医务科医政管理手册

第一篇：医务科医政管理手册

医务科医政管理手册

（一）医务科工作制度

1、在院长及分管院领导的领导下，根据国家法律、政策及医院发展规划相关管理制度具体组织实施医疗工作，实施医疗业务管理。

2、拟定全院医疗业务发展规划，工作计划，报院领导批准后，认真组织实施，定期督促检查，及时总结分析。

3、定期或不定期深入临床、医技科室督促、检查医疗法规、制度，规章执行情况，规范医疗行为，采取有效措施，提高医疗质量，保证医疗安全。

4、负责组织院内外重大抢救及会诊，负责安排对基层医疗业务技术指导及会诊工作。

5、督促临床安全用药，督促药品、器械的供应、使用，经常检查确保质量。

6、负责对医疗事故争论进行调查处理，负责接待病员方的来信来访及医疗咨询。

7、协调全院临床、医技科室中的医疗问题。

8、协助职工培训部和技术科技部加强对医务人员的三基培训及技术考核工作。

9、负责接待病员方、律师、公检法等对医疗文件资料的查阅、复印工作。

10、完成上级部门及院领导安排的其他工作。

（二）院领导专题研究医疗质量、医疗安全工作制度

1、为加强医疗质量管理，定期分析医疗质量、医疗安全方面的突出问题，查找隐患，堵塞漏洞，持续改进医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。

2、专题研究内容：

⑪贯彻落实医疗卫生法律、法规、规章中我院存在的问题； ⑫建立科学的医疗质量、医疗安全管理体系；

⑬审定医疗质量、医疗安全管理的方案、重要制度、规章、规范； ⑭对阶段性医疗质量运行情况进行分析，包括病历、处方； ⑮分析医疗纠纷、差错事故产生的主要原因，确定解决的办法。

3、时间安排：原则上每季度召开一次会议，时间为每季度末月中旬。特殊情况下，院长直接安排或医疗质量管理委员会建议，经院长同意后临时动议。

4、专题会议题的确定由相关科室（部门）报告，经医务科提出初步意见，交医疗质量管理委员会审查或由医疗质量管理委员会提出，报常务副院长同意后安排。

5、专题会议由院长主持，或委托业务副院长主持，院级领导、医疗质量管理委员会、医疗、护理、技术科教部等相关部门和有关临床、医技科室主任（护士长）参加，院长办公室、医务科做好记录。

6、专题会议由医务科负责安排，院长办公室协助。

7、专题会议决定事项形成会议纪要或工作简报，由医务科草拟，经院长签字后印发相关部门（科室）执行。

8、医务科及时会同有关部门认真检查会议通报问题的落实情况，形成文字记录。

（三）医疗质量监督管理办公室工作制度

1、在院长、分管院领导的领导下，按照国家医疗法规、规程、质量标准和医院相关制度实施全院医疗质量监督、控制及管理。

2、结合医院实际，组织制定医院医疗质量指标，监控措施，考核及奖惩办法，并督促落到实处。

3、经常深入科室检查、指导，监控医疗质量，定期进行质量考核和分析，提出改进和指导意见，确保各项医疗质量指标符合国家标准及要求。

4、坚持检查、指导、督促病历书写质量，定期组织全院病历质量评审，促进病历书写质量的提高。

5、随时做好医疗工作来信来访、投诉和医疗咨询工作。

6、负责对医疗差错、纠纷或医疗事故及争议的调解、处理，做到有错必纠。

（四）医疗事故争议鉴定工作制度

1、在本院发生医疗纠纷，而患者不愿申请医学会的医疗事故鉴定的，由医院的医疗事故鉴定小组进行鉴定，其鉴定结果作为医疗纠纷解决的依据。

2、鉴定人员必须遵循、公平、公正、客观的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

3、鉴定工作前，鉴定人员对受理的鉴定材料要认真审查，材料要完整、符合层次及时限要求。

4、医疗事故鉴定小组成员在接受鉴定任务后应准时参加鉴定工作，原则上不得缺席。

5、鉴定小组应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在充分查看相关材料，听取医患双方关于事件的陈述后，运用医学科学原理和专业知识对医疗事故争议作出判断。

6、每位小组成员应在讨论时充分发言，提出自己的分析和判断结果，经鉴定小组讨论形成鉴定意见，鉴定意见由鉴定小组长遵循少数服从多数的原则作出决定，不同意见应如实记入鉴定小组讨论记录。鉴定结论作为医院处理医疗事故争议的医学依据。

（五）医疗质量控制管理制度

1、建立建全院科两级管理组织，以三级医院技术和质量标准为目标，作到管理制度化、标准化、科学化。

2、制定和完善医疗质量标准，全面考核、监督，开展医疗质量的分析和评价，确保医疗质量不断提高。

3、医疗质量管理组织认真履行职责，实行院科两级负责制。

4、医疗质量实行以法人代表人为第一责任人，分管院领导为第二责任人和职能部门及承担任务的科室为第三责任人的三级责任人 4 制度。

5、院长负责对全院医疗质量、医疗安全提出总体要求、目标、指标，组织制定考核奖惩办法。

6、业务副院长负责组织进行医疗质量、医疗安全管理监督，并根据工作开展情况对医疗质量、医疗安全管理措施进行完善改进。

7、医务科、护理部、科教科、感染管理科等职能科室是医疗质量、医疗安全管理的职能部门，对医疗质量、医疗安全负有日常管理与考核等管理职能。

8、科室建立质量控制小组，对本科医疗护理质量进行管理及监控。

9、各科应根据院质量、安全总体目标拟定本科质量、安全目标，切实加强环节质量管理，加强高危管理，落实质量监督措施。

（六）医疗质量管理责任追究制度

1、医院实行医疗质量管理责任追究制度，对发生医疗质量管理、医疗安全方面严重缺陷、重大医疗差错、医疗事故的个人、科室、业务主管部门和相关部门，按责任大小，有无过失、是否切实履行了岗位职责等进行责任追究，对损害医院利益的行为，按照“谁主管谁负责，谁办理谁负责”的原则，严格追究分管领导和直接责任人的责任。

2、对责任者的具体责任的追究按照医院综合目标考核细则和职工奖惩制度有关条例执行。

3、对重大的、致使国家、集体和人民利益遭受严重损失的事件 5 的处理，除院内追究有关人员的责任外，还应给予其党纪、政纪惩戒，并要求其赔偿一定的经济损失；涉嫌犯罪的移交国家司法机关处理。

（七）医疗质量及安全投诉处理制度

1、病员或其家属对我院医疗质量、医疗安全或医疗服务有任何意见时，均可向科室、医院投诉，接到投诉后，科主任、护士长及其他接到投诉部门或负责人应积极热情接待，给予认真调查核实情况，并做好耐心解释安抚工作。如病员情绪仍然激动，影响到医疗安全，发生纠纷，应立即向医务科、护理部或党群部报告，必要时直接报告院领导。

2、职能部门接到投诉或报告后，应立即到科室了解情况，进行现场处理，作好协调及相关工作。医务科（护理部）在解决纠纷过程中，态度应和蔼，体恤病员，安抚好病员情绪，避免矛盾激化，维护正常工作秩序。发生被投诉的科室须立即书面报告纠纷的原因及处理程序并提出整改意见。

3、如经以上两点仍不能平息纠纷，病员情绪仍然激动，致使影响工作正常开展时，应将病员家属请离科室，到院部协商解决。必要时请律师协助，并向分管院领导汇报。

4、分管院领导接到汇报后，采取协商，个别交谈化解分散不满情绪，请卫生行政部门组织调解等适当方式解决；经多方协调仍无法达成共识的，可通过法律程序（司法鉴定）渠道解决。

5、对所有投诉，均应认真核查，弄清实事，找出问题的根源，6 按照国家法律、法规、规章及医院相关规定、制度进行处理，并负责任的向投诉人回复处理结果。

（八）医疗风险预警制度

1、各科室凡有下列异常情况出现时，必须提高防范纠纷意识，强化注意义务，作好预防工作。并根据程度轻重，及时报告。

⑪发生医疗事故，严重差错或医疗问题。

⑫患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。

⑬同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、中毒等需及时抢救的病人，发现有自杀迹象的病员时。

⑭凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时。

⑮需紧急手术的患者无行为能力且无家属陪伴时。⑯患者在输液或输血过程中发生不良反应且问题较严重时。⑰在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。

2、根据医疗纠纷发生的可能性大小和严重程度，对突发性事件和矛盾纠纷预警性信息实行三级预警专报。

⑪一级预警（低度紧急情况）：发现重点患者或一般患者对医疗、护理服务提出某种不满意，但没有发生激烈争执，经发生危机的科室负责人解释，患者已经表示理解，该科室无须其他部门或科室协助即能独立解决。此类医患紧张程度较轻，对医院影响较小，但责任科室 7 必须向医务科报告并作好详细的记录。

科主任和护士长为一级预警责任人。负责报告并进行积极的处理 针对一级预警情况，科内医护人员要提高重视程度，密切注意患方的情绪变化，加强与患方的沟通，化解矛盾，及时在科内通报有关情况，避免预警级别的上升。

⑫二级预警（中等紧急情况）：出现重点患者对医疗、护理服务提出某种不满意或一般、常见的危机事件，经解释无效，发生激烈争执，对医院有一定的影响，责任科室需要与医务科共同协调解决，责任科室和医务科必须向医院分管领导报告。

医务科负责人为二级预警责任人。负责协调处理并向上级领导报告。

此类医患紧张，须由医务科会同有关科室，按照《简阳市人民医院医疗投诉及纠纷的处理程序》，协商处理办法，并就关键问题与患方进行充分的交流，争取赢得他们的理解和信任，配合解决问题。

⑬三级预警（高度紧急情况）：因过失或其他原因导致医患纠纷事件程度较重，一定程度损害医院的信誉或利益，须提交医院管理层解决。由责任科室、医务科和医院分管领导共同向院长报告，研究制定详细的消除危机的处理方案，积极开展工作，控制纠纷的发展势态。必要时医院应及时向当地政府和县卫生局汇报。

医院主要负责人为三级预警责任人。发生重大医疗过失和医疗事故时必须立即按程序上报。严格按照《医疗事故处理条例》的相关规定进行处理。

（九）保护性医疗和保护病员隐私制度

为尊重病员及其家属的知情同意权，避免产生不良后果，制定保护性医疗制度及保护病员隐私制度。

1、对诊断为患有肿瘤、艾滋病等严重疾病的病员，应请病员指定法定代理人，并与其签定告知书及委托书。

2、要注意保护病员的“隐私”权，防止因泄露病员隐私造成不良后果。

3、辅诊科室在为病员做检查时，不得将有关肿瘤病员的结论当场告诉病员，医护人员应通过适当方式，先告知病员家属或其法定代理人，由他们决定是否告知病员及如何告知病员。特殊情况下医护人员应向科主任及医务科报告后妥善处理。

4、病房医生在查房时，遇到肿瘤、艾滋病等病员，在病员尚未知晓的情况下，不得在病房讨论病员病情。

5、住院肿瘤、艾滋病等病员去辅诊科室做检查时，床头牌由护送人员保管，检查结束后，由辅诊科室将结果送往各病区。

6、医技科室医务人员到病区送检查报告时，不能让病员随便查阅；病员询问病情时，除经治医师以外的医务人员不能随意将诊断性结论告诉病员，应由经治医生处理。

7、出院时，如肿瘤、艾滋病等病员不知晓病情的，出院证明应交给其法定代理人。

8、在确诊病员为“艾滋病”后，应按规定由疾控中心会同医院，采取适当方式向病员及其法定代理人告知，并应保护病员及其家属的 “隐私”权利，然后做好后续工作。

（十）录音管理制度

1、语音证据的获取原则：必须符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对录音证据的要求，不得采用侵犯他人隐私或违反法律禁止性的规定。可采取公开和秘密的方式进行。

⑪医疗中重要事项的告知；重大、疑难手术实施前对家属或病人的告知应采用公开方式进行录音。

⑫重大医疗纠纷调解及处置群体性医闹事件时可采用秘密方式录音。

2、录音范围

⑪医疗活动中对病人或家属重要事项的告知； ⑫重大、疑难手术实施前对家属或病人的告知； ⑬重大医疗纠纷调解时； ⑭处置群体性医闹事件时；

⑮其它需要以录音形式保存证据等情形。

3、录音内容

录音资料应表明双方参加人员的身份、录音时间、录音地点及具体的内容。

4、录音资料的管理

⑪录音应保证质量，内容具有真实性和连贯性，任何人不得修改和剪切录音资料；

⑫每次录音完毕后，由科室负责将录制的内容保存在电脑或光盘上（由信息科负责协助）。录音资料由科室负责人保管或交信息科保管。

⑬录音资料的内容未经过医务科或院领导同意不得作为其它用途，更不得随意对外公布。违反者根据《综合目标管理办法》进行考核处罚。

5、录音设备的管理

⑪录音笔由医院统一购置，由院长办公室负责配发各相关科室，并由科室负责人妥善管理。大内科、大外科、医技部门录音笔由行管经理部统一管理。录音设备只准用于工作，不准它用；

⑫科室负责人应确保设备的完好，保证录音工作的正常进行。⑬使用录音设备的人员要按规程操作设备。如录音设备发生故障，应及时交回维修中心维修，不得私自折修。对故意损坏或丢失者，将按照录音设备原价进行赔偿。

（十一）医疗质量监督评价制度

医疗质量管理是医疗管理的核心，对医疗质量进行监督和评价是保证医疗质量、提高医疗水平的基础和保证。为了规范医疗质量监督和评价，特制定本制度。

1、各科室科主任（负责人）在日常工作中，应将主要精力从事医疗管理工作，做好医疗质量的监督和评价工作，并做好记录。

2、医疗质量管理控制办人员（医务科）应定期或不定期的深入 11 科室进行检查，监督医疗质量，并对其工作进行评价和考核，每月一次月考核，平时由医务科随时进行抽查。医务科应每月有记录，年终有总结。

3、医务科在抽查时，对其中存在的缺陷应有改进措施，并记录在册。

4、定期（院每季、科每月）召开医疗、医技的质量管理会议，并做好记录。

5、院应每半年开展一次医疗质量和安全的教育，重点是临床科主任和护士长，对医疗质量进行评价、总结，以保证医疗质量的持续改进。

（十二）处方制度

1、处方的内容应包括

病员姓名、性别、年龄、科别、日期、病历号、药品剂型、规格、数量和用法、费别；医师、配方人、复核人及发药人签字或盖章，财务收费盖章。

2、处方书写

处方用蓝、黑墨水钢笔书写，须字迹清楚，不得涂改。药品名称一律用通用名。

处方药品剂量及用法均以中国药典规定为准，如遇病情需要超剂量或更改用法时，医师须重新签字，以示负责。

药品用量一律用阿拉伯数字书写，以公制单位克（g），毫克（mg）、12 毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

药品用法必须书写清楚。急诊处方药房应优先调配发药。

3、处方权限

医师处方权由科主任提出，报医务科审查，经院长批准后，将签字式样通知有关科室。

凡分配和调入本院的临床医师、人力资源部要将姓名、技术状况及所分配科室通知医务科。分配的毕业生在取得执业医师资格后，考核合格后由院长授予处方权，进修人员一般不给处方权，若工作需要，应在来院进修六个月后，由科室主任申请，报经医务科批准后方可给予处方权。实习医生无处方权。

4、处方管理

⑪药剂人员不得擅自修改医师处方，如有疑问或缺药，应与处方医师联系修改，并重新签字方可调配。

⑫对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告主管部门、分管院领导处理。医师不得为本人或亲属搭车开药。

⑬麻醉药品、精神药品、医疗用药性药品的处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。具有主治医师医师及以上职称经院长批准，并报卫生行政职工部门审批，可授予麻醉药品、一类精神药品处方权。⑭处方项目必须填写齐全用药正确，医师应签全名，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

处方医师要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现立即严肃处理。

⑮医师不得为自己处方。

⑯药剂人员配方时按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不得超越权限氛围使用，对无处方权的处方或不合格处方拒发药并登记、报医务科处罚。

⑰药剂科每月对全院处方进行抽查并作出分析，对重大错误及处方应及时汇报，医务科及时处理解决。医务科每二月组织进行一次处方点评，对问题处方进行公开展示和公开处理。

⑱一般处方保存一年，毒药、限制性药品处方保存二年，麻醉药品处方，保存三年，到期报院长批准后销毁。

⑲一般处方以三日量为限。最多不得超过七日量。慢性病或特殊情况可酌情延长，但医师须注明理由并签字。

⑳药剂师有权监督、审核处方，指导临床医师科学用药，合理用药。对违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科处理。

⑴门诊处方当日有效，隔日取药必须经财会科或院领导签字；特殊情况需延长有效期的，由处方医师签字，但有效期最长不得超过3天。住院处方3日有效；特殊情况下需延长有效期的，由处方医师签 字，但有效期最长不得超过5天。

⑵医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请分管医疗业务的院领导批准后，方可开具。

（十三）处方点评制度

1、根据卫生部《处方管理办法》的要求，通过相关措施，由医务科组织人员对医生不合理的用药处方进行点评，定期公示，对不合理用药的医嘱提出合理建议，对住院病历和处方进行专项用药质量控制。

2、坚持“事前控制，过程维护，结果评价”的原则，进一步建立和完善用药管理制度和规范，提高医疗医务人员和合理用药意识。

3、医院组织专人每季度检查医生开的医嘱、处方，掌握医生用药动态，对处方调剂、临床查房和病历用药质控过程中发现的不合理用药进行定期点评，对一些严重的不合理用药处方进行公示，并与医生考评挂钩。

4、每季度随机抽查门诊处方、住院处方和住院病历，对单处方最大金额或者患者提出疑问的医生用药处方进行一次点评，要求每个医生在住院病人的病程记录上都要写明用药理由、停药原因及联用原因等。

5、医院处方点评小组成员定期到临床科室检查住院病人尤其是危重病人的病历。

6、对医院每季度医院药品使用总金额排名前10位的药品（重点 15 是抗菌药物）和单品种使用金额波动幅度大于30％的药品进行排序统计，重点实施监控。对查房过程中发现的医生不合理用药医嘱进行通报，提出合理用药意见或建议，教育和警示当事医生及规范医务人员用药行为。

（十四）处方权审批制度

1、经国家统一考试获取执业医师资格证并经省卫生厅注册者，可申请处方权。

2、执业医师注册后经综合考核合格后报院长审批。

3、申请处方权，按以下程序办理： ⑪个人申请；

⑫医务科及相关职能科室对医师履职能力、职业道德等方面进行考核；

⑬业务副院长审查同意后，报院长审批； ⑭院长进行处方权授权训导，正式授予处方权。

4、院长授予处方权后，正式获取处方权并在其所注册专业执业。

5、毒麻药品处方权及其他专用处方权，须在取得处方权且执业三年以上，根据实际需要，由院长专门授予。

6、执业助理医师和进修医师无处方权。

（十五）医嘱制度

1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求主次分明，内容清楚，16 表述准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或术中，余不得下达口头医嘱；下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，之后，医师要及时补写医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱。

3、护士每班要查对医嘱，白班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对二次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病员的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。

7、实习医师或无处方权的医生开写医嘱必须经上级医师审查签字后可执行。

（十六）病历书写制度

1、总则

⑪为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国 17 有关法律法规，制定本制度。

⑫病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。

⑬病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。

⑭病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。

2、病历书写基本要求

⑪病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。

⑫所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。

⑬上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。

⑭病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。

⑮每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。

⑯简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为 准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。

⑰记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。

⑱诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。

⑲病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻（X时X分）。记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。

⑳因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

⑴同一事件时间记录应必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致）。

3、急诊病历书写要求

⑪急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。⑫如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位、联系方式。

⑬请他科会诊时，应记录请他科会诊时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。

⑭病历记录包括：

①急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。②向家属交待病情及家属的意见。

③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。

⑮抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。

⑯急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。

⑰需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。⑱留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。

⑲由病案室统一妥善保存急诊病历。

4、住院病历书写要求 ⑪书写时间和审阅要求

①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。

③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审 阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。

⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。

⑫病程记录书写要求

①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。

②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗 效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。

④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。

⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。

⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。

⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者○委托代理人意见后，决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

⑬专项记录书写要求

①手术患者必须填写“手术同意书”

②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录 ③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。

④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。

⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。⑧每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。

⑭护理记录书写要求

护理记录按《护理记录书写制度》要求进行书写。⑮医患合同书写要求

①在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告知签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

②各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

③具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记。

④不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签属有关医患合同。

⑤患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

⑥各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。⑯检验和检查报告单书写要求

①各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。

②报告项目应与送检或申请检测项目一致。

③检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参 考值。

④检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。⑤各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

⑥影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

⑦所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

⑧进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。

⑨凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。（十七）会诊制度

医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、外出会诊等。

1、科内会诊

科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主管医师提出，主任医师或科主任组织和召集。会诊时，由经治医师报告病历、诊治情况、要求会诊的目的及诊疗情况的分析。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，以提高科室人员的业务水平。同时准确，完整地做好会诊记录。

2、科间会诊 ⑪门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病员持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病员可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

⑫病房会诊

负责病情超出本科专业范围，需要其他专业科室协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，提供简要病史、体检、必要的辅助检查资料，写明初步诊断、会诊目的与要求，主治医师签字后，由护士送往被邀请会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，应派主治医师或指定医师在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供科室参考。

3、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病员，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师在10分钟内迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

4、院内会诊

病情疑难复杂且需多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医 疗纠纷或某些特殊病员等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，经医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员报医务科。由医务通知有关科室人员参加。会诊时由医务科主任或申请科室的科主任主持，由主治医师报告病历。分管医疗业务的院领导和医务科主任原则上应参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见，确定诊疗方案。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、院外会诊

⑪院外会诊须符合《医师外出会诊管理暂行规定》。⑫院外会诊条件

在临床诊疗过程中，根据患者的病情需要，或患者及家属（代理人）要求等原因，确需邀请其他医疗机构的医师来院会诊（手术）,征得患者同意后（当患者不具备完全民事行为能力时，应征得患者家属或者法定监护人同意）方可办理相关手续。

⑬院外会诊申请办理程序

①主管医师在征得患者及家属（代理人）同意后，填写简阳市人民医院会诊（手术）邀请函。

②科室主任签署意见，将会诊手术费用在科室记帐并加盖科室审核专用章后交医务科（下班时间或节假日交医院总值班）。

③医务科负责向受邀医疗机构医务科门发出书面邀请，下班时间或节假日医院总值班收到会诊邀请函可先行与受邀医疗机构医务科门电话联系，上班后由医务科向对方补发书面邀请。④若遇急会诊，邀请科室可通知医务科（或总值班）先行与受邀医疗机构医务科门联系，事后必须补办以上手续。

⑭科室会诊程序

①主管医师邀请其他医疗机构会诊（手术）必须征得科主任同意（下班时间或节假日需征得二线值班医师同意）。

②主管医师必须向患者及家属（代理人）说明会诊（手术）的目的、必要性及费用等情况并按病历书写规范作好请会诊记录及其他相关记录。

③主管医师须向会诊（手术）医师详细介绍病情并协助其完成会诊（手术）任务，有责任督促其按规定书写医疗文书。

④会诊结束后，主管医师应及时向科主任、医务科报告会诊（手术）医师姓名及会诊任务完成的情况。

⑤未经医务科或医院总值班批准，医师不准擅自邀请其他医疗机构医师来院会诊（手术）。

6、外出会诊

⑪医师外出会诊必须符合卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。⑫外出会诊（手术）医师资格管理

外出会诊（手术）医师必须具有执业医师资格并在我院注册，同时具有主治医师以上技术职称。

⑬外出会诊（手术）办理程序

①办理外出会诊（手术）的前提是不影响本单位正常业务工作和医疗安全，除卫生行政部门和政府指令性任务外，上班时间原则上不 安排医师外出会诊（手术），特殊情况需报主管领导批准。

②办理外出会诊（手术），邀请医疗机构必须出具会诊（手术）邀请函或邀请函传真，会诊（手术）邀请函的内容应包括会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者拟邀请医师的专业及技术职务资格、会诊目的、理由、时间和费用、知情同意等，并加盖邀请医疗机构公章。

③上班时间由邀请医疗机构到医务科办理会诊手续，医务科根据情况与相关科室协调后予以及时安排；下班时间或节假日的会诊（手术）工作，由医院总值班负责安排并登记备案，上班后由医务科通知邀请医疗机构及时补办会诊手续。

④急会诊邀请医疗机构可先行电话联系，会诊结束后必须到医务科补办会诊手续。

⑤因故不能按邀请医疗机构的要求派出会诊（手术）医师时，由医务科或医院总值班（下班时间或节假日）负责及时告知邀请医疗机构。

⑭外出会诊（手术）医师医疗行为管理

①外出会诊（手术）医师在会诊（手术）工作中应严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗规范、常规，认真了解会诊病人的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，按规定书写医疗文书。

②在会诊（手术）过程中遇到困难时，应及时向科室主任或医务科报告，由科室和医务科进行协调，努力完成会诊（手术）任务。

③特殊情况虽经多方努力，仍难完成会诊任务时，应如实向邀请医疗机构说明情况并终止会诊。④会诊结束后，会诊医师应及时向科室、医务科报告会诊任务完成情况。

⑤未经医务科或主管领导批准，医师不准擅自外出会诊（手术）。⑥会诊医师外出会诊（手术）时，不得私自接受邀请医院的报酬，会诊医师不准收受或索要患者或家属的钱物，不准以医谋私及牟取其他不正当利益。

⑦会诊医师未经医院批准，不准私自携带医疗器材到邀请会诊的医疗机构。

⑮外出会诊（手术）费用管理

①医师外出会诊（手术）费，严格按卫生部的有关规定由医院财务部根据医务科出具的医师外出会诊（手术）缴费通知单，按照简阳市医疗服务价格的规定统一向邀请医疗机构收取，并出具正规收据，会诊（手术）产生的收入，纳入医院财务统一核算，缴费通知单由财务部留存，作为医院支付会诊医师劳务报酬的依据。

②邀请医院不得将会诊（手术）费支付给会诊（手术）医师本人。③医院财务部经管科依照医院的相关规定支付会诊（手术）医师合理的劳务报酬；医师在国家法定的节假日完成会诊（手术）任务的，由医院财务部按医院有关规定提高外出会诊（手术）医师的劳务报酬标准。

⑯因外出会依引发的医疗纠纷争议，由邀请医疗机构按卫生部的有关规定处理，必要时我院予以协助。

（7）医务科负责建立外出会诊（手术）医师登记制度，与科室 的年终考核挂钩。

（8）违反本规定的，将按照《综合目标考核实施细则》进行处理。

应注意的问题：

①科间、全院、院外会诊，会诊科室应严格掌握会诊指征。②切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

③任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（十八）病例讨论制度

1、常规临床病例讨论会：

⑪医院和科室都应选择适当的在院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。一科或几科联合举行，与病理科联合时称“临床病理讨论会”。

⑫每次临床病例（临床病理）讨论前，必须做好准备，经治的科室应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预做发言准备。

⑬讨论由经治科主任或安排有关人员主持，负责病情、诊断、治疗等方面的介绍并提出分析意见（病区由住院医师报告）。

⑭参加讨论的人员应积极发言，充分发表意见，讨论结束，由主持人总结。

⑮临床病例（临床病理）讨论应做详细记录，可全部或摘要归入病历。

2、疑难病例讨论会：

⑪凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

⑫会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

⑬主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

⑭主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

3、死亡病例讨论会：

⑪死亡病例，一般应在死后一周内组织讨论。

⑫特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

⑬尸解病例，待病理报告后进行，但不得迟于二周。

⑭死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病历存挡。不得以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

⑮讨论记录除病历上应作详细记录外，还须详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并形成一致的结论性意见。

4、教学病例讨论会：

对典型或特殊的罕见病例，由科主任组织全科医师及实习生、进修生讨论，以提高医疗教学工作。（十九）值班、交接班制度

1、各科在非办公时间，节假日，须设有值班医师。医师值班可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2、医师须持有执业医师执业证书，经院长授权执业的，才能独立值班。

3、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

4、各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项及时记入交班薄，并做好口头交接工作。值班医师对危重病员应做好病程记录。

5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要医疗处置。

6、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。

7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员报告病情后应立即前往视诊，如有事离开，必须向值班护士说明去向。

8、每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和科室人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（二十）重大医疗事故报告制度

1、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议的，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告，医务科在调查、核实有关情况下，应向分管医疗业务的院领导报告，重大问题须向院长报告。

2、发生了下列重大医疗过失行为的，医院应在12小时内向市卫生局报告。报告内容包括：

⑪医疗机构名称。

⑫当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/专业技术职务任职资格。

⑬患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。

⑭重大医疗过失行为发生的时间、经过。⑮采取的医疗救治措施。⑯患方的要求。

（7）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

重大医疗过失行为是指：1）导致病员死亡或者可能为二级以上 34 的医疗事故；2）导致3人及以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害后果的医疗行为。

3、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，本院应当自协商之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：

⑪双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等。

⑫协议执行计划或执行情况。⑬对当事医务人员的处理情况。⑭医疗机构整改措施。

⑮对当事医务人员的行政处理建议。⑯省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

4、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医院应当在协商（调解）解决后7日内向市卫生局作出书面报告。报告内容包括：

⑪医疗事故技术鉴定书。

⑫双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。

⑬双方当事人签定的或行政调解达成的的协议执行计划或执行情况。

⑭医院对当事医务人员的行政处理建议。

⑮省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

5、医疗事故争议经人民法院调解或判决解决的，医院应自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

⑪人民法院的调解书或判决书。

⑫人民法院的调解书或判决书执行计划或执行情况。⑬医院对当事医务人员的行政处理建议。⑭省级以上卫生行政部门规定的其他内容。（二十一）危重病员抢救和报告制度

1、工作程序及要求

⑪各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，科主任、护士长不在时，由职称最高的医师/护士主持抢救工作，但必须及时报告科主任、护士长。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

⑫对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救，应向家属发病危通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。

⑬在抢救中，各级医护人员本着高度认真的精神，做到观察细致，诊断准确，处理及时，记录完整，对疑难及诊断不明病人，应及时向上级医师报告或组织会诊。

⑭抢救工作由病室医疗组长或主管主治医师负责具体组织和实施，医疗组长或主管主治医师不在时，由二线值班医师或住院总医师组织，必要时应指定专人床旁守护，作好床旁记录，详细交接班。

⑮医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

特别重大的抢救工作，应向科主任汇报，由全科统一组织力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务科汇报，以便组织抢救小组。

⑯医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等。各辅助部门及其它有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。

⑰及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱。

⑱各单位的抢救药品及器材应固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。

⑲危重病人抢救结束后,主管医师应按“抢救记录”格式，在该病人的病程记录中准确、及时、完整记录抢救病员的病情变化、抢救经过、各种用药、治疗效果以及参加抢救工作人员名单和职称。

2、危重病人抢救范围

凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者，均应列为重危抢救病例，包括：

（1）各种原因所致的昏迷；

37（2）各种原因所致的休克；

（3）各种原因所致的呼吸、心跳骤停（包括麻醉意外）；（4）严重水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱；

（5）各种原因所致的严重心力衰竭、心肌缺血及心律失常（全心衰、急性心肌梗塞、阿期综合征、重症心绞痛等）；

（6）各种原因所致的弥漫性血管内凝血（DIC）；（7）各种原因所致的高血压危象；（8）各种原因所致的心包堵塞；

（9）各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高压性气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等）；

（10）急性大咯血（支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等）；（11）各种原因所致的喉梗阻；

（12）急性肝、肾功能衰竭（重肝、尿毒症、肝肾综合症等）；（13）严重颅脑损伤、脑疝；（14）海绵窦血栓形成，重型脑出血；（15）大面积烧伤（III°>20%或II°>50%）；

（16）各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎（各种腹腔脏器穿孔）；（17）重度急性出血坏死性胰腺炎；

（18）重症急性溶血危象（输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等）；

（19）急性粒细胞缺乏、急性再障；

38（20）各种药物、食物或毒物急性中毒；

（21）甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等；

（22）破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者；（23）重症剥脱性皮炎；

（24）自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等；

（25）器官移植术后及体外循环术后需抢救者；（26）严重多发性或复合性创伤；（27）上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；（28）急性青光眼。（二十二）首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师负责对病员的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的病员应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的病员应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、对急、危、重病员，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症病员如需检查、住院或转院者，首诊医师应 39 陪同或安排医务人员陪同护送。

4、首诊医师在处理病员，特别是急、危、重病员时，有组织相关人员会诊、病员收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（二十三）收治复合外伤病员制度

1、复合外伤病员，伤情复杂、严重，往往涉及多部位、多系统或多器官的损伤。全院临床、医技及其它科室均应高度重视，全力以赴投入抢救。

2、凡涉及多专科的复合外伤，首诊医师必须进行抢救，同时与有关专科联系，进行急诊会诊，共同研究制订全面抢救和治疗方案。

3、首诊医师在抢救的同时，应做好血压、脉搏、呼吸等生命体征的观察及抢救记录。如伤情重又必须作有关特殊检查时，应护送前往。

4、如该复合外伤不属于首诊医师的专科，首诊医师仍应首先进行抢救。并通过急诊会诊后再转入有关专科治疗，交、接均应有病历记录。

5、对严重复合外伤的收治，原则上应按威胁生命的系统或重要器官的损伤为主科收治。对一般复合外伤，虽不威胁生命和重要器官损伤，则应由治疗较复杂或如不及时治疗可导致并发症或伤残的专科为主科收治。

6、如一线医师无法确定接收与否，则由有关科室的二线医师会 40 诊决定。

7、复合外伤病员收住院后，若发现伤情判断有出入或病情转变而需他科处理时，首治科室仍应首先进行抢救处理，并同时请有关科室会诊，有关科室应迅速前往，不得延误。

8、复合外伤收入一个专科以后，涉及它科的情况一律由有关科室共管，并作好记录，若首诊科室的治疗已完成或已告一段落，则应无条件转入尚须继续治疗的科室治疗，不得推脱不管。

9、对伤情严重的复合外伤病员，有关医护人员应协助送入院或护送到手术室。

10、对特大工伤事故者或成批伤员来急诊室后，首诊医师及急诊科在积极抢救的同时，应立即通知医务科或院总值班，以便配合急诊科组织抢救及统筹安排。

11、对非外伤性复合疾病的急诊抢救，亦参照本规定执行。（二十四）手术审批制度

1、实行手术权限管理，各级医师只能从事权限范围的手术，不得越级手术。

2、凡需施行手术的病员，术前应完成必要的检查，尽可能明确诊断并做出术前小结。

3、凡较大或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症，手术方式步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。

4、一般手术如阑尾切除术、疝修补术、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师担任手术者，“三期”医师只能担任手术助手，不得主刀。

5、重大手术由科主任或二线医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和术后可能导致残废者，应经科主任或院长，业务副院长批准，由二线医师担任或负责指导手术。

6、凡危险性较大的手术，新开展手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外由有经验的二线医师担任术者，同时应报院长，业务副院长批准。（二十五）手术分级制度

根据《三级医院手术分级管理规范（试行）》进行手术分类。

1、手术分类

按手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： ⑪四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。⑫三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

⑬二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

⑭一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

2、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

⑪住院医师 ⑫主治医师

⑬副主任医师：低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

⑭主任医师

3、各级医师手术范围

⑪住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。⑫主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

⑬低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

⑭高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

⑮主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

4、新开展手术、重大手术、科研手术、特殊病人手术应按程序

报批。

（二十六）院外医疗服务管理制度

1、院外医疗服务必须有组织地进行，即邀请单位应事先与医务科联系，发出书面会诊邀请函，由医务科与科室联系后作出具体安排，个人不得私自外出会诊手术，特殊情况直接与科室及个人联系的，也应先报告医务科经批准后才能出诊。

2、凡下班时间外出医疗服务，必须向医务科报告，并在医务科办理登记手续。

3、不论上下班时间，未通过院部的外出医疗服务，均要给予处罚，其在外发生的任何意外情况和问题，按超出执业医师服务范围处理，责任概由本人承担。

4、坚决杜绝赢利性院外医疗服务，如有违者，视其情节轻重，按照卫生行政部门及医院有关严禁业余医疗服务，惩治行业不正之风有关规定处理。

5、院外医疗服务必须由主治医师级以上职称的人员承担，不能影响科室和本职工作。

6、不得动用医院的器械、设备，特殊情况必须报医务科批准。

7、在外医疗服务中，发生的任何意外情况和问题，要及时向医务科汇报。

（二十七）差错事故登记报告制度

1、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错事故的原因、经过、后果等，科主任或护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错，应及时报告科主任或护士长，一旦发生事故，应及时由科主任报医务科并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

4、差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定委员会进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病员家属。

5、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，一经发现，必须视其情节轻重给予严肃处理。

6、调查必须弄清事实真象，注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人列席。

7、科主任或护士长定期组织医务人员分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

8、对发生的医疗事故应按有关规定做好调查处理工作，及时上报医务科。

（二十八）临床用血管理制度

1、输血科必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。

2、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血液。

3、病员需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，护理人员应在采血试管上贴好标签，注明科别、性别、床号、住院号后，当面核对病员姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型和诊断，采集血样标本。

4、输血科工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血。

5、输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

6、凡输血科所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化，作好登记。

7、输血科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，查对无误，方可发出。

8、输血科人员送血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液送交输血科。

9、输血前由科室两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后，方可输血。

10、如果输血出现不良反应，应立即停止输血，血袋封存后交输血科低温保存，以备检验，临床主管医师需向输血科说明情况，并与

血站一并查明原因。

11、输血科工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。（二十九）临床输血审批制度

1、医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。

2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%属输血适应症。患者病情需要治疗时，经主治医师根据用血制度履行申报手续，由上级医师签字后报输血科。

3、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升要履行审批手续，由科室主任签字后报医务科批准。（急诊用血例外）

4、为了更好地开展成分输血，我院输血委员会作出规定：凡输注全血一律要经主治医师根据用血制度履行申报手续，由上级医师签字后报医务科批准（急诊用血例外）。未按规定办理审批手续的输血科不得发血。

5、急诊用血事后应当按照第三条规定补办审批手续。

6、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症。正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。（三十）成分输血管理制度

1、为了科学合理地用血，满足临床救治需要，提倡成分输血，全院特定出成分输血管理办法。

2、成分输血的优点之一就是减少输血传播病毒的危险。因此必须大力提倡推广成分输血，通过成分输血减少输血传播病毒的危险，提高输血安全性。

3、成分输血有提高疗效、减少全血输注的副作用和合理节约使用血液资源的优越性，一个医院成分输血率的高低是医院医疗水平的体现。

4、输血科要认真做好血液成分入、出库登记记录。核对出库登记及有关资料的保存。

5、按不同血型将血液成分分别贮存在专用贮血冰箱不同层内，作好明显标识。按血液成分保存时间不同作相关规定。红细胞悬液（保存期35天）、普通冰冻血桨（保存期四年）、新鲜冰冻血桨（保存期一年）。血桨化桨后两小时内必须输注。以上两种成分不需要预约，24小时保证供应。

6、血小板、洗涤红细胞、浓缩红细胞需要预约。洗涤和浓缩红细胞送到后24小时内输注。血小板在输注前两天预约，送到后六小时内输注，有条件时放PC振荡器保存，没有条件时放室温，但要求间隔一会就人为的振荡一下，以免凝集，降低效果。

7、成分输血临床意义和适应症，祥见《血液管理工作法律法规中－成分输血指南》汇编一书。

（三十一）病员入院、出院、转科、转院制度

1、门诊、急诊就诊病员，符合住院条件的，在保证病员安全的 48 情况下，由首诊（经治）医生开具入院证，请病员（家属）办理入院手续，持入院证到相关科室住院。急诊急救病员或突发公共卫生事件时应以现场抢救为主，搬运过程中可能出现生命危险的病员必须现场救治。

2、经入院治疗好转或治愈后，可给予办理出院手续；如患方要求自动出院，医生应讲明出院后可能发生的病情变化，医生应在病历上逐条写明，并请患方签字，方可办理出院手续。

3、住院过程中，如需会诊，应按照《会诊制度》请院内会诊，会诊后如认为有转科必要，完成会诊手续后，可转入相关科室继续治疗。

4、如我院条件受限，或患方要求转上级医院继续治疗，经院长批准后（医保、新农合病人），医院可安排车辆及随同医务人员，带上相关资料，护送病员转上级医院。如病员情况不宜搬动，应向患方讲明情况本院治疗，如患方仍要求转院，我院应与患方签订协议，并在病历中注明，请患方签字后派医护人员护送转院。

5、疑难、危重病员经院内会诊后仍难以明确诊断，治疗效果差，有延误病员诊治可能的，可请上级专家会诊诊治，请院外专家会诊，须由科主任提出，在征得病员或其亲属同意后，报医务科批准。（三十二）术前讨论制度

1、凡重大、疑难、致残、重要器官切除及新开展的手术，都需认真讨论和周密准备。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士必须参加，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

3、讨论时由经治医师报告病历(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

4、讨论内容：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意签字手续；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项；病员思想情况与要求等；检查前各项准备工作完成情况。

5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

6、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2－3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好术前讨论的各项准备。

7、术前讨论意见及结论应及时记入病历。（三十三）查对制度

医务人员在工作中必须具备严肃认真的态度，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、50

第二篇：2018年医务科工作计划(医政管理部分)

2018年医务科工作计划(医政部分)医务科在院领导的统一领导下，经过全体工作人员的积极努力，顺利地完成了2017年的工作计划，在即将到来的2018年，针对我院医政管理的实际情况和上级对医政管理的要求，做好以下方面的工作：

一、加强法律法规教育，提高医疗安全

㈠定期举办法律法规学习讲座，增强大家法律意识，充分认识医学存在的风险，明白作为一名医务工作者应有权利和应尽的义务；

㈡针对临床工作中存在的、暴露的隐患，不定时召开质量管理会议和培训，规避风险，防范医疗纠纷和医疗事故发生；

二、落实核心制度，提高医疗质量

㈠随着医疗市场规范化的推进，制度的完善和落实迫在眉睫，在日常工作中不定期的检查核心制度的掌握，在实际工作中检查落实情况；

㈡针对目前普遍存在的对患者风险评估不到位，强化风险意识的教育，加强《患者风险评估制度》的落实；

㈢为了做到人人知晓，时时铭记，将新的18项医疗核心制度进行落实,定期检查核心制度执行情况.三、持续发展，人才更重要

㈠医院面临变更的机遇，为了把医院做大做强，结合科室的发展需要，本着强化基础，储积力量的原则，不断地选送优秀医师到上级医院培训、进修；

㈡人才的培养从根本抓起，注重新上岗人员的培训，基础的考核，完成住院医师的规范化培训；

㈢鼓励在职医务人员参加在岗的继续教育，为他们的深造提供尽可能的帮助；

四、严把准入关，激励开展新项目新技术

㈠按计划按规定完成执业医师考试、注册的相关工作，杜绝无证上岗，特别是一些特殊的岗位，如妇产科、血透室、重症医学科、胃镜室等做到“双证”上岗； ㈡按时完成医师定期考核，对县卫计局委托我院进行考核的医师认真负责，保证民众得到更好的医疗服务；

㈢随着一些技术准入的标准的出台，积极地为科室创造条件争取准入的条件；

㈣鼓励和及时发现临床的新技术，新项目，充分发挥学术委员会的作用，积极开展、及时审理和审批临床上报的新技术、新项目；

㈤随着各科临床路径的不断开展，借鉴其他医院的经验，结合我院的实际情况，陆续开展临床路径的标准化管理；

五、根据《广西壮族自治区2016-2018二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作实施方案》（桂卫基层发〔2016〕7号）要求，以及以目前国家鼓励进行的医联体、医共体及专科联盟的建设为契机，在2017年我院在对口支援工作的开展和医联体、医共体及专科联盟的建设工作的基础上做好我院相关工作，不断提高我院医务人员及基层卫生服务人员专业技术水平和乡镇卫生院的综合卫生服务能力，更好地为人民健康服务。

六、将“二甲”复审准备工作作为重点工作开展，按照二甲办要求的工作进度，不定期开展科内条款完成情况汇报会，解决复审准备工作中的困难。

七、做好医疗投诉、医疗纠纷的协调、沟通和相关处理工作。对医疗事故及时组织答复，与临床共同总结经验，及时发现工作中的不足，把医疗纠纷的发生率降到最低。

八、做好各种健康宣教，义诊及基层指导相关的各项工作，及时完成政府、卫生行政部门及医院安排的的各项临时性任务，时刻做好应对各种突发公共事件的医疗救助工作。

医务科

2018-01-06

第三篇：医政科信息

医政科信息

1、为进一步推动创全国社区中医药工作先进单位的工作，6月份在白塘街道社区卫生服务中心设有中医药工作创建办。为促进创建全国社区中医药工作先进单位材料的收集工作，创建办对照创建标准，查余补漏，收集资料，整理汇篇。

2、为进一步贯彻落实“贫困家庭重性精神病患者免费救治工作”方案精神，区属各乡镇卫生院、街道卫生服务中心挨家挨户筛查，卫生局统一审批办理手续。筛查人确诊170余患者，

第四篇：医政科工作制度

医政科工作制度

一、在院长和分管副院长的领导下,具体负责全院医疗业务管理的有关工作。

二、全面推行医政目标管理,将医疗工作主要任务规定为明确的、较先进的、定性与定量相结合可考核的工作目标,并积极组织实施,根据执行情况,提出业务工作发展的意见和建议

三、负责拟定医疗工作计划和医疗质量控制标准,建立健全医疗业务管理的系列规章制度,并监督执行,定期检查考核,及时反馈

四、协调各医疗科室和医技科室之间的关系,搞好科室之间的协作,负责临床医务人员的轮转安排工作。

五、加强基础医疗质量和医技科室的管理。重点抓好病历、处方书写质量的控制

六、经常对医务人员进行医疗安全、职业道德教育,预防、减少、杜绝医疗差错事故的发生,保证临床医疗安全,增强全体职工的质量意识和责任感

七、负责医疗行政管理工作。安排院内会诊、转诊、卫生咨询宣传等工作

八、组织医务人员的业务学习和“三基”、“三严”考试、考核工作,配合人事部门制定培训计划和做好医疗、医技人员的考核职称晋升工作,根据业务需要,提出外出培训、进修学习计划和人选

九、参与医院的综合效益评价工作,配合有关部门制定、完善医疗质量指标和考核评价工作。

十、对业务科室进行监督、检查和指导,并督促健全制度，对各科室发生的问题,要及时了解掌握情况,及时处理并上报。

十一、完成上级领导交办的其它任务。

第五篇：医政科职能

医政科工作职责

一、认真贯彻执行党和政府有关卫生工作的法律、法规、方针、政策和有关工作条列，全面负责政策管理工作。

二、制定区卫生系统业务培训及医学继续教育规划并组织实施；

三、依法组织协调处理全区疾病预防控制工作；

四、依法组织协调突发公共卫生事件的应急处理工作；

五、依法管理医疗机构，规范医疗行为，提高医疗质量和医疗服务水平；

六、依法负责辖区医疗事故的行政处理与监督；

七、依法对全区麻醉药品及第一类精神药品的使用进行监督管理；

八、发展中医事业，负责辖区中医行政管理工作；

九、发展护理事业，负责辖区护理行政管理工作；

十、负责医务人员执业准入管理和卫生专业技术人员资格管理及业

务考核工作；

十一、负责辖区卫生信息的统计汇总上报工作；

十二、完成领导交办的其它工作。