损伤与特异性感染并存的司法鉴定（共5篇）

第一篇：损伤与特异性感染并存的司法鉴定

【关键词】损伤；特异性感染

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)03—0220—0

3一、损伤与感染的概念

在法医学中，损伤是指外界因素作用于机体，引

起组织结构的破坏或功能障碍。同时，损伤对人体是

一种强烈的外界刺激．其后果除受

伤部位出现不同程

度和不同类型的组织损害外．对全身和局部都会引起

一系列病理生理上的变化，这反映了人体对外界刺激的反应。

感染．是指机体与病原微生物相互斗争中所表现的不同程度的病理生理过程。感染必须具备3个条

件：足够的微生物毒力、适当的传染途径和免疫力低的易感机体。由于损伤后常常出现人体结构破坏和功

能障碍．使人体天然免疫屏障皮肤、粘膜等遭受破坏、机体免疫功能下降，因而，机体对病原微生物的抵抗

力也会降低，更容易引起各种病原微生物的感染，产

生的病情也往往比正常人严重。

二、人体损伤后的感染

锐器、火器和钝性暴力等作用机体造成皮肤等软

组织出现破裂，身体深部组织与外界相通．称为开放

性损伤。在机体发生开放性损伤时，由于组织结构破

坏或功能障碍．必然造成局部组织结构对病原微生物

免疫、防御功能减低，同时由于开放的创口通道也为

病原微生物的人侵提供了传染途径，从而可能有化脓

和厌氧性细菌污染或异物存留导致感染。仅是皮肤表

层受到粗糙面擦过的浅表损伤的擦伤，伤口表面仅有

擦痕和小出血点，一般不易有感染。由细长的尖锐物

体如刺刀、剪刀、木刺针、锥等刺人组织造成的刺伤．

伤口虽然不大但都较深，可以伤及深部血管和脏器．

致伤物可因折断造成异物存留或由于致伤物本身不

洁而引起深部软组织感染。由锐利带刃的器具造成的切割伤则不易形成感染。身体皮肤和皮下组织在钝性

暴力的猛烈作用下撕裂，形成的创的创口边缘不齐

整，周围组织破坏较重，范围较广，使皮肤和皮下组织

容易发生坏死和感染。不管是由枪弹形成的贯通伤还

是盲管伤，当枪弹进人人体时，可能会带进异物而引

起较为严重的化脓感染、破伤风和气性坏疽。

在临床医学中．感染一般可分为非特异性感染与

特异性感染两类．非特异性感染即化脓性感染．是指

不同的细菌可以引起类似的临床表现和病理变化．而

特异性感染是指由特定的细菌所引起的感染．如结核

病、破伤风、气性坏疽等。在法医鉴定工作中，与特异

性感染有关的问题争议较多。下面就对几种常见的特

异性感染做一简单介绍。

1．破伤风。破伤风由破伤风杆菌引起。破伤风杆

菌，是一种革兰氏阳性的厌氧性梭状芽孢杆菌，在自

然界中分布较广，在灰尘、土壤、动物的类便中均可发

现它的存在。但它必须通过皮肤或粘膜的伤口侵人人

体，并在缺氧的环境下生长繁殖后才能致病．因此．破

伤风的发生一般在损伤后，如各种开放性创伤。在各

种创伤中，又以伤口内有坏死组织、泥土等异物存留、引流不畅或死腔形成等时容易感染。破伤风潜伏期不

定，短者1～2天，长的可达2月，平均为7～14天．其主

要症状为骨骼痉挛。

2．气性坏疽。气性坏疽，是由梭状芽孢杆菌属细

菌引起的急性特异性软组织感染，多见于较严重的创

伤后。它以伤处剧烈胀痛开始，出现皮肤、肌肉的大片

坏死以及组织气肿、肿胀和恶臭，有时有严重的毒血

症的表现。能够引起气性坏疽的梭状芽孢杆菌．属细

菌，广泛地存在于泥土以及被泥土污染的衣服和人、畜的粪便中。它们可以通过伤口进人人体．但不一定

能够立即导致感染，因为气性坏疽的发生并不取决于

致病菌的存在，而在很大程度上决定于人的抵抗力和

伤口的情况。由于这些细菌只能在缺氧的环境中生

长、繁殖和致病，因此，在开放的损伤中，深层的肌肉

广泛损伤，伤口内有死腔和异物存留．或伴有血管损

伤以致局部组织血液供应不良时，则有可能发生气性

坏疽。气性坏疽的潜伏期较短，一般为8～48小时．细

菌有强大的侵袭力，在创伤部位生长繁殖，能产生多

种毒素和侵袭性酶，从而损伤组织。

法律与医学杂志2006年第13卷(第3期)

3．病毒感染。病毒是一类非细胞形态的微生物，是另一类易感染机体的微生物，其基本结构由核酸与

蛋白质组成。与法医学鉴定有关的病毒类型多为动物

病毒。动物性病毒常可以引起人类的致死性感染，如

狂犬病等。由于病毒的繁殖(或叫增殖)只能借活细胞

进行增殖，因此存在于外界中的动物病毒只有在与机

体结合后才能复制和致病。如果病毒与宿主细胞相互

发生作用，即将引起感染，但感染是否会发生则取决

于病毒、宿主(或宿主细胞)和环境条件三者所处的状

态。病毒必须进入易感性细胞，才能引起机体发病，人

体损伤后造成皮肤破损，而破损的皮肤则成某些病毒的侵入门户，如动物咬伤

传播狂犬病，经注射传播乙

型肝炎病毒与非甲非乙型肝炎病毒等等。从一些医学

报道来看，输入受感的血液或血制品以及使用受染的注射器等 已经成为传播乙型肝炎病毒与非甲非乙型

肝炎病毒的一个很重要的原因。

三、损伤并发感染时的鉴定

在临床法医学鉴定中，时有损伤并发感染的案件

发生。对于非特异性的化脓感染等，由于多与损伤直

接有关系，常不易引起争议。但对于特异性感染而言．

由于并不在所有损伤后经常发生，且并发的结果常常

较为严重，有时甚至由于并发于一个相对较轻的原发

损伤，并发感染的结果使最终的损伤结局非常严重，损伤程度、伤残等级明显上升，或者由于病程延长医

疗、护理等费用增加，所以各方当事人常容易产生争

议，从而要求对造成特异性感染与原发损伤的关系进

行鉴定。

对于破伤风和气性坏疽，由于感染的潜伏期较

短，而且临床表现比较特殊，一般来讲，诊断和确定与

本次外伤的关系比较简单。而由于病毒感觉一般潜伏

期较长，临床表现也不十分特殊，因而诊断和确定与

本次外伤(事件)的关系就显得比较复杂。下面结合一

个案例来分析探讨此类鉴定应当注意的问题和基本

思路。

被鉴定人黄某某，在与人发生纠纷争执过程中被

人捅伤，被送往医院进行抢救，为纠正失血性休克，院

方为其实施了输血，但在输血后第二天被鉴定人全身

出现黄疸，后经检验科化验，确定是非甲非乙型肝炎

(即丙型肝炎)。在案件进入审判程序后，当地法院以

“被鉴定人丙型肝炎由何引起”委托进行鉴定

接受本案后，鉴定人员分析发现，被鉴定人最终的临床表现、化验结果等符合丙型肝炎的表现，丙型

肝炎的诊断依据充分，可以认定；查阅传染病学资料．

反映出丙型肝炎是由肝炎病毒所致，常见的传染途径

· 221 ·

可以是粪一口途径和输血、注射器注射等非肠胃途径；

结合案情、病历记载的情况，发现被鉴定人所受损伤

系开放性损伤，从理论上分析，通过损伤创口也可以

导致病毒感染，同时，被鉴定人在医院里曾进行过输

血治疗，这样经过输入带有肝炎病毒的血液，导致输

血后肝炎的发生也有可能。

经过以上的分析可以看出，在本案中造成最终感

染结局的理论上的传染途径是存在的，最终的化验结

果也证实已经发生了肝炎病毒感染。这样只剩下一个

问题，就是分析导致最后肝炎发生的肝炎病毒是从何

而来。解决这个问题有两种思路，一是化验致伤的凶

器和当时输血袋内的残余血中是否含有肝炎病病毒：

二是根据各种传染病并非致病原一感染马上发病，通

常都是经过一定的潜伏期，然后才 现典型的临床表

现这一特点，测算典型临床表现的出现与本次致伤或

输血治疗之间的时间间隔，并将这一时间间隔与该致

病原通常的潜伏期进行比较，如果这一时间间隔明显

较该致病原通常的潜伏期短很多，则可以间接排除最

后的感染结局与本次外伤或输血的关系。

由于本案送鉴定时已距离案发时间有数月之久，第一种方法已经没有条件实施，因此鉴定人员根据第二种思路进行了鉴定。根据资料．丙型肝炎的潜伏期

介于甲型肝炎与乙型肝炎之间．平均7～8周，黄疸的生产则在感染后60～120天。但本案中，被鉴定人在受

伤及输血治疗后第二天即出现黄疸症状(根据病历资

料，排除其他由损伤本身及输血本身引起黄疸的可能

性)，明显与丙肝的潜伏期及其临床病情表现的变化

发展不相符合，所以最后鉴定的意见：本案被鉴定人的丙型肝炎与本次外伤和输血治疗无关。

通过对上面一例鉴定案的讨论，可以大致归纳出

在损伤与感染并存情况下，鉴定两者关系时应该注意的问题和基本的思路：

第一，根据临床表现及特殊检验结果，分析某种

特异性感染是否真的发生了

第二，根据受伤史、受伤环境、损伤情况和治疗经过，分析是否具有感染特异致病原的传染途径。

第三，如果前面两条的可能性是确定性的，那么

最直接的方法是化验致伤物、输血后的残余血液及治

疗过程中可能接触被鉴定人的其他医疗器械。

第四，如果前述的最直接的方法无条件实施，或

者作为补充确定的手段，可以根据传染病所特有的一

些特征进行间接排除或确认。如，根据传染病典型临

床表现常需要在致病原感染后经过一定时间的潜伏

期这一特征，可以测算被鉴定人受伤及进行某种特殊

· 222 ·

治疗到某种较典型临床表现出现之间的时间，并将这

一时间与该致病原通常的潜伏期进行比较，如果这一

时间明显较通常的潜伏期短很多，可以间接排除某特

异性感染与本次外伤与治疗的关系，反之，则不能简

单地排除两者之间的因果关系。

总之，在法医学鉴定中，如果存在损伤与感染并

存的情况，一定要缜密分析损伤与感染之间的因果关

系。如果原发损伤与感染两者之间存在能用微生物学

和病理学理论解释的因果关系，那么，在鉴定损伤程

· 法医学理论与实践·

法律与医学杂志2006年第13卷(第3期)

度时，就必须将感染造成的机体损害也考虑其中；同

时，在赔偿医学鉴定时，对于由治疗感染使病程延长

而增加的医疗护理等费用，应当向法庭建议由加害人

负责赔偿。反之，如果原发损伤与感染两者之间不存

在能用微生物学和病理学理论解释的因果关系，那么

不论并存的感染有多严重，在进行损伤程度鉴定或赔

偿医学鉴定时，都应当剔除感染对机体的损害部分，以原发损伤为主进行鉴定。

(收稿：2006—05—16)

第二篇：试析损伤并发症、后遗症的司法鉴定

【摘要】损伤后并发症及后遗症的损伤程度法医学鉴定在司法实践中经常会碰到，但目前《标准》中的条款仅是原

则性的规定，并不具体，本文试提出此类法医学鉴定的基本方案，使之具有可操作性。

【关键词】并发症；后遗症；损伤程度；鉴定

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)04—

0300—0

3在法医学中，损伤是指外界因素作用于机体．引

起机体组织结构的破坏或功能障碍。损伤并发症是指

机体损伤后导致病疾的产生．而在此种疾病发展过程

中必然发生的全部或部分症状，因此并发症有其发生的必然性。损伤后遗症是指机体损伤后导致疾病的产

生，由于疾病本身的恶化或由于治疗不及时或不当所

引起的相关症状，而在原有疾病或者损伤已经痊愈后

仍然会继续存在的。对于受到损伤的机体来讲，可能

损伤导致的原发性疾病评定损伤程度时并不严重。但

由其而引起的并发症或后遗症在进行损伤程度评定

时可能会评定较高等级。因此在法医鉴定实践中就存

在一个问题，进行损伤程度评定时，究竟应以原发性

操作为标准进行评定。还是以并发症、后遗症为标准

进行评定，抑或二者兼顾。综合考察各种具体损伤后

进行评定。

一、人体损伤后的并发症、后遗症

根据人体受伤部位的不同，损伤后的并发症、后

遗症出现的几率及轻重也有所不同，本文分述之。

(一)脑损伤

颅脑作为人体重要的神经中枢部位．受到外伤后

极易引起神经系统功能性或器质性的损坏，从而导致

并发症或后遗症的产生。颅脑损伤后的并发症有：脑

脊液鼻漏或耳漏、神经系统损伤、颅骨骨髓炎、化脓性

脑膜炎、外伤性颈内动脉海绵窦瘘、外伤性癫痫或痴

呆等。颅脑损伤后的后遗症有：精神障碍、失语、偏瘫

等。正因为颅脑损伤后所出现的并发症或后遗症对被

鉴定人功能恢复的影响远超过单纯性颅脑外伤对机

体的影响，因而外伤后进行损伤程度评定时，应等具

体治疗结束后结合并发症与后遗症进行综合评定。

(二)容貌毁损

由机械的、化学的、高温的致伤方式，对他人容貌

造成的显著变形、丑陋或者功能障碍称为容貌毁损。

由于人体的颜面部皮肤与五官(眼、耳、口、鼻)构成一

个完整的整体，因而某个器官受到损伤导致功能障碍

都会对其整体功能的发挥产生程度不一的影响，进而

在对容貌毁损案件进行评定时，必须结合某部位损伤

后导致的并发症、后遗症进行综合判断。容貌毁损后的并发症与后遗症包括：(1)面部损伤后遗留明显条、块状瘢痕，色素改变，烧、烫伤后面部瘢痕挛缩；(2)面

神经麻痹致面瘫；(3)面部骨骼损伤后导致畸形愈合使颜面产生变形。面部损伤程度鉴定中，原发性损伤

一般较轻，但考虑到面部在人的社会生活交际中的重

要地位．因此必须将此类损伤导致的并发症、后遗症

作为主要的评定依据。

(三)胸腹部损伤

胸部损伤有闭合性损伤和开放性损伤两类，闭合性损伤的特点是胸壁的胸膜完整，胸膜腔与外界不相

通，多由外界挤压、撞击所致；闭合性损伤所导致的并

[作者简介]拜荣静(1971一)，男，河南盂县人，兰州大学法学院讲师，在读博士生，主要从事诉讼法学和司法鉴定学研究；

tel：+86-931—2166661；e—mail：bai305@163．com

法律与医学杂志2006年第l3卷(第4期)

发症有血胸或气胸及血气胸。开放性损伤多由锐器刺

伤和钝器伤所致，其特点是胸腔与外界相通，导致开

放性气胸或血胸及血气胸等并发症。

胸、腹部损伤的基本特点是实质器官损伤以出血

性为主．}}1现较早．腹膜炎为之最重要之并发症。

胸、腹部损伤后若救治及时一般不留后遗症，或

刨伤较重或救治不及时则因各损伤的严重程度不一

而产生轻重不等的后遗症。

胸腹部损伤后除原发性损伤外．应着重考虑由于

脏器受损所导致的失血性休克，血、气胸及腹膜炎的产生对机体功能的影响进行损伤程度的评定。

(四)脊髓及四肢损伤

脊髓遭遇外伤后可形成闭合性与开放性两类损

伤，其中闭合性损伤由直接暴力和间接暴力而引起。

根据病理结构可以分为脊髓震荡、脊髓挫伤和脊髓压

迫三大类。脊髓受损后由于其特殊的组织结构．因而

会产生一系列神经系统的并发症及神经受损后产生的不可逆性的后遗症，对机体功能恢复产生障碍。因

而脊髓受损伤而产生的并发症和后遗症须作损伤程

度评定的重点考虑。

四肢受到损伤后主要表现为骨折及关节脱位。肌

肉、肌腱损伤，周围血管损伤，但实践中以骨关节的损

伤最为常见，由之而产生的并发症和后遗症也最为常

见，如骨折后畸形愈合、并发骨髓炎和假关节等。鉴定

四肢损伤的损伤程度应同时考虑损伤的直接后果和

损伤治疗结束后的后遗症，因而四

肢损伤程度评定应

在治疗完全终结后再进行综合评定。

二、标准对损伤并发症、后遗症的规定及缺陷

《人体重伤鉴定标准》第3条规定：“⋯⋯损伤程

度包括损伤当时原发病变与损伤有直接联系的并发

症，以及损伤引起的后遗症。鉴定时应依据人体损伤

当时的病情及其损伤的后果或者结局，全面分析．综

合评定。”《人体轻伤鉴定标准(试行)》第3条规定：“鉴

定损伤程度，应该以外界因素对人体直接造成的原发

性损害及后果为依据，包括损伤当时的伤情、损伤后

引起的并发症和后遗症等，全面分析，综合评定。”标

准涉及并发症和后遗症的规定仅有此两条，但法医鉴

定损伤程度实践中大多数情况下所遇到的并非单纯

性原发损伤，更多的是在损伤与并发症、后遗症并存的情况下的鉴定，笔者以为这种规定存在以下缺陷。

(一)规定过于空泛

标准关于并发症、后遗症的规定“全面分析，结合评定”应该说是对的，可是如何进行“全面分析，结合评定”，标准并未进一步阐明。也就是说在损伤中存在· 301 ·

并发症、后遗症时，如何确定原发性损伤与损伤后直

接并发症以及后遗症在损伤程度鉴定中所起的作用

并未解释。

(二)缺乏可操作性

应该说对每一项鉴定内容，都应有一套完整的鉴

定原则或鉴定方案，使鉴定标准的条文在法医鉴定实

践中减少理解方面的歧义．在损伤并发症、后遗症的鉴定中更具可操作性。

(三)规定未考虑其他因素对并发症、后遗症的影响

机体损伤后，导致并发症和后遗症的产生，并不

一定都由原发性损伤所导致，在某些特定的情况下，某些原发疾病在外伤诱因作用下或由于治疗不当或

不及时以及损伤与感染并存的情况下出现并发症与

后遗症，就不能单纯地将其归结为原发性损伤的直接

因素，在原发性损伤与所出现的并发病和后遗症中无

直接因果关系，有时仅是间接因果关系。

三、法医学鉴定的基本原则

以上对人体各部位损伤所出现的并发症和后遗

症分析及现行相关鉴定标准对此类鉴定规定中出现的缺陷，笔者试归纳损伤并发症、后遗症的损伤程度

鉴定中应遵循的基本原则

(一)以原发性疾病为依据的原则

不论机体受到损伤后的并发症、后遗症有多严

重，必需以其原发性损伤为基础进行考察．分析判断

原发性损伤与并发症、后遗症有无直接因果关系．如

果通过医学手段能够发现两者之间存在直接因果关

系，并发症与后遗症的产生系原发性损伤惟一因素导

致，则损伤程度评定时，应以损伤后并发症、后遗症所

对应的标准条款进行法医学鉴定。如果通过一定的医

学手段考察，发现二者之间并无直接因果关系．而是

其他因素所致，则损伤程度的鉴定就必须排除并发

症、后遗症的干扰，而以原发性损伤为依据进行损伤

程度的法医学鉴定。

(二)排除原有疾病的原则

在很多种情况，机体在受到损伤之前就已有某些

功能上或器质上的病变，只不过未能表现出更大的外

显性，在遭受外伤的情况下，可能会作为诱因使这些

原发性疾病进一步加重，从而产生一系列并发症或后

遗症。在有原发性疾病参与的损伤并发症、后遗症的损伤程度鉴定中，一定要求仔细分辨出此次并发症、后遗症是否与原发性疾病有关，是否也与本次损伤有

关，如果能够排除一方，则损伤程度的法医学鉴定就

会较为明了，但有时这二者并不能分得十分清楚，尤

其是在被鉴定入本身就是有多种疾病的情况下则更

· 302-

加难以区别。笔者以为，与损伤和原发性疾病并存的情况下所出现的并发症和后遗症，大多数情况下损伤

是作为诱因而存在，因此对此类损伤程度的鉴定应以

当时的损伤为主，兼顾并发症与后遗症。

(三)排除医院治疗因素的影响

伤者受损伤后在医院接受治疗期间。有些伤者通

过及时有效地治疗。多能防止并发症、后遗症的发生，而有些则由于伤情过重而无法避免并发症、后遗症的产生。这里要谈到的一种情况是当伤者在医院接受治

疗期间，有些本能避免的并发症、后遗症由于医务人

员自身的失误或治疗不当导致并发症、后遗症的出

现，对此类损伤并发症、后遗症的鉴定就应仔细考察

伤者住院治疗期间的病历资料，对并发症、后遗症的出现进行认真分析，从而判断原发性损伤与并发症、后遗症之间的因果关系。如果说并发症与后遗症与原

发性损伤无直接因果关系，而与治疗有关，则进行损

伤程度的法医学鉴定时就应以原发性损伤为主，至于

-法律精神医学·

法律与医学杂志2006年第l3卷(第4期)

并发症、后遗症的问题则是另外一个问题，应通过别的法律途径进行解决。

(四)排除特异性因素影响

特异性因素是指由特定的细菌、病毒所引起的感

染，如由破伤风、气性坏疽、病毒性肝炎等。f11机体损

伤后如果发生此类特异性感染往往会导致一些后遗

症出现，因而对此要有一个正确的认识。在损伤并发

特异性感染的法医学鉴定中，如果原发性损伤与感染

二者之间存在能用医学和病理学理论解释的因果关

系，则进行损伤程度法医学鉴定时必须将感染造成的机体损害考虑其中，对感染并发症、后遗症不能排除。

反之．如果二者之问不存在用医学理论解释的直接因

果关系，则不能将此类并发症、后遗症考虑其中，而应

以原发性损伤为主进行鉴定。

参考文献

【1】王大进，拜荣静．"vtlt~．损伤与特异性感染并存的司法鉴定．法律

与医学杂志，2006。13(3)：220-223

(收稿：2006-05—16)

第三篇：杭州安康司法鉴定所颅脑损伤鉴定材料（共）

杭州市公安局安康医院司法鉴定所

颅脑损伤精神伤残鉴定委托受理规定

一、委托条件：

医疗终结，一般为伤后6个月以上。

二、委托机构：

由公、检、法部门委托，个人需要鉴定的通过律师事务所、法律服务所或者其它司法鉴定机构委托。

三、提交材料：

1.司法鉴定委托书（本所表格）； 2.司法鉴定协议书（本所表格）；

3.交通事故认定书，或者工伤认定书，或者受伤事实认定材料； 4.病历资料：

a、门（急）诊病历原件;

b、住院病历包括入院记录、出院记录/小结、手术记录单、体格检查、检查报告单、医嘱单、护理记录单等（需到医院病案室复印盖章）； c、伤后急诊/首次头颅CT报告单、复查头颅CT报告单； 5.（颅脑）受伤人员伤前调查表； 6.被鉴定人身份证复印件； 7.鉴定费用（2100元）； 8.其它相关材料。

四、鉴定到场人员：

被鉴定人，直系亲属（监护人），承办人，相关（对方）当事人。

五、特殊情形说明：

1.个人委托、个人提交鉴定材料的，本所暂不予受理；

2.被鉴定人为聋哑人的，委托方需安排哑语老师，并建立基本的沟通；

杭州市公安局安康医院司法鉴定所地址：杭州市育新路杭州市自愿戒毒所内（翠苑二区翠柏路附近）

联系方式：冯稚强

0571-88846419

预约鉴定时间：2014年2月18日

第四篇：颅脑损伤所致精神障碍的司法鉴定有关问题探讨

【关键词】颅脑损伤；精神障碍；司法鉴定

【中图分类号】d919．

3【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)01—0s22-0

2随着我国经济、社会的发展和法制建设的不断

完善及广大群众法律知识的不断提高，近年来，在精

神医学司法鉴定中。因颅脑损伤后遗留精神障碍而

要求

进行司法精神医学鉴定的案例日益增多 【 埘同

刑事责任能力等行为能力鉴定相比，颅脑损伤所致

精神障碍的司法鉴定，不论是在相关法律、法规，还

是在理论和鉴定实践等方面的知识和经验，相对来

说均较少。本文拟对颅脑损伤所致精神障碍的精神

医学司法鉴定有关问题给予初步探讨。

一、正确处理相关法律、法规和鉴定需要问题

刑事、民事诉讼，工伤、保险和劳动保障领域内的伤情或伤残评定等均会涉及颅脑损伤后遗留精神

障碍的问题，但我国《刑法》、《刑事诉讼法》、《民法通

则》、《民事诉讼法》、《精神疾病司法鉴定暂行规定》『3】

中均未涉及颅脑损伤后精神障碍的司法鉴定问题。

但是在鉴定实践中，公、检、法等委托单位常要求鉴

定机构对被鉴定人的颅脑损伤后遗留精神障碍的问

题做出评定。这样以来，一方面司法机关有鉴定的需

求，另一方面，精神疾病司法鉴定机构却因无法可

依、无章可循而难以满足委托单位的鉴定要求。如果

按委托单位的要求做出伤情或伤残等级评定，则会

面临有关当事人以违犯法律、法规的规定为由而提

出质疑。面对这一问题，有的司法精神病学家认为：

在国家法定鉴定标准未颁布前。为使精神损伤鉴定

有法可依，目前在鉴定中，只确定医学诊断，阐明精

神障碍的性质，不做损伤程度的评定，只做颅脑外伤

与精神障碍因果关系评定。『3棚作者赞同这种观点，并遵循这一原则，在鉴定实践中较圆满地解决了委

托单位的问题。如果委托单位确实需要做出损伤或

伤残程度的评定，则邀请当地有经验的、权威的法医

学专家协助，出具参考性的鉴定补充说明。这样既满

足了司法实践的需求，又解决了鉴定实践需求同法

律、法规不配套的问题，规避了法律风险。

二、鉴定时机问题

颅脑损伤后鉴定时机的确定目前众说纷纭，尚

未取得一致意见。[641有的主张伤后至少观察半年或

1年，有的主张最好经过二三年的随访观察，有的主

张在伤后3～20个月左右做出，还有的人认为，受伤

至鉴定间隔时间与智力损害程度无相关性。

脑损伤后，即便伤后昏迷是短于20分钟、格拉

斯哥昏迷量表评分为15—13分的轻度脑损伤也会造

成脑组织结构和生理、生化的病理性改变．引起器质

法律与医学杂志2007年第l4卷(第1期)

性精神障碍。【5】在颅脑损伤的急性阶段可因血脑屏

障结构与功能损害。细胞内钙超载。氧自由基产生增

加。脂质过氧化反应增强，脑微循环机能障碍。导致

静脉压力增高，细胞能量代谢障碍及脑递质受体异

常等原因。导致脑水肿，从而出现脑内神经元变性、坏死、凋亡等。正确适时的治疗会阻断脑水肿和变性

神经元的不可逆损伤，使他们恢复正常结构和功能。

急性期过后，脑胶质细胞增生。脑膜与脑实质粘连。

脑实质萎缩，脑室扩大。从而形成脑损伤后精神障碍的病理基础。由于脑损伤的严重程度不同。脑实质损

伤的部位和范围的不同及个体差异。急、慢性期治疗

是否及时、正确等因素的影响。不论是急性期还是慢

性期损伤。脑的组织结构、生理生化、代谢功能的修

复和脑损伤后精神病理的形成所需要的时间。都是

一个不确定的因素，故而给鉴定时间的确定带来很

大困难。另外人脑的代偿功能是极为强大的。临床研

究表明，器质性损伤在伤后1年内可陆续有所恢复。

精神障碍如智能损害、人格改变等都可明显改善。脑

损伤后脑的代偿功能的形成所需的时间又是一个不

确定因素。这个因素也是鉴定人不得不考虑的 鉴于

司法鉴定的特殊性，绝大多数情况下，委托单位不可

能让我们对被鉴定人进行二三年的随访观察。但是

时间过短。又难以保证鉴定结论的科学性、公正性、客观性。经过多年的鉴定实践。作者认为。在客观条

件允许的情况下。应尽可能争取一个相对较长的观

察期，最短也不能小于伤后3个月。这个鉴定时机的确立是基于：(1)《中国精神障碍分类与诊断标准》

(第3版)中，颅脑损伤所致精神障碍的病程最短是

3个月。如果是颅脑损伤所致智能损害、人格改变、精

神病性症状等。则必须在伤后

第五篇：“收获”与“困惑”并存

“收获”与“困惑”并存

——践行“先学后教，自主互助”课堂教学模式的体会

建瓯市第一小学 林文新

去年，我们学校首先在五年级推广了“先学后教，自主互助”课堂教学模式。经过多次学习培训，“先学后教，自主互助”的教学思想也已经广泛应用到我的课堂教学中。在实施这种“出示学习目标——学生自学，教师指导——小组互助，教师点拨——课堂检测——反馈小结”的教学模式中，我有收获，也有困惑。

一、我的收获

1、“先学后教，自主互助”有力于培养学生自主学习的能力。心理学家皮亚杰说过：“一切真理都要学生自己获得，或者由他重新发现，至少由他重建，而不是简单地传递给他。”著名教育家波利亚曾也说过：“教师在课堂上讲什么当然是重要的，然而学生想的是什么却更是千百倍地重要。思想应当在学生的脑子里产生出来，而教师仅仅只应起一个助产婆的作用。”因此，在日常教学中，如何培养学生逐渐形成主动学习的意识，提高学生自主学习的能力，就显得尤为重要。

可在现实里，学生在学校时每天除了上课和参加一些课外体育活动外（现在一味强调安全，根本谈不上课外活动），几乎没有自己独立自主学习的时间与空间。放学后，大部分家长因为工作的原因难以顾及小孩的学习，学生能完成老师家庭作业便认为当天的学习任务已经完成了，就是好孩子了，即使能预习的往往都是走马观花，效果很低。至于那些学习态度差的学生，学习效果就更差了。

为此，为了改变这种现状，我们设计了“先学后教，自主互助”课堂教学模式预习卡。有了这种预习卡，学生的预习效果就大大提高了。因为，他要是不好好预习的话，第二天上课他跟同学谈论时，就拿不出东西，只能坐在那里干瞪眼，心里就会难受。而对于学习态度好的学生，他就有了用武之地。他可以通过和同学探讨，和老师交流 1

来确定自己的预习效果，获取快感，真可谓“共学相长”。

这样，学生通过提前一天自主学习新知识、探索新方法（填写“预习卡”），在初步形成自己的想法的基础上再参与第二天的课堂教学，就能有利地促进学生主动学习、积极探索与合作交流的积极性，培养他们自主学习的能力。

2、“先学后教，自主互助”体现了课堂教学的“尊重主体，面向全体”的教学理念。

这种教学模式突出了“课堂教学的全过程都让学生学”这一实质。如“学生自学，教师指导——小组互助，教师点拨”等环节，使学生畅所欲言、各抒己见，大胆表态发言，说心中所想，写心中所思。在广泛交流中吸取别人的长处，发现自己的不足；在比较中见真假，比较中见优劣，比较中求进步，很好地体现了“尊重主体，面向全体”的教学理念。

3、“先学后教，自主互助”有利于优势互补，缩小个体差异，培养学生的合作意识、创新意识、竞争意识。

“先学后教，自主互助”课堂教学模式不是注重给学生知识，而是注重给学生学习知识的能力与方法。古人云，授人以鱼不如授之以渔；给别人金块，不如给别人点石成金的点金术。

比如学生要完成老师提出的一个学习目标，他要通过“自己学习——小组议论——全班探讨——老师小结”这四个学习环节。表面上看，老师上课的时间少了，其实对老师的要求更高了，需要教师更多的时间备课和更多的教育智慧。也正因为这样课堂上大部分的时间还给了学生，让他们在学习小组里群策群力，探索知识克服困难，使他们的合作意识，创新意识及竞争意识得到了培养。

此外，学生在独立思考的基础上，研讨教师或学生提出的问题时，他们需要通过“倾听”——认真听取别人的意见；“交流”——发表自己的看法并对别人的意见进行评价和补充；“协作”——用自己擅长的形式（如读、画、唱、演等）展示问题的解决过程；“分享”——让每个人获得成功的体验，并从中反思自己的学习行为等环节，实现解决问题的目的。这种“人人教我，我教人人”的学习模式，有利

于学生开阔视野，学会与人相处，有利于优势互补，缩小个体差异。

4、“先学后教，自主互助”有利于问题的暴露。

学生在学习小组内讨论解决问题的过程中，他们能说出自己的疑问，这比以前老师问“有问题吗？”，许多学生没有回应要好得多。况且，在学习小组内，那些内向的孩子也能发表自己的意见，暴露出很多问题，这样就更有利于老师掌握学生的学习情况。

5、“先学后教，自主互助”有利于促进教师的教学能力，做到“教学相长”。

在这种模式的课堂教学中，教师其实是充当了编剧、导演、演员、裁判等多重角色。比如，教师如何理解教材, 如何表述自己的观点, 如何设置能足够吊起学生胃口的问题, 如何在课堂上和学生打成一片，此种等等，教师必须得狠下一番工夫。还有，教师在在学生辩得精彩绝伦的时候淡化自己, 在学生迷茫不知去向时又适时出现，给予指正、点拨, 使他们恍然大悟„„这样，在提升学生学习效率的同时,又进一步提升了教师自己的教学能力。

二、我的困惑

在实施“先学后教，自主互助”课堂教学模式的过程中，也产生了不少困惑，在这里谈谈，与大家一起来想一想，该如何解决？

1、在实施这种教学模式过程中，各学习小组出现了一些不均衡的现象，怎么办？

为了保证学习小组的均衡性，我们几位老师颇下了一番工夫：首先成立八个学习小组，并任命八个学习小组长。然后按学习成绩、在校表现、家庭情况等把全班剩下的42（扣除8个小组长）个同学分为4个类别。接着由8个学习小组长抽签，先抽出挑选第一类别学生的顺序签（相当于好生），每个小组长每次只能抽一个学生。抽完第一类别学生后，再依次抽挑选第二、三、四类别学生的顺序签。同时，要求小组长在挑选学生时，要兼顾男生和女生，并特别强调，老师有权根据各小组的情况，进行适当调整。即使这样，一个学习校组内的优生差生多少不一，不均衡还是存在。原因有二：一是小组长在挑选组员时，很多是本着“情感因素”来挑选的；二是即使有些小组长挑

选比较理智，会根据学生的各方面的表现去进行挑选，但是不确定性总是存在的。比如老师事先的分组就有不合理的地方。

这样，在评价环节就产生了分歧，因为对学生的评价是按组内学生情况来进行评价的。比如，有一次，魏博涵同学（慢生）主动站起来背书，我就给他们小组加分，其他组的同学就不服气，说：“我们小组的同学读得更好为什么不能加分？”造成表面看是偏向的现象。毕竟学生是有差异的，如何才能分组合理？

2、在实施这种教学模式过程中，乱堂的现象时有存在，怎么办？ 小组内互助交流过程中产生疑问的问题，有的小组已经解决的，而有的的小组还没有解决。这期间已经解决了问题的小组该怎么办？还有，要是自己小组的问题解决不了，是否可以采取组际交流？要是可以的话，这样就有下位的，到其他小组去请教，造成纪律乱，课堂秩序不好控制，怎么办？

3、在实施这种教学模式过程中，怎么理解“集体讲解，教师小结”？

通过互助交流之后，大部分学生解决不了的题目作为集体讲解，这时是师讲还是生讲？怎样把握这个尺度？要求老师讲解不超过15倒20分钟，最好是少讲，又有的说不要学生讲代替老师讲，那么究竟该如何掌握何时讲、讲多少？

总之，我们认为，任何事物的发展都是利弊并存的，“先学后教，自主互助”课堂教学模式也是如此。坚信，只要我们身体力行，勇于实践，扬长避短，不断总结经验，就能逐步完善这种课堂教学模式，进而引导学生主动地读，专注地练，自主地发现，精巧地提问，做到相互启发，相互交流，共同合作。这样，就能把实现学生是学习的主人的目的这一愿望落到实处，就能像苏霍姆林斯基说的那样，“在学校里，重要的不是学得多少知识和技能，而是学会一种会学习的能力，拥有自己去学习的能力。”即培养和提高生自主学习的能力。