2012年杨林沟镇卫生院慢性病项目管理年度工作总结

第一篇：2012年杨林沟镇卫生院慢性病项目管理年度工作总结

2012年杨林沟镇卫生院

慢性病项目管理工作总结

2012年以来，在汉川市卫生局和市疾控中心的关心指导下，杨林沟镇卫生院成立了以院长为组长，门诊医生、公卫科工作人员以及各村卫生室负责人为成员的慢性病项目管理工作小组，走村入户开展慢性病防治的管理工作，主要以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

杨林是一个农业人口大镇，总人口数XXXX人，共分布在30个行政村以及一个居民委员会，卫生院设立在杨林沟镇集贸市场，周边人口密集，分布在全镇人口密集地带，有效的方便群众和服务群众，使得我镇的卫生工作的开展节节相扣，形成良好的发展态势。

下辖16个村卫生室，35岁及以上人口数为XXXXX人，其中规范管理高血压患者XXXX人，规范管理糖尿病患者XXXX人，全年高血压随访XXXX人次，糖尿病随访XXXX人次，全年因高血压病发死亡XX人，因糖尿病病发死亡XX人，通过院门诊和各村卫生室门诊结合，35岁及以上首诊测血压共计XXXX人次，杨林沟镇卫生院坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。对各村开展慢性病的健康教育工作，不断完善慢性病项目管理的服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为

服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把公共卫生服务落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立杨林沟镇公共卫生服务新形象。对辖区的慢性病防治工作进行具体的实施，再通过网络和通讯形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。

按季度开展慢性病防治工作培训，领会上级精神提高慢性病的专业知识，每月召开慢性病防治工作的反馈会议，分析工作中存在的不足，以此来更好的服务辖区内的群众。

卫生院对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的公共卫生服务工作开展打下坚实的根基，为居民的健康撑起了保护伞。

2012年已经建立居民健康档案XXXXX人，通过建立档案更深入的了解和掌握我镇慢性病人群的健康情况，按照上级部门的具体工作指导，对我镇的慢性病人群进行定期的随访和身体健康检查，进一步完善目前我镇对慢性病人群管理工作。得到了广大群众的支持和拥护。

卫生院院内定期开展自查工作，严格按照市疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对每个季度考核中所存在的问题，及时认真分析，积极改正。

2012年全年我镇卫生院慢病防治工作相比去年有显著提高，取得的成绩离不开每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。不足之处也依然存在，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室乡医队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。通过建立居民健康档案和对目标人群定期随访来更完善我辖区内的慢性病人管理，从而达到以“预防为主，跟踪管理”的模式开展防治工作。

这一年即将过去，在今后的工作中，杨林沟镇卫生院会进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力将我镇的慢性病项目防治工作做到精益求精。

杨林沟镇卫生院

2012年12月15日

第二篇：2011年杨林沟镇卫生院传染病自查总结

2011年杨林沟镇卫生院传染病自查总结

为了预防、控制和消除传染病在我镇的发生与流行，保障我镇人民群众员工的健康，对传染病防治实行预防为主的方针，防治结合、分类管理。使我镇的传染病管理纳入正规，按照上级精神，我们对我院传染病管理进行了自查，现报告如下：

一、管理机构

院领导对我辖区的传染病管理非常重视，成立了杨铁成院长为组长，胡会平副院长为副组长，各相关科室负责人为主要成员的“预防突发公共卫生事件领导小组”，从组织机构上保证了传染病的规范化管理。

二、规章制度

在组织机构成立以后，以《传染病防治法》为依据，建立了一系列的规章制度，包括：“疫情报告制度”、“疫情登记制度”、“门诊病历日志制度”、“传染病管理制度”、“传染病疫情报告制度”、“传染病疫情管理检查制度”、“传染病疫情资料建档制度”、“传染病疫情管理奖惩制度”、“消毒隔离与个人防护制度”、“发热门诊工作制度”、“隔离留观室工作制度”、“肠道门诊工作制度”、“传染病管理科工作制度”等，作到了对传染病的管理有法可依、有据可查。

三、人员职责

从院领导到传染病管理的相关人员，进行了具体的分工，作到了分工明确，相互配合，职责分明。对疫情报告、疫情登记、传染病管理、传染病疫情管理检查、传染病疫情资料建档、传染病疫情管理奖惩均有专人负责，传染病管理科还对传染病计划免疫、传染病管理、疫情报告检查、访视、督察、死亡病例调查等工作进行了具体分工，作到了各司其职，各尽其责，工作有条不紊。

对传染病管理科及其相关人员、发热门诊、肠道门诊医师制订了岗位职责和规章制度。

四、人员培训

我们为了规范传染病的管理，对我院医务人员进行了培训，组织我体职工反复学习了《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规以及上级卫生行政主管部门的有关文件精神，并组织学习了“传染性非典型性肺炎”、“传染性高致病性人禽流感”、“肺结核”、“脊髓灰质炎”、“麻疹”、“爱滋病”、“流脑”、“乙脑”等传染病相关的理论知识，反复学习了我院有关

传染病管理的各项规章制度，提高了医务人员对传染病的认识和专业水平。

五、应急措施

我院成立了由院长为组长的传染病防治领导小组、应对突发公共卫生事件医疗急救小组和急诊抢救领导小组，一旦发生突发公共卫生事件或传染病在我镇流行，由相关人员立即报告我院，传染病防治领导小组和辖区预防突发公共卫生事件领导小组，采取相应的措施，同时医疗急救人员长期处于备用状态，随时听从指挥，随时出动，必要时，辖区可以随时启动突发公共卫生事件应急予案，对传染病的流行或突发公共卫生事件进行紧急处理。

六、疫情管理

根据我院传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责，按照传染病防治法要求及时向上级CDC报出传染病疫情报告卡；

门诊各科均填写了门诊日志，若发现传染病人或可疑传染病人，填写在传染病登记本上，并填写疫情报告卡，送本院保健科，各登记本均已逐项详细填写，便于查询。

各门诊日志，每月统计一次，于26号前将统计数目送保健科，保健科由专人负责统计，并报上级卫生行政主管部门。

保健科负责疫情的医师，随时进行了督促、检查、指导本院各科室医师做好疫情报告。每月对肠道门诊及有关科室进行检查，核对疫情一次，将查对情况做好详细记录存档备查。分管公共卫生院长对本院的疫情报告管理进行了不定期检查。

医院规定符合下列条件者给予表扬、奖励：

1、疫情管理做到四有：①有领导分管；②有专人负责；③有健我的管理制度（包括报告、检查、奖惩等）；④有传染病及疫情访视等的登记制度。

2、疫情报告做到三不：不漏报；不迟报；不错报。

3、传染病报告卡填写完整，字迹清楚，合格率达100%。

4、疫情月、年报表上报及时，数据准确、我面、报告率达100%。

5、处理疫情及时，疫访登记记录详细、完整、个案调查填写真实、归档及时，访视率达100%。

对于违反“中华人民共和国传染病防治法”、疫情报告制度，根据其性质、情节和对辖区危害的程度给予惩罚：

1、违法行为情节轻者，给予批评教育，限期改正。

2、改进不力，继续违犯者，除批评教育、限期改正外，给予罚款，罚款数额根据违法性质，危害程度扣除当月奖金的20~50%。

3、行政处分：工作不认真，责任心不强，造成传染病流行，给予当事人直至开除公职的处分。

4、追究法律责任，对玩忽职守造成传染病的暴发流行者，交与司法机关追究法律责任。

七、重大传染病管理

医院对于突发公共卫生事件和季节性传染病制订了处置予案，成立了医疗急救小组并随时处于戒备状态，必要时可立即启动予案。

八、消毒管理

医院成立了专人消毒管理，与各科室部门密切配合，使消毒隔离措施落实到位。

九、传染病管理措施

医院将传染病防治工作到管理与发展计划。传染病流行趋势，确定传染病预防、控制、救治、监测、预测、预警等项目。定期对辖区卫生室进行督导与检查，严格责任制度。

十、科普宣传

我院公共卫生科主办传染病宣传板报，每年3~4期，宣传传染病的防治知识。

十一、不足之处

1、人员学习不够；

2、制度还需进一步落实

3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善。

杨林沟镇卫生院2011年6月3日

第三篇：2011杨林沟镇慢病防治计划

2011年慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定蛮兵管理工作制度。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并

发症的发生。

4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。

5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、慢病建档工作目标

1、建立乡镇居民健康档案，在2011年工作实施期内高血压和2型病患者健康管理率分别达到 和，到 2011年今年的目标是高血压和2型糖尿病患者的管理率分别达到 %和 %。

2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。

（一）乡村卫生服务站设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。

血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要

求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高和因压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回。

（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。四、一般群众的健康促进

根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗

并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。

2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式的讲座，义诊等活动。

五、培训

2011孝感市慢性病继续教育培训班

2011年汉川市慢病非传染病防治工作培训班

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。

八、附考核指标

1、各村高血压、糖尿病患者的建档率和档案合格率。

2、各村高血压、糖尿病患者的随访人数和规范管理率。

3、各村高血压、糖尿病防治知识知晓率；

4、各村高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

5、各村高血压、糖尿病控制率；

6、村卫生室工作制度制定和实施情况。

7、村卫生室各种工作活动的记录和归档情况。

杨林沟镇卫生院 2011年 1月

2010年上半年高血压糖尿病工作总结

我镇在2010积极响应国家对重大慢性病非传染性疾病控制的号召，在市卫生局、疾控中心的领导下，对高血压、糖尿病的普查工作，从2010年4月份开始对我镇范围内的二十四个乡村居民进行登记标本采样、建立、健全个人健康档案为国家对重大慢性疾病（高血压、糖尿病）的下一步防控措施的实行打下了坚定的基础，并提供了有效的数据。

高血压健康管理率= 高血压规范管理率= 糖尿病健康管理率= 糖尿病规范管理率= 通过监测高血压病人3762人，糖尿病病人1782人，对所监测的人员定期随访，建立健康档案，并定期进行糖尿病、高血压的健康培训，针对不同情况的高血压及糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗，使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合乡医指导，对病情较重有危险因素的病人建议并协助双向专诊，通过认真细致的工作，对我镇范围内的糖尿病及高血压患者的防疫取得了一定的成绩。

通过我镇范围内的高血压、糖尿病实施防疫适宜技术后使我社区糖尿病、高血压的控制率有了明显的提高，并大大降低了患者的经济负担，为我社区居民的健康做出了一定的贡献取得了居民对我社区服务中心的一致好评，也证实了我国实施慢性非慢性传染病疾病社区防治适宜技术的正确性。

我镇人群主要慢性非传染性疾病现患情况：本次共调查35岁的成人5384人，发现慢性非传染性疾病患者3985人，患病率为74%，其中高血压病3762人，糖尿病1782人，在90名慢性非传染性疾病患者中男性48人，女性42人，分别占患病总数的55.22%和47.78%，病种分布以高血压病较多，占调查总数的4.97%。

行为危险因素分布情况：14823名调查对象中在饮食习惯方面有12015人平时烹调用油主要是植物油，完全食用植物油2808人，生活习惯于惯方面，有5602人吸烟，这些吸烟人群中有3253人患慢性非传染性疾病；有3012人饮酒，这些饮酒人群中则有1865人患慢性非传染性疾病。

健康意识情况：14823名被调查者中，有1163人知道被动吸烟对人体有害，有1172人知道过量饮酒对人体有害，696人知道高血压病人应长期甚至终生服用降压药，215人知道吃得过咸可使血压升高，有148人知道糖尿病的常见症状，123人知道胖人易患糖尿病。有91人能够积极参加体育锻炼。

4、结果分析：

上述调查结果表明乡镇人群慢性非传染性疾病患病率较高，患病率达7.36%，其中高血压病患病率达4.97%。可见慢性非传染性疾病已成为社区主要卫生问题。

不良生活行为方式广泛存在。1223名调查对象中有356人吸烟，吸烟率达29.11%，这些吸烟人群中有14人患慢性非传染性疾病；有250人饮酒，这些饮酒人群中有28人患慢

性非传染性疾病。

乡镇人群自我保健意识和保健行为薄弱、心脑血管病、肿瘤、COPD等多种疾病的共同危险因素，另外，还有饮酒、动物性油脂摄入过多等也是上述疾病的主要危险因素。

社区优先干预的疾病：心脑血管疾病是造成社区居民潜在寿命损失得主要疾病，同时高血压又是冠心病、脑血管病等心脑血管疾病的重要危险因素。因此，心脑血管疾病得干预特别是高血压防治是社区首要干预内容。

社区优先干预的健康危险因素排序：根据该健康危险因素是否是明确的致病因素，能否定量评价，可否预防控制及可操作性干预费用等确定优先干预的危险因素排序依次为：控烟、限酒、降体重、改变不良卫生行为方式、心理因素等。

5、根据本次调查结果制定了干预计划。

6、积极参加慢病技术培训，加强慢病有关知识学习。

7、工作经验和存在的问题。

我镇2010年在地方病和慢病防治方面主要做了以上几项工作，取得了一定的成绩，在工作实施期间，开展积极督导，保证工作质量；积极开发领导层，扩大发展工作覆盖面；正积极与“大众健康传播中心”合作，推动我镇慢病防治工作的深入；积极开展地方病、慢病防治知识宣传，提高人群防病意识和参一民行动，进一步提高业务素质，加强自身业务知识学习，作好各级专业人员培训，使本项工作全面提高。尽管如此，由于各地工作不平衡，水平不一致，报酬问题没

根本解决，使工作质量得不到保证，报表迟报、错报现象时有发生。

第四篇：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

渔沟镇2010年基本公共卫生服务 慢性病（高血压、2型糖尿病）及老年人健康管理服务项目工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及老年人健康管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，同时根据“安徽省基本公共卫生服务慢性病及老年人健康管理服务项目指导方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇19个行政村卫生室，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案

以“安徽省基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目指导方案”为蓝本，结合我真实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和65岁以上老年为管理目标人群。各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和65岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人年终体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于今年9月10日在镇卫生院三楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训30余人。用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及“安徽省基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及老年人健康管理服务项目指导方案”的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生室公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病和65岁以上老年人建立管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果

2010，按省市和灵璧县卫生局要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇19个行政村卫生室，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员22人，全镇全年共估算高血压患者2114人，查出高血压疾病患者2118人，建档管理2118人完成率100%。估算Ⅱ型糖尿病患者806人，查出Ⅱ型糖尿病患者792人，建档管理792人，完成率98%。估算65岁以上老年人2920人，建档管理2455人，完成率84%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。通过县疾控中心对我镇进行了慢性病和老年人健康管理工作督导、考核，从而使公共卫生慢性病、老年人健康管理服务工作走上了程序化，使我镇的高血压患者健康管理率90%，糖尿病患者健康管理率达90%，65岁以上老年人健康管理率达90%.四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。

蒋济先

渔沟镇卫生院

第五篇：卫生院慢性病管理实施方案

为贯彻落实《中共中心 国务院关于深化医药体制改革的意见》，增进公共卫生均等化服务更好展开，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

通过已建立的居民健康档案，把握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适合技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;(二)推广健康体重和血压管理适合技术，下降人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率到达90%以上;(四)展开以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，进步居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其把握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率到达90%以上。

二、工作范围和内容

(一)工作范围

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中展开工作。

(二)工作内容

1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。根据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态把握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状态，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2、定期随访。对高血压、糖尿病患者最少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体魄检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群最少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录缘由。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

基本体魄检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3、展开危险因素控制，干预及效果评价。依照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动增进血压管理等适合措施的实施，实现健康体重和血压管理两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。

4、根据全民健康生活方式行动整体方案（2007-2011）和实施方案，展开以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以公道膳食和适当运动为切进点，提倡和传播健康生活方式理念，推广适合技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间

自2011年起，根据建立电子居民健康档案工作的展开情况，逐渐覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。