输血质量PDCA

第一篇：输血质量PDCA

输血质量管理持续改进（PDCA）

一、策划

1.实施背景

2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。2.临床用血中存在的问题

⑴ 输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象； ⑵ 输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。

⑶ 相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。

⑷ 临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。⑸ 临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。

3.确定方针和目标并制定计划

调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的

计划目标、工作职责和活动细则。制定并实施输血质量管理与持续改进方案。

(1)落实 《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

(2)输血科为临床提供24小时配血、供血服务，满足临床需要，不得非法自采、自供血。

(3)严格掌握输血适应症，根据患者病情和血液中心血液制品种类提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

(4)建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

(5)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室间质评。完善输血不良反应及输血感染疾病的登记、报告制度。

(6)签署“输血治疗同意书”，告知输血的目的及风险，取得患方的知情同意。

(7)建立手术用血前评估及用血后疗效评估、记录制度。

二、组织实施计划和目标

1.医院用血管理委员会每季度召开例会，分析总结本季度全院临床用血情况，指导和监督临床科室科学合理用血，部署下一步管理工作。2.依据 《输血质量管理与持续改进方案》并按照医院制定的《输血质量检查考核办法》，医务科负责每月对各临床科室用血情况进行检

查考核，结果纳入病历质量考核。

附件：医务科对输血临床科室的督导情况:

3.在医院用血管理委员会的直接领导下，输血科输血质量管理小组负责输血安全的预防及监控，收集、分析临床信息，促进科学合理用血。定期检查与随机抽查相结合，质量检查每月至少进行一次，主要检查

各种记录的完整性和有效性，分析存在的问题，提出整改措施。4.建立输血管理信息系统。

5.每年至少两次对临床医师输血知识的教育与培训。

三、检查执行情况

针对上一个阶段提出的整改措施，认真检查落实情况。

1.用血委员会指定医务科牵头对运行病历抽查、归档病历专项检查。2.输血科对输血申请单、输血医嘱权限、输血合理性、输血不良反应、血袋回收等进行检查。

3.护理部对标本采集、运送全过程及取血流程进行监管、检查。

四、分析、总结、处理

（一）取得的成效

1.2011年至2014年，医院根据临床输血工作需要对“临床用血委员会”进行了三次人员调整，人员构架对临床用血环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会指导下更新并完善了输血制度，制定了急诊用血及抢救用血流程。

2.建立了输血前评估及输血后评价质量监控表并纳入病历管理，定期分析评价了用血趋势，对不合理输血及各科用血情况进行院内公示。3.对输血不良反应纳入了不良事件上报管理，输血科与临床科室共同对输血不良反应进行鉴别，由输血科进行追踪反馈。

4.临床医师对合理用血指征掌握更加严格，合理用血率达到100%。输血无效的监管及采取措施已在输血后评价中得到体现。

5.建立了输血管理软件并对漏洞修复，功能优化；储血冰箱更换；

冰箱温度不间断无线网络监测；全自动血型鉴定仪投入使用；输血科改建。

6.输血申请单由手工开单改为电子申请，提高了准确性，规范了填写内容。

7.血液采集流程、配血完成后至护士领取时的血液保存、血液输注完成时限得到规范了。

8.在医院用血管理委员会指导下，由医务科牵头对临床用血定期检查，不足或缺陷公示在院内网中，引起了临床重视。通过PDCA管理，临床科室输血质量得到较明显提高

（二）存在的问题

1.根据我院目前实际情况已设置了血库，隶属检验科管理，但血库缺乏懂临床的输血医师。

2.无偿献血宣传工作有待加强；自体输血技术推广使用不足。3.输血知识培训教育成效有待提高。

4.输血无效及输血严重危害的管理工作仍需加强。

以上不足及输血服务质量的提高在新的PDCA循环中持续改进。

第二篇：PDCA质量控制措施

4.2.1 PDCA循环原 理

在本项目实施的各个阶段，不同的层次、不同的范围、不同的主体间应用PDCA循环原理，即计划、实施、检查和处置的方式展开质量控制。具体则采用事前、事中、事后三阶段控制原理，并在每次PDCA循环中不断提高，达到质量管理或质量控制的持续改进。

4.2.2 事前控制

①建立健全的质量合格证体系。

②针对厂房、引水隧洞、压力钢管安装、镇支墩等砼浇筑的技术特点，施工难度大，工作量大施工场地分散技术难度大等特点。

成立了以项总工为组长，项目副经理，质检员为副组长，项目总管理人员和施工队负责人为组员厂房、隧洞、压力钢管等砼浇筑QC小组。③制定了《浪河水电站厂房、隧洞、压力钢管工程施工负责制》，对项目部管理人员进行分工，安全生产、质量管理、进度管理、文明施工以及奖惩措施等几个方面进行详细的、确实可行的规定，使管理人员和施工人员在施工过程中以最佳搭当。

④施工图纸到位后，项目部立即组织人员进行图纸自审，并及时编制施工组织设计。

⑤对各单位工程及时组织安全、技术交底。

⑥各分项工程开工前组织施工人员进行培训学习经考试合格后才后上岗，确保工程质量。

⑦特殊工种必须持证上岗。

4.2.3 事中控制

①工程实行班组自检、施工员复检、项目经理终检再请监理工程验收签证后对每项才能进行下步工序的施工。

②重要部位施工时，施工员实行全过程的施工监督。

③及时做施工完始资料的记录与整理。

④保证质量优先，施工安全第一，质检员独立引使质量管理职权，对施工质量不符合规范要求及时阻业，排除使工程质量达到优良。

4.2.4 事后控制

①及时进行单元工程质量自评，对已完成自评工作的单元工程及时提请监理工程师，进行单元工程质量复核签证工作。

②对施工中存在的问题，及时组织有关人员进行研究、分析，找出原因，及时解决。

4.3 工程质量管理

第三篇：应用PDCA改善临床输血不良反应

应用PDCA改善临床输血不良反应

一、存在问题

1.临床医生输血不良反应判断标准不一致。

2.临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严，部分住院医师开具输血申请，临床用血分级申请执行不到位。

3.少部分护理人员责任意识不强，流程不清楚，血样管选择错误，采集人员不签字，派遣实习生送检标本时常发生，对输血工作造成隐患。

4.输血制度、流程不完善。

5.临床科室对输血不良反应回报不够重视，以致漏报。

临床输血不良反应质量管理鱼骨图

二、确定方针，制定计划（P）

1.落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2.严格掌握输血适应症，加强输血申请单的审核工作，根据患者病情需要提出合理用血方案。

3.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度。

4.加强实验室基础设施建设，质量管理体系的建立与完善，加强仪器使用中的保养与维护，并做好室内质量控制，参加室间质评。

5.加强输血申请单的审核，建立临床缺陷记录本，对于申请不合理、不规范，采样管错误、无采样人员签名、送检人员无资质等缺陷进行记录，定期通报，以督促相关人员加强安全意识，以达到持续改进目的。

6.开展对临床医师的教育与培训，促进临床合理用血，对于不合理用血申请提出合理化建议或拒绝供血。

三、实施阶段（D）

1.每年至少两次对临床医师进行输血知识的教育与培训。2.定期召开临床用血管理委员会，完善输血制度和流程；加强输血不良反应的监管工作，提高临床对输血不良反应的重视，并部署下一步管理工作。

3.在医务科带领下，定期组织临床进行输血不良反应应急预案演练。

4.加强血液的冷链保护与及时性输注，保障血液的质量安全。5.在日常工作中对孵育器、离心机、水箱、试剂冰箱、血样冰箱的温度核查及校准，以保证试剂、仪器等设备处于良好的使用状态。

6.建立输血不良反应回报单，对违反科室进行登记，定期通报，以期改正。

四、检查阶段（C）

1.临床医师、护士和输血科工作人员的输血知识培训落实。2.审核临床医师输血申请单、输血病程记录情况、输血合理性及输血不良反应回报单等项目的执行情况。

3.定期召开临床用血管理委员会；检查工作人员对临床患者血型鉴定、交叉配血等实验操作按照SOP文件实施的情况。4.输血标本采集、签名、运送、接收、核对全过程的制度执行情况进行落实；取血流程、三查八对的执行情况进行监管、检查。

五、处理阶段（A）

（一）取得的成效

1.医院根据临床输血工作需要对《临床用血委员会》人员及时进行调整，对临床用血环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会指导下更新并完善了输血制度。2.加强对医师、护士、输血科工作人员的输血相关知识培训，输血知识、制度、流程的掌握程度有了很大提高。3.室内质控合格，室间质控全部取得满分。

4.落实了输血前标本采集、送检、取血、输血前核对、输血过程观察记录一系列规章制度。

（二）存在的问题

1.输血不良反应上报标准需进一步制定并落实。2.自体输血技术推广不足。3.输血知识培训需长期坚持。

4.输注无效及输血不良事件的管理工作仍需加强。

5.通过职能部门监管，在临床用血委员会指导下对临床用血进行定期检查，提高临床对不良事件的重视程度。

尚未解决的问题将其转至下一个PDCA循环

第四篇：输血质量管理体系

对建立健全输血科全面质量管理体系的思考

输血学是一门年轻的学科，输血科也是一个新兴的科室。实践证明，输血是临床抢救和治疗疾病无法替代的一个重要治疗手段，是医院医疗工作的一个重要组成部分。随着临床输血技术的发展，医院输血科越来越重要，但是由于其成立时间短、底子薄，或者由过去的血库改建而成，其远远不能适应现代临床的医疗需要，尤其是三级医院，医院的规模都较大，临床用血量也大，对输血科的要求也越来越高。而在输血科的建设中，质量管理体系的建设尤为重要。现有的输血质量管理体系主要是针对血站的，涉及到医院输血科的很少，即使有也只是片面的不成系统的，或者各自为政的〔1〕。根据输血科及临床输血的发展情况，必须建立健全输血科的全面质量管理体系。全面管理体系的建立不仅是血液质量的保证，也是临床输血安全的保证；不仅是提高临床输血水平的关键，也是输血科管理的需要，更是实际工作和输血科发展壮大的需要。输血科的全面质量管理体系的建立必将对患者的救治效果、医院的医疗质量、提高输血工作者自身医疗水平、避免医疗事故及减少医疗纠纷等都有重要的作用。因此，建立健全输血科全面的质量管理体系乃当务之急。

1输血科全面质量管理体系的概念

对于输血科而言，其主要任务是为临床提供合格、安全的血液及血液制品，以及为临床诊断、治疗提供准确的实验数据（血型、交叉配血等），以满足临床需要，其最终成果主要体现在发出的检测报告和血液制品上。能否向临床提供高质量（准确、可靠、及时）的化验报告，以及安全可靠的血液制品，得到患者和临床的信赖与认可，是输血科建设的核心问题。为保证血液安全，医院输血科应建立全面质量管理体系，对输血科内部及临床输血的各个环节进行质量控制。为了保证整个流程的质量要求，仅仅靠对标本、试验试剂和血液及制品本身的质量控制是不够的。因为影响最终安全输血的因素很多，诸如医护人员对项目的了解、标本采取过程各环节控制、仪器设备和仪器设施是否符合实验要求、量质溯源、样品管理、检验方法、人员素质、科室环境、试剂和血液质量等等多种因素，为了保证血液及其制品和实验报告的质量，必须对影响因素进行全面控制[2].控制范围应涉及标本、标本检验和血液及其制品的全过程，也就是以体系的概念去分析、研究上述质量形成中各项要素（包括直接的与间接的因素）的互相联系和相互制约的关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合。输血科必须掌握质量体系的运行规律，及时分析解决体系运行中出现的问题，并注意解决在内外环境变化时体系的适应性问题，使质量体系有效的运行。换言之，按系统学的原理建立起一个质量控制体系，使对可能影响输血安全的各种因素和环节进行全面控制、管理，使血液及其制品始终保持可靠，并最终保证临床用血的安全。

2输血科全面质量体系的构成

按照质量体系的概念，由组织结构、程序、过程、资源和培训五部分组成。

2.1组织结构 即输血科质量控制小组，科主任担任组长，业务骨干及重要室组负责人任组员。输血科组织结构的本质是本科职工的分工协作关系，目的是为了实现质量方针、目标、内涵在职、责、权方面的结构系统。组织结构对输血科所有从事对质量有影响人员明确规定其责任、权限的关系，从整体的角度正确处理输血科上下级和同级之间职权关系，把质量职权合理分配到各个层次及部分，明确规定不同部分、不同人员的个体职权，建立起集中统一、步调一致、协调配合的质量职权结构（制定每个岗位职责范围）。2.2、程序 输血科为了保证组织结构按预定要求正常进行，除了要进行纵横向的协调设计外，程序或管理标准的设计也非常必要。程序性文件是输血科人员工作的行为规范和准则。它明确规定与某一程序文件对应的工作由哪个部门去做，是谁去做，怎样做，使用何种设备，需要何种环境条件下去做等等。程序有管理性的和技术的两种，一般所说的程序性文件都是指管理性的，即质量体系文件（输血科多为各项规章制度、各级人员职责、岗位责任制等）。技术性程序一般指作业指导书（或称操作规程或规定）。质量体系程序通常都要形成文件，其内容通常包括目的、职责、工作流程、引用文件和所使用的记录、表格等。建立程序文件时，应实事求是，必须能客观反映本输血科的现实和整体素质。程序性文件应使输血科全体人员都能明白和了解。程序性文件输血科的全体人员都有约束力，任何涉及某一工作领域的人员均不能违反相应的程序[4].2.3、过程 过程是一个重要的概念。例如在输血科进行的每一项标本的检查或分析的过程就是一组相互关联的与实施检测有关的资源、活动和影响。资源包括检测人员、仪器（包括试剂）、程序（包括各项规章制度、操作手册）、检测方法等[5].影响量是指由环境引起的，对检测结果有影响的各种因素。检测过程的输入是被测样品，在一个测量过程中，通常由检测人员根据选定的方法、标准合格的试剂、校准的仪器和经过溯源的标准进行分析，检测过程的输出为向临床发出的检验报告。我们用测量结果和其不确定度是否符合预先的要求来衡量测量过程的质量。根据过程的大小不同，一个过程可能包含多个纵向（直接）过程，逐步或同时完成这些过程后才能完成一个过程。在输血科日常工作中，每一项检验报告和血液安全用于临床都要经过这几个程序：血液的入库；血液的库存；医生申请检验或者输血项目；标本采集与运送；标本编号；标本接收与登记；检测；记录；发出报告；实验数据和血液及其制品准确安全地运用于临床。

这些过程集合形成质控的全部过程。上一过程的质量控制完成即作为下一过程的输入，下一过程得到上一过程的输入结果，经过质量控制再将结果输入给它的下一过程。如此传递，并涉及到过程相关的横向过程，从而形成完整的检验报告和血液出库全过程。在临床输血中，这一过程分为3个阶段，即分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。分析前质量控制主要包括三个过程，第一是医生能否根据患者的临床表现和体征，为了明确诊断和治疗，从安全有效的角度选择最直接、最合理、最有效、最经济的临床项目或项目组织进行申请；第二是标本在采集过程、保存与运送方向的质量控制措施。这一点非常重要，因为只有确保进行血液学试验标本的唯一性，才能保证临床输血的安全，如果医护人员把标本弄错或者标本出现诸如溶血等因素，那么在标本还没有检测前，已经就有了使实验结果不准确的因素；第三，血液质量的控制，血液及制品从血站到输血科入库前这个过程要严格监控，若血液及制品已经污染、溶血，或者血型弄错等数据性错误，就会直接导致最恶劣的后果。分析中的质量控制要涉及到人员素质、仪器校准、量值溯源、方法选择、试剂匹配和血液的库存等多方面因素。这些都需要输血科有完整的质量体系和标准化、规范化管理为基础。分析后质量控制涉及到实验结果的再分析，再确认，保证合格报告和安全合格的血液发出，同时要保证实验结果及血液发给临床后，医生和护士能正确用于诊断和治疗。这就需要输血科经常地与临床科室进行信息交流和学术往来，并且及时的根据反馈意见进行调整。可以看出，在这个全过程中，只有保证每个过程输出的质量要求，就会保证整个结果的质量。因此，在检验报告形成和血液及制品发往临床的全过程中，任何一个小过程或相关过程输出质量都会影响过程的最终输出结果。所以要对所有质量活动过程进行全面控制，即全面质量管理体系。2.4、资源 资源包括人员、设备、设施、资金、技术、试剂、环境和方法等。衡量一个输血科的资源保障，主要反映在是否有满足输血科检验工作所需的各种仪器、设备、设施、试剂、环境和一批具有丰富经验、有资历的技术人员和管理人员，这是保证具有高质量报告和安全血液的必要条件。输血科为维持、发展和提高学术素质与技术水平，以及保障临床安全用血，必须做好十个方面工作：（1）全面管理；（2）人才培养；（3）仪器装备；（4）试剂匹配及安全有效；（5）血液及其制品；（6）全面质量保证；（7）创新及特色建设；（8）工作环境；（9）临床意识（即将输血科工作与临床医疗相结合）；（10）反馈整改。

2.5培训 在任何过程中人员是最大的变数，消除这种变数的方法是培训。培训能提高员工的工作技能、增强员工的责任意识、开发员工的工作能力，只有培训到位了，才能确保血液质量的不断提高。

2.5.1 质量意识培训 质量是输血科的核心与生命，应高度强化质量意识，要求每个员工清楚输血科的质量目标，明白自己所承担的工作在整个临床用血过程中的重要作用，牢固树立“质量就是生命”的思想。

2.5.2 质量管理知识培训 为体现人人参与和群策群力的质量管理思想，要对每一名员工实施质量知识培训。培训内容包括：（1）质量管理有关的法律、法规：《中华人民共和国献血法》；《临床输血技术规范》；《医疗事故处理条例》；《临床输血质量管理手册》等。（2）质量管理基础知识：质量的概念、质量体系、质量方针、质量目标、质量计划、质量改进、质量管理统计和分析等。

2.5.3 专业技能培训 随着现代医学发展的突飞猛进，先进的仪器、设备、技术的大量引进以及临床治疗方面的特殊需求，员工的基础知识和专业知识已无法满足新技术、新方法的需求，例如抗体筛选、卡式配血、卡式血型、白细胞过滤、血液各种成分的输注及适应症等，这就要求员工的知识不断更新，因此，培训就显得尤为重要。培训的方式多种多样，应根据实际情况采用不同的方式。新引进的技术、设备应派工作人员进修培训；员工应多参加与输血技术有关的各种学习班、学术会议等。按系列继续教育要求，不同等级的专业技术人员每年必须接受一定学时、一定学分的继续教育，应有组织、有计划地对员工培训，让每个员工参与培训和被培训，通过自己查阅整理资料，写出自己的心得体会并与科室人员交流，营造出人人爱学习、人人为科室新技术出谋划策的良好氛围，激发员工团结奋发的精神，使整个科室成为学习型的组织，为临床安全合理使用优质、高效的血液制品提供保障

3输血科质量体系诸要素间的内在联系

输血科全面质量体系的组织结构、程序、过程、资源和培训诸要素间是相对独立的，但又相互依存。程序是组织结构的继续和细化，也是职权的进一步补充，比如输血科中各级人员职责的规定，可使组织结构更加规范化，起到巩固和稳定组织结构的作用。程序和过程是密切相关的。有了质量保证的各种程序性的文件，有了规范的实验操作手册，才能保证检验过程高质量完成。质量管理是通过对过程的管理来实现的，过程的质量又取决于所投入的资源与活动，而活动的质量则是通过实施该项活动所采用的方法（或途径）予以保证，控制活动的有效途径和方法制定在书面或文件的程序之中。只有合理的理解质量体系中的诸要素关系，才能做好输血科的全面质量控制工作，保证临床的用血安全。

4输血科全面质量管理体系的建立

输血科建立全面质量管理体系首先是一种自我认识、自我评价的过程，然后才是引进国际先进管理经验，提高管理水平，不断发展的过程。依据国际标准，医院输血科建立质量管理体系大致分为四个过程：质量体系的策划与准备、质量体系文件的编制、质量体系的试运行、质量体系的评价和完善。

4.1输血科全面质量体系的策划与准备 质量管理体系的策划与准备是成功建立质量体系的关键，尤其在我国现阶段，质量管理体系对大多数医学实验者来说是新事物，而对于输血科的质量管理体系的建立更是陌生，从管理层到一般工作人员对质量管理体系的概念、依据、方法，甚至目的都缺乏了解，更没有建立质量体系的经验，所以医院输血科质量体系建立过程中的策划与准备就显得尤为重要。对输血科全体人员进行教育培训，要让每个成员对质量管理体系的概念、目的、方法、所依据的原理和国际标准都有充分的认识，同时要让他们认识到输血科的质量管理现状和与先进管理模式之间的差异，认识到先进质量管理体系的意义；对决策层，要在对有关质量管理体系国际标准的充分认识上，明确建立、完善体系的迫切性和重要性，明确决策层在质量管理体系建设中的关键地位和主导作用；对管理层，更让他们全面了解质量管理体系的内容；对于执行层，主要培训与本岗位质量活动有关的内容。

质量管理体系都有其方针和目标，但每个输血科的个体情况不同，质量方针和目标也不同，质量方针和目标的制定必须实事求是。依据国际标准的质量管理体系最终受益的将是三方：输血科本身、服务对象及输血科资源供应方。不同的输血科，应根据自己的具体情况，来制定质量管理体系。质量管理体系方针和目标的制定应考虑以下四个方面的内容：⑴输血科的服务对象和任务：应明确输血科的服务对象是临床病人，其任务是保障临床的安全输血，协助配合临床医生对患者进行安全有效的治疗。

⑵输血科的人力资源、物质资源及资源供应方情况：不同规模、不同实力的医院输血科所能达到的质量是不一样的，譬如大一点的二级医院输血科或者血库只需要保证临床安全及时用血就可以了，而三级医院或者更大的大型医院输血科，不仅仅需要保障临床安全输血，还要有自己的科研项目，同时要协助临床医师对患者制定合理的治疗及用血方案。这几种类型的输血科任务不一样，其质量方针和质量目标也不一样。

⑶输血科的质量方针和目标应与上级质控组织在质量方针和目标保持一致，起到细化和补充的作用，不可偏离。

⑷要保证本科员工能理解和坚决执行。

输血科质量管理体系的建立来源于对输血科现状的调查和分析，调查分析的目的是为了合理地选择质量体系的要素。调查和分析具体内容包括：输血科已有质量体系情况、检测结果要达到何种要求、血液及其制品的相关质量要求、输血科组织结构、人力资源、输血科工作环境等。经过调查和分析后，确定要素和控制程序时要注意：是否符合有关质量体系的国际标准；是否适合本科工作特点；是否适合本科实施要素的能力；是否符合相关法规的规定。最后，还要将质量管理活动中的工作职责和权限明确地分配到各个职能单位。

4.2输血科质量体系文件的编制 编制质量体系文件是建立输血科全面质量管理体系的一项重要工作。质量体系文件是质量体系存在的基础和依据，也是体系评价、改进、持续发展的依据。输血科质量体系文件具体包括：质量手册、质量计划、质量体系程序文件、详细作业文件、质量记录等。

4.2.1质量手册 质量手册通常包括以下内容：封面、批准页、修订页、目录、前言、主题内容及适用范围、定义、质量手册管理、质量方针目标、组织机构、质量体系要素描述、支持性资料附录。质量手册的核心是质量方针目标、组织机构及质量体系要素描述。质量手册中“质量方针目标”章节，应规定实验室的质量方针，明确实验室对质量的承诺和质量目标。还应证明该质量方针为所有员工熟悉和理解，并加以贯彻和保持。“组织机构”章节应明确实验室内部的机构设置，可详细阐明影响到质量的各管理、执行何验证职能部门的职责，规定质量体系由哪些要素组成，并分别描述这些要素。

4.2.2质量体系程序 质量体系程序文件一般包括：文件的编号的标题、目的和适用范围、相关文件和术语、职责、工作流程、报告和记录表格，其中工作流程是核心内容。工作流程章节应逐步列出开展此项活动的细节，保持合理的编写顺序。明确输入、转换的各个环节和输出的内容；其中物资、人员、信息和环境等方面应具备的条件，与其他活动接口处的协调措施；明确每个环节转换过程中各项因素，及所要达到的要求，所需形成的记录和报告及其相应的签发手续；注明需要注意的任何例外或特殊情况。

4.2.3质量计划 质量计划的个体内容包括：质量目标；实验室实际动作的各过程的步骤；在项目的准备阶段，职责、权限和资源的具体分配；具体的文件程序和指导书；重要阶段的试验、检验和审核大纲；随着项目的进展，进行更改和完善质量计划的文件化程序；质量目标评价的定量化；为达到质量化目标所必须采取的其他措施。

4.2.4质量记录 质量记录大致分为两类：与质量体系运行的记录和与产品有关的记录。前者大致包括质量体系审核报告、质量培训、考核等。后者记录的内容应包括：所有原始数据记录记录、试验数据、血液及其制品出入库记录、冰箱冰柜温度记录、各种物品及环境消毒记录、各种仪器校准记录，以及各种质量控制相关记录。

4.2.5质控文件 即输血科相关室组常用的“操作手册”或“操作规程”。

5输血科质量管理的实施

5.1总体要求 实验室标准化，包括技术人员应该是接受过输血专业理论和实验技术培训合格的检验专业的院校的毕业生，并有专业技术职称[5]；科室要有符合输血专业试验的要求的设备，如血库专用离心机、血库专用冰箱、血小板恒温震荡保存箱等；试剂必须使用国家指定厂家生产的经“批批检”产品；输血工作人员都应按照《中国输血技术操作规程》和《临床输血技术规范》进行严格的输血相关检查、七查七对制度；科室实施计算机管理等[6].5.2制度与规程 依据输血科不同岗位和工作特点，制定《输血科各岗位工作职责实施细则》、《输血科设备管理制度》、《特殊事件记录制度》、《疑难病例讨论制度》等；工作职责、仪器管理等责任到人，做到“一切行为有依据，一切行为有记录，一切行为可溯源。”使每一个工作环节都有章可循，使环节质量有了可靠保证。

5.3质控行为 为了确保输血质量，及时发现和解决输血问题，输血科应加强输血不良反应的诊断与检查、输血后效果的考核和观察，还要定期检查血液和血成分的质量等。

5.4文书 完善输血相关文书和输血相关检测，避免法律纠纷。随着公民法律意识的增强，由输血引起的医疗纠纷时有发生，为此输血科制定了各种协议书，如《输血协议书》、《自身输血协议书》、《血液成份单采协议书》、《血浆置换协议书》等以明确责任。另外，血液传播性疾病已成为威胁人类的重大医学问题，因此，输血科要开展受血者输血前血液传染性指标的检测，这不仅是对患者负责，也是医务人员保护自身安全的需要，为医患双方自我保护提供了法律依据。

5.5人员配备 输血科人员数应根据医院床位数或医院每年用血量及救治病人对象来决定[7].工作人员素质的高低，直接决定着实验室的工作质量和水平，所以该技术人员应该是接受过输血专业理论和实验技术培训合格的检验专业的院校的毕业生，并有专业技术职称。工作人员还应有良好的行业风气与道德规范，并定期接受业务培训。5.6设备 输血科的实验室仍然使用一些陈旧落后的设备，如离心机等。血型鉴定和配血实验中离心机达不到相应规定，就会使精细的操作过程变得粗糙而限制了许多可能检出的罕见血型抗原和不规则抗体。这种实验室工作质量和水平的提高需要专业化的血库离心机。因为这种离心机的专业化设计最符合输血专业试验的要求。还要有血库专用冰箱、血小板恒温震荡保存箱等。

5.7试剂 国家卫生部对血型试剂作出了强制性规定，任何输血实验室必须使用国家指定厂家生产的经“批批检”的单克隆抗体，并逐步弃用人源抗体血清。

5.8技术 《中国输血技术操作规程》和《临床输血技术规范》都对实验室应用的技术方法作出了相应的规定。输血工作人员都应按照规定进行严格的输血相关检查。规范技术方法是提高输血工作质量和水平的一个重要环节，不可掉以轻心。

6结语

现代输血管理的成功，不仅取决于“目的”是否明确；而且，也取决于达到这一目的所采取的“方法”是否有效。质量工作是输血工作的灵魂，必须对其进行系统规则。全面质量管理（TQM）作为一种管理理论，它不仅是质量的理论，其本身内在思想、概念和一整套管理技术必将成为输血事业发展的带动性力量。严格输血执行制度，建立完善的质量管理体系，确保输血安全。

第五篇：输血过程质量管理制度

输血过程质量管理制度

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊号（或住院号）/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用标准输血器进行输血(在病床边进行的最后核对是发现受血者身份弄错，从而防止致死性不配合输血发生的最后机会)。

3、取回的血应尽快输用，决不允许将血液长时间地放在室温下或臵

于无温度监控的冰箱中。除手术室、急诊室、监护室外原则上逐袋领取，现输现拿（病房有温度监控冰箱例外）。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血

者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次（室内温度过高，适当增加更换频率），国外认为连续输注4单位（1单位红细胞450ml全血制备而成）的血液应更换输血器。

5、有多种血液成分需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最

好采用双头输血器，当血小板快要输完时，将30ml左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗，以使粘附在血袋内壁上的血小板

也输注给患者。

6、如果有可能，儿科患者应使用特制的输血器。这种输血器可以使

血液或其成分先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，从而对输入的容量和输入的速度进行准确控制。

7、输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的15分钟内要慢，不超

过20滴/min，然后再根据病情和年龄调整输注速度。

8、输血的时间限制血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。

8.1、全血或红细胞要求在离开2~6℃的贮存温度后30分钟内开始输

注，一袋血要求4小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间）。一袋血4小时内未输注完毕应废弃。

8.2、浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度

输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。

8.3、新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐

受的较快速度输入。对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。

9、血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛，一般情况下也不必加温。若有特殊情况，如：成人输血速度大于50ml/kg•h，新生儿溶血病需要换血，患者体内有强冷凝集素，则可遵医嘱给血液加温。加温血液应在专用血液加温器中进行，还要有专人负责操作并严密观察。不得在装有热水的容器中对血液进行加温。如果加温的血液未用则应报

废。

10、加压输血问题加快输血的方法是加压输血，加压输血应采用专门

设计的加压输血器或血泵（按说明书操作）。若没有加压输血设备可选择下列方法之一种：①将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖套充气胀起来，便可起到加压的作用；②把血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压方法，但血袋内的空气必须很少。

11、输血患者的监测

11.1、应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过

程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测。因为严重输血不良反应最常发生于输血开始后的15分钟，故要特别重视这一期间的监测。

11.2、监测指标包括患者的一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。

12、输血完毕应认真做好护理记录，医护人员将输血记录单、交叉配

血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

13、对有输血不良反应的患者，应督促经治医师逐项填写《输血不良

反应回报单》，并返回输血科保存，输血科每月统计上报医务科。