深圳市福田区社区家庭医生服务协议

第一篇：深圳市福田区社区家庭医生服务协议

深圳市福田区社区家庭医生服务协议

甲方：您的姓名：；性别：□男□女

身份证号：家庭电话：手机号码：家庭住址：乙方：社区家庭医生姓名：家庭医生工作证号：

固定电话：手机号码：所在社康中心名称：社区健康服务中心

社区家庭医生是依托社区健康服务中心，对家庭每位成员实施健康指导和健康管理的医务工作者，提供健康信息的收集与管理、健康知识的传递与咨询、健康行为的干预与指导、医疗服务的提供与转诊服务项目。

甲方自愿与乙方签订服务协议，请乙方为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调、可及的健康照顾。

一、甲方本人及其家庭成员有权利享受由乙方及所属社区健康服务中心提供的以下免费服务：

1、建立规范的居民健康档案；

2、提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务；

3、为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；

4、为孕产妇开展孕期保健服务和产后访视；

5、为65岁及以上老年人进行健康指导服务；

6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；

7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置；

8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访；

9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导；

10、为家庭成员提供预约就诊、转介转诊服务；

11、定期整理家庭药箱。

二、根据甲方需要，如需乙方提供以下服务，需按相关标准支付服务费用。

1、必要时上门为行动不便的居民提供诊疗及健康保健服务。

2、必要时上门提供临终关怀与心理辅导等。

3、提供血、便、尿等化验项目及仪器检查等。

4、为家庭成员提供常见病、多发病的有偿治疗服务。

三、为便于乙方为甲方提供服务，甲方需向乙方提供真实的家庭成员基本信息和健康信息，本协议书经甲乙双方协商签署后，乙方及所在社区健康服务中心对甲方提供的信息保密，严防泄露。

四、本协议书各条款由甲乙双方共同遵守，甲方对乙方所提供服务不满意可向所属社区健康服务中心（电话：），以及举办医院（电话：）和福田区卫生和人口计划生育局（电话：82918503）反映，也可以通过其他途径反映；乙方对甲方不提供家庭及成员真实信息的，可终止服务协议。

甲方（签字）：乙方（签字）：日期：年月日日期：年月日

第二篇：家庭医生服务协议

社区卫生服务机构家庭医生服务协议书

（样式）

协议号甲方：合肥区街道社区卫生服务中心（站）乙方：（家庭成员代表或户主姓名）联系电话：手机座机健康档案号地址：家庭成员人数：成员姓名甲、乙双方共同确定团队家庭医生小组为乙方提供社区卫生服务 家庭医生姓名手机小组成员座机手机团队长手机甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：各区（市）根据实际修订项目内容。

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。

二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。

三、乙方有特需约定社区卫生服务项目，双方通过协商进行有偿的服务项目和内容。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。甲方（盖章）乙方签字

年月日年月日 解约时间：解约原因：甲方确认（盖章）乙方确认签字

第三篇：社区家庭医生服务内容

居民同志：

在市政府的安排下，全市逐步开展了家庭医生责任制服务，在居民家中配备家庭保健医生，使家庭与医生建立良好的医疗互动关系，促进家庭健康。我们洋泾社区卫生服务中心目前正开展此项活动，居民签约后就可以获得相应的服务。

一、优先签约服务对象：每户中有老年人、经常去医院看病的慢性病病 人、残障人士、打预防针的儿童等优先。

二、家庭医生开展服务内容：（签约后就可以获得以下免费服务）

1、你可以通过打电话给家庭医生办公室或家庭医生，也可以网上登记预约拿号票后，到家庭医生科由医生带你优先看病，不须要排队。

2（例如上门看病、上门打针等），或建立家庭病床。

3、通过发给你的VIP卡上网预约，儿童预防接种在网上拿到号票后，不须要排队就可以去VIP接种室打预防针，也可以电话预约打预防针。

4、通过VIP卡上网，在家里就可以查询化验报告。

5、为你配备家庭保健医生，当你或你的家人有身体不适时就可以直接打电话咨询你的保健医生。另外我们会建立家庭健康档案，并作出相应的健康管理服务计划，实施健康干预和健康指导，电话回访。

6诊，我们医院可提供十多位主任级医疗专家进行服务。

7、进行双向转诊，主要转往上级医院。

2011.10

第四篇：深圳市福田区大学生实习协议

附件7：

深圳市福田区大学生实习协议（1）

甲方（实习基地）：地址：法定代表人：联系电话：

乙方（实习学生）：学历：所属（毕业）院校：专业：毕业时间：联系电话：身份证号码：

为明确甲、乙双方在实习期间的权利和义务，根据国家有关法律、法规、本着平等自愿的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议。

第一条乙方自愿到甲方实习，并承诺实习期间自觉遵守国家的法

律法 规，遵守甲方的各项规章制度，服从甲方的日常管理。

第二条甲方将根据相关法律法规及本单位规章制度和生产经营的实际需要，并结合乙方的实际情况为乙方合理安排实习岗位及实习工作时间。

第三条乙方在甲方的实习时间为个月，即

自年月日起至年月日止。

第四条甲方安排乙方到部门，从

事工作，每天工作小时，每周累计工作不超过小时。

第五条乙方在实习期间应遵守以下规定：

1.遵守甲方各项的劳动纪律及管理制度，按照甲方的安排开展实习期的工作；

2.服从甲方对其实习指导人员的安排，尊重并虚心接受实习指导人员的业务指导及日常管理，努力学习；

3.与甲方员工融洽相处，爱护甲方的财产，保守甲方的商业机密；

4.如因乙方个人的过错给甲方造成财产损失或是因泄漏商业机密而给甲方造成商业利益损害，则乙方应承担相应的责任。

第六条实习期间甲方应遵守以下规定：

1.甲方应为乙方提供符合国家规定的安全卫生的工作环境，保证乙方的人身安全，并为乙方购买有关保险；

2.甲方应根据实习岗位的实际情况，按国家规定为乙方提供必需的劳动防护用品和相关工作设备；

3.甲方应安排专门的实习指导人员对乙方进行业务培训、技术指导和日常管理；

4.甲方应根据本单位的实际情况付给乙方一定的实习津贴，并为有食宿要求的学生提供帮助；

5.如乙方在实习期间发生工伤事故，甲方应按《工伤保险条例》（国务院令375号）规定执行。

6.如出现实习期间双方提前解除实习协议之情形，甲方应于协议解除前，以书面方式告知区人事局大学生实习基地工作领导小组办公室。

第七条协议的解除：

1.如乙方欲提前解除本协议，应提前7天以书面形式向甲方告知原因，在完成工作交接后方可与甲方终止实习合同，否则乙方应赔偿由此给甲方造成的损失。

2.实习期间，甲方如发现乙方不符合实习要求或不适应甲方安排的工作等情况，甲方可以向乙方提出终止实习，在为乙方履行实习津贴支付手续后，解除本协议。

3.实习期限满，实习协议自动解除。如用人单位欲招收乙方为正式工作人员，则应按劳动法有关规定为其办理就业手续，签订新的劳动合同。

第八条双方自愿协商一致的其他事项：

1.2.3.第九条本协议未尽事宜，应由双方及时协商解决。

第十条法律效力：

本协议经甲乙双方签字盖章后生效，协议文本一式三份，甲、乙双方各执一份，一份交区人事局大学生实习基地工作领导小组办公室备案，三分均具同等法律效力。

签约双方已明确上述条款并接受其约定，现自愿签字盖章确认：

甲方（盖章）：

代表人：

年月日

乙方：（签字）年月日

第五篇：社区家庭医生签约服务实施方案

家庭医生签约服务实施方案

根据安徽省卫计委、物价局《关于印发安徽省乡村医生签约服务试点工作指导方案的通知》（卫基层秘【2015】209号）文件精神，按照界首市卫计委《关于在全市乡村医疗机构开展个性化签约服务试点工作的通知》卫医（2015）174号文件精神，结合我镇实际情况，制定本方案。

一、工作目标

通过签约服务，促进新农合资金规范管理；提高基本公共卫生服务项目实施 质量，重点人群健康指标进一步改善；提升村卫生室服务能力；调动签约服务对象积极性，提高群众健康意识；引导签约对象主动配合服务，引导群众在基层首诊；充分发挥乡村医生的优势和特点，创新农村卫生医疗机构服务模式，强化农村基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民的健康保障水平。

二、基本原则

1、明确职责，规范服务。各村卫生室是签约服务的主体，乡村医生是签约服务的第一责任人，负责按照《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）对签约村民通过服务，原则上乡村医生以为注册执业所在地的村民提供基本公共卫生服务为主，坚持“一村一室”的原则。根据上级文件精神，以持有助理医师资格的村医为主承担签约家庭医生服务，无助理医师以上资格的村室、聘用工作能力强、群众信任度较高的乡村医生承担签约家庭医生服务；颍南社区卫生服务中心负责对辖区内签约乡村医生进行业务指导和工作考核。按照社区卫生服务中心家庭医生签约团队技术人员包片包村指导，村卫生室乡村医生包村包户包人的原则，建立相对稳定的契约型服务关系。

2、自愿签约，一年一签。在政府各联村干部、各村主要负责人指导下，各村卫生室乡村医生与各村居民签约家庭医生基础服务包达100%签约服务；个性化签约服务，每个村卫生室签约户数原则上不超过村卫生室服务总户数或总服务人口的20%。个性化服务包分为初级包、重点人群包、特殊定制包三个类型，具体服务项目和服务包收费价格，详见《界首市家庭医生签约服务记录手册》。签订签约服务协议书、与服务居民签订双向承诺书。各村卫生室集中签约，同时乡村医生与服务居民（以户为单位）签订双向承诺书，原则上一年一签，期满根据村民意愿，自动续（解）约。

三、服务内容

签约村民享受国家规定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，主要包括以下几个方面：

1、基本医疗服务。乡村医生为签约村民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，做好门诊日志记录并存档，社区中心每月进行审核，作为对乡村医生考核的依据；

2、基本公共卫生服务。乡村医生以签约村民需求为导向，以村民健康档案为基础，65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重型精神病患者等为重点服务对象，实行包村包户责任制开展以下工作：一是为村民建立健康档案并进行动态管理；二是开展农村65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇健康管理服务，高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务；三是为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务；四是运用适宜的中西医技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病患者进行规范化治疗，为慢性病、重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。

3、健康评估与转诊服务。在社区卫生服务中心专业技术人员指导下，每年对签约村民进行1次健康状况评估，根据评估结果制定个性化健康方案，使村民了解自己的健康状况，知道如何进行预防保健。诊疗服务中如遇有疑难急重症或者受条件限制需要转上级医院治疗的病例，要及时提供转诊服务并履行转诊手续。

4、个性化家庭医生签约服务；鼓励乡村医生根据个人能力和实际需要，适当开展以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式的其他个性化服务，收费根据国家有关收费政策和标准执行。

①、包括免费基础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。②、根据需要为签约服务对象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。可预约的专科与专家名单将定期更新公示。③、通过健康管理，签约服务对象可得到有针对性的健康指导。

四、保障机制

社区服务中心根据相关政策完善乡村医生签约服务的补偿机制，鼓励多劳多得、优绩优酬，确保签约乡村医生报酬及时足额到位，充分调动乡村医生的工作积极性。

1、补偿方式。乡村医生服务报酬来源主要由基本公共卫生服务经费、实施国家基本药物零差率销售制度财政补贴和一般诊疗费收入组成，签约内容以外以及为签约村民诊疗费按照国家有关政策执行。

2、绩效核拨。每季度，中心将乡村医生基本公共卫生服务经费发放给签约乡村医生；国家基本药物零差率销售财政补贴，在半年考核合格后一并发放；一般治疗费由新型农村合作医疗管理办公室考核发放。乡村医生绩效考核由中心组织相关人员，按照《界首市乡村医生基本公共卫生服务项目绩效考核评估标准》执行绩效考核，考核结果上报界首市卫计委。个性化家庭医生签约服务收费，统一上交到社区中心；由中心统一返回个性化家庭医生签约服务包收费的50%；以补偿村医的劳务费。

五、工作要求

1、加强组织领导。①成立界首市颍南社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作领导小组，xx任组长，xxx芝 xxx任副组长，xx xxx 为组员。领导小组下设办公室，xxx兼任办公室主任；②成立三组社区卫生服务中心家庭医生服务团队；方片包干。

2、广泛宣传发动。乡村医生签约服务模式的推行，对于促进乡村医生规范服务行为，转变服务观念，改善医患关系以及全面提高农村居民的卫生服务利用率和医疗保障水平，都将发挥重要作用。各村、各乡村医生都要充分利用各种渠道，广泛开展宣传活动，发放家庭医生签约告知书、充分告知群众与乡村医生签订服务协议的目的和意义，使签约服务工作家喻户晓，让更多的农村居民自觉接受签约服务。

3、严格督导考核。社区卫生服务中心定期进行工作督导，及时协调解决工作中存在的困难和出现的问题，加强对乡村医生的业务培训和指导，为签约服务提供技术支持和后勤保障。

社区卫生服务中心