卫生部妇幼保健机构管理办法（精选）

第一篇：卫生部妇幼保健机构管理办法（精选）

《妇幼保健机构管理办法》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局：

妇幼保健是公共卫生的一项重要内容，妇幼保健机构是公共卫生服务体系的重要组成部分。为进一步明确妇幼保健机构的性质和功能定位，加强妇幼保健机构的规范化管理，我部制定了《妇幼保健机构管理办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。二○○六年十二月十九日 妇幼保健机构管理办法 第一章 总则 第一条 为加强妇幼保健机构的规范化管理，保障妇女儿童健康，提高出生人口素质，依据《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》等制定本办法。

第二条 各级妇幼保健机构是由政府举办，不以营利为目的，具有公共卫生性质的公益性事业单位，是为妇女儿童提供公共卫生和基本医疗服务的专业机构。第三条 妇幼保健机构要遵循“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，坚持正确的发展方向。第四条 卫生部负责全国妇幼保健机构的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内妇幼保健机构的规划和监督管理。第二章 功能与职责 第五条 妇幼保健机构应坚持以群体保健工作为基础，面向基层、预防为主，为妇女儿童提供健康教育、预防保健等公共卫生服务。在切实履行公共卫生职责的同时，开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。第六条 妇幼保健机构提供以下公共卫生服务：

(一)完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务。(二)掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素，协助卫生行政部门制定本辖区妇幼卫生工作的相关政策、技术规范及各项规章制度。

(三)受卫生行政部门委托对本辖区各级各类医疗保健机构开展的妇幼卫生服务进行检查、考核与评价。

(四)负责指导和开展本辖区的妇幼保健健康教育与健康促进工作；组织实施本辖区母婴保健技术培训，对基层医疗保健机构开展业务指导，并提供技术支持。

(五)负责本辖区孕产妇死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测、妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报。

(六)开展妇女保健服务，包括青春期保健、婚前和孕前保健、孕产期保健、更年期保健、老年期保健。重点加强心理卫生咨询、营养指导、计划生育技术服务、生殖道感染/性传播疾病等妇女常见病防治。(七)开展儿童保健服务，包括胎儿期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期及学龄期保健，受卫生行政部门委托对托幼园所卫生保健进行管理和业务指导。重点加强儿童早期综合发展、营养与喂养指导、生长发育监测、心理行为咨询、儿童疾病综合管理等儿童保健服务。

（八）开展妇幼卫生、生殖健康的应用性科学研究并组织推广适宜技术。第七条 妇幼保健机构提供以下基本医疗服务，包括妇女儿童常见疾病诊治、计划生育技术服务、产前筛查、新生儿疾病筛查、助产技术服务等，根据需要和条件，开展产前诊断、产科并发症处理、新生儿危重症抢救和治疗等。第三章 机构设置 第八条 妇幼保健机构由政府设置，分省、市（地）、县三级。上级妇幼保健机构应承担对下级机构的技术指导、培训和检查等职责，协助下级机构开展技术服务。设区的市（地）级和县（区）级妇幼保健机构的变动应征求省级卫生行政部门的意见。不得以租赁、买卖等形式改变妇幼保健机构所有权性质，保持妇幼保健机构的稳定。第九条 妇幼保健机构应根据所承担的任务和职责设置内部科室。保健科室包括妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息管理科等。临床科室包括妇科、产科、儿科、新生儿科、计划生育科等，以及医学检验科、医学影像科等医技科室。各地可根据实际工作需要增加或细化科室设置，原则上应与其所承担的公共卫生职责和基本医疗服务相适应。第十条 妇幼保健院（所、站）是各级妇幼保健机构的专有名称，原则上不能同时使用两个或两个以上名称，社会力量举办的医疗机构不得使用该名称。第十一条 各级妇幼保健机构应具备与其职责任务相适应的基础设施、基本设备和服务能力。第十二条 各级妇幼保健机构应根据《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规进行设置审批和执业登记。从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术的妇幼保健机构要依法取得《母婴保健技术服务执业许可证》。第四章

人员配备与管理

第十三条 妇幼保健机构人员编制按《各级妇幼保健机构编制标准》落实。一般按人口的1:10,000配备,地广人稀、交通不便的地区和大城市按人口的1：5，000配备；人口稠密 的地区按1：15，000配备。保健人员配备要求：省（自治区、直辖市）级121-160人，市（地）级61-90人，县（区）级41-70人。临床人员按设立床位数，以1:1.7安排编制。卫生技术人员占总人数的75％-80%。第十四条 妇幼保健机构的专业技术人员须掌握母婴保健法律法规，具有法定执业资格。从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。第十五条 妇幼保健机构要建立健全培训制度，应采取多种方式进行岗位培训和继续医学教育，对专业技术人员参加学历教育、进修学习、短期培训班、学术活动等给予支持。要积极创造条件，吸引高素质人才。第十六条 妇幼保健机构应按照工作需要和精简效能的原则，建立专业人员聘用制度，引入竞争机制，严格岗位管理，实行绩效考核。第五章 制度建设 第十七条 各级妇幼保健机构应建立健全以下规章制度：

（一）公共卫生服务管理制度,包括基层业务指导、人员培训、工作例会、妇幼卫生信息管理、孕产妇死亡评审、婴儿及5岁以下儿童死亡评审、妇幼保健工作质量定期检查、托幼机构卫生保健管理和健康教育等制度。

（二）基本医疗管理制度按照临床医疗质量管理制度执行。

各级妇幼保健机构应根据工作开展情况不断健全、完善、细化其他规章制度。第十八条 各级妇幼保健机构必须严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准。第六章 保障措施 第十九条 各级人民政府按照《母婴保健法》中设立母婴保健专项资金和发展妇幼卫生事业的要求，落实妇幼卫生工作经费，逐年增加对妇幼卫生事业的投入，对各级妇幼保健机构基础设施建设给予支持。第二十条 各级妇幼保健机构向社会提供公共卫生服务所需的人员经费、公务费、培训费、健康教育费、业务费按照财政部、国家发展改革委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》（财社〔2000〕17号）的规定，由同级财政预算，按标准定额落实。根据实际工作需要，合理安排业务经费，保证各项工作的正常运行。

第二十一条 为了保持妇幼保健队伍的稳定，对从事群体妇幼保健的工作人员根据工作任务与绩效考核结果给予补助。可实行岗位津贴制度，岗位津贴标准应高于本机构卫生专业技术人员的岗位津贴平均水平。对长期在妇幼保健机构从事群体保健工作的专业技术人员的职称晋升，坚持以业绩为主的原则，给予适当政策倾斜。

第二十二条 根据财政部、国家发展改革委、卫生部《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》（财社〔2003〕14号）的规定，各级人民政府对农村卫生财政补助范围包括：疾病控制、妇幼保健、卫生监督和健康教育等公共卫生工作，必要的医疗服务，卫生事业发展建设。农村公共卫生经费主要实行项目管理。县级卫生部门按照国家确定的农村公共卫生服务基本项目及要求，合理确定项目实施所需的人员经费和业务经费。人员经费按照工作量核定，业务经费按照开展项目工作必需的材料、仪器、药品、交通、水电消耗等成本因素核定。目前不具备项目管理条件的地区和不适合按项目管理的工作，可以按照定员定额和项目管理相结合的方法核定公共卫生经费。

第二十三条 各级人民政府建立健全妇幼卫生的专项救助制度，加大对贫困孕产妇和儿童的医疗救助力度，实现救助与医疗保险及新型农村合作医疗相衔接。第七章 监督管理 第二十四条 加强妇幼保健机构的规范化建设，严格遵守国家有关法律、法规、规章、诊疗常规和技术规范。加强对医务人员的教育和监管，实施全面质量管理。第二十五条 各级卫生行政部门负责对同级妇幼保健机构实施监督与管理，建立健全妇幼保健机构评估和监督考核制度，定期进行监督评估和信息公示。

第二十六条 应建立社会民主监督制度，定期收集社会各界的意见和建议，并将服务对象的满意度作为考核妇幼保健机构和从业人员业绩的评定标准之一。第二十七条 各级妇幼保健机构应接受卫生行政部门的监督管理与评估，同时应接受上级妇幼保健机构的业务指导与评价。第八章 附则 第二十八条 各省、自治区、直辖市根据本办法，结合本地实际，制定具体实施细则。

第二十九条 本办法由卫生部负责解释。第三十条 本办法自发布之日起施行。

第二篇：全国妇幼保健机构监测调查表

全国妇幼保健机构监测调查表

________________________ 调查单位名称

________________________ 调查时间 ________________________ 单位盖章 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心

目 录 首页 填报单位及填报负责人信息调查表…………………3 表1 妇幼保健机构基本情况调查表 ………………………4 表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 …………………6 表3 妇幼保健机构设备情况调查表 ………………………8 表4 妇幼保健机构运营情况调查表………………………10 表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表…………………12 表6 妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表………14 表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表…………………19 2

首页

填报单位及填报负责人信息调查表 调查_________ 一.组织机构代码

二.机构名称____________________ 三 机构所在省/市（地）/县（区）_______________ 四.本机构详细通讯地址____________________ 五.邮编__________ 六.行政办公室电话_____—_______ 七.填报负责人姓名__________ 八.填报负责人联系电话_____—_______ 九.填报日期__________ 十.网络报告负责人姓名__________ 十一.网络报告负责人联系电话_____—_______ 十二．网络报告负责人E-mail__________ 3

表1 妇幼保健机构基本情况调查表 1．基本情况 1.1是否独立法人

1是 2否 1.2 机构隶属关系 1 同级卫生行政部门（独立法人机构）2 同级CDC 3 同级计生部门 4 综合性医院 5 高校 6 其它(请注明)1.3 是否有2个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称)0否 1是 1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为 名称1________________ 名称2________________ 名称3________________ 1.5 机构性质 1 全额拨款事业单位 2 全／差额拨款事业单位 3 差额拨款事业单位 4 其它（请注明________________）1.6 机构级别 1 省级 2 市（地）级 3县（区）级 1.7 机构等级评审级别_____级 1 三级 2 二级 3 一级 4 未评 1.8 机构评审级别_____等 1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未评 1.9 机构成立时间__________ 1.10国家核定编制______人 2.床位（张）2.1编制床位数______张 2.2实有床位数______张 3．房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点）3.1 购建房屋面积________平方米

3.1.1

其中:业务用房面积________平方米 3.2 租用业务用房面积________平方米 4．医疗设备（台）4.1万元以上设备台数_______台

4.1.1

其中：1~万元设备台数_______台 4.1.2 10~万元设备台数_______台 4.1.3 50~万元设备台数______台 4

5．资产与负债(万元)（保留2位小数点）5.1 总资产_______万元 5.1.1 其中：固定资产_______万元 5.1.1.1 其中：固定资产中专业设备资产额_______万元 5.1.1.2 其中：固定资产中计算机硬件设备固定资产额 万元 5.2 负债合计_______万元 5.2.1 其中：长期负债_______万元 5

表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 1．各类人员总数 1.1 在岗职工总数____________人 其中：在编人数__________人 1.1.1 卫生技术人员_________人 1.1.1.1 其中：执业医师及助理医师__________人 1.1.1.2 注册护士_________人 1.1.1.3 药剂师（士）_________人 1.1.1.4 检验及影像师（士）_________人 1.1.1.5 其它卫生技术人员______人 1.1.2 其它技术人员______人 1.1.2.1 其中：计算机专业技术人员______人 1.1.3 行政管理、工勤等人员__________人 1.2 离退休人员________人

2．卫生技术人员和领导成员聘任专业技术职务 聘任专业技术职卫生技术人员（人）机构领导成员（人）务 高级 副高级 中级 助理/师级 员/士 其它 合计 3．卫生技术人员和领导成员学位/学历 学位/学历 卫生技术人员（人）机构领导成员（人）博士 硕士 学士/本科 大专及以下 合计 4．院（所）长或中心主任（正职）4.1 学历__________（1）博士（2）硕士（3）学士/本科（4）大专及以下

4.2 技术职称__________（1）正高级（2）副高级（3）中级（4）助理/师级（5）员级（6）其它，含待聘 4.3 专业______（可多选）（1）妇幼卫生（2）临床医学（3）预防医学（4）卫生管理（5）其它 6

5．保健、临床科室工作人员情况（按机构管理办法划分保健与临床科室）

5.1 保健科室人员______ 5.1.1 其中：专/兼职从事群体保健工作人员______ 5.2 临床科室人员______ 5.2.1 其中：兼职从事保健工作人员______ 6．专业技术人员继续医学教育情况 6.1 继续医学教育费用总额________元 6.2 临床科室人员外出学习进修人次数_________人次 6.3 保健科室人员外出学习进修人次数_________人次 6.4 继续医学教育达标率_________% 7

表3 妇幼保健机构常见设备调查表 数数设备名称 设备名称 量 量 智力测查工具

血球分析仪（全自动、半自动）

感觉统合训练器材

尿分析仪

语音训练仪 原子吸收光谱仪

电脑验光仪

电解质分析仪

普通光学验光设备 经皮测胆仪 视力筛查仪（小儿屈光筛查仪）

胆红素测定仪

弱视治疗仪

生化分析仪（全自动、半自动）

视觉刺激仪

其中：全自动生化分析仪 同视机 全自动化学发光免疫分析仪 裂隙灯 时间分辨荧光免疫分析仪 脑干电位测听仪 染色体分析系牙科综合治疗仪

液基细胞检测设备

脑电图机

荧光PCR定量检测仪 脑循环治疗仪 B超 脑电生物反馈治疗仪 其中：便携式B超 乳腺红外线透照仪 多维彩色立体超声仪 骨密度仪 X光机 妇科治疗仪 其中：500mA以上X光机 乳管内窥镜 牙科X光机 乳腺治疗仪 钼钯X光机 新生儿暖箱 电视机 新生儿复苏囊 VCD/DVD 新生儿喉镜 数码照相机 新生儿氧罩 数码摄像机 新生儿抢救台 多媒体投影仪 蓝光箱 录音笔 呼吸机

电脑（台式计算机、笔记本电脑）

麻醉机 打印机 婴儿呼吸机 服务器 8

统

中耳分析仪

显微镜

耳声发射仪

切片机

多普勒胎心诊断仪

网络设备（交换机、路由器）

胎儿监护仪

网络安全设备（硬件防火墙、VPN）新生儿心电监护仪

数据存储设备（磁盘阵列、磁带机）阴道镜

计算机房用UPS电源 宫腔镜 计算机操作系统（服务器版）腹腔镜 计算机病毒监控系统（网络版）羊膜镜 数据库系统 酶标仪 医院信息系统（HIS）妇幼保健信息系统 恒温培养箱 CO培养箱 机动车辆 2羊水培养箱 其中：救护车 9 表4 妇幼保健机构运营情况调查表 1．门、急诊及院外医疗服务情况 设 置 年诊疗人次数 妇女保健门诊 妇产科门诊 儿童保健门诊 儿科门诊 其它门诊 急诊 门、急诊合计 院外提供的医疗保健服务 2.住院医疗服务情况 有无住院服务：0 无 1 有（如选无，则跳至机构经费收支情况）产妇人数_______ 分娩数_______ 活产数_________ 剖宫活产数

_________ 实实际开实际占出院者出医院感住院危入出院科室 有 放 用 占 院 手术 染率病人抢诊断符设置 床总床日总床日用总床人人次（%）救成功合率位 数 数 日 次 率（%）（%）妇科 产科 儿科 新生儿 科 其它科 室 合计 注：儿科的NICU、PICU均计入儿科，妇产科的MICU计入妇产科。3.机构经费收入情况（保留2位小数点）收入 金额（万元）财政补助收入 其中：财政专项补助收入 上级补助收入 医疗收入 其中：门诊医疗收入 住院医疗收入 10

药品收入

其中：门诊药品收入 住院药品收入 其它收入

总收入合计 保健收入占业务收入百分比（%）

4.机构经费支出情况（保留2位小数点）支出 金额（万元）医疗支出

药品支出

财政专项支出

其它支出

总支出合计

人员支出（含医疗和药品两部分）其中：保健人员经费支出

其中：群体保健人员经费支出 日常公用经费支出（含医疗和药品两部分）其中：群体保健工作支出 5.收支结余________万元 11 表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表 1．目前部分服务项目开展情况

有／服务项目

有／服务项目 无

无 儿童铅损伤防治 1.1妇女保健

女童保健 儿童神经心理发育测评

青春期保健 其中：新生儿神经行为评定 婚前保健 神经运动功能评定 夫妻学校 儿童气质测评 孕前保健 智力测评 儿童发展促进 孕产期保健 其中：常规孕产期保健 其中：新生儿抚触 新生儿游泳 营养咨询 亲子园 心理咨询 口腔保健 儿童早期干预

其中：感觉统合评定及训练 高危妊娠筛查 语言训练 孕妇学校（或家长学校）产后康复 心理行为异常矫正 障碍儿童（高危儿）个体训更年期保健 练

儿童康复 其中：营养指导

其中：儿童神经康复

心理咨询

激素测定 高危儿管理

儿童眼保健 骨质疏松诊断与治疗 其中：屈光不正的筛查与治疗 妇女心理保健 妇女营养咨询 弱视筛查与治疗 儿童口腔保健 乳腺保健 其中：龋齿防治 妇女病普查普治 女职工保健 畸齿矫正 儿童听力保健 1.2儿童保健 其中：新生儿听力筛查 新生儿疾病筛查 其中：先天性甲状腺功能低下 听力障碍的诊断

验配助听器

苯丙酮尿症（PKU）儿童常见病防治 G6PD缺乏症（蚕豆病）地中海贫血 1.3产前诊断 其中：神经管缺陷 其它疾病 体表缺陷 儿童生长发育 其中：儿童体格生长监测评估 染色体病 12

1.4生殖保健与计划生育 儿童喂养指导

其中：优生咨询 儿童喂养咨询 儿童营养

遗传咨询

避孕咨询 其中：营养评估与指导

计划生育手术 儿童肥胖干预

微量元素失衡检测及干预

1.5辅助生殖技术

2.本新开展的保健服务项目 新项目名称 年提供服务人次 收费标准（元）

表6 妇幼保健机构辖区群体保健工作开展情况调查表

1.妇幼保健机构辖区相关情况（保留2

位小数点）1.1 人均GDP________元 1.2 城镇居民可支配收入________元（省市区级机构填写）1.3 农村居民人均纯收入________元（县级机构填写）1.4 财政收入总额________万元 1.5 财政支出总额________万元 1.5.1 其中：卫生事业费________万元 辖区 1.5.1.1 其中：妇幼卫生事业费________万元 辖区 1.6 本辖区总人口数________万人 1.7 辖区育龄妇女人数________人 1.8 辖区7岁以下儿童数________人 1.9 辖区5岁以下儿童数________人

1.10 辖区3岁以下儿童数________人 1.11 辖区活产数________人 1.12 流动人口（仅指流入人口）数________人

2.妇女群体保健工作

2.1 孕产期保健管理 2.1.1 孕产期保健管理规范（制度、办法）0无 1有 2.1.2 孕产期保健质量检查的医疗保健机构数占应检查的机构比例（%）______ 2.1.3 孕产妇系统管理率_____% 2.1.4 孕产妇保健覆盖率_____% 2.1.5 住院分娩率____% 2.1.6 髙危孕产妇住院分娩率____% 2.1.7 髙危妊娠管理率____% 2.1.8 孕产妇急救网络 0无 1有 2.2 孕产妇死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）

2.2.1辖区孕产妇死亡监测级别（市、县区级机构填写，填写最高级别）1 国家监测点 2 省级监测点 3 市级监测点 4无监测 2.2.2 孕产妇死亡人数_____ 2.2.3 孕产妇死亡漏报率_____% 2.2.4 孕产妇死亡评审总例数_____ 2.2.4.1 其中：可避免孕产妇死亡例数_____ 14

2.2.4.2 不可避免孕产妇死亡例数_____ 2.2.5 2.3 围产儿死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.3.1辖区围产儿死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1省级监测点

2市级监测点

3无监测

2.3.2 围产儿人数_____ 2.3.3 围产儿死亡人数_____ 2.3.4 围产儿死亡漏报率_____%

2.3.5 是否开展围产儿死亡评审 0否

1是

2.3.6 围产儿死亡评审总例数_____例 2.3.7 围产儿死亡评审结果分析报告 0无 1有 2.4 产科质量管理 2.4.1 产科质量检查方案 0无 1有 2.4.2 产科质量检查的医疗保健机构数占应检查机构的比例（％）______ 2.4.3 产科并发症及剖宫产监测（报表或调查）0无 1有 2.5 出生缺陷监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.5.1辖区出生缺陷监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1省级监测点 2市级监测点 3无监测 2.5.2监测范围 1以医院为基础监测 2 以人群为基础监测 2.5.3出生缺陷监测方案

0无

1有 孕产妇死亡评审结果分析报告

0无

1有 2.5.4出生缺陷报告制度（上报上级业务管理部门或行政部门）0无 1有 2.5.5出生缺陷漏报率_____% 2.5.6 出生缺陷监测质量检查的医疗保健机构占应检查机构的比例（%）_____

2.6 妇女病查治管理

2.6.1 辖区妇女病普查率_______% 2.6.2 辖区妇女病患病率_______% 2.7 女职工保健管理 2.7.1 地区女职工健康管理办法 0无 1有 2.7.2 与企事业单位女工委员联系例会次数_____

2.8 婚前保健管理

2.8.1 辖区婚前医学检查率______% 15

儿童群体保健工作 3.1．散居儿童保健管理

3.1.1 散居儿童工作计划 0无 1有 3.1.2本工作例会次数（市级、县区级机构填写）______ 3.1.3 本质量检查次数（市级、县区级机构填写）______

3.1.4 6个月内婴儿纯母乳喂养率_____% 3.1.5 3岁以下儿童系统管理率_____% 3.1.6 7岁以下儿童保健覆盖率_____% 3.1.7 5岁以下儿童体重<（中位数-2SD）的发生率_____% 3.1.8 5岁以下儿童中、重度贫血患病率_____% 3.1.9 流动儿童管理制度 0无 1有 3.2 集体儿童保健管理 3.2.1 本工作例会次数（市级、县区级机构填写）______ 3.2.2 本实地指导托幼机构数/应指导机构比例（市级、县区级机构填写）______% 3.2.3托幼机构工作人员上岗前是否一律要求健康检查

0否

1是 3.2.4托幼机构工作人员上岗前体检率_____% 3.2.5 儿童入园前是否一律要求健康检查

0否

1是 3.2.6儿童入园前体检率_____% 3.3 儿童生命监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）

3.3.1 辖区5岁以下儿童死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1国家监测点 2省级监测点 3市级监测点 4无监测 3.3.2 5岁以下儿童生命监测工作常规（规范）

0无

1有

3.3.3 活产数_____ 3.3.4 新生儿死亡人数______ 3.3.5 婴儿死亡人数_____ 3.3.6 5岁以下儿童死亡人数_____ 3.3.7 5岁以下儿童死亡漏报率_____% 3.3.8 5岁以下儿童死亡评审例数_____ 3.3.8.1 其中：可避免儿童死亡例数_____ 3.3.8.2 不可避免儿童死亡例数_____ 3.3.9 死亡评审结果分析报告 0无 1有

3.4 新生儿家庭访视管理（县区级机构填写）3.4.1 辖区新生儿访视人数_____ 3.4.2 辖区高危新生儿人数_____

3.4.3 辖区高危新生儿管理人数_____ 3.5 新生儿疾病筛查管理 3.5.1 辖区新生儿疾病筛查人数_____ 3.5.1.1 其中：新生儿疾病筛查可疑人数_____ 3.5.1.2 新生儿疾病筛查确诊人数_____ 3.5.2 辖区新生儿疾病筛查实验室质控次数（筛查中心填写）_____ 4 健康教育管理 4.1 专职健康教育人员数_____ 4.2 本机构全年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）_____ 4.3 本机构制作宣传品种数_________种

4.4 本机构本年共发放宣传品册数_________册 4.5 本机构内夫妻学校人次数_____

4.6 本机构内孕妇学校人次数_____ 4.7 本机构内家长学校人次数_____ 4.8 本机构通过公众媒体（报纸、电台、电视）进行宣传的次数_____ 5 对基层业务指导 5.1 对基层卫生技术人员培训

5.1.1 共为基层举办各类妇幼保健培训班_________期

5.1.2 本年培训总人次数_________人次

5.1.3 本年接待基层进修人月数_________人/月 5.2 对基层业务指导

5.2.1 辖区应该指导的机构数_____ 5.2.2 实际指导的机构数_____ 5.2.3 本群体保健管理人员下基层的总天数_____

信息管理 6.1 是否设有群体保健信息管理科： 0无 1有 6.1.1 其中：专职信息管理人员数______ 有统计证人数 人 6.2 本用于群体保健信息管理工作的经费______万元

6.2.1 其中：卫生行政部门拨款______万元

6.3 是否建有覆盖本辖区的功能基本完0否 1是 6.4 是否对下级机构实行信息反馈 0善的妇幼保健信息系统并联网运行 否 1是 6.5 对基层上报数据进行常规质控的地区比例_____%_ 17

表7 妇幼保健机构科研、教学管理情况调查表

1.科研管理情况

1.1 引进新技术、新成果总计________项（需经省或直辖市主管部门批准备案的项目）1.2 专业技术人员在省级及以上刊物上发表论文总计________篇（不重复统计）

1.3 专业技术人员主编和参编专业书籍总计________本（不重复统计）

1.4 本共承担课题（项目）_________项 1.5 科研费额度_________万元（保留2位小数点）1.5.1 其中：申请经费_________万元 1.5.2 本机构出资_________万元

2.承担的科研课题（项目）数 级别 独立承担的科研项目 单位间协作的科研项目 本获奖科研项目 国家级 省级 地市级 自选项目 合计

3.本新承担群

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

体保健的课题/项目名称________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

4.教学管理情况 4.1 是否接受医药院校学生实习0否 1是 4.2 是否教学医院 0否 1是 4.3 承担教学任务总课时数________

第三篇：妇幼保健机构管理评审自查报告

妇幼保健机构管理评审(二级)自查报告

**省妇幼保健机构管理评审委员会：

根据《**省医院管理评审实施细则》要求，我院领导积极部署管理评审工作，召开“创建二级优秀妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对评审标准逐条自查整改，督导落实，使医院的管理工作上了一个新的台阶。医院无《**省医院管理评审否决标准》任意一项情况，基本达到**省二级妇幼保健机构评审要求，下面就我院开展的各项工作，针对管理评审标准及医院管理评审否决标准逐条落实情况向**省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：

一、否决标准执行情况

1、依法执业：我院无违反相关法律、法规及超范围执业、外包、租赁科室情况，无非执业医、护、技人员从事诊疗护理工作，无非法采、供血。

2、医疗安全：我院未发生一、二级医疗事故。

3、重大事故：无违纪事件发生；财务工作无违法事件；无因管理原因直接造成重大事件；无被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评以及受到行政处罚情况。

4、有关控制指标：完成了卫生行政部门规定的宏观指标；本地区2008年无孕产妇死亡瞒报现象；本地区2008年活产或婴儿死亡漏报低于20%。

二、自查情况

1、机构管理

1.1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。

1.2、组织机构和管理：我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受社区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。1.3、人力资源管理：

1.3.1保健专业卫生技术人员配备不符合评审要求，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继2 续教育制度并组织实施。

1.3.6聘用的三级医师结构合理：临床保健科室聘任医师结构,达不到评审要求。

1.3.7护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要： 其中护理人员占卫生技术人员比例小50%。

医技人员大专以上学历占40%以上, 1.3.8医技人员专业职称不合理,无副主任技师。严格实行岗位职务聘用制，对各类人员实行岗位职务聘任制，对技术人员实行职称评聘分离制。制定了卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次。

1.4科研管理：医院制定了科研管理制度，每年投入科研经费超过业务收入的1%，有科研计划，并组织实施。近两来有二项获“国家科研成果奖”。1.5、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。定期召开会议研究和部署质量安全改进工作，建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

1.6、应急管理：有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部3

发生的突发事件。

1.7、信息系统：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统满足妇幼保健机构管理和医疗保健工作需要，统计符合《**省医疗机构统计规范》。医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。1.8、财务管理：只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

1.9、建设、设备和后勤保障管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服保健务流程需要。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，万元以上旧房维修应有维修计划及预算资4

料，无危房。对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障 基本满足了临床工作需要。但1.9.7不能为病人提供膳食服务 2.保健质量管理与持改续进2.1保健质量管理：

2.1.1保健综合业务：制定的妇幼卫生规划。制定保健工作计划，并组织实施。每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健工作情况分析报告（包括各项指标完成情况、存在的问题及干预措施)。每年开展妇幼卫生流行病学调查≥1项，为制定妇幼群体防治规划和干预措施提供依据；有针对性地开展群体性防治工作≥1项。我院已成为本市妇幼卫生业务与技术培训中心，每年定期对基层开展适宜专业技术培训≥2次，实施妇幼保健项目，解决疑难问题。接收基层妇幼保健人员进修培训。在同级卫生行政部门的领导下，加强母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理，督导基层贯彻实施《母婴保健法》。每年至少组织一次综合性的规范性孕产妇死亡评审和围产儿死亡评审活动，对疑难典型病例进行讨论。围产保健、孕产妇系统保健和儿童系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确；使用统一的孕产妇保健手册，回收率在80%以上，手册填写完整、规范；孕产妇系统管理率90%以上。儿童保健系统管理率在80%以上。2.1.2基层指导：有计划、有重点地开展基层指导，基层指导覆盖辖5 区所有乡镇及1/10以上的村，被指导单位的满意率≥80%。指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、儿童疾病综合管理，2008指导单位占应指导单位的比例≥80%。

2.2妇女保健质量管理与持续改进：按比例设置妇女保健专业人员，从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以上。中级以上技术职称占30％以上。业务用房符合标准，面积≥60㎡。开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、青春期保健、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导，并有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员，年终有总结。开展婚前保健技术服务，婚检专业人员符合要求，婚检医生经过培训，持证上岗。围产期保健，开展孕前咨询与健康指导，开展孕产期保健，建册率达90%以上，对每位孕妇进行HIV抗体检测，开展孕期营养咨询、指导。建立高危孕妇门诊，有专人负责，对每位孕产妇进行高危筛查，并作好记录，对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访。妇女疾病普查普治率逐年上升。开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案（个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析。对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导，对筛查阳性孕妇应及时转诊，并随访。有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年对资料进行流行病学统计分析。新生儿疾病筛查率高于全省平均水平。宣传橱柜、妇科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式B超、阴道镜、妇科治疗仪，计算机等设施设备齐全。2.3儿童保健质量管理与持续改进：儿保专业人员占保健专业人员的35%以上，中级以上技术职称占30％以上。有独立的业务用房，业务用房总面积≥60㎡。设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理（其中新生儿神经检查未开展）、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、预防接种、青春期保健、眼保健、口腔保健、听力保健。儿童保健手册建册率城区达80%以上，农村达60%以上，有儿童保健管理资料，儿童4、2、1体检率≥90%，有儿童生长发育评价软件。按照《**省托幼机构卫生保健管理办法》对幼儿园进行卫生保健管理。开展高危儿的筛查管理，定期进行预约及追踪随访。营养缺乏病的诊断及防治，开展微量元素测定。开展0～7岁儿童智力筛查。开展眼保健、口腔保健、听力保健，并对资料进行统计分析。儿童系列保健各项设备齐全。

2.4妇幼卫生信息管理：妇幼卫生信息专职人员≥1名，有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。信息管理网络健全，信息资料档案规范，并实行计算机化。能及时收集、整理和分析妇幼卫生信息资料,并做好信息的上报和反馈工作。按照《**省孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告制度》，开展妇幼卫生“三网监测”工作。对基层妇幼保健机构的信息工作进行指导，每年进行1次质量控制，抽查25%乡(镇)中10%以上的村。有开展信息管理的计算机，并联网。2.5、健康教育：有满足实际需要的健康教育人员，有专职或兼职健7

康教育人员。有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。2008年印制各种宣传手册、纸杯等21种10万余份，并放置在院内群众方便可随时取阅处。每月24日定期开设孕妇学校，对每位产妇宣传母乳喂养知识，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要节假日上街义诊、宣传医疗卫生知识。电视机、影碟机、照相机、摄像机、投影仪等开展健康教育设备较为齐全。3.医疗质量管理与持续改进

3.1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。3.2、实施全程医疗质量管理与持续改进：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

3.3、医疗技术管理:医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。但医疗技术力量还不足，需要加强建设。对新开展的医疗技术的8 安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。3.4、主要专业部门质量管理与持续改进：

3.4.1非手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的择期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。3.4.2门诊根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。3.4.3急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、有效，但因医院业务用房布局门前急诊通道建设不太完善，有待改进。急危重患者抢救成功率较高。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。3.4.4新生儿重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。3.4.5感染病科建设符合规定，有专门部门和人员负责感染病疫情报告工作，并按规定报告。9

3.4.6临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一制控，保证质量。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条理》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.7病理质量管理与持续改进：病理工作能满足临床工作需要，建立并执行标本核对制度。病理报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.8医学影象专业设置及设备是、设施满足临床需要，能24小时提供急诊检查服务。医学影象资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。环境保护与个人防护达到标准。3.4.9药学科贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。药品供应满足临床需要，部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性化的服务。按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、储存与使用，有严格的使用规范于程序，有安全保证措施。3.4.10有独立的输血科，落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。3.4.11医院感染科布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求，落实院感染的检测、报告制度。认真落实《医院感染管理规10

范》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理。全院医务人员均严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，未开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职业暴露防护的专项经费。

3.4.12病案管理贯彻落实《医疗事故处理条理》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立病案管理制度。为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定为患者或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。3.5、护理质量管理与持续改进：根据我院功能任务，有健全的护理管理组织体系，责任明确。护理管理部门结合医院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。设有以护理副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，科室有以科护士长为组长的一级护理质量控制小组, 并有计划、有目标的实施护理质量管理及质量控制工作，有明确的工作任务，并按职责要求完成质量控制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质11 量与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案，但由于条件床位与护士之比还达不到评审要求。有“三基三严”培训计划，院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文书书写，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达≥90%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。产房、供应室、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，根据医院需要制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；制定应急预案，科室每年组织1次演练；每月征求临床手术科室的意见，并有相应的记录。但由于条件有限3.5.7.1手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：其中手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。

3.5.8产房管理：手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。

4、医疗安全 4.1、医疗服务安全：医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。

4.2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好，绿化面积占总用地面积的小于10%。4.3、危险物品及要害部门安全。建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有处理放射事故等意外事件的预案。加强重要部门的安全管理。

5、医疗保健服务

5.1、维护患者的合法权益。能提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需要。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治疗等。均获得患者的书面知情同意书，很好的保护了患者的隐私。按照《**省医疗服务信息公示制度（试行）》、《省卫生厅关于做好医疗服13 务信息公示工作的通知》要求，及时上报医疗服务信息。定期召开座谈会及落实患者反馈意见。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并能及时得以改进。

5.2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德医风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。医院制定廉洁行医的规定和制度，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗保健服务满意度 ≥90%。

5.3、服务环境和服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。5.4、严格价格管理，杜绝了不合理收费：无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。

6、工作绩效 6.1社会效益：在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困山区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐年降低，并控制在规定范围以内;孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格，剖宫产率高于40％以内。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率逐年降低，并控制在规范要求以内;儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。

6.2工作效率：2008年门诊人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；妇女保健、儿童保健年门诊人次分别比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。药品收入占总收入比例≤35%；医疗服务收入占业务收入百分比上升；保健服务收入上升；百元业务收入的业务支出同比下降，每职工平均业务收入较上增长；资产负债率≤35 %，固定资产增长率不超过业务收入增长率，百元固定资产业务收入≥1；有专职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出有预算；严格执行《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》，医务人员的收入未与科室经济效益挂钩。

第四篇：四川省妇幼保健机构评审实施办法

附件：

四川省妇幼保健机构评审实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步规范妇幼保健机构评审工作，强化妇幼保健机构管理，促进内涵建设，提高妇幼保健机构管理水平和服务质量，推进妇幼卫生事业又好又快发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《医疗机构评审办法》等，制定本办法。

第二条 妇幼保健机构评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的妇幼保健机构评审委员会，依照本办法和《四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）》，对妇幼保健机构的执业活动、服务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。

第三条 妇幼保健机构评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。

第四条 妇幼保健机构评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。

第五条 四川省妇幼保健机构申请等次评审均应按本办法进行评审。

第二章 评审等级

第六条 妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。

第七条 妇幼保健机构级别由卫生行政部门根据医疗机构设

— 1 — 臵规划设臵。各市州卫生行政部门应将妇幼保健机构级别纳入当地《医疗机构设臵规划》，并报省卫生厅审核同意后实施。

妇幼保健机构等次由妇幼保健机构申请，妇幼保健机构评审委员会评审，卫生行政部门认定。

第八条 妇幼保健机构评审实行1000分制，按照《四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）》各级评审标准评审，甲等妇幼保健机构评分不得低于900分，乙等妇幼保健机构评分不得低于800分，无一票否决情形。

民族地区、少数民族自治县妇幼保健机构合格标准在上述合格标准基础上降低50分。

第三章 评审权限

第九条 省卫生厅组建妇幼保健机构评审委员会，负责二级以上妇幼保健机构的评审工作，并对市州评定的妇幼保健机构进行抽查。

市州卫生局组建妇幼保健机构评审委员会，负责一级妇幼保健机构的评审工作，报省卫生厅备案。

第十条 省卫生厅统一制定三级妇幼保健机构、二级妇幼保健机构和一级妇幼保健机构等级评审细则。

评审的主要内容包括妇幼保健机构妇幼临床、妇幼保健、护理、医院感染、医技、行政管理和后勤管理等方面。

第四章 妇幼保健机构评审委员会

第十一条 妇幼保健机构评审委员会是由专家组成的在同级卫生行政部门领导下实施妇幼保健机构评审工作的专业性组织。

— 2 — 第十二条

妇幼保健机构评审委员会分省和市州两级设臵。下级妇幼保健机构评审委员会应接受上级妇幼保健机构评审委员会的工作指导。

第十三条 妇幼保健机构评审委员会由妇幼临床、妇幼保健、护理、医院感染、医技、行政管理、后勤管理等专业学科的高级专业技术职务专家组成，每专业2—3名。委员实行聘任制，由同级卫生行政部门聘任，每届任期5年。

第十四条 妇幼保健机构评审委员会组建评审专家组专家库，专家库专家涵盖妇幼临床、妇幼保健、护理、医院感染、检验、超声、放射、药学、行政管理、后勤管理等专业学科，每专业4-10名，专家库专家总数原则上不超80名，专家库专家实行动态管理。专家库专家应符合下列条件：

（一）作风正派、坚持原则、责任心强；

（二）有丰富的管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）具有高级专业技术职务；

（四）原则上年龄不超过65周岁，身体健康，能胜任评审工作。

每次评审，评审专家组成员采用随机抽取方式产生，30%来自评审委员会委员，70%产生于专家库专家。评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评妇幼保健机构泄露。

第五章 申报与受理

第十五条 妇幼保健机构申报二级以上等次的，应在自查合格的基础上，于每年3月30日前上报省级卫生行政部门，并提交如

— 3 — 下材料：

（一）《妇幼保健院评审申请书》，说明妇幼保健机构基本情况、等级沿革、申请理由、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）根据《四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）》的自查情况；

（三）妇幼保健机构评审自查评分表；

（四）妇幼保健机构运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况；

（五）妇幼保健机构及其职工因重大违纪违规接受处理情况；

（六）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；

（七）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

（八）同级卫生行政部门对妇幼保健机构设臵规划、执业情况、遵纪守法、履行公共卫生职能、医疗事故等情况的意见。上述材料的时限均为评审前3年（含评审）。

第十六条 省卫生厅收到申请后，在45个工作日内对申报材料进行审查。审查合格的向申请妇幼保健机构出具受理通知，安排省妇幼保健机构评审委员会组织评审；审查不合格的向申请申报妇幼保健机构说明理由，出具审查不合格通知。有下列情形之一的，审查为不合格：

（一）未按时申报的；

（二）申报材料未达到规定要求的；

（三）审查发现有一票否决的；

（四）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（五）不符合《医疗机构设臵规划》的；

（五）不符合《四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）》的；

（六）未获得爱婴医院称号的；

（七）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并影响评审工作的。

第十七条 省卫生厅书面受理后，发现有妇幼保健机构第十六条规定情形之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大规模机构、滥购设备的，可以立即中止妇幼保健机构评审程序，并书面告知市州卫生行政部门和申报妇幼保健机构。

第十八条 妇幼保健机构若发生自然灾害、重大突发事件等不可抗力因素导致评审无法进行的，应及时报省卫生厅核准。

第十九条 一级妇幼保健机构等次申报及受理程序，由各市州制定。

第六章 组织实施

第二十条 妇幼保健机构评审工作由卫生行政部门负责组织与领导，由妇幼保健机构评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。

第二十一条 妇幼保健机构申请评审等次被受理后，应随时做好接受评审的准备，卫生行政部门不安排评审前的督导。

— 5 — 第二十二条 评审专家组专家与被评审妇幼保健机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。妇幼保健机构也有权要求其回避。评审委员会委员的回避由卫生行政部门决定。

第二十三条 审查合格的妇幼保健机构由省妇幼保健机构评审委员会组成评审专家组，按照《四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）》进行现场评审。现场评审时应采取听取汇报、人员访谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术评估、民意调查与暗访等方式。主要程序与方法如下：

（一）听取院、科二级的工作情况汇报；

（二）查阅有关文件、规章制度及病案；

（三）访谈有关人员；

（四）查看现场是否与资料一致；

（五）考核技术人员的“三基”理论与操作；

（六）调查服务对象、职工、下级单位的满意程度。第二十四条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实。发现有弄虚作假行为的应当取消本次评审资格。

在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门同意后终止评审。

第二十五条 评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向妇幼保健机构透露评分情况。

第二十六条 评审结束时，应在评审组长、被评审妇幼保健机构纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖妇幼保健

— 6 — 机构公章后由评审组长报评审委员会办公室。

评审结束后，评审专家组应向妇幼保健院通报评审中发现的问题和工作建议。

第二十七条

妇幼保健院评审委员会评审专家组应在现场评审结束后7个工作日内，向评审委员会办公室提交评审工作报告。主要包括：

（一）评审工作概括；

（二）被评妇幼保健机构存在的主要问题及改进意见；

（三）各专业组意见；

（四）应当说明的其他问题。上述材料应由评审专家组组长签字。

第二十八条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后10个工作日内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后应呈报评审委员会。

评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或评审。

第二十九条 评审委员会办公室根据工作需要，应提请召开评审委员会全体委员会议，审定妇幼保健机构评审结论或议定相关工作。

第三十条 妇幼保健机构评审没有达到合格标准或被一票否决的，只向妇幼保健机构评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。妇幼保健机构评审达到合格标准的，提交妇幼保健机构评审委员会全体会议审定和表决。评审委员会全体会议的表决结

— 7 — 论为最终结论。

第三十一条 妇幼保健机构评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二为有效，评审结论以实到委员总数二分之一以上同意为合格。

第七章 评审周期

第三十二条 妇幼保健机构评审委员会审定评审结论后，应及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论审核，予以公示，公示期为15天。公示无异议的，卫生行政部门应发出妇幼保健机构等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审妇幼保健机构，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放妇幼保健机构等级确认通知。

第三十三条 妇幼保健机构评审周期为5年。评审结论的有效期与妇幼保健机构的评审周期相同。评审结论有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用原评审结论。

第八章 复查与抽查

第三十四条 卫生行政部门对妇幼保健机构等次进行动态管理。妇幼保健机构取得等次以后，经复查或抽查未达到要求的，卫生行政部门应对其进行降等。

第三十五条 妇幼保健机构在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门也可以不定期对妇幼保健机构等级进行抽查。

申请材料按照第十五条规定执行。

— 8 — 第三十六条 复查及抽查结论与评审结论相同的，卫生行政部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第八条的标准直接确定结论。

第三十七条 复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。

第三十八条 当妇幼保健机构隶属关系发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过3个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。

被降等的妇幼保健机构一年内不得申请妇幼保健机构等次评审。

第九章 监督管理

第三十九条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。

第四十条 在评审结论有效期间，如发现妇幼保健机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大问题，评审卫生行政部门有权予以警告、限期整改等行政处罚；如经查实在接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论，收回等级匾牌。

第四十一条 未经被评审的妇幼保健机构书面同意，评审委员会及其成员不得公布评审中获得的原始资料和信息。

第四十二条 卫生行政部门工作人员、妇幼保健机构评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，严格坚持评审标准，坚持廉洁评审，坚持客观公正，不

— 9 — 得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准、收受贿赂。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定进行处理。

第四十三条 被评审妇幼保健机构不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，妇幼保健机构评审委员会应立即终止评审并取消本周期评审资格，并追究单位领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。

第四十四条 卫生行政部门应建立妇幼保健机构评审档案，定期对评审工作进行总结，对评审中发现的问题提出改进对策与措施，合理利用评审结果，不断完善管理评审工作，建立妇幼保健机构管理长效机制。

第四十五条 卫生行政部门及被评审妇幼保健机构在评审期间应设臵举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、媒体和群众的监督。

第十章 附 则

第四十六条 本实施办法由省卫生厅负责解释。第四十七条 本实施办法自2010年1月1日起施行。

主题词：卫生 妇幼保健机构Δ 评审 办法 通知

抄送：卫生部妇社司。

四川省卫生厅办公室 2009年11月26日印发

校对：冯蜀新（共印500份）

第五篇：妇幼保健机构等级评审自查报告

妇幼保健院等级评审自查报告

根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下：

一、机构管理

1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目；临床设有妇科、产科、儿科和外科；医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真执行。

2、组织机构管理：

（1）合理设臵组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项；健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管；独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。

（2）实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任（护士长）是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。

（3）制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。

3、人力资源管理：我院制定有人力资源配臵方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。

4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。

5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员会，制订有相应的工作制度和工作职责，定期召开会议，研究部署质量和安全改进工作；制订有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案；建立了纠纷接待、登记、调查和处理机制。

6、应急管理：我院制定有突发事件应急预案，成立承担紧急医疗救援任务的科室，负责各项急救的协调处理。

7、信息系统：信息科专门负责院内信息资料的收集、整理和分析及上报。定期进行检查，及时进行整改。

8、财务管理：我院严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《事业单位会计核算制度》，一切财务收支、核算工作都纳入财务科统一管理。会计档案做到专人管理、专柜和专室保存；各种会计账目（账簿）设臵完整、科学、合理、规范。每季度对财务收支进行分析，严格按照收支预算执行，认真执行院科两级奖金核算分配制度。

9、建设、设备和后勤保障管理：房屋建设和装修都体现了“以病人为中心”的服务理念，病房建有卫生间和淋浴设施，布局合理，采光好；大型设备购进实行招投标，健全保养维修制度；后勤服务做到“三下”，确保全院“三通”。

二、保健质量管理与持续改进

1、保健质量管理：（1）认真组织实施规划。我们按照妇幼卫生发展规划，编制每年工作计划，指导基层逐项进行落实，确保各项指标任务的完成；定期开展调查，及时进行分析，为上级决策提供科学依据；定期召开例会，进行培训，规范儿童和孕产妇保健系统管理；开展孕产妇和围产儿死亡评审活动，找出干预对策，努力控制孕产妇和围产儿死亡率。（2）加强基层指导。制定有基层指导计划，指导内容包括产科质量建设、孕产妇和儿童保健系统管理、妇女病查治、母乳喂养技术指导等，做到指导有记录，检查有结果，有反馈意见。

2、妇女保健质量与持续改进：妇女保健业务主要开展有围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、更年期保健、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查和计划生育咨询指导等，业务用房达150㎡。

3、儿童保健质量与持续改进：目前，我院儿保科业务用房总面积为90㎡，开展了儿童保健系统管理、托幼机构卫生保健管理、儿童营养监测、微量元素测定、智力测验、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健等，配齐了相应的设备，按照技术规范进行管理。

4、妇幼卫生信息管理：我院固定1人专门从事妇幼卫生信息工作，负责信息资料收集、上报。全市建立了市、镇、村三级网络，各级建立有插卡式的儿童和孕产妇系统管理一览表，原始资料登记齐全。同时，每年在全市范围内开展补漏调查，加强质量控制。

5、健康教育：我院配备有电视机、影碟机等健教器材。每月定期开办孕妇学校二期、家长学校一期，“六一”前举办健美儿表彰活动和婴幼儿爬行比赛。此外，还组织上街宣传，发放健教资料。

五、医疗保健服务

1、尊重患者知情选择权，维护患者合法权益。一是我院开设有普通门诊和专家门诊，全部免挂号费；住院部设有单人间和双人间，供病人选择。二是在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、大型检查等诊疗过程中，征求病人及其家属意见，签署书面知情同意书，随病历长期保存。三是建立医患沟通制度和投诉接待处理制度，定期收集病人对我院服务的意见，主动与病人进行沟通，建立和谐的医患关系。

2、改进服务方式和医德医风，规范诊疗服务行为。（1）廉洁行医。制定了医德医风奖惩制度和廉洁行医制度，医务人员无收受红包、物品和有价证券行为，无收受药品、医疗设备回扣现象。（2）实行首诊负责制。建立了责任追究制度，严禁推诿病人现象发生。（3）落实服务监督措施。定期召开公休会，组织病人或家属座谈，虚心听取意见，及时进行改进。聘请社会监督员，发放征求意见表，查找医疗服务中存在的问题，便于进一步改进服务质量，规范诊疗服务行为。

3、改善服务环境和服务流程，提供优质便民服务。