊娠的时机
①轻度PIH孕37-38周;②中度PIH用药治疗,孕36周后治疗无效者,应考虑终止妊娠;③重度PIH积极治疗2-3天,为避免母亲严重并发症,亦应积极终止妊娠,妊娠一般于孕34周左右可终止妊娠,有条件可适当提前,终止妊娠前作羊膜内注射地塞米松10mg,并抽取羊水检测胎肺成熟度;④子痫控制6-12h孕妇,必要时子痫控制2h亦可考虑终止妊娠 ,尤其胎儿已有存活可能者;⑤有明显脏器损害或严重并发症危及母体者,有时胎儿末成熟但继续妊娠威胁母体生命安全亦需终止妊娠.新生儿出生后即给表面活性物质吸入,由NICU处理.子痫的治疗原则
①控制抽搐:安定10mg缓慢静脉推注,或/和冬冬眠合剂I号1/3-1/2全量稀释缓慢推注或用硫酸镁2.5g加10%葡萄糖40ml缓慢推注,或25%硫酸镁10ml加入100ml葡萄糖液中快速静脉注后继续静脉点滴硫酸镁,以1-2g/h速度维持.上述治疗不理想可度试用氟哌啶②纠正缺氧和酸中毒:保持呼吸道通畅,必要时气管插管,经常测血氧分压,预防脑缺氧;注意纠正酸中毒.③控制血压.④终止妊娠:抽搐控制后未能分娩者行剖宫产.⑤降低颅内压,20%甘露醇0.5ml/kg.用地塞米松5-10mg莫斐氏管内滴注.⑥有必要时作介入性血液动力学监测,特别在少尿及有水肿可能者.妊高征并发症的治疗
妊高征并发脑水肿,脑血管意外的处理:有怀疑脑出血或昏迷者应做CT检查.脑水肿可分次肌注或静脉注射地塞米松20-30mg/d减轻脑血管痉挛和毛细血管的通透性,改善意识状态，并可投快速利尿剂，降低颅内压。大片灶性脑出血在脑外科密切配合下行剖宫产；结束妊娠后随即行开颅术，清除血肿、减压、引流，则有生命希望。
妊高征心脏病、心衰的治疗：积极治疗妊高征，解除小动脉痉挛，纠正低排高阻，减轻心脏前后负荷。
方法：①酚妥拉明0.1-0.3 mg/min静滴；硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖25-50ml微量泵推注，10μg/min，根据血压调整速度。②强心剂：西地兰等；③利尿剂：速尿快速利尿；④有严重呼吸困难，可用吗啡3mg稀释静注或5mg皮下注射；⑤心衰控制后适时终止妊娠；⑥限制液体入量。
肾功能衰竭治疗原则：①积极治疗妊高征；②保持肾功能，血管扩张药物应用，新利尿合剂：酚妥拉明10-20 mg、速尿100 mg加入5%葡萄糖250ml静滴（根据病情调整剂量）；③严重少尿、无尿可用快速利尿剂；④终止妊娠；⑤透析：如少尿、无尿、血钾升高、尿素氮>50mg/dl需用透析治疗，或用连续性肾滤过替代治疗（C R R T）.
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