患者护理评估制度

第一篇：患者护理评估制度

患者护理评估制度

1.对患者进行护理评估工作是护士的职责，是重要的质量管理监控环节。对患者进行护理评估的护士应当具备在本院注册的执业资质。

2.对患者的评估应当贯穿于整个护理活动过程中。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和对护理服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。

3.入室快速评估：在患者入室的最初几分钟内迅速完成。评估内容及顺序：气道、呼 吸、循环、主诉、药物、化验、仪器检查结果、监护等。如有需要紧急处理的立即处理。

4.全身系统评估：在患者入院24小时内由责任护士完成患者入院综合评估。

5.每天持续评估：责任护士在每天接班后开始对患者进行评估。对手术、分娩、疑难、病情变化、转送前等特殊情况的患者应立即进行评估。

6.围手术期患者，病区护士及手术室护士按照规定对患者进行护理评估。

7.危重、留置管道的患者按照危重患者病情评估制度、管道安全管理制度进行护理评估。

8.出院前评估：在医师确定患者可以出院后，护士对患者进行护理评估。

9.以上各项评估要求在各时段按时完成后在相应的表格内记录，并据此给患者制定、实施护理计划。

10.护理部定期实施检查、评价和监管患者护理评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改。

第二篇：危重患者护理管理制度、危重患者风险评估制度[定稿]

危重患者护理管理制度

一、危重患者由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师给予响应处理。

二、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

三、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。

四、及时、清晰、准确地做好危重患者的护理记录并签名。

五、做好患者基础护理及专科护理，保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适，床单位整洁，及时为患者更换被服。

六、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

七、做各种操作前后要注意手卫生，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

八、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。

九、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、，麻醉方式、治疗用药、饮食、护理要点、重要的辅助检查、心理状况等。

十、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。

十一、护理部定期对危重患者的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续改进。危重患者风险评估制度

一、通过对危重患者进行护理风险评估，全面掌握患者病情和护理服务需求。

二、危重患者护理风险评估的重点包括：病情评估、管道评估、跌倒评估、坠床评估、压疮评估及其他风险评估。

三、危重患者风险评估工作应由责任护士完成，班班评估并记录。

四、危重患者风险评估在1小时内完成，对病情危急、有生命危险、需抢救的病人可延时评估，抢救完毕后及时评估。

五、在为患者提供护理服务的同时，对于可能发生的护理风险进行提前预警，制定预防措施并实施，及时化解护理风险。

六、护理部定期检查督导，并纳入科室护理质量评价指标。

第三篇：患者病情评估制度

患者病情评估制度

患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。

2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。

3、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。

4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中，护士对患者评估要有记录。

5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。

6、当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。

7、评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括：住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。

8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。

9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。

10、再评估（即通常所讲的病程记录）：对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。再评估的结果要记录在病历中。

11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

12、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者或家属，患者或家属在决定诊治方案时有决策权。

13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告。其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。

14、培训监督考核机制

14.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训，提高评估工作质量。

14.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与绩效考核挂钩。

14.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

14.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

第四篇：危重患者风险评估安全护理制度及程序

危重患者风险评估、安全护理制度及程序 2014.10制定

制定危重、高危患者护理常规、操作规范及应急预案，并组织护理人员靴子培训，提高业务能力，评估、预见及应急处理能力。

患者入院、手术后或病情变化后当日由责任护士根据《住院患者评估单》负责进行高危风险评估。

评估分值≥15分着，每周最少评估一次，填写相关报表，告知家属签字，严格班班交接。责任护士、值班护士掌握危重及高危患者病情，严密观察患者病情变化，制度护理计划，采取有效护理措施。

病区护士长、科护士长、院管理组加强对危重、高危患者的质量监控和护理安全管理，定期监控高危患者评估、防范措施落实情况。

护理质量管理委员会定期分析讨论，对发生率高的科室，帮助查找原因，制定整改措施，跟踪了解改进效果。

附：评估及安全管理程序

1、评估：根据患者病情认真填写《住院患者评估单》 危重患者制定护理计划 采取防范措施 填写相关报表并严格交接班

2、安全护理管理：加强危重、高危患者巡视，严密观察病情 认真落实护理措施 护士长、高姿护士指导、检查落实效果 科护士长、院管理组、夜查房护士长加强监控管理 月底汇总分析 制定整改措施 组织落实改进工作 督导措施执行情况

评价改进效果。

附：危重患者关键环节护理措施及工作流程

危重患者入院时，护士要评估了解危重患者病情，包括患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。

争取安置患者，对躁动，意识不清患者正确使用约束带并加用床档。护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。

开放静脉通路2~3条，应用套管针，保持静脉通路通畅。

持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。

遵医嘱予以患者多参数监护，48~72h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。

监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。

根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质

严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。

10、护士应密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有明显变化随时记录。

11、详细标准记录出入量，按要求每8h小结，24h总结。

12、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。

13、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但一时清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流，沟通。

14、病危患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。

关键环节工作流程： 评估患者病情 安置患者 开放静脉通路 顺通气道 监测、观察生命体征 遵医嘱留置管道 及时巡视 做好基础护理 及时准确记录护理记录 做好交接班

第五篇：遂川县中医院患者病情评估制度

遂川县中医院患者病情评估制度

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

（三）手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

七、护理对患者的病情评估

（一）初次评估：

1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、（二）再次评估

1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。

2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。

八、教育监督考核机制

（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。

（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

（三）医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。