第一篇：对留守儿童父母的调查问卷
对留守儿童父母的调查问卷
宁县五中留守儿童课题研究组
尊敬的各位留守儿童的家长：
您们好！为了更直接地了解“留守儿童”（以下就直接称为孩子）的和你们之间的感情变化，更准确地了解您们之间交流、沟通的内容、方法，更有效地促进孩子的健康成长，特向您们进行咨询调查。希望你们能如实地回答相关问题。谢谢您们的合作与支持！
温馨提示：以下各题均为单选题，请配合！
1、您的打工地在？
A、本县 B、本市C、本省D、外省市
2、您离开家乡来这个城市多长时间了
A.不到1年B.1-3年C.3-6年D.6年以上
3、您的丈夫（妻子）留在家乡吗？
A.是B.不是
4、您的孩子在家乡由谁监护？
A.孩子的母（父）亲B.孩子的爷爷奶奶
C.孩子的其他亲属D.孩子的邻居E.其他
5、你把孩子放在他们那儿放心吗？
A、放心B、不放心
6、您多长时间和孩子见一次面？
A.6个月以下B.一年C.两年 D.两年以上
7、您多长时间和孩子沟通交流一次？
A、15天左右B、一月左右C、三个月左右D半年
8、您和孩子沟通交流的话题最多的是？
A、孩子的生活B、孩子的学习C、孩子的健康D、孩子的前途
9、当您了解到孩子的学习成绩不好时，你最埋怨的是谁？
A、老师B、学校C、学生D、监护人E、自己
10您为什么离开家乡？
A.多挣钱B.在家乡没事儿做
C.喜欢城市D.想要更好的发展E.其他
11、您为什么不带着孩子在身边？
A.条件不允许B.有条件，不愿意
12、条件不允许注意指什么？
A.收入低，抚养孩子压力大B.工作时间长
C.孩子上学有困难D.住房条件不允许E.其他
13、如果有条件，您会带孩子在身边吗？
A.肯定会B.不一定C.不会
14、您离开孩子，最担心的是什么？
A.孩子的安全B.孩子的教育
C.孩子的饮食D.孩子跟父母的疏远 E.其他
15、您打算几年后回到家乡，还是留下来发展把孩子接过来？
A.肯定回家乡B.留下来C.没想好
第二篇：留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
您好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!
1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()
A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住
2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()
A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有
3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()
A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄
4、是否明白父母外出打工的原因?()
A 明白B 不明白
5、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?()
A 想B 不想
6、你多久和父母联系一次?()
A平均一周一次B平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系
7、你是否担心父母在外打工的人生安全?()
A很担心B有点担心C不担心
8、你父母在外打工,多久回来一次?()
A 一个月B半年C一年D.一年以上
9、平时学习上是否有困难?()
A 有B 没有
10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()
A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决
11、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力B没有老师或家长指导
C客观原因D自己本来就不行
12、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想
C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干
13、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()
A 很多B 一般C 很少D 没有
14、你平时做家务吗？()
A 经常做B 偶尔做C 不做
15、会做饭,洗衣服吗？()
A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭
C 两个都会D 两个都不会
16、你觉得身边的人关心你吗？()
A 很关心B 很少关心C 不关心
17、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()
A很关心B很少关心C不关心
谢谢您的参与，如有疑问，欢迎您的提问。
西安工程大学
2011年暑期赴临潼科技调研小分队
第三篇：留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷
各位同学：
你们好！为了更好地了解同学们的家庭教育情况，使同学们健康成长，我们特编写了这份调查表。请同学们在每项中选一个最符合自己的答案，每题必做！谢谢合作！
1、父母外出工作,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B 亲戚C 其他人
2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有
3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄
4、你会经常和抚养你的亲人交流吗?()A有B 从不C 有时会
5、你认为抚养你的亲人教育你的方式对吗?()A 对 B 不对C有时对
6、每个星期零花钱是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上
7、你多久和父母联系一次?()A经常联系B很少联系C 从不联系
8、你父母多久回来一次?()A 一个月B半年C一年D.一年以上
9、你认为你的脾气好吗?()A好B不好C 一般
10、在学校里，和你玩得好的同学多不多?()A 很多B 一般C 很少D 没有
11、每天是否按时吃饭，按时写作业，按时睡觉等？()A 按时 B 不按时
12、你平时做家务吗？()A 经常做B 偶尔做C 不做
13、平时在家经常自觉看书吗？()A 有B 没有C偶尔有
14、你觉得自己的成绩好吗？()A 好B 一般C 不好
15、双休日，抚养你的亲人会严格管你吗？A 严格B 一般C 从不管D 管不住了
16你在学校个方面表现好不好？()A 好B 一般C 不好
17、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变好了B 没变C 变坏了D不清楚
第四篇：留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷
1、父母外出打工,你和谁生活在一起?
□(外)祖父母□ 亲戚□ 自己一个人住□ 其他人
2、父母外出打工，多久回来一次 ？
□ 一个月□ 半年□ 一年□ 一年以上
3、你多久和父母联系一次?
□平均一周一次□平均每月一次□ 不定时的经常联系□ 很少联系
4、你对父母外出打工的态度是
□ 支持□ 不支持□ 无所谓□不表态
5、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?
□ 想□ 不想□ 无所谓
6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？
□ 孤单没人聊天□ 生活没人照顾□ 学习没人指导监督□ 其他
7、如果平常生病了，你会怎么做？
□ 不理□ 自己看医生，抓药□ 打电话给父母□ 告诉照顾你的人
8、你每个月零花钱是多少？
□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上
9、你觉得身边的人关心你吗？
□从不关心□很少关心□ 偶尔关心□ 很关心
10、如果考试没考好，多数情况下，你认为是什么原因造成的？
□平时不够努力□ 没有家长的监督指导□ 缺乏学习兴趣
11、你是否觉得自己很棒、很优秀？
□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你经常与父母发生争执吗？
□ 从不争执□有时争执□经常争执□基本上没交流，没什么争执
13、生活上你希望：（可多选）
□父母在身边关怀，能得到学校的关怀。
□有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
□希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。
□希望自己照顾自己的能力越来越强。
□希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
□希望父母在外可以平安，健康。
□希望获得自由，不被学校束缚。
14、在学习上你希望：（可多选）
□希望得到更多的指点和辅导。
□希望父母能够在身边帮助自己学习。
□希望自己学习好，给父母争光。
□希望得到老师更多的关注，关心。
□希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
□不想继续在这里学习，希望和父母一起到城市学习。
□不想读书了，想自己去赚钱。
你最想对爸爸妈妈说的一句话是：你的性别：你的年龄： 现就读年级调查地点：
第五篇：留守儿童调查问卷
亲爱的同学们：
您好！非常感谢您百忙之中抽空填写这份调查问卷！这是一份有关大学生对留守儿童的关注状况的问卷调查。在经济发展极度的冲击下，农民的生活可谓是水深火热，迫于生计，他们不得不背井离乡到远在千里的城市去打工，只留下老人和小孩看护家园，恪守家乡的一片广阔大地。留守儿童正值身心发展阶段，远离父母必然会引起各种各样的问题，为此特设此问卷了解社会对留守儿童的关注问题。您的意见相当宝贵，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，调查个人信息受到严格的保密，请您消除顾虑，根据您的实际情况填写。衷心感谢您的大力协助！！
1、你的性别是（）
A男B女
2、您的出生地（）
A城市B乡镇C农村
3、平时你是否看有关留守儿童的新闻（）
A每天都看B经常看C偶尔看D从来不看
4、你是否认为留守儿童缺少关爱（）
A缺少B 不缺少
5、您常听说留守儿童发生事故的事情吗（）
A经常听到B偶尔听过C未听到过
6、如果留守儿童发生事故您认为是谁的责任（）
A父母B看护人C学校和社会D留守儿童自己
7、您认为隔代教育会影响学生的成绩吗（）
A会B会，但影响不大C一点也不影响
8、您认为留守儿童的问题包括哪些方面（）
A心理问题B学习问题C生活问题D社会关爱
9、您是否赞成零食和玩具可以缩短父母与留守孩子之间的距离的说法（）A赞成B不赞成10、您对留守儿童性格的看法（）
A孤僻B偏激C消极D乖巧、乐观
11、您所了解的留守儿童的学习成绩一般是（）
A极好B一般C差
12、留守儿童的学习成绩不好但又不听老师教诲，你认为该如何处理（）
A通知家长B批评C咨询心理专家
13、您认为大多数留守儿童的学习态度（）
A认真勤奋B偷懒逃学C盲目逃避D无所谓
14、您觉得社会对留守儿童重视吗（）
A非常重视B一般C不重视D置之不理
15、您认为当代的大学生对留守儿童的关注以及帮助活动有效果吗（）
A效果很好B效果一般C几乎没有任何作用
16、您知道有些地区已经有保护留守儿童的法律条例吗（）
A知道B不知道
17、此类法律的执行情况如何（）
A效果很好B效果一般C形同虚设
18、您认为留守儿童问题成为社会的焦点，对留守儿童的影响（）
A可以更好的解决留守儿童问题B使留守儿童标签化，造成成长阴影C19、您认为有义务帮助留守儿童，引导他们健康发展吗（）
A有义务B心有余而力不足C没有义务
20、你认为该如何解决留守儿童问题（此题可以畅所欲言）。
没有影响
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