不典型心梗的心电图表现

第一篇：不典型心梗的心电图表现

不典型急性心梗心电图表现

1.1 小灶性心梗 南京军区总医院曾报告32例尸检病理资料与心电图分析，心梗直径在2.5cm以上者，心电图出现异常Q波占85.7%；1例心梗直径2cm，5例心梗直径在1cm以下的心电图几乎无异常改变，说明心电图对小面积心梗，特别是对直径1cm以内的小灶性心梗几乎无任何诊断价值。

1.2 心内膜下心肌梗死 心内膜下心肌梗死通常指心肌层一半或不到一半的部分发生梗死。该部分在正常情况下并不参与R波的形成，故在梗死时通常无异常Q波出现（晚近有文献报告，心内膜下心肌梗死也可产生Q波），主要表现在几个肢导联和胸导联呈现暂时性的ST段改变或ST段压低伴T波倒置或仅有T波改变。

1.3 心肌梗死有两个部位互相对应 梗死范围和深度相仿，其图形变化互相抵消。这类情况少见，临床表现高度怀疑心梗时需注意次种可能性。

1.4 正后壁心梗常规12导联变化不显著 只表现V1高R波，RV1/SV1>1，需加做V7，V8导联。

1.5 局限性高侧壁心梗 一个局限性Q波仅出现在I、aVL导联，需加做高一肋或高二肋的V4～V6导联。

1.6 前中隔心梗 胸前导联出现RV3 1.7 心梗图形被左束支阻滞掩盖 左束支阻滞时，心室激动由右向左，梗死性Q波可不出现，仅表现左胸导联R波振幅下降及原发性ST-T波改变。

1.8 心梗图形被预激综合征掩盖 在预激综合征时，心室之初始激动也可由右向左，使左室表面初始的电动力表现为一个向上的正波，掩盖了梗死性Q波，仅出现以R波为主的导联ST段或以S波为主的导联出现尖的T波。

1.9 QRS波低电压，Q波宽度及深度极小 如在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低电压不够诊断下壁心肌梗死标准。这时应加倍放大电压重描记。

1.10 心梗合并Ⅱ度房室传导阻滞

1.11 再发梗死 可不出现Q波或使原有梗死Q波消失，QRS振幅低，或仅有缺血性ST-T波改变。

1.12 部分急性心梗超急性期过渡到急性期出现异常心电图“正常化”（伪性改善）如患者，男，51岁。因夜间大便后突然上腹部剧痛伴出汗、头晕、全身无力3h来院急诊，查心电图V1～V5，ST段弓背抬高0.2～0.4mV，急诊室按急性广泛前壁心梗收入院。入院后复查心电图，胸前ST段“正常”，只有窦性心动过速，频发房早。WBC 25×109/L，N 0.86。拟诊“胆系感染”给予抗感染治疗。住院第3天晨5时55分突然心跳呼吸停止。立即心肺复苏，心跳恢复后心电图示典型的急性广泛前壁心肌梗死改变。1.13 右室梗死 在常规12导联反映不出异常图形，要加做V3R-V6R导联，才出现异常Q波和ST段抬高>1mm。但ST段抬高通常只持续20～89h，发病晚期入院者常查不到。近几年临床病理的研究发现，无Q波性急性心肌梗死（NQAMI）发病率增加，约占急性心肌梗死的20%～25%。过去用心电图有无病理性Q波分为透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。Raunio等在80例尸检中发现50%NTMI有病理性Q波，而50%TMI无病理性Q波，说明急性心梗时心电图有无病理性Q波与病历解剖上的TMI和NTMI无明显相关性。所以，近些年来根据心电图有无病理性Q波，将急性心梗分为Q波心梗和非Q波心梗。NQAMI的诊断标准为：（1）典型缺血性胸痛持续30min以上或出现心肌缺血所致的心衰、心律失常、晕厥等症状；（2）血清酶［谷草转氨酶（SGOT）、肌磷酸激酶（CPK）、LDA、肌磷酸激酶同工酶（CPK）-NB］浓度升高达正常值上限的2倍以上并符合急性心梗的动态曲线；（3）心电图无Q波，但有ST段抬高（肢导联抬高≥1mm，V1～V6≥2mm），或ST段水平，下垂型压低≥1mm，或T波倒置，持续48h以上。NAWMI又分为三型：即ST段抬高型，ST段压低型，T波倒置型。文献报道仅有T波倒置改变的心肌梗死并不少见，其发生率约占整个心梗病例的10%左右。

用心电图诊断AMI还应注意假阳性问题。即一些非心梗病人可以出现酷似心梗的心电图型，产生病理性Q波。Horan氏报告，在胸前导联V1～V4出现异常Q波的患者中尸检后发现1/3病人无前间壁心梗；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波者尸检后有近1/2病例未见膈面心梗。另有作者统计，异常Q波只出现在一个导联者假阳性率高达46%。就目前所知，至少有20余种疾病可出现类似心梗的异常Q波。除生理性或位置性Q波外，心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心肌炎、肺心病、心外伤、心传导系统异常、脑血管意外、脑外伤、高血钾、代谢性酸中毒、急性胰腺炎、各种原因所致休克等均有可能出现病理性Q波，必须注意排除，以免影响原疾病的正确治疗。一般说，心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心脏传导系统异常所致的异常Q波和ST-T改变较恒定，缺乏动态改变，而其他情况引起的病理性Q波和ST-T改变常呈“一过性”，随着原发病治疗的好转而减轻或消失如持续性存在并加重则应考虑同时合并心梗的可能。

第二篇：心梗的护理

心梗的护理

近年来，急性心肌梗死的发病率逐渐增加，成为老年人死亡的最凶险疾病之一。在我们科室给与患者这样一些护理及观察。

1、休息与活动

急性期应卧床休息，有并发症者应适当延长卧床休息时间，对疼痛不剧烈的患者更应该强调卧床休息的重要性。病程的1-3天，绝对卧床休息，一切日常生活如进食、洗漱、擦身、排便、翻身等均由护理人员帮助完成。防止情绪波动。4~6天，卧床休息，可在床上做一些上、下肢的被动和主动运动，鼓励患者做深呼吸运动。病程第二周，开始在床边缓慢走动，在床边完成洗漱等个人卫生活动，根据病情和活动后的反应，逐渐增加活动量和活动时间。

2、给氧

有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日应通过鼻管面罩吸氧，氧流量一般为2~4L/min，间断或者持续吸入。

3、饮食

饮食应低脂 低胆固醇 产气少 富含纤维素 维生素、清淡 易消化 宜少量多餐 禁烟酒 避免刺激性的食品。（伴有心力衰竭时应适当限制钠盐。

4、排便护理 便秘是最易被忽视的并可能造成严重的后果的护理问题。首先应评估患者平时有无习惯性便秘的情况和是否适应床上排便，同时应向患者解释床上排便的重要意义；急性期常规给予缓泻剂，饮食中增加含纤维素的食物，每日清晨给予蜂蜜20ml 加温开水同饮，指导患者按时针方向适当按摩腹部以促进肠蠕动；叮嘱患者出现排便困难是要及时告知医护人员，可采用开塞露协助通便，严禁用力排便，以防病情加重，必要时排便前含服硝酸甘油。

5、胸痛护理

遵医嘱给予吗啡 哌替啶及硝酸异山梨酯等药物，注意观察止痛效果及药物的不良反应。（应用吗啡、哌替啶需要注意有无呼吸抑制，并密切观察脉搏和血压的变化；应用硝酸异山梨酯，告诉换则嚼碎后含服起效最快，硝酸甘油静脉滴注应严格控制输液速度，并随时监测血压、心率的变化，维持在收缩压100mmHg以上。

6、心理护理

心肌梗死患者易产生焦虑 恐惧 紧张 抑郁等负性心理反应，应多于患者沟通进行心理疏导给予患者心理支持，鼓励其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗。

第三篇：胃穿孔的不典型表现与误诊分析

胃穿孔的不典型表现与误诊分析

一、胃穿孔的典型表现

（一）病因

多数病人有溃疡病史，30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。

（二）诱因

饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。

（三）症状

突然上腹痛，很快波及全腹，3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。

（四）化脓性腹膜炎 一般在 6-12 小时后发生。

（五）体征 1.压痛，上腹为著 2.反跳痛 3.全腹肌紧张 4.肝浊音界消失 5.肠鸣音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游离气体

二、误诊疾病—— 腹部疾病

（一）阑尾炎

1.胃穿孔与阑尾炎穿孔互误

误诊原因（1）症状不典型

典型的胃穿孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。

（2）体征不典型

两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。阑尾炎穿孔，上腹压痛与右下腹压痛无明显差别，其中 1 例青年男性，曾有反复发作的右下腹痛病史，此次发病以上腹痛开始，入院后查体，上腹压痛比右下腹明显，反复多次查体均如此。

胃穿孔，特别老人对疼痛不敏感，胃穿孔后，胃内容物沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹疼痛和压痛可比上腹明显，容易误诊为阑尾炎。

（3）X 线检查不典型

约有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。若单纯参考 X 线检查则容易误诊。

（4）腹腔穿刺

阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。

3.小结

1）胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。

（2）阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。

（二）胰腺炎

1.胃穿孔与胰腺炎互误 2.胃穿孔误诊胰腺炎病例（1）病例资料

男性，57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。

查体 : 体温 38 ℃，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛(+)，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。拟诊 : 重症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L，尿淀粉酶 1380 U/L，血红蛋白 80g。

腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml，淀粉酶 1270U/L，镜检示 脓球(++)，红细胞(+++)，诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗，3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血，Hb 45g /L，腹腔积液中有脓球，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。

（2）点评

第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难； 第二，无化学性腹膜炎体征； 第三，对血尿淀粉酶升高概念不清；

第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠； 第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑。

3.胰腺炎并发气腹误诊胃穿孔

急性胰腺炎并气腹的原因是肠黏膜屏障功能受损或衰竭和肠道细菌微生态紊乱致某些细菌过度繁殖和免疫功能低下等特定

细菌可以穿越肠壁至肠系膜淋巴结、腹腔脏器甚至血液，即发生细菌易位并引起肠源性感染。如果易位并引起腹腔继发感染的病原菌为产气肠杆菌，X 线透视则可能看到类似空腔脏器穿孔的膈下游离气体。说明胰腺炎可以有膈下游离气体，细菌易位使肠气肠杆菌发生易位引起肠杆菌感染，则引起气鼓。

4.无气腹误诊胃穿孔

被既往史误导；无气腹，误诊为胃穿孔。再次查无气腹，淀粉酶很高，经过 CT 确诊。男性，69 岁。因突发腹部疼痛 6 小时入院。既往胃镜曾证实为胃溃疡病。体质中等，无酗酒，脂肪餐史。伴有恶心，无呕吐，排大便一次，量少。有腹胀。查体 : 腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛，上腹部剑突下为重，伴反跳痛。肠鸣音弱。白细胞明显升高，尿淀粉酶正常。腹部立位平片可见 2 个小液平面，未见膈下游离气体。入院时诊断胃穿孔，考虑穿孔较小，未出现膈下游离气体。

给予胃肠减压，从胃管内注入空气，再拍腹立位平片，仍未见膈下游离气体。全面检查，血淀粉酶 1300IU/L，尿淀粉酶 23000IU/L，CT 显示胰腺毛糙，周围有渗出。彩超显示胆囊内胆泥淤积。诊断胆源性胰腺炎。给予禁食水，胃肠减压，静脉高营养，抗炎，抑制胰液分泌等保守治疗。入院第 3 天，患者腹痛腹胀缓解，自行排气。第 5 天少量进食，入院 10 天后痊愈出院。

（三）疝

腹股沟斜疝、股疝误诊胃穿孔 2.病例

男性，52 岁。因上腹痛伴恶心、呕吐 2 天，以急性胃炎收内科。腹平软，剑突下偏左有压痛。胃镜食道炎、浅表性胃炎。诊断，急性胃炎。经治无缓解，仍上腹痛，呕吐胃内容物。入院第 3 天 17:30 进食后突然腹痛加剧，呈持续性呕吐。查体：全腹肌紧张，明显压痛，无反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，急行胸腹联合透视，见膈肌位臵升高，膈下大量游离气体。

彩超显示：肝、胆、胰、脾、阑尾未见异常，请外科会诊以急性胃穿孔并发腹膜炎转外科行手术治疗。于 23:30 剖腹探查，发现回肠嵌入右腹股沟韧带下方，分离提出回肠，见嵌顿肠管变黑坏死，粪便流出，恶臭味，诊断为右侧腹股沟斜疝嵌顿致肠坏死穿孔并发腹膜炎。经治 12 天痊愈出院。

患者患右侧腹股沟斜疝，嵌顿于腹股沟韧带下方，导致肠梗阻，肠壁深厚水肿，病情日渐加重，肠管供血障碍，缺血、坏死、穿孔，形成腹膜炎。经手术确诊。

3.误诊原因

（1）临床思维片面。上腹痛伴恶心、呕吐，首先习惯性考虑消化道疾病，而腹腔镜又帮助做出错误的诊断。

（2）询问病史不全，未了解腹外疝病史。

（3）查体基本功差，腹痛病人未常规检查腹股沟区。

（四）下腹器官穿孔

病例

浙江某县医院，自 1991-2000 年 10 年内共行胃、十二指肠溃疡急性穿孔手术 382 例。术中证实系下腹部脏器穿孔 19 例，误诊率 4.9%。

2.误诊病种

阑尾炎穿孔 10 例，人流刮宫致子宫破裂 5 例，便秘致结肠穿孔 4 例。

3.误诊原因

（1）思维片面：有胃病史时考虑胃穿孔。（2）未能区别阑尾炎与胃穿孔转移性腹痛的特点。（3）对人流与便秘引发穿孔的诱因重视不够。（4）查体不细致。尽管两病均有腹膜炎，有压痛反跳痛，但压痛点部位可提示原发病，对此重视不够。

（5）仅满足于腹腔穿刺有脓液，对脓液性质未加仔细分析。胃穿孔脓液量较多，尤其在穿孔发生后进饮进食者，脓液呈淡黄色，与胃肠减压管内引流液颜色相同，可有食物残渣，通常无特殊臭味。阑尾穿孔，脓液较黏稠，有臭味。结肠穿孔，脓液呈粪汁样，有粪臭。子宫穿孔，继发厌氧菌感染，脓液呈深褐色，有奇臭。

（五）肠系膜上动脉血栓栓塞 1.病例

岁。因突发腹痛 4 个小时，伴有恶心、无呕吐，大便一次，量少，腹胀入院，既往有冠心病、胃溃疡病史多年。查体：腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音弱。白细胞略升高；腹部透视可见胀气肠曲及单个小液平面，膈下未见游离气体。门诊以胃穿孔收住院。经全面检查，血尿淀粉酶正常，腹部超声及腹透未见异常。经抗感染及对症处理 36 小时后，病情无明显好转。

会诊后决定剖腹探查，术中见大网膜部分坏死，小肠及部分结肠坏死，肠系膜上动脉主干无搏动，遂行小肠切除术。术后痊愈出院。

（六）小结

1.胃穿孔与阑尾炎穿孔容易误诊的原因是转移性右下腹痛，上腹痛到全腹痛；扩散到右下腹痛；可伴有气腹。

2.阑尾炎与胰腺炎互相误诊的原因是： 淀粉酶，既往史误导，气腹。胰腺炎因为厌氧长期肠杆菌的细菌易位，可以产生气腹。

3.疝气与 胃穿孔 误诊的原因是疝气可以引起上腹痛，部位异常，疝气穿孔也可以产生气腹。

4.下腹器官阑尾、子宫结肠穿孔，误诊的原因主要是产生气腹，腹痛部位不典型。

5.肠系膜动脉缺血误诊的原因是引起腹膜炎。

三、误诊疾病—— 腹腔疾病

（一）心肌梗死

胃穿孔与心梗互误文献

胃穿孔误诊为心梗 1 例，心梗误诊为胃穿孔的 2 例，有 40 例不典型心梗。其中误诊为胃穿孔 1 例。

胃穿孔误诊为心梗，主要是 剧烈腹痛后引起冠脉痉挛，使 ST 段抬高，误诊为心梗。

2.病例一（1）病例资料

男，68 岁。因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病入院，经治 7 天，病情好转准备出院。病人晨起解大便以后突感上腹部持续剧烈地疼痛。

ST 段提示，窦性心律，V1-6 导联 ST 段呈弓背向上抬高 0.3 mV。腹部 B 超未见异常。诊断为广泛前壁心肌梗死。给予吸氧、硝酸甘油等处理，1 小时后复查心电图，各导联抬高，ST 段回落，但病人腹痛未见缓解。遂查腹部 B 超显示 : 腹腔内积气，X 线腹部透视示 : 膈下游离气体。疑诊腹腔内空腔脏器穿孔，转外科急诊行剖腹探查术，确诊为胃底穿孔，行穿孔修补术，术后康复出院。

2.点评

（1）心梗常见表现为胃肠道症状，容易误诊为急性胃肠炎和急性急腹症，但是急腹症误诊为心梗的情况临床较少见。

（2）剧痛引起冠脉收缩，引起急性缺血的心电图改变。本例系老年人，有肺心病多年，突发剧烈腹痛，心电图提示 ST 段

临床表现酷似心梗。胃穿孔时由于胃内容物刺激腹膜引起剧烈腹痛，交感神经兴奋，冠状动脉收缩导致短暂心肌供血不足，心电图也可出现急性缺血改变。

（3）长期卧床，胃肠道积气引起胃穿孔，本例胃穿孔的诱发因素之一是胃排空障碍。老年人卧床时间长，胃肠动力受到抑制，导致胃肠道积气，排便时腹内压升高，发生急性胃穿孔。

（4）查体腹肌柔韧，反跳痛不明显，肠鸣音尚存在，缺乏急性腹膜炎的体征，故一度误诊为急性心梗。

3.病例二

心梗误诊为胃穿孔的主要原因是为 既往史误导。男性，43 岁，1981 年因上腹痛，腹透 “ 膈下游离气体 ”，确诊 “ 胃穿孔 ”。1983 年 7 月突然剑突下剧痛，刀割样，血压测不到，昏迷。诊断十二指肠溃疡，可疑胃穿孔。心电图下壁导联 ST 段抬高 1.5cm。该病人就是被既往史所误导。月 11 日 清晨血压恢复，动员手术。8 月 6 日 经钡餐检查，诊断胃平滑肌瘤。8 月 9 日 引纤维胃镜，检查为浅表性胃炎。复查心电图下壁导联出现 Q 波，诊断亚急性心肌梗死。

4.病例 3 患者 外院查剧烈上腹痛 4 小时。X 线可见左上腹可疑游离气体。误诊 “ 胃穿孔 ”，本院查 X 线未见膈下游离气体；心电图符合心梗，心肌酶升高。确诊 “ 下壁心肌梗死 ”。

5.点评

是被既往史误导。例 2 是对辅助检查阅读不细，被误导。所以，一定要建立全面地、客观地临床思维。

（二）胸腔积液 1.病例提要

胸腔积液致上腹痛，导致误诊。2.病例资料

男性，50 岁，因左上腹疼痛、腹胀入院。1 天前在家酗酒以后出现腹痛。查体 : 双肺呼吸音清晰，心脏正常。心脏正常，腹稍胀，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张不明显，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，肛门停止排便、排气。胸片，左侧膈肌上移，腹平片，左中下腹少量积气。B 超，肝、胆、脾无异常。入院诊断 : 消化性溃疡？

给予抗炎、补液、解痉、止痛后不见好转，腹痛加重。当天行剖腹探查，发现肝大，呈弥漫性增大，胆囊、脾、胃未探及异常，只发现腹腔有较多淡红色渗出物，吸尽后，放臵腹腔引流管，关腹。术后 30 分钟感呼吸困难、深快，达 38 次 / 分，取半卧位好转，再次体查 : 左侧呼吸音减弱，叩诊实音，复查胸片示左侧胸腔大量积液，行胸腔闭式引流，化验胸水常规 : 呈血性胸水，镜检白细胞（3+），红细胞（3+），糖（3+），蛋白（4+）。2 小时后呼吸衰竭死亡。

3.分析

（1）胸腔积液可有上腹压痛。

2）溃疡病穿孔诊断依据不足，轻率手术。

（3）对查体基本功不重视，包括会诊医生，导致误诊。（4）过度依赖辅助检查，医技科室医生责任心不强，导致该患误诊。

（三）大叶性肺炎 1.病例提要

肺炎致上腹痛，并迅速波及全腹。2.病例资料

男，22 岁，战士。3 天前无任何诱因上腹部隐痛，活动时加重。曾在团卫生队就诊，暂时缓解。今晨 4 时突然上腹剧痛，持续性，并迅速波及全腹。18 时急送门诊，以急性上消化道穿孔收住院。

查体 : 体温 38.3 ℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 150/90mmHg。痛苦面容。坐卧不安。叩诊清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹部呼吸活动消失，板样腹，上腹部最为明显，并有明显压痛及反跳痛，叩之鼓音，肝浊音界消失，肠鸣音弱。白细胞 15，800，中性 83%，淋巴 17%。胸透未见异常，膈肌活动度好，无膈下游离气体。

治疗经过 : 即行剖腹探查，术中胃、十二指肠、肝、胆、胰、大小肠及肠系膜淋巴结均正常。阑尾浆膜有轻度充血水肿，行阑尾切除。术后第 2 天胸透未见异常，尽管已用青霉素、链霉素治疗，体温仍在 39 ℃ 以上。术后第 3 天胸透，发现左肺下叶

抗生素治疗，第 9 天体温正常，但仍有上腹压痛。胸透示左下叶肺部炎症已经吸收，25 天痊愈出院。

3.误诊分析

典型的大叶性肺炎主要临床表现为恶寒、发热、咳嗽、胸痛，部分病人有咳铁锈样痰、头痛，嘴唇紫绀，以呼吸系统为主。但少数病人以急腹症为首发表现，此因肺部炎症累及隔胸膜，出现剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐。本例就是以急腹症为表现的肺炎。

4.吸取教训

（1）本例以急腹症表现的肺炎，而且是迟发性的肺炎。确实容易误诊。应引以为鉴。

（2）早期肺炎可以波及全腹剧痛，有板样腹、压痛、反跳痛。应记住异常体征。

（3）对腹痛伴有发热的病人，应仔细询问两者前后的关联，这有助于鉴别是全身性疾病导致腹痛，还是腹痛导致发烧。

（4）本例在无明确胃穿孔诊断情况下，特别伴有发热，不应貌然手术。应在抗感染情况下继续观察。

（5）早期肺炎胸透可能阴性，应注意复查，或拍胸片。一般认为大叶性肺炎在发病 24 小时内因局部毛细血管充血、肺泡内浆液渗出，X 线胸透可见大片状浓度均匀阴影。但该病例直到发病第 3 天，第 3 次胸透才发现肺炎，作者解释是特例，本人推测可能前面胸透漏诊。

全身性疾病

（一）慢性粒细胞性白血病

男，46 岁。酒后上腹痛 20 小时，持续性，既往胃溃疡。有压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界存在，肠鸣音弱。气腹未见。白细胞 230×10 9 /L。误诊为感染性休克的先兆，剖腹探查，术中见腹腔少量黄色液体，脾大过脐，被膜充血。经骨穿确诊，2 周后死亡。

（二）风湿病

1.混合性结缔组织病误诊胃穿孔

男性 25 岁。3 天前中上腹持续性胀痛。6 小时前，上腹持续性刀割样疼痛，阵发性加重，并向左肩背放射，伴有恶心、呕吐，吐黄色胃内容物 1 次，排不成型便 2 次。查体：上腹部稍膨隆，全腹肌紧张，这就是病变，影响到结缔组织，病变影响到腹膜，上腹及右上腹压痛（+），反跳痛（+），肝区叩击痛，肝浊音界缩小。

入院后经多项检查，仍诊断不明；经抗感染和对症治疗，腹痛无缓解，反而出现发热。因考虑胃穿孔，拟剖腹探查。术前会诊查体发现患者面部肿胀，腊肠样手，手和面部有血管扩张。

追问病史，近1 年来双手遇冷易出现雷诺现象，双手反复僵硬，膝、腕、指间关节疼痛，故高度怀疑结缔组织病，经做相关检查确诊。经治 1 周，症状缓解出院，出院后继续治疗，随访 2 年，未见复发。

显示的是我们科收治的一个病例。该病人因为腹痛而就诊。查体发现，腊肠样手。考虑为红斑狼疮，虽经抢救，但病人于 3 天后死亡。

五、误诊疾病—— 其他

包括胃炎、血气胸、后腹膜占位、小肠气囊肿、输尿管结石等。

六、总结

（一）重要鉴别要点

1.正确理解阑尾炎转移性腹痛，有利于鉴别胃穿孔和 阑尾炎穿孔。

2.正确理解淀粉酶升高，有利于鉴别 胰腺炎的误诊。3.正确理解气腹，有利于鉴别。腹腔脏器穿孔均可有气腹；细菌易位也可以气腹。

4.腹水性质有利于鉴别穿孔部位。

（二）胸腔疾病致急腹症（见 PPT67）1.病史

心梗可以出现剧痛，慢性粒细胞白血病，可以出现突然巨痛。2.压痛

胸腔积液可以有压痛，大叶性肺炎以上腹部为主，慢性粒细胞白血病，可以有压痛，结缔组织病也可以有压痛。

3.反跳痛

胸腔积液不明显，大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有反跳痛。

4.肌紧张

胸腔积液不明显，大叶性肺炎可以有板样腹，慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有全腹肌紧张。

5.肝浊音界

胸腔积液未查，大叶性肺炎病人肝浊音界消失，慢性粒细胞白血病，肝浊音界存在。

6.肠鸣音

胸腔积液、大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，肠鸣音可以消失。

7.气腹

胸腔积液横隔上移。8.特殊点

心梗有持续心电图的改变，胸腔积液可出现中、下腹积气，胸透，大叶性肺炎第 3 次胸透诊断，慢性粒细胞白血病，脾大过脐，结缔组织病多有腊肠样手、血清蛋白异常。

第四篇：心梗 猝死应急预案

（一）、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序

【风险预案】

1、急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生的同时，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入3～4 L/min，心电监护，建立静脉通道。

2、遵医嘱给予利多卡因50～100 mg静推，必要时可5～10 min重复使用，而后以1～ 3mg/min静滴维持48～72 h。

3、准备好器械及药物，如除颤器、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。

4、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。

5、患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人应安慰患者和家属。必要时转上级医院进一步诊治。准确地记录抢救过程。

【工作流程】

立即抢救→通知医生→继续抢救→观察生命体征→告知家属→必要时转院→记录抢救过

（二）、突然发生猝死的应急预案及程序 【防范措施及应急预案】

1、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。

2、急救物品做到“四固定”，每日清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，确保随时投入使用。

3、医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。

4、发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

5、增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施，同时向医务科和院办报告。

6、抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。

7、发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死,迅速做出正确判断后立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

8、其他医务人员到达后,按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。

9、在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。

10、参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。并注意对同室患者进行安慰。

11、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后 6h内，据实、准确地记录抢救过程。

12、抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务科或院办汇报抢救过程结果。

【程序】

防范措施到位→猝死后立即抢救→通知医生→继续抢救→告知家属→记录抢救过程

第五篇：心梗患者给医生的感谢信

感谢信作为一种日常信件，对维系人们的社交活动具有重要意义。以下是小编为大家推荐的关于一些心梗患者给医生的感谢信，希望能帮助到大家！

心梗患者给医生的感谢信1

尊敬的__县人民医院各级领导、医护人员：

值此新春之际，我谨代表消化内科56号床病人___及家属向您们致以新春的祝福。

2011年春节，对于我们家人来说是冰冷的，因为母亲疾病，我们全家人守在病床旁;2011年春节，对于我们家人来说是温暖的，因为贵医院救死扶伤的原则、认真对待每一位患者的态度，以及先进的医疗设备和设施，让我们在医院度过了一个温馨的春节。

在我写这封感谢信时，不禁回忆起当时入院、住院的一场场、一幕幕，感激的心情油然而生!事起1月27日，我近八旬的母亲突发疾病，看见母亲被病痛折磨，全家人心急如焚、不知所措。由于时处外地，当地医疗条件有限，在患病第一时间，家人就将母亲送至安岳县人民医院，贵医院消化内科___主任带领___主治医师为我们办理了入院手续，在掌握了第一手病症后，迅速确诊了病情，制定了详细的治疗方案，并与我们家属进行了及时沟通，使我们从六神无主到明白病因、了解病情，到积极配合治疗。

忘不了___主治医师下班不回家，坚守病房了解病情的忘我;忘不了你们床头床尾辛苦地忙碌;更忘不了你们分析讨论病情时的投入……在贵医院医护人员的精心照料下，我母亲的病情得到了及时的治疗，入院当天病痛停止，第二天病症消失，第四天就进入观察、康复期，您们以全心全意的努力和付出，以高尚的医德、精湛的医术，以不辞劳苦、任劳任怨的优秀品质，体现了精神文明建设深入基层的成果，展示了基层党组永葆先进性的风貌，更有力地诠释了贵医院“一切以病人为中心”的高尚医德。

同时，我也感谢医院的各级领导，感谢您们培育出像___大夫这样的好医生!千言万语的感谢汇成一句祝福的话：真心祝愿贵医院消化内科全体医护人员身体健康，全家幸福!

感谢人：_

20__年__月__日

心梗患者给医生的感谢信2

尊敬的西昌市人民医院眼科全体医护工作人员：

首先，请允许我代表我们全家向贵院眼科领导及医务工作人员表示最衷心的感谢!感谢贵院培养、培育了眼科这些优秀的医务人员!感谢贵院眼科领导及医务人员带给我的光明!

我是一名普通的白内障患者，十多年前不慎被鞭炮爆炸的飞溅物击伤眼球，导致眼睛晶体受损，前几年我辗转成都几家医院求医，由于种种原因未能治愈。今年晶体浑浊，视力已经很模糊了。于是我乘车到贵院求医，眼科门诊的杨志英医生详细询问我病情和相关的信息之后，用先进的仪器设备给我做了全面细致的检测，值班胡韵蓉、张琼护士耐心的给我测量各种生化指标;谢天平护士长为我讲解手术前注意事项及饮食要求。杨志英在手术前耐心的给讲解手术的原理和技术手段。__月11日母开红主任认真研究我的病情之后告诉我时机成熟，决定于__月13日上午为我实施左眼外伤性白内障超声乳化+人工晶体植入手术。__月13日上午母开红主任亲自主刀为我做手术，母开红主任手精湛的医术使手术很成功，让我重见清晰多彩的世界.术后住院期间，各位大夫与护士长时刻关注着我的病情，我能出院这么快，离不开眼科护士的热情周到的护理。

在医患关系如此紧张的当今社会，是她们以全心全意的努力和付出，诠释了医患关系的真谛!她们以高尚的医德，精湛的医术，不辞劳苦、任劳任怨的优秀品质，浇铸了白衣天使——医务工作者该有的形象。她们是我们见过的秀的医务工作者,在她们的身上我们感受到了亲切,谢谢你们!我们永远忘不了挂在你们脸上的每一个微笑!同时，我们也感谢贵院的领导，感谢你们培育出这样的好医生、好护士!

在此，我对西昌市人民医院的母开红主任、杨志英医生谢天平护士长及眼科的全体医护人员表示最衷心地感谢。最后，让我发自肺腑地说一句：祝愿母开红大夫、杨志英大夫和西昌市人民医院的全体医护人员身体健康、万事如意、全家幸福!

感谢人：_

20__年__月__日

心梗患者给医生的感谢信3

尊敬的___人民医院领导：

您们好!我首先在这里对您们表示衷心的感谢，感谢您们一个礼拜以来对家母病情的关注。祝贵院事业蒸蒸日上，在医学科学领域里取得更大的成绩。

当得到母亲得病的那一刻，我第一个打算是把母亲接到北京来治疗，可家人和朋友都极力劝说我，说咱们___人民医院的杨春杰主任对我母亲的这种血栓导致半身不遂的病具有非常精湛的医术，作为一个公职人员我身在北京回去也要几个小时，所以就暂时同意了去____医院的意见，打算先治疗一下看看，我也马上回家，不行的话再接母亲转院来北京。可当我见到___他用无私的爱心和高尚的医德，用一言一行、一举一动诠释着当代医生的职责操守和医道本色时我感动了，我决定就在咱们宁津县人民医院治疗，我认为有这么负责的医生肯定能治好我母亲的病。

在家母住院期间，由于我们对医学知识的一知半解，没少给医护人员出难题、添麻烦，但听了____的精辟讲解，看着他细致耐心、认真负责的工作态度，我们悬着的心落下了一大半。对患者家属来讲，医生就是最后的心理支柱，他的言行举止影响着患者全家，每当患者的病情有什么变化时，杨春杰主任及内四科全体医护人员们总是及时耐心地与我们家属沟通，详细讲解病情及治疗方案，并对我们这些六神无主的家属进行心理疏导，减轻我们的心理压力。正是___主任热情的服务，为我们解除了心里顾虑，是贵院医护人员敬业的职业精神让我们决定可以把母亲的健康托付给贵院。

经过短短7天的治疗母亲的手又可以动了，看着家母病情一天天的好转，我们心里真是说不出的感激，由衷地对杨春杰主任及内四科全体医护人员精湛的医术感到钦佩。我感谢在家母治疗过程中所接触的每一位医护人员。虽然我可能连他们的姓名都叫不出来，甚至有些人都未曾谋面，但正是有了他们默默无闻的奉献，更使我们体验到_____医院良好的医风和医德。

在此，我代表患者全体家属对____人民医院____主任及____科全体医护人员表示最衷心地感谢。同时，我还要感谢医院的领导，感谢你们培养出像____这样优秀的医生和____科这样优秀的队伍。最后，让我发自肺腑地说一句：祝愿____医院____和全体医护人员身体健康、万事如意、全家幸福!

感谢人：_

20__年__月__日

心梗患者给医生的感谢信4

尊敬的__医院领导：

首先我代表全家送上对贵院最真挚的祝愿，祝贵院事业蒸蒸日上，在医学科学领域里取得更大的成绩。

此刻，作为__病的家长，我怀着激动的心情表达对贵院的无限感激，尤其是对__医生、__护士及全体医护人员的衷心感谢。在住院的近一周时间里，她们用无私的爱心和高尚的医德为病人解除了痛苦，她们的一言一行、一举一动诠释着当代医生的医道本色。

在病人住院期间，作为一名普通老百姓，由于我们对医学的一知半解，没少给医护人员出难题、添麻烦，可是__医生、__护士和全体医护人员从来不愠不恼，总是耐心讲解，尽力满足我们的要求。

现在，没有了病痛的折磨，马上就要出院了。在此，我代表全体家属对__医生、__护士及全体医护人员表示最衷心地感谢。同时，我还要感谢医院的领导，感谢你们培养出这样优秀的医生和优秀的医护队伍。最后，让我发自肺腑地说一句：祝愿__医生、__护士及全体医护人员身体健康、万事如意、全家幸福!

感谢人：_

20__年__月__日

心梗患者给医生的感谢信5

全体医护人员：

我叫王雁飞，河套大学老师，家住本市。在我写真封感谢信时，不仅回忆起几年来，我每次住院、出院的一场场、一幕幕，那份油然而生温暖和感激之情让我不禁眼眶湿润。

20__年我患病以来，一直在贵院进行康复治疗。几年来，您我问寒问暖、关心备至。您经常鼓励我放下思想包袱，调整好心态，坚定信心，配合治疗，您总是拍着我的肩膀说：“王姐，你看你回复的多好啊，就像没病的人一样。相信你自己一定会重拾健康!”每次入院治疗时，难免会碰到人多、拥挤的时候，您总是面带微笑，主动跟我询问情况，并且第一时间帮我解决实际困难难。

作为一个普通老百姓，由于我们的医学知识匮乏，没少给大夫提问题，出难题。每次化疗结束回到家里，药物反应非常强烈，因为患病而产生的烦躁、失落等不良情绪总是使我既沮丧又忐忑不安，我几乎每天都要打电话给您，进行询问。可您从来不温不恼，不厌其烦的解答我的问题，还及时提供一些具体、有效的解决办法。在您的安慰和鼓励下，我逐渐树立起战胜病魔重拾快乐的生活的信心，最终从患病的阴影中走出来，勇敢的阳光的面对生活。

最让我钦佩的是您对病人的责任心、对工作的一丝不苟，您以高尚的医德、精湛的艺术，不辞辛劳、任劳任怨的优良品质，浇铸了您-一个医生该有的高大形象。真可谓平凡之中更见伟大。

再次我也感谢医院的各级领导，感谢你们培养出像__大夫这样地好医生!千言万语智能汇成一句祝福的话，真心祝愿__大夫及__科的全体医护人员身体健康，全家幸福!

感谢人：_

20__年__月__日

心梗患者给医生的感谢信相关文章：