第一篇：医院感染知识医务人员应知应会
医院感染知识
1.什么是医院感染？
答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2.什么是医院感染暴发、疑似医院感染暴发？
答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例或3例以上同种同源感染病例的现象；
2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3.医院感染的形式有几种？
答：有5种形式：即交叉感染、环境感染、自身感染、医源性感染和垂直感染。
4、感染在医院内传播的三个环节是什么？
答：即感染源、传播途径和易感人群。
5、根据感染的来源，医院感染通常分为哪两种类型？
答：外源性感染、内源性感染。
6、医院感染控制的指标分别为多少？
答：（1）医院感染发病率≤10%；
（2）医院感染漏报率≤10%；
（3）无菌手术切口（Ⅰ类）感染率≤0.5%；
（4）医疗器具灭菌合格率100%。
7、医院感染的报告时限是什么？
答：（1）医院感染散发应在诊断后24小时内通过医院感染管理系统，进行《在院感染监测》信息系统录入；病人出院3日内由出院科室进行《出院感染监测》信息系统录入。
（2）出现爆发流行趋势时，应立即电话报告医院感染管理办公室或总值班。
8、我院三级医院感染管理体系是什么？
答：医院感染管理体系由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、各临床科
室医院感染管理小组三级管理网络组成。
9、医务人员在医院感染中应履行的职责？
答：（1）积极参加医院感染防控知识的培训，有高度的医院感染防控意识，熟练掌握医院感染管理的法律、法规和各项规章制度，并在工作中自觉执行；
（2）保护病人不被其他感染病人和疑似感染的医务人员传染，如医务人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施，防止将自身感染传播给其他人，特别是病人；
（3）严格执行消毒隔离制度，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌水平，一次性医疗用品禁止重复使用；
（4）掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用；
（5）掌握医院感染诊断标准，发生医院感染不漏报；
（6）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染原，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实进行医院感染病例信息系统录入，如发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告；
（7）医护人员应掌握正确的自我防护知识，并在工作中认真执行。
10、与医院感染关系密切的因素有哪些？
答：（1）医务人员医院感染意识不强，无菌操作观念淡薄。
（2）与医院感染有关的病原微生物。
（3）感染对象，患者自身免疫力低下。
（4）环境因素
11、医院感染的发生所造成的损失有哪些？
答：（1）影响患者的康复和生存质量，增加患者的痛苦，使死亡率明显上升。
（2）占用医疗资源，增加医院的医疗负担。
（3）增加个人、医院和社会的经济负担。
（4）造成不良的社会影响。
第二篇：医务人员应知应会知识
医务人员应知应会知识(一）
医院等级评<复>审及医院管理评价指南【2008】要求各级各类医务人员应熟知相关的卫生法律，行政制度及部门规章等内容。为此我院编印了应知应会知识手册。本手册亦是为提高我院医疗水平，保障医疗质量和安全，使广大患者得到优质服务之举。手册将有关部分内容以问答的形式，简洁明了地呈现给全院医务工作者，希望能起到抛砖引玉之效。对于下发到各科室、部门的人员岗位职责、应急预案、核心制度、诊疗常规等内容我们未收录。请各科室自行组织认真学习理解，确实做到应知应会，并贯彻落实到各项医疗工作中去。
一．基本点
◆医务人员医德规范
（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；
（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状
况，都应一视同仁；
（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；
四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；
（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；
（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系；
（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
◆八荣八耻的内容有哪些？
[答] 八荣八耻的内容是:
以热爱祖国为荣、以危害祖国为耻，以服务人民为荣、以背离人民为耻，以崇尚科学为荣、以愚昧无知为耻，以辛勤劳动为荣、以好逸恶劳为耻，以团结互助为荣、以损人利己为耻，以诚实守信为荣，以见利忘义为耻，以遵纪守法为荣、以违法乱纪为耻，以艰苦奋斗为荣、以骄奢淫逸为耻。
◆严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，“三基三严”指的是什么？
“三基”是指：基本知识，基本理论，基本技能，“三严”是指：严格要求，严密组织，严谨态度。
◆<<医院管理评价指南>> 中二级综合医院指标参考值是多少？
法定传染病报告率１００％；重大医疗过失行为和医疗事故报告率１００％；
入出院诊断符合率≥９５％；
手术前后诊断符合率≥９５％；
临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％
急危重症抢救成功率≥８０％；
无菌手术切口甲级愈合率≥９７％；
无菌手术切口感染率≤０．５％；
麻醉死亡率≤０．０２％；
尸检率≥１５％；
医院感染率≤１０％；
医院感染漏报率≤１０％；
甲级病历率≥９０％；
门诊病历书写合格率≥９０％；
门诊处方合格率≥９５％；
三基考核达标率１００％；
二．医疗机构管理条例
◆申请设置医疗机构，应当提交哪些文件？医疗机构执业登记的主要事项有哪些？
[答] 需要提供的文件有：
（一）设置申请书；
（二）设置可行性研究报告；
（三）选址报告和建筑设计平面图。
主要事项有
（一）名称、地址、主要负责人；
（二）所有制形式；
（三）诊疗科目、床位；
（四）注册资金。
医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。
◆医疗机构评审制度是什么？
[答] 国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。
◆医疗机构诊疗科目的意义是什么？诊疗科目分为几级？
［答］ 诊疗科目是医疗机构执业登记的主要事项之一，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
诊疗科目分为“一级科目”和“二级科目”。一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、“外科”等；二级科目一般相当临床二级学科，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
三．核心制度
◆医疗质量和医疗安全的核心制度是什么？
[答] 医疗质量和医疗安全的核心制度主要包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、手术审批制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、交接班制度、新技术准入制和医疗事故追究制度等。
◆什么是知情权？告知的内容有那些？
在医疗活动中，医疗机构，及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实的告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。1.手术知情同意书包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者或其他法定签字人签名、医师签名等。
2.特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗项目名称、们的、可能出现的并发症及风险及其他不良后果，患者或其他法定签字人签名、医师签名。
患者的五个明白：
明白看病医疗费用用到什么地方
明白确诊何病
明白应做什么检查
明白治疗疾病方法
明白病情转化应注意的事项。
四．执业医师法
◆参加执业医师资格考试要符合哪些条件？
［答］具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：
（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；
（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学 校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。
◆执业医师法规定两个核心制度是什么? 分为几级，几个类别，是哪些?
医师资格考试制度和医师执业注册制度
两级：执业医师资格考试和执业助理医师；
四类：临床类、口腔类、中医类、公卫类。
◆《中华人民共和国执业医师法》中规定医师应当有哪些职责？
医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责 ◆有哪些情形的，不予医师执业注册？
1、不具有完全民事行为能力的；
2、因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；
3、受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；
4、有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
◆医师在执业活动中享有哪些权利？
1、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；
2、按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；
3、从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；
4、参加专业培训，接受继续医学教育；
5、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；
6、获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；
7、对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理
◆医师注册后有哪些情形的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书？
1、死亡或者被宣告失踪的；
2、受刑事处罚的；
3、受吊销医师执业证书行政处罚的；
4、依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；
5、中止医师执业活动满二年的；
6、有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
◆医师在执业活动中必须履行哪些义务？
1、遵守法律、法规，遵守技术操作规范；
2、树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；
3、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；
4、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；
◆医师在执业活动中，违反本法规定，有哪些行为的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任？
1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
2、由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
3、造成医疗责任事故的；
4、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；
5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
6、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
7、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
8、|未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；
9、泄露患者隐私，造成严重后果的；
10、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；
11、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；
12、发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。
◆《执业医师法》规定可以从事医疗的人员资质是什么？
依法取得执业医师资格或执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医务人员。本法自1999年5月1日起实施依本办法规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经注册的护理专业人员。
五．医疗事故处理条例
◆医疗卫生管理法律法规主要有哪些？
[答］主要有：卫生法律、行政法规、部门规章等三个层次。
◆什么是医疗事故？医疗事故分哪几级？
［答］医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
◆发生重大医疗过失，医疗机构应当在多长时间报告卫生部门？
［答］应于12小时内向所在县级卫生部门报告。
◆ 患者复印或者复制其病历资料时有哪些要求？
［答］患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
◆ 发生医疗事故争议时，封存病历、物品等的注意事项有哪些？
［答］发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。◆发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告？
［答］发生下列发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告：
<1>导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；
<2>导致三人以上的损伤后果：
<3>国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生部门规定的其他情形。
◆医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，要承担什么责任？
［答］由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
第三篇：感染应知应会(定稿)
通 知
全院各科室：
根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，我院特制定了第一版医院感染相关知识应知应会手册，请各科室主任、护士长督促科室工作人员，熟悉掌握以下内容。
一、医院感染基本知识
1、医院感染管理的三级组织？
有医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级管理组织。
2、医院感染的定义？
住院病人在医院内获得的感染为医院感染。
（1）包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；
（2）但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。（3）医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
3、发生医院感染病例的报告程序? 当科室出现医院感染病例时，主管医生应于24小时内填报《医院感染病例报告卡》，交科室控感医生签字核查后，由控感医生投入医院感染病例上报箱内，医院感染管理科专职人员每日下午5点开箱收集。
4、“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”的定义？
（1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；
（2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
5、科室“医院感染暴发”报告途径和时限? 当本科室患者中出现医院感染暴发趋势时，主管医生应立即报告医院感染管理科，节假日和夜间应报告总值班。并且协助医院感染暴发领导小组进行调查。
经调查发生以下情形时，（一）5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发应当于12小时内报告周口市卫生局，并同时向周口市疾病预防控制中心报告。
（二）5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的应当于24小时内上报至卫计委。
（三）10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。在2小时内向周口市卫生局报告，并同时向周口市疾病预防控制中心报告。
6、医院感染暴发信息报告内容？
包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。
7、环境卫生学的监测方法和标准？（限监控护士掌握）
（1）空气 监测方法：洁净部门参照GB50333；非洁净部门室内面积≤30m，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30 2m，设四角及中央五点，四角的布点位臵应距墙壁1m处。采样高度为距地面0.8m～1.5m；暴露时间重点部门15分钟，普通科室5分钟。
标准：非洁净手术部（室）、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（１５ｍｉｎ〃直径９ｃｍ平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min〃直径9cm平皿)。
（2）使用中的消毒剂：
采样方法：用无菌吸管按无菌操作方法吸取1.0mL被检消毒液，加入9mL中和剂中混匀。
标准：使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。
（3）物体表面：
采样方法：用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随
2，之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm取全部
22表面；被采面积≥100cm，取100cm。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。
22标准：I类环境≤5cfu/ cm，2类环境≤5cfu/ cm，3类环境≤2 210cfu/ cm，4类环境≤10cfu/ cm。
8、消毒剂的配臵方法？
健之素：1片健之素加2000ml即为250mg/L,1片健之素加1000mL水即为500mg/L,2片健之素加1000ml即为1000mg/L，,4片健之素加1000ml即为2000mg/L。
9、什么是标准预防？
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整
皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
10、个人防护用品有哪些？
用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。
11、职业暴露的处理措施？
按照医务人员职业暴露处臵流程（详见各科室上墙的流程图）进行紧急局部处理，上报感染管理科（9091或9214），节假日和夜间上报总值班（9178）。
12、科室无菌物品的储存与取用要求？
（1）灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区；
（2）无菌物品储存间的存放架或柜应距地面高度20cm-25cm，距墙5cm-10cm，距天花板50cm；
（3）无菌物品专架存放，设臵标识，保持干燥。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
（4）无菌物品开启后应注明开启时间，无菌镊子杯4小时内使用，无菌包开启后按原痕迹包裹注明开启时间24小时内使用，无菌棉签4小时内使用，使用中的消毒剂3天内使用。
13、2009年卫生部下达的六个规范有哪些？颁布时间？执行时间？
（一）强制性卫生行业标准
（1）WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范；（2）WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；（3）WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。
（二）推荐性卫生行业标准
（1）WS/T 311-2009 医院隔离技术规范；（2）WS/T 312-2009 医院感染监测规范；（3）WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范。
发布部门：卫生部 发布日期：2009年04月01日 实施日期：2009年12月01日。
14、2012年卫生部下达的二个规范有哪些？颁布时间？执行时间？
推荐性卫生行业标准
（1）《医疗机构消毒技术规范》
（2）《医院空气净化管理规范》
发布部门：卫生部 发布时间：2012年04月05日 实施日期：2012年08月01日。
二、手卫生相关知识
1、三级综合医院等级评审标准中手卫生指标要求？
全员手卫生的知晓率为100%，依从性达95%，洗手正确率重点部门100%，普通科室95%。
2、何谓手卫生？（2009年《医务人员手卫生规范》）
手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用洗手液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用洗手液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
3、“卫生洗手和外科洗手操作流程”？
具体步骤详见各科室的洗手池旁的流程图。
4、WOH手卫生5大指证？(1)接触患者前。(2)进行无菌操作前。(3)体液暴露后。(4)接触患者后。
(5)接触患者周围环境后。
5、洗手与卫生手消毒的原则（2009年《医务人员手卫生规范》）？ 手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手，若手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
6、哪些情况下应洗手或卫生手消毒？（2009年《医务人员手卫生规范》）
（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；
（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；
（5）接触患者周围环境及物品后；
（6）处理药物或配餐前。
7、哪种情况下应先洗手，然后卫生手消毒？（2009年《医务人员手卫生规范》
（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污
物之后。
8、手消毒效果的监测方法与标准？
（1）采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手2涂擦面积约30cm，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内。
（2）标准：卫生手清毒应≤10cfu/cm2；外科手消毒应≤5cfu/cm2。
三、多重耐药菌相关知识
1、何谓多重耐药菌？
多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
2、多重耐药菌的预防控制措施？（1）执行手卫生。
（2）严格实施接触隔离措施。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一房间。隔离房间应当有隔离标识（在病历夹、床尾挂医院统一制定的蓝色隔离标识)。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，但是，不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留臵各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安臵在同一房间。
（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
（4）遵守无菌技术操作规程。（5）加强清洁和消毒工作，使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。
(6)合理使用抗菌药物
3、不同的隔离标识的分类？
隔离标示分三类，黄色表示（空气）隔离，粉色表示（飞沫）隔离，蓝色表示（接触）隔离。
四、医疗废物管理
1、医疗废物包括哪几类？
医疗废物包括感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性五类。
2、盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少？ 3/4。
3、三甲中医疗废物的管理要求？
利器盒离地放臵。治疗室的利器盒内不能有带血针头，带血针头需放臵于处臵室利器盒内。
五、重点部位医院感染预防控制措施
1、预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的措施？（1）如无禁忌证，应将床头抬高30°。
（2）鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
（3）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
（4）提倡积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl。（5）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。
（6）如要插管，尽量使用经口的气管插管。（7）吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后医务人员应做手卫生。
（8）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。
（9）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
2、预防导尿管相关尿路感染的措施？
1、臵管前。
（1）严格掌握留臵导尿管的适应征，避免不必要的留臵导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（4）对留臵导尿管的患者，应当采用密闭式引流装臵。
（5）告知患者留臵导尿管的目的，配合要点和臵管后的注意事项。
2、臵管时。（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌操作技术原则留臵导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（6）臵管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3、臵管后。
（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）保持尿液引流装臵密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留臵导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
（8）长期留臵导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留臵导尿装臵的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
（10）每天评估留臵导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留臵导尿管时间。
（11）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
3、预防导管相关血流（CR_BSI）感染的措施？
1、臵管时。
（1）严格执行无菌技术操作规程。臵管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。臵管部位应当铺大无菌单（巾）；臵管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。臵管过程中手套污染或破损应当立即更换。
（3）臵管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
（4）选择合适的静脉臵管穿刺点，成人中心静脉臵管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
（5）采用合格的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合臵管要求。
（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行臵管操作。
2、臵管后。
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
（2）应当定期更换臵管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
（3）医务人员接触臵管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
（5）告知臵管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉臵管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
（7）严格保证输注液体的无菌。
（8）紧急状态下的臵管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行臵管，并作相应处理。
（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
4、手术部位感染防控指导措施？
1、手术前。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用合格的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放臵引流时，应当扩大消毒范围。
（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2、手术中。
（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位臵合适的部位进行臵管引流，确保引流充分。
3、手术后。（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
六、传染病的管理
1、甲类传染病分几类？有哪几种？
甲类传染病分甲、乙、丙三类，共39种，甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。
2、《中华人民共和国传染病防治法》的颁布时间？执行时间？
由中华人民共和国第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于２００４年８月２８日修订通过并公布，自２００４年１２月１日起施行。
3、传染病报告时限？
甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、脊髓型灰质炎、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和甲型H1N1流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内填写传染病报告卡，报告预防保健科。
乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内填写传染病报告卡，报告预防保健科。
传染病报告实行首诊医生负责制。传染病暴发流行时，责任报告人应立即报告预防保健科，预防保健科以最快的通讯方式上报周口市疾病预防控制中心。
第四篇：等级医院评审医务人员应知应会材料
【三级医院评审介绍】
等级医院评审医务人员应知应会材料
1、突发性公共卫生事件与分级：
突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起 大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大，波及范 围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。
2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息--报告(至科主任)--医务科(总值班)应急指挥部--调动应急医疗队处置--市局应急办、局值班室
3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座--医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座--规章制度与医疗质量和安全--医疗诉讼与医院责任--医患沟通系列讲座--医疗纠纷案例评析--医疗文件与法律诉讼--医疗纠纷的处理和预防
4、医院感染与爆发：
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。
5、医院感染的标准预防：
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论 是否有明显的血迹污染或 是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
6、发生利器伤的处理：
立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤 口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上报预防保健处。
7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。
8、医疗废物的处理：
医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。(3)医疗废物交接登记本保存三年。
9、法定传染病的种类(共三类 38 种): 甲类传染病：鼠疫、霍乱（2 种）。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端 螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病（11种）。
10、法定传染病报告时限:(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，2 城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯 方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染 病报告卡。
11、报告卡填写上报要求（临床）(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状 等（通称填卡 14 项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 结膜炎等传染病病例），14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3)除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。
12、常用法律(掌握有关主要内容)：
《中华人民共和国执业医师法》(1999 年 5 月 1 日实施)；《中华人民共和国献血法》(1998 年 10 月 1 日实施)；《中华人民共和国传染病法》(2004 年 12 月 1 日实施)；《中华人民共和国红十字法》(1993 年 10 月 31 日实施)； 《中华人民共和**婴保健法》(1995 年 6 月 1 日实施)；《中华人民共和国药品管理法》(2001 年 12 月 1 日实施)；
13、常用法规(掌握相关内容)：
《中华人民共和国传染病防治法实施办法》； 《医疗事故处理条例》(2002 年 9 月 1 日实施)；《医疗机构管理条例》(1994 年 9 月 1 日实施)；《医疗废物管理条例》(2003 年 6 月 16 日实施)；《突发公共卫生事件应急条例》(2003 年 5 月 9 日实施)；《中华人民共和**婴保健法实施办法》(2001 年 6 月 20 日实施)；《中华人民共和国护士条例》(2008 年 5 月 1 日实施)；
14、常用规章(掌握相关内容)：
《医师定期考核办法》；《医师外出会诊管理暂行办法》；《病历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》；《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 3 定》；《医疗事故技术鉴定暂行办法》；《医疗事故分级标准》；《医疗机构传染病预检管理办法》； 《医疗感染管理办法》； 《医疗机构药事管理暂行办法》； 《处方管理办法》；《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》；
15、核心制度：
(1)首诊负责制度(2)等级护理制度(3)三级医师查房制度(4)查对制度(5)疑难病例讨论制度(6)术前讨论制度(7)死亡病例讨论制度(8)会诊制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人抢救制度(11)技术准入制度(12)病历书写基本规范与管理制度(13)手术分级管理制度(含审批制度)(14)临床用血审核制度(附后)
16、其他重要制度：
(1)医患沟通制度(2)病历复印制度(3)“三合理”规范(4)“危急值”制度(5)不良事件上报制度
17、基本技能考核：
(1)体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性)(重点)(2)洗胃术(3)胃管置入与胃肠减压术(4)除颤术(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术(7)换药术与拆线(8)导尿术(9)中心静脉压测定(10)三腔管的应用(11)清创术(12)牵引术(13)石膏外固定术(14)气管内插管术(15)气管切开术(16)环甲膜穿刺和环甲膜切开术(17)止血、包扎、固定、搬运术
附：临床用血审核制度
一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，严防滥用血源。
四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护 士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 3～5ml 血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。
五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用 4 血事后应当按照以上要求补办手续。
六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标 本三天内可用于交叉配血。
八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。
九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。
十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。
十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。
十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领 导批准，不得私自销毁。
医院等级评审必备资料
按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况：
一、科室
（一）临床科室十大项资料
1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1； 护士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。
4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以，还要有 1 年的工作计划。
7、工作总结：要有成效，动态评估。
8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页 A4 纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等。
（二）科室提供原件
1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。
2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例
4、院务会议记录
5、值班记录。
（三）要求
1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬；
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；
3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；
4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方 签名。
二、医院
（一）成立医院创建办公室，下设四个专科小组：
1、行政组
2、临床组
3、医技组
4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院
（四）体现软实力核心内容
1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前 ？ 名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前 ？ 名。
6、实施临床路径。
7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 ？。
8、近三年无安全责任事故（核心点）。
9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
10、平安医院达标。
11、医院感染管理严格。
12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。
13、科学合理用血（占了 5 个核心内容）。
14、重要信息报送准时、准确。
15、完成重大医疗保障任务。
16、落实医学检查互认工作。
17、近三年受市政府表彰（每年？个证书），如“医疗安全模范医院”。
18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预 约挂号形式，有随诊登记记录。
19、病例首页符合率大于 95%。20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。
21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。
22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1。
23、重症医学床位数占总床位的 8%
24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大于 50%。
25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1%。
26、平均住院日小于 12 天。
27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。
28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。
29、使用腕带 6 识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生 儿室（2 根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障 碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。
31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。
32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。
三、应急预案
1、医院应急工作领导小组。
2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。
3、主管职能部门负责日常应急管理工作。
4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。
6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。
7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。
8、有信息报告和信息发布相关制度。
9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。
10、开展应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续 改进。
11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。
12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自 2006 年以后的、不少于 15 个。）且有修订。
13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。
四、急诊绿色通道管理
1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。
5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。6、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。
五、医院管理
1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。
2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投 资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80%。
3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
4、指定中长期发 7 展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。
六、人力资源管理
1、建立健全人事管理制度。
2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。
4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
七、财务
1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。
2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。
4、实行全成本核算下的绩效考核方案。
5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。
6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。
7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。
8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。
八、医德医风管理
1、有制度和奖惩措施，并认真落实。
2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。
3、有院徽、院歌和口号。
九、后勤保障管理
1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。
2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排 查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3 个单位以 上）。
3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、8 转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。
5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求 符合规范。
6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。
7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。
十、消防安全管理
1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。
2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。
3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职工消防安全教育。
4、每月 2 次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。
5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。
6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。
7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。
8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。
十一、护理
（一）护理管理组织体系：
1、四项内容--护理分级管理、责任制护理（包干到床位）4 张/人、整体护理、优质护理示范工程。
2、岗位说明书
3、制定实施方案
4、制定个性化护理计划
5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措施。
6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理：
1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。
2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进：
1、有质量科追溯机制
2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服 9 务。
4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率 100%
8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率 100%。
10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理：
1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。
2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到 位。
3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报 15 起／100 张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
（五）特殊护理单元质量管理与监测：
1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。
十二、医疗
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）。（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。
3、实施临床路径。
4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。
5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
6、各项指标呈正向变化趋势。
7、病历：（1）、死亡病历，近8 年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历。（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。（5）、住院超过 30 天的病历：必查项目。（6）、再手术病历：必查项目。
第五篇：等级医院评审医务人员应知应会材料
等级医院评审医务人员应知应会材料（感染管理科）
1、医院感染与爆发
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
病区出现医院感染爆发应立即报告感染管理办公室。
2、医院感染的标准预防
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：
（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；
（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；
（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
3、发生利器伤的处理
立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后24小时内上报预防保健处。
4、六
（七）步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。
5、医疗废物的处理：
医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：
(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。
(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。
(3)医疗废物交接登记本保存三年。
6、法定传染病的种类(共三类39种)甲类传染病：鼠疫、霍乱（2种）
乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。（26种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。（11种）
7、法定传染病报告时限
(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于6小时内，农村于12小时内，以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于2小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。
8、报告卡填写上报要求（临床）
(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状等（通称填卡14项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。
(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性结膜炎等传染病病例），14岁以下非成人患者必须填写家长姓名。
(3)除39种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。
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