医院输血质量全程监控制度（范文模版）

第一篇：医院输血质量全程监控制度（范文模版）

医院输血质量全程监控制度

本制度是医院临床输血及输血相关医疗行为质量管理的基本准则。1.输血科须建立持续改进质量体系，负责实施和监控。质量体系应覆盖临床输血的整个过程，输血科质量体系和血库质量管理文件应符合相关的法律、法规、标准和规范的要求。

2.输血科所有人员对其职责范围内的质量负责。输血科主任或质控主任须经质量管理培训，负责质量体系或质量管理文件的建立、实施、监控和持续改进，应设专人负责临床输血质量管理。

3.建立和实施临床输血质量体系的监控和持续改进程序，以保证质量体系有效运行。4.设备维护：

1）必须建立和实施设备的确认、维护、校准等管理程序，明确维护和校准周期，使用前须确认设备处于校准正常状态。

2）关键设备档案应有专人管理，有使用、维护和校准记录。记录必须包括设备的型号、唯一性标识、维护、校准地点、周期、时间、方法、验收准则、发现问题必须采取的措施等。

3）临床输血所用的器材具有国家法律、法规所规定的相应资质，试剂符合相关规定，按规定条件储存，并有效持续监控。

5.输血信息管理系统：

1）输血信息管理系统应包括血液出入库、配发血、输血申请、输血追踪、自体输血、统计和质量控制等管理模块，并制定分级授权程序；程序设置具有操作日志记录；采取措施保证数据安全，对数据库进行定期备份。

2）建立输血信息系统应急对策，突发事件的处理方案，确保临床血液及时发出。6.记录：

1）建立、实施记录管理程序，保存血液管理过程所产生的结果和数据，使其具有可追溯性。

2）记录体系必须完整，应包括：血液入库、输血申请、标本接收、检测、储存、发放、输血不良反应调查等，保证其可追溯性。3）记录档案保存期限应符合国家相关规定。7.输血申请管理：

1）建立输血告知程序，至少包括：输血目的、输血方式的选择、输血品种、风险、患者或受委托人是否同意等。

2）无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实施，备案并记入病历。3）在临床情况不确定时，以不输血为首选原则。4）建立和实施输血申请的审核程序。

5）《临床输血申请单》应由经治医师逐项填写，经主治医师以上主管医师核准签字，连同受血者血标本于预定输血日期前送交输血科备血。

6）输血科应对输血申请单进行审核。内容包括：受血者个人信息，血型，临床诊断，输血指征、目的等。8.贮存式自体输血：

1）建立贮存式自体血管理程序，包括自体贮血申请、告知、采集、贮存和发放等内容。

2）自体输血病人的采血需要得到经治医生申请，必须征得病人同意，并且符合适用的法律、法规及标准，应清楚地告知病人采血流程中的注意事项，以及实施自身输血以降低输血传播疾病的风险。3）自身输血者采集的血液不得输给其他患者。

4）必须建立处理自体采血过程中不良反应和采取急救措施的流程并配备所需的设备和药品。

5）采集的血液应明确标识，按规定存放。9.受血者血标本采集与送检：

1）建立和实施受血者血标本采集与送检标准操作规程。包括患者采血前准备，标本采集、运送、接收与储存等影响检测质量的相关环节。

2）建立受血者血液检测实验的血标本采集程序，根据受血者情况制定血液血液检测实验血标本采集时限。前次输血在3-14天间，本次配血标本采集在输血前24小时内；前次输血在15天以上，本次配血标本采集在输血前72小时内。长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，但至少每72小时进行1次抗体筛选检测。

3）确定输血后，医护人员持输血申请单，床旁当面核对患者姓名、性别、病案号、病区床号、血型、试管标签。实施血标本采集，并再次核对试管标签。4）由医护人员或专门人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，并签收。

5）建立标本的接收和保存管理程序，包括标本的标识、状态、与申请单是否一致、重抽血液标本的条件，标本的保存条件及时限等。

6）输血科必须只接收完整、准确和标识清晰的血标本，必须确认输血申请单的所有识别信息与血标本标签内容一致，当发现不一致或有疑问，必须另外抽取血标本。

10.输血前相关检测： 1）建立和实施输血前相关检测管理程序，选择正确的检测项目和方法，确保检测条件、人员、操作、设备、结果判读以及检测数据传输等符合要求。2）建立和实施血液相容性检测的程序。为确保输血安全有效，应根据临床诊断和治疗情况选择适宜的相容性检测项目和方法。常规选择输注全血，红细胞、白细胞、血小板、血浆等成分应进行ABO血型和RhD血型同型相容性检测。3）预期输血的患者应进行ABO、RhD血型检测。输血前受血者应再次进行ABO正定型、反定型，RhD血型复核检测。

4）交叉配血前对受血者血标本可进行抗体筛选检测，当受血者、供血者血标本抗体筛选检测均为阴性时，可采用盐水交叉配血方法。

5）若未进行供血者或受血者抗体筛选检测，交叉配血试验必须采用能检出不完全抗体的配血方法。11.紧急非同型血液输注：

1）建立和实施紧急非同型血液输注的管理程序，应包括申请、血液选择、发放、输注和记录等。制定紧急非同型血液输注的相容性检测的操作程序。2）医疗机构实施紧急非同型血液输注，必须符合以下情况：边远地区的医疗机构、3小时内不能提供同型血液、其他医疗措施不能替代输血挽救患者生命时。3）实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，并报医疗机构医务部门同意、备案，并记入病历。

4）紧急非同型血液申请管理包括医生陈述临床紧急情况、血液选择、提出紧急发放血液申请并签名。

5）血液选择原则：输注红细胞成分时，O型可输注给AB、A、B受血者；输注血浆或冷沉淀时，AB型可以输注给O、A、B受血者。6）血液发放:应在输血记录单上注明“紧急非同型血液”。12.特殊输血：

1）对于Rh（D）阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或配合性输血。

2）危及患者生命，急需输血治疗，而其他医疗措施不能替代时，RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注ABO同型、RhD阳性的血液成分。一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后的受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应。

3）RhD阴性血浆成分、冷沉淀不要求Rh血型同型输注。

4）特殊血液品种选择原则：根据临床实际需求，选择恰当的血液品种。如：去白细胞血液成分、巨细胞病毒阴性血液成分及照射血液成分等。

5）新生儿溶血病如需要换血治疗，由经治医师申请，输血科负责检测及供血。6）开展异基因骨髓移植的科室，应在节约资源、有效输注的原则下制定异基因骨髓移植输血管理程序。13.输血实验室质量控制管理：

1）建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制程序，以保证检测结果达到预期的质量标准，应包括：质控品的技术规则定义、质控品常规使用前的确认、实施质控的频次、质控品检测数据的适当分析方法、质控规则的选定、试验有效性判断的标准、失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

2）输血科应参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价；输血科参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。输血科对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。14.检测后过程的管理：

1）建立和实施检测报告签发的管理程序。对检测报告的责任人及其职责、检测结果分析、检测结论判定标准和检测报告的时间、方式和内容等做出明确规定。2）检测结果的分析和检测结论的判定应由经过培训和评估可以胜任并得到授权的技术人员进行。

3）签发报告前，应对整个检测过程以及关键控制点进行检查，以确定检测过程的正确性和有效性。

4）检测报告应完整、明晰。检测报告至少应包括检测实验室名称、受血者血标本信息、送检时间、检测项目、检测日期、检测方法、检测结论、检测者签名，复核者签名和签发时间。

5）建立和实施检测后标本的保存管理程序。检测后标本的保存时间应符合国家有关规定。建立标本的保存记录。

6）建立和实施标本的销毁程序，保存标本的销毁记录。15.血液入库、核对、贮存、发放：

1）建立血液入库、核对的管理程序。血液成分入库前进行核对验收。核对验收内容包括：运输条件（容器、温度、记录）、物理外观、血袋封口及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备时间，有效期、储存条件等），合格后签收并进行血液复核检测。

2）制定并实施血液贮存管理程序，应满足以下要求：

a.血液的保存地点应具有防火、防盗和防鼠等措施，未经授权人员不得进入； b.血液的保存设备应运行可靠，温度均衡，有温度记录装置和报警装置； c.对血液保存状态进行监控，包括持续的温度及其它保存条件的监测和记录。d.按ABO血型将全血、血液成分分别贮存于不同专用贮血冰箱或同一专用贮血冰箱不同层内，并有明显的标识。

e.血液库存管理。应根据临床需求确定不同种类血液的安全贮血量并及时调整执行。应对血液库存进行日结和月盘点。3)建立和实施血液发放程序。包括：

a.血液发放前应检查外观和肉眼观察血液质量，异常血液不得发放。b.配血合格后，由医护人员持取血单到输血科（血库）取血。

c.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病房、床号、血型、血液有效期及血液相容性检测结果，以及保存血液质量和外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血液在医院内运送应使用适宜的取血箱。

d.明确血液不得发放的管理程序，包括：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色、溶血等。

e.建立退血管理程序，明确血液退回的条件。无法确保血液安全并提供相关证据的不得退回。

16.血液输注、监控、记录：建立和实施血液输注的管理程序。应包括医护人员输注核对和过程管理、输血不良反应管理、病历记录管理等相关内容。1)医护人员输血前核对管理应包括受血者信息、血液信息、输血记录单及以上三者间的核对、血液外观质量检查等。

2)血液输注过程监控应包括输血器的选择、输血速度、时限、药物禁忌、加温、加压、静脉通道和受血者的监护等。

输血速度：一般成人2ml/kg﹒h；心血功能不全患者、老年患者及儿童不宜超过1ml/kg﹒h。

输血时限： 全血、红细胞、血浆应在离开冰箱30分钟内使用，一般输注不超过4小时；血小板，立即输注，一般在30分钟内输完（或遵医嘱）

血液加温：只能使用带有温度显示和声音报警器的专用加温装置对血液进行加温血液需要加温的情形如下:

a.输血速度：成人>50ml/kg﹒h，儿童>15ml/kg﹒h，b.婴儿换血治疗；

c.冷型自身免疫性溶血性贫血； d.有临床意义的冷凝集素者；

血液需要加压的情形如下：（略）3)输血不良反应的预防与管理，包括各种输血不良反应的预防措施、过程记录、调查分析、处理流程、回报及统计报告等相关内容。

4)输血病历记录，包括患者输血治疗前评估、输血目的、输血性质、血液品种、数量、输血过程、输血疗效评价以及有无不良反应等记录。

5)输血后管理，包括输血纪录及输血不良反应单的保存及血袋的处理等。17．纠正和预防措施:

1)输血科必须建立相应的程序和流程，对需要采取纠正和预防措施的问题进行记录分析及改进。

2)建立纠正措施的流程，其包括以下要素： a.突发事件、差错和意外事故的报告。

b.涉及血液、血液成分、关键原材料、试剂和服务的不符合原因调查。c.确定消除不符合、突发事件、差错和意外事故原因所采取的纠正措施。3)建立预防措施的流程，其包括以下要素：

a.评价输血过程中各环节可能出现的潜在不符合因素，以发现和分析不符合的潜在原因。

b.针对潜在因素需采取的预防措施，制定相关处理流程。c.实施和控制预防措施，以确保有效性。

4)持续改进:输血科必须建立相应流程，对输血全过程进行持续改进。18.投诉:

1)应建立投诉的处理程序，指定专人负责。

2)对与输血科质量和服务相关的投诉，进行调查处理并详细记录。3)接到血液质量出现重大问题的投诉时，及时向本院管理部门报告。

19.临床输血咨询服务:输血科建立和实施临床输血咨询的管理程序,应由经过培训和授权的人员为临床提供咨询服务。

第二篇：医院输血质量过程监控流程

医院输血质量过程监控流程 输血申请单由经治医生填写，主治医师核准后签字。交护士站由护士采集受血者血样。护士根据输血申请单填写的资料对受血者采集血样，采集前核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断后采集血 液 3毫升放入紫色冒管内上下混均并表明患者姓名、性别、病案号、床号、血型、抽血时间等，采血护士《临床输血申请单》中抽血人一栏签名。采血管条码粘在输血申请单上。送交到输血科。

在输血科接受标本处填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确认。拿血：取血与发血的双方必须共同核对、患者姓名、性别、病案号。血型、病区，交叉配血结果双方签字方可发出。

6护士取回血后：（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只 能用静脉注射生理盐水。（4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血完毕后，输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋送回输血科，输血科记录时间、科室、患者姓名、血袋条码、回送者时间送交人签字，接受者签字并记录时间，血袋在输血科冰箱内2—6°C保存24小时超过24小时后放入医疗废物桶内，待回收处理。由后勤人员收集后统一销毁，注明收集时间和收集人签字。

第三篇：医院输血会诊制度

医院输血会诊制度

随着输血医学的发展及输血治疗工作的不断进步，输血服务已由交叉配血等转向临床提供与输血相关的医疗咨询、参与输血方案的制定、协助疑难疾病的诊断等。为了规范临床输血工作，制定本制度：

一、临床输血会诊适应症：

1、需大量输血患者，大于2000毫升者；

2、器官移植的输血；

3、储存及回收式自体输血；

4、发生输血引起的迟发性溶血性输血反应及移植物抗宿主病等；

5、稀有血型导致输血困难者；

6、临床医师提出输血替代或去除治疗所要达到的效果及要求者；

7、产科及儿科的特殊及复杂输血。

二、输血医师应根据输血要求及患者体检指标，提出输血治疗方法及最佳成分血的种类、输注标准等，阐明治疗可能达到的效果。

三、临床医师应掌握现代输血技术及控制输血适应症，与输血医师共同协商并严格执行规章制度；可适时进行输血前患者健康教育，阐明输血对医疗的重要性及危险性；严格控制输血适应症，做好输血不良反应的检测及治疗，达到科学、规范、安全的要求。

四、临床输血会诊基本形式：

1、输血科医师会诊；

2、多学科医师会诊；

3、各级领导及专家参与的医院输血管理委员会大会诊。

第四篇：医院安全输血制度

上仓医院安全输血制度

1、接到输血医嘱后，两名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。将血标本与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对。

2、护士到输血科取血时，应与输血科人员认真核对输血资料。

（1）患者姓名、科室、病房、床号、血型；

（2）血液编号、血型；

（3）血液容量、采集日期、有效期；

（4）血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。

（5）交叉配血试验结果；

以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。

3、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置15～20分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。

4、输血前由两名护士对以上第二条核对内容再次核对无误后进行输血操作。

5、至患者床边输血时，再次核对前述内容，呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其近亲属共同进行确认，或确认患者手腕上的标识（如果有时）。

6、核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。

7、输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如输注不同供血者的血，应用生理盐水冲净输血器后，在输注另外一袋血液。

8、输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血器材毁形消毒处理。

9、若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极抢救治疗的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。

10、血液为特殊制品，如不立即输注，应及时送回输血科保存，不能保存在临床科室，血液出库30分钟不能退回。血液一经开封，不能退换。

11、输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理。若有输血不良反应，应在处理不良反应的同时填写反应卡反馈给输血科，由输血科按照《临床输血技术规范》处理；若无不良反应，将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。

第五篇：医院监控制度

医院监控管理制度

一、环境卫生

（一）、遵守院纪院规，执行后勤科的各种规章制度和决定，完成后勤科下达的工作、质量指标，做好职责范围内的工作，接受上级部门的考核、检查和评比。

（二）、以服务为宗旨，搞好医院环境卫生，创造和谐优美的医院环境；严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不窜岗、不睡岗。

（三）、负责医院环境卫生的监督管理工作，检查督促物业公司自觉遵守劳动纪律和各项规章制度，做好院内公共场所、门诊楼、住院楼等处的卫生保洁以及院内绿化环境的卫生工作。

（四）、制定工作计划，对医院环卫工作定出工作目标和具体措施。

（五）、每天对全院的卫生清洁工作进行细致全面地巡回检查，并做好记录，联系监控公司及时解决问题，组织并参与解决卫生保洁工作中出现的各类问题；如不能解决及时向后勤科科长汇报。

（六）、做好搞好卫生爱护绿化的宣传工作，制止一切损坏绿化的行为。

（七）、完成领导交办的各项工作。