太原市环卫工人劳动保障情况调查问卷

第一篇：太原市环卫工人劳动保障情况调查问卷

太原市环卫工人生活状况调查问卷

您好，我是东北财经大学的学生，为了更好地了解城市环卫工人的生活状况，并由此为相关部门改善您的工作生活环境提供参考意见，进行了这次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有好坏对错之分，请您根据自己的实际情况和真实想法填写。衷心感谢您的支持与合作！1您的性别：□ 男□ 女年龄：

2受教育程度：□ 从未上过学□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专及以上 4您的户口种类是？□ 城镇户口□ 农村户口

5您是临时工还是正式工？□ 正式工□ 临时工

6您每天的工作时间是：□ 8小时以下□ 8～10小时□ 10～12小时□12小时以上 7您从事环卫工作的主要原因是（可选择多个选项）

□ 没有耕地□ 自身条件受限，不能从事其他工作□ 农闲时兼职，贴补家用 □ 看大家都做这个工作，自己也跟着来□ 比起其他工作，更喜欢做这份工作 □ 退休在家无事，锻炼身体□ 还有其他原因：

8您的月收入是多少？元

您收入中最多用于（最多选三项）

□ 日常基本生活消费□ 子女教育支出□ 交通、通讯□ 看病□ 赡养长辈您的收入中用于食品消费占的比例大约是多少？

□ 30%以下□ 30%～50%□ 50%以上

9您所在的单位是否为您提供以下待遇

签订劳动合同□ 是□ 否

按时足额发放劳动工资□ 是□ 有时是□ 否

社会保险（工伤、医疗、生育、养老、失业）

□ 五种都有□ 只有□ 一种都没有□ 不清楚

加班补贴□ 有□ 有时有□ 无□ 不清楚 岗位培训□ 有□ 无

住房补贴/公积金□ 有□ 无□ 不清楚

节日福利□ 有□ 无□ 不清楚

10您目前的住所来源

□ 自己所有□ 租房□ 借住在亲戚朋友家□ 回迁□ 自己搭建□ 单位提供□ 其他：

11如果政府相关部门组织职业技能培训，您是否愿意参加？

□ 愿意□ 不愿意

12工作之余，您一般做什么？

□ 做家务□ 睡觉□ 看书看报□ 看电视□ 参加培训或其他培训学校□ 听广播□ 棋牌□ 其他：您对未来的设想是：□ 从事其它行业□ 以后回家乡生活□ 继续从事本行业□ 不清楚 14假如您在工作中受到伤害，您会怎么做？

□ 找工作单位谈□ 诉诸法律途径□ 向电视台、广播、报纸反映

□ 找相关部门投诉□ 私下协商解决□ 忍气吞声自己承担

15您最希望环卫工人应该有什么样的福利待遇？(限选三项)

□ 完整的社会保险□ 住房津贴□ 休息日□ 解决子女入学难问题 □ 工伤赔偿□ 城市低保□ 完善的劳动保护设施

问卷内容到此结束，感谢您的配合！

第二篇：环卫工人调查问卷

关于杭州环卫工人调查问卷

您好！感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写，本问卷将采取匿名形式。1.您的性别 A.男 B.女

B.25~35

C.35~45

D.其他

D.五年以上

D.45以上 2.您的年龄 A.25以下

3.您的职业 A.固定工作

A.半年以下

A.很清楚 A.很清楚 A.经常

A.非常好 A.非常好

B.工人

C.农民

4.您在杭州居住已有

B.半年至一年

B.大概了解 B.大概了解

C.一年至五年

C.没有了解 C.没有了解 5.您对杭州环卫工人的工作时间了解程度

D.不关注 D.不关注 6.您对杭州环卫工人的工资了解程度 7.您是否与环卫工人有过交流或者接触

B.偶尔

C.曾经有过

D.从来没有

D.较差 D.较差

D.社会福利少 8.您对杭州环卫工人的工作质量评价为

B.比较好 B.较尽责 B.收入低

C.一般

C.一般 9.你对杭州环卫工人的工作态度评价为

10.您认为在杭州工作人员可能遇到的问题中，哪一个最困扰他们 A.社会地位低 E.安全隐患

A.养老保险

E.工伤赔偿

C.工作时间长

F.收到关注少 B.意外保险 F.城市低保

C.医疗保险

D.住房津贴 11.您认为环卫工人应得到更好的什么福利（多选）

G.完善的劳动保护设施

12.您对环卫工人或者他们的工作还有什么其他看法？

第三篇：环卫工人生存状况调查问卷汇总

近年来,民生问题已成为我国经济社会发展中各种社会问题的焦点。而城市环卫工人,作为城市发展的重要组成部分,他们的生存状况与未来发展问题与我国的城市化进程息息相关。鉴于此,笔者于2008年4月在长春市朝阳区、南关区、净月经济开发区等七个城区进行了个案访谈和抽样调查。本次调查主要围绕环卫工人的经济、家庭、社会、教育与心理等方面展开，具体分析了影响环卫工人生存状况的各方面因素，并对他们未来的生存发展进行了探索性的研究思考。

一、问题的提出

在党的十七大报告中，胡锦涛主席指出：“社会建设与人民幸福安康息息相关。必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。”民生问题已经成为近年来党和国家关注的焦点，民生问题是和谐社会建设最基础的必要条件，是社会矛盾多发凸现最基本的根源也是人民个人幸福和国家整体社会安全的连接点，因此只有解决好民生问题才能更好地促进社会的持续、快速发展。

环卫工人，作为“城市美容师”，为我们社会主义和谐社会的建设贡献了巨大的力量。环卫工作对改善城市生态环境，提高城市现代文明程度，满足人民群众日益增长的物质文化生活需要，促进物质、精神、政治、生态四个文明的建设，推动可持续发展战略的 贯彻实施，也发挥了重要作用。1991年，江泽民总书记为环卫工作欣然题词：“清洁城市，造福人民，培育新人，振兴中华”，党和国家领导人高度重视环卫工人的生存发展问题。但是，环卫工人自身的生存状况却往往被人们所忽视，环卫工人被常视为城市的底层人群，游离于城市生活的边缘状态。此外，由于受传统观念的误导，环卫工人往往被城市居民认为是没有文化、素质低、外表脏的“次等公民”，造成一些环卫工人自我城市归属感的缺失。因此，关注城市环卫工人生存状况研究，对于贯彻以人为本的科学发展观，贯彻党的十七大关于加强民生建设的精神，都具有重大的意义。

长春市环卫工人生存状况调查问卷

亲爱的朋友：

您好，我们是东北师范大学的学生，为了更好地了解城市环卫工人的生活状况，并由此为相关部门改善您的工作生活环境提供参考意见，我们进行了这次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有好坏对错之分，请您根据自己的实际情况和真实想法进行填答。

衷心感谢您的支持与合作！

长春市

环卫工人生存状况调查组

200

8年4月

1、性别： ①男 ②女 年龄

2、婚否： ①已婚 ②未婚 ③离婚 ④其他

3、您的文化程度： ①不识字或识字很少

②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上

4、您从事清洁环卫工作多少年？ 年

5、您是否已有长春市户口？

①有 a.非农业户口 b.农业户口

②没有

6、您以前的职业是？

①农民 ②工人 ③待业 ④小生意 ⑤服务行业 ⑥其他

7、您是临时工还是正式工人？ ①临时工 ②正式工人

8、您从事环卫工作的主要原因是？(限选三项)

①没有耕地 ②自身条件不能从事其它工作

③家乡收入低，趁农闲打工挣钱补贴家用 ④退休在家无事，锻炼身体

⑤大家都出来打工了，我也出来 ⑥其他

9、您是通过何种就业渠道找到目前这个工作的？

①定居本地的亲属、朋友 ②自荐到环卫部门

③由政府组织

④所在社区街道介绍 ⑤劳务市场 ⑥招聘会等

⑦其他

10、您每月的收入是多少？ 元/月

11、您外出务工经商之后，家里的耕地如何处理？

①继续由自家全部耕种 ②全部由他人无偿耕种 ③城市发展耕地被占用

④部分撂荒 ⑤全部由他人有偿耕种 ⑥全部撂荒

⑦自己耕种一部分，其余的已转让给他人耕种 ⑧没有耕地

⑨其他

12、您现在工作单位提供以下工作待遇吗？

①有 ②没有 ③不知道

签订劳动合同或协议 ① ② ③

按时足额发放工资 ① ② ③

加班补贴 ① ② ③

双休日 ① ② ③

意外保险 ① ② ③

岗位培训 ① ② ③

住房补贴 ① ② ③ 城市低保 ① ② ③ 节日福利 ① ② ③

13、您现在居住的是：

①工棚

②厨卫不齐全的房屋 ③集体宿舍 ④工作地点

⑤旅馆 ⑥厨卫齐全的房屋 ⑦回迁房屋 ⑧其他

14、您目前居住的住所来源于：

①单位免费提供

②自己所有

③在城郊租房

④回迁

⑤亲戚朋友免费提供 ⑥自己搭建 ⑦在城区租房

⑧其他

15、如果政府有关部门组织职业技能培训，您是否愿意参加？ ①愿意

②不愿参加 a.年龄大用处不大 b.文化水平低 c.没有空闲时间

16、以下内容，您本人满意情况如何？

①满意

②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤不满意

工作条件 ①

② ③ ④ ⑤

收入水平①

② ③ ④ ⑤

17、您平时休闲方式有哪些？(限选三项)

①听广播 ②看录像、电影 ③睡觉 ④看书看报

⑤看新闻 ⑥聊天或闲逛 ⑦打牌 ⑧参加培训

⑨做家务 ⑩看百姓生活类节目 ⑪其他

18、您对未来生活设想是： ①从事其它行业 ②以后回家乡生活 ③继续从事本行业 ④不清楚

19、您是否有子女随您外出就学？

①有 ②没有

如果有您对您子女的受教育情况是否满意？

①非常不满意 ②不大满意 ③一般 ④比较满意 ⑤很满意

20、您对城市生活是否适应？

①适应

②比较适应 ③一般 ④不太适应 ⑤不适应

21、您是否有长远打算？

①有，很清楚

②有，但不清楚 ③偶尔想一些打算 ④从来没有想过

22、假如您在工作中受到伤害，您会怎么做？

①找工作单位解决

②诉诸法律解决 ③向电视台、广播、报纸投诉

④找相关部门投诉 ⑤私下解决 ⑥忍气吞声自己承担

23、您对这个工作有什么想法？(限选三项)①收入水平低

②工作时间长 ③无双休日 ④安全隐患大 ⑤社会福利低 ⑥社会保障少 ⑦劳动保护用品不齐全

⑧马路尾气、沙尘对身体危害大

24、您最希望环卫工人应该有什么样的福利待遇？(限选三项)①养老保险

②人身保险 ③医疗保险 ④住房津贴

⑤工伤赔偿 ⑥城市低保 ⑦完善的劳动保护设施

备注：

城市居民对环卫工人看法的调查问卷

亲爱的朋友：

您好，我们是东北师范大学的学生，为了更好地了解城市环卫工人的生活状况，并由此为相关部门改善您的工作生活环境提供参考意见，我们进行了这次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有好坏对错之分，请您根据自己的实际情况和真实想法进行填答。

衷心感谢您的支持与合作！

长春市环

卫工人生存状况调查组 20

08年4月

1、性别： ①男 ②女

2、年龄：

3、职业：

4、您是否有将垃圾直接丢到垃圾箱的习惯？

①一直都是扔到垃圾箱里 ②从来不扔到垃圾箱里，都是随手就丢掉

③情急之下或是找不到垃圾箱就随手扔到地上

5、您是否有家人或朋友在做环卫工人？ ①是 ②否

6、要是有做环卫工人的家人或朋友，您怎么看待他们？

①他们的工作很好，靠自己的体力，还能做贡献，我非常喜欢他们 ②没什么啊，从事什么工作都一样，保持中立态度 ③和他们在一起有点别扭，不喜欢提起他们 ④非常不喜欢他们，不喜欢有这样的家人、朋友

7、对于环卫工人，您愿意与他（她）做知己吗？

①非常愿意 ②愿意 ③一般 ④不愿意 ⑤非常不愿意

对于环卫工人，您愿意与他（她）做朋友吗？

①非常愿意 ②愿意 ③一般 ④不愿意 ⑤非常不愿意

对于环卫工人，您愿意与他（她）做邻居吗？

①非常愿意 ②愿意 ③一般 ④不愿意 ⑤非常不愿意

对于环卫工人，您愿意与他（她）保持一定距离吗？

①非常愿意 ②愿意 ③一般 ④不愿意 ⑤非常不愿意

对于环卫工人，您愿意与他（她）绝交吗？

①非常愿意 ②愿意 ③一般 ④不愿意 ⑤非常不愿意

8、您认为环卫工人与城市居民最根本的差异在于：

①社会地位 ②收入 ③价值观和思维方式 ④生活习惯 ⑤教育程度 ⑥职业 ⑦其他

9、您怎样看待城市中的环卫工人？

①他们为城市的干净整洁做出了巨大的贡献，我非常喜欢他们 ②他们为城市的干净整洁做出了巨大的贡献，但我不想接近他们 ③他们为城市的干净整洁做出了巨大的贡献，但我仍然非常不喜欢他们 ④他们在做自己的工作，并没有做出多大贡献，我不喜欢他们

⑤他们不但没有做出很大贡献，反而在街道上影响市容整洁，我不喜欢他们

10、非常感谢您的合作，您还有什么想告诉我们的么？

第四篇：劳动关系调查问卷

企业员工与基层管理者调查卷

先生/女士：

您好！

为研究新时期和谐劳动关系构建，探索建立劳动关系三方参与机制，特此设计了这份问卷，耽误您5分钟的时间，请帮助我们完成这份调查，我们将对您所填写的信息严格保密，感谢您的配合！

请选择符合您条件的选项或您认可的选项，在后面的()里划上“√”

一、劳动者基本情况

1.您的年龄：A.20~25（）；B.26~30（）；C.30~35（）；D.35以上（）。

2.您的性别：A.男（）；B.女（）。

3.您的文化程度：A.初中及以下（）；B.高中或中专（）；C.大专（）；D.本科以上（）。

4.您进入现在所在单位的工作时间：A.1~3年（）；B.3~5年（）；C.5~10年（）；D.10年以上（）

5.您在企业中的职位：A.一般员工（）；B.低层管理人员（）；C.中层管理人员（）；D.高层管理人员（）。

二、劳动关系信息

6.您的月平均工资大概是多少（含各类津补贴及年终奖励）？

A．1050元以下（）；B．1050到1500元（）；C．1500到2000元（）；D．2000以上（）。

7.您每周工作几天？

A．5天及以下（）；B．6天（）；C．7天（）；D．不固定（）。

8.您平均每天工作多少时间？

A．8小时以下（）；B．8到10小时（）；C．10到12小时（）；D．12小时以上（）。

9.您的工资福利是否能与企业效益同步增长？

A．能（）；B．不能（）。

10.您对自己的工资收入状况是否满意？

A．满意（）；B．一般（）；C．不满意（）；D．很不满意（）。

11.根据您从事的工作，您期望月平均工资大概是多少（含各类津补贴及年终奖励）？

A．1140到1500元（）；B．1501到2000元（）；C．2001到2500元（）；

D．2500到3500元（）；E．3500元以上（）。

12.企业是否组织职工参加各类培训？A．有（）；B．没有（）。

13.您工作的企业是否构建了企业文化？您认为这些活动的效果？

A．有企业文化，效果较好（）；B．有企业文化，没有效果（）；C．没有企业文化（）；D．不了解（）。

14.您是否知道单位必须要为职工办理社会保险？A．知道（）；B．不知道（）。

15.企业是否为员工缴纳了社会保险？A．有（）；B．无（）。

16.企业为员工缴纳了哪些社会保险？

A．养老（）；B．工伤（）；C．医疗（）；D．失业（）；E．生育（）。

17.您未参加社会保险的原因：[多选题]

A．自己不愿缴（）；B．不了解社会保险政策（）；C．企业主不愿意参保（）。

18.企业是否已与您签订了规范的书面劳动合同？

A．否（）；B．是，签订了个人合同（）；C．签订了集体合同（）。

19.企业没有与您签订规范的书面劳动合同的原因是什么？

A．企业不签（）；B．自己不愿签（）；C．其他原因。

20.劳动合同的签订方式为：

A．工会指导劳动者签订（）；B．企业拟定并与劳动者协商签订（）；C．企业单方拟定，不与劳动者协商（）。

21.您觉得在订立和变更劳动合同的过程中，您与用人单位做到“平等自愿，协商一致”了吗？

A．没有协商余地（）；B．基本做到平等协商（）；C．能很好的体现自己的意志（）。

22.您对《劳动合同法》的了解程度：

A．一无所知（）；B．略知一些（）；C．基本了解（）；D．非常了解（）。

23.您知道职工与企业通过平等协商，可以签订集体合同和工资集体协商协议吗？

A．不知道（）；B．知道要签集体合同（）；C．知道要签工资集体协商协议（）；

D．知道两样都要签（）。

24.在签订劳动合同的过程中，您希望从哪里得到帮助？（可选2-3项）

A．企业（）；B．朋友（）；C．工会（）；D．劳动行政主管部门（）；E．工商联（）；F．律师（）；G．其他。

25.您知道“劳动者解除劳动合同，应当提前30日以书面形式通知用人单位” 的法律规定吗？

A．不知道（）；B．知道（）。

26.您及您身边的朋友选择跳槽的主要原因是：（可选2-3项）

A．工资待遇低（）；B．劳动强度大（）；C．工作环境差（）；D．没有发展前途（）；E．企业管理差（）；F．缺少人文关怀（）；G．无法解决后顾之忧（）。

27.您认为下列哪一项最能促进企业与职工的劳动关系和谐？（可选2-3项）

A．增加工资（）；B．改善工作环境（）；C．晋升职位（）；D．增加学习培训（）；E．打造企业文化（）；F．提高职工话语权（）；G．得到领导表扬（）。

三、劳动争议处理

28.您所在的企业是否成立了劳动争议调解委员会？

A.是（）；B.否（）；C.不知道（）。

29.您或您身边的员工与单位发生劳动争议的类别？

A.签订劳动合同争议（）；B.规章制度争议（）；C.工伤处理争议（）；D.薪酬福利争议（）；E.加班工资争议（）；F.养老保险争议（）；G.经济补偿或违约争议（）；H.解除终止合同争议（）。

30.若发生劳动争议，您通常通过何种方式解决？（可多选）

A.直接找企业协商（）；B.寻求工会帮助（）；C.向劳动保障部门投诉（）；D.申请仲裁或诉讼（）；E．自认倒霉（）；F.消极怠工或采取其他抵触措施（）。

四、对工商联参与劳动关系构建的态度

31．您是否了解劳动关系三方参与机制？

A.了解（）；B.了解一点（）；C.不了解（）。

32．您认为工商联在劳动关系构建中能否发挥积极作用？

A.不能（）；B.能（）；C.能，但难度很大（）；D.不了解（）。

32.您认为构建和谐劳动关系最大的困难和问题是什么?

企业所有者及高层管理调查问卷

先生/女士：

您好！

为研究新时期和谐劳动关系构建，探索建立劳动关系三方参与机制，特此设计了这份问卷，耽误您5分钟的时间，请帮助我们完成这份调查，我们将对您所填写的信息严格保密，感谢您的配合！

请选择符合您条件的选项或您认可的选项，在后面的()里划上“√”

一、企业基本情况

1．企业成立时间：A．3年以下（）；B．3到10年（）；C．10年以上（）。

2．企业所属领域：A．制造业（）；B．采掘业（）；C．商贸服务业（）；D．其他行业。

3．企业现有员工数：A．100人以下（）；B．100-500人（）；C．500-1000人（）；D．1000人以上。

二、劳动关系信息

4．贵公司核心员工人数是否稳定？

A．基本稳定（）；B．不太稳定（）；C．不稳定（）。

5．企业员工流失的主要原因？

A．工资待遇偏低（）；B．劳动强度大（）；C．工作环境差（）；D．没有发展前途（）；E．员工要求太高（）；E．员工不诚信（）。

6．根据《重庆市集体合同条例》、《重庆市职工权益保障条例》，您们企业方与职工方进行了平等协商，并签订集体合同了吗？

A．签订了集体合同（）；B．只签订了个人合同（）；C．没签订书面合同（）。

7．根据《重庆市集体合同条例》、《重庆市职工权益保障条例》，您是否知道用人单位不签订集体合同的可提请县级以上人民政府决定停业整顿，并处罚款吗？

A．不知道（）；B．知道（）；

8．企业没有与员签订规范的书面劳动合同的原因是什么？

A．没有必要签（）；B．员工不愿签（）；C．其他原因。

9．在订立和变更劳动合同的过程中，您的企业与员工是否做到“平等自愿，协商一致”了吗？

A．没有，员工不熟悉相关政策（）；B．基本做到平等协商（）；C.都能很好的体现自己的意志（）。

10．企业与员工劳动合同的签订方式为：

A．工会指导劳动者签订（）；B．企业与劳动者协商签订（）；C．企业单方拟定后与劳动者签订（）。

11．您的企业建立了哪些管理制度和规定？

A．招聘入职办法（）；B．薪酬制度（）；C．工时制度（）；D．休假制度（）；E．绩效考核办法（）；F．保密制度（）；G．劳动纪律及奖惩（）；H．离职（）；I．其他。

12.您认为建立和谐劳动关系对企业自身发展的作用是：

A．有很大作用，企业应该重视（）；B．有一定作用，但不是关键（）；C．实际作用不明显（）；D．没有必要花时间和精力去重视劳动关系（）。

13.您认为下列哪一项最能促进企业与职工的劳动关系和谐？（可选2-3项）

A．增加工资（）；B．改善工作环境（）；C．晋升职位（）；D．增加学习培训（）；E．打造企业文化（）；F．提高职工话语权（）；G．经常表扬职工（）。

三、劳动争议及处理

14．贵公司近三年来发生劳动争议的主要类型

A．工资纠纷（）；B．养老、工伤等保险纠纷（）；C．劳动合同纠纷（）；D．其他类型；E．未发生（）。

15.若发生劳动争议，主要通过何种方式解决？

A.企业与员工直接协商（）；B.通过工会组织调解（）；C.仲裁机构仲裁（）；D.诉讼（）；E.员工放弃（）。

16．在处理劳动争议时，企业主的合法权益是否受到了保护？

A.得到了保护（）；B.倾向于保护劳动者利益，忽视企业主利益（）；C.不了解（）。

四、工商联作用发挥情况

17．您对工商联在企业劳动关系中发挥作用的评价是：

A．发挥了积极作用（）；B．发挥了一些作用（）；C．基本没有发挥作用。

18．目前，工商联参与企业劳动关系构建的主要方式是：

A．指导企业用工（）；B．开展劳动相关的教育培训（）；C．直接参与企业劳动关系相关的谈判（）；D．代表企业帮助协调行政主管部门及工会等关系（）；E．建立企业劳动关系评价体系（）；F．引导企业完善内部管理制度，建设企业文化（）；G．难以发挥作用（）；H．没有参与（）。

19．您对构建劳动关系的劳动行政主管部门、工会、工商联（企业商会）三方参与机制的看法是：

A．好，抱有希望（）；B．好，但操作上有难度（）；C．不好，难以发挥作用（）。

20．在企业构建和谐劳动关系中，希望工商联做好哪些工作：（可选多项）

A．指导企业用工（）；B．开展劳动相关的教育培训（）；C．参与企业劳动关系相关的谈判（）；D．帮助协调与行政主管部门及工会等关系（）；E．建立企业劳动关系评价体系（）；F．引导企业完善内部管理制度，建设企业文化（）；G．难以发挥作用（）；H．其他方面。

21．您认为劳动关系三方参与协调机制可以在解决劳动纠纷中发挥哪些作用？

A．对劳动关系中带普遍性、规律性或全局性的问题，提出解决问题的对策和意见。（）；

B．依各自职责对劳动法律法规贯彻实施情况和群体性情况进行监督检查（）；C．对企业签订集体合同进行指导。（）；D．其他有关劳动关系的重要事项。

22.您认为构建和谐劳动关系最大的困难和问题是什么?

第五篇：劳动保障监察调查笔录

劳动保障监察调查笔录

调查时间：年月日时分起至时分止 调查地点：调 查 人：1.执法证号:2.执法证号:记 录 人:

被调查人:联系电话:身份证号码:工作单位:职务:调查人签字:被调查人签字:

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笔 录 纸

调查人签字:被调查人签字:

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