关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别

第一篇：关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别

关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别

最近，有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此笔者特撰文介绍如下。

为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）

一、基本概念

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。

二、费用规定

1.基本医疗保险缴费和个人帐户管理

①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。

②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。

⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。2.大病医疗统筹费用 ①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。

②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费，由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。

三、报销范围 1.基本医疗保险

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。2.大病医疗统筹报销范围

职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。

医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。

大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。

以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识，希望可以对读者有所裨益。

第二篇：2018农保大病医疗保险报销范围

2018农保大病医疗保险报销范围、比例及流程

农保大病医疗保险有效地缓解了农民抵御大病风险的能力，使农民得到了实实在在的实惠。2018农保大病医疗保险最新报销范围、比例、流程是怎么样的？下面和保险同城网小编一起去了解一下。

农保大病医疗保险国家只出台了相关原则，具体实施办法由各省、地、县自行制定，具体农保大病医疗保险报销范围可咨询当地社保局。农村大病医疗保险报销范围：

第一诊断或主要诊断患有儿童白血病（0-14周岁）、儿童先天性心脏病（0-14周岁）、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、BH4缺乏症、危重孕产妇等22类重大疾病，其住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用累计 3000元以上（含3000元）部分和政策范围外个人自负费用累计3000元以上（含3000元）部分。

除上述22类重大疾病外，当住院和大病门诊医疗费用，经报销后个人自负费用累计2万元以上（含2万元）部分和政策范围外个人自负费用累计4万元以上（含4万元）部分。

农保大病医疗保险报销比例：

1.门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%；

2.一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线； 3.二级医疗机构补助比例提高到75%~80%； 4.三级医疗机构补助比例提高到55%~60%； 5.省三级医疗机构补助比例提高到55%；

6.儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。

第三篇：大病医疗报销须知

申请大病医疗互助金补偿时，申请人提供以下资料：

1、出院收据（原件、复印件2份）

2、出院证（原件、复印件2份）

3、每日清单（原件）

4、身份证复印件2份(如有变更需单位证明)

5、互助金申请审批表一式三份

6、《太原市职工大病医疗互助工程证书》

注：

1、所交资料的全部复印件要求加盖单位工会公章。

2、所交资料将全部归档将不再返还，如有需要请在报销前做好备份。

3、患者出院90天内到中心办理手续，逾期不予受理。

联系电话：0351--7599495小店区总工会困难职工帮扶中心 进入大病医保的申请人须提供以下材料（医保报到80000元即进入大

病）

1、出院收据、出院证、身份证（复印件各3份）（身份证如有变更需单位证明)

2、每日清单（原件）

3、互助金申请审批表一式三份（每多一次大病费用增加三份表）。

4、《太原市职工大病医疗互助工程证书》

5、中国人寿保险公司证明原件（要求加盖小店区总工会帮扶中心公章）

注：

1、所交资料的全部复印件要求加盖单位工会章。

2、所交资料将全部归档将不再返还，如有需要请在报销前做好备份。

联系电话：0351--7599495小店区总工会困难职工帮扶中心

肾透析患者报销所需材料

1、审批表（3份）

2、互助本

3、山西省医疗单位门诊医药费统一收据原件

4、登记手册首页复印件2份（加盖医院医保科公章和单位工会公章）

5、明细单（统筹结算）

6、身份证复印件3份（加盖单位工会公章）

注： 所交资料将全部归档将不再返还，如有需要请在报销前做好备份。

联系电话：0351--7599495小店区总工会困难职工帮扶中心

异地就医报销所需材料

1、出院医保专用统一收据、出院证（原件、复印件2份）

2、每日清单明细（原件）

3、身份证复印件3份(如有变更需单位证明)

4、互助金申请审批表一式三份

5、《太原市职工大病医疗互助工程证书》

5、转诊表审批表复印件2份

6、医保结算单（原件、复印件2份）

注：所交资料的全部复印件要求加盖单位工会公章。

联系电话：0351--7599495小店区总工会困难职工帮扶中心

第四篇：合作医疗保险报销范围及比例

农村合作医疗保险报销范围及比例：

1、门诊补偿：

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

(5)中药发票附上处方每贴限额1元。

(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2、住院补偿

(1)报销范围：

A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

3、大病补偿

(1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。

镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

一级：农村乡、镇卫生院和城市街道医院

二级：一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院 三级：全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院

第五篇：学校医疗保险报销范围

学校医疗保险报销范围

第一章医疗管理

第一条管理机构。

1、学校成立由分管领导负责的大学生医疗保障领导小组，由分管校长、财务处、后勤集团、学生工作办公室（以下简称“学工办”）、研究生工作党委（以下简称“研工委”）及校医院等部门负责人组成。领导小组下设办公室，设在校医院，具体负责本《办法》的制定、管理和协调。

2、校医院落实专人负责日常医疗管理和医疗费报销审核。如遇特殊情况应报请校管理领导小组讨论，并作出裁决。

第二条享受医疗保障对象。

在本校接受全日制普通高等学历教育的在册本科生、高职高专学生及非在职研究生（以下统称“大学生”）。包括来本校就读的港、澳、台大学生，但在内地（祖国大陆）发生的医疗费用可在当地按规定报销的，不再享受相应的医疗保障待遇。每年新生在取得学籍后，可享受本《办法》所规定的医疗保障；自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受大学生医疗保障待遇。

第三条医疗费补贴凭证。

1、享受医疗保障的大学生一律使用上海大学学生证（及副卡）（以下简称“学生证”）。

2、在校医院就诊、转诊及报销医药费时，均须出示本人学生证。如无学生证者一律按自费处理。

3、大学生不得借用他人学生证看病，一旦发现，取消双方当事人医疗保障待遇半年。学生证如遗失，可按规定手续进行补办。

第四条：登记和注册：

（一）学工办、研工委应于每年新学年开学后一周内，将本专科、研究生新生中符合医疗保障制度的适用对象的名单交到财务处和校医院。

（二）学工办、研工委应于每年11月15日之前，将符合医疗保障制度的适用对象，按照上海市医疗保险事务管理中心的要求制作学生基本信息表，并交到财务处和校医院。

（三）校医院应在上海市医疗保险事务管理中心规定的时间内，在区医保事务中心为本校符合规定的学生办理集中登记手续。财务处按规定定期与区医保事务中心进行财务结算。

（四）学生在集中登记以后入学、转学或退学、休复学的，学工办、研工委应在每月的最后一周的星期四报到校医院，并提供相关的书面证明材料。校医院应在每月的月初到区医保事务中心办理补登记或者注销登记手续。

第二章住院及门诊大病医疗保障

医疗保障支付范围：大学生医疗保障的用药、诊疗项目和服务设施等的支付范围以及保障资金不予支付的情形，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，但不实行药品和治疗项目的分类自负办法。

第五条住院医疗保障

大学生住院包括住院和急诊观察室留院观察。大学生每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

第六条门诊大病医疗保障

大学生因门诊大病（具体参照上海市沪府发[2007]12号文件《上海市人民政府批转市医保局等三部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知》发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，全部由统筹资金支付。

第七条就医管理

1、大学生在本市住院和门诊大病实行定点医疗。本校暂定的指定医院（见附件1）。擅自到其他医疗机构就诊的费用不予报销。住院和门诊大病治疗，需先到校医院门诊部由医生根据病情需要开予转诊单，转至定点医院，凭定点医院的住院通知书或门诊大病证明，到校医院开具住院结算凭证或门诊大病结算凭证。大学生应在自住院凭证签发之日起7日内至相关医疗机构办理登记手续，逾期作废，并向机关医疗机构支付住院起付标准费用。因病情需要至非指定的其他医保定点医疗机构住院或门诊大病治疗的，应通过公费医疗办公室同意并在住院结算凭证或门诊大病结算凭证上予以注明。

2、大学生在本市发生急诊住院治疗的，无需办理转诊手续。但需凭住院通知单、学生证到校医院开具住院结算凭证，并向相关医疗机构支付住院起付标准费用。

3、大学生在外省市急诊住院，或因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市，应向学工办或研工委登记，并应至当地医保定点医疗机构住院或进行门诊大病医疗。所发生的符合规定的住院或门诊大病医疗费用，由本人现金垫付，在出院或治疗后6个月内，由校医院凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细帐单等，集中到闸北医保中心申请报销。闸北医保中心审核后将相关费用拨付至上海大学财务处，由财务处将收至的费用分别汇入学生的收费存折中。

第三章门急诊医疗保障

门急诊管理

享受医疗保障的大学生必须首先在校医院各门诊部就医。

第八条校医院各门诊部就医

1、大学生凭本人学生证（及副卡）在校医院各门诊部实行“一卡通”挂号就诊。

2、在校医院内就医，收取1.00元挂号费，挂一个号，看一个科，开一张处方，并按市医保局统一规定，实行对症限量开药。校医院在非门诊时间由急诊值班医生处理各种急诊病人。

3、大学生在校医院各门诊部的门急诊各种医疗费用，90%学校予以记帐，10%由本人支付。

第九条校外医院门诊就医

1、因病情需要转到指定医院（见附件）就医的，由校医院接诊医生开具转诊单，一次转诊最长时间为一周。经转诊到指定医院就医发生的符合医保范围的医疗费用，凭病历卡及附有收费清单的急诊收据回校门诊部办理报销手续，学校给予报销80%，其余20%由大学生个人承担。凡患疑难病症在指定医院不能诊治者，必须由指定医院提出转诊建议后，方可转往其他医院，可按指定医院标准报销。对无转诊单或无指定医院开出的转往其他医院转诊单的医疗费，学校不予报销。

2、寒、暑假期间，校医院安排医务人员值班，大学生原则上回校就诊和转诊。家住郊区及外地的大学生可选择当地一所医保定点医疗机构就诊，凭门诊病历、附有清单的有效发票，医药费暑假原则上限报200元，寒假原则上限报100元。

3、大学生因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的，应向学工办（或研工委）登记并出具证明，经校医院同意后，可到当地一所医保定点医疗机构进行普通门诊医疗。回校后凭证明办理报销手续，报销标准同指定医院。

4、大学生报销医药费时需带好附有清单的有效帐单、转诊单、病历卡、学生证在指定报销时间（每年的报销时间会在校园网及校医院内张贴）到校区门诊部审核，经审核人员确认签字盖章后，到财务处领取报销费用。

5、外院治疗用药范围须符合上海市医保局的有关规定，不能重复开药，也不能超量开药。中药汤剂、外配处方原则上不予报销。自购药品及滋补类药品、挂号费、出诊费、救护车费、中药代煎费、心理咨询费、属病态但不影响身体健康的矫形手术与生理缺陷的治疗：美容、镶牙、洁齿、治疗脱发、植发，打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故等意外伤害及医保范围之外的其他医疗费用不予报销。在入学前就患有慢性病，如在新生体检时隐瞒既往史者，原有慢性病的医疗费用原则上不予报销。

第十条急诊范围内的疾病就医

大学生发生急诊范围内的疾病，可直接到就近（本市或外地）的医保定点医疗机构就诊，发生的符合医保范围的医疗费用，凭病历卡及附有收费清单的急诊收据回校门诊部办理报销手续。学校给予报销80%，其余20%由大学生个人承担。急诊治疗用药限3天用量。

第四章医疗帮困基金

学校成立大学生医疗帮困基金，并将医疗帮困纳入学校帮困助学的补助范围。对个人自付医疗费用较大、家庭经济困难的参加帮困基金的学生，由本人提出申请，经领导小组讨论后，给予一定的补助。学校鼓励大学生参加商业保险。

本办法由上海大学大学生医疗保障领导小组负责解释。

本办法于2007年4月1日起施行。

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