第一篇：关于农村居住区问题的调查问卷1
关于农村居住区问题的调查问卷
您好，我们是来自天津城建学院的在读学生，为了完成学校要求的社会实践任务，也为了与您共同探讨一下农村居住区建设和管理的问题，特制作本调查问卷，非常感谢您的积极参与。请在每个问题后的若干个选项中用“√”选择出您认同的项目。本问卷为完全匿名，不会侵犯到您的隐私，请放心填写。
基本信息
1.您的性别
A.男B.女
2.您的年龄
A．20岁以下B.20—29C.30—39D.40—49E.50岁以上
3.您的个人月收入是多少？
A.1500以下B.1500~3000元C.3000~4500元D.4500元以上 调查内容
4.您的家庭主要开支在哪些方面？
A.小孩教育B.家人看病C.买房买车D.其他
5.您收入的主要来源是什么?
A.传统农业B.打工所得C.个体经营D.其他行业
6.您现在的所居住的住宅是自家建设，自己组织的吗？
A.是B.否
7.您所在农村现有哪些公共设施？（可多选）
A.文化设施或项目B.老人服务设施或项目C.菜市场
D.社区卫生站E.小型超市或小卖部F.餐厅G.停车场
8.您对您所居住的社区的基础设施满意吗？
A.满意B.较满意C.还行D.不满意
9.您认为您所在农村在建设上存在哪些问题？（可多选）
A．建设无序B.建设方式单一C.建设不符合农村环境
D.土地占用过多E.规模相对较小F.卫生条件较差
10.您认为农村住宅存在对土地的浪费吗？
A.存在，而且很严重B.存在，但不是很严重C.还行
D.不存在11.您认为目前制约村中建设规划主要有哪几方面？（可多选）
A.经济发展水平B.领导意识C.民众意识
D.资金问题E.自然环境制约F.其他方面
12.您认为政府对农村的资金扶持重点应该放在哪方面
A.扶持企业和种养大户，解决大众就业B.补贴慰问贫困户
C.进行基础设施建设D.村民平分发放
第二篇：关于农村医疗问题调查问卷
关于农村医疗问题调查问卷
一．被调查对象的基本情况
1.您的性别：
A 男B 女
2.您的年龄：
A0-20B20-40C40-60
3.您的文化程度：
A高中以上B初中以上C小学以下
4.您的月收入状况：
A1000元以下
5.您的身份是：
B1000-2000C2000-3000 D3000元以上
第三篇：关于农村医疗问题调查问卷
关于农村医疗问题调查问卷
亲爱的朋友：你好！
为了了解现在农村在医疗方面的问题，为反应近年来党和政府所指定的新农村医疗制度实施情况，我们特开展此次调查。本问卷不记名字，只需要您的真实情况作答。谢谢您的合作！
一：调查对象的基本情况
1.您的性别：2.您的年龄：3.您的名族：4.您的身份：
二：农村医疗的基本情况
2.您觉得一年体检一次有必要吗？（）
A:有必要 B：无所谓 C：没必要
3.您觉得您所在地区的医疗水平怎么样？（）
A:偏低 B:还行 C：很好
4.当您生病时您是首选大医院还是当地诊所？（）
A:大医院 B:当地诊所 C：无所谓
5.您选择这个地方看病的主要原因是什么？（）
A:价格低 B:医生水平高 C:其他
6.对于诊所的医生的医德和技术您信任吗？（）
A:信任 B:无所谓 C:不相信
7.您认为看病时那一因素最重要？（）
A:医疗费用 B:医疗水平C:服务态度 D:其他
8.您认为药价过高的情况是否存在？（）
A:存在 B:不存在 C:不知道
三：关于新农合医疗
9.对于当前在全国范围内全面推行的新型农村医疗合作制度您知道吗？（）
A:知道 B:知道一点 C:不知道
13：您及您的亲人是否已经加入农村合作医疗？（）
A:是 B:否 C:不知道
10.您所在乡镇的干部和卫生机构对合作医疗是否重视？（）
A:很重视 B:一般 C:不重视
11.您所在地区的政府采取了什么措施宣传新农村医疗合作？（）
A:通过新闻媒体 B:集中学习C:进行动员 D:由负责人进行宣传
12.您有没有参加医疗保险？（）
A:有 B:没有 C:不清楚
13.您知道医疗保险的报销范围吗？（）
A:完全知道 B:知道一些 C:不知道
14.您认为现在就医还是“看病难、看病贵”吗？（）
A:不是 B:是 C:大有改善
四：合作与交流
18.您认为目前乡镇医院需要改善的方面是（）——可多选
A.服务态度需要改善 B.医疗设备需要改善 C.药品种类需要增加
D.医生技术水平需要提高 E.卫生环境需要改善 F.其他
再次感谢您的参与！祝你身体健康！生活愉快！
第四篇：关于农村环境污染问题的调查问卷
关于农村环境污染问题的调查问卷
调查背景：根据XX县人民政府办公室《关于印发2015年全县政府系统重大调研课题的通知》（XX政办字„2015‟14号）要求，协助开展“关于生态建设和现代农业发展模式”的调研。
调查目的：了解我县农业污染类型、现状及治理情况，提高群众对农业污染问题的认知度，探讨解决农业污染的对策，为县委、县政府的有关决策提供依据。
调查方式：匿名方式，自愿参加
1、您的性别是？ A、男 B、女
2、您的年龄段？
A、25岁（含以下）B、25岁-35岁（含）C、35岁-45岁（含）D、45岁-55岁（含）E、55岁以上
3、您所在的人员类别？
A、政府工作人员 B、群众 C、环保系统内部职工 D、项目合作伙伴
3、您对您居住的农村环境满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意，有待提高 D、一点也不满意
4、您觉得当地环境有没有受到污染，从而影响到居民生活？ A、当地环境没有受到污染 B、受到污染，但对生活影响不大 C、受到污染，生活有一定影响 D、受到污染，严重影响生活及健康
5、当地的主要环境污染类型有？
A、水资源污染 B、空气污染 C、固体废弃物污染 D、噪声污染 E、危险废物污染
6、你认为造成你周围环境污染的主要原因是？ A、农村生活污水 B、农村生活垃圾 C、畜禽养殖粪便 C、工业污染
7、家里的生活污水，如何处理? A、直接外排 B、经沉淀池处理后外排 C、经下水道至污水处理站处理 D、污水集中后喂养家畜或浇地
8、当地村民的生活垃圾主要的处理方式是？
A、随意堆放 B、焚烧 C、卫生填埋 D、堆肥用作农业肥料 E、由环卫部门统一收集处理
9、周围企业对环境的污染主要有哪些？（多选）A、工业废水污染 B、工业废气污染 C、工业固体垃圾污染 D、工业噪声污染 E、工业危险废物 F、周围无村镇企业
10、导致农村空气质量差的主要原因是哪些？（多选）A、秸秆焚烧 B、汽车尾气排放 C、工厂废气 D、焚烧垃圾
11、在您居住附近存在的主要生态破坏现象有哪些？（多选）A、乱砍乱伐 B、过度放牧 C、矿山破坏 D、水土流失 E、土地荒漠化 F、土壤盐碱化 G、围湖造田
12、您所在的农村有进行过环保宣传吗？
A、经常 B、偶尔 C、一两次 D、从来没有
13、您对农村环境治理有哪些意见或建议：
第五篇：关于农村经济发展问题的调查问卷
关于“三农”问题的调查问卷
您好，我是来自江西师范大学小学教育14级学生，为了更好地了解当地“三农”问题，特进行此次调查问卷。
本调查问卷共包括25道选择题题和1道发挥题，请您根据您的具体情况在你所选的答案前的序号处打√，您如果还有什么其他更好的想法或建议我们很高兴你能标注在选项后面，如果您遇到什么疑惑或者困难，我们会很乐意为您解答，再次感谢您对我们本次调查的参与与配合。
下面请您答题：
1.您的性别： A男B女
2.请问您的年龄是下列哪个年龄段： A 20-30
B 30-40
C 40-50
D 50以上 3.请问您的年收入大概是多少：
A 5000元以下B 5000元—10000元C 10000元—30000元D 30000元以上 4.您是否关注“三农”问题：
A关注，经常看关于这方面的问题B不够关注C不关注D其他 5.您觉得您所在的村子的经济状况较之十年前怎样： A改善很多B改善一般C没有明显变化D不如过去 6.您认为您所在村子改善最多的是哪一方面： A住房条件B交通状况C家庭配套设施D儿童教育 7.在农村建设中您最关心的问题是什么：
A农村实现了民主管理B村容整洁C乡风文明得到提高D家庭收入增加，生活得到改善 8.您认为农村建设主要依靠什么：
A国家政策的支持B国家在资金投入方面的扶持C发展农村集体经济D不太清楚 9.您认为怎样才能摆脱农村贫困的状况？（多选）* A国家继续减免农业税
B政府引导农民自主创业
C大力发展农村特色经济 D其他 10.您认为如今农村经济发展最主要的机遇是：
A国家出台的一系列关注三农问题的政策B国内企业和国外企业对发展农村经济的关注C农民自身对于发展农村经济的积极性高涨D其他方面
11.您觉得目前‘农民’方面存在的问题是？（多选）* A农村大量富余劳动力的存在B农民的科技文化知识欠缺
C农民的素质较低 12.您认为农民收入增长缓慢的重要原因是*（多选）A农民转移就业难度大
B城镇化水平低，使农民就业空间小 C农业生产风险大
D我国对农业的投入明显不足 E农民普遍文化知识水平较低
F其他 13.您认为国家对农业教育宣传做得怎么样？* A一般
B宣传到位
14.就您了解，对于农业的相关技术支持情况如何？* A情况较好
B情况一般
C基本没有 15.您对于新技术持什么样的态度* A接受并尝试运用
B漠不关心
C抵触
D其他 16.农产品商品化水平* A高
B中
C低 17.农产品的销售渠道* A自销
B经销商
C公司收购
D其他 18.产品滞销应对方法* A降价处理
B分发乡亲
C放任不管 19.您在生产时遇到问题该如何解决* A找专家
B找同行
C自己解决
D找干部 20您认为当地农村、农业的发展有什么问题？
最后再次谢谢您对我们工作的理解与配合，辛苦您了！
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