关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革（小编整理）

第一篇：关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革

关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革

实施方案

为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）和卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发„2011‟52号）精神，推进我院新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度改革，规范医疗机构服务行为，发挥新农合基金效益，现就新农合住院费用支付制度改革制定如下实施方案：

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本，紧紧围绕中原经济区建设大局，着力保障和改善民生，从我省实际出发，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，助推我院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。

二、目标原则

总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我院新农合制度持续健康发展。实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则：

（一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。

（二）多方参与、公开透明。建立门诊、住院、辅佐检查、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的约束机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。

（三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医务人员有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。

（四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保我院服务内容不减少，服务质量不降低。

三、主要内容

（一）总额预算

根据县农合办要求，按规定预留统筹基金总额10-20%后，根据县农合办分配我院数额，可适当调节基金分配比例。原则上，2012年统筹基金预付总额增长幅度控制在10-20%。人均大病统筹基金不得低于210元，低于210元的统筹地区，从门诊统筹基金中按人均不低于10元的标准纳入大病统筹基金。

根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。我院控制在10-15%。

（二）合理支付

在综合考核的基础上，根据我院情况，年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。

经综合考核，主要控制指标正常的科室，年度实际补偿资金低于预付总额的，经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的科室，（三）控制指标

根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制我院参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。

1、严格控制次均住院费用增长幅度。乡级医疗机构不得超过10%。

2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，使我院费用不得超过10%

3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。我院不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。

四、工作要求

开展新农合住院费用支付制度改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是推动公立医院改革的有效措施，政策性强，涉及面广，我院一定坚定信心，迎难而上，强力推进，确保取得实效。

（一）明确实施范围

我院各科室全面实施新农合住院费用支付制度改革，实行总额预付。

（二）把握时间节点

4月15日前，要完成医疗机构新农合服务情况基线调查，准确掌握县农合办分配基金、各科室补偿费用等基础数据；4月底前，制定各科新农合住院费用支付制度改革实施方案，开展政策学习和技术培训，搞好宣传发动，确定各科住院费用预付总额、6月1日全院启动。

（三）严格考核奖惩

按照“月分析、季考核、半年调控、年终结算”的办法，各统筹地区制定综合考核和奖惩方案，严格控制乡外转诊，严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿

病人等行为，重点对医疗机构服务指标进行考核，考核结果作为年终总额结算和确定下年度医务人员预付总额的依据。

五、保障措施

新农合住院费用支付制度改革是大势所趋，任务重、难度大、要求高，各科室要统一思想，提高认识，强化领导，明确责任，确保各项工作有序推进。

（一）明确职责

新农合住院费用支付制度改革指导意见，开展技术培训，督导检查各科实施情况。新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，加强对辖区内医疗机构协议执行情况的监督检查。各科室制定我院新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，加强对医务科室服务行为、服务质量以及协议执行情况的监督检查、考核评估和审计。

（二）强化监管

各科室规范医疗行为，提升服务质量，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，认真总结经验，及时发现问题，研究解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。要认真落实总额预付的各项政策规定，积极实施按病种付费、临床路径管理，严格执行入出院标准，自觉控制医疗费用不合理上涨，确保参合人员受益。

（三）加强宣传

要加强对新农合住院费用支付制度改革的宣传发动工作，宣传栏、咨询热线，采取走村入户等各种方式，使参合人员和医疗机构充分了解新农合支付制度改革的重大意义、主要内容，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为新农合支付制度改革的顺利实施营造良好的舆论氛围和社会环境。

第二篇：我国新型农村合作医疗制度改革研究 - 副本

我国新型农村合作医疗制

度改革研究

院系班级 姓名 学号

我国新型农村合作医疗制度改革研究

【摘要】

改革开放近三十年，我国在经济发展和社会进步方面取得了长足的进步，人民生活水平不断提高，但是与此同时，我们在改革中也面临着许多不得不解决的问题。在比较严重的城乡二元化结构的社会形态下，农村和城市之间的差距日益扩大。其中之一就是广大农民的医疗保障问题，如果这个问题得不到解决，那么它将会损害我国这些年来所取得的成果并制约着我们以后的经济发展。新型农村合作医疗制度的提出和试点，一定程度上减轻了农民的医疗负担，改善了农村的医疗环境，取得了可喜的成绩。然而该制度本身仍然存在着很多缺陷，导致制度实施效果不理想、运行困难。本文将结合参考大量的文献资料，为我国新型农村医疗合作制度的改革提出些建议。

【关键词】

新型农村；合作医疗制度；医疗基金；道德风险

一、我国新型农村合作医疗制度的建立

2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，该意见对新型农村合作医疗制度作出了界定：新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。同时，该意见还要求：“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。”此后，新型农村合作医疗制度的试点工作在全国迅速展开。到2010年，新型农村合作医疗制度已全面覆盖农村地区，参保人数达8.35亿，参保率达95%，报销最高限额达到当地农民人均年纯收入的6倍。

二、我国新型农村合作医疗制度建立的理论基础

（一）社会保障法的基本要求

社会保障法是调整社会保障关系的法律规范的总称，一般认为社会保障包括社会保险，社会福利，社会救济三个大部分。农村合作医疗问题属于社会保障的分支社会保险的一个重要组成部分。

（二）农村合作医疗保险制度的发展

我国是一个农业大国，农村人口占总人口的70%，作为人口中的主体，广大农民的健康问题一直困扰着农村的发展，影响着国民素质的提高和经济社会的协调发展。党的十六大提出了在本世纪头二十年“全面建设惠及几十亿人口更高水平的小康社会”的目标。而这一目标的实现，在很大程度上取决于农民的生活状况如何，其中农民的健康状况更是一个不可忽视的关键因素。在历史上也存在着农民医疗保障问题，而我国的主要对策就是农村合作医疗保险制度，现在逐渐演变成为了新型农村合作医疗保险制度。

（三）保障农民基本人权的需要

农民和城镇居民一样都是我国的公民，那么相应地国家就有义务像保护城镇居民的人权一样来保护农民的人权，首当其冲的就是要保护他们的生存权。按照我国宪法规定，国家应该给予所有公民以一视同仁的保障。农村合作医疗制度可以理解为国家提供给农民的一个保障表现，是国家的义务。虽然在不同的历史阶段情况不尽不相同，就目前而言，新型合作医疗是构建新型农村社会保障制度的重要内容，在农村实施社会保障的目的不仅在于保障受疾病威胁的那一部分农民的基本健康和基本生活，它着眼于为全体农民提供生活的安全感和发展条件，维护农民的人格尊严。

三、我国新型农村合作医疗保险制度的现状

新型农村合作医疗制度(简称新农合)是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003 年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2 至3个县市先行试点新农合，取得经验后逐步推开，到2010 年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标。2003 年，新农合试点工作在全国陆续展开，制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，全国只有333 个县开展试点，8000 万农民参加。到2008 年底，东部地区有810 个县(市、区)开展新农合，参合人口达到2.89 亿，参合率为95.7%；中西部地区有1919 个县(市、区)开展新农合，参合人口5.26亿，参合率为89.9%。截止到2009 年9 月底，全国开展新农合的县(市、区)数达到2729 个，覆盖了所有含农业人口的县(市、区)，参加新农合人口是8.33 亿，参合率为94%。从总体来看，新农合试点工作进展

顺利，参合农民、卫生服务提供者以及政府都有收获：一方面，农民就医通过新农合获得一定补偿，对减轻农民医疗负担、缓解“因病致贫、因病返贫”状况、保障农民健康方面有重大的促进作用;另一方面，医疗机构尤其是乡镇卫生院，收入、年诊疗人次数、病床使用率均有提高，服务质量、效率也有很大改善；另外，政府通过新农合制度的运行密切了与农民群众之间的联系，促进了社会的和谐发展。

四、我国新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）制度本身运行机制不健全

1.资金沉淀问题。新型农村合作医疗实行“以收定支、量入为出 ”的原则，但是试点县大多将补偿标准定得比较保守，因而出现资金沉淀现象。很多地方还处在新型农村合作医疗试点初期，由于担心超支，因而一般报销控制的较严。由于财政补助资金往往难以根据规定足额及时到位，导致基金管理部门难以确切计算资金流量，因而在下半年甚至年底财政资金到位以后，又出现了大量资金沉淀问题。

2.自愿原则问题。目前，在推进新型农村合作医疗试点方面，国家的政策一直强调要坚持自愿的原则，尊重农民的参合意愿。但是自愿参合方式本身就违背了社会保险强制性这一基本原则，导致制度在参合机制上存在着漏洞，难以有效约束农民参合时的逆向选择行为。

3.信息不对称问题。首先，在新型农村合作医疗制度的三方主体中，农民与医疗机构这两方，由于信息不对称，是最具容易诱发机会主义行为的；其次，医疗卫生市场是一个具有典型的信息不对称特征的市场，使得各方利益主体的机会主义行为更容易出现且更难以识别；再次，我国新农合还没有形成以农村医疗卫生实际状况为基础、包含逐级转诊、医生考核、定点医院资格评估等多方面内容在内的监控医患双方行为的监管体系。

（二）制度保障体制不完善

1.对医疗资源的配置安排不当。新农合在医疗资源配置上把大部分的建设资金投向了县级医疗机构，没有重视建设乡镇卫生院、村卫生室这两类与农民距离最近的医疗机构，造成了整个农村地区医疗资源分布不合理、医疗卫生服务可及性差的状况，同时，对农村初级卫生保健工作建设滞后，对重大疾病的预防控制

缺乏，造成农村整体健康状况难以改善，也增加了参合农民逆向选择及新农合基金收支失衡的风险。

2.对医疗卫生市场的监管不力。新农合在医疗卫生市场的监管上缺乏对医疗用品供给和农村医务人员行医资格监控方面的措施，导致农村地区假药、游医等现象屡禁不止，农民难以用合理的价格换取安全的医疗服务。例如不少地方开大处方，重复做检查的现象时有发生，更有甚者，医方凭借其在专业技术上的信息优势，向农民提供超出基本医疗保障水平的服务，造成了相同病情参合反比不参合贵的怪现象，既增加了参合农民的医疗费用支出，也加重了新农合基金运转的压力。

（三）制度变迁过程中政府的地位和作用不明确

1.缺乏相应的法律保障。新型农村合作医疗制度提出至今，仍然主要依靠政策性文件的保障，缺乏规范性的法律保障，因此，新型农村合作医疗制度主要是建立了制度的框架，制度具体实施过程中的许多法律问题仍有待通过法律进一步规范。

2.缺乏稳定的筹资机制。目前，地方政府都普遍规定了最低限度的新农合参合率，而且越是层次低的政府所规定的参合率指标越高，导致基层工作的干部为了争取更多的农民参保，不得不动用大量人力、物力直接向农户收取参保资金。造成筹资成本的加大。其次，农民参保资金与政府补贴比例方面缺乏稳定的机制，政府补贴比例各地很不相同，补贴的具体数额又具有很大的随意性，不利于新农合基金形成稳定健康的筹资机制。

3.缺乏有效的管理体制。目前，新型农村合作医疗制度实行卫生部门参与管理新农合基金的体制，由于大多数县市新农合经办机构设在卫生局，机构的人、财、物基本由卫生局管理，并不是一个独立的事业机构。在这样一种隶属关系下，卫生局和经办机构对定点医疗机构的管理、约束往往只能停留在表面上，一些管理方面的政策、做法，甚至与约束定点医疗机构的目标背道而驰。

4.缺乏有力的基金监管机制。自2003年起在全国实施的新型农村合作医疗制度是政府给农民编织的一道医疗保障“安全网”“新农合”，基金也因此被称作农民的“救命钱”。但在广西、河南、吉林等地自2010年以来诈骗、套取 “新农合”资金的案例有增多趋势，一些农民和定点医院工作人员不惜铤而走险，采

取开具虚假病历、假发票、假证明、大处方等方式，将“新农合”基金作为套取、诈骗目标并屡屡得手，令人担忧。

五、完善“新农合”制度的建议 1．巩固 “三个试点”工作成果

2008年和2009年新农合关键词应该是三个课题或三个试点, 即新农合以地市级为统筹层次、大病统筹与门诊统筹相结合和新农合与城镇居民基本医疗保险相衔接三个试点。目前三个试点工作正在紧锣密鼓地进行中, 试点地区成功经验也有不少, 比如焦作经验、公安经验等, 同时课题报告、实证研究也纷纷面世。但是, 由于时间短、学术研究成果相对较少, 所以无法做出系统性的经验总结和意见建议, 只望各地政府、卫生行政部门以及试点地区的农民积极配合试点工作, 并提供各种方便条件, 使专家们能够尽快地完成试点工作的经验总结, 并将经验拓展、应用至全国。

2扩大筹资渠道, 提高筹资水平

从新农合开展到现在, 我国政府已经向农村及农村卫生事业投入了大量的资金, 这表示了政府预解决农民看病难、看病贵问题的决心.但是由于农村人口数量庞大,这些资金均摊到每个人后已经杯水车薪,必须要动用社会的力量。政府可以通过各种媒体广泛宣传新农合的重要性, 鼓励和动员集体和社会团体扶持与捐助, 并通过减低营业税、公开表扬等方式给扶持和捐助单位以激励, 城乡彩票市场潜力巨大, 可以引导人们将剩余的资金投入到风险性小的村卫生事业发展彩票中去。当然, 筹资水平不是越高越好, 它要与当地农村的具体情况相符合, 绝对不能为了提高农民的医疗基金水平需多缴保费而成为农民的负担。我们只能说, 在条件允许的情况下, 扩大筹资渠道, 提高筹资水平, 提高参合农民的补偿率, 提高农民的参合积极性, 最终实现农民医疗保障逐渐提高的目标。

3落实补偿制度和二次补偿制度

各地新农合在充分考虑起付线、封顶线、农民受益面、新农合的运营成本和风险资金预留等问题基础上, 遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则开展具体工作, 可结果是, 新农合医疗基金相对结余的情况比较严重。医疗基金结余在某种程度上来看有利于新农合的持续发展和阶段性的稳定, 但是从另一角度来看, 医疗基金没有物尽其用, 致使农民需要的医疗服务与保障得不到满足。所以，在基金有结余的地方, 适当的留存后要进行二次补偿, 即将剩余资金充分用于提高农民的受益面, 比如适当提高某些病种的门诊补偿率。目前, 很多地区已经制定出自己的二次补偿办法, 要将该办法真正落到实处, 保证结余资金不落入个别人的口袋。

4改自愿原则为半强制原则

在新农合政策的实际运行过程中, 自愿参加的原则会导致一系列问题, 比如动员和收缴费用的难度很大、医疗保障的需求方存在逆选择的行为等。我国新农合具有社会保险的性质, 其应具有适当的法律强制性, 但是,完全强迫执行目前来讲显然不能为人们所接受,更可能会物极必反,所以,半强制性的参合原则是目前乃至将来一段时间内较为可行的方案。可以将新农合建设成多标准、可选择的设计方案,使农民有一定的选择权, 即在是否选择新农合问题上具有强制性, 而在选择何种新农合方案问题上具有自愿性,充分考虑到农民的意愿。

5．建立多模式的合作医疗制度

我国国土辽阔, 各地农村由于所处的地理条件和历史、文化背景不同而发展各异, 造成各地农民收入、医疗服务的支付能力、医疗需求、当地医疗供给(包括药品、护理、床位)都有很大差别。因此,新农合政策要充分考虑到这些条件, 国家应给予各地卫生行政部门更大的自主性, 总的新农合宏观政策要体现方向性和指导性,而不能将思路固定在几个县、几套模式上。同时,各地卫生行政部门要积极发挥能动性, 积极制定适合本地区、具体的新农合政策, 其中包括各个指标的定值、特殊人群的参合办法和如何做好农民的参合思想工作等。

6．加快新农合法制化建设,提高农民参合意识

随着新农合工作的深入, 我国急需出台一部农村合作医疗方面的法规, 比如全国统一的农村合作医疗法, 其中规定农村合作医疗的实施办法、参合农民的权利和义务以及村级合作医疗卫生所医生的选拔方法等等, 同时, 各省、市也应该在此基础上制定适合本地区特点的实施办法和细则。2008年12月22日, 在第十一届全国人大常委会第六次会议上,新农合已被写入社会保险法(草案)医疗保险专章。这表明农村合作医疗单独立法已经迈出了关键性的一步。

加快法制化建设还有另外一个积极方面的作用,那就是,各级政府通过立法表现出建立农村医疗保障的迫切性和重要性, 以此来带动全体农民和相关主体 的热情, 也只有通过政府的正确宣传和引导, 通过立法的形式, 农民才能真正地认同和积极参与到“新农合”中来。

7．鼓励商业保险机构参与地方“新农合”日常管理

目前, 我国很多地方的农村合作医疗都有本地商业保险机构的参与。在新农合中引入商业保险机构有其独到之处,双剑合璧主要有以下几方面的优点:(1)由商业保险机构管理医疗基金可以使基金运作相对规范,有利于克服传统合作医疗管理上的弊端,有效地保障了农民的权益。(2)商业保险机构拥有遍布城乡各地的营业网点, 有规范化、专业化的保险服务队伍,因此, 广大农民可以享受到优质、高效的服务。(3)商业保险机构的行为不属于政府等相关行政部门的行为, 所以从某种意义上来讲,商业保险机构第三方可以通过对基金支付的管理和控制, 成功实现对医疗服务提供方的监督和引导。这样不仅可以对其不合理的过激行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使卫生机构降低卫生费用。

8．完善农村药品市场

政府重视“新农合”制度主体改革的同时,也应注重农村药品市场等配套措施的建设和完善,只有二者齐头并进, 才能取得事半功倍的效果。比如,中医药由于具有简、便、效、廉的特点,因此它既符合防病、治病的要求,又符合当前新农合筹资水平相对较低的现实条件,所以它可以被广泛地包含在新农合的药品目录中另外,各级政府配合逐步完善农村药品(无论是西药还是中药)市场工作的同时,各地的医药企业也要承担起一定的社会责任,主动维护农村药品市场秩序, 以较低的价格向新农合医疗机构供应药品, 降低医疗机构的成本,最终受益者还是农民。

9．加强营利和非营利性医疗机构的管理,重视培养农村医疗卫生人才 加强营利性医疗机构的业务和资金监管,动员广大群众共同监督医院的行为, 对于多开药和进行不必要的医疗检查等项目,农民群众可以举报至当地的卫生监管部门,监管部门应该向举报人给予相应的奖励。除此之外,每个进行一次医疗机构的评审活动,通过下发给农民的新农合满意调查单来了解每个医疗机构的医疗服务水平和医疗服务质量、药品价格,从而了解医疗机构上报材料是否属实。最后根据评审结果为每一个医疗机构定级, 级别高的医疗机构以后的就诊量自然会增加,级别低的医疗机构很可能因为贪图一时之快而面临无人就医,以至于

倒闭的危险。

另外,建议每个乡和县至少建立一所完全国有经营的大医院,由卫生局统一、直接管理,实行收支两条线。通过国有医院的典范作用,间接地为本地营利性医疗机构施压,逐渐规范地区医疗机构的良性竞争, 公平、公正地对待国家下拨的每一分钱。

第三篇：新型农村合作医疗支付改革实施方案

唐山市汉沽管理区

新型农村合作医疗支付改革实施方案

第一章

总则

第一条

为巩固和完善新型农村合作医疗制度，进一步提高新农合监管和医疗管理能力，从根本上控制医疗费用不合理增长，更好的发挥新农合基金使用效率，制定本办法。

第二条

按照《河北省卫生厅关于扩大新型农村合作医疗门诊统筹、支付方式改革范围的通知》精神，采用按服务单元付费考核和总额预算付费的综合模式替代我区现行的按服务项目付费模式。

第三条

按服务单元付费和总额预算付费综合模式是指由区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区合管中心）按预先确定的日人均住院总费用、日人均住院可报费用占日人均总费用比例、次均住院天数和全年总额预算付费金额为主要控制指标，每季度根据区合管中心数据库统计的被考核单位实际指标完成情况与《各级定点医疗机构费用控制指标》（以下简称确定的指标）对比核算后，给予拨付垫付资金的办法。

第四条

纳入次均住院费用、日人均住院总费用、费用可报比例和次均住院天数的考核范围是：除定额补助的剖宫产和正常产以外的所有住院病人发生的费用。

第五条

本办法适用于区内区级、乡镇级新农合定点医疗机构。

第二章

费用控制

第六条 指标确定依据是：以上定点医疗机构实际完成数为基础，考虑定点医疗机构服务能力变化情况及其他相关因素的影响，对各级定点医疗机构分别制定不同的日人均住院总费用、日人均住院可报费用占日人均总费用比例、次均住院天数及全年住院预算补偿费用总额等指标（各级定点医疗机构住院医疗费用控制指标附后），进行考核核算。

第七条 区合管中心每季度通过数据库统计各定点医疗机构实际完成情况，有可能出现数据库住院人次与医疗机构住院人次统计不一致，以去合管中心统计数据为准，根据实际完成情况，核定拨付补偿费用。

第八条 凡参加我区新型农村合作医疗的住院病人（当出生的新生儿补偿费用及非自然疾病的病人费用除外），各级定点医疗机构按当年区合管中心规定的起付线、补偿比例先行垫付住院病人补偿费用，执行出院即报，要求出院即报率达到100%。

第三章 费用扣拨

第九条 定点医疗机构实际日人均住院总费用应等于或小于确定的日人均住院总费用指标：日人均住院可报费用占日人均总费用比例应大于或等于确定的日人均住院可报费用占日人均总费用比例；次均住院天数应小于或等于确定的次均住院天数，符合要求即为完成指标，反之则为未完成指标。

第十条 对各级定点医疗机构未完成考核指标扣拨垫付自己的计算方法如下：

1、日人均住院总费用扣款=（考核期实际日人均住院总费用-确定的日人均住院总费用）×规定的扣拨比例×考核期实际住院人次×考核期实际均住院天数

2、日人均住院可报费用占日人均总费用比例扣款=（考核期实际日人均住院总费用×规定比例-考核期日人均实际可报费用）×规定的扣拨比例×考核期实际住院人次×考核期实际次均住院天数

3、次均住院天数扣款=（考核期实际次均住院天数-确定次均住院天数）×考核期实际日人均住院总费用×规定的扣拨比例×考核期实际住院人次×考核期实际次均住院天数

第十一条 规定的扣拨比例分别为：日人均住院总费用按20％给予扣拨；日人均住院可报费用占日人均总费用比例按10％给予扣拨；次均住院天数按10％给予扣拨

第十二条 全年应拨付住院补偿总额预算指标按季度分解，进行核算、考核、实行年终累计核算方法，即医疗机构全年各季度实际补偿基金超出预算总额的累计部分与全年个季度末超出预算总额的累计结余部分相抵后，扔超出的由定点医疗机构全额负担，结余的计入统筹基金，每实施结清一次。

第十三条 住院补偿总额预算控制计算方法如下。

本季度控制指标：确定全年住院补偿金额指标分解，本季度住院应补偿金额—本季度住院实际补偿金额（为所有新农合患者在本院住院发生的费用，含在本院住院未在本院补偿垫付的费用）≥0，为完成指标：反之则为未完成指标，其差额部分由区合管中心给予扣拨。

第四章

定点医疗机构管理

第十四条

应严格遵守唐山市汉沽管理区新型农村合作医疗的各项规章制度及相关政策，努力为广大参合农民提供合理、有效、质优、廉价的医疗服务。

第十五条

对存在以下违反规定的行为，造成不合理费用支出的，由定点医疗机构承担，并作出相应处理。

（一）参合农民住院期间使用的药品和一次性卫生材料，必须全部由所就诊的医疗机构提供，不允许参合患者自带药品，不允许住院患者由门诊或院外购药，严禁诱导住院患者到门诊或院外购买药品，一经查实，扣回其住院补偿费用。

（二）对于首诊定点医疗机构服务不到位，未达到临床治愈，而让患者出院，造成患者在出院后20天内以同一种疾病再次入院或到其他定点医疗机构治疗的，所发生的费用全部由首诊医疗机构承担，新农合不予支付。

（三）未经区合管中心批准，擅自制定优惠政策，或对不按规定将优惠政策减免费用未从参合农民住院总费用中扣除后再进行补偿的，扣拨该病例补偿费用。

（四）各级定点医疗机构对就诊参合农民未执行先行垫付资金，而是采取在区合管中心将补偿费用全部拨付到位时集中发放的，一经查实，取消其定点医疗机构资格。

（五）对于定点医疗机构推诿病人、拒收拒治符合住院指征的患者、为减少医院支付随意终止治疗或无故不执行出院即报的，经参合农民连续反映3次以上的，直接取消其定点医疗机构资格。

（六）未涉及的新农合定点医疗机构管理办法执行我区新农合相关规定。

第五章

附则

第十六条 本办法由唐山市汉沽管理区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第十七条 本办法自2014年1月1日执行。

第四篇：区推行新型农村合作医疗制度经验材料

xx区于XX年12月开始试点，推行新型农村合作医疗制度。两年来，在区委、区政府的领导下，在市财政局的大力支持和帮助下，新型农村合作医疗工作的运行机制逐步规范，各项规章制度逐步健全，通过几次调整之后，新型农村合作医疗的相关政策逐步完善，合作医疗基金做到了收支基本平衡，同时，参合农民得到了实惠，新型农村合作医疗制度的优越性得到体现。

一、基本情况

xx区是以城带郊的中心城区，其中有8个乡镇、139个行政村为农村人口。XX年市政府确定xx区为新型农村合作医疗制度的试点区后，区委、区政府广泛动员，层层发动，明确目标，落实责任，确保了新型农村合作医疗试点工作顺利启动和正常运行。参加合作医疗的农民逐年增加，截止XX年6月，全区参加新型农村合作医疗的农民达到115871人，参合率达到88.4%。两年多以来，基金累计收入1278万元，含农民累计缴费596万元(其中门诊基金109万元)、财政配套资金682万元，共为农民报销住院补偿、门诊补偿及大病救助金710余万元。

二、主要做法

为了使新型农村合作医疗试点工作扎实稳妥地向前推进，区财政部门主要抓了以下几个方面的工作。

(一)加强领导，强化措施

一是成立了领导机构及办事机构。及时成立了xx区新型农村合作医疗管理委员会，由区长任主任。设立区新型农村合作医疗管理委员会办公室并组建8个乡镇合管站，全面负责合作医疗试点工作。

二是积极筹措资金，保证基金及合作医疗机构的稳定运行。首先，严格按照农民缴费10元/人年，财政安排20元/人年的政策配比资金，设置了区新型农村合作医疗财政专户、各乡镇合作医疗资金征集过渡户，保证基金收支及缴费渠道的通畅；其次，全面落实与合作医疗有关的人员及办公经费，区新型农村合作医疗管理委员会办公室、乡镇合管站等机构及人员到位以后，财政足额拨付其人员、公用经费并根据实际需要，安排专项经费，大力支持合作医疗的各项改革工作。

三是完善各项制度办法。在调查研究的基础上，制定了xx区新型农村合作医疗管理办法、报销补偿办法、药品目录、诊疗目录、医疗服务目录及相应的管理办法、定点医院管理办法及考核标准等规范性文件，便于在执行过程中做到有章可循、有据可依，保证了合作医疗工作的公开、公正、公平。

(二)管好基金，取信于民

为保障新型农村合作医疗基金安全运行，根据省、市有关文件精神，xx区按照“管钱不管账，管账不管钱”的管理原则，制定的相关基金管理办法中体现了二大特点。

1、保证合作医疗基金的安全运行。合作医疗基金来源是个人缴纳、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，这三部分资金全部转入区财政农村合作医疗基金专户，集中管理，专款专用。基金支出实行财政专户集中支付制度，每半月由乡合管站初审、区合管办复审，按乡镇编制住院补偿报表，经区财政局复核后，直接从财政专户拨付到乡镇财政所零户统管账户上，乡镇医院和个人补偿金全部以领款单的形式领取，整个过程是在一种封闭状态下运行。

2、保证基金的收支平衡。为使有限的合作医疗基金发挥最大的效益。制定合理的补偿范围和补偿标准非常重要。这个标准应该是既要让农民得到实惠又要保证基金不透支。在实施的过程中，把合作医疗基金分成三部分，一是将基金的90%作为大病住院补偿；二是将基金的5%用于大病救助；三是将5%的基金列为风险储备金。设置了住院治疗起付线和单次住院的封顶线及补偿封顶线。为了扩展筹资渠道，调动农民参加合作医疗的积极性，鼓励乡和村集体经济组织资助农民参加合作医疗。对乡和村集体经济组织资助的村民提高报销比例10%—20%，通过两年的运行，合作医疗基金基本达到了收支平衡。

(三)调整政策，惠及农民

新型农村合作医疗是新事物，它没有现成的经验可以借鉴，也没有成熟的模式可以效仿，搞好农村合作医疗工作需要在实践中不断探索，不断的适应，适时的做出调整。两年来，区财政局多次开展调研，听取了乡镇村领导、定点医院和合管站工作人员及参合农民等各方面的意见和建议，并根据这些意见和建议，对合作医疗的相关政策先后进行了三次调整。主要措施：一是取消病种限制和扩大了药品目录。按照《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，参合农民用药享受与城镇医保同等待遇。二是增加定点医院。定点医院由启动时的12家增加到20家，其中省市专科医院3家，三级医院4家、二级医院4家、一级医院9家，农民住院不需要逐级转诊，在20家定点医院内自主选择，方便了农民就诊，提高了农民的医疗保障水平。三是降低定点医院起付线，提高单次住院封顶线。起付线一级医院由450元调整为100元，二级医院由600元调整为200元，三级医院由800元调整为500元，省市(专科)医院由XX元调整为1500元；封顶线一级医院由XX元 调整为2500元，二级医院由2600元调整为3000元，三级医院由2800元调整为3300元，省市(专科)医院由3000元调整为3500元。四是增加重症门诊补偿。对患有糖尿病及合并症、高血压病ш期、恶性肿瘤、尿毒症(包括肾移植术后用药)、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、慢性重症肝炎肝硬化等八种慢性重症疾病的患者在门诊治疗时，全年可以得到1000—6000元不等的门诊医疗费用的补偿，解决了他们的经济困难及对后续治疗提供了帮助。到XX年底已有156人办理了重症门诊手续，有197人次得到了报销补偿，补偿资金10.4万元。五是制定了外出务工人员急诊就诊的报销补偿办法，调动了外出务工人员参合的积极性。六是制定了“新合医”与“乡村合医”并轨的管理办法。提高农民的医疗保障水平。七是为参合的农民进行一次免费健康体检，体检项目涉及内、外、五官等26个项目，发现患有不同慢性病的有6000余人次，建立了以家庭为单位的健康档案；八是区财政为“五保户”承担了参合费用，并按每人每月30元医疗补偿标准下拨到福利院统一管理，专款专用；九是实施大病救助，对由于医疗费用过高影响家庭生产生活的农民给予医疗救助。两年来，共有624人得到大病医疗救助，救助资金66.4万余元。

两年来，共有4246(包括重症门诊)人次，享受了合作医疗的报销补偿。其中得到3000元以上补偿的有337人次，获1万元以上补偿(含大病救助)的有34人，xx乡农民张仲英得到30000元补偿救助金，成为当时在全省范围内获补偿最高的受益者。XX青菱乡村民金惠英因患尿毒症获得补偿及救助金30000元，为她透析治疗提供了很大帮助。

(四)加强定点医院的管理，维护农民的切身利益

新型农村合作医疗定点医院是新型农村合作医疗制度实施的重要组织部分，定点医院管理的好坏直接影响农民的医疗保障水平，影响这项制度的顺利实施。因此，xx区把加强定点医院的管理作为巩固合作医疗的重要内容，并采取了一些行之有效的措施：一是与定点医院签订医疗服务协议书，明确了双方的权利义务，提出要认真履行医疗服务协议，更好地为参合农民服务的具体要求。对自费药品、自费检查项目及医疗服务项目实行签字制度，维护农民的知情权。二是组织专家每半年对定点医院进行一次检查，按照新型农村合作医疗定点医院考核评分标准，检查定点医院的组织管理、医疗服务管理、医疗服务质量等内容，对检查中发现的问题当场进行反馈并提出整改意见。三是定期召开定点医院负责人会议，通报检查情况和报销审核中发现的问题，对问题突出的，下达整改通知书，要求限期整改。这些措施较好地维护了农民利益。

三、试点工作的几点体会

(一)认真贯彻党和国家的政策，是推行新型农村合作医疗的根本保证。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》明确指出了政府对合作医疗的组织、引导和支持责任，农民自愿参加原则和个人、集体、政府多方筹资的渠道，这些政策很具体，操作性强，只要认真贯彻执行了这些政策，就能调动各方面的积极性，把事情办好。

(二)领导重视，是推行新型农村合作医疗制度的关键。区委、区政府高度重视，动员会主要领导参加亲自动员，向乡镇提出了明确的要求，形成了区和乡、镇两级党委、政府联动的格局，财政、卫生等部门之间相互协作形成合力。

(三)加强宣传引导，是新型农村合作医疗稳步推进的重要途径。宣传引导的重要内容就是动员和组织农民自愿参加合作医疗，合作医疗没有人参加，这个制度就建立不起来，要农民自愿参加就必须让农民懂得参加合作医疗的意义和好处，如果宣传不到位，组织不得力，农民不知道合作医疗是怎么回事，这项工作就无法开展。

(四)新型农村合作医疗试点工作的动力。一是xx区固有的“二元化”经济结构造成各乡镇发展水平不均衡，经济条件差的乡镇，资金筹集很困难。二是农民自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念淡薄，需要做大量的宣传工作。三是定点医院的管理任务艰巨，尽管国家已经出台多项限价政策，但医院为了生存必须追求经济效益，看病难、看病贵的问题仍然难以得到有效解决，在对定点医院的管理上需要得到有关方面的帮助和支持。四是新型农村合作医疗的运行机制需进一步完善。

总之，新型农村合作医疗制度是一项农民的初级医疗保障制度，这项制度的实施，只有在农民受益的前提下才能够长期运行下去，才能有生命力，才能真正成为农民健康的保护伞。

第五篇：南通市新型农村合作医疗推行的现状

近年来，农村居民的医疗保障问题越来越得到各级政府的高度重视，2003年国务院下发了《关于建立农村合作医疗制度意见》的通知，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、经济社会协调发展的重大举措，江苏省也下发了《在全省建立新型农村合作医疗制度的通知》。

建立新型农村合作医疗对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。南通市是推行新型农村合作医疗制度较早的地区，早在上个世纪末，南通市部分乡镇就开始了新型农村合作医疗的试点，目前南通市各县（市）、区已全部推行了这一制度。为了解南通市新型农村合作医疗制度推进实施情况，上半年我们在前期对有关部门走访了解，及到有关乡镇、农户调研的基础上，设计了农户问卷、乡镇问卷，采取抽样调查和采访座谈等形式开展了一次新型农村合作医疗的专项调查。调查结果表明，当前新型农村合作医疗工作取得了一定的社会效益，受到了大部分农户认可，但实际工作中也存在不少困难和问题，要使新型农村合作医疗制度保持持久的生命力，还需不断倾听农民的呼声，改进工作方式方法，不断完善实施方案。

一、新型农村合作医疗推行的现状

本次调查共回收乡镇问卷27张，995张农户有效问卷。

（一）从乡镇调查问卷看

南通市新型农村合作医疗以2003年为界划分为两个段，在2003年以前为自发的实践阶段，在这个阶段是以乡镇为总体开展新型农村合作医疗的试点，在调查的27个乡镇中有17个乡镇开展了这种试点，其中2001年即开始施行新型合作医疗的有14个。这个阶段各乡镇的实施方案均不一样，医保资金大部分来源于农户，没有省、县（市）财政支持，只有极少数乡镇有乡镇财政支持，筹资标准每人1-30元不等。17个乡镇中有15个乡镇单纯以大病补助为主，农户人均筹资较少，从1元至5元不等，但报销标准也较高，在2000-5000元之间，农户的受益面较窄；有两个乡镇实行的是以大病统筹加传统合作医疗相结合方式，人均筹资较多，分别为20元、30元，但农户的受益面较广。这期间医保资金利用率较高，基本收支平衡，有部分乡镇支略大于收。

2003年南通市根据全省统一部署，选择海安县为新型农村合作医疗试点县，并于2004年在全市推开。根据省市文件精神，新型农村合作医疗资金以县（市）为单位进行统筹，农户以户为单位根据筹资标准自愿缴纳合作医疗费用，其中北三县（海安、如东、如皋）农民个人筹资标准每人每年不低于10元；南三县（通州、海门、启东）农民个人筹资额每人每年不低于15元。各级财政也安排专项资金，对新型合作医疗给予资助。其中北三县通过省专项转移支付对参加新型农村合作医疗农民每人每年补助10元，市县财政每人每年补助不低于10元；南三县市县财政每人每年补助不低于15元。从调查情况看，27个乡镇在2003年已全面开展了新型农村合作医疗，向农户筹资标准也趋于统一，从2003年起，海安、如皋两县除原先实行大病统筹与传统合作医疗相结合的乡镇外，向农户每人每年筹资10元，连同省、市县财政转移支付，每个农民人均新型合作医疗资金30元，个别实行大病统筹与传统合作医疗的乡镇加上省市县财政转移支付人均达50元；如东县各乡镇基本向农户筹资12元，连同省、市县财政转移支付，每个农民人均新型合作医疗资金30元。南三县到2004年有近2/3的乡镇向农户筹资标准基本趋于一致，农户筹资人均15元，其余有1/3的乡镇仍以2003年前的标准向农户筹资，人均5-6元，连同市（县）财政转移支付，大部分乡镇每个农民人均新型合作医疗资金不足30元，个别乡镇只有向农户筹集的那一部分，县（市）、乡（镇）没有财政投入。

2003年省、市文件下发后，各地对新型农村合作医疗十分重视，各县、乡镇都建立了新型农村合作医疗管理委员会，成立了新型农村合作医疗办公室。各级政府在新型农村合作医疗制度建设中，主要发挥了宣传、引导作用，通过媒体进行政策宣传、典型事例宣传等，大部分乡镇都将资金筹集列入对乡村干部考核的一项重要内容，有关职能部门也积极配合做好这一工作。新型农村合作医疗资金做到专帐管理、专户储存、专款专用。

从27个乡镇的调查情况来看，南通市新型农村合作医疗实行情况并不理想，如下表所示：

指标名称

2003年

2004年

农户参保率

74.1%

75.9%

参保农户受益率

9.2%

13.6%

＃农户大病补助受益率

2.9%

5.1%

农户筹资占医保基金比重

49.5%

41.5%

当年补助农户资金占医保基金的比重

70%

75.9%

总体上看，新型农村合作医疗农户参保率2004年较2003年有所提高，但提高幅度较小（根据省统计反馈资料，2004年南通市新型农村合作医疗覆盖率为65.4%）。调查的27个乡镇中，两年间农户参保率提高的有12个乡镇，持平的为5个乡镇，参保率下降的有10个乡镇。分地区看，南三县乡镇农户参保率下降的乡镇占调查乡镇的50%，北三县农户参保率下降的乡镇占调查乡镇的26.7%。调查的27个乡镇中，2004年农户参保率超过80%的只有10个乡镇，其中南三县3个，占调查乡镇的25%，北三县7个，占调查乡镇的46.7%。从参保农户受益率来看，虽然2004年农户受益率较上年有大幅度的提高，但仍在较低水平上。当年补助农户资金占医保资金的比重还有上升的空间，有6个乡镇当年补助农户资金占医保基金的比重不足50%，占调查乡镇的22.2%。

（二）从农户调查问卷看 1、94.3%的农户知道新型合作医疗制度。调查显示，绝大部分农民对新型农村合作医疗制度普遍有一定的了解，在被调查的995户农户中，只有56户不知道新型农村合作医疗制度，知晓率达94.3%。2、92.1 %的农户参加了新型合作医疗保险。从995户调查农户看，有916户参加了新型农村合作医疗，占调查户的92.1%。在未参加的79户农户中，有18户表示下年愿意参加，占调查农户的1.8%。

3、超过一半的农户认为新型农村合作医疗门诊和住院都应参保。在问及农户新型农村合作医疗应以什么为重点时，有50.1%的农户认为门诊、住院都应参保，有25.5%的农户认为应只保大病或保住院，有9.1%的农户认为只单纯补大病，另有12.9%的农户认为保门诊或保小病。调查还显示，有40%的农户认为参加新型合作医疗后住院就可按比例报销；有24.2%的农户认为新型农村合作医疗的起报点为300元，有22.4%的农户认为起报点为500元，有13.4%的农户认为起报点应在1000元以上。4、76.7%的参保农户对新型农村合作医疗满意或比较满意。在调查的916户参保农户中有156户对新型农村合作医疗制度满意，占17%；有547户农户比较满意，占59.7%；有168户农户参保农户不满意，占18.3%；另有5%的农户说不清满意还是不满意。对新型农村合作医疗不满意的地方，主要集中在定点医院收费高和报销医药费比例低上。调查中有55.6%的农户认为定点医院收费高，50.6%的农户认为报销医药费少，还有40.5%的农户认为报销医药费手续烦锁，34.5%的农户认为定点医院看病手续烦，28.5%的农户认为定点医院少，就医不方便。5、59.5%的农户对新型农村合作医疗自己所承担的费用比例基本合适。在调查的参保农户中，有545户农户认为新型农村合作医疗自己承担的费用基本合适，占59.5%；有88户农户认为自己承担的比重过高，占9.6%，有77户农户认为自己承担的比重过低，占8.4%，还有206户农户自己也说不清是高还低，占22.5%。

调查还表明，有57.6%的农户认为参加新型农村合作医疗能承受人均缴费额为10元；有26.5%的农户能承受的人均缴费额为15元；有9.3%的农户能承受的人均缴费额为20元，另有6.5%的农户认为能承受的人均缴费高于30元。6、91.3%的农户生病后能及时就诊。在所调查的农户中有788户2004年生过病。有619户生过感冒之类的小病，其中90.5%的农户能及时就诊；有120户农户生的慢性病，其中有92.5%的农户能及时就诊；有49户农户生过大病、重病，其中98%的农户能及时就诊。平均91.3%的农户能及时就诊。不及时就诊者的原因，36.6%的农户由于病情较轻，33.2%的农户由于医药费不能报销而不看病，30.2%的农户则是没钱治病，能拖则拖，能扛则扛。7、18.7%的参保农户报销过医药费。2004年在调查的916户参保农户中，有172户报销过医药费，占18.7%。共发生医药费总额115.68万元，实际报销医药费总额11.67万元，占参保农户医药费发生总额的10.1%，其中有25户农户年医药费发生额超过1万元，共化费医药费61.97万元，有23户报销过医药费共10.04万元，占16.2%。由于本次调查农户的样本量较少，实际各县（市、区）参保农户的受益面更小，这从乡镇调查问卷结果可以看出。

二、新型农村合作医疗推行中存在的问题及原因分析

新型农村合作医疗是党和政府组织、出资为农民办的一件实事、好事，近年来，南通市各级相关部门做了大量的工作，亦受到了较好的社会效果，但调查资料表明，新型农村合作医疗工作推进过程中仍存在一些问题，少数地方甚至出现了“村干部怨气大，群众意见多，好事在群众中并不叫好”的现象。从调查情况分析，主要存在以下八个方面的问题：

（一）模式不规范，机制不健全。如合作医疗制度模式，从90年代末，南通市就有一些乡镇开始进行农村合作医疗试点，但到现在还没有形成一套符合实际又能受群众欢迎的完善的合作医疗制度。即使从2003年南通市全面开始试点以来，就一个县而言，还存在几种模式或多种收费标准，如在一个县内部分乡镇实行大病统筹型合作医疗制度，部分乡镇又实行传统的合作医疗与大病统筹相结合的模式。前者受益面较小，但受益者得到的补偿较大，后者则集中了风险型和福利型优点，较受农民欢迎，但鉴于各地的经济实力，加之向农户筹资较多，难以在面上推行。同时在同一内，一个县内各乡镇间对农民的筹资标准相差几倍，又由于受益面较低，这势必在农户心中形成一种对新型农村合作医疗的不信任感。

（二）筹资方式不规范，医保资金不到位。目前相当一部分乡镇采取的筹资方式是，由村干部负责收或由村卫生室协同负责动员收缴、上解县级专管机构管理使用。部分县（市）规定各镇或部分乡镇要求各村参保比例要达到80%或以上，否则全镇或全村不得参保。并且县一级负责考核乡镇，乡镇负责考核村，层层加压。此举使得各镇或村按规定的比例造册、交款。以往大多数村是在收取农业税时一起收取农村合作医疗款，今年不再征收农业税了，又在收取一事一议款等费用时一并征收。目前的情况是：富人有钱不参加，穷人又交不起，外出的收不到，超过时间再交的还不被认可，相当一部分村筹集不到规定的比例，只好由村垫资。南通市北三县新型农村合作医疗有省财政转移支付，有一定的基础，而南三县要由县、乡财政补贴，县乡补助资金往往不能到位，形成了一块农村合作医疗的“洼地”。

（三）定点医院收费高，农民利益受损。目前无论是营利还是非营利医疗机构都是按市场经济规律经营。目前南通市大部分乡镇医院经过改制，作为新型农村合作医疗的定点机构，也有在合作医疗制度中受益的期望。而定点医院是新型合作医疗制度实施第一线的部位，它的服务好坏和收费高低至关农民切身利益。据调查，有44%的农户看病首选村卫生室，33.3%的农户首选乡镇卫生院，13.6%的农户首选私人诊所，首选这些地方看病的主要原因是离家近、价格低，只有4.93%的农户认为首选这些地方看病是定点医疗单位。据调查目前定点医院收费普遍较高，与新型农村合作医疗所能获得的补偿相比微不足道。许多农户反映，同样一个感冒或其它小病，在乡村医生那只花二十多元，而到定点医院却要花费几百元。一些比较常见的小病，医生却要病人作各种检查，什么心电图、B超和各种化验，小病大看现象时有发生。据对995户农户的调查，有858户农户认为现在看病贵，占86.2%，其中有84.3%的农户认为药品太贵，60.7%的农户认为医院检查太多，25.4%的农户认为医疗机构乱收费，19%的农户认为合作医疗中个人支付的比例太高。部分定点医院的医生服务意识欠佳，收红包现象时有发生，调查显示，有14.3%的生大病农户向医生送过红包；8.3%的患慢性病农户向医生送过红包。也有医生对新型农村合作医疗制度了解太少，虽然有些病可以用多种不同品名的药治疗，药效基本相同，但医生不明就里所开的药很可能就是不能报销的。

（四）报销规定繁杂，透明度差。虽然每年在收缴筹资过程中，都要发放相关宣传资料和大病统筹的相关规定，但作为农民是无法记住如此复杂的在哪级医院住院扣除百分之几、那些是不可报销之药品，他只知道这次住院花费多少都写在发票上了，扣除起报基数有多少可以参与报支，到时由村干部把发票交到卫生院，就在家等着拿钱。最后村干部把钱领回来交给农户，农户想，我花掉那么多钱，怎么只报了这么一点，甚至于怀疑村干部是否克扣了他的钱；而村干部认为筹资是我去的，报支的钱又是我送到农户的，为什么只报这一点，有些还一分未报到，发票又不退回，村干部也说不清。还有部分县由农户直接到县医改办办理报支手续，由于这次那个材料不齐，下次这个东西忘带，要跑好几趟县城，最后报支点医药费还不够来回的路费，怨声更大。

（五）报销范围窄，农民受益面小。农民挣钱不易，他们希望每一分钱的投入都要得到回报。而目前南通市除少数几个实行大病统筹和传统合作医疗相结合的乡镇外，基本推行的是以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。也就是说，农民生病后，只有住院治疗发生的医药费才有可能得到报销补偿。而一般来说，农民患上需住院治疗的大病相对较少，而头痛、感冒等小病时有发生，不需住院治疗。据调查，相当一部分乡镇实施的大病统筹制度，受益面不到1%，报支超出1000元以上的面仅在0.3-0.5%。而与此同时，经济条件好、家庭宽裕的农户才看得起病，也才能报支一部分，相反没钱的农户即使参保，有了疾病没钱治疗，享受不到报支，部分参保又生病的农户体会不到优越性。同时各县都规定了定点医院（多为乡镇医院及部分县医院），一部分农户因为各种原因在外就医，却没得报销。某县一农户参加新型农村合作医疗，儿子在南通瑞慈医院工作，生病后在南通瑞慈医院看病，花费数万元，却没有一分钱报销。

（六）外出打工人员享受极不方便。南通市是农村劳动力输出大市，农民外出经商务工的人员较多。一些县（市）对外出农户就医政策缺乏灵活性，外出农民一旦患病，需要回本地定点医疗机构接受治疗才可能报销医疗费用，或者在外地治疗后回来报销只能报60%或更低。在调查的995户农户中，有331户共363位外出人员没有参加新型农村合作医疗保险，原因是，有50.7%的外出人员认为“在外看病回来没有报销”，有28.7%的外出人员认为“回来报销比例更低”，有20.8%的外出人员认为“身体好不需要参加合作医疗”。农民参加新型合作医疗本来报销比例就很低，外出人员交了同样的钱却不能全部享受到补偿带来的好处，当然心有不甘，同时外出人员青壮年居多，身体好，当然也就不想参加合作医疗了。

（七）村干部有“三难”。经过几轮的村组合并，目前各村的规模是以前的几倍，人口规模一般都在3-5千人，而村里的定编干部只有5-7人，其工作量是可想而知，而且上面千条线，底下一根针，大大小小的事都要落在这几个村干部身上，新型农村合作医疗筹资也不无例外的落在了村干部的身上，而且还与年终考核挂钩。收钱本就是一件费心的事，现在又减免农业税了，而又再要挨家挨户地去收取新型农村合作医疗款，这其中的滋味可想而知。一些村干部反映，目前他们在农村合作医疗工作中有“三难”：宣传动员难，筹集资金难，报销解释难。新型农村合作医疗本着的是自愿的原则，但又要完成上级的任务，又没有太多的典型的事例佐证，实在是太难为这些村官了。南通市有些村村集体有实力的，能给予参保农民一定的补助，没有能力的只能借贷或村干部自己垫支，形成了上清下不清，给村级经济增加了新的债务，造成了村级财务由于集体资金垫支或挪作他用无法向群众公布。

（八）农户参保积极性有下降趋势。在问及是否继续参加时，有84.7%有农户表示会继续参加下一个的新型农村合作医疗保障体系，有15.4%农户表示不愿意继续参加。对于不同类型的农户，他们对是否继续参加新型合作医疗的态度也不一样，从某种意义上看，一项新政策、新制度的推广，在广大农村居民和基层干部之间，可以作为一次沟通的契机来对待，特别是新型农村合作医疗，这是需要广大农户来参与并需要向农户筹资来实施的。调查情况表明，新型农村合作医疗存在问题的原因是多方面的，主要表现如下：

一是新型农村合作医疗政策宣传力度不够。南通市各县（市）、区在推进新型农村合作医疗工作中都做了大量的工作，如通过有线广播、电视等进行动员，同时还制作了农户参保指南或告农户的一封信等，但据调查，农户对新型农村合作医疗政策的细则，特别是参加后，需要遵守哪些规定，什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等细节问题的宣传上，做得不到位，农户对新型农村合作医疗制度一知半解。如某县制作的“参保指南”上，只对什么是新型农村合作医疗、参保率要求、筹资标准、报销比例等作了说明，对可报销金额的解释就是“全年住院医药费剔除不属于补偿范围的费用”，但对什么项目不属于补偿范围没有说明，农民对报销住院医疗费用的限制条件、如何计算报销的医疗费用、医药费报销的手续等知之不详，导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐，有的农民原本自认为能够报销的医疗费用得不到补偿，挫伤了农民参保的积极性。

二是对新型农村合作医疗工作认识有偏差。卫生部、民政部等11个部委联合下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》中明确指出，“要充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重要性和艰巨性。一定要坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部搞任务包干摊派等做法，要深入细致地做好对农民的宣传和引导工作”。但南通市个别地方对新型农村合作医疗工作的长期性认识不到位，宣传发动工作方式简单，把主要精力和工作重心放在了“收费”和完成“参保率”指标上，如某县因为在政府工作报告中一句“未能全面启动新型农村合作医疗工作”，该县采取了一系列的措施，对各乡镇工作进度进行严格考核，仅两个月，该县农民参加新型农村合作医疗率达83%，但这个数据的背后，是相当一部分村组干部由于考核而不得不垫资完成的。村集体或村干部垫资现象在南通市部分地区比较普遍，笔者2005年8月份下乡调研时，正赶上一个镇在对上半年工作进行总结，其中一项就是新型农村合作医疗款的收缴，据统计，该镇筹集的新型农村合作医疗款44.38万元，其中由村集体垫支27.1万元，占61.07%，该镇各村垫资最多高达100%，最低的也达到29.81%。这种现象使得部分村集体负债日益增加，据了解，部分村由此已背负起十几万元的债务。

三是制度设计时存在缺陷。一些地方参照城镇居民医疗保障制度的方式引入了个人帐户。如某县（市）将农户合作医疗基金分成三部分，即住院补偿基金人均19元、门诊补偿基金人均10元（发放就诊券）和风险储备基金人均1元。参保人员在本镇定点医疗机构或社区卫生服务站门诊就诊时，凭“新型农村合作医疗就诊券”等额抵算医药费用。并且以户为单位包干使用，当年未用完的可结转下。在农村调查时，村干部对这种做法的态度就是一句话：“为了增加参保率”。这句话其实很完整地概括了当前部分地区变相追求参保率这个指标的问题。从任何角度看，引入个人帐户都不符合医疗保险制度设计的基本原则。一方面，医疗保险最突出的是互济，另一方面，医疗卫生服务需要的是随时都可以发生的，不可能先积累后消费，这样做明显降低了合作医疗的互济功能，也违背了医疗需求的基本规律。同时本就不多的合作医疗基金用1/3部分来抵算门诊费用，实在是小题大作，一般的门诊费用还不致于使人因病致贫，因病返贫，这样做，只是夸大了受益率。

四是一些地方的管理方式让农民心存疑虑。在新型农村合作医疗制度的宣传和推行过程中，最大的困难之一是农民普遍存在的对政府的信任问题：担心合作医疗能不能长久，担心各项政策能否真正兑现，担心合作医疗经费会不会被截流、挪用、贪污和私分，担心在实施过程中有没有凭关系、走后门，在报销范围和额度上因人而异，等等。一些地方也确实存在这样或那样的问题。一些县（市）将新型农村合作医疗管理工作委托给了当地的保险公司。农户认为刚推行时为政府行为，到具体实施时变成商业行为了，农民对政府收费，保险公司赔付的脱钩管理模式不放心。认为新型农村合作医疗坚持的是“以收定支，收支平衡”原则，与保险制度“以支定收”的事先费率精算、保险公司承担经营风险自负盈亏的原则相违背，特别是当前相当一部分农户对保险公司心存疑虑，认为将合作医疗的经营风险转嫁给了参保农民，政府仅承担有限责任（补贴部分），农民担心在处理赔付时，得不到政府及相关部门的支持和帮助，参保补偿利益得不到保证。据调查有58.9%的农户认为合作医疗资金应由县或乡（镇）政府合作医疗管理机构来负责管理，有27.5%的农户认为应由村民自己组织管理，有13.6%的农户认为由定点医疗机构来管理。

五是农民自我保健和互助共济意识不强。让农民真正拥护和认可，是新型农村合作医疗制度不断发展的基础。依靠行政手段，把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权力与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，是新型农村合作医疗制度顺利推行的基础和保证。互助共济是传统美德，但现阶段对于并不富裕的群众要求都有这样的思想境界是不现实的。一些经济条件好的家庭认为合作医疗保障水平低，不愿意参加；年轻的家庭认为身体好，认为交了钱也不会花在自己身上，只能白作贡献，也不愿参加；还有一些农户交费一两年，但看病又不能报销的，就更不愿参加了。树立农民自我保健和互助共济意识，不是一朝一夕，一蹴而就那么简单。

三、新型农村合作医疗可持续发展的对策与建议

建立农村医疗保障制度是统筹城乡经济发展，维护广大农村居民的根本利益，使广大农村居民共享社会经济发展成果的必然选择，是实现“两个率先”的必然要求，是以人为本、落实科学发展观的具体体现。纵观近年来农民收支变化情况，农民人均医疗方面支出的增长远远高于同期农民收入和农民生活消费支出的增长，1996年农民人均医疗费用支出100.02元，2004年为218.33元，年均递增10.3%，而同期农民人均纯收入年均递增5.7%，生活消费现金支出年均递增2.6%，农民人均医疗费用支出占生活消费现金支出的比重由1996年的4.4%提高到2004年的7.7%，高于全省同期平均水平2.3个百分点。新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，但是对这一工作是否能长期坚持，不少人心存疑虑。如何使新型农村合作医疗更具生命力，使其发挥更有效的作用，乃是各级政府应有之义：

（一）明确职责，进一步强化宣传教育工作，加大政府投入

一是各级政府应高度重视新型农村合作医疗的推行工作，切实加强组织领导和宣传教育工作。要明确新型农村合作医疗制度是

一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。同时，随着社会保险事业的日臻完善，也许今后以社会保险为主，商业保险为辅的模式可以成为新型农村合作医疗的依托。但目前在农民对新型农村合作医疗没有足够认识和信任度，参加意愿不十分强烈的情况下，将这项工作委托给经营性质的保险公司代理的做法也值得商榷。我们认为，要将新型农村合作医疗这一民心工程办好，目前在试点起步阶段，应充分保证政府的介入力量和程度，以确保政府为民办实事的效果。

二是政府要增加对新型农村合作医疗的投入。要使农民在医疗上得到较好的保障，必须达到一定的筹资水平。2000年，国家财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》要求：“原则上政府对卫生事业的投入不低于财政支出的增长幅度”，2005年8月份国务院总理温家宝主持召开的国务院常务会议上，也要求要进一步加强中央和地方政府对新型农村合作医疗的财政支持力度，不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。对于新型农村合作医疗应坚持多方筹资的原则，争取政府和集体在合作医疗上有更多的投入，减轻农民筹资压力。对于一项政策的推广应具有严肃性与持续性，在调查中部分乡镇对农户的筹资水平一年一个台阶，从1元到4元到10元再到15元，过快的增长速度，让农户不明白，甚至怀疑资金的去向。农民平均收入较高的县（市）可适当提高农民的筹资额度，但不能过快。对于惠及千家万户利益的行为，政府的配套资金一定要跟上，也只有这样，才能使农民更多地感受到农村合作医疗的优越性，增进农民对长期发展农村合作医疗的信心。

（二）扎实工作，稳步实施，不断完善政策制度

新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程，各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，扎实工作，稳步实施，及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，不断完善政策制度。

一是及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度是新型农村合作医疗补偿标准确定的基本原则。目前成为南通市新型农村合作医疗“洼地”的地区也是基金沉淀较多的地区，基金沉淀较多的原因也就是报销起付线较高，新型农村合作医疗必须做到以收定支、保障适度。因此要合理确定起付标准、补助比例和最高补助限额，以保证参保对象享受到基本医疗服务和合作医疗制度的正常运行。要制定一个完善而具有操作性的合作医疗方案，必须对农民的健康状况、疾病谱、就诊意向、医疗保健意识、实际医疗支出调查得十分清楚，疾病谱及医疗支出最好调查以往数年，有利于发现变化趋势。起付线的确定要广泛听取群众的意见，确定最高限额要与医疗救助结合起来考虑。补偿比例应该根据以收定支的原则精心测算，既要使尽可能多的人群受益，又要使医药费用支出多的人得到相对多的补偿。一个完善的合作医疗方案，有利于保持方案的基本稳定，有利于保持农民参保的积极性。

二是要降低医疗救助门槛。适当扩大救助对象，增加救助受益面，着力提高对弱势群体的医疗救助力度。从经济发展和人民生活水平的实际出发，把低保、五保、残疾家庭等弱势群体作为救助的重点，并对其门诊费用实行适当优惠，切实缓解弱势群体看不起病的困难。2004年对全市近10万户低收入户的调查显示，29.8%的农户是因病致贫，列各因素之首。建议把贫困救助与新型合作医疗救助并轨，由一个部门统一管理，防止出现多头补助，又都不解决问题的局面。在这方面今年南通市已有举措，市政府安排100万元资金，专项用于各地农村大病医疗救助资金，帮助农村五保户、低保户和因患大病等偶然原因造成生活特别困难又无自救能力的其他农村家庭减轻医疗负担。这对切实防止农民因病致贫、应病返贫，鼓励和调动农民参加合作医疗的积极性有很重要的意义。

三是逐步扩大定点医疗机构，方便参保农民就医。在全市各县（市、区），要统一依据一定标准确定一批定点医疗机构，参保农民可以根据自己的需要，自主选择定点医疗机构，方便参保农民就医。现在乡镇合并后，乡镇地域范围变大，一些较偏远的村可能距附近乡镇医院较近，农民也愿意就近就医，但现在各乡镇各自为政，只有到本镇的医院就医才有报销，这些地方的农户也有怨言。全市应采取相应的措施，应以县为单位而不应以乡镇为单位，根据医疗机构不同级别，设置适度的报销比例梯度，鼓励农民就近就医。对外出的参保农民，允许其在外地符合定点医疗机构条件的医院先行就医，然后凭相关证明、发票至当地报销，报销应以相同的标准，以提高需要经常外出农民的参加合作医疗的积极性。

四是要简化报销手续，方便参保农民报销。报销手续烦锁是新型农村合作医疗推广过程中反映较突出的一个问题。农户事先交费参加合作医疗，但看病报销却要等到一个季度后甚至才报一次，其本身就降低了农户对合作医疗的信任度，再加上报销条件限制多，原本认为可以报销的数额与实际报销数额相差大，更降低了认同度，降低了农户的参保积极性。各地应简化报销手续，尽量在看病交费的同时就能报销，这也是群众较为认同的一种报销方式，据调查有80.7%的农户认为“看完病付费时直接扣除应报销金额”的报销方式最好。这样既降低了新型农村合作医疗的成本，也可限制人为因素的干扰。

（三）积极推进农村社区卫生服务发展

8月份召开的国务院常务会议指出：“要加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。今年要完成县级疾病预防控制中心建设。重点加强乡镇卫生院建设，每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个卫生室。”在积极发展新型农村合作医疗的同时，大力推进农村社区卫生服务，逐步建立医疗中心与社区卫生服务机构两级分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系，重点突出基层服务体系建设，确保服务的可及性，为参加合作医疗的农民提供各种优惠服务措施，充实新型农村合作医疗的内涵。完善医保政策，调整不同级别医院的诊疗费，合理分流病人，把门诊病人、慢性病人、康复病人逐步分流到社区医疗机构。形成小病进社区、大病到医院的合理格局，发挥所有医疗资源的作用。要通过社区卫生服务机构为广大参保群众进行健康体检，建立健康档案，开展慢病随访，动态管理，做到无病早防、有病早治，以及指导康复，合理利用卫生资源，降低医疗费用支出，增强新型农村合作医疗制度的抗风险能力。