第一篇：留守儿童临时监护人基本状况的问卷调查(好)
留守儿童临时监护人基本状况的问卷调查
宁县五中留守儿童课题研究组
尊敬的各位留守儿童的监护人：
您们好！为了更清楚地了解“留守儿童”（以下就直接称为孩子）的学习、生活、健康状况，更好地推进素质教育，更有力地促进孩子的健康成长，特向你们进行咨询调查。希望你们能如实地回答相关问题。谢谢你们的合作与支持！
温馨提示：以下各题均为单选题，请配合！
１．作为临时监护人，您的年龄是（）
Ａ．20～39岁；Ｂ．40～49岁；Ｃ．50～59岁；Ｄ．60～69岁；Ｅ．70岁以上
２．您与孩子的亲属关系是（）
Ａ．父辈；Ｂ．祖辈；Ｃ．旁系亲属；Ｄ．邻居；Ｅ．其他
３．您的文化程度是（）
Ａ．没有读过书；Ｂ．小学；Ｃ．初中；Ｄ．高中；Ｅ．大专以上
4、您对孩子的监护有无报酬？A、有B、无
5．您认为应该怎样照料孩子就可以了？（）
Ａ．不出纰漏就行；Ｂ．生活照顾好不生病就行；Ｃ．只要成绩好就行，其他都次要；
Ｄ．学习、生活、品德行为都要好；Ｅ．其他
6．您认为照管孩子中觉得最困难的事情是哪方面？（）
Ａ．学习辅导；Ｂ．生活照料、生病照；Ｃ．孩子在外发生矛盾的处理；
Ｄ．与品行不好的孩子交朋友；Ｅ．其他
7．您认为照料孩子应该把什么放在第一位？（）
Ａ．学习；Ｂ．生活；Ｃ．品德；Ｄ．交友；Ｅ．其他
8．您辅导孩子学习的情况怎样？（）
Ａ．每天辅导；Ｂ．经常辅导；Ｃ．偶尔辅导；Ｄ．辅导不了；Ｅ．从不辅导； 9．您是否与孩子有谈心和沟通的习惯？（）
Ａ．经常和孩子谈心，孩子常跟我讲知心话；Ｂ．有空时问问，沟通一般；
Ｃ．从未谈过心，感觉很难和孩子沟通；Ｄ．没想过这个问题；Ｅ．其他
10．您觉得你对孩子的管教有用吗？（）
Ａ．管用；Ｂ．有时管用，有时不管用；Ｃ．不管用；Ｄ．没有考虑过；Ｅ．其他 11．您是否主动到过学校问孩子情况？（）
Ａ．经常去；Ｂ．偶尔去；Ｃ．根本没有去过；Ｄ．不关我的事；Ｅ．其他
12．您在家限制孩子看电视的时间吗？（）
Ａ．从不限制；Ｂ．周末不限制；Ｃ．一般不限制；Ｄ．一般限制；Ｅ．不关我的事
13．平时，您对孩子要求严格吗？（）
Ａ．严格；Ｂ．比较严格；Ｃ．一般；Ｄ．比较松；Ｅ．放任自流
14．您是否让孩子做一些力所能及的事？
Ａ．经常；Ｂ．偶尔；Ｃ．一般不；Ｄ．从不；Ｅ．在于孩子自己
15．作为孩子的临时监护人，您觉得你做得怎样？（）
Ａ．比较好；Ｂ．一般；Ｃ．比较差；Ｄ．不能胜任；Ｅ．其他
第二篇：留守儿童的目前状况的问卷调查
留守儿童的目前状况的问卷调查
亲爱的同学：
你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!
1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()
A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住
2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()
A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有
3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()
A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄
4、平时你是否有零花钱?()
A 有B 没有
5、每个月生活费是多少？()
A 少于50B 50C 100D 100以上
6、是否明白父母外出打工的原因?()
A 明白B 不明白
7、你多久和父母联系一次?()
A平均一周一次B平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系
8、你是否担心父母在外打工的人生安全?()
A很担心B有点担心C不担心
9、你父母在外打工,多久回来一次?()
A 一个月B半年C一年D.一年以上
10、平时学习上是否有困难?()
A 有B 没有
11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()
A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决
12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()
A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因本来就不行
13、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()
A 很多B 一般C 很少D 没有
14、午饭是否荤素搭配？()
A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的15、平时经常生病吗？()
A 经常生病B 偶尔生病C 不生病
16、你平时做家务吗？()
A 经常做B 偶尔做C 不做
17、会做饭,洗衣服吗？()
A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭C 两个都会
D 两个都不会
18、平时有时间玩吗？()
A 有B 没有
19、你觉得身边的人关心你吗？()
A 很关心B 很少关心C 不关心
20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()
A很关心B很少关心C不关心
本问卷到此结束，谢谢参与！
D自己
第三篇：留守儿童监护人责任书
留守儿童监护人安全责任书
学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同教育好自己的孩子是每个家长应尽的责任和义务；让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。
为少年儿童健康成长创造良好的环境特与监护人签订学生人身安全责任书。
1、监护人做好与学校的联系和沟通，请将联系电话准确无误的告诉班主任及科任教师，以便和您及时取得联系，以形成学校、社会、家庭相结合的教育网络。
2、监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒（不吃零食，不吃三无食品）、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止学生骑车上学,确保学生的一切人身财产安全。
3、监护人教育学生不到河、渠、池塘等有危险的地方洗澡、捉鱼，以防溺水事故的发生；教育学生放学、上学途中不绕道，放学后要及时回家，不到建筑工地玩，不单独外出远行。
4、监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩.不许学生带管制刀具上学，如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，一切经济损失由其监护人负责。
5、监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请
假手续学生未到校上课，私自外出购物，校外就餐等，所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任由父母或其监护人承担。
6、监护人要负责按时接送，学生请假家长需亲自到校请假，否则，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其监护人负责，学校不负任何责任。
要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。
7、监护人应配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作，根据相关法规规定，有下列情形发生的造成人身损害后果的事故，由学生本人和监护人负全部责任：在学生自行上学、放学、离校途中发生的；在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；在放学后，节假日或者学校工作时间以外，自行滞留学校或者自行到校发生的；学生有特异体质，特定疾病或者异常心理状态且学生家长未告知学校，学校不知道或难于知道的；凡学校或老师规定的，学生不遵守而造成的后果由学生及监护人负责；租房住学生非上课时间发生的。
学生签名: 监护人签名:
年级 班 班主任签名: 学校盖章:
第四篇：留守儿童问卷调查
胡广村留守儿童调查问卷
调查对象：留守儿童（小学）
（注：本问卷一般为单选，可选多项的则在题后已标明）
亲爱的朋友：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！
性别：男□女□年龄：（）岁就读年级：（）你就读的学校在：农村□城市□郊区□
你的家住在：农村□城市□郊区□
父母打工的地点：县内□省内□省外□国外□
A1、你喜欢学习吗？（）
A、很喜欢B、喜欢C、不喜欢D、厌恶
2、你的学习成绩在班级中所处的水平是（）
A、优秀（85-100分）B、良好（75-85分）
C、中等（60-75分）D、较差（60分以下）
3、在课堂上听课时你的精力集中吗？（）
A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中
4、你的作业完成情况是（）
A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?()
A、没人帮我辅导功B、老师不会教书
C、自己平时不够努力D、自己读书不行
6、你对学习的态度如何？（）
A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦
C、不爱听老师话D、不努力，不听老师话
7、学习上你对自己的约束能力如何？（）
A、很自觉，明白什么时候学习，什么时候玩，并且会主动提前掌握新知识
B、比较自觉，有学习任务的时候我会按时完成（作业、练习之类的）
C、需要老师、父母、亲人的监督，可以完成作业
D、不自觉，比较贪玩
B1、你由谁抚养？（）
A、祖辈（包括祖父母、外祖父母）B、父母
C、其他亲戚
2、你现在和谁生活在一起？（）
A、祖辈（包括祖父母 外祖父母）B、父亲
C、母亲D、其他亲戚
3、你多长时间与你的父母见一次面？（）
A、一年以上B、一年C、半年D、经常
4、在外的父母和你打电话的内容一般是（）
A、谈学习情况B、谈生活情况C、讲为人处事的道理
D、讲在外打工的辛苦E、其他
5、你认为你的父母有必要外出打工吗？（）
A、很有必要B、打工挣学费
C、能多挣点钱D、不去也可以
6、你认为父母外出打工对改善家庭经济状况有：（）
A、很大帮助B、一般C、没有什么帮助D、状况更差
7、父母外出打工后给你的零花钱比父母在家时（）
A、多很多B、多一些C、差不多D、更少
8、你读书毕业后的选择是（）
A、外出打工B、继续读书C、在家种地D、其他
9、你认为一个幸福的家应该是（）
A、能和父母在一起B、有足够的钱
C、父母有一定的社会地位D、没想过
10、你对在外打工的父亲（或母亲）的满意度（）
A、很满意B、有感情，不很满意
C、相处很少很想念D、不常在一起，不太想念
11、你认为最开心的事（）
A、有新衣服穿，有好吃的吃B、和父母在一起
C、和同学、朋友玩D、其他
12、你认为最难受的事情是（）
A、考试成绩不好B、父母常年不回家C、和家人相处
不好D、自我形象不够理想E、缺少零花钱
13、以下四个地方你认为最开心的地方是（）
A、自己家里B、学校或朋友家C、空旷的山顶
D、其他＿＿＿＿
14、你有心事向谁诉说（）
A、向家人B、写信给父母C、向同学D、写日记
15、父母外出打工了，你觉得自己安全吗？（）
A、很安全B、不很安全
C、一点也不安全D、在不在一个样
16、你认为自己的学习会因为父母不在身边而受影响吗？（）
A、不受影响B、很受影响C、有一点影响D、不知道
17、你觉得生活中最缺什么？（）
A、爱B、钱C、管束D、自由
18、你觉得和父母交流有困难吗？（）
A、没有困难B、有一点困难C、无法交流D、很少交流
19、你认为父母外出对自己的成长是有利还是有弊？（）
A、非常有利B、非常不利C、利大于弊D、弊大于利
20、如果可以选择，你更愿意：（）
A、和父母在一起，到父母打工的城市读书B、现在的生活
C、读当地的寄宿制学校D、不知道
21、在学校有同学欺侮你吗？（）
A、经常被人欺侮B、有，不多C、没有D、有很多好朋友
22、你在学习上碰到不懂的问题会向谁求助？（）
A、家人B、老师C、同学D、不问，怕人家笑话
23、对比父母在家时你现在的学习兴趣（）
A、更浓B、下降C、没有多少变化D、感觉不到
24、你去过父母打工的城市吗？（）
A、1-2次B、多次C、从未
25、你认为自己具有哪些方面的优点？（）（可多选）
A、吃苦耐劳B、坚强C、节俭D、学习刻苦
E、自理能力强F、自信G、见多识广H、其它
26、你认为自己的弱点有（）（可多选）
A、无文体特长B、不很善于交往C、不很自信
D、生活条件不如别人优越E、学习成绩不理想
27、你每天帮家里做家务或干农活吗？（）
A、不需要B、偶尔C、每天1-2小时D、每天2小时以上
28、你认为认真学习主要是为了（）
A、报答父母，让父母生活得更好B、考上大学，改变命运
C、获得新的知识D、没想过
29、你认为任课的老师怎样？（）
A、老师不太了解我B、老师很关心我C、老师非常喜欢我D、很少注意我30、你课余时间经常做的事情是（）
A、看电视B、与同伴玩耍C、做家务D、不知做什么好
31、本期老师找你谈过几次心？（）
A、一次B、两次C、没有D、谈不谈无所谓
32、生活上我希望：（）（可多选）
A、父母早日回家，感受被关心的滋味B、有很多朋友，不再孤独
C、得到更多的关心、照顾D、自己照顾自己的能力越来越强E、社会上不要强化“留守儿童”的概念，让我感到自卑。
33、学习上我希望：（）（可多选）
A、希望有更多时间学习B、希望得到同学帮助，与同学经常讨论问题C、希望得到老师的帮助D、希望成绩比父母在家时好些E、希望在家时能得到辅导F、多一些学习资料和文具用5
第五篇：留守儿童问卷调查
农村留守儿童问卷调查
性别：A.男B.女
年龄：A.0—6岁B.6—14岁C.14—18岁
1、你家打工的情况是？
A.父亲外出打工B.母亲外出打工C.父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
A.父亲B.母亲C.爷爷、奶奶、外公、外婆D.叔叔、姑姑等上辈只有自己F.其他
3、你上课迟到过吗？
A.偶尔B.有时C.经常D.没有
4、你逃过课吗？
A.偶尔B.有时C.经常D.没有
5、你打过架吗？
A.偶尔B.有时C.经常D.没有
6、你在学校的成绩如何？ A.中等以上B.中等以下
7、是否有厌学情绪？
A.偶尔B.有时C.经常D.没有
8、课外有没有进行学习辅导？
A.偶尔B.有时C.经常D.没有
9、是否经常干农活和家务活？
A.偶尔B.有时C.经常D.没有
10、当你遇到困难了你告诉谁？
A.闷在心里、写日记或不知道告诉谁B.告诉监护人或老师
11、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？ A.不适应B.孤独无助C.无所谓
12、如果父母中必须有一个人要外出打工，你最想谁留在身边？ A.母亲B.父亲
13、你对父母外出打工是怎么想的？ A.理解B.不希望父母外出打工
14、你想念在外打工的父母吗？ A.想念B.不怎么想念
15、你和在外打工的父母多长时间联系一次？
A、一周以内B、一个月以内C、三个月以内D、半年以内E其他
16、你希望父母多久和你联系一次？
A、每天B、一周以内C、一周到一个月D、无所谓
17、如果可以选择你更愿意
A、和父母在一起，到父母打工的城市读书B、维持现在的生活的寄宿制学校D、不知道E、其他___________
③其他、、读本地E.C
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