酒店专业典型案例

第一篇：酒店专业典型案例

中卫市职业技术学校

国家中等职业教育改革发展示范学校建设 专家名师齐上阵 筑巢引凤练内功

一、实施背景

自2004年中卫市成立以来、伴随着中卫市旅游业的迅速发展，中卫地区酒店数量也在不断扩张、从而各酒店对服务人员的需求量也在不断上升。因此酒店专业学生招生规模逐年扩大，但我校酒店专业青年教师人数比例较大，且绝大多数是直接从学校毕业走上工作岗位，基础理论扎实，但实践经验不足，对酒店专业人才培养模式定位不明确，对酒店行业人才需求认识模糊，还不完全具备职业教育教学的科研能力、专业优化能力。因此，聘请一位理论知识扎实，专业技能过硬，教研能力突出，在酒店行业独具影响力的专业带头人势在必行。

以国家中等职业教育改革发展师范学校建设为契机，从我校酒店专业的实际情况出发，2012年9月我校特聘请宁夏工商职业技术学院鲁琳雯教授为我部酒店服务与管理专业专业带头人。鲁琳雯教授毕业于天津商学院酒店管理专业，曾任宁夏工商职业技术学院酒店管理系主任。2005年被中国烹饪协会认定为“餐饮业国家级一级评委”，并授予“全国餐饮服务大师称号；2006年被劳动社会保障部认定为国家职业技能鉴定监督员称号。曾自编《现代礼仪实用教程》、《航空服务》、《航空基础知识》等教材，在区内外职教刊物发表行业论文数篇。从教以来，通过下企业、进修、培训等方式，对酒店行业有深刻的理解，在职业教育教学中，摸索出了一套适合本地酒店行业特色和学生实际的教学模式，深受广大师生的好评。

二、主要目标

1.专业带头人帮助专业教师理清课程设置与酒店岗位技能要求之间的对应关系；指导制定与我校酒店服务与管理专业相适应的人才培养方案和课程体系。

2.发挥专业带头人的引领作用，带动专业教师开展教学方法改革，创新教学模式。

3.指导专业教师校内外的实训教学，切实提高专业教师“理实一体化”的教学能力和教科研能力。

三、工作过程及主要成果

（一）、指导专业教师制定人培方案和课程体系 高屋建瓴

人培方案和课程体系，是人才培养的重要环节。自重点专业建设以来鲁琳雯教授在更新教师职业教育理念，提升教师综合教学素质方面，起到了画龙点睛的作用。在鲁教授的帮助下，我校专业教师理清了人培方案制订的思路，通过多次开展酒店行业人才需求调研活动、人才培养模式改革研讨会议、每月两次的专业知识讲座，使专业教师对酒店行业人才需求有了更清楚的认识，从而打破了 传统的课程体系，设置了以岗位工作任务为导向，以技能与服务相衔接为特征的课程内容，并构建了“三段推进、学工轮替”的人才培养方案和“以综合职业能力为本位，以职业岗位实践为主线、以项目课程为主体”的模块化专业课程体系。

（二）、引领专业教师创新教学模式 独辟蹊径

专业建设期间，鲁琳雯教授积极组织专业教师开展教学方法改革，将过去“以教师教学为中心”转变为“以学生学习为中心”，将过去的“重技能训练轻职业素养养成”转变为“技能训练与职业素质教学并重”，根据课程特点推广运用了“任务驱动，项目引领”的教学模式，广泛采用了“启发引导法”、“案例教学法”、“情景教学法”、“角色扮演法”、“仿真教学法”等教学方法开展教学，注重发生学生的主体作用，让学生成为教学活动中的主角，“教、学、做”一体化，极大地提高了学生的学习兴趣，提高了教学质量及教学效率。在改革中，经过两年学习，学生职业素养、专业知识和服务技能有了明显提升，深受各大酒店好评。

（三）、提升专业教师的教学能力和教研能力

为提升我校酒店专业教师的教学能力和教研能力，鲁琳雯教授勇于挑重担，想办法、出点子，强化对专业教师的培养，根据教学内容和教学对象制定恰当的教学策略，优化教学方法；让专业教师学会引导学生把握事物间的内在联系和规律，拓展学生思维能力；指导专业教师撰写客观、科学的教学质量分析报告。两年来在形式多样的教学活动中，专业教师的职业素质有了很大的提高，业务能力有了很快的发展。期间，骨干教师朱亚娟老师制作的《藏族民俗》教学设计在全区信息化大赛上取得二等奖的好成绩；在全区历届技能大赛的辅导中，朱亚娟、王晶晶、胡雯、陈瑛等老师分别获得最佳指导教师及优秀指导教师称号，竞赛项目在中餐摆台，中式铺床项目比赛中，累计取得一等奖2人次,二等奖6人次,三等奖7人次的好成绩。

教学研究是以教师为主体，融研究和学习为一体的教学研究方式。在平时的工作中鲁琳雯教授根据自身多年的从教经历和业务研究经验，指导专业教师了解本专业发展的动态，老师们可以熟练使用调查问卷、科学观察、行动研究、教育实验等方法进行教学研究活动；同时定期组织酒店行业人才需求讲座、专业教师职业素养培训讲座、酒店专业学生就业指导等讲座，提高专业教师教学和研究能力。在鲁教授的指导下，我部专业教师积极开展校本教研，推进课改实验，编写专业实训教材，完成了《餐饮实务》、《前厅实务》和《客房实务》3本校本教材,在校内酒店服务与管理专业的学生中推广使用，并作为校外培训教材，获得了一致好评；同时还开发了一门精品课程《客房服务》；两门优质核心课《餐饮服务》和《客房服务》。

六、体会与思考

（一）长期引进专业带头人，培养现代职业教育理念

现代职业教育的理念就是“以学生为中心，以能力为本位，以行业需求为导向”，只有培养我校教师树立现代化的教学方法，才能激发专业教师的教学热情，让其主动突出酒店服务中技能的训练，进而提高学生在专业方面的强项。

（二）打造专兼结合的师资队伍，提升教师整体教学水平通过专业建设，我们充分认识到从酒店聘请行业专家作为学校兼职教师的重要性。让企业专家走进来，参与到学校专业课程体系改革、校本教材编制，校内外实训指导的工作中去，可以帮助校内专业教师极大地提高教育教学理论水平和实践技能水平，真正改善学校师资结构，优化师资队伍。

第二篇：汽车专业典型案例

汽车运用与维修专业建设项目典型案例

东明县职业中等专业学校

东明县职业中等专业学校

“借德国模式 强校企合作 建现代学徒制”

--汽车运用与维修专业教学典型案例

一、实施背景

坚持“以立德树人为根本，以服务发展为宗旨，以促进就业为导向”的人才培养目标，推行全面素质教育，培养具有综合职业能力的高素质劳动者和中初级专门人才是中等职业学校的办学方向和办学目标。基于这样的目标，中等职业教育承担着为社会输送技术人才的重要责任。但是传统的中等职业教育人才培养模式存在着一些问题，单纯以学校为主体开展中等职业教育呈现出很多弊端，具体表现为：教学设施设备滞后企业发展需要；教师缺乏企业实践经验；专业与产业、职业岗位不对接；专业课程内容与职业标准不对接；毕业生不能很好适应企业生产岗位的实际需要。上述这些弊端是当前中等职业教育中普遍存在的问题。但是，行业、企业中蕴藏着大量的师资与设备、设施等职业教育优势资源，如何将这些优势资源用于中职学校人才培养上呢？中职学校如何按照行业企业的用人标准培养人才呢？

根据《关于实施国家中等职业教育改革发展示范建设计划的意见》和《国务院关于加快发展现代职业教育决定》，学校立足校企“资源共享，优势互补，互惠双赢”原则，借助与中德诺浩培训机构联合办学及与汽车修配企业的合作，并根据我校师资、设备等实际情况，确定汽修专业主要培养方向为立足菏泽面向全国市场需求的汽车维护、汽车修理等具有一定理论基础的应用型技能人才。为此我校汽修专业借中德模式、用校企平台探索建立以项目教学为基本方法、以师傅带徒弟为主要途径的现代学徒制教

-2-汽车运用与维修典型案例 东明县职业中等专业学校

学模式。

二、主要目标

通过背景分析与市场调研，结合区域经济发展实际需求，经专业建设指导委员会研讨，确定了本专业人才培养目标为：培养德、智、体、美、劳全面发展，具有一定的专业理论知识、良好的职业道德和和技术应用能力，能在汽车维修企业生产、服务、管理一线工作的高素质技能型人才。为实现上述人才培养目标，我们探索建立现代学徒制教学模式，力求在探索过程中实现以下目标。

（一）探索校企共同育人机制。完善学徒管理机制，明确校企双方职责、分工，推进校企紧密合作、共同育人。探索建立人才培养成本分担机制，统筹利用好校内实训和企业学习、学校师资和企业师资，形成企业与学校联合开展现代学徒制的长效机制。

（二）实施招生与招工一体化。根据合作企业需求，与合作企业共同研制招生与招工工作方案，实现 “招生即招工、入校即入厂、校企联合培养”。

（三）深化“理实一体、项目教学”人才培养模式改革。在校企合作框架下，依据中德诺浩成熟教学模式，根据技术技能人才成长规律和企业工岗位标准需要，共同研制专业教学标准、人才培养方案、开发课程和教材、设计实施教学、组织考核评价、开展教学研究等，实现教学过程与生产过程对接，培养适合企业需求的技术技能人才。

（四）是建设专兼结合师资队伍。学校与企业之间人员互聘共用、双向挂职锻炼、横向联合技术研发和专业建设。

（五）形成与现代学徒制相适应的教学管理与运行机制。共同建立教

-3-汽车运用与维修典型案例 东明县职业中等专业学校

学运行与质量监控体系，共同加强过程管理。与合作企业共同制定学徒管理办法，保证学徒基本权益；根据教学需要，合理安排学徒岗位，分配工作任务。

三、实施过程

为实现上述人才培养目标与更好的服务区域经济发展与促进就业，学校决定探索在校企合作平台上，借中德诺浩培养模式与学校发展实际建立有我校特色的现代学徒制教学模式。为此我们开展了以下工作：

（一）组建教学模式改革团队。

学校组织以参加过中德诺浩师资培训的教师为主干，有企业师傅参与的教学模式改革团队。团队主要承担专业核心课程理实一体教学、校内实践指导，同时主持课程建设、教学设计、校本教材编写、实训项目开发等。

（二）创新“理实一体、项目教学”的人才培养模式。

借鉴德国“双元制”先进的职教模式，以能力培养为主线，创新实施“理实一体、项目教学”的人才培养模式。在按照中德诺浩通用的“一体化专业技能教室”建设标准建成的理实一体化教室内，将企业情景搬进课堂，并根据实际生产中完成工作的任务流程，按照“咨询---决策---计划---实施---检查---评估”六个步骤组织教学，学做密切结合。实现了课堂与车间、教学与生产的一体化，使学生带着真实的任务在探索中学习、在真实的现场中感知，把理论教学与技能训练融为一体，从而提高了学习效率，达到了人才培养目标的要求。

（三）依托中德诺浩合作办学项目、搭建校企合作平台培养具有创新精神的“双师型”教学团队。

中德诺浩培训公司在对德国“双元制”教学模式本土化过程中，探索

-4-汽车运用与维修典型案例 东明县职业中等专业学校

出到一套系统的教练型、企业级专业师资队伍的训练和国际认证方法。2014年，我校有5位参加了中德的“双元制”教师培训和认证，其中高志国老师还到德国学习一个月，获得了国家级骨干教师培训认证。通过培训教学团队教学理念得以提升、专业视野得以拓宽、教学能力得以提高。

（四）高标准建立理实一体化教室，项目教学得到有效实施。根据德国职业资格考核标准要求和理实一体教学要求，按照中德诺浩公司实训室建设标准，结合汽车维修企业工作流程，运用中央财政实训基地专项资金，学校配套180万建成了3个理实一体化教室，为基于工作过程的项目化教学实施创设了真实的企业工作环境，为达到人才预期培养目标奠定了坚实基础。

（五）进行项目开发，建设教学资源库。

教学改革团队在探索、调研、听取专业建设指导委员会意见的基础上，按照企业项目式工作任务要求，结合汽修专业人才培养目标，把专业课程的理论内容、实践教学内容进行相应的、有机的组合和统筹安排，统一制定教学计划，合理安排进度，编制相应的教学项目。

四、保障条件。

（一）师资保障

要切实推进“理实一体，项目教学”师资是第一保障条件。我校的高志国老师有着扎实的理论基础与丰富的企业经验，并参加了国家级中职骨干教师去德国的培训，另外，我校又依托中德诺浩公司培训、认证师资，同时学校又从企业聘请（如杨中运老师）理论实践兼具的教师。这使我们的“理实一体、项目教学”教学模式得以顺利进行。

（二）校企合作保障

汽车运用与维修典型案例

-5-东明县职业中等专业学校

学校以创建山东省中等职业教育规范化学校为契机，把市场需求作为办学方向调整的指挥棒，以培养较高综合素质的中、初级专业技能人才为目标。学校除了与中德诺浩教育培训公司合作外，还与菏泽鲁西南上海大众公司、东明易诚汽车维修技术服务有限公司、济南明星丰田汽车销售服务有限公司、山东柏年超群汽车服务有限公司等企业进行合作。宽广的合作平台为师资的引进、培养，项目的开发研究、学生的培养就业打下了坚实基础。

（三）制度保障

学校通过深入调研、科学论证，细化、具化工作环节，形成具有可操作性的项目实施方案。实施方案针对学徒制实施过程中的实际问题、创新机制、明确目标、设计进度、改进措施、配套政策、责任主体着力推进教学模式改革的各项工作。

汽车工程部针对专业教学建立了健全的制度，包括理实一体化小组责任制度和项目负责人制度，做到人员落实、责任落实、方案落实、资金落实、奖惩落实。为理实一体化教学模式的探讨提供了有力的保障。

五、建设成果

（一）实施“理实一体化教学”，突出了学生技能培养。

依据教学方案，将企业情景搬进课堂，按照完成典型工作任务的操作流程，利用高标准的理实一体化教室组织教学，突出学生主体地位，使学生带着真实的任务在探索中学习，真正融“教、学、做”为一体，从而提高学生职业技能和职业素质，达到了人才培养目标的要求。培养出的人才深得企业的题目青睐，去年就业到上海某企业的学生工资高达7000多元。

（二）通过“理实一体、项目教学”，提高了教师的业务能力和教学水

-6-汽车运用与维修典型案例 东明县职业中等专业学校

平。

“理实一体、项目教学”对教师提出了新的更高的要求。“理实一体、项目教学”要求教师不仅有丰富的专业知识讲授专业理论课，而且有熟练的操作技能指导生产实习，成为能“文”能“武”的“双师型”教师。既要了解本专业及相关行业的发展趋势，又要具有运用新知识、新技术、新工艺、新方法开展有效教学及教研。教师根据各自的具体情况，取长补短，找到“相结合”的最佳结合点、结合方法，使自身的业务能力、教学水平和教学质量都得到提高。“理实一体、项目教学”对教师的要求高了，教师的压力、工作量大了，但同时也锻炼、培养了教师，增强教师的工作责任心，促使教师努力钻研业务，苦练操作技能，积极进行项目开发，提高教学水平。

（三）高标准一体化教室，助推高技能人才培养。

按照中德诺浩教育公司提出的实训室建设标准，依托中央财政建设资金、学校配套建设的高标准理实一体实训室给学生培养提供了硬件保障。学生在近乎真实的生产环境中，能够充分进行“真刀真枪”训练，变被动接受为主动学习，实现了由学校学生到企业学徒的身份转变。

（四）通过“一体化”教学，践行了“教学做合一”的教育理念

著名教育学家陶行知曾说过：“教学做是一件事，不是三件事，要在做上教，在做上学”。“教学做合一”思想适合于化工专业课的教学。使我们的学生对本专业能产生兴趣，只有理论联系实际，教育联系生活实践，学以致用，才能激发学生的学习兴趣，才能真正培养出社会需要的既懂理论又会技能的技术工人。

六、反思与总结

-7-汽车运用与维修典型案例 东明县职业中等专业学校

深化了校企合作内涵，推行了现代学徒制人才培养新模式。校企共同招生，学校、企业与学生签订了学徒培养协议，依据企业岗位标准，校企联合制定专业教学标准和企业培养方案，学校课程以“理实一体、项目教学”为主，学校和企业在学生培养过程中，相互支撑、相互交融、相互促进。通过校企深度融合，逐渐形成了“共同招生、共制方案、共建课程、共育人才、共同评价”合作新模式，并在实施过程中产生了良好的社会效应和带动效应。

采用理实一体化的教学模式，借鉴企业运行管理机制，成立理实一体化领导小组，以项目为学习载体，集教学与生产为一体，不断整合优化课程。对于学生而言，以实践为学习重点，集实践与理论为一体，不断提高学生职业技能，还原真实的工作场景，培养学生的职业素养，以自主合作学习为主要形式，不断实现自我构建，为学生可持续发展奠定基础。于教师而言，这种教学方式有助于调动学生的学习热情，以更有效的方法将知识传授给予学生，促使师生间信息有效地传输，同时这种教学方式，使得老师需要更高的教学水平以及能力，鞭策教师不断自我发展与提升。于学校而言，理实一体化教学模式研讨小组将带动学校整体人才培养质量和办学水平的提高，全面提升综合管理水平、办学效益和服务社会的能力，真正起到“示范、引领、辐射”的作用。

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第三篇：典型案例(配电专业)

【案例1】

××分局检修人员魏××在对飞开26线检查清扫工作中，违章作业，误上带电配电台架，发生人身触电重伤事故

专 业：配电 事故类型：触电

8月11日，××开闭站Ⅱ段母线停电预试，××供电分局结合停电安排运行班对26天水路线线路变压器、线路清扫工作，检修班配合工作。现场工作负责人由运行班班长关×担任，工作人员为郭××、朱×、魏××等11人，11时03分许可工作。11时20分工作班到达工作现场。工作负责人关×现场分工由检修班长郭××带检修班人员完成26天水路线14号分1A-23A段工作。郭××安排朱×、魏××两人一组，由朱×担任监护人，负责完成14分-012A杆新具××公司100kVA变压器的清扫检查工作，并现场交代工作结束后在14分016A杆集中。12时20分左右，朱×、魏××在012A杆工作结束后，两人顺线路大号方向行进，当走到并行线路红变126定西路线（带电运行）057号杆四冶200kVA变压器下时（26天水路线、红变126定西路线同位于定西路北侧，26天水路线在人行道上，红变126定西路线在快车道与自行车道之间的绿化带内，两线相距约4m），两人商量变压器是否应该检查清扫，朱×看了后说：“变压器附件为复合硅橡胶绝缘子，检查一下变压器的桩头是否松动。”随后就让魏××上去检查桩头，魏××从变压器高压侧登杆，上变压器台架后用右手抓住高压桩头C相引线造成触电，右手及腹部电击烧伤（当时约为12时25分）。触电后，朱×情急之下拉安全带将魏××脱离电源，魏××经朱×身体缓冲后头部着地。朱×立即向工作负责人电话汇报并于12时40分用车将魏××送省人民医院治疗。暴露问题：

（1）工作票宣读时工作负责人对工作范围内临近带电设备虽作了交代，但未作强调，事故当事人、监护人不熟悉停电工作范围和临近带电设备。（2）严重系列违章；登杆作业前未认真核对“三号”，个人验电器带在身上未进行复验电，未背绳子，上杆后未系安全带就检查变压器接线桩头。（3）监护人擅自扩大工作范围，作业人员盲目服从，失去相互监督。

（4）安全行为极不规范，自我保护意识差，缺乏最基本的现场工作经验。运行的配电变压器有声响而未发现设备带电。（5）新人员最基本的安全培训工作不扎实。防止对策：

（1）该分局停工整顿三天，从管理上找原因并制订具体防范措施。各单位立即对照检查防人身事故各项措施的落实，在全局范围内认真学习上级反违章管理规定并严格执行。

（2）严肃工作前安全措施交底，特别是对临近带电设备的交待，要求作业人员重复。务必做到交待清楚，作业人员理解明白后，方可开始工作。（3）强调监护人的安全职责，对监护不到位、不办理相应手续随意扩大工作范围要以严重违反工作纪委进行离岗处理。（4）对习惯性违章作业严格进行考核，对管理不力、考核不到位的要追究单位的管理责任。

（5）加强对新进入人员的安全培训，有针对性地进行警示教育，务必做到正确使用个人防护安全用具。

2（6）各单位必须配备完善最基本的安全警示防护设施，完善线路“三号”标志。

【案例2】

××供电公司××分公司工作人员擅自扩大工作任务，登上10kV带电变压器台触电坠落，致人身重伤

专 业：配电 事故类型：触电

6月18日，××供电公司××供电分公司配电修理值班室接到用户的报修请求后，配电修理班工作负责人郑××带领当班修理人员王××和申××（兼驾驶员）于当日13时55分，持018号修理票到达故障现场。经检查发现，10kV西安线安达干49号变压器台南100m处46号杆低压零线断线。14时，开始修理工作，14时32分，送电良好，修理工作结束。工作结束后，王××看见49号变压器台北侧紧挨着一个已经拆除的闲置变压器台上有低压横担和3只低压开关（3只低压开关距离49号变压器台带电处1.7m左右），就想上去拆掉3只低压开关，说以后修理时能用上。郑××说：“别拆了，没有用”。王××没有听，从北侧闲置变压器台南柱爬了上去，拆下3只闲置低压可摘挂式熔断器后，又拆低压开关底座。由于底座固定螺锈蚀，王××便跨到运行变压器台要拆固定底座的低压横担，郑××说：“小心，上面带电！”，郑××说完就去收拾工器具。约3min左右，王××从49号变压器台北侧杆高低压间下杆时发现钳子丢落在变压器大盖上面，又急忙从49号变压器台北侧的高压侧登上去取钳子，刚上变压器台，因雨后脚滑，没有站稳，于是本能的用右手抓住配电变压器台10kV母线横担支撑拉板（事故后检查有放电痕迹），左手碰到了10kV母线C相引下线上（有放电痕迹），造成触电坠落。郑××和申××立即进行抢救，同时拨打了120急救电话，送医院治疗。经诊断，伤者左腿急双手电机伤，左侧第5、6、8跟肋骨骨折。造成人身重伤事故。暴露问题：

（1）严重违反劳动纪律。（2）落实责任不到位。（3）无票作业、严重违章。（4）擅自扩大工作任务。防止对策：

（1）加强人员安全思想教育。全公司停产两天，组织全员开展对照事故挖根源、找危害、查违章的大讲座在提高认识的基础上，认真查摆“三违”现象。公司将各单位查出的问题进行分析汇总，明确措施、落实责任、限期整改。

（2）杜绝人身事故的发生。公司及各基层单位要进一步贯彻国家电网公司《关于加强安全生产工作的决定》（简称《决定》），对照《决定》条款分阶段、分层次地逐条学习、逐条贯彻，制定措施，认真执行。

（3）严格按工作计划执行。强调执行工作计划的刚性原则，不准随意扩大工作内容，一经发现从严处理。

3（4）加强工作中危险点控制。工作负责人、专职监护人要按照《国家电网公司电力安全工作规程》（简称《安规》）的要求严格执行，对违章人员坚决制止，真正起到监护作用，保证监护完全有效。

（5）切实加强安全管理。认真落实各级人员安全生产职责，严格考核，强化现场监督，用“三铁”反“三违”。严肃劳动纪律考核，从严治企，对“危险人”加强培训和管理，跟踪监督。

【案例3】

××供电分公司宋××在操作过程中发生10kV电弧灼伤重伤事故

专 业：配电

事故类型：误操作、触电

5月27日上午9时，宋××（伤者）操作小班（该小班2人，监护人宋××，操作人潘××）接班。10时30分，宋××到调度室接受操作任务。当天的工作任务：城西站城7谷阳线、城8支工线2条10kV线路从检修改运行；配合10kV线路翻负荷操作（站内10kV分段从热备用改运行，站外拉开一把杆刀）；10kV分段从运行改检修；城13水厂线从运行改检修。10时30分宋××在调度室接受任务后，先吃过午餐，于11时到达城西站。由于两人都带有解锁钥匙，且曾经有过擅自解锁的经历（据了解两人于2003年9月组成操作小班时，宋××就给了潘××一把五防解锁钥匙，钥匙来源于变电站五防改造施工现场），因此当12时02分到控制室接受调度城13水厂线操作指令后，两人即在模拟图板上进行不需要电脑钥匙操作步骤回送的状态修改，随后到开关室内将操作票放在一边，边录音边解锁操作。在一起执行完“取下城13水厂重合闸压板、拉开城13水厂开关、拉开13水厂线路闸刀”操作步骤后，两人分开，操作人在城13水厂线刀仓打开网门挂接地线，监护人宋××则径直走到城13水厂母刀他，在没有拉开城13水厂母线闸刀的情况下解锁打开母刀仓网门，又未验电直接在开关母刀侧挂接地线，造成10kV两段母线相间短路，引起2号主要变压器过流跳闸，监护人宋××被电弧严重灼伤。暴露问题：

（1）操作人员安全意识淡漠，不顾公司三令五申，仍我行我素私藏钥匙，且工作严重违反调度操作规程、安全规程，野蛮操作，在整个操作过程中不使用操作票、私自解锁操作、跳项操作、失去监护操作，不验电就挂接地线。

（2）充分反映出技术纪委和规章制度的执行极其松懈，行政管理、监督不到位，各级人员在落实安全责任制、贯彻执行制度、措施、要求时，存在落实不到位、检查不细致、管理有漏洞的现象。

防止对策：

（1）迅速将事故情况传达到每一个职工，认真组织学习，举一反三。结合本单位实际情况，开展防人身事故、防误操作事故专项检查。

（2）为使广大职工吸取事故教训，在公司随后进行的《安规》考试中要求职工对该事故进行分析，找出问题所在，使职工知晓私藏五防解锁钥匙的危害性，进一步了解五防解锁管理规定。

（3）特别强调要严肃“四大”（大劳动纪律、安全纪律、技术纪律、调度纪律），切实落实“四项保证”（思想保证、制度保证、能力保证、技术保证），3 4 加强生产现场的安全管理和监督检查，尤其对于流动性强、小班组、分散作业人员要有针对性的措施。

（4）强化各级人员责任心，确保各级安全责任制的落实。加大反违规力度，严惩操作跳项、违规解锁、不验电挂接地线等严重违章。

【案例4】

××分局带电作业人员，带负荷解10kV搭头线，电弧灼烫造成重伤

专 业：配电 事故类型：触电

3月13日，××分局带电班班长胡××，持线路第二种工作票申请停用10kV沙环重合闸，工作任务是解104号杆上班10kV搭头线。9时30分接到许可开工令，9时55分胡××指挥带电作业车停靠后，通知彭××、姚××开始等电位带电作业。约10时10分彭××解开10kV搭头线的扎线，即将脱开之时，导线对彭××双后放电拉弧。胡××立即令带作业车脱离作业点，并派人打120电话求援。随即将彭××送往附近的市七医院抢治，当天转市三医院治疗，当即作了右拇指截除术，构成重伤。暴露问题：

（1）本工作开始前，有关人员未认真勘察现场，漏停一台500kVA配电变压器，造成带负荷解10kV搭头线。（2）未能全面执行带电作业规程的规定。防止对策：

（1）举一反三，吸取教训，强化安全管理。

（2）对该班进行安全生产整顿。经安全思想教育和安全技能的培训、考试合格后，才能恢复带电作业施工。

【案例5】

××电业多经公司线路作业人员付××，装设接地线时严重违章，触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

9月29日8时40分，××电业多种经营有限公司多经总公司线路安装一班班长白××带领本班11名成员，执行配电的“滨兴25号变压器台向北移位5m”的施工任务。到现场后，工作负责人姚×对施工负责人白××说：“只停的油断路器，并检查了该线路所带的×厂也没有电。”之后，白××同姚×又一同检查了25号变压器无声判断确实无电后，姚×又说：“25号杆需要移位布线，经请示工作票签发人刘××同意，到25号杆装设接地线时，别去23号杆，23号杆有电。”8时50分左右，施工负责人白××安排郭××、付××两人去装设接地线。大约8时55分，付××开始登杆装设接地线工作，当付××装设完A相接地线后，在杆上转身装设B相接地线时，右手虎口处与地造成感电。经紧急停电进行抢救无效死亡。感电原因是：滨兴线为双回线路，后改为单 4 5 回线路，下线在22、24号杆两线接地端接地，因上下导线间歇接触，使下线有电造成会议××感电。暴露问题：

（1）工作人员自我防护意识差，安全意识薄弱，装设地线严重违章。

（2）工作负责人组织施工不严肃，对施工现场了解不细应布置的安全措施交代不详，对自己应承担的安全责任认识不清。（3）施工单位没有适合现场需要的地线，不具备施工各行业的条件。（4）施工单位对作业应布置的安全措施没有深刻认识，流于形式。防止对策：

（1）加大反习惯性违章力度，建立“生产违章举报制度”及“职工安全生产承诺制度”。（2）加强对职工的安全教育和岗位技能培训。特别要加强对工作票签发人的培训工作。（3）加强运行巡视工作，完善考、检查制度，做到任务到人、责任到人。

（4）加强对安全工器具使用的管理。施工单位安全工器具不符合要求的一律禁止施工。

【案例6】

××电力电缆（带电）设备施工处，10kV××线35号杆带电接引作业时，作业人员王××违章作业触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

××电力设备责任有限公司（非系统内企业）承包用户华侨城10kV箱变配电工程。为了这个工程早日通电，××电力设备有限责任公司副经理刘×5月28日到××电力电缆（带电）设备施工处找到胡××经理，说他们干的配电工程急于通电，由于没有线路停电计划，请求带电接引。胡××副经理先看现场是否符合带电作业条件和能否作业。

5月29日15时40分××电力电缆（带电）设备施工处工作负责人（监护人）王××带领葛××、王××（死者）进入兴业线兴业干35号作业现场。王××进行现场勘察，兴业干35号杆是10kV线路，为双回线上下排同杆架设，上排电台线呈三角形排列，下排兴业线呈水平排列，杆西为C相，杆东为B、A相；等接分支线路上3个变压器台的高低压开关和1处电缆终端杆（两个回路）的开关由华电人员（非电力系统人员）全部拉开；汇报胡××经理同意后，联系调度停用保护重合闸（上午已联系业务）后，组织工作班成员学习线路第二种工作票（编号为2203128），对屏蔽服进行外观检查，准备工作就绪后开始作业。葛××开带电作业车，王××指挥并负责监护，王××坐带电作业吊斗中，先将B相（中间线）带电接好后，又在王××的指挥下高速带电作业吊斗至A相（靠马路侧），王××先把分支线的绝缘皮剥掉120mm左右后，把绝缘线头的绝缘部位固定在带电的主线上，又把绑线头固定在主线路上，左手握待接分支线头裸露部位，右手拿钳子去钳固定在主线路上的绑线时，突然左手产生弧光和放电声，王××立刻让吊车放下吊斗对伤者进行人工呼吸，用车送到 5 6 就近的××中心医院，经抢救无效死亡。暴露问题：

（1）公司对带电作业工作管理不严，监督检查不到位。

（2）电缆设备施工处领导安全意识不强，安全规程执行不严，对非电气设备主人操作电气设备不但不制止，而且还指派其检查所做的安全措施。（3）作业人员对等电位作业安全工器具检查不认真，平时疏于管理。

（4）工作人员自我防护意识不够，监护人员监护不到位，对违章没有制止。（5）安全措施不完善，危险点分析和防范措施不能认真执行。（6）等电位作业人员不够，签发人审批不认真没有尽到安全责任。防止对策：

（1）加强人员安全思想教育。公司次日召开安全生产紧急会议，停产三天开展挖根源、找危害、摆违章现象的大讨论，在提高认识的基础上，深入开展查领导、查思想、查隐患、查措施的活动。公司将各单位查出的问题进行汇总，落实单位，限期解决。

（2）为有效杜绝人身事故，使各级人员安全职责真正落实到位，公司在第六次安全生产例会上与各生产单位党政一把手、中层干部签定了安全生产军令状，发生事故愿接受行政撤职处分；各基层单位和职工签定了安全生产军令状，发生事故愿接受下岗处理。同时决定在对变电工区、输变电分公司开展安全生产承包试点工作，把安全生产工作承包到人，责任落实到位，以解决安全生产大锅饭的弊端。

（3）严格执行《安规》及上级安全规定，严禁非电气设备主人参与电气设备的检查和操作，对违反规和者，各级检查人员要坚决按照《安全生产工作奖惩规定》进行处理，决不姑息迁就。

（4）强化作业危险点管理，对专职监护人提出具体要求，严格执行监护制，使监护人员真正起到监护作用，保证监护完全到位、有效。（5）加强安全监察，严格执行“管生产必须管安全”的原则，认真进行现场安全监察，发现违章严肃处理，确保施工现场作业安全。（6）暂时停止10kV带电作业，认真研究带电作业的安全措施，制定出切实可行、有效的带电作业安全细则后再开展。（7）加强工作票的规范管理工作，工作票所列措施要具体，严格执行省公司《工作票实施细则》。

【案例7】

××供电分公司操作工丁×，在处理路灯线断线故障隔离过程中，意外触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

8月30日，××供电公司××供电分公司在进行抢险救灾施工时发生一起意外人身死亡事故。当日20时30分，××供电分公司蔡××操作小班接班。当时接到××地区因龙卷风和雷暴雨袭击引起的抢修任务，随即先驱车到虹梅南路、东川路处理事故，结束后返回途中又接调度指令（调度接110报剑川路 6 7 137号门前电线杆遭雷击倒下）赶赴现场处理故障。22时10分左右到达现场（剑川路139号门前）发现灯*1450-01/12（东）至灯*1450-01/13（西）这一档的一根路灯裸导线断线悬在半空中，蔡××派丁×上杆工作，黄×地面配合，丁×带好绝缘手套先登上01/12杆将路灯线剪断，后登上01/13杆将别一段路灯剪断，此时蔡××已将剪下的01/12路灯线收起，面01/13杆剪下的路灯线则缠挂在树枝上，丁×下杆后戴着绝缘手套去拉此断线（后经勘察发现该段导线带电），拉了几下无法扯下，就对蔡××讲拉不下，于是蔡××到抢修车上取来绝缘棒准备将缠挂在树枝上的断线挑落，此时（大约22时15分～～22时20分左右）丁×突然倒地（已自行脱离断线），挣扎着想支起身体，但又倒地。蔡××、黄×和司机马上将丁×搬到人行道上不停地进行人工呼吸抢救，并立即拨打120电话和请居民帮忙联系医院，22时36分××医院（距出事地点300m左右）派来3名救护人员用担架抬至医院进行抢救，23时30分左右医生宣布丁×死亡。暴露问题：

（1）经事故现场勘察发现施工人员丁×拖拉的该段导线因大风除穿挡缠挂在树枝中外，还缠绕在一根未断的路灯线上（对地测量该段导线带电，交流电压为230V）；而当时突发抢修，因下雨现场照明条件不好又有大树遮挡，使得施工人员难以发现上述情况，当施工人员丁×戴绝缘手套扯拉导线时，不慎触及潮湿外衣导致身体意外触电。因此气象条件恶劣和现场环境复杂，以及丁×在危险环境中仍按常规进行突然的抢险作业是引起事故的主要原因。

（2）该抢险小班负责人和小班成员在恶劣气象条件和复杂环境中实施高风险的抢险处理时，对存在的特殊危险性经验不足，是引起事故的次要原因。（3）××供电分公司对于施工人员在恶劣气象条件和复杂环境中进行突发的抢险处理工作，针对性安全教育还不够到位，具体工作指导还不够，是事故发的的间接原因。

防止对策：

（1）落实事故现场会关于灾害性气候条件下抢险工作中进一步加强劳动保护工作等要求。（2）灾害性气候条件下进行夜间故障抢修时，进一步啬照明装置、相关特种设备等的配备。

（3）进一步加强安全教育，提高职工在灾害性天气下进行抢修工作时的自我保护意识和对复杂施工环境下可能存在的危险因素的互相提醒、互相督促。同时要求抢修人员在抢修时尽可能避免人体直接接触带电体。

【案例8】

毕××配电操作中设备异常，擅自处理时接近带电部分，导致触电伤害事故

专 业：配电 事故类型：触电

9月27日，客服中心综合二班班长黄××带领毕××、吴××执行配网调第0687号“二街支线13号开关由运行转冷备用”的操作。13号柱上油开关位于××变电站10kV华一113线、华二112线三回路同杆架设的46号杆上，黄××担任操作监护人，由工作班人员毕××登杆进行操作，拉13号开关的 7 8 131刀闸，拉了几次拉不开，这时监护人黄××安排工作人员吴××上杆配合，毕××、吴××两人合力拉了几次也未能拉开，7时10分左右，黄××叫毕××上杆到13号开关构架上检查断路器对刀闸闭锁装置销子是否生锈卡死，毕××上杆后站在13号开关构架上，安全带打在避雷器横担上，毕××检查结束后转身准备下杆时，右手小臂外侧与带电B相导线的安全距离不够，造成（B相）对人体放电，扒在避雷器机警担上，（因安全带系在避雷器横担上），停电救下后，人的精神状态还好，可以和人讲话，经医院对内脏检查未发现异常情况，右手小臂外侧、肚皮下在有明显放电烧伤痕迹。暴露问题：

（1）人员安全意识淡薄，操作过程中刀闸卡涩，操作人员未停电即进行检查处理。

（2）杆上作业人员与带电部位未保持足够的安全距离，也没有设置绝缘隔离，属严重违章。工作负责人违章指挥、毕××违章作业。（3）设备日常维护管理不力，刀闸拉不开缺陷未及时消除。防止对策：

（1）切实加强安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高安全技能。

（2）操作和检查设备时，必须与带电部分保持足够的安全距离或设置绝缘隔离，加强安全监护、落实防触电措施，确保不发生触电事故。（3）加强设备管理，及时发现和消除设备缺陷。

（4）严格遵守两票等安全规程、制度，以“三铁”反“三违”，互相监督，自保互保，做到“三不伤害”。

【案例9】

××供电公司检修人员于××，在10kV××小区配电室检修断路器时，触电灼伤

专 业：配电 事故类型：触电

5月21日，××供电公司××供电分公司为配合用户（水科院）内部倒电源：需停××站10Kv263断路器、××小区等3个小区配电室高压停电及低压倒方式等工作。

××变电站263断路器带2条出线电缆。当日工作内容是：一条电缆所带的水科院用户内部倒电源电缆工作，另一条电缆所带×××小区P677配电室202及10kV5号母线同时停电。

12时47分，水科院用户内部工作结束后，×××变电站263恢复供电。14时左右配电运行工区操作人员到达×××小区配电室，恢复202及10kV5号母线供电。共有五步操作：第一步：检查202应拉开；第二步：合上202-2；第三步：合上202-5；第四步：合上202；第五步：检查202应合好。当操作第四步合上202时，断路器合不上（合了2次均未合上；202开关柜型号为GG-1A，操动机构为外挂式CT8I型弹簧储能弹簧储能机构），运行人员终止操作，将202-

2、202-5隔离开关拉开，并通知检修人员。15时20分左右检修人员于××等2人（另一人是临时司机）到站处理断路器问题。据当值运行人员事后讲述，运行人员向于××交代“202断路器电缆头带电，202断路器机构存在问题”等现场情况后，于××开始对断路器机构进行检修调试。经现场分析，8 9 在检修过程中，于××想检查断路器传动轴，便擅自打开202开关柜门（此时202开关柜202-2刀嘴已带电），在向柜内探身检查时误碰已带电的202-2隔离开关，造成触电灼伤，并坠入2m左右的电缆沟内。15时57分，××变电站263速断保护动作掉闸。现场人员迅速将受伤人员送往××医院治疗。

经多方调查认为，检修人员于××在调试202开关机工作中，误触带电部位。是造成此次事故的直接原因。

根据《电业生产事故调查规程》3.2.1.3条规定，认定为一般人身事故。经××医院诊断为：①电烧伤（烧伤深度Ⅱ-Ⅲ度；烧伤面积65%）；②吸入性损伤，创面颁于双上肢、面颈胸背部及双下肢。暴露问题：

（1）工作人员安全意识薄弱。自我保护能力差。在断路器检修工作中，擅自打开带电柜门，误触带电部位造成了触电灼伤事故。（2）保证人身安全的组织措施未落实，检修人员在工作中推动监护。

（3）现场安全措施不完善，对小型作业现场的安全措施落实不重视，特别是对临时性工作现场安全措施的落实存在漏洞。

（4）设备存在安全隐患，×××小区配电室开关柜是旧型号产品，五防联锁不完善，开关柜虽然装有线路带电显示装置，但这种线路带电显示装置不能不间断地显示线路侧带电与否，起不到有效的提示作用。

（5）配电专业管理及配电安全管理方面工作薄弱。公司负责××地区389个开闭站、小区配电室及箱变的运行检修、保护、试验等维护工作，而目前一线检修、保护、试验人员仅有6人，政党的维护工作已经难以维持，且大量的配网设备安全水平相对落后，遇有紧急设备故障，人员调配更加紧张。客观上已存在严重的安全隐患。

防止对策：

（1）5月22全公司停产一天，全体职工认真吸取事故教训，结合工作，查找不足，层层落实安全责任制，杜绝各类事故的发生。

（2）针对本次事故，组织职工认真学习现场安全规程，特别加强对工作监护制度的学习，加强现场安全技术措施的落实，加强职工的安全意识和自我保护意识，并修订个人安全防范措施。

（3）加强对临时性工作现场危险点分析与控制措施落实的教育和培训。（4）尽快解决劳动组织调配等问题。

（5）加快对老旧设备的更新改造。针对配电室五防联锁不完善问题，立即采取措施加装挂锁，消灭隐患。5月30日前完成会城门东小区配电室加装挂锁工作，同时对公司所辖其他配电设备进行全面检查，发现相同缺陷及时处理。

【案例10】

××变电站变电运行人员吴×带电挂接地线被电弧严重烧伤

专 业：变电

事故类型：误操作、触电

10 4月18日，××超高压输出变电公司220kV××变电站35kV隔离开关专项大修工作，14号主变电站及5号接地变压器35kV停役。操作任务为：①14号主变压器从220kV热备用改为冷备用；②14号主变压器35kV从热备用改为断路器检修；③5号接地变压器35kV从热备用改为断路器检修，总共39步操作。担任该项操作的监护人是吴×，操作人是朱××，于5时调度许可开始操作。在操作到第20步“在14号主变压器35kV断路器变压器侧验电、挂接地线”时，由于微机“五防”电脑钥匙的电池不足，无法打开14号主变压器35kV断路器械变压器侧接地点处的机械编码锁，朱××就去控制室取解锁钥匙，走到楼梯口时遇见西郊集控站站长王××，朱××问：“王××，电脑钥匙没有电了，你有解锁钥匙吗？”王××到备品间内取出了一把备用的机械编码锁的解锁钥匙交于朱××，并关照了一声：“小心点！”，随后王××就返回控制室，朱××与吴×一起用解锁钥匙进行解锁操作。在操作完14号主变压器35kV断路器变压器介验电、挂接地线后，两人取了另一副接地线一同走到5号接地变压器35kV副母隔离开关处，同时将操作梯子也移到该处，朱××发现5号接地变压器35kV副母隔离开关的电磁闭锁无法提示断路器位置情况（该电磁闭锁为老式产品），就提出自己先去检查一下5号接地变压器35kV断路器的实际位置（第26步操作步骤），以确定断路器在拉开位置后再执行第27步操作步骤，即“拉开5号接地变压器35kV副母隔离开关”。吴×同意朱××单独去检查，自己留在5号接地变压器35kV副母隔离开关处。当朱××进入5号接地变压器35kV开关室后，隔墙等候的吴×大声问他：“断路器拉开了没有？”朱××在检查断路器确已拉开后大声回答：“拉开了。”然后，朱××就离开了5号接地变压器35kV开关室。当朱××在返回途中时，听见操作走廊内一声巨响，朱××立即奔进35kV高压室，发现站内另一班操作人员正在给吴×灭火，并与其他人员立即将吴×急送至××电力职工医院抢救。经医院初步诊断，吴×全身烧伤面积为75.5%，其中Ⅲ度烧伤达56.5%。暴露问题：

（1）当值操作人员不严格执行倒闸操作规定，单人、跳步操作。在失去监护的情况下单独一人检查5号接地变压器35kV断路器位置和加挂5号接地变压器35kV断路器母线侧接地线，违反了《电业安全工作规程》第23条规定。是本次事故的直接、主要原因

（2）擅自解除“五防”闭锁装置。在微机“五防”电脑钥匙电池不足的情况下，不遵守有关解锁规定，擅自解锁操作，违反了《电业安全工作规程》补充2.3.11条规定。是本次事故的直接、主要原因之一。

（3）在加挂接地线以前，不认真检查刀闸实际位置，不进行验电，违反了《电业安全工作规程》第66条规定。是本次事故的直接、主要原因之一。（4）××集控站现场安全管理松懈，集控站领导安全意识淡漠，安全制度形同虚设。集控站站长在执行“五防”解锁规定时，未能以身作则，导致站内在执行规程制度上缺乏严肃性，是本次事故发生的主要管理原因。

（5）运行部对现场规范化操作管理、监督不到位。针对现场暴露的不严格执行安全规程以及习惯性违章行为，对布置的整改措施重视不够，落实检查不力，致使现场违章现象未能被有效遏止，最终导致事故发生。

（6）超高压公司对其层部门安全管理工作的指导、关心不够，在加强提高现场职工安全意识方面工作不够细致，在抓各项安全措施的落实方面工作不实。

防止对策：

（1）要求各部门结合工作实际，举一反三，查找漏洞，制订切实可行的整改措施，由部门第一安全责任人负责落实，限时整改、上报。

11（2）（3）（4）（5）将4月18日定为超高压公司“安全警示日”，每年开展“反违章、防事故”的安全主题活动。

各运行变电站普查电脑“五防”钥匙和解锁钥匙的使用情况，对原镍氢电池的电脑钥匙更换为锂电池。

重申必须严格执行有关“五防”装置使用的各项规程和有关处理规定，由运行部组织各站运行职工学习，并组织一次相关规程的考试。在运行部范围内适当调整集控站领导班子，充实西郊集控站的管理力量。

【案例11】

××供电局职工罗××，擅自工作，触电高空坠落重伤事故

专 业：配电

事故类型：触电、高处落坠

××局实业总公司××公司进行10kV城三线剑南分线煤场支线的改造，该工程由×电力安装队承包（乙方），×局实业总公司×（甲方）是发包单位。罗××（伤者）是甲方派的施工工地代表，负责此项工程的对外协调和送电联系等工作。6月27日，因剑南分线煤场支线旧杆上的导线拆除，需要将10kV城三剑南分线停电，7时20分，剑南分线停电，在施工队将煤场支线安全措施工作做好后，施工队的王×、高×和罗××三人一同去恢复剑南分线送电。大约在8时20分到达现场，高×登杆用绝缘棒对剑南分线隔离开关进行操作送电，由于A相隔离开关合不到位（A相隔离开关动触头偏移），合了两次均未合上，罗××便叫高×下来，自己登杆进行操作（未系安全带），罗×上去后用扳手敲A相隔离开关动触头时（想较正偏移），由于隔离开关的静触头带电，罗××在敲打动触头过程中，带电的静触头对罗××东南放电，罗××触电后从杆上（4m左右）摔下，造成重伤。暴露问题：

（1）个别职工安全思想意识较差，自我防范意识差。（2）违章操作、作业现场安全监护不到位。防止对策：

（1）切实加强职工安全思想教育，强化职工的安全思想意识和自我保护意识。

（2）加大反违章的力度，对违章行为严格查处，对违章者实行重罚，做到严肃处理毫不手软。（3）加强工程施工现场安全组织措施工作，确保“三大措施”到位并落到实处。

（4）对配网工作严格执行操作票、工作票制度，明确监护人、操作人职责，杜绝无票操作、无票工作。

（5）深刻吸取事故教训，从人员思想动态、职工安全思想牢固度、职工对安全形势明确度、安全责任及职工家庭不安全因素等方面全面分析本单位、本班站存在的不安全因素，开好安全活动分析会，切实采取防范措施，确保安全生产。

12 【案例12】

××供电局变电操作人员，违章操作造成人员触电受伤

专 业：变电 事故类型：触电

11月20日8时，××供电局变电操作人员徐×、监护人张××在××站执行倒母线操作，徐×在执行拉开10kV营2水厂线正线刀闸操作中，因该刀闸操动机构扇形连板横销脱落，操作后操作手柄虽在分闸位置，刀闸实际未拉开，但两人未认真核对该刀闸的实际位置继续操作。当最后执行10kV正母比冷备用改为检修时，又未认真对所有刀闸的位置进行检查，在未进行验电情况下，徐×直接爬上搁在营1开关仓网门上的扶梯，张××去取接地线。当徐×被立即送往医院诊治。经医院诊断，徐左手因灼伤严重，拇指第一节、食指第二节处截除，头部损伤系脑外膜淤血。暴露问题：

（1）未认真执行倒闸中检查操作设备实际位置的规定；（2）对停电设备挂接地线前未经验电；（3）安全帽佩戴不正确；

（4）操作技能较差，未及时发刺刀 闸操动机构销子脱落。防止对策：

（1）加强青年职工的技术培训，开展操作考核比武，促进青年职工技能水平的提高。

（2）加强职工遵章守纪教育，在职工中开展“寻找身边违章行为”的活动，加强动态查岗力度，对违章行为从严处罚。（3）加强“两票三制”的学习，强调验电、接地作用，开展规范化操作。（4）年底前完成对全局典型操作票的修订审核工作。

【案例13】

××供电局变电操作人员，违章操作造成人员触电受伤

专 业：配电 事故类型：触电

7月11日上午，生产技术部专责冯×和××××集团技术人员1人，施工人员2人（××水利电力工程处聘用人员）到××区三官坑公用变压器处调试低压无功补偿装置。12时，厂家人员对装置高度完毕并通电。12时5分，冯×上工作梯，站在梯子上（脚跟距地面约1.3m）向厂家人中询问装置的有关情况，随后，冯×发现装置低压熔断器专用手柄还用扎带固定在本体安装梁上，就一手抓住变压器构架黄担，另一只手握电力刀去割扎带，手不慎碰到旁边带电的熔断器，身体颤抖一下，从梯子上滑落地面，自行站起后又突然后仰倒地，身体抽搐，眼睛翻白。厂家人员联系医院急救后×进行胸外按压抢救（未进 12 13 行人工呼吸）。厂家小车先于急救车到达现场，现场人员立即用厂家小车送冯×到××区人民医院急救，从触电到送达医院，从触电到送达医院约用了10min。在医院抢救了大约20min后，冯×有了心跳和呼吸。暴露问题：

（1）×冯×作为工作的实际组织者，未预先通知施工队有低压无功补偿装置调试工作。当天的调试工作应该办理电力线路第二种工作票，但整个工作没有办理任何许可手续，没有布置安全措施，没有明确监护人，严重违反了工作许可证制度。冯×作为生产技术部的管理工作师没有尽到管理和监督的责任，本人还在没有监护的情况下在带电设备上工作，没有采取停电措施，也未戴绝缘手套和安全帽，属于管理性违章和作业性违章。

（2）施工单位××水利电力工作处接到工作通知后，没有按规定办理工作票，现场施工人员莫××、廖××没有尽到安全监护责任，低压无功补偿装置熔断器的操作手柄运行前没有取出，属作业性违章。莫××、廖××不具备触电现场急救知道，其电工操作证是单位帮办的，本人未参加电工操作证的培训考试，施工单位管理性违章。

（3）低压补偿装置投入运行前，熔断器的操作手柄应该取出，但设备厂家××集团的设备说明书和调试大纲非常简单，没有提到熔断器操作手柄，缺乏指导性，厂家现场调试人员清楚装置投运前熔断器操作手柄应当取下，但完成调试后也未将其取下，厂家属装置性违章和作业性违章。防止对策：

（1）加强对《安规》及“两票”管理制度的学习，提高安全意识，人人做遵章守制的模范。（2）9月初组织一次《安规》（电力线路部分）的闭卷考试。

（3）工程建设部和安全监察部加强对处来施工队伍的资质审查和施工安全管理。7月份由局领导带队对处来施工队伍进行一次安全检查。（4）加强设备现场验收工作，生产技术部8月底重新规范生产管理流程，制定生产管理制度及考核办法。

（5）加强全员安全意识教育，安全监察部组织对各生产部门进行安全技能和规范化作业培训，强化生产管理人员安全意识。7月份组织一次全员触电现场急救培训。

（6）安全监察部加强对施工现场的安全检查和监督，发现安全问题，及时纠正，及时通报。

【案例14】

10kV××变电站运行人员，误登带电设备基座，触电死亡

专 业：变电 事故类型：触电

事故前运行方式：10kV××站1号、2号变压器（2×20MVA）并列运行，带负荷17.1MW。

5月16日早8时，××站当值主值李××（站长）与副值刘×到站作接班前检查，两人在巡视检查高压设备时走到2号主变压器区看见地面上有几棵小草，李××让副值刘×把小草清理掉。刘×便去拔草，李××单人继续向前进行设备巡视，当走到132断路器处发现132断路器A相支持绝缘子上法兰有渗 13 14 油痕迹（前一天巡视时该处无渗油）。现场分析李××为查明具体渗油原因，便沿132断路器机构箱边缘登上132断路器机构基座，在检查中由于忽视了安全距离，不慎造成132断路器A相三角腔（SW3-110型）与李××衣服表面电弧放电，随即从断路器基础平台跌落地面，同时8时12分2号主变压器差动保护动作掉闸。正在拔草的刘×突然听到断路器放电声和跳闸声，赶紧跑向132断路器处，看见李××已爬在地面上，立即喊来交班主值张××和副值，一起进行救护，8时40分救护车到站送往××县人民医院，由于该院无烧伤专科，11时转送到××医院烧伤中心，经检查诊断李××神志清醒，说话无碍，未发现电击痕迹，电弧烧伤面积30%左右，为使人员尽早康复，经医院检查处理后，当时15时送解放军×医院。2号主变压器10时32分由热备转达检修，17时39分转运行，没有影响负荷。李××在解放军×医院治疗期间，19日进行植皮手术，病情稳定，到5月27日病人出现异常反应，经检查发现病人有肝、肾病史，于5月29日转入重症监护科治疗，5月30日上午因肝、肾功能衰竭抢救无效死亡。暴露问题：

（1）值班员李××违反安全规程规定，巡视高压设备时，让副值从事其他工作，自己在失去监护的情况下，违章单人巡视设备。（2）对个别人员工作中的违章行为，没有真正得到严格控制。

（3）反映出部分运行人员安全意识差，安全教育不够，技术素质低培训工作有差距。（4）运行管理要求不严、不细，违章情况时有发生。防止对策：

（1）再次明确运行人员不准单人巡视检查设备，巡视检查中不准随意攀登带电设备，不准擅自处理设备缺陷。同时加大反违章工作力度，杜绝一切违章行为。

（2）在运行人员中开展为期15天的安全教育活动，认真学习《安规》及有关规定，开展设备指认、事故预想，进行强化训练。（3）变电一工区进行安全整顿，认真分板“5.16”事故原因，接受教训，制定各专业人员现场行为准则，规范人员行为。

【案例15】

修试工区试验人员断路器试验工作时，误登带电设备造成电灼轻伤事故

专 业：变电 事故类型：触电

5月12日，修试工区试验班人员进行110kV变电站110kV782断路器试验、××站工程新建断路器间隔交接试验工作（均为110kV××站配套工程，该工程属基建工程项目，由××电力工程总公司承包）。试验当日在××变电站工作分为两组，第一组为第一种工作票工作负责人孟×，工作班成员张×、黄×（当日由班长另行安排工作），工作任务：进行110kV782断路器试验；第二组为第二种工作票工作负责人王××，工作班成员吴×、郭××、孙××，工作任务；110kV××站配套工程新建出线断路器间隔交接试验工作。

12日上午，工作负责人孟×在办理好工作票许可手续后，对张×进行了现场安全交底和危险点分析，然后工作人员张×履行工作交底签名确认手续。孟 14 15 ×说“工作时再交代措施”。

因保护班二次工作正在进行，断路器还不具备分合条件，且此时下雨，孟×安排张×，王××安排本组试验人员郭××、吴×、孙××（同为试验班成员）在车内等待。此时，另一工作小组负责人王××在110kV站配套工程新建的出线断路器间隔现场，等待与开关班协调下一步工作。

当保护班通知孟×断路器具备分合条件后，孟×来到车前讲：“782断路器可以开工了，把仪器搬到现场准备好”。随后，孟×先到控制室找保护班合断路器，后紧接着又到110kV××站配套工程新建的出线断路器间隔找另一组试验负责人王××要电源盘。

此时，郭××首先下车将仪器搬运到运行的110kV512断路器下面随即离开，张×看见试验仪器放置的位置后，将绝缘专用接线杆及测试线放到仪器旁边，吴×随后也来到了110kV512断路器间隔，从110kV512断路器A相下部、构架西面的北侧爬上，此时孟×把电源盘放在地下，没有人注意到吴×已登上110kV512断路器构架的支架上，只听“轰”的一声，110kV512断路器A相中间法兰对吴×手中所拿绝缘测试杆的测试夹端部件放电，形成512断路器A相通过高度夹及其所连接的测试线、检修电源连接线瞬间接地，对测试线夹端部放电引起的电弧光将吴×小臂灼伤，吴×从构架上掉下，侧卧在地面上，此时安全帽依然完好戴在头上。王××和孙××立即向事发方向赶去，确认事发现场对人员没有二次危险后，王××说：“快抢救人”。王××去叫车，孟×、孙××当即对吴×进行触电急救，孟×进行口对口人工呼吸，孙××进行胸外按压，大约2～3min后吴×神智清晰。随后送至××县××医院进行救治，吴×左小臂中间部分被电弧灼伤，随即转送至××三院进行治疗，经医生诊断吴×心肺功能及内脏器官、身体各部骨关节无损，始终神智清楚，整体身体善比较稳定，无生命危险。5月13日，为得到更好治疗、防止感染，转送××电力医院进行进一步治疗。经医疗专家会诊烧伤面积1.1%、烧伤深度1%（轻微），诊断为电灼轻伤。暴露问题：

（1）事故单位安全基础管理工作不到位，执行规程制度流于形式；部门没有严格对作业指导书执行情况进行督促、检查、考核，班组对执行作业指导书的认识度不高，没有按照作业指导书的作业程序进行作业，作业指导书执行力不强，现场组织生产秩序混乱，控制安全风险能力低下。

（2）职能部门对现场执行规程制度情况，尤其是对作业指导书执行情况督促、检查、指导、考核不严，检查生产现场落实岗位人员安全生产责任制不到位，纠正工作人员工作不规范行为不到位。

（3）执行“两票三制”管理制度存在严惩漏洞，运行人员和检修人员，对工作票的许可和执行五一节把关不严，没有认真执行工作票管理程序；现场作业设置的安全设施不规范。

（4）发生事故后，运行人员擅自涂改工作票，给事故调查造成困难。防止对策：

（1）在全公司范围内开展安全生产工作整顿，认真汲取事故教训。公司全体员工必须对照“5.12”人身事故，立即查找本部门、本班组安全管理“短板”、薄弱环节，查摆安全生产责任制、安全管理、生产管理、安全教育培训、反“三违”、规章制度执行力等方面存在的问题。

（2）公司安全保卫部、农电工作部立即对“两票三制”执行情况进行专项检查，从工作票的签发、许可、变更、终结、评价、送达等各个环节入手，认真查找工作票管理中存在的问题，重点检查县公司执行“两票三制”的情况，严厉打击工作票执行中的各种弄虚作假、隐瞒真相的行为。

16（3）公司生产科技部、安全保卫部，立即在公司系统开展一次对作业指导书执行情况的专项检查，将作业指导书的执行情况与“两票”执行情况同等进行考核，重点检查现场工作中作业指导书的执行情况，严厉查处写一套、干一套的违规行为，并将部门领导与违规人员同等进行考核。

（4）事故责任单位修试工区对事故执行“说清楚”，从工作任务安排、人员分工、现场交底、作业指导书、“三措一案”执行、现场监督检查到位等各个环节，认真查找责任部门、责任班组、责任人员的“短板”和管理“薄弱点”，举一反三地汲取事故教训，制定切实可行的保证措施，降低或消除安全风险。

（5）安全保卫部在公司范围内进一步开展反事故斗争，增强各级安全第一责任人对反违章工作的认识，重点监控现场作业人员的会为，加大违章人员与工作负责人、管理人员的联责处分力度，重拳打击各类违章；从安全性评价常态管理工作抓起，落实人员、设备、管理隐患整改，夯实安全生产基础，真正做到公司各项安全生产工作的可控、在控、能控。

（6）结合“爱心活动，平安工程”活动，狠抓员工的遵章守纪教育，对生产部门实行准军事化的管理。

【案例16】

用电管理所陈×10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

2月6日8时40分左右，用电管理所配电班巡查发现10kV肖配中11线路吴越街配电变压器A相低压引下线烧断，进行临修处理，在拉开高压熔断器时发现A相10kV跌开式熔断器上桩头断落需带电更换。10时左右，带电班班长陈×带领工作班人员赶到现场，工作负责人江×向工作班成员（鲍×、陈×、张×）交待了安全注意事项及工作安排（陈×在绝缘斗臂车内带电更换A相跌开式熔断器，鲍×负责地面工作，江×站在变压器操作台架上面对面监护）。陈×戴好安全帽、绝缘手套、穿好绝缘靴后登上绝缘斗车，解10kVA相跌开式熔断器上桩头引线并固定牢靠，用绝缘垫将A相跌开式熔断器上桩头针式绝缘子包起来，并套好中相跌开式熔断器护套，使A相跌开式熔断器不带电后，陈×违章脱下绝缘手套，右手拿套筒扳手松动该相固定保险抱箍螺母，左手在角铁下托住螺栓，螺丝松动后，右手取出套筒扳手时，因用力较大，扳手未控制好，打落绝缘垫，使扳手碰触同相引下线针式绝缘子上扎丝，当时出现放电火花并伴有放电声，陈×触电后当即斜靠在斗边慢慢滑下，工作负责人江×发现后立即叫张×将斗臂抽回降下，即对陈×口对口人工呼吸抢救（此时约10时50分左右），后发现情况严重立即送往市第一人民医院，经医院抢救无效于12时38分死亡。受伤部位右手食、中、拇指和左手掌心有电击伤。暴露问题：

这是一起严重违反带电作业规程而造成的人身触电死亡事故，暴露出一些职工对执行规程的严肃性不够，对违章后果的严重性估计不足，再加上安全意识淡薄，自我保护能力差，外部工作环境的影响等导致这次事故的发生。防止对策：

（1）加强安全培训，增强培训的针对性，增强员工安全意识并提高安全防范技能。

17（2）加大反违章力度，严惩安全违章。

（3）带电作业确保全过程安全监护到位，及时纠正作业人员违规动作。

（4）安全工器具坠落、失去绝缘防护，应立即暂停工作，绝缘防护完备后方可重新工作。

【案例17】

×局线路运行人员，违章砍树造成导线对树木放电，发生触电人身重伤事故

专 业：输电 事故类型：触电

9月17日，×县供电局线路运行班按巡视周期，安排对220kV××Ⅰ线巡线。上午11点左右、巡线工熊××巡视到198号与199号塔之间时发现线路走廊下面有20余棵巨桉树，严重危及线路安全。于是熊××用用随身带的砍刀，在没有汇报供电局和班组的情况下，独自一人且没有采取任何安全措施就对树木进行砍伐。当砍到第六棵树（该树与线路右边相隔1.2m，垂直距离0.5m左右）时巨桉树向线路右边相逐渐倾斜。11时09分，××Ⅰ线右边相对该树放电，拉地短路弧光将熊××右前臂、左腿等部位电灼伤。熊××用手机向局进行呼救汇报。局随即与120急救中心联系，并随同前往事故地点将熊××送往县医院作初步处理，于当日下午四时左右送往××市第二人民医院烧伤科住院治疗后诊断：烧伤面积约全身面积的29%，属轻Ⅱ度烧伤。9月24日，第二人民医院对作者右手前臂灼伤部位进行了植皮手术。27日下午、伤者右前臂出现了感染，使伤情加重。28日上午将熊××转至××第三军医大接受治疗。经××第三军医大烧伤科五天时间治疗和观察，熊××右前臂伤情继续恶化。为控制熊××伤情继续严重发展，确保伤者生命安全。10月5日××第三军医大为熊××进行了右前臂截肢手术。暴露问题：

（1）冒险作业。（2）巡线不到位。

（3）砍伐危险树木没有安全措施。防止对策：

（1）加强线路巡线人员的自我保护意识，强化线路运行和安全技术培训，提高巡线人员的整体素质，杜绝冒险违章作业。（2）加强对班组监察巡视工作，各单位对所辖运行线路定期或不定期地进行监察巡视，督促和检查班组的日常巡视工作。（3）各单位制定出《线路运行排障管理规定》。加强对运行人员的技术培训，本月内对运行人员进行一次怎样砍伐树木、控制倒落方向、安全防范等培训。

18 【案例18】

×县电力局110kV××变电站电缆检修恢复电缆头接线作业，发生人身触电死亡事故

专 业：配电 事故类型：触电

8月19日，110kV××变电站河桥Ⅱ线314线路发生单相接地，经查系314断路器下端到P1杆上3147出线隔离开关电缆损坏，需停电处理。经现场查勘，决定拆开电缆头将电缆放到地面再进行电缆中间头制作，由变检班龙×担任工作负责人。同时决定由配网110班更换3087、3147隔离开关（因隔离开关合不到位），班长王×为工作负责人。

8月21日，配网110班王×持事故应急抢修单，负责3087、3147两组隔离开关更换工作；变检班龙×持电力电缆第一种工作票，负责电缆中间头制作。12时30分，完成现场安全措施经调度许可同时开工。16时30分，配网110班完成3087、3147两组隔离开关更换、拆除现场安全措施后，由工作人王×向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。17时30分，电缆中间头处理工作将要结束，局线路专责朱×电话通知王×来现场恢复电缆引线工作。18时20分，电缆中间头工作结束后，工作负责人龙×说要带人去变电站恢复314间隔柜内电缆接线，当时局变电检修专职刘×说电缆没接好，要求其不要离开现场并建议另外派人去。但龙×说只要几分钟，马上就回来，并带领工作人员进入变电站内。18时22分，龙×在变电站控制室内向县调调度员段×汇报说：“我工作搞完了，向你汇报”。18时25分，龙×与维操队工作许可人办理工作票终结并返回到河桥Ⅱ线3147隔离开关与电缆头的搭接工作，龙×等4位变电工作人员协助工作，生技股线路专责朱×、变检专责刘×均在现场。18时29分，县调段×下令维操队将××变河桥Ⅰ线308、河桥Ⅱ线314由检修转冷备用再由冷备用转运行。18时42分，维操队在恢复河桥Ⅱ线314送电时，导致正在杆上作业的王×触电死亡。事故原因：

（1）变检工作负责人龙×在配合电缆中间头制作而解开的电缆头未恢复、未告知现场人员、未履行验收手续，即擅自办理工作票终结手续，并向调度汇报工作结束，且汇报内容不全面、不具体，是发生事故的主要原因。违反《安规》（变电站和发电厂电气部分）第3.5.5条“全部工作完毕后，工作班应清扫、整理现场。工作负责人应先周密检查，待全体工作人员撤离工作地点后，再向运行人员交待所修项目、发现的问题、试验结果和存在的问题等，并与运行人员共同检查设备善、状态，有遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填明工作结束时间。经双方签名后，表示工作终结。”

（2）王×在完成隔离开关更换后，明知还要再次上杆恢复电缆头接线，仍然拆除了事故抢修单和电力电缆第一种工作票上都有要求的3147靠电缆头侧接地线并办理工作终结手续；且明知接地线已拆除还擅自上杆进行作业是发生事故的直接原因。违反《安规》保证安全的技术措施中设备停电接地后方可进行工作的规定。

（3）县调调度员段×工作随意，不使用规范的调度术语，在汇报内容不全，没有确认是否已拆除安全措施、是否具备送电条件的情况下，即盲目向维操队下达送电指令。违反《安规》（变电站和发电厂电气部分）第5.2条“值班调度员或线路工作许可人必须将线路停电检修的工作班组数目、工作负责人姓名、工作地点和工作任务记入记录簿。工作结束时，应得到工作负责人（包括用户）的工作结束报告，确认全部工作班组均已竣 18 19 工，接地线已撤除，工作人员已全部撤离线路，并与记录簿核对无误后，方可下令拆除变电站或发电厂内的安全措施，向线路送电”的规定。

暴露问题：

（1）农电生产管理缺乏统一指挥与协调。对多工种作业，单位行政正职或分管副职没有按规定到现场监督把关，又没有明确专人统一指挥、协调。对于第二天的消缺工作在周一的生产例会上也不做安排。现场管理混乱，实际上处于无人指挥，无人监护的状态。

（2）县调管理不规范。其主要表现：①调度联系工作、接发调度命令极不规范；②线路办理许可开工手续错误，在线路没有停电的情况下就给工作负责人办理线路工作票开工；③指令票拟写错误；④调度员值班纪律涣散。

（3）“两票”执行不到位，没有严格《安规》及××省公司“两票”补充规定正确使用工作票。3087、3147两组隔离开关更换并非事帮抢修，使用事故抢修单（配网110班0708005）进行工作是不对的；做电缆中间头的变电班电缆工作票（变检班0708007）接线路工作票来执行；调度对外线班防腐工作票（×能电建0708002）比设备停电时间提前3h开工等。另外，20日晚上商定的、为配合做电缆中间头而进行的拆、接电缆头工作未列入当天工作票的工作内容，拆、接电缆头属于无票工作。这些现象的出现反映了员工培训不到位，执行《安规》能力差，工作票出现严重漏项或错误。

（4）生产管理上执行力不强。如保证安全的规章制度、现场把关制度、检修提醒制度、调度管理制度、检修信息上网公示、“百问百查”活动等要求都不能得到有效的贯彻执行。

（5）员工安全意识、保命意识不强。配合搭接线头作业人员王×、龙×等，在明知安全措施不全的情况下，登杆进行电缆头搭接工作。防止对策：

（1）有针对性地开展安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高风险分析和控制的能力。（2）加强农电生产、调度管理和现场生产安全控制，规范制度，细化措施，强化落实。

（3）严格遵守安全规程制度，加大反违章力度，严查、重罚各类安全违章，杜绝违反“两票”和违反现场作业安全组织、技术措施等严重违章。（4）强化多班组工作安全监管，规范并严格执行工作许可和终结汇报等制度。（5）作业前开好安全交底会，工作班人员做到“四清楚”，作业全过程进行有效的安全监护。

【案例19】

线路工区夏××110kV××线测杆段电阻时，被电弧烧伤，造成高空坠落轻伤事故

专 业：输电

事故类型：触电、高处坠落

11月21日，经调度许可线路工区带电作业班第二小组由副班长吴××带领测××线杆段电阻，由夏××登杆、吴××监护、殷××读表记录。10时05分左右，当测完62号杆（Ⅱ形杆）西杆电阻后，夏××严重违章沿黄担由西杆向东杆转移时，由于测试线拉的过长使测试线靠近导线B相上，引起对横担 19 20 放电，放电弧光烧伤夏××的上躯（轻Ⅱ度）。又因沿黄担移位时安全带没系在杆上，随即从17.4m处高空坠落地面，吴××和殷××迅速现场急救，给他做口对口人工呼吸和胸部按压，因抢救及时正确，约2min夏××呼吸恢复正常。随即由工区领导带救护车送往××解放军医院进行治疗。暴露问题：

（1）线路工区领导安全教育不力，职工安全意识淡漠。（2）违章作业，在杆塔上转位失去安全带保护。（3）监护不力，短时失去监护。（4）“三措”制订不具体。防止对策：

（1）坚持“安全第一、预防为主”的方针，加强安全管理，重点是各种规章制度和措施的落实。（2）强化职工安全意识和自我防护能力，继续深入地开展反习惯性违章活动。（3）重新修订施工“三措”管理规定，并要求严格落实。（4）从即日起在全局开展安全大讨论活动。

（5）真正开展好施工现场班前会，认真作好危险点分析，制订出具体安全措施并逐条落实。

【案例20】

×局电力实业总公司王×，误登带电杆塔，造成触电重伤

专 业：输电 事故类型：触电

5月15日，电力实业总公司所属配电安装公司按计划进行市房产开发总公司业扩工程及自强街预安装高压隔离开关工程。在自强街10kV549线路26号杆预安装高压隔离开关时，因工作负责人吴××批示工作地点错误，工作监护人贾××未认真履行职责等违章行为，作业人员王×误登带电的551棉纺专线24号杆，在外拉验电器准备验电过程中，右臂与导线放电，由于王×系着安全带，未从杆上摔下来。受伤人员王×随即急送医院抢救。暴露问题：

（1）实业总公司领导对所属系统的安全工作监督检查力度不够，致使配电安装公司在落实上存在薄弱环节。（2）配电安装公司在生产管理工作中，缺乏严密、科学的管理手段。

（3）较长时间的安全局面，在一些干部、职工中滋生了麻痹大意思想和骄傲自满情绪。（4）工作班组不能认真执行有关规程、制度，小现场安全工作管理不到位。（5）对有计划的工作开工前准备不充分，造成因施工时间过紧而赶进度的现象。

21（6）对青工的培训着重了技术业务素质的提高，安全教育力度不够。防止对策：

（1）强化各级领导的安全责任意识，使安全工作真正做到有布置、有检查并落到实处。

（2）结合配电安装公司工作实际，进一步细化施工现场规范化管理标准，规范指挥人员和作业人员的行为，遏制违章，确保现场作业有章有序。（3）强化职工特别是青年职工安全意识、安全知识的教育培训，全面提高职工素质及自保互保能力。（4）真正做到广泛的、有针对性的每周安全活动，扎扎实实地夯实班组的安全基础。（5）加强安全监督与考核，确保规章制度的贯彻执行。

（6）提高管理者的素质，不断改善管理思想、管理方法和手段，用现代、科学的管理方式，改善和规范管理行为，为安全生产创造强有力的管理保证。

【案例21】

×局线路运行人员，违章砍树造成导线对树木放电，发生触电人身重伤事故

专 业：配电 事故类型：触电

12月21日上午8时40分，××供电公司所属××供电分局进行10kV梁五二线路家园分支线路更新工作，其中新铺设的东西走向导线需跨越已废弃多年的原××市砂轮厂专线导线，因施工困难，故现场工作负责人临时决定将该线段拆除，以便顺利施工。

8时40分，现场工作负责人带领检修班工人李××到事故发生地的耐张分支电杆处，准备登杆验电挂地线后，进行拆除该段导线的工作。由于两人对该耐张分支杆实际情况不清楚，特别是将带电的北侧、东侧导线误认为与南侧废弃导线是同一条废弃线路，随即开始工作。李××登杆进行验电挂地线，工作负责人在地面监护。当对该杆侧导线验电无电后，准备挂地线时，由于该杆处于某蔬菜冷库的屋顶上，无装设地线接地端的位置，工作负责人在寻找合适的地线接地点时，失去对杆上人员的监护，此时李××在杆上移动中触及带电导线，触电死亡。暴露问题：

（1）工作票中无该项工作任务，是票外工作、无措施工作。

（2）工作负责人对现场具体用户设备情况不熟悉，对现场交代不清，对工作的必要性和危险性心中无数。（3）工作人员安全自保意识淡薄，在不熟悉现场设备，无完成安全措施的情况下，即开始工作。防止对策：

（1）加强配网作业安全超前管理，工作前必须对现场进行详细的勘察，对可能发生事故的各种因素进行充分的估计和预想，并制订相应的防范措施。（2）施工过程中涉及其他线路时，必须重新履行工作许可手续，严格执行《安规》中保证安全的组织措施和技术措施。

22（3）凡分支、耐张线路，工作前应对各侧导线进行验电，确认无电后，再逐相验电挂地线。

（4）杆上作业必须明确安全负责人，并切实起到监护作用，及时纠正每个成员的不规范行为，使其在工作中始终处在受控状态。

【案例22】

××供电分公司赵××在处理低压延8210站故障时，触电高处坠落受伤

专 业：配电

事故类型：触电、高处坠落

4月16日16时45分左右，××供电分公司××供电营业站副站长苗××（短期合同工）接××村委会书记闫××来电话反映：××村一烟筒被大风智倒，将农网延8210低压站供电的低压导线砸断，造成低压故障。××村委会书记要求自行解决，并强调村内有电工，开始苗××没有同意，但在××村委会书记的一再要求下，苗××同意了他们的要求，但提出要验施工质量。随后苗××用电话通知了营业站台票的相关人员。17时左右北仓供电营业站抢修人员赶到现场，发现××大队电工正在现场处理事故，此时延8210站的表箱门已打开，空气断路器已拉开，但变压器台架上的低压刀闸没有拉开。故障的低压线断线现场与延8210站的距离约100m左右，为保证安全，苗××派农村协勤工赵××带人去拉变压器台架上的低压刀闸，其他人员赶往断线地点。赵××、刘×两人将低压刀闸拉开后，发现变压器有漏油现象，赵××爬上变压器台架进行检查，该人员在刘×的帮助下从变压器台的高压左侧向上攀登进入围栏，此时刘×小解离开现场，约2～3min回来后，发现赵××触电躺在地上。事后发现变压器台高压侧左边相10kV引线与围栏铁钩上有放电痕迹，赵××左手臂和右手掌有灼伤痕迹。现场立即用心肺复苏法进行抢救，并迅速送往××医院进行治疗。经医院检查发现脑部出血，手术后神志清楚。暴露问题：

（1）赵××在没有拉开高压跌落熔断器的情况下就上变压器台上抢修，临近带电设备在没有采取任何防护措施的情况下进行工作，安全意识极其淡薄。

（2）安全监护人擅离职守，没有起到监护作用。

（3）抢修人员安全防护意识差，在变压器台上工作，没有系安全带，没有戴好安全帽。（4）违反政党业务受理流程。防止对策：

（1）将事故立即通报各科室、车间及各营业站并立即召开班组长人员参加的安全工作现场分析会，对各施工现场组织一次安全检查。检查工作要全面、长度不留死角，发现问题及时整改。

（2）农村的高低压线路发生故障，必须通过政党的调度系统和客房服务系统来指挥处理故障。不允许各营业站私自受理，杜绝各乡镇、村电工在未经管辖单位许可情况下擅自在高低压线路上从事任何工作。

（3）对于高处作业的施工项目，根据具体情况，必须制订采取安全可靠的防触电、防高空坠落措施。在变压器台上抢修故障，必须将高压跌开式熔 22 23 断器拉开，保证变压器台上无电并采取安全措施后方可开始工作。

（4）进一步加强对抢修人员特别是协勤工、合同工的安全教育，使安全教育经常化、制度化，提高抢修人员特别是协勤工、合同工的安全意识和安全技能。

（5）加大对习惯性违章的检查、处罚力度，凡有工作现场，安监人员必须到现场检查安规的执行情况。

【案例23】

××工程公司10kV线路改造因安全措施不周用户反送电，致外包单位合同工触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

3月14日，××工程公司第一工程处承包×局西二线16号～38号区段支线进行换线改造工作。8时30分工作许可人南郊保职工丁××许可送变电公司开始工作。接到许可命令后，停复电联系人、工作负责人命令现场有关施工人员，先低压验电，后对上层高压验电，验电无电后在西二线16号和丰庆支8号各挂接地线一组，并将37号杆变压器高压引下线拆除。9时30分开始工作。12时50分，田××、于××及李×在西二线37号杆丰庆支工作，在用绳吊线夹时，线夹挂在下层380V导线上，李×遂用手取，此时低压线路有电，李×触电后，由于安全带控制未掉下，仰躺在低压线路上。发现触电后，经南郊保和送变电施工人员共同查找电源点，发现××娱乐有限责任公司配电室为反送电源。拉开该电源后，将李×救下并用救护车送省人民医院，经抢救无效死亡。

暴露问题：

（1）现场安全措施执行不认真，对可能反送电电源未采取可靠安全措施。（2）工作许可制度执行不严，未发现施工单位安全措施不周许可开工。

（3）外包工程施工现场安全管理不严，施工承包合同、安全协议制订不规范，存在以包代管现象。（4）用电监察工作不到位，对用户私拉乱接、私设双电源违章用电行为查处不力。防止对策：

（1）停产一天进行学习讨论，针对低压反送电问题、配网施工问题教育职工，对“3.14”事故进行认真分析，找漏洞，查管理，从发包、承包、作业全过程分析违章行为，深刻认识违章危害性，吸取教训。

（2）审查外委工程发包合同和安全协议，制定有关电力生产施工合同范本和安全协议规范，加强发承包过程管理。（3）增配低压短路接地线，制定低压短路接地线使用标准。

（4）加大反违章力度，加强城农网改造施工工作现场的监督管理。

（5）加大用电监察力度，印制公告，对双电源用户进行登记，用电监察人员对双电源用户进行全面检查，不符合双电源条件的坚决取缔。

24 【案例24】

××局外请施工民工在10kV横山农网改造时，发生触电死亡事故

专 业：配电 事故类型：触电

4月24日13时50分，××供电局电力安装公司组织施工队及雇请部分民工在10kV横山线14号～44号杆段的村塘、沙口、金马及罗帏4台配电变压器进行升台架施工。5月24日7时32分，工作负责人梁××在调度室当面接到调度员成××的开工命令，便打电话给工作班民工工头李××：做好安全措施后可以开工。8时45分，梁××和陈××到达44号杆罗×配电变压器施工现场，梁××向施工人员交代安全事项，交待陈××做好现场监护工作后，与陈××前往横山线罗围支线23号杆处。午饭后约13时左右，施工继续进行，由雇请的民工范××登上杆安装引线，在安装横山线A相时，范××不是坐在B、A相之间而坐到横山线的A相与官司步线C相之间施工，在装扎A相第一道绑扎线时仍未发现有危险，绑扎到第二道约5～6圈时，范××伸腰坐直，引致北部距带电的官司步线C相跳线太近而引发放电触电，只听到“啪”的一声，已发现落××背部压在官司步线跳线上，且背部冒烟约3min，当场死亡。

现场施工管理员陈××发现有人触电，立刻打电话报安装公司经理范××和施工队长邓××，邓××立刻通知调度室，由当值调度员令××站切开10kV官司步线，而范××向有关领导汇报情况。事故发生后××局领导和安装公司人员赶到现场，一方面通知调度令××站做好官司步线的安全措施，将死者放下地面，并依靠当地公安部门通知死者家属到现场处理后事，同时安排当地医务人员照顾、安抚好死者亲属，另一方面报告县安委会对事故进行调查处理。暴露问题：

（1）工作负责人安全思想、安全意识不牢，对施工现场带电设备未弄清，对设备不熟悉，未能正确安全地组织施工，尽职尽责地做好监护。（2）工作票签发人安全意识淡薄，责任心不强。未严格把好安全关，严重失职。（3）设备运行单位对所管辖设备不熟悉，生产岗位责任不落实。

（4）××局内部管理混乱，基础工作不牢，图纸使用、审批手续不规范，配网“四种资料”还未切实完善。安装公司组织不严，各级人员的安全责任不明确、不落实。

（5）个别领导对待事故的态度不端正，上报不及时，严重违反DL588-1994《电业生产事故调查规程》的有关规定。防止对策：

（1）在全局范围内开展以加强安全意识、树立牢固的安全思想、加强安全教育培训、认真落实安全责任等为主要内容的安全整顿，重点整顿安装公司，制订整顿方案，落实时间、责任人。

（2）局第一责任人组织开展一次安全纪律、组织纪律和劳动纪律、法制意识的大检查，各单位认真吸取事故教训，全面开展自查整改工作。

（3）市局组成安全整顿小组到××局开展以整顿各级领导、各职能部门的工作作风、安全思想意识、落实各级人员的岗位职责为主要内容的安全大整顿，坚决整顿表面工作多、实质工作少、突击工作多、基础工作少，有问题就避的工作作风，以增强企业内部同心同德搞好安全工作的凝聚力和自觉性。

25 【案例25】

××局××站35kV站值班员张××，贴蜡片过程中触电烧伤

专 业：变电 事故类型：触电

7月11日上午9时左右，××变电站值班人员张××，在贴蜡片过程中，10kV触电烧伤。××站正常运行方式为35kV桥庙线带1号主变压器带全站负荷。7月11日，局自动化科因××变电站自动化改造工作，申请××站1号主变压器及10kV4号、5号母线停电。调度于11日5时30分令××站当值值班员李××（站长）、孙××（值长）将原运行方式操作为工作所需方式并在规定位置挂地线。7时40分自动化改造工作完毕。当值值班员向调度申请恢复10kV供电。7时48分，调度令拆10kV设备上装设的地线（变压器还有工作继续停运，变电站电源更改为220kV××站239线）。8时01分，变电站回令地线已拆除。8时15分调度令220kV××站值班员将239开关小车推入，合上239断路器。8时27分，220kV××站回令电已送出（此时××站202-2线路侧已带电）。8时31分，调度令××站当值值班员恢复10kV4号、5号母线供电。当操作到第9步合上214-2隔离开关时，发现隔离开关吃度过小，在用闸杆处理隔离开关时，发现214-2线路侧C相缺蜡片。站长李××随即招呼张××、彭××（准备接班）送蜡片入漆桶，由当值值班员孙××贴上蜡片。把隔离开关合好后（用闸杆将214-2隔离开关捅到位）继续操作。当操作完第11步合上212-5，即将开始第12步合上212-2操作时，听到放电声，并随即听到彭××的呼喊。李××、孙××赶到202开关柜附近时，发现张××触电。触电具体情况为：当值班员孙××贴完蜡片后，将剩余蜡片及漆桶交还张××及彭××，两人随即向开关室外走，当走到202开关柜时，202开关柜开着门，蹲下往202开关柜里看，发现202-2断路器侧缺两个蜡片，即准备贴蜡片，由彭××往蜡片上抹漆，张××贴。当递给张××第一个蜡片，彭××低头往第二个蜡片抹漆时，听到放电声，抬头发现张××已触电。当发生触电后，值班员立即用闸杆准备将张××掉到电缆沟后，李××等人立即下到沟内将张××救出，并实施触电急救。当发现呼吸无问题后，立即送县医院急救，后转院继续救治。暴露问题：

（1）张××本人在不了解运行方式情况下，也未向当值值班员询问，就进到带电柜补贴蜡片，是造成此次触电烧伤事故的直接原因。（2）违反安全规程，在拆除地线、无地线保护情况下，用手直接而未使用蜡片杆贴蜡片。（3）202开关柜撤完地线后柜内带电未及时关闭柜门。

（4）此次操作是××站比较复杂的操作，工区及有关领导未做到现场把关。（5）安全管理不到位，少数职工安全意识不强，未做到“三不伤害”、“五不干”。

（6）对工作中的危险点未做到心中有数，工作前准备工作不严、不细，在安全生产工作中存在麻痹思想。（7）在执行安全规程和落实安全生产责任制方面存在漏洞，仍存在“习惯性违章”现象。

（8）此事事故发生在安全大检查活动开展之后不久，暴露出安全大检查活动中仍存在漏洞和死角。

（9）局领导及各级管理人员，特别是安全生产的第一责任者和主管安全生产的领导，对安全工作认识不高，抓的力度不大，安全管理存在薄弱环节。防止对策：

26（1）7月12日全局停产一天，认真、细致分析事故，举一反三深挖隐患及不安全因素，真正提高全局职工安全意识。

（2）加强变电站的运行管理，认真执行变电站运行管理的有关规定。特别是要加强交接班制度、监护制度、工作终结制度的落实，对复杂操作认真落实工区及有关领导现场把关制度。

（3）各变电站的贴蜡片工作，必须在地线保护范围内和工作票终结之前进行。禁止操作中进行与操作无关的任何操作。

（4）各岗位工作负责人在生产工作当中，对所有参加工作人员，特别是加班人员必须交待清楚工作任务、停电范围、带电部位及安全措施等方可工作，当工作变更或增加工作内容时，必须履行各种手段。

（5）严格执行设备验收制度，工作终结前认真检查设备善，发现问题按照规程规定及时消除。

（6）针对此次事故，在全局范围内开展一次安全大检查补课活动，特别是在人身安全方面，根除事故隐患。

（7）针对安全管理的薄弱点，加强安全监察力度，特别是落实技术措施、组织措施的检查，杜绝执行规程中走过场、流于形式的现象，严格考核。（8）加强危险点分析与控制的试点工作，杜绝各类人身事故的发生。

（9）利用安全日重新学习岗位安全生产责任制及本单位制订的“三不伤害”、“五不干”和“反习惯性违章”措施，在工作中提高自保、互保意识。（10）强化各级管理人员的责任，继续提高对安全生产的认识，保证安全生产的各项措施真正到位。（11）加强职工的安全教育，牢固树立“安全第一”的思想。

【案例26】

××供电分公司运行班张××，处理10kV设备接地故障时，修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

66kV××变电站10kV丰乐甲线长南干长朱分20号带泉园电气化小区1号箱式变压器转代至2号箱式变压器、3号箱式变压器，66kV长青变电站10kV长大线经长大3号开闭站送电至泉园电气化小区3号开闭站送电至泉园电气化小区3号箱式变压器，受电断路器在分位。7月3日6时40分，××供电分公司配电高压工程师赵××接到该分公司区调电话“××变丰乐甲线B相接地”后即组织查找故障。7时30分，赵××、运行班长赵××及巡线员玄××，从长南干140号开始向小号侧查找，9时左右初步判断长泉分20号所带负荷设备存在接地。经与调度配合后，判断接地故障在泉园电气化小区1号箱式变压器进线电缆以下设备，于是通知电缆巡视人员张××来现场查找故障。约在10时12分张××到达现场，在赵××的监护下，登上长泉分20号杆对1号箱式变压器进线电缆头验电后，在电缆头引流线处挂高压接地线一组。然后张××下杆后与赵××去1号箱式变压器处进行故障检查，发现1号箱式变压器至2号箱式变压器联络开关柜内A相避雷器崩碎，B相支持绝缘子烧坏，此时，查找电缆故障的赵××也来到1号箱式变压器，故障处理结束后，三人研究认为用此断路器送电存在不安全隐患，即决定将箱式变压器内接地刀闸拉开，断路器推入柜内并先合上，再由××变电站送电（即将长泉分20号杆地线拆除，26 27 由调度将丰乐甲线停电后，由作业人员操作合上长泉分20号隔离开关，再由调度下令从66kV××变电站用丰乐甲线断路器送电）。约12时左右，三人一同来到长泉分20号杆下，张××准备地线拆除后与调度联系将丰乐甲线停电，以便合杆上电缆隔离开关。12时20分，当张××将接地线从电缆引流线上摘下，放到固定电缆支架小横担上后，突然触电，赵××等人上杆紧急救下，由120急救车送××军区总医院治疗，经抢救无效于7月5日12时50分死亡。线路来电原因是：××供电分公司修理班人员奚××、刘××在处理长青街52甲楼没电的用户报修通知，当查到泉园电气化小区3号箱式变压器时发现该箱式变压器的受电开关柜有电，断路器在分位，在没有认真查清故障原因，也不清楚3号箱式变压器和2号、1号箱式变压器的运行方式的情况下，误判断为3号箱式变压器受电断路器跳闸，将该箱式变压器违规合上送电，经2号箱式变压器、1号箱式变压器反送致长泉分20号杆电缆处。暴露问题：

（1）作业人员张××没有按规定与拆除接地线的电缆头保持足够的安全距离，暴露出部分作业人员在故障处理时存在严重的习惯性违章行为。赵××违章指挥，安排作业人员超出故障抢修范围无票作业，暴露无管理人员存在违章指挥行为。

（2）作业人员在此故障处理过程中，安全措施布置不完善，未在联络断路器操作把手加锁或悬挂警示标示牌，暴露出作业人员自我防护意识不强。（3）该分公司配电系统图与现场实际不符，设备标志不全，设备缺陷管理不规范，运行人员巡视不认真。暴露出生产技术管理不细、不严，运行管理工作混乱无序。

（4）修理人员对系统不熟，查找报修故障不认真，操作职责不清，有章不循，暴露出该分公司生产技术培训工作不到位，管理制度不全，规定不细。（5）该分公司检修、修理、运行的工作界限分工不明确，没有明确的故障处理规定和程序，信息传递不畅，暴露出该分公司生产管理无序，生产指挥系统制度不健全。

（6）该分公司对箱式变压器中存在严重缺陷的GZG-10型不能正常操作的断路器，没有采取防范措施，落实反事故技术措施计划不力，设备管理粗放。（7）此次事故暴露出××供电公司没有认真落实“2003.9.23”触电死亡事故整改措施，导致重复事故发生。防止对策：

（1）公司及各生产单位重新修订切实可靠的防人身伤害的具体措施和管理制度。

（2）在总结已开展标准化作业项目的基础上，编制并完善标准化作业指导书，重点抓好配电标准化作业工作。

（3）针对“7.3”事故暴露出的问题，并结合“9.23”事故的整改要求，对每个供电分公司的生产流程和安全管理进行一次逐项检查和评估。（4）制订配电专业非正常作业和故障查找的安全措施方案及注意事项，规范作业人员的作业行为。

（5）加强对配电系统非计划停电作业、修理作业等零散现场的安全组织技术措施执行情况的抽查、考核，开展标准化作业，堵塞安全管理的薄弱环节。

（6）各配电生产单位立即对配电条图、配电系统图进行全面、逐条线路核实，发现与现场实际不符的，立即整改。在年底前补齐各种配电设备标志。（7）立即对10kV配电网接线方式进行详细检查、核实，并对环网线路的解弄开关进行统计。立即将在配电变电站中的环网线路解弄开关改设在柱上或开闭站台票内，所有环网线路的解列开关必须由调度掌握并指挥其运行方式，解弄开关操作把手插入孔应加锁或悬挂警示标志。

28（8）7月15日前建立各类开关操作权限管理制度及事故处理流程，在7月底前制定公司配电生产技术管理制度，进一步明确运行、检修、修理人员职责，规范配电管理。

【案例27】

××供电公司110kV××变电站10kV设备改造，线路反送电致作业人员张×触电重伤

专 业：变电 事故类型：触电

4月3日，××供电公司变电工区变电一班进行110kV变电站10kV设备改造工作，工作班成员张×在工作过程中触电灼伤。工作任务为110kV××变电站221断路器更换、保护改造、B相加装TA，工作班成员为孙××（工作负责人）、侯××、梁××、张×（伤者）。现场采取的安全措施为在221-5隔离开关（母线侧隔离开关）断路器侧挂地线一组并在隔离开关口加装绝缘隔板、在221-2隔离开关（线路侧隔离开关）线路侧挂地线一组。

16时左右进行221-2隔离开关与TA之间三相铝排安装，当时张×在221开关柜内右侧进行A相接引、校正A相铝排，侯××在柜门左外侧协助工作，孙××在柜门外侧监护工作。约16时10分，221线路来电，造成工作班成员张×触电灼伤，随即将其送至××县医院进行抢救，现已转到××医院治疗。张×右手小拇指、无名指、中指被截肢，构成重伤。调查发现：221线路来电是由于110kV××变电站214城西路对221城中路放电造成的。221城中路、214城西路为110kV××变电站六回同塔架设的线路，属××农电系统××供电局管辖，位于上层的214城西路为运行线路，导线为LGJ-95，当时负荷为320A，由于214路负荷较重导致弧垂过大对下层221城中路放电。现场检查221-2线路侧地线处于脱落状态，因此214城西路对221城中路放电造成了人员触电。暴露问题：

（1）设备运行管理存在漏洞，未按规定检查线路线间距离。

（2）作业现场布置的安全措施存在明显的缺陷，作业现场对接地的状态检查不认真。防止对策：

（1）进一步加强安全培训，提高职工的安全意识，做到“三不伤害”。

（2）安排检修计划时，对同塔架设、双层布置的线路同时安排停电检修工作。（3）类似工作使用短柄接地线或调整接地线安装位置。

【案例28】

××电建公司在拆除闲置线路时，接近带电导线，发生人身触电死亡事故

专 业：输电 事故类型：触电

29 12月5日，××电建公司送电工程处（集体企业）在66kV桥镁乙线改径施工。桥镁乙线5-5号跨越10kV城南线。送电工程于12月17日进行与原66kV桥镁乙线2-5号同塔架设的闲置线路撤线工作。导线撤下后搭在架子上，工作负责人李××指派解××上架子的南侧拽线。当导线端头至架子北侧0.3m左右时，张××向下方的监护人喊：“注意带电距离，别动！”这时解××继续向架子里侧移动，并喊道：“这算什么”，同时向带电导线跨去，左手抓向拆除导线，左手抓向拆除导线，导致胯部内侧触电，左手放电，触电死亡后坠落。暴露问题：

（3）本人严重违章，随意作业。（4）监护不力。

（5）电建公司安全管理不善。

（6）主业和多经系统管理存在漏洞。防止对策：

（1）多经系统进一步理顺安全管理关系与责任，加强对其施工队伍的安全管理。

（2）电建公司停产一周，对安全管理进行全面、彻底的安全大检查，尤其是作业现场和班组的安全管理方面查找隐患。

（3）线路产权单位××电业局全局停产2天，吸取电建公司事故教训，举一反三，引以为戒，查隐患，堵漏洞，制订整改措施。（4）生产单位立即对所有施工作业现场的安全措施落实情况进行检查。

（5）作业前必须开好班前会，做好危险点分析与安全技术交底工作，并做好全部安全技术组织措施后，方可开工。（6）今后凡是架线、换线、撤线工作，对其所有交叉跨越的电力线必须采取停电措施。

（7）加强对多经系统与承包队伍的安全管理和施工现场的安全检查，对安全管理不善或发生事故的单位，应立即会计师工作或解除承包合同。

【案例29】

××供电公司，处理10kV电缆外力破坏故障过程中，未对电缆进行验电，误碰运行电缆，发生死亡1人、轻伤1人触电事故

专 业：配电 事故类型：触电

3月23日13时15分，××供电公司配电工区电缆运行班接调度令后，组织7名施工人员进行电缆故障抢修（受损电缆东西并排在同一沟内）。在对西侧电缆（西关一路）进行绝缘刺锥破坏测试验明无电后，完成了此条电缆的抢修工作。在没有对东侧电缆（实际是运行中的西关二路）进行绝缘刺锥破坏测试验电的情况下，即开始此条电缆的抢修工作，16时34分工作班成员陈×在割破电缆绝缘后发生触电事故，同时伤及共同工作的谷××。17时25分陈×经抢救无效死亡。另一名伤者谷××转至××医院接受治疗。

30 经调查：事故电缆1994年8月投运时为同路双条，2003年11月改造时分为两路，每路单条。因未明确产权及运行维护责任的归属，竣工资料迟迟未移交，电缆运行班未建立该事故电缆的运行资料。××供电公司配电工区电缆运行班抢修人员，在没有对该电缆进行验电的情况下即开始工作，是此次事故发生的直接原因。暴露问题：

（1）工作负责人履行安全职责不到位。抢修工作未按要求使用“事故应急抢修单”。在未判明电缆确已停电并采取相应的安全措施情况下盲目组织抢修作业。

（2）抢修人员违反规程，自保意识差。工作时不使用相应的安全工器具，主观认为两条电缆为同路并接而没有使用绝缘刺锥进行给电就开始工作。（3）生产管理混乱。电缆由一路双条分为两路单条后，上级电源××变电站及调度模拟图板上双重编号一直未变更。

（4）工程建设与运行严重脱节。电缆敷设竣工后多年，一直未明确产权和运行维护单位，未建立相关运行、维护资料，为事故抢修埋下安全隐患。防止对策：

（1）加强现场安全管理。针对电气作业安全措施不到位问题，要加大施工现场指导和督力度，排查作业现场存在的人身安全事故隐患。党旗开展“反六不”，查处严重违章，加大处理力度。

（2）重视工作现场“三种人”管理。重点抓好工作票签发人、工作负责人、工作许可人的培训，提高关键岗位人员工作责任心、安全技能、安全意识；提高工作负责人安全、正确组织作业的能力。

（3）落实工作现场安全措施。电气作业前，工作负责人、工作许可人、工作班成员要对停电、验电、在工作地点两端装设接地线三个关键环节进行确认电缆工作前要采取充放电或信号法进行确认，并使用接地的绝缘刺锥钉入电缆芯后，方可工作。积极稳妥采用先进的电缆切割设备，防范人身事故。

（4）加强基础工作的管理。做好工程建设与运行维护的衔接，及时移交基础资料。全面检查运行单位的运行资料（电缆走向图、原始资料及施工、验收、运行、试验记录等），并依据资料查实路径。

（5）实行“说清楚”制度。要组织认真的分析，制订防范措施。

（6）严格责任追究。按照国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》农电部分补充条款（暂行）的要求，追究相关责任人员的责任。

【案例30】

××供电分公司××中心站操作人员，进行35kV××站2号主变压器检修

停役操作中，误触未放电的电缆头，发生触电死亡事故

专 业：变电 事故类型：触电

31 9月24日，按照计划安排，××站进行2号主变压器小修预试、有载修试，3511断路器小修预试、母线侧隔离开关、线路侧隔离开关、电流互感器修试等工作。当日凌晨5时10分左右，××供电分公司××中心站彭××小班到××站进行2号主变压器停电操作。

带班人兼监护人为彭××，操作人为朱×（死者，男）。6时57分，当××站2号主变压器改到冷备用后，在××在中心站将3511从运行改为冷备用时，朱×擅自一人离开控制室并走到2号主变压器室内将2号主变压器室内将2号主变压器两侧接地线挂上，且打开3511竹梯放入到网门内。待彭××为弥补2号主变压器的现场操作录音的空白，即在3511进线电缆仓处边与朱×一起唱复票以补2号主变压器两侧挂接地线这段操作的录音，边在做3511进线电缆头处验电的操作。当朱×在验明3511进线电缆头上无电后，未用放电棒对电缆头进行放电，即进入电缆仓爬上梯子准备在电缆头上挂接地线，彭××未及时制止纠正其未经放电就爬上梯子人体靠近电缆头这一违章行为。这时朱×右手掌触碰到3511线路电缆头异体处（时间约6时57分），左后大腿碰到铁网门上，发生电缆剩余电荷触电，朱×随即从梯上滑下，彭××急上前将其挟出仓外，并对朱进行人工心肺复苏急救，抢救无效死亡。暴露问题：

（1）朱×违章擅自单人到2号主变压器室挂接地线，失去监护操作。（2）监护人彭××与朱×后补现场操作录音，有隐瞒违章行为。

（3）在未对3511线进行放电，朱×就碰触设备；监护人彭××未及时制止纠正，构成严重违章。防止对策：

（1）迅速将此次事故通报至全体员工，认真吸取事故教训。

（2）电缆停电操作一定要严格按照停电、验电、放电、挂接地线等步骤做好每个环节，对储能设备放电一定要充分、到位。（3）在接地线没有完全接好之前，身体各部位均不能直接接触到设备，并保持安全距离。（4）提高安全意识，加强自我防护和相互保护，监护人必须严肃、认真地做好监护工作。（5）即日起开展专项安全大检查，深挖事故根源，制订反事故措施。（6）坚持事故处理“四不放过”原则，落实对事故的防范措施。

【案例31】

电力检修公司变电检修人员在××变电站10kV断路器更换作业中，触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

6月12日8时30分，工作负责人付×带领5名工作班成员在××变电站进行油断路器更换工作；工作××带领第二作业组作业人员焦××、王××持另一张工作票进行10kV北大线（线路停电）和宏远线电流互感器更换工作。9时10分，工作许可人贾××和操作队值班负责人张××按工作票项目向工作负责人付×笼统交代了现场情况，并办理了工作许可手续，付×带领工作组成员学习工作票后开始更换断路器工作。13时00分，张××作业组工作结束，31 32 工作票办理结束。张××、焦××、王××加入付×工作组。付×按工作票向三人交待工作地点、工作内容和带电部位，并笼统指出北大线等5条线路乙隔离开关线路侧带电。15时，操作负责人孟××带领李××、王×拆除了北大线线路侧地线。15时30分北大线负荷由桃源路二次变电所10kV北极线带出，电源反送到北大线乙隔离开关线路侧。在10kV系统运行方式改变后，操作人员没有采取有效的防范措施。15时35分，电力检修公司付×工作组当日工作结束，并办理了工作票工作间断手续。6月13日8时50分，付×工作组复工继续作业，工作许可人贾××和值班负责人张××向工作负责人付×仍然笼统交代：“安全措施没变，10kVⅠ段各配电出线乙隔离开关线路侧均带电”，没有指出北大线乙隔离开关位置，也没有在北大线开关柜下间隔做安全措施；工作负责人付×没有认真查看作业现场和提出疑问，工作负责人付×分配工作、交待安全措施后，工作班成员也没有提出疑问，工作组8名成员就开始作业。付×安排王××等五人更换1号电容器、北大线等8组油断路器操动机构。9时40分左右，王××进入北大线开关柜[GG-1A（F）-07D]下间隔时，碰到北大线乙隔离开关线路侧发生触电。现场人员立即联系线路停电后将王××救出，并送往××市中西医结合医院，10时03分经医生抢救无效死亡。暴露问题：

（1）工作负责人没认真查勘作业现场，不掌握北大线乙隔离开关具体位置，没有检查核对安全措施是否满足拆除隔离开关操动机构的工作需要，便指挥现场作业。

（2）工作票签发人对作业设备不熟悉，对北大线乙隔离开关的位置未掌握，签发了一张不合格的工作票。

（3）值班负责人、工作许可证人没有检查出工作票中的错误，没有针对北大线开关柜与其他出线开关柜结构不同的情况布置符合现场工作需要的安全措施。

防止对策：

（1）要认真执行作业安全组织技术措施计划。电气作业必须按规定编写作业安全组织技术措施计划，运行维护单位和检修施工单位审批前必须到现场查勘，核实清楚，在满足保证作业安全的情况下方可审批，上级审批人员要严格把关。

（2）必须在开工前一天组织作业人员学习已审批的措施计划，否则不准开工作业。

（3）认真执行工作票制度。工作票签发人、工作许可人、工作负责人要认真履行工作柰制度，现场交等工作时，对工作票中所列各项内容要认真交待，尤其对作业中的危险点及注意事项要认真分析和交待，不清楚和没有可靠的安全措施坚决不能作业，现场改变运行方式时必须重新履行工作票手续。

【案例32】

××供电局110kV××变电站停电检修工作，民工失去监护，误入带电间隔，发生触电重伤事故

专 业：变电 事故类型：触电

110kV××站35kV2号母线上有出线三回，其中南石线327号变电、线路设备已经报停，南明线325号变电设备已经报停、但是线路带电，南长线326 32 33 号设备在役运行（长期处于停用状态）。3月1日，变电站在110kV××站进行35kVⅡ段母线停电工作，工作任务是35kVⅡ段母一及出线设备、旁路母线设备预试小修，保护校验，更换母线避雷器，南长326号路、3263号隔离开关、3265号隔离开关与穿墙套管之间引线拆除。上午7时40分变电站操作队人员将35kV旁路、35kVⅡ段母线2号TV转停用，35kV分段300号路、2号变总路302号、35kV旁母转检修。由于工作票签发人、工作许可人误认为南明线325号路已停用，而未对线路侧采取安全措施（而实际上情况是35kV南明线线路有电，3253号隔离开关静触头带电），同时许可人安排另一操作人将所有35kV出线隔离开关间隔网打开。9时10分工作许可人带领工作负责人等人一道去工作现场交待工作后，工作负责人（监护人）带领两个民工做35kVⅡ段母线设备清洁。9时56分一民工失去监护，单独进入南明3253号、3255号隔离开关网门内，右手持棉纱接近3253号隔离开关C相静触头准备清洁，此时3253号隔离开关对肖××右手和左脚放电致使肖××倒地。随即在场人员将伤者送市急救中心抢救，后转院治疗。伤者右手腕及左脚拇趾截除。暴露问题：

（1）工作票签发人事先没搞清楚设备的运行状态，开了一张不合格的工作票，在工作出票中漏掉了部分安全措施，对危险点也没有交代清楚。（2）工作许可人不认真审查工作票，对安全措施不完善的问题没及时发现，对现场的安全措施是否完善也不认真检查，随意打开设备间隔网门。（3）工作负责人不认真审查工作票上的安全措施，明知线路设备未挂地线的情况下仍带领民工继续从事清洁工作。（4）生技科对大调整后的输电网络的管理没跟上，对报停的设备没采取相应的安全措施。（5）调度所对南明线的报停只停留在口头上和计划上，相应的安全措施未跟上。防止对策：

（1）对变电站的“三种人”重新进行《安规》、《调规》的学习考试；全局生产人员停产学习整顿，吸取事故教训，并与出心得。（2）近期对所有变动过的网络进行认真清理，彻底搞清楚设备状况，对类似南明线的问题制订方案，采取安全措施。（3）加强对全局员工的教育，提高专业技术，强化安全意识，增强贯彻规程的自觉性，防止类似事故再次发生。

【案例33】

××供电局变电运行人员帮忙搬运试验器具时，触及带电设备，造成触电重伤事故

专 业：变电 事故类型：触电

4月21日，××供电局修试工段向县调申请对35kV××变电站388、389断路器、1号主变压器、2号主变压器、35kV所用变压器、10kV出线避雷器进行预防性试验。4月22日8时45分，变电所班长傅××接县调正式操作命令，对设备进行停电操作，9时20分汇报县调操作完毕。9时50分工作班负责人试验班长与工作许可人办理了工作票许可手续后，因工作不方便随即提出要改变方式：将35kV所用变压器送电。变电所班长傅××在没有向调度请示同意的情况下，便函让值班员进行了35kV所用变压器的送电操作，因而现场扩大了设备带电范围，既没有安全措施又没有设安全谢谢，造成工作票停电范围与现场安全措施不符。12时20分工作班准备对35kV所用变压器做介损试验，这加快进度，傅××与前来询问送电时间的××站农电工陈××帮助搬运试验设 33 34 备。12时25分傅××左肩扛着35kV另克棒（带有铁丝），右手同陈××一起抬试验变压器，走到35kV所用变压器引线下，在他俩弯腰放下试验设备时，傅××扛着带有铁丝的35kV另克棒接触了35kV所用变压器A相引线，造成俩人当场被电击呈昏迷状态。经诊断傅××左手、右腿严重灼伤，左右手均被截肢，陈××左手轻度灼伤。暴露问题：

（1）傅××执行完全所所停电操作后，未经县调许可，擅自同意工作班要求，拆除线路闸刀母线侧地线，用线刀对35kV所用变压器送电，扩大了带电范围，使全所停电变电部分停电，与工作票和当日的运行方式严重不符。

（2）变电所值班人员擅自参加工作班工作，非变电所工作人员进入变电所并且直接参加工作班工作，工作负责人未加以制止。（3）现场全所停电改为部分停电后，安全措施未作补充，带电设备无警告牌，也未设安全围栏。防止对策：

（1）认真学习《安规》和现场作业有关规定，开展技术培训和安全教育，提高人员技术素质和工作质量，增强安全意识和自我保护意识，使安全警钟重敲常鸣，杜绝事故再次发生。

（2）严格执行工作票制度，严禁无票工作。

【案例34】

超高压局送电工熊××，在起吊施工中被坠落的绝缘子串打击，发生人身死亡事故

专 业：输电 事故类型：物体打击

4月10日，超高压局送电工区线路二班根据工区安排，对220kV陈竹南线路进行检修工作，其中33号铁塔更换绝缘子的工作由梅××担任组长，塔上工作人员有3人担任，地勤人员有任××、熊××及5名临时工。工作票办好接到可以工作的命令后，于上午9时左右开始工作，10时30分左右塔上工作人员用常规方法将15mm的白棕绳两端打好结头形成循环，由杆上和杆下分别将新、旧绝缘子串绑扎好后，采用循环吊方式将旧绝缘子放下，新绝缘子吊上。当新绝缘子串上升到接近铁塔下横担（离地面约18m）时，熊××从重物（新绝缘子串）下通过，正遇上白棕绳结头滑脱，新绝缘子串从高处坠落，击中熊××头部（安全帽被砸烂），送医院途中死亡。暴露问题：

（1）部分职工群体安全意识淡漠，习惯性违章严重。（2）杆塔作业循环吊物方法错误。（3）未实施施工安全标准化作业。防止对策：

35（1）全工区停工整顿，根据事故“三不放过”原则认真分析此次事故原因，查找事故隐患；认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，制订切实有效的防范措施，限期整改，遏制事故苗头，杜绝类似事故再次发生。

（2）加强安全教育，提高职工如何安全意识和自我保护意识，做到“三不伤害”；坚持行之有效的安全生产制度，做到安全生产“五同时”；认真落实各级安全生产责任制。

（3）尽快组织有关技术人员研究循环吊方法。（4）严格贯彻施工安全设施标准化作业。

【案例35】

××安装公司胡××误碰低压导线，触电人身死亡事故

专 业：输电 事故类型：物体打击

5月9日，××电力有限责任公司完善公司变电队的工作人员王××、范××、胡××（死者，男）受变电队副队长何××的指派，到××开闭所的南侧终端杆上安装并固定10kV电缆终端头。施工处的10kV出线终端杆为改造后的钢管杆，杆高15m，上层为10kV双回线（绝缘导线）。中、下层分别有380V路灯线和380V低压公用变压器主干线顺杆而过。在5月1日立杆时，杆身处的两回低压裸导线都采取了相应的绝缘措施：将开口的塑料套管套在导线上，再用绝缘胶带缠绕绑扎，处理长度达4～5m。施工时10kV线路和380V低压主干线路没有停电。18时20分，进行电缆头挂装，王××带发工拉吊绳，胡××在杆上接应并固定电缆头。当电缆头起吊上升至电缆支架处时被挂住，胡××（腰系安全带）试图推广开电缆头，由于用力不当，造成身体摇晃，为平衡身体，双手无选择抓支撑物不慎触角绝缘被吊绳破坏的低压带电导线上，并发出“哎哟”一声。王××立即跑到距事发现场约90m处的低压配电箱，切断电源。只见胡××头部耷拉，口吐鲜血，脸色发紫，小便失禁。王××迅速返回并在民工的配合下将原××放下，并立即将胡××送××市急救中心抢救，途中施工人员对胡××进行了心肺复苏紧急处理，20时30分左右胡××在医院因抢救无效死亡。通过对事故现场的勘察，发现紧贴着滑车尼龙绳的低压主干线A相绝缘胶带被磨破，塑料套管有部分被拉脱，导线有裸露。且死者右手掌下部有一电击点。很显然，胡裕中是在身体失去平衡时，不慎触及裸露的低压带电导线，遭电击身亡。安全措施不齐全、不可靠是本次事故的直接原因，冒险作业、盲目蛮干也是导致事故的重要原因。暴露问题：

（1）安全意识淡薄，冒险作业、盲目蛮干。

（2）安全管理松懈。施工安全作业票缺乏针对性，没有“三交”、“三查”。（3）安全措施不当。

（4）安全监督乏力。没有专职安全员在现场。（5）安全基础不牢。班组放松了安全管理。

36 防止对策：

（1）在公司范围内开展安全检查，特别是施工现场的全面整顿；开展“反违章、要安全、会安全”宣传教育活动，普及推广安全基础知识；进一步落实安全生产责任制，加强三级控制措施。建立人身、设备“在控、可控”体系。

（2）搞好安全知识培训，提高全员的安全技能。

（3）健全、完善“两网”改造工程安全网，严格审定“四种人”资格：严格执行“两票三制”，严禁无票工作，特别包括施工作业票的填用。（4）加强施工现场的安全管理，每个施工必须有“三措”，必须有兼职（专职）安全员。（5）坚持“谁违章，谁下岗”的原则，加大安全处罚力度。

（6）大力开展安全性评价工作，通过评价，找出电网、设备、环境等存在的不安全因素。

（7）吸取教训、举一反三，扎扎实实开展班组安全活动，列举违章违纪的行为，研究对策，开展反事故演习活动，真正实现“三级控制”，确保人身、设备、电网事故不再发生。

【案例36】

××电业局检修人员在35kV盐达线悬挂杆号牌作业登杆时，未系安全带从电杆3m处摔落造成重伤

专 业：输电 事故类型：高处坠落

7月12日，输电工区带电三班工作任务是在35kV盐达线1号号杆悬挂杆号牌。工作开始前工作负责人张×在宣读了工作票、危险点预控卡，并让工作班成员在危险点预控卡上签字确认完毕后，进行了分组，6人共分为3个工作小组。工作负责人张×和郭×分为一组，由张×监护，郭×作业，工作任务为21号号悬挂杆号牌。工作开始后同21号杆向30号杆方向进行悬挂杆号牌，从28号杆起郭×就坐在依维柯工程车的车厢上，15时15分，在对30号杆作业时，郭×还未得到工作负责人张×的命令，在没有监护的情况下就开始登杆，登杆时未系安全带，且未双后抱杆。张×在关车门时听到叫声，回头看到郭×从离地面约3m高处坠落，郭×落地后，安全帽摔坏，头的右后部出血，右肩部有伤。当即将伤者送往××医院，院方无能力救治，拨打了120急救电话，救护车赶到后，送往军区总医院急诊科进行抢救，军区总医院立即对伤者的头部、胸部、脊椎、腿部进行了拍片检查，未见异常。7月13日对伤者再次进行拍片检查时，发现颈椎（第六节）骨折。暴露问题：

（1）工作人员全意识极其淡薄，安全思想麻痹，违章作业，工作中始终没有坚持执行危险点预控卡制订的安全措施，在登杆过程中不使用安全带是造成事故的直接和主要原因。

（2）监护人没有正确安全的组织生产，对工作人员的违章行为没有进行有效的制止，失去对工作人员行为全过程监护，是本次事故发生的重要原因。

37（3）输电工区领导安全意识不强，安全管理存在漏洞。今年局有关领导和职能部室在多次会议上要求对自律行为差、不适合在本岗位工作的人员要及时进行调整、下岗。但没有引起输电工区领导的重视。

（4）防范措施没有落实。对今年多次人身事故通报，提出了学习要求和重点落实的防范措施，输电工区未落实事故防范措施。防止对策：

（1）全局认真组织事故通报学习，提高全体工作人员安全行为意识，增强遵章守纪的自觉性。

（2）进一步加强作业过程管理，加大对人员执行作业规定情况考核的力度，保证各项组织措施、安全防护措施在现场得到扎扎实实的落实。（3）根据局安全生产预警管理方法，全局进入一级告警期。把防止人身事故、防止误操作事故作为反事故斗争的重点。

（4）按照局反事故斗争工作方案，以查找违章行为、麻痹思想、侥幸心理、不负责为重点，全面落实开展反事故斗争主要工作的具体要求。

【案例37】

送电工区人员下杆过程中马××脚底打滑，导致高空坠跌造成重伤

专 业：输电 事故类型：高处坠落

11月23日，送电工区承担基担基建工程在新建的110kV变电站进行构架安装工作。工作于上午7时30分开始，上午10时30分左右，工作人员马××（受伤者，男）安装好其中一A型杆的构架后，在下杆过程中由于脚扣踩在A型杆上装设的接地扁铁上，发生打滑，不慎从8m左右的高度跌落。身体以平直侧右着地，地面是碎石。着地时，安全帽戴戴正常，但帽已破裂。在场人员马上将他送到附近××第二人民医院检查治疗，现已转到××医院治疗。经查：右脚小腿骨折，腹部小量出血，头部皮外伤。暴露问题：

（1）作者自我保护意识欠强，对作业高坠的危险性估计不足。

（2）A型杆加装接地引下扁铁，使用脚扣上、下杆难度增加，又没有实施有效的防打滑措施。（3）登杆人员下杆时没有使用安全带，失去高坠安全防护。防止对策：

（1）加强职工的安全思想教育，增强职工的自我保护意识。（2）尽量避免从有障碍物的杆段上、下杆。（3）脚扣换脚前应检查受力脚扣是否踩牢靠。（4）水泥杆接地引下线采用其他方式连接。

38 【案例38】

××输电分局作业人员胡××在屋顶上不慎踩破石棉瓦，坠落地面，造成左腿胫骨骨折

专 业：配电 事故类型：高处坠落

7月7日17时40分，××输电分局输电工程公司工程三队在西塞山区十三排地段工作，工作任务为10kV陈25厦线07号号杆处配合110kV板中线施工，由于施工现场及环境复杂，作业地点为一柜上铺石棉瓦的三层楼屋顶，石棉瓦内部是一高9.41m的废弃竖井，竖井下2.1m处有一坡度45°的薄铁板。工作班成员胡××在作业处屋项上绑扎导线，不慎踩破石棉瓦，经竖井下薄铁板缓冲跌至地面，造成左腿胫骨骨折。根据《电业生产事故调查规程》2.1.2.3条未构成特、重大人身事故的轻伤、重伤及死亡事故为一般人身事故之规定，计中断安全记录的多经一般人身事故一次。暴露问题：

（1）工作人员在上屋顶工作时，了解现场情况不够，没有采取防止踩破石棉瓦后坠落的措施（可腰间系绳、铺木板、铺木梯等）。（2）工作票和安全措施票上安全措施不具体，针对性不强，对防高空坠落的安全措施没有考虑。

（3）工作前，工作负责人已多次交代上屋顶工作往返时必须沿指定路线行走，但由于工作完成后，胡××收工心切，未沿指定路线行走而踩空石棉瓦，反映出当事人安全意识不牢，自我防护意识不强。

防止对策：

（1）输电分局各班组停工一个星期，深入学习安全规程，查找安全隐患，并进行整改。尤其要加强新工人的安全培训，提高其自我防护能力。

（2）全局开展为期一个月的安全生产问题大讨论，结合“创建无违章企业”活动，找出日常工作和施工中存在的习惯性违章行为，对每一项工作要分析存在的危险点，认真执行工作票和安全措施票的填写制度，防止流于形式。

（3）加强安全监护，及时制止纠正人员违章行为；加大反违章力度，严厉查处各类违章。

【案例39】

××供电局10kV清扫检查工作，登高过程中邓××不慎身体失去平衡，发生高空坠落人身重伤事故

专 业：配电 事故类型：高处坠落

××供电局线路班于11月13日按计划对10kV代钟线进行清扫检查工作，由于人手不够，抽调了大集体8人配合。上午10时30分工作人员邓××在代钟线檀木林联络支线8号杆先用竹梯爬上约4m左右高变压器令克横担上，当他站在横担上用三角踩板继续往上攀登第一步时，由于自己不慎使身体失支平衡，从约4.2m高度先落到变压器油枕上磁了一下，然后才落于人行道路面上。

39 暴露问题：

（1）施工现场个人规范作业存在问题，必须进行有效的强化教育。（2）职工工个人保护意识需要进一步提高。

（3）多经作业人员素质与主业上还存在着明显差距，特别是大集体外线工，还要进一步强化培训。防止对策：

（1）加强对施工现场作业规范化管理，对职工进行有效的强化教育。（2）加强职工个人保护意识教训培训，进一步提高员工安全防范意识。（3）加大对多经作业人员的安全意识和业务技术培训。

【案例40】

××输电局装表人员陈××，登梯过程中梯子忽然滑落坠地死亡

专 业：配电 事故类型：高处坠落

11月14日上午，××供电局客户中心营业管理所副所长按工作计划，分配陈××（工作负责人）、除××、杨×三人前往××市古城路267号安装新表，三人到达工作现场后，徐××在墙壁上固定表板，陈××分配杨××准备登杆接线，约9时10分，陈××自已将铝合金梯子靠在屋檐雨坡上，并向上攀登，当陈××登至约2m高度时，梯子忽然滑落，陈××随梯子后仰坠地，因安全帽系不牢靠，造成安全帽飞出，陈××后脑壳碰地并有少量出血，徐××与杨××立即停止工作，拨打120电话求救，由救护车将陈××送至医院抢救，与12月5日死亡。事故原因：

（1）工作中使用登高工具有缺陷，铝合金梯脚防滑垫丢失，未及时修复。

（2）陈××在无人扶持或梯子下端未用绳索固定牢固的情况下，登梯工作，违反《电业安全工作规程》（电力线路部分）第87条的规定。（3）陈××在现场工作时，安全帽戴不牢靠，致使人摔倒时，安全帽飞出，使头部失去保护。（4）工作现场环境较差，地面有水渍且地面较光滑。

（5）现场工作人员主观上存在思想麻痹，安全意识淡薄，心存侥幸等。暴露问题：

（1）部门对安全工器具的检查、维护力度不够，铝合金梯脚防滑垫丢失，未及时修复。

（2）个别职工在工作中，存在严重的习惯性违章现象，如工作中违反《安规》的有关规定、工作中失去监护、安全帽戴不牢靠等，同时职工在工作中对不安全行为未做好相互监督、相互提醒，工作人员存在思想麻痹、安全意识淡薄等现象。

40（3）安全管理留有死角，各级领导、各部门对复杂工作的安全比较重视，经常进行检查、监督，对简单的一般性工作的安全重视不足，缺少检查、监督，同时对习惯性违章现象考核不够严，使习惯性违章现象屡禁不止。

防止对策：

（1）各部门立即组织人员对本部门各班组的安全工器具、登高、起重、个人保安用具等进行全面的检查，有缺陷的立即整改，不合格的立即进行更换。

（2）组织职工学习《反习惯性违章管理规定》并进行考试，加强对职工的安全教育，提高职工安全意识，使职工在工作中能切实按照《安规》及有关规定的要求认真执行。

（3）加大反习惯性违章力度，在工作中对于严惩违章及屡教不改者，令其待岗再培训，重新修订局习惯性违章考核实施细则并认真执行。

【案例41】

××供电局电缆运行工刘××在10kV杆上电缆工作中，换位时失去保护，高处坠落造成人身重伤

专 业：变电

事故类型：高处坠落、触电

3月29日，××路迁建，将10kV地一线24～43号、地八线18～36号（同杆共架）架空线路落地改电缆，新投运开关站1台，电缆分支箱3台。该项工作××电缆公司的负责人是主任工程师景××。××电缆公司安排电缆运行七班梁××，担任第一小组负责人，小组成员分别是白××、刘××，该项工作负责人常×现场又临时指定寇××作为18号杆塔作业的专责监护人。该小组当天工作任务为10kV地一24号杆和地八线18号杆（同杆共架）两根电缆终端杆户外头吊装、搭接引线。当时杆上作业人员为刘××，梁××，现场监护人寇××。11时25分，当杆上东侧10kV地一线电缆吊装工作结束后，刘××下至杆子东侧第二层爬梯解开腰绳，在转向西侧地八线工作、准备固定10kV地八线上层第一线电缆抱箍时，换位转移过程中脚未踩稳、手未抓牢，从距地约6m高处坠落，造成人身重伤事故。暴露问题：

（1）工程管理的主管单位未审批施工单位的安全措施和施工方案，重视程度不够，组织协调不力，对现场作业的复杂性和危险性认识不足；对特殊杆塔高空作业的危险性没有提出有针对性的防范措施。

（2）安全管理部门仅对主网作业明确了必须使用双保险安全带的要求，没有对配网高空作业必须使用双保险安全带提出明确的要求；在计划中列入购买双保险安全带的费用，但没有督促相关部门尽快购置，安全监督不到位。

（3）××电缆公司在内部管理上存在的问题：××电缆公司在安排当天有5个电缆班参加当天的工作，而指派该公司七班的一名工作负责人作为当天工作的总负责人，安排工作考虑不周到，工作安排不细，以现场到位管理人员分工不明确，整个现场工作点很多，没有落实到位人员的安全责任，对特殊杆塔高空作业未采取有效的安全措施，安全责任不落实，导致作业人员在杆塔上违章作业；现场的安全纠察队员的职责。

41 防止对策：

（1）全局停产三天开展安全整顿。学习事故通报，召开事故现场会分析事故原因，吸取事故教训；全面整顿干部作风、工作作风。

（2）制定高空作业的安全规定，明确35kV及以上杆塔登高作业、10kV及以下特殊杆塔有人员转位可能失去保护的情况下，必须使用带双保险的安全带。双保险安全带配置到位。明确在未验电和挂好接地地线前，禁止在接近导线的地方悬挂后备绳。

（3）现场安全纠察员要提高业务素质，要能够及时发现和制止现场违章行为和工作过程中的不安全行为。（4）加强培训工作，尤其是对电缆专业人员开展有针对性的高空作业技能培训。

（5）根据工作的复杂程度安排专职监护人、专职监护人不得从事其他工作（工作负责人根据工作复杂程度随时安排）。（6）多班组复杂的工作，根据现场情况对每个小组都应该有针对性地进行危险点分析（如环境复杂，工作特殊等），落实相应的防范措施。

【案例42】

××供用电检修公司检修二分公司林××，铁塔刷漆高处工作移位时

安全带系绳滑出，人身坠落受伤

专 业：配电 事故类型：高处坠落

1月10日上午10时10分，××供用电检修有限公司二分公司线路检修二班职工林××在进行10kV陆家村线3号塔塔身刷漆工作中，在转移工作位置时，未认真检查安全带扣牢与否，身体即向后靠，此时安全带系绳从塔身主材滑出，人体失去保护重心后移，结果从3号塔A脚距地8.5m处坠落于离塔A脚送电侧1.2m处，身体以半蹲式以脚、右手掌、臀部顺序坠落在绿化带草坪上。随后及时由120急救车送××陆军总医院治疗。暴露问题：

（1）职工安全意识低，自我防范能力差。

（2）作者高处作业移位前未认真检查安全带是否牢固。（3）安全监护不力。防止对策：

（1）加强安全培训，增强员工安全思想意识和自我防护意识，提高安全技能。

（2）加强安全工器具管理，正确规范使用安全工器具，高处作业全过程不失去防坠安全防护。（3）加大安全违章查处力度，培养员工遵章守纪自觉性。

（4）高处作业加强安全监督，全过程认真监护，及时纠正和制止违规动作。

42 【案例43】

电力公司职工武××在10kV市府一线作业时，安全带松扣，高空坠落造成重伤

专 业：配电 事故类型：高处坠落

8月28日，电力建设公司（集体企业）送电工程处进行10kV市府一线换杆、换线，加装一回绝缘线的停电作业。二班负责立5号～7号等3m混凝土杆，5号（18m原杆）加装横担及打过道拉线工作。林××、武××（作者）负责5号杆的加装横担工作（地面还有2人配合），当组到第二层横拉时，武××坐在下层横担上工作，安全带穿过上层横担支铁绑在主杆上，两根横担装上后，准备安装支铁时，武××站起，回手拿地面传上的支铁和抱箍，从12.1m高处坠落。现场有关人员将武××紧急送往市第一人民医院，经诊断其左腿踝骨、小腿骨膝盖处、右腿踝骨粉碎性骨折，下颌处5cm处划伤。经分析事故原因是武××原来一直坐在横担上作业，安全带扣在其左侧，不知何时松扣，在站立起拿支铁时，未检查安全带绑扎点和绑扎是否牢固，当站起来安全带吃劲时，绳扣松脱，安全绳从安全带板中抽出，失控造成高空坠落。暴露问题：

（1）职工自我防范意识差，当站立起需要腰绳吃劲时，未检查腰绳绑扎点和绑扎是否牢固；（2）工作相互监护不够，伤者腰绳松扣未及时发现；

（3）个人防护设备佩带不符合规定，作者坠落地面后安全帽飞出；

（4）措施方案中，危险点控制措施不具体，缺乏针对性，如防坠落只提到杆上系好安全带。防止对策：

（1）全局停产半天、电力公司各单位停产一天，对此次事故进行分析和讨论，查找安全思想意识上、管理上和事故防范措施落实上的不足，制订整改措施，认真进行整改。

（2）正确规范使用安全防护装备。高处作业时全过程使用安全带，站立或移位时先检查安全带及保护绳处于正常状态。安全帽要正确佩戴。（3）加强安全监护，及时发现并纠正不安全现象。

【案例44】

××供电局在城网作业高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，发生人员高空坠落受伤事故

专 业：配电 事故类型：高处坠落

9月7日9时03分，××供电局城网作业班组工作人员喻××在高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，从5.5m高空坠落，造成重伤受伤人员被立即送往医院救治。

43 暴露问题：

（1）“三措书”缺乏针对性，没有对该工程中杆上的焊接工作做专门的强调和制订具体的安全保护措施。（2）工作人员在杆上从事焊接工作安全措施不到位，作业人员缺乏自我保护意识。（3）监护人员监护不到位，没有及时发现作业人员的危险。防止对策：

（1）高处作业焊接人员，要使用阻燃型安全带或采取其他防止烧断安全带的措施；要尽量减少在杆上进行焊接作业。（2）在线路杆塔上工作，严格执行“五不准，十不干”等安全规定，确保不发生高处坠落事故。

（3）加强施工现场的安全监护工作，监护人员必须到位进行全过程的安全监护，及时发现和纠正作业违章和其他不安全现象。

【案例45】

××供电局培训人员在110kV模拟架空线路操作培训时，人员高处坠落人身重伤事故

专 业：配电

事故类型：高处坠落、机械伤害

××××年2月，送电处根据青工培训计划，对朱×（男，于今年2月年进行生产实习）等5名复转军人进行电力生产相关技能的培训。4月11日～5月19日完成安全规程、登杆等基础培训，5月20日～6月30日进行高空作业培训。5月30日，按照培训计划由××供电局送电处职工张×等3人组织朱×等5人在××供电局家属院内培训用的模拟线路上进行更换防振锤培训。在做好登塔前的安全检查及安全交底后，张×登塔作为高空监护人，实习人员轮流培训出导线。9时08分，朱×按规定系好安全带，并将后备保险绳挂在铁塔横担上后，出导线至防振锤安装位置。当返回铁塔行进到线路侧第一至第二片绝缘子之间，由于绝缘子转动，身体失去平衡，翻落至导线下。朱×多次试图努力向上翻起，均未成功。在塔上监护人的协助下，将其拉至靠横担侧的第一至第二片绝缘子之间。朱×双后抓住横担，在塔上监护人的协助下，试图再次向横担上攀爬，未能成功。在塔上监护人的协助下，将其拉至靠横担侧的第一至第二片绝缘子之间。朱×双手抓住横担，在塔上监护人的协助下，试图再次向横担上攀爬，未能成功。此时朱×由于体力不支身体逐渐向下滑落，身体重力完全由安全带承担，安全带卡在胸部，致使呼吸受阻。当朱×再次试图抓住横担的瞬间，安全带突然从上肢滑落，身体重力完全由安全带承担，安全带卡在胸部，致使呼吸受阻。当朱×再次伸出双手试图抓住横担的瞬间，安全带突然从上脚滑脱，从12m高处坠落至地面。事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话。9时20分120救护车达到现场，9时30分至××市中心医院进行急救。经过检查朱×双腿股骨骨折、右腿髌肱骨骨折。事故原因：

实习人员体能、技能差不适应培训项目要求，同时培训组织不完善，防范措施不到位，培训人员责任心不强，紧急情况应急处理措施不当是造成事故的原因。暴露问题：

44（1）对实习人员的体能和技能估计不足，未充分了解其是否具备从事高空作业人员应有的身体和心理素质；

（2）对培训过程中可能发生的意外危险因素缺乏深入分析，没有提前采取诸如悬挂软梯等防止意外因素的预防保护措施；（3）对现场技术培训工作的安全管理重视不够，未按照施工检修作业同等要求，实现管理干部、安全纠察员到位。防止对策：

（1）全局停工3天开展安全教育和整顿，党旗检查各项规章制度的落实情况。

（2）加强技能培训及技能比武现场的安全管理工作，将技能培训和比武工作纳入计划审批管理，按照施工检修作业等要求，实行管理干部、纠察员到位，全过程进行安全监督。

（3）深刻吸取本次事故教训，进一步加强施工作业点的“三措”及危险点分析、预控措施检查落实工作，防止人身事故发生。（4）严格控制施工作业点，加强现场到位监督工作，每一个工作点必须保证有一名中层干部了安全纠察员到位监督。（5）加强安全思想教育，不断增强职工的安全意识和工作责任心。进一步落实各级各类人员安全责任，确保安全生产。

【案例46】

××电力服务有限公司线路施工，违章冒险作业，造成倒杆死亡两人

专 业：配电 事故类型：高处坠落

5月1日10时，××电力服务有限公司在拆除××站东风二汽线27号～34号响水河工业园段的线路施工中，因施工人员杨××（死者，男）和王××（死者，男）违章作业，在明知32号杆缺一条拉线的情况下，不听劝告，强行冒险登杆作业，杨、王二人在解开导线之后，杆塔失去平衡，二人随杆倒下，经现场抢救及送医院急求无效死亡。暴露问题：

（1）施工人员安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，无知、违章、冒险、蛮干。（2）施工管理人员审查把关不严，落实安全生产措施不彻底，严重违反《安规》。（3）工作票签发人未履行安全责任，违反《安规》规定。

（4）××电力服务有限公司从筹建到动作均未报××电力工业局审批，属擅自设立机构，且管理机构不健全，施工人员素质低，施工及财务管理混乱。

（5）线路运行维护单位及有关管理部门对运行中的设备巡视不到位。防止对策：

（1）立即在全局范围展开全方位的安全大检查及整顿；组织全局性的清理临时工作会，并全面登记主业人员上岗证，严禁无证上岗。

45（2）（3）（4）（5）严格执行《安规》，现场作业全面落实事故防范措施；工作票签发人、工作负责人和工作班成员认真履行安全职责；确保现场作业监护到位。国大对违章行为的考核力度，严格执行谁违章、谁下岗制度。

加强对施工队伍的安全管理，严格执行资质审查；规范安全培训与考试，作业人员熟悉安规有关规定，掌握防高坠等事故的防范技能。加强生产运行管理，认真巡视设备，及时发现和消除设备缺陷与安全隐患。

【案例47】

××供电分局10kV开断边、解搭头时，作业人员石××随杆塔倒落造成重伤

专 业：配电 事故类型：高处坠落

7月2日，××供电分局线路站巡检一班班长刘××（工作负责人）持线路一种工作票（检一）字第0309号进行供电线路开断连、解搭头工作（工作票列出安全措施：①应断开城145断路器及两侧隔离开关；②认真核对设备名称及编号；③验电接地；④上杆作业前应检查好个人安全工具；⑤加强监护；⑥开断连时应打好临时拉线；⑦工作完毕拆地、清点工具材料、人员，向配调汇报）。施工作业范围为10kV武丰线城145断路器后大洲村5号、9号杆。工作任务是开断连、解头、组装隔离开关和电缆引线。上行8时40分左右，工作负责人刘××带领工作班成员到达作业现场等候配调停电通知。8时50分，配调值班员石××用电话向工作负责人刘××下达许可开工命令。随后工作负责人刘君华按预先安排好的施工方案进行了人员分组。指派工作班成员石××负责人）带领三名作业人员（龚×、吴、余××在5号杆进行作业，工作负责人刘××带领两名作业人员（胡××、吕××）在9号杆进行作业。9时10分左右在5号杆工作的监护人石××指派作业人员龚×上杆进行验电接地工作。验电接地工作完成后，石××指派吴×、余××在杆下作配合工作，在未安装临时拉线的情况下，自己也上杆进行作业。9时15分左右龚×在杆上解开了面向大号侧右边相针瓶扎丝，接着石××、龚×随杆倒下（由于7月1日在5号至9号杆之间施放的220Myjv22-3×95铜芯交联架空电缆，5号杆在失去架空线拉力的情况下随不了架空电缆荷载），此时时间为9时20分。在杆下工作的余××、吴×发现石××和龚×随杆倒在地上，急忙跑上前将两人安全带从身上解下，并通知在现场的电缆班班长廖××分别向110、120和分局配调打电话，请示紧急救助。9时45分120急救车将伤者送往××医院进行紧急抢救。暴露问题：

（1）工作票中针对危险点提出安全措施没有落实。

（2）作业人员对现场作业危险程度认识不足，作业方式不当。（3）现场监护人登杆作业，工作失去监护。防止对策：

（1）举一反三，加强对职工的安全思想教育和技术培训，使职工全面、熟练、正确的掌握《安规》要求，提高职工技术素度，牢固树立安全第一的思想。

46（2）各级领导要精心组织生产，认真检查安全措施出门前的准备情况和现场落安全措施实情况。

（3）安全生产要全过程进行管理，对多个集体点的施工，部门负责人要安排副职和技术员到现场进行分头监控，工作负责人要始终处于指挥位置。（4）制订安全生产实行分层管理办法，对各级负责人的安全职责和工作要求作出明确详细规定。

【案例48】

××供电局220kV线路春检清扫，电杆脚钉缺失、登杆人员下杆时踩空，造成高空坠落死亡

专 业：输电 事故类型：高处坠落

3月19日，××供电局送电工区在进行220kV2214线春检清扫工作中，送电工区线路检修班分为五个组，其中一个作业组由工作人员颜××和监护人马×组成。当日下午14时左右，颜××登上该线路38号杆（杆上有固定的攀登用脚钉），检查完设备，清扫完绝缘子，拆除接地线后，颜××解开安全带，从距地面20m横担上踩着脚钉下杆，约14时10分，在距地面12m杆处（因缺少1个脚钉）不慎左脚踏空，右臂顺势夹住一脚钉，坚持瞬刻，监护人呼喊并上杆救助无济无事，工作人员颜××高空坠落，落地后昏迷，尚有心跳。监护人立即做人工呼吸，并电话联系救助，20min后急送××第十陆军医院，诊断为内脏伤脾脏破裂，经抢救无效于当日15时50分死亡。暴露问题：

（1）职工自我保护意识不强。安全自我保护意识不够。

（2）装置性违章。杆塔设计制度中缺少脚钉，自1975年线路投运以来，一直没有引起足够重视，暴露出安全管理有漏洞。（3）装置性违章。杆塔设计不细致、不深入。春检前未对线路检修班人员进行登杆培训。防止对策：

（1）全面排查杆塔缺少脚钉等装置性缺陷和隐患，5月底以前送电工区负责对无螺杆孔的杆塔采取加装抱箍、固定脚钉等措施，补充完善杆塔脚钉。（2）组织职工经常开展体质锻炼，为安全生产打好基础。

（3）加强安全知识学习和技能培训，特别是现场培训，掌握上下杆塔防高处坠落措施，严守安全规程。（4）杆塔宜安装防坠落装置，未安装前上下杆塔全过程使用安全带，确保不推动防坠后备防护。（5）作业全过程有人监护，及时发现和制止违章，处置危急情况。

【案例49】

××公司由于停电范围不当，导致人身触电重伤事故

专 业：配电

47 事故类型：触电

4月21日22时40分，110kV高坝子10kV高桥线911号断路器过流保护动作跳闸，重合不成功。调度值班人员通知线路班长武××，对该线路进行巡视检查。检查发现1号杆支线引流线三相全断，2号杆最下层（10kV高化线924号线路）中相瓷棒绑扎线脱落。由于天黑，情况又较为复杂，安排在第二天一早进行处理。并于当晚准备了相应的导线、验电器、接地线等工器具。4月22日武××安排汪××、周××（伤者）两人负责2号杆（其实为仍带电运行的10kV高化线）瓷棒绑扎线处理（汪××监护，没有交待相应的停电范围、安全注意事项及危险点等）。9时20分，两人到达工作地点后，汪××向周××交待戴好安全帽、系好安全带和带好验电器以及工作慢一点。交待完后汪××到街对面监护，周××沿方杆扶梯向上爬，准备穿越10kV高化线时，导致10kV 对其手臂和安全帽放电，从高处（12m左右）坠落至下面的树枝上后，摔倒在地，立即将伤者送往×××人民医院救治。在当日下午，应家属要求，将伤者至××武警医院医治。入院诊断伤者为轻度电灼伤。5月8日，因伤者出现血管系统破坏，并逐步出现左手干性坏死，××武警医院对其进行了左手腕截除手术。至此，伤者由轻伤转为重伤。暴露问题：

（1）工作负责人对配电网络不清楚，现场踏勘不认真，误认为同杆架设线路（10kV高化线）为已停电线路，致使作业人员在进入作业点时触及带电线路。

（2）作业人员和监护人安全意识极其淡薄，作业时连最基本的保证安全的技术措施都不实施，不验电就进入作业点。防止对策：

（1）加大对违章的处罚力度。（2）严格执行“两票三制”，结合本次事故发生的特点，界定什么情况下是事故处理，并明确有关的安全组织、技术措施的具体要求。（3）工作负责人必须认真履行自己的安全职责，确保作业全过程监护到位。

（4）作业前认真进行勘察，做到熟悉配网运行情况、熟悉现场设备情况，掌握与工作有关的设备停电、带电情况。（5）严格执行安全交底制度，全体作业人员必须做到“四清楚”。

【案例50】

××供电公司在220kV××变电站进行隔离开关改造中因隔离开关

支柱绝缘子断裂，发生余×高空坠落死亡事故

专 业：变电 事故类型：高处坠落

12月9日8时30分，××供电公司修试部检修分公司工作负责人余×，持第一种工作票（检）字第121310号工作票，办理许可手续。其工作任务为：竟01断路器小修，012隔离开关、022隔离开关、互02隔离开关改造等工作。11时左右，由检修三班班长徐××会同工作负责人余×组织检修、试验人员 47 48 召开了班前会。班前会对工作票所载工作任务、危险点分析及防范措施进行了交底，对人员分工作了细致地安排。11时26分，经××变电站运行班班长彭×许可开工后。按照分工，工作班成员黄×、王××及工作负责人余（死者，男）负责分别解除022隔离开关A、B、C相的引线，并通过搭靠在022隔离开关支柱绝缘子顶端的木梯，爬到支柱绝缘子的项部，将安全带系在隔离开关导电杆搌架尾部。11时30分，在B相工作的余×，在用扳手松开引线螺丝的过程中，该相绝缘子突然从根部断裂（该绝缘子为××绝缘厂1993年生产的），隔离开关整体向余×站位侧倒下，余×随隔离开关一起，从距地面约5m左右的高处坠落于水泥地面上，隔离开关动触头打压在其胸部。口腔、鼻腔均有血液流出。现场人员在对其进行解救的同时，与××市急救中心取得联系。约10min后，救护人员赶到事发现场，判定余×为当场死亡。暴露问题：

（1）职工自我保护意识不强。安全自我保护意识不够。

（2）装置性违章。杆塔设计制度中缺少脚钉，自1975年线路投运以来，一直没有引起足够重视，暴露出安全管理的漏洞。（3）培训工作不细致、不深入。春检前未对线路检修班人员进行登杆培训。防止对策：

（1）开展支柱绝缘子无损探伤普查及时发现绝缘子内伤，加强生产巡视及时发现绝缘子外伤，及时更换有损伤的绝缘子。（2）作业前应仔细检查确认绝缘子完好无损，方可进行工作。

（3）在进行与绝缘子相关的检修、试验及施工工作时，不得使绝缘子直接受力。严禁通过搭靠在绝缘子的工作梯上人，凡是进行与绝缘子相关的检修、试验及施工的工作，在作业高度不能满足要求时，必须搭设脚手架和工作平台。

（4）加强安全培训，提高安全思想意识，增强防范高处坠落等事故的技能。

（5）加大反违章工作力度，严惩安全违章；加强现场安全监护，及时发现和纠正作业违章。

【案例51】

××供用电检修有限公司工作中由于瓷套管上沾有油污，段××不慎从高处坠落造成人身重伤

专 业：变电 事故类型：高处坠落

8月23日，××供用电检修有限公司所属检修二分公司施工二班在××变电站191号断路器进行抢修工作。工作结束工作负责人段××从断路器柱下来时，由于瓷套管上沾有油污，不慎从高处跌落（距地约2.5m），致右髂骨粉碎性骨折。暴露问题：

（1）员工的安全意识淡薄。

49（2）上下断路器未采取有效的措施。（3）工作中安全监护不够。防止对策：

（1）加强安全教育。（2）加强安全监护。

（3）加大考核力度，结合工作现场，规范上下断路器的安全措施。

【案例52】

××检修公司王×在线路塔上工作结束后，下塔时从高处坠落造成右腿骨折

专 业：输电 事故类型：高处坠落

9月16日13时50分，××检修公司职工王×在220kV××线126号拉门塔进行故障查找并增装防鸟叉工作。工作结束后，当下到离地面约12m的地方时，突然感觉到有异物磁到左眼，眼睛很痛，也处于本能反应，用左胳膊擦眼睛时，从塔上摔落地面（离塔腿2.8m，地面为硬碱地）。臀部右侧先着地，侧爬在地。监护人侯××立即将其仰面朝上放平，立即向工作负责人陈××呼喊，陈××接到电话后通知侯××将王×的安全带、裤腰带解开。约20min后，陈××带车从110号塔处赶至事故现场，将王×抬上面包车放平，送往×第二医院并同时与120急救中心联系，在赶往医院的途中，及时得到120简单救治，约15时15分左右送到×第二医院进行抢救。经医院初步判断，王×为髋部裂纹、右腿股骨骨折，脏器受到震荡，但未受明显伤害。暴露问题：

（1）高空作业，自我保护意识不强。（2）在遇到意外因素时，没有处理好。防止对策：

（1）工作人员上下水泥杆时，必须要求全过程系好安全带。

（2）工作人员在上下铁塔遇到意外情况时，应先系好安全带，然后再进行处理。

【案例53】

××供电公司220kV××变电站带接地线合断路器恶性误操作事故

专 业：变电 事故类型：误操作

50 4月6日21时42分，在220kV××变电站接地调指令，执行综字200501182号令：“花32花石线断路器线路工毕送电”。当班人员周×（值班长）、罗×（值班员）接令、模拟后，于21时44分开始操作。罗×任操作人，周×任监护人。22时20分，当执行到第18项合上花32断路器时，主控室警铃、喇叭响，花32断路器保护动作，断路器跳闸。花32微机保护显示动作情况为：18SHCK、CJL=0.04CN。当班人员到现场检查发现花32断路器C相防雨罩处有少量油喷出，判断为花32断路器本体故障原因造成的断路器跳闸。并于22时30分向地调江报。22时35分，地调口令当班人员拉开花32断路器两侧闸刀，并通知线路维护单位××供电公司查线。5月7日1时30分，××供电公司巡线检查人员发现花32C相耦合电容器靠线路侧的一副接地线未拆除，接地线已烧断。16时55分花32花石线断路器线路恢复送电。暴露问题：

（1）已装设的接地线运行人员未作记录，交接班时也未交待。

（2）运行人员交接班交接时没有认真、全面地核对现场设备的运行状况及接地线的布置状况。（3）当值运行人员日常定期巡视不到位，多次巡视均未发现临时接地线。

（4）修、试、校工作完毕现场验收把关不严，因工作需要装设的临时接地线没有拆除。（5）当值人员素质低，对出口处故障判断明显错误，未能及时发现故障点。防止对策：

（1）加强全体职工的安全意识教育，提高工作责任感，认真吸取事故教训，加强考核手段，强调落实，实施责任追究。（2）严格执行工作票制度、交接班制度、巡回检查制度。

（3）加强对接地线的管理。装、拆接地线，执行相关规定，做好记录，重点交待。（4）全面检查临时接地线接地桩的配备及使用情况，进一步完善防误装置功能。

【案例54】

××检修公司王×在线路塔上工作结束后，下塔时从高处坠落造成右腿骨折

专 业：配电 事故类型：误操作

10kV××开闭所事故前运行方式：10kV水毛601号运行（开闭所主供电源），10kVⅠ段母线运行，毛南611号、毛瑞614号毛冠612号断路器停用；10kV毛冠线路侧挂地线1组，毛冠1号闸刀在分位，110kV××变电站10kV钻桥线带毛冠线负荷。

3月21日，××供电局调通中心调度室值班员依据设备检修申请票（2002-03-137），于9时36分下令在10kV××开闭所10kV毛冠612号断路器出线电缆侧挂地线1组，许可毛冠612号开关柜自动化改造工作可以进行。中午时分当值副班在准备（2002-03-137）的复电票时，由于对应恢复的方式不明确，打电话询问方式专责过程中，方式专责明确答复了恢复方式，同时又交代了当天需要进行方式倒换的其他（2002-03-137）线路。导致当值副班理解发生歧 50

第四篇：护理专业教学典型案例

运用行动导向教学法 提高课堂教学质量

黑河市职业技术教育中心学校 韩桂芬

一、实施背景

我校学生大多数是来自初中的厌学生，他们在中学时就已经对传统的教学方法产生了厌倦，对学习不感兴趣，通过调查发现，我校学生思维活跃、注意力不集中，爱溜号、比较喜欢动手操作。根据职教学生的特点，如何提高学生学习兴趣，提高课堂质量是我校教学亟待解决的问题。只有改革教学模式，选择适合的教学方法，才能解决这个难题。为此，我们尝试在护理教学中采取行动导向教学法，让学生主动参与教学过程，让学生尝试在行动中体验成功的喜悦，以此提高学生学习兴趣，培养学生职业能力。

二、主要目标

1.编制运用行动导向教学法的教案 2.激发学生学习兴趣，改变学生学习方式 3.提高课堂教学质量，提高学生职业能力 4.提高教师课堂教学能力

三、实施过程

基于护理工作过程的行动导向教学法是护理专业教学模式与教学方法改革的创新，它将学习内容与工作过程紧密衔接，按照护理工作程序学习知识，运用知识解决实际问题。

（一）教学准备

1.明确所运用的行动导向教学法。首先以担任护理专业主干课教师 1

为主，通过学习教育教学理论，明确行动导向教学法不是某一种具体的方法，而是根据不同的课程内容和特点，按照工作过程的流程所采取的一系列教学方法，是多种教学方法的统称。护理专业主干课程大部分是各种疾病的护理，理论课采取以案例教学法为主，实训课采取任务引领、模拟教学为主，以情境教学法、角色扮演法为辅。

2.编制运用行动导向教学法的实施方案。以任务为载体，重构课程内容，设计学习情境。以《妇产科护理学》为例，按照女性生育阶段设计了生殖系统解剖与生理、妊娠期护理、分娩期护理、产褥期护理、炎症病人护理、肿瘤病人护理、月经失调等9大学习情境，共计26个工作任务。在设计教案过程中，每个工作任务用一或两个案例贯穿，按照分析病例资料进行护理评估→提出护理问题→拟定护理措施→评价，运用案例分析、角色扮演、模拟情境、小组讨论等教学方法引导学生按照上述护理程序学习相关知识，再运用所学的知识解决在案例中提出的问题。

（二）教学过程

不论是理论课还是实践课，均采取小组学习的方式。将班级学生分成几个学习小组，每组设一名组长，目的是加强学生之间的学习合作。

1.理论课以案例教学法为主，实施过程分为以下几个环节。①明确学习任务及教学目标；②展示案例，提出问题；③小组讨论案例，代表回答问题；④教师指导学习相关知识；⑤小组运用所学知识进一步分析案例；提出解决问题的策略；⑥小组互评；⑦教师点评总结。

2.实训课以任务引领和模拟教学法为主，实施过程是：①创设情境明确工作任务；②准备用物；③分析完成工作任务的步骤及相关知识；

④教师精讲示范；⑤学生以小组为单位模拟练习；⑥教师巡回指导；⑦小组回示，互评纠错；⑧教师抽查点评。

四、保障条件

1.有完善的实训条件。学校获批为国家级示范校后，护理专业是重点建设专业，教学模式与方法改革是重点建设内容之一，有国家级护理实训基地，实训设备先进，保证实践教学顺利进行。

2.教师的教学能力。行动导向教学法要求教师既有扎实的理论知识，又要有很强的实践能力，同时还有一定的科研能力。担任护理专业主干课程的教师通过参加校本培训、到医院实践、参与课题研究等，积累丰富的教学经验，在教学中取得了较好的效果。

3.学生学习观念的转变。护理专业学生一直习惯于被动听老师讲，不愿自己动脑分析，学生变被动学习为主动学习是实施的关键。

五、实施成果

1.提高了学生学习兴趣，促进了师生关系。通过观察学生课堂表现，学生课堂回答问题、课后访谈等情况，发现学生学习兴趣浓厚，学习积极性高，参与程度高，乐于学习，积极思考、思维活跃，踊跃回答问题，大胆发言，善于发表自己的见解，经常与老师或同学就某个问题进行争论，学习氛围好。课余时间她们经常向老师坦露自己的心事、甚至是个人隐私，把老师当成了朋友、亲人。

2.有效提高了课堂教学质量。一是学生学习成绩普遍提高。在期中、期末考评中，我们结合了国家执业护士资格考试的特点，把知识放在一定的临床情境中测试学生分析问题解决问题的能力，统计结果发现学生

平均成绩明显提高，不及格率明显下降。二是提高了学生分析问题的能力，提高了学生应用知识解决问题的能力。

3.提升了师资队伍水平。教学方法的改革锻炼了教师技能，提升了教师队伍水平。其中一名教师获国家级说课比赛一等奖，两名教师获省级说课比赛一等奖，一名获三等奖。有5名教师的教学方法改革论文获省级一等奖。

六、体会与思考

1.因材施教，适时调整教学策略。虽然学生普遍喜欢行动导向教学法，但是同样的方法在不同的班级效果不一定相同；同样的知识内容，针对不同的授课对象应随时调整教学策略，只有适合学生的方法才是更好的教学方法。

2.注意培养学生合作学习意识。在实施过程中我们发现学生独立思考能力、学习能力提高了，但是对于某些需要合作的问题处理的不好，自我意识强，不善于与人合作，不善于与人分享学习成果。尤其在理论课教学中要注意加强培养学生团队合作学习的意识。

3.适时给予激励性评价。中职学校的学生在初中就是学差生，经常受到老师的批评、同学的嘲笑，在课堂教学中对学生的每个微小进步老师也要及时给予鼓励，肯定成绩，适时给予肯定和鼓励会增强学习的信心，激发学习的积极性。适时的激励性评价是促进学生学习的催化剂。

第五篇：机电专业典型事故案例

第一部分 阳煤五矿典型事故案例汇编 第三章 机电系统事故案例 1、2001年1月30日八点班，机运区供电队工人罗华斌在广场降压站清扫开关柜顶部的工业卫生时，其左臂触及带电部位，触电死亡。

事故原因：

在未停电的情况下，靠近带电部位作业。吸取的教训：

①检修机电设备，现场必须严格执行专人停电、锁开关等相关制度。

②检修机电设备，必须提前召开专题会并办理好相关手续，明确现场施工负责人、停送电负责人，要对作业人员交代清楚相关安全注意事项，检修人员必须使用合格的安全用具和绝缘用具，同时现场必须有监护人，确认停电后，方可进行下一步作业。2、2004年4月5日八点班，大井机电队工人贾建斌在西北翼皮带巷更换灯管，本人在未与皮带司机取得联系，未锁开关、挂警示牌的情况下，便站在皮带上更换灯管，皮带突然启动，将其带入煤仓窒息死亡。

事故原因：

①检修电钳工未与皮带司机取得联系，未按规定停电锁开关、挂警示牌的情况下，违章站在皮带上更换灯管，皮带突然起动，将其带入煤仓，是造成事故的直接原因。

②检修班、生产班协调不到位，现场管理有漏洞，是造成事故的主要原因。吸取的教训：

①皮带检修或在皮带四周工作，必须停机，锁开关，挂警示牌。②要求工作前必须与皮带司机取得联系，待允许后方可工作。3、2006年2月10日四点班，五矿多营回收队五林井扩二区皮带巷头部皮带电机出现顶闸现象。正在调度指挥工作的李向阳便安排罗振宇对8105配电室门口的扩二区皮带供电系统四通接线盒进行检查，查看是否线路接触松动。23时40分许，当罗振宇带领当班另一机电维护工王紫峰来到配电室门口时，在未与配电室维护工联系停电的情况下，二人直接将四通接线盒三条螺丝拧掉，打开接线盒外盖，王紫峰手扶外盖，罗振宇用电笔验电，在验电过程中，发生线路相间短路，产生弧光，将罗振宇、王紫峰二人的脸部与右手烧伤，发生事故。

事故原因：

①维护工违反机电操作规程规定，在未停电的情况下，违章带电作业（检修供电系统接线盒），导致线路发生相间短路，产生弧光伤人，是造成事故的直接原因。

②在处理供电系统故障时，队组明知小班维护工的个人技能素质差，但未安排其外凭机电维护工亲自到现场把关，而外凭工人在电话指挥过程中，工作安排又不详细，是造成事故的主要原因。

吸取的教训

①处理机电设备故障时，必须停止上一级的开关，并挂停电警示牌。②在处理设备故障时，施工队组严禁随意安排无证人员操作电气设备。4、2006年9月8日四点班，机电队人行暗斜井绞车提升岗位人员下井接班后，人车正常运输。约17:30分，通风队放炮人员到达暗斜井，此时北钩主车在上车场，等乘车人员上车后，信号工打点开车，下放人员。当人车下行至下部车场时，绞车发生过卷，导致人车撞在事先打在道心准备进行人车脱钩试验使用的老汉柱上，造成坐在第二节车厢第一排座位上的通风队放炮员候春旺头部与车厢碰撞，颈椎骨折。事故原因：

①人车下放过程中，绞车司机精力不集中，致使绞车发生过卷，人车撞在老汉柱上，造成乘车人员受伤，是造成事故的直接原因。

②机电队明知暗井坡上打上老汉柱准备作脱钩试验，人车运行停车位臵已改变，但对此未得到重视，在无技术能力调整绞车后备保护的情况下，未调整过卷保护开关位臵，只作口头要求，导致绞车过卷，是造成事故的主要原因。

吸取的教训：

绞车提运期间，主司机必须精力集中，观察绞车及各种指示器的运行，副司机认真监护，严禁擅离岗位。5、2006年10月25日早六班，回收队外建组工人李春斌在五林井扩二区皮带巷清理浮煤时，在未与皮带岗位工取得联系，停电锁开关、挂停电牌的情况下，便上皮带清煤，皮带突然启动，坠入煤仓，抢救及时，幸免遇难。

事故原因：

清煤工站在皮带上清煤前未与皮带岗位工取得联系，停电锁开关、挂停电牌是造成事故的直接原因。

吸取的教训：

①岗位工清理皮带浮煤时，要求皮带必须停机，严禁开机时工作。②停机时必须锁好开关，揭示警牌。6、2008年11月4日早六班，五林井掘进队一组8404回风顺槽检修皮带。工长白富德等人于10时30分取掉25米旧皮带，铆接起50米新皮带后，准备往贮带仓拉皮带，工人张秀军负责操作涨紧车，白富德负责点动皮带压扣，在皮带移动贮存过程中，站在皮带机头旁边的工人曹世明发现皮带被机头清煤器上的螺丝卡住，便用手去处理皮带，不慎将左手卷入正在运转的扬煤辊和清煤器之间，其左手臂被挤伤。

事故原因：

①在皮带运行的情况下，违章处理被清煤器螺丝卡住的皮带，是造成事故的直接原因。②更换皮带时，现场人员不停电，不闭锁开关，违章操作，且开皮带时没有警示人员不得靠近皮带，是造成事故的直接原因。

吸取的教训：

①皮带运行期间，严禁人员将身体的任何部位靠近皮带传动部分。

②检修设备、清理设备浮煤或更换设备设施时，必须停止皮带运行，并停电锁开关，并有专人看管。7、2011年8月9日八点班，机电队中央区人行暗斜井人车正常运送人员。约8时10分左右，人车上部车场主车下行运送人员时，人车发生抱轨，造成两名乘车人员受轻微伤。经现场调查，主车以2m/s的下行速度运行至40米左右时，系统压力（工作压力）表突然显示异常，压力不稳定，人车主车抱闸装臵动作，后二节车厢抱轨装臵瞬间发生抱轨。

事故原因：

①人车运行过程中，液压元件（一处密封圈）发生损坏，系统压力下降发生异常，是造成人车发生抱闸的直接原因。

②队组日常检修工作不到位，是造成人车发生抱闸的主要原因。吸取的教训：

①人车司机控制好人车运行速度，不超2.0m/s。

②人员乘坐人车时，要系好安全帽带，端正坐姿，注意力要集中，防止意外。8、2012年元月13日八点班，大井机电队当班工长张春圆在西北翼扩区轨道巷更换风管时，右脚不慎踩在扩区梭车尾轮处，运行的绞车钢丝绳将本人右脚脚趾带入老轮内挤伤。

事故原因：

①机电队当班工长张春圆违章作业，在现场未与运输工区取得联系的情况下，违章站在梭车运行区域内作业；运输工区运二队当班工长王建杰，作为现场运输安全负责人，未按规定在西北翼扩区轨道巷梭车尾轮处安排专人警戒，是造成事故的直接原因。

②机电队运输大巷更换风管零星工程开工前，未按矿相关规定履行程序，既未提前在矿碰头会上取得联系，也未向矿调办工作票请示，管理上存在漏洞，是造成事故的主要原因。

吸取的教训

①大巷零星工程作业必须办理工作票，且必须制定详细的安全防范措施。②梭车老轮必须进行永久性封闭，否则不准动用梭车。③梭车运行时，严禁人员进入梭车钢丝绳运行区域行走。9、2013年5月4日零点班，机运区提升队工人刘晓亮在技改煤仓下口处理给煤机小皮带跑偏时，本人右臂被运行的履带带入小托辊内绞伤。

事故原因：

①岗位工违章操作，在皮带未停止运行的情况下处理故障，是造成事故的直接原因。②现场人员不使用调皮带跑偏装臵，而是抢时间、图省事，违章蛮干，是造成事故的主要原因。

吸取的教训: ①皮带机、给煤机检修或在传动部位处清煤、处理故障时，必须停机，锁开关，挂停电牌；人员作业前，必须与皮带机、给煤机司机取得联系，待允许后方可工作。

②皮带机机头、机尾、给煤机等传动部位必须完善防护装臵，并悬挂警示牌。

10、2014年8月3日八点班，采煤工区皮带队电工刘维忠在中央区二部皮带机头测400A馈电开关三相电流是否平衡时，本人停电打开皮带电机400A开关上盖，送电后，把万用表档位打在‚电流档‛上，把表笔两端搭在开关负荷侧左、中2个接线柱上，开关接线柱之间相间短路，产生电弧，造成本人面部、手部不同程度烧伤。

事故原因：

①当班电工测电流时，使用测试仪器不当，按规定应使用卡流表，而现场使用普通万用表。

②测电流的操作方法不当，测电流应使用串联方式连接，而本人将万用表测试档位打在‚电流档‛上，使用并联的方式进行测试，导致开关接线柱之间相间短路，产生电弧，本人面部、手部不同程度烧伤。

吸取的教训：

现场检修低压设备确需开盖测量检查，了解设备故障情况时，必须使用专用正规测试仪器，按正规程序操作，并佩戴绝缘手套，设专人监护。

第二部分 阳煤集团典型事故案例汇编 第三章 机电事故

第一节 一矿“2.16”机电事故

一、事故经过

2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关和接线盒，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的董某电击致死。

二、事故原因

1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。

2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成事故的主要原因。

3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、停电不执行闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。

2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。

四、防范措施

1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。

2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持‚谁停电、谁送电‛的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。

3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。

五、事故点评

《煤矿安全规程》第四百四十五条规定‚井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装臵必须可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂‘有人工作，不准送电’字样的警示牌，只有执行此项工作的人员才有权取下此牌送电‛。《阳煤集团停送电安全工作规程》对停送电工作也有详尽的规定。然而每一次事故发生，现场人员都把规章抛之于脑后，从停电不执行闭锁开关和挂牌制度到非值班电气人员违章进行电气作业，现场机电管理之混乱可见一斑，试想如果这诸多的混乱和违章，能有一环得以纠正，能够按章作业，惨剧还会发生吗？

第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故

一、事故经过

2010年2月27日机电队零点班下井后，李某和荆某坐头趟接班车直接到达芦北北六口绞车处。到达地点后李某首先进行了跟线，跟到移变处的馈电开关时，叫电工荆某把馈电开关的负荷侧停电。停电后，李某就打开四通盖进行验电，验电中发现仍有电时，就喊荆某怎么还有电，荆某听到李某喊话后正准备停移变的电，此时李某在验电过程中验电不正规造成验电笔与接线柱弧光短路后烧伤右手背。后经护送上井到医院治疗。

二、事故原因

1、伤者在解四通前，跟错线、停错电、验电不正规是造成事故的直接原因。

2、荆某解火前互保联保不到位，是造成事故的主要原因，并且发生事故后没有详细检查四通烧坏情况就盲目盖上盖违章进行送电。

3、班组日常管理不到位，队组安全管理混乱是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、跟线、停电有误，验电不正规，违章送电。

2、安全管理混乱，职工互保联保意识不强。

四、防范措施

1、今后在检修或处理事故中，必须跟好线路确认无误后方可工作，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则。

2、操作人员一定要按操作程序来操作，吸取教训。

3、电工作业必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

4、要求全体井上下电气维护工吸取事故教训，杜绝同类事故发生。

五、事故点评

1、工作要严细认真，确认无误后方可工作。

2、严格执行集团公司的《停送电操作规程》，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则

3、加强互保联保安全意识。

第三节 新景矿“12.7”弧光短路伤人事故

一、事故经过

2010年12月7日8点班，工程队人员接班后，当班人员正常出矸。机电队长张某和机电助理巨某按照机电管理规定，在芦南二区北五口移变处试验630总开关停、送电工作，试验能正常断电，但复位后送不起电，随后，就在上一级800kVA移变开关停了电，停电后，打开开关，拉出本体去掉电源隔离板，跟线路检查，未查出故障原因，就到准备二队借来万用表进行检查，经过检查发现合闸按钮闭点未闭合，就用保险丝把合闸按钮闭点短接。关闭630开关盖。在移变上送电，630开关正常送电。此时，张某和巨某确认630开关合闸按钮有问题，现场商定处理合闸按钮，张某到距开关1米外找小线。这时巨某未停上一级控制开关电，只闭锁了本开关，打开开关盖后，巨某发现开关内本体倾斜，就用自制的铁改锥撬本体，在操作过程中，由于本体电源侧没有安设电源隔离板，电源侧有电，铁改锥误碰在电源侧造成短路顶闸，短路产生弧光烧伤巨某右手和右脸，随后将其护送上井。到阳煤三院诊断，伤者右手轻微2度、右脸轻微1度烧伤。

二、事故原因

１、电工巨某在处理开关故障时，未停上一级控制开关电源，打开开关盖后又没有进行检电、验电、放电、盲目作业是造成事故的直接原因。

2、处理开关故障时，电源侧没有恢复隔离板，并且在调整开关本体时，使用非电工用具作业是造成事故的主要原因。

3、现场配套人员安全意识差，未能监护巨某正规作业，互保不到位，是造成事故的重要原因。使用非电工用具作业

4、队组现场管理不到位，放松机电管理，对员工日常习惯性违章行为未加强管理教育是造成事故的又一重要原因。

三、事故教训

1、处理故障，操作程序有误，使用非电工用具作业，习惯性违章。

2、安全意识差，监护不到位。

四、防范措施

1、在检修或处理事故中，必须严格执行停送电和验电放电制度，严禁带电作业。

2、机电作业人员必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

3、要求电气维护工，严禁使用非专业工具作业，认真吸取事故教训，杜绝同类事故发生。

4、生产部门管理人员要超前预想，认真查找管理漏洞，进行认真整改。

五、事故点评

1、严禁带电作业，严禁使用非专业工具作业。

2、严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

3、杜绝习惯性违章行为。

第四节 五矿广场站6KV母线短路事故

一、事故经过：

2013年1月23日23时41分，广场站值班员郗某、王某、温某在主控室内听到6KV室内发出有类似爆炸的的声音，发现一高压柜柜前门有火焰冒出；提示 2#主变跳闸动作，经查看，馈井下峒底配电室618开关柜前门冒火，扑灭火后，确认全站6KV系统失电； 620柜电流速断保护动作；断开6KV联络600开关后，恢复1#主变运行，6KV I段母线恢复送电。因停电时间已超过10分钟，要求井下撤人，断开井下电源，23时52分调度命令广场站拉开送井下617/618柜，命令排矸站断开送井下南翼采区612/613。

经郗某、王某检查，发现620柜后门底部因短路爆炸已吹破，并有猫的皮毛喷出。接到命令后，郗某、王某按操作规定，打开618、620开关柜后门处理故障。617、618隔断仅是一小块绝缘板，表面看617柜设备完好无异常，但因第一次失爆617柜绝缘已受到严重损坏，0时20分广场站6KV主母线北侧再次失爆，造成广场站6KV系统再次全站失电。

二、事故原因

1、猫由电缆沟进入6KV电缆室，顺电缆室620电缆进入620开关负荷侧主母线腔内，导致广场站6KV主母线相间短路，全站6KV系统失电，是造成事故的直接原因。

2、各级管理人员检查落实工作不严不细，是造成事故的间接原因。

3、现场操作人员现场应变处臵能力差，是造成事故的重要原因。

4、高压柜固有缺陷造成隐患扩大，而管理人员未及时发现，是造成事故的主要原因。

5、队组日常培训教育工作不到位，现场作业人员应急意识差，也是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、猫由电缆沟进入，造成母线相间短路，全站停电。

2、管理不到位，没有及时消除隐患，导致发生事故。

四、防范措施

1、针对现有的供电方式和开关柜布臵方式易造成事故扩大，立即取消618柜，保证双回路在异常状态下的安全距离。

2、吸取广场站小动物进入带电母线造成大面积短路停电事故，对五矿全部6KV以上供电岗位进行防鼠堵塞，凡小动物有可能进入的洞、口全面进行封堵。

3、对大动力、供电相关操作规程及应急预案学习及实操演练，提高应变能力。

4、对广场站供电系统不合理，矿有计划更新、优化供电系统。

五、事故点评

1、吸取事故教训，对全部6KV以上供电岗位进行全面检查，凡有小动物可能进入的洞、口全面进行封堵。

2、加强管理，及时发现设备缺陷及隐患，提高操作人员的业务水平和现场应变处臵能力。

第五节

发供电分公司“9.5”触电、高坠事故

一、事故简要经过

2011年9月5日7时50分，发供电分公司供电工区副主任丁某在本单位早碰头会上安排‚刘马线2#线614线路明日送电，今日检修工段对该线路进行送电前的巡线检查‛。8时10分左右，检修工段班前会上，检修工段长张某安排由他本人带领一班长陈某、二班长冯某进行614线路巡线检查。

8时20分左右，三人开始对614线路进行巡线检查。9时左右，张某和冯某到5#管塔至配电室的电缆沟去检查，安排陈某在井口外监护。张某和冯某检查完电缆出来后，发现陈某不在井口附近，便向3#管塔走去，在走到3#管塔附近厕所拐角处时，听到‚哎呀‛一声，随后发现陈某从3#管塔处摔了下来，头部触地。张某和冯某赶紧上前查看，发现情况严重，立即拨打了120急救电话。送至阳煤总院后，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、陈某攀爬上带有两趟6kV高压带电线路的铁塔上检查线路，右手触及615线路引流线，被电击从铁塔上摔落地面，致脑损伤死亡，是造成事故的直接原因。

2、巡检员安全意识薄弱，自保、互保意识不强；操作工登高作业未办理工作票，未采取安全防范措施，未佩戴专业防护用品，未查明线路带电情况，违章作业；监护人员不严格履行监护职责，对违章行为制止不力，是造成事故的主要原因。

3、供电工区对线路检查工作安排不细致，技术交底不清；线路验收不严不细，工作人员对线路情况不了解，线路上没有悬挂标示标牌，现场管理存在漏洞，是造成事故的重要原因。

4、安全培训教育不够，针对性不强，手指口述落实不到位，规范化、标准化操作执行不力，是造成事故的又一重要原因。

三、防范措施

1、立即对现有线路健全完善标示标牌，今后新建线路投入运行前，要按照电力规程的规定认真组织验收，确保线路标识牌和安全标志齐全，在安全运行条件符合规程要求的情况下，方可投入运行。

2、对线路巡检时，严格现场作业票管理制度，严禁在未办理工作票手续、未制定安全措施的情况下进行登高带电作业。

3、组织公司全体干部职工认真研究和深刻反思事故暴露出的问题，有针对性地建立完善和强化落实各项安全生产规章制度、操作规程，全面提升员工安全素质，夯实安全生产基础，提高安全管理水平。

4、严格落实‚手指口述‛工作程序，扎实开展安全标准化创建活动，切实做到岗位达标、专业达标和企业达标。

5、加强职工的安全知识和技能培训，提高职工的安全操作水平和自保互保意识，并强化联保责任制的落实，使每一位职工都承担起安全管理的责任。