第一篇：上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)
甲方： 上海市医疗保险事务管理中心
乙方：
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
第七条 乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。
第八条 乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。
第九条 乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔XX〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。
第十条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。
第十一条 乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。
第十二条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。
第十三条 甲乙双方应当严格执行本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的有关规定。
第十四条 甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。
第十五条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。
第十六条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。
第十七条 乙方对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的特殊病例，应按照有关规定事先进行特殊申报审核，对不按规定发生的费用，甲方不予支付。
第十八条 乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。
第十九条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。
第二十条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。
第二十一条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：
1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；
2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；
3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；
4.其他违反医保规定的行为。
第二十二条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十一条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：
1.私自联网并申请结算有关医保费用的；
2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；
3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；
4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；
5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；
6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；
7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；
8.其他严重违反医保规定的行为。
第二十三条 甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算：
1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；
2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；
3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；
4.其他严重违反医保规定的行为。
第二十四条 本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔XX〕10号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。
第二十五条 本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十六条 本约定书有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。
第二十七条 在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。
第二十八条 本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。
第二十九条 本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：
签章：签章：
法定代表人：法定代表人：
年月日年月日
第二篇：上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(一级医疗机构)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）甲方：上海市医疗保险事务管理中心
乙方：__________________________
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
第七条 乙方在为参保人员办理门 诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。
第八条 乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔2001〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。
第九条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。
第十条 乙方如承担社区卫生服务任务的，应按照卫生行政部门和医保的有关规定，为本辖区内符合条件的参保人员（包括养老机构的住养老人）开设家庭病床，提供打针、补液等基本医疗服务。
第十一条 乙方应根据参保人员的病情合理选择检验项目，不得对参保人员使用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。对本市二、三级医疗机构和其他社区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应对其予以认可。对不符合有关规定的费用，甲方不予支付。
第十二条 乙方应保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供应，不得对参保人员使用超出《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的自费药品。
第十三条 乙方应加强对临床医疗器械使用的管理，杜绝伪劣医疗器械在临床使用。
第十四条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。
第十五条 甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。
第十六条 甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。
第十七条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。
第十八条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。
第十九条 乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。
第二十条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。
第二十一条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。
第二十二条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：
1．在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；
2．违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；
3．将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；
4．其他违反医保规定的行为。
第二十三条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十二条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：
1．私自联网并申请结算有关医保费用的；
2．为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；
3．超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地 址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；
4．将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；
5．未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；
6．通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；
7．无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；
8．其他严重违反医保规定的行为。
第二十四条 甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算：
1．滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；
2．协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；
3．串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；
4．其他严重违反医保规定的行为。
第二十五条 本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔2002〕10号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。
第二十六条 本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十七条 本约定书有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。
第二十八条 在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。
第二十九条 本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式 进行补充，效力与本约定书相同。
第三十条 本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心 签章：__________________________ 法定代表人：____________________ __________年________月________日 乙方：__________________________ 签章：__________________________ 法定代表人：____________________ __________年________月________日
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）
第三篇：上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）甲方：上海市医疗保险事务管理中心
乙方：__________________________
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性； 乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
第七条 乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。
第八条 乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。
第九条 乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔2001〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。
第十条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。
第十一条 乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。
第十二条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。
第十三条 甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。
第十四条 甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。
第十五条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。
第十六条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲 方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。
第十七条 乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。
第十八条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。
第十九条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。
第二十条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：
1．在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；
2．违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；
3．将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；
4．其他违反医保规定的行为。
第二十一条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：
1．私自联网并申请结算有关医保费用的；
2．为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；
3．超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；
4．将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；
5．未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的； 6．通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；
7．无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；
8．其他严重违反医保规定的行为。
第二十二条 甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算：
1．滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；
2．协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；
3．串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；
4．其他严重违反医保规定的行为。
第二十三条 本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔2002〕10号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。
第二十四条 本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十五条 本约定书有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。
第二十六条 在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。
第二十七条 本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。
第二十八条 本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心 签章：__________________________ 法定代表人：_ __________________ __________年________月________日 乙方：__________________________ 签章：__________________________ 法定代表人：____________________ __________年________月________日
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）
第四篇：北京市基本医疗保险定点医疗机构（范文模版）
北京市基本医疗保险定点医疗机构
www.39.net 2007-12-20 39健康网社区
这里有北京市基本医疗保险定点医疗机构（综合）名单，有需要的朋友可以看看哦！
东城区：17
01110001 首都医科大学附属北京同仁医院 三级甲 100730 东城区崇内大街2号
01110003 中国医学科学院北京协和医院 三级甲 100730 东城区王府井帅府园1号
01110004 中国人民解放军北京军区总医院 三级甲 100700 东城区东四六条南门仓5号
01110005 卫生部北京医院 三级甲 100730 东城区东单大华路1号
01110006 北京市公安医院 三级合格 100006 东城区银闸胡同25号
01110007 北京市第六医院 二级甲 100007 东城区交道口北二条36号
(东城区交道口社区卫生服务中心)
01110008 北京市和平里医院 二级甲 100013 东城区和平里北街18号
(东城区和平里社区卫生服务中心)
01110009 北京市隆福医院 二级甲 100010 东城区美术馆东街18号
(东城区景山社区卫生服务中心)
01110010 交通部北京交通医院 二级合格 100009 东城区安内大街车辇店胡同15号
01110011 北京市东城区东四医院 一级甲 100010 东城区朝阳门内北小街40号
(东城区东四社区卫生服务中心)
01110012 北京市东城区长安医院 一级甲 100005 东城区老钱局胡同甲14号
01110013 北京市东城区北新桥医院 一级甲 100007 东城区东直门内大街184号
(东城区北新桥社区卫生服务中心)
01110014 北京市东城区朝阳门医院 一级甲 100010 东城区东四南大街灯草胡同31号
(东城区朝阳门社区卫生服务中心)
01110015 北京市东城区建国门医院 一级甲 100005 东城区后赵家楼胡同9号
(东城区建国门社区卫生服务中心)
01110016 北京市东城区东外医院 一级甲 100027 东城区东直门外察慈小区7号楼
(东城区东直门社区卫生服务中心)
01110017 北京铁路局东华门铁路医院 一级 100006 东城区东安门大街43号
01110018 北京航星机器制造公司北京东城航星医院(一级)100013 东城区和平里东街11号
西城区：16
02110001 北京积水潭医院 三级甲 100035 西城区新街口东街31号
02110002 北京大学人民医院 三级甲 100044 西城区西直门南大街11号
02110003 北京大学第一医院 三级甲 100034 西城区西什库大街8号
02110004 邮电总医院 三级合格 100032 西城区大木仓胡同41号
02110005 北京市二龙路医院 二级甲 100032 西城区下岗胡同1号
(西城区二龙路社区卫生服务中心)
02110006 北京市第二医院 二级甲 100031 西城区宣内大街油坊胡同36号
(西城区西长安街社区卫生服务中心)
02110007 首都医科大学附属复兴医院 三级合格 100038 西城区复兴门外大街14号
02110008 中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 二级甲 100037 西城区月坛北街丁3号
02110009 中国人民解放军第二炮兵总医院 三级乙 100088 西城区新外大街16号
02110010 北京市西城区展览路医院 二级合格 100044 西城区西外桃柳园南巷甲5号
(西城区展览路社区卫生服务中心)
02110011 北京市西城区厂桥医院 一级甲 100034 西城区太平仓胡同14号
(西城区厂桥社区卫生服务中心)
02110012 北京市西城区德外医院 一级甲 100088 西城区德外大街101号
(西城区德外社区卫生服务中心)
02110013 北京市西城区丰盛医院 一级甲 100032 西城区太平桥大街45号
(西城区丰盛社区卫生服务中心)
02110014 北京市西城区月坛医院 一级合格 100045 西城区复兴门外真武庙六里7号楼
(西城区月坛社区卫生服务中心)
02110015 北京市西城区平安医院(福绥境医院)二级甲 100035 西城区赵登禹路169号
(西城区福绥境社区卫生服务中心)
02110016 中国人民解放军第三零五医院 三级甲 100017 西城区文津街甲13号
崇文区：6
03110001 首都医科大学附属北京天坛医院 三级甲 100050 崇文区天坛西里6号
03110002 北京市普仁医院(北京市第四医院)二级甲 100062 崇文区崇文门外大街100号
03110003 北京市崇文区第一人民医院 二级合格 100075 崇文区永外大街130号
(崇文区永外社区卫生服务中心)
03110004 北京崇文光明医院 一级甲 100061 崇文区板厂南里2号
03110005 北京市崇文区前门医院 一级甲 100050 崇文区前门大街176号
(崇文区天坛社区卫生服务中心)
03110006 北京市崇文区体育馆路医院 一级甲 100062 崇文区驹章胡同43号
(崇文区体育馆路社区卫生服务中心)
宣武区：14
04110001 首都医科大学宣武医院 三级甲 100053 宣武区长椿街45号
04110002 首都医科大学附属北京友谊医院 三级甲 100050 宣武区永安路95号
04110003 北京市滨河医院 二级甲 100054 宣武区右安门东街50号
04110004 北京市回民医院 二级甲 100054 宣武区右安门内大街11号
(宣武区牛街社区卫生服务中心)
04110005 北京市宣武区广外医院 二级合格 100055 宣武区广外三义里甲2号
(宣武区广外社区卫生服务中心)
04110006 北京市宣武区广内医院 一级甲 100053 宣武区校场五条49号
(宣武区广内社区卫生服务中心)
04110007 北京市宣武椿树医院 一级甲 100052 宣武区西琉璃厂63号
(宣武区椿树社区卫生服务中心)
04110008 北京市宣武区白纸坊医院 一级甲 100053 宣武区平原里19号楼
(宣武区白纸坊社区卫生服务中心)
04110009 北京市宣武区天桥医院 一级甲 100050 宣武区北纬路24号
(宣武区天桥社区卫生服务中心)
04110010 北京市宣武区陶然亭医院 一级甲 100052 宣武区南横东街103号
(宣武区陶然亭社区卫生服务中心)
04110011 北京市宣武区大栅栏医院 一级甲 100051 宣武区煤市街152号
(宣武区大栅栏社区卫生服务中心)
04110012 北京市监狱管理局清河农场医院 二级合格 300481 天津市宁河县清河分局医院
04110013 北京市建筑工人医院 二级甲 100054 宣武区儒福里6号
04110014 北京市市政二公司白云路医院 一级甲 100055 宣武区广外小马厂西里甲1号
朝阳区：62
05110001 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院 三级甲 100020 朝阳区白家庄路8号
05110002 首都医科大学附属北京安贞医院 三级甲 100029 朝阳区安定门外安贞里
05110003 中国人民解放军第三零六医院 三级甲 110101 朝阳区德外双翔北里9号
05110004 中国人民解放军北京军区总医院分院 三级乙 100026 朝阳区麦子店枣营路
05110005 中国人民武装警察部队北京市总队医院 三级乙 100027 朝阳区东三里屯1号
05110006 北京酒仙桥医院 三级合格 100016 朝阳区酒仙桥一街坊6号
05110007 煤炭工业部总医院 三级合格 100028 朝阳区西坝河南里29号
05110008 北京市朝阳区第二医院 二级甲 100026 朝阳区金台路13号内2号
(朝阳区呼家楼社区卫生服务中心)
05110009 北京市垂杨柳医院 二级甲 100022 朝阳区广渠门外垂杨柳南街甲2号
(朝阳区双井社区卫生服务中心)
05110010 中国航空工业中心医院(361医院)二级甲 100012 朝阳区安外北苑三号院
05110011 北京冶金医院 二级甲 100029 朝阳区安定门外小关街51号
(朝阳区大屯社区卫生服务中心)
05110012 北京市朝阳区亚运村医院 一级甲 100101 朝阳区安慧里一区17楼
(朝阳区亚运村社区卫生服务中心)
05110013 北京市朝阳区太阳宫医院 一级甲 100028 朝阳区西坝河光熙门北里34号楼
(朝阳区太阳宫社区卫生服务中心)
05110014 北京市朝阳区新源里医院 一级甲 100027 朝阳区顺源街01楼
(朝阳区左家庄社区卫生服务中心)
05110015 北京市朝阳区金盏医院 一级甲 100018 朝阳区金盏大街2号
05110016 北京市朝阳区豆各庄医院 一级甲 100023 朝阳区豆各庄乡
05110017 北京市朝阳区和平医院 一级甲 100103 朝阳区首都机场路北皋北马南里
05110018 北京市朝阳区平房医院 一级甲 100025 朝阳区平房南街
05110019 北京市朝阳区双桥医院 一级甲 100024 朝阳区双桥东路
05110020 北京市朝阳区东坝医院 一级甲 100018 朝阳区东坝乡
05110021 北京市朝阳区劲松医院 一级甲 100021 朝阳区劲松五区501楼
(朝阳区劲松社区卫生服务中心)
05110022 北京市朝阳区南磨房医院 一级甲 100022 朝阳区南磨房乡西大望路29号
(朝阳区南磨房社区卫生服务中心)
05110023 北京市管庄医院 一级甲 100024 朝阳区三间房
(朝阳区管庄社区卫生服务中心)
05110024 北京市朝阳区团结湖医院 一级甲 100026 朝阳区团结湖北三条7号楼
(朝阳区团结湖社区卫生服务中心)
05110025 北京市朝阳区东风医院 一级甲 100026 朝阳区六里屯中街111号
(朝阳区六里屯社区卫生服务中心)
05110026 北京市朝阳区楼梓庄医院 一级甲 100018 朝阳区楼梓庄乡楼梓庄村中心街104号
05110027 北京市朝阳区三间房医院 一级甲 100024 朝阳区双桥中路火车站南
05110028 北京市朝阳区安华医院 一级甲 100011 朝阳区安华西里二区11楼
(朝阳区安贞社区卫生服务中心)
05110029 北京第一棉纺织厂职工医院 一级甲 100025 朝阳区十里堡
05110030 北京第三棉纺织厂职工医院 一级甲 100025 朝阳区八里庄西里1号
05110031 北京市朝阳区来广营医院 一级合格 100012 朝阳区来广营乡来广营村
05110032 北京市朝阳区左家庄医院 一级合格 100028 朝阳区左家庄前街3号
05110033 北京市朝阳区化工路医院 一级合格 100023 朝阳区垡头金蝉北里19楼
(朝阳区垡头社区卫生服务中心)
05110034 北京市朝阳区将台医院 一级合格 100016 朝阳区酒仙桥路49号
(朝阳区将台社区卫生服务中心)
05110035 北京市朝阳区三里屯医院 一级合格 100027 朝阳区北三里屯
(朝阳区三里屯社区卫生服务中心)
05110036 北京市朝阳区高碑店医院 一级甲 100022 朝阳区高碑店乡陶家弯
(朝阳区高碑店社区卫生服务中心)
05110037 北京炼焦化学厂医院 一级合格 100023 朝阳区化工路东口1号
05110038 北京市朝阳区常营回民医院 一级合格 100024 朝阳区常营回族乡西
05110039 北京市朝阳区洼里医院 一级合格 100012 朝阳区洼里乡洼里医院
05110040 中国民用航空总医院(三级)100025 朝阳区朝外高井甲1号
05110041 中国舰船研究院北京舰船医院(一级)100085 朝阳区德胜门外双泉堡甲2号
05110042 北京市朝阳区石佛营医院(一级)100025 朝阳区石佛营西里29楼
05110043 北京第一轻工业总公司医院(一级)100022 朝阳区九龙山化工路西口
05110044 北内集团总公司北京双井医院(一级)100022 朝阳区广渠路31号
05110045 北京市朝阳区双龙医院(一级)100021 朝阳区双龙南里101楼
(朝阳区潘家园社区卫生服务中心)
05110046 北京汽车摩托车联合制造公司光华医院 一级甲 100020 朝阳区新街大院18号楼
05110047 北京市朝阳区小红门医院 一级甲 100176 朝阳区小红门乡小红门中街1号
05110048 北京市朝阳区十八里店医院 一级甲 100023 朝阳区十八里店乡周庄
05110049 北京市朝阳区王四营医院 一级合格 100023 朝阳区王四营乡政府东侧
05110050 北京市朝阳区黄港医院(一级)100012 朝阳区来广营北路
05110051 中日友好医院 三级甲 100029 朝阳区和平里樱花东路
05110052 北京首都国际机场医院 二级甲 100621 朝阳区首都机场燕翔东里5号
(朝阳区首都机场社区卫生服务中心)
05110053 北京化学工业有限责任公司化工二厂医院 一级合格 100022 朝阳区东郊大郊亭
05110054 北京城建水碓子医院 一级甲 100026 朝阳区团结湖中路十五号院
05110055 北京第三城市建设工程公司医院 一级甲 100013 朝阳区和平街十三区1号
05110056 北京第七城市建设工程公司医院 一级甲 100101 朝阳区祁家豁子2号
05110057 北京京棉纺织集团有限责任公司二棉分厂医院 一级甲 100025 朝阳区八里庄东里1号
05110058 北京化工实验厂医院 一级甲 100022 朝阳区西大望路23号
05110059 北京兆维电子(集团)有限责任公司医院 一级甲 100016 朝阳区酒仙桥十一街坊七号院
(朝阳区酒仙桥社区卫生服务中心)
05110060 北京起重机器厂朝阳广仁医院 一级合格 100022 朝阳区广渠门外大街31号
05120001 北京市朝阳区管庄乡卫生院 一级甲 100024 朝阳区管庄乡管庄村
05120002 北京市朝阳区黑庄户卫生院 一级合格 100024 朝阳区黑庄户乡
丰台区：19
06110001 北京电力医院 三级合格 100073 丰台区太平桥西里甲1号
(丰台区太平桥社区卫生服务中心)
06110002 北京市丰台区医院 二级甲 100071 丰台区西安街1号
06110003 中国航天工业总公司第七三一医院 二级甲 100074 丰台区云岗镇南里3号
(丰台区云岗社区卫生服务中心)
06110004 北京铁路分局中心医院 二级甲 100071 丰台区丰台南路99号
(丰台区新村社区卫生服务中心)
06110005 中国航天科技集团公司总医院(711医院)二级甲 100076 丰台区东高地万源北路7号
(丰台区东高地社区卫生服务中心)
06110006 北京市丰台区铁营医院 二级合格 100078 丰台区永外东铁营横七条1号
(丰台区铁营社区卫生服务中心)
06110007 北京市丰台区长辛店医院 二级合格 100072 丰台区长辛店东山坡三里甲60号
(丰台区长辛店社区卫生服务中心)
06110008 北京市丰台区南苑医院 二级合格 100076 丰台区南苑公所胡同3号
(丰台区南苑社区卫生服务中心)
06110009 北京市丰台区蒲黄榆医院 一级甲 100075 丰台区蒲安西里16号
(丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心)
06110010 北京市丰台区方庄第一医院 一级甲 100078 丰台区方群园三区1号
(丰台区方庄社区卫生服务中心)
06110011 北京市丰台区右外医院 一级甲 100054 丰台区右安门外东二条5号
(丰台区右安门社区卫生服务中心)
06110012 北京市丰台区花乡医院 一级甲 100070 丰台区花乡四合庄192号
06110013 北京市芦沟桥国医院 一级甲 100073 丰台区丰台路口东里198号
06110014 北京市丰台区卢沟桥医院 一级甲 100072 丰台区晓月苑清音街1号
(丰台区卢沟桥社区卫生服务中心)
06110015 北京市丰台区大红门医院 一级甲 100075 丰台区大红门东后街156号
(丰台区大红门社区卫生服务中心)
06110016 武警北京市总队第三医院 二级甲 100039 丰台区小屯路10号
06110017 北京医院协会右安门医院(首都医科大学附属宣武医院分院)一级甲 100054 丰台区右外大街199号
06110018 首医大附属北京同仁医院丰台同仁京苑医院(一级)100077 丰台区马家堡东路88号
06110019 北京市丰台区西罗园第一医院 一级 100077 丰台区西罗园一区26楼
石景山区：9
07110001 首钢总医院 三级合格 100041 石景山区西黄村
07110002 中国铁道建筑总公司总医院 二级甲 100043 石景山区京源路5号
07110003 电子工业部四O二医院 二级甲 100039 石景山区石景山路5号
07110004 北京市石景山医院 二级甲 100043 石景山区石景山路
07110005 北京市石景山区五里坨医院(一级)100042 石景山区五里坨潭峪路
(石景山区五里坨社区卫生服务中心)
07110006 北京市工人疗养院(北京市总工会八大处中医医院)(二级)100041 石景山区八大处西下庄
07110007 中国瑞达系统装备公司瑞达医院 一级甲 100040 石景山区鲁谷路74号
07110008 北京市石景山区杨庄医院(一级)100043 石景山区杨庄西口
07130001 北京市石景山医院北辛安门诊部(北京市石景山医院第二住院部)(一级)100041 石景山区北辛安南岔149号
海淀区：44
08110001 中国人民解放军海军总医院 三级甲 100037 海淀区阜成路6号
08110002 铁道部北京铁路总医院 三级甲 100038 海淀区羊坊店
08110003 中国人民解放军总医院(301医院)三级甲 100853 海淀区复兴路28号
08110004 中国人民解放军空军总医院 三级甲 100036 海淀区阜成路30号
08110005 中国人民解放军第四六六医院 三级甲 100089 海淀区昌运宫15号
08110006 中国人民解放军第三零七医院 三级甲 100039 海淀区北太平路2号
08110007 中国人民解放军第三零四医院 三级甲 100037 海淀区阜成路51号
08110008 中国航天工业总公司中心医院(721医院)三级合格 100039 海淀区玉泉路15号
(海淀区永定路社区卫生服务中心)
08110009 中国人民武装警察部队总医院 三级甲 100039 海淀区永定路69号
08110010 北京大学第三医院(北医三院)三级甲 100083 海淀区花园北路49号
08110011 中国人民解放军第二六一医院 三级乙 100094 海淀区上庄乡皂甲屯
08110012 中国人民解放军第三一六医院 二级甲 100093 海淀区香山路娘娘府甲2号
08110013 北京市化工医院 二级甲 100093 海淀区香山一棵松50号
08110014 北京市海淀医院 二级甲 100080 海淀区海淀路151号
(海淀区紫竹院社区卫生服务中心)
08110015 北京大学医院 二级合格 100871 海淀区颐和园路5号北京大学校内
(海淀区燕园社区卫生服务中心)
08110016 北京市海淀点区万寿路医院 一级甲 100036 海淀区翠微中里13号
(海淀区万寿路社区卫生服务中心)
08110017 北京航空航天大学医院 一级甲 100083 海淀区学院路37号
(海淀区花园路北航社区卫生服务中心)
08110018 北京市海淀区北太平庄医院 一级甲 100088 海淀区文慧园41号
(海淀区北太平庄社区卫生服务中心)
08110019 北京市海淀区玉渊潭乡医院 一级甲 100036 海淀区阜成路85号
08110020 北京市淀淀区北蜂窝医院 一级甲 100038 海淀区北蜂窝中段西侧
(海淀区羊坊店社区卫生服务中心)
08110021 中国兵器工业集团公司北京北方医院 一级甲 100089 海淀区车道沟10号
08110022 北京城建集团有限责任公司城建医院 一级甲 100081 海淀区大柳树路17号
08110023 北京水利医院 二级甲 100036 海淀区玉渊潭南路19号
08110024 中国人民解放军第309医院 三级甲 100091 海淀区黑山扈路甲17号
08110025 北京市中关村医院 二级甲 100080 海淀区中关村南路4号
(海淀区中关村社区卫生服务中心)
08110026 北京市海淀区甘家口医院 一级甲 100037 海淀区增光路甲57号
(海淀区甘家口社区卫生服务中心)
08110027 北京市海淀区清河医院 一级甲 100085 海淀区清河二街72号
(海淀区清河社区卫生服务中心)
08110028 北京市海淀区八里庄医院 一级合格 100036 海淀区八里庄22号
(海淀区八里庄社区卫生服务中心)
08110029 北京市海淀区北下关医院 一级合格 100081 海淀区财院东路
(海淀区北下关社区卫生服务中心)
08110030 北京市海淀区志新村医院 一级合格 100083 海淀区志新村小区8号
08110031 北京市海淀区蓟门里医院 一级合格 100088 海淀区蓟门里小区
(海淀区花园路社区卫生服务中心)
08110032 清华大学医院 二级合格 110008 海淀区清华大学内
(海淀区清华园社区卫生服务中心)
08110033 北京市海淀区青龙桥医院 一级甲 100091 海淀区青龙桥筹胡同甲14号北
(海淀区青龙桥社区卫生服务中心)
08110034 北京市红十字会塔院医院 一级甲 100083 海淀区花园路G2号
08120001 北京市海淀区东升乡卫生院 一级甲 100083 海淀区成府路51号
08120002 北京市海淀区东北旺乡中心卫生院 一级甲 100094 海淀区东北旺村
08120003 北京市海淀区上庄乡卫生院 一级合格 100094 海淀区上庄乡上庄村北
08120004 北京市海淀区永丰卫生院 一级甲 100094 海淀区永丰乡六里屯村北
08120005 北京市海淀区海淀卫生院 一级甲 100091 海淀区西苑操场乙2号
08120006 北京市海淀区聂各庄乡卫生院 一级甲 100095 海淀区聂各庄乡政府北侧
08120007 北京市海淀区苏家坨中心卫生院 一级甲 100095 海淀区苏家坨乡西小营集镇北侧路东
08120008 北京市海淀区四季青乡中心卫生院(北京四季青医院)一级甲 100089 海淀区远大路32号
08120009 北京市海淀区北安河卫生院 一级甲 100095 海淀区北安河路8号
08120010 北京市海淀区温泉中心卫生院 一级甲 100095 海淀区温泉镇黑龙潭
门头沟区：21
09110001 北京矿务局总医院 三级合格 102300 门头沟区黑山大街18号
09110002 北京市门头沟区医院 二级甲 102300 门头沟区河滩桥东街10号
09110003 北京矿务局木城涧煤矿王平职工医院 一级甲 102301 门头沟区王平地区河北
09110004 北京矿务局杨坨煤矿职工医院 一级甲 102300 门头沟区军庄镇杨坨
09110005 煤炭科学研究总院石龙医院(北京矿务局职业病防治所)一级甲 102300 门头沟区石龙北路27号
09110006 北京矿务局总医院门矿医院 一级甲 102300 门头沟区门头沟路47号
09110007 北京矿务局总医院大台医院 一级甲 102303 门头沟区大台北大地
(门头沟区大台社区卫生服务中心)
09110008 北京市门头沟区斋堂医院 一级甲 102309 门头沟区斋堂镇
09110009 北京矿务局木城涧煤矿职工医院 一级甲 102304 门头沟区大台玉皇庙
09110010 铁道部第三工程局四处三家店医院 一级甲 102300 门头沟区三家店新建路甲7号
09120001 北京市门头沟区清水中心卫生院 一级甲 102311 门头沟区清水镇
09120002 北京市门头沟区色树坟中心卫生院 一级甲 102301 门头沟区王平地区色树坟大街10号
(门头沟区王平地区社区卫生服务中心)
09120003 北京市门头沟区永定镇卫生院 一级甲 102308 门头沟区石龙南路9号
09120004 北京市门头沟区妙峰山乡卫生院 一级合格 10230 门头沟区妙峰山乡陇驾庄村
09120005 北京市门头沟区上苇甸乡卫生院 一级合格 102300 门头沟区上韦甸村
09120006 北京市门头沟区军庄镇卫生院 一级合格 102300 门头沟区军庄镇
09120007 北京市门头沟区军响乡卫生院 一级合格 102309 门头沟区军响乡军响村
09120008 北京市门头沟区雁翅中心卫生院 一级甲 102305 门头沟区雁翅镇雁翅村
09120009 北京市门头沟区清水镇黄塔卫生院 一级合格 102311 门头沟区清水镇黄塔村
09120010 北京市门头沟区清水镇齐家庄卫生院 一级合格 102311 门头沟区清水镇齐家庄村
09120011 北京市门头沟区潭柘寺镇卫生院 一级合格 102308 门头沟区潭柘寺镇鲁家滩村
房山区：35
11110001 北京燕山石油化工公司职工医院 三级合格 102500 房山区燕山迎风街15号
11110002 北京市房山区第一医院 二级甲 102400 房山区城关房窑路6号
11110003 北京市房山区良乡医院 二级甲 102401 房山区良乡镇拱辰大街45号
11110004 中国核工业北京四零一医院 二级合格 102413 房山区新镇东平街
11110005 北京市房山区燕山医院 一级甲 102500 房山区燕山
(房山区燕山地区社区卫生服务中心)
11110006 北京市琉璃河水泥厂职工医院 一级甲 102403 房山区琉璃河火车站东侧
11110007 北京电力设备总厂职工医院 一级甲 102401 房山区良乡体育场路1号
11110008 北京煤矿机械厂职工医院 一级甲 102400 房山区城关镇矿机南路4号楼
11110009 中国铁道建筑总公司房山桥梁厂职工医院 一级甲 102400 房山区大石河
11120001 北京市房山区周口店中心卫生院 一级甲 102405 房山区周口店大街28号
11120002 北京市房山区琉璃河中心卫生院 一级甲 102403 房山区琉璃河地区办事处南
11120003 北京市房山区长沟镇中心卫生院 一级甲 102407 房山区长沟镇太和庄村
11120004 北京市房山区河北中心卫生院 一级甲 102117 房山区河北镇
11120005 北京市房山区张坊中心卫生院 一级甲 102409 房山区张坊镇张坊村
11120006 北京市房山区十渡中心卫生院 一级甲 102411 房山区十渡镇十渡村
11120007 北京市房山区紫草坞中心卫生院 一级甲 102412 房山区闫村镇
11120008 北京市房山区石楼镇中心卫生院 一级甲 102422 房山区石楼镇石楼村
11120009 北京市房山区窦店中心卫生院 一级甲 102433 房山区窦店镇窦店村
11120010 北京市房山区坨里中心卫生院 一级甲 102413 房山区坨里镇坨里村
11120011 北京市房山区交道镇卫生院 一级甲 102434 房山区交道镇二街村
11120012 北京市房山区南尚乐乡卫生院 一级甲 102408 房山区南尚乐镇南尚乐村
11120013 北京市房山区霞云岭乡卫生院 一级甲 102421 房山区霞云岭乡霞云岭村
11120014 北京市房山区岳各庄乡卫生院 一级乙 102406 房山区岳各庄乡岳各庄村
11120015 北京市房山区蒲洼乡卫生院 一级乙 102477 房山区蒲洼乡蒲洼村
11120016 北京市房山区史家营乡卫生院 一级乙 102461 房山区史家营乡北涧村
11120017 北京市房山区东营乡卫生院 一级乙 102403 房山区东营乡韩村河村
11120018 北京市房山区官道乡卫生院 一级乙 102446 房山区官道乡官道村
11120019 北京市房山区南召乡卫生院 一级乙 102431 房山区南召乡东南召村
11120020 北京市房山区窑上乡卫生院 一级乙 102404 房山区窑上乡窑上村
11120021 北京市房山区崇各庄乡卫生院 一级乙 102447 房山区崇各庄乡崇各庄村
11120022 北京市房山区长阳镇卫生院 一级合格 102401 房山区长阳镇辛瓜地村北
11120023 北京市房山区葫芦垡乡卫生院 一级合格 102444 房
（责任编辑：高琳燕）
第五篇：基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本（试行）
甲方： 地址：
邮政编码： 联系电话：
乙方: 地址： 邮政编码： 联系电话：1
抚顺市社会保险事业管理局
2016年1月 为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。
第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。
第四条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。
第五条 甲方应当履行以下义务：
（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。
（二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：
（一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
第七条 本协议确定的量化指标与人社局组织的考核挂钩，甲方结合对乙方的考核实行分级评价与分级管理。
第八条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险政策宣传。乙方应当在本机构的显要位臵悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。
甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询 问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
第二章 就医管理
第十条 社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。
参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
乙方应当做到上传信息一致，病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
第十二条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。
第十三条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
第十四条 乙方制定门诊特殊病种临床指南，确定专门的科室及专职医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务，并建立专门的档案，单独保管特病处方、病志，严格按照特病药品和诊疗目录合理检查治疗。第十五条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊结算清单，建立自费项目参保人员知情确认制度。
第十六条 参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。
第十七条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，设立基本医疗保险投诉箱，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
第三章 药品和诊疗项目管理
第十九条 乙方应当严格执行本省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准。超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。
第二十条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。
第二十一条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
第二十二条 乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。
第二十三条 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊 治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则合理用药。
乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。
第二十四条 乙方的门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量，应在处方上注明理由。
第二十五条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
第二十六条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。所作检查应保存电子版原件至少两年。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到 75 %以上。
第四章 医疗费用结算
第二十七条 乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计 生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。
乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。
第二十八条 乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，药品销售价格不得高于进价的15%，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。
第二十九条 乙方应当在每月初10个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。
第三十条 甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。
甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方可予以拒付。
第三十一条 甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在15个工作日内向乙方支付应付金额的90%，剩余的10%作为医疗服务质量保证金，根据考核结果支付。
第三十二条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方 应当及时作相应财务处理。
第三十三条 甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行考核，考核结果与质保金返还挂钩。
第三十四条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。
在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。
第五章 信息管理
第三十五条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设臵管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第三十六条 乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。
未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保定点结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
第三十七条 双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信 息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。
乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。
第三十八条 双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。
第六章 违约责任
第三十九条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：
（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；
（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设臵不合理条件的；
（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。
第四十条 乙方发生下列情况但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停结算等处理：
（一）未按本协议要求落实管理措施的；
（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供资料的；
（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单等资料的；
（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反应问题的。第四十一条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方作出拒付费用等处理：
（一）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。
（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
（三）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务。
（四）门诊特殊病、门诊统筹患者年底集中开药的。
（五）其他造成医疗保险基金损失的行为。
（六）其他违反本协议约定的行为。
第四十二条 乙方发生本协议第四十一条中行为，情节严重，造成较大社会影响的，甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算等处理。
第四十三条 乙方发生第四十一条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或发生下列情形的，甲方可对乙方作出终止协议处理。情节严重，造成基金损失，依法移送人力资源和社会保障行政部门处罚。触犯法律的，由行政主管部门移送司法机关处 罚。
（一）暂停结算期间未及时、有效整改的；
（二）内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；
（三）收到卫生行政部门吊销《医疗机构执行许可证》处罚的；
（四）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
（五）代不具备医保定点结算资格医疗机构进行费用申报结算的行为。
第四十四条 乙方药品销售价格高于进价15%的部分，甲方予以5倍拒付。情节严重的，甲方可对乙方做出暂停结算或终止协议等处理。
第四十五条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方提请行政部门进行行政处罚。
第七章 附则
第四十六条 协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。
协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。
第四十七条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第四十八条 协议期间，乙方发生违反本协议第四十三条情形的，自甲方书面通知之日起终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方；本协议期满前 天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核情况，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。
中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。
第四十九条 本协议有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。
第五十条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。
甲方： 乙方：（签章）
法人代表：（签名）法人代表：（签名）
年 月 日 年 月 日
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